Tải bản đầy đủ

LATS Y HỌC-Đánh giá hiệu quả của siêu lọc trên kết quả của mổ tim có tuần hoàn ngoài cơ thể (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM THỊ LỆ XUÂN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ
CỦA SIÊU LỌC TRÊN KẾT QUẢ MỔ TIM
CÓ TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH – 2018


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật tim mở, với sự trợ giúp của máy tim phổi nhân tạo, sửa chữa

các bệnh lý tim do dị tật bẩm sinh hay mắc phải. Trong quá trình mổ, một
phần hoặc toàn bộ chức năng tim phổi được thay thế bởi hệ thống tuần hoàn
ngoài cơ thể.
Bắt đầu đưa vào sử dụng từ năm 1953, cho đến nay, tuần hoàn ngoài cơ
thể vẫn là phần thay thế chức năng tim phổi, tạo ra phẫu trường sạch máu
trong phần lớn các cuộc mổ tim [44], [105]. Tuần hoàn ngoài cơ thể phơi bày
máu của bệnh nhân với các bề mặt không sinh lý của đường ống dẫn máu, gây
thiếu máu/tái tưới máu trong quá trình làm ngưng tim, làm tổn thương chức
năng các cơ quan trong và sau mổ. Những tổn thương này bao gồm: suy giảm
chức năng hô hấp với giảm độ đàn hồi phổi, giảm trao đổi oxy, kéo dài thời
gian thở máy; rối loạn chức năng hệ tim mạch với việc sử dụng thuốc tăng co
bóp cơ tim kéo dài; rối loạn chức năng gan, thận, thần kinh [106]. Theo một
nghiên cứu của Rady và cộng sự trên 1157 bệnh nhân mổ tim ≥ 75 tuổi, tỷ lệ
tử vong là 8%, nhưng tỷ lệ biến chứng lên đến 50%. Nhiều biến chứng hậu
phẫu có nguyên nhân liên quan đến phản ứng viêm hệ thống do tuần hoàn
ngoài cơ thể [88].
Hạn
chế
những
ảnh
hưởng
bất
lợitoàn.
của
tuần
hoàn
ngoài
cơ thể
giai
đoạnchất
hậu
phẫu
được
rút
ngắn
một
cách
an
Việc
này


giúp
giảm
thờigiúp
giancho
nằm
viện,
lượng
sống
sau
mổ
tốt
hơn,
giảm
được
gánh
nặng
về
chi
phí
điều
trị

chăm
sóc
cho
gia
đình,

hội
[67].
Các
trung
tâm
phẫu
thuật
tim
đang
thực
hiện
những
nghiên
cứu
về
giảm
tổn
thương

quan
sau
mổ
tim
mở,
bao
gồm:
dùng
thuốc
điều
trị
đápcơ
ứngthể),
viêm
hệ
sauliệu
tuần
hoàn
ngoài
cơ thể,
chế dùng
dùng tuần
tuần hoàn
hoàn
ngoài

thể
khi
cóthống
thể chất
(phẫu
thuật
bắc
cầu chủ
vànhhạn
không
ngoài
thay
đổi
dùng
trong


3

ống dây và phổi nhân tạo, sử dụng các biện pháp hạn chế pha loãng máu,
giảm kích thước dây nhằm giảm dung dịch mồi, dùng siêu lọc thường quy
trong và sau tuần hoàn ngoài cơ thể [56], [107].
Siêu lọc được ứng dụng thường quy trong phẫu thuật tim mở với bệnh
nhi nhằm hạn chế pha loãng máu, giảm đáp ứng viêm hệ thống, giảm tổn
thương cơ quan sau tuần hoàn ngoài cơ thể [56]. Nhiều nghiên cứu gần đây
trên thế giới xem xét về hiệu quả điều trị của siêu lọc đối với bệnh nhân người
lớn mổ tim mở có tuần hoàn ngoài cơ thể. Câu hỏi nghiên cứu đặt ra ở đây là:
siêu lọc có hiệu quả trong việc giảm các ảnh hưởng bất lợi của tuần hoàn
ngoài cơ thể ở bệnh nhân người lớn?
Phẫu thuật tim mở ở Việt Nam được thực hiện thường quy từ nhiều
năm nay, nhưng chưa có những nghiên cứu về các biện pháp làm giảm ảnh
hưởng bất lợi của tuần hoàn ngoài cơ thể trên bệnh nhân người lớn. Mục đích
của nghiên cứu này là đánh giá hiệu quả của siêu lọc trong phẫu thuật tim có
tuần hoàn ngoài cơ thể trên bệnh nhân người lớn.


4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Đánh giá hiệu quả của siêu lọc trong phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài
cơ thể bằng biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả ngắn hạn của hai
nhóm sử dụng siêu lọc và nhóm chứng:
1. So sánh thời gian thở máy sau phẫu thuật, thời gian nằm hồi sức, thời
gian nằm viện của 2 nhóm nghiên cứu.
2. So sánh thể tích truyền máu và các chế phẩm máu, nồng độ
Hemoglobine, tình trạng tăng đường huyết trong và sau mổ, tần suất các biến
chứng nội khoa sau mổ của 2 nhóm nghiên cứu.
3. So sánh số lượng và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính sau mổ, nồng
độ CRP/máu trong và sau mổ của 2 nhóm nghiên cứu.


5

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. PHẪU THUẬT TIM VÀ TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ
1.1.1. Tổn thương cơ quan sau phẫu thuật tim mở liên quan đến tuần
hoàn ngoài cơ thể
1.1.1.1. Lịch sử gây mê hồi sức và tuần hoàn ngoài cơ thể trong phẫu thuật
tim mở
Phẫu thuật tim mở bắt đầu thực hiện trên người từ năm 1953. Trong
những năm đầu, các bác sĩ gây mê gặp rất nhiều khó khăn: chảy máu trong và
sau mổ, truyền máu khối lượng lớn, giảm lưu lượng tim và chức năng co bóp
cơ tim sau mổ do kỹ thuật bảo vệ cơ tim và sửa chữa, tổn thương phổi sau
tuần hoàn ngoài cơ thể, suy chức năng đa cơ quan sau giai đoạn tuần hoàn
ngoài cơ thể kéo dài, suy thận, các biến chứng thần kinh…Từ năm 1957,
những nghiên cứu của các phẫu thuật viên và các nhà gây mê hồi sức đã chỉ ra
mối quan hệ chặt chẽ giữa các tai biến với tuần hoàn ngoài cơ thể. Lịch sử mổ
tim mở cho đến nay vẫn còn gắn liền với lịch sử phát triển của tuần hoàn
ngoài cơ thể.
Năm 1813, Le Gallois đưa ra một ý tưởng về “một hệ thống nhân tạo
để tưới máu cho các phần khác nhau của cơ thể, biệt lập với trái tim và thay
thế chức năng của tim”. Từ ý tưởng này, năm 1885, hệ thống máy tim phổi
nhân tạo đầu tiên được thiết lập bởi Von Frey và Grubber.
Năm 1934, De Bakey cho sản xuất máy tim phổi nhân tạo kiểu bơm
con lăn. Bộ phận phổi nhân tạo cũng thay đổi: từ kiểu màng của Gibbon, kiểu
dĩa của Bjork, đến kiểu sủi bọt do De Wall thiết kế [44].
Mục đích của tuần hoàn ngoài cơ thể là thay thế tạm thời tim và phổi
trong khi tim ngừng đập và không chứa máu.


6

Phẫu thuật tim mở lần đầu tiên với tuần hoàn ngoài cơ thể là phẫu thuật
đóng lỗ thông liên nhĩ, được Gibbons thực hiện thành công năm 1953, sau
hàng loạt các nghiên cứu về vòng tuần hoàn, màng trao đổi oxy, chống đông
máu bằng heparine, trung hòa heparine bằng protamine sulfate.
Việc làm đầy hệ tuần hoàn nhân tạo trong giai đoạn này được thực hiện
với máu toàn phần. Tiêm truyền dung dịch có nồng độ kali cao để gây liệt
tim, hạ nhiệt độ máu tuần hoàn, tưới rửa bề mặt tim bằng dung dịch lạnh…là
những kỹ thuật dùng để bảo vệ cơ tim trong giai đoạn kẹp động mạch chủ.
Những kỹ thuật này cho đến nay đã được cải tiến nhiều (pha loãng
máu, hạ thân nhiệt vừa phải…) nhờ những hiểu biết về truyền máu, về sinh lý
tuần hoàn và hạ thân nhiệt, làm giảm các biến chứng của tuần hoàn ngoài cơ
thể [105].
Sự khám phá ra nhựa tổng hợp (polyvinyl, silicone…) cũng mở
đường cho việc sản xuất các thành phần của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể
phát triển.
Phổi nhân tạo dạng sủi bọt dễ gây tai biến thuyên tắc khí và nguy cơ
thuyên tắc vi tuần hoàn đã được thay thế bằng phổi nhân tạo dạng màng. Phổi
nhân tạo hiện nay có tráng các hoạt chất sinh học để hạn chế sự tiếp xúc của
máu với các bề mặt không sinh lý, hệ thống ống dẫn máu được tráng heparine
làm giảm sự kết dính của tiểu cầu trên các bề mặt ống…cũng góp phần vào
việc giảm các hậu quả của tuần hoàn ngoài cơ thể lên hệ thống miễn dịch, lên
quá trình đông máu và đặc biệt là lên hệ thống các cơ quan: não, tim, phổi [76].
1.1.1.2. Các yếu tố gây tổn thương cơ quan [106]
Cơ chế chủ yếu gây tổn thương các cơ quan khi có tuần hoàn ngoài cơ
thể là do:
- Pha loãng máu và giảm độ nhớt máu, chủ yếu trong giai đoạn bắt đầu
tuần hoàn ngoài cơ thể, hậu quả là giảm lưu lượng máu tới các cơ quan và
thay đổi đặc điểm tưới máu mô qua hệ mao mạch.


7

- Hoạt hóa hệ thống viêm toàn thân, là hậu quả không thể tránh được
sau tuần hoàn ngoài cơ thể.
- Tổn thương thiếu máu/tái tưới máu ở tim, phổi và các cơ quan được
tưới máu bởi hệ tuần hoàn tạng.
- Bơm máu không tạo ra mạch đập sinh lý.
Các cơ quan bị ảnh hưởng nặng nhất là phổi, thận, hệ tiêu hóa, hệ thần
kinh. Mặt khác, do bản chất của phẫu thuật tim, bản thân cơ tim cũng bị tổn
thương.
1.1.1.3. Cơ chế chính gây ra đáp ứng viêm trong tuần hoàn ngoài cơ thể
Bao gồm:
- Hoạt hóa hệ thống bổ thể
- Hoạt hóa chuỗi phản ứng phân hủy fibrinogen và kallikrein
- Tổng hợp các cytokine
- Tạo ra các gốc oxy tự do
- Hoạt hóa các bạch cầu hạt với sự mất hạt bạch cầu và phóng thích các
enzyme hủy protein.
Sự chuyển từ tuần hoàn sinh lý sang tuần hoàn ngoài cơ thể tạo ra sự
phơi bày máu với các bề mặt của hệ thống dây, phổi nhân tạo, là những vật
liệu "không sinh lý". Sự tiếp xúc bất lợi này, cùng với kỹ thuật hạ thân nhiệt,
tổn thương các mô, sự thiếu máu cơ quan, tổn thương tái tưới máu, mạch đập
không sinh lý gây thay đổi tưới máu cơ quan…tạo ra một phản ứng phức tạp
làm hoạt hóa các bổ thể, tiểu cầu, đại thực bào, bạch cầu hạt và đơn bào.
Phản ứng này mạnh mẽ và cấp tính, làm khởi động “dòng thác” đông
máu, khởi động quá trình hoạt hóa các bổ thể và kích hoạt các chất trung gian
gây viêm, cũng như tiêu hủy fibrinogen và kallikrein, tạo ra một đáp ứng viêm
mạnh mẽ tương tự như phản ứng của cơ thể trong sốc nhiễm trùng [25], [107].


8

Đáp ứng viêm hệ thống càng nặng nề thêm do hậu quả của sự phóng
thích các nội độc tố, các cytokine và TNF [95]. Bên cạnh đó, có sự tăng tính
thấm màng tế bào nội mô, sự phóng thích các men huỷ protein bị kích hoạt
bởi sự di trú của các tế bào bạch cầu đã được phóng thích vào trong mô.
Sự phá hủy các mô do di trú tế bào có thể làm trầm trọng thêm tổn
thương thiếu máu/tái tưới máu trong phẫu thuật tim.
Điểm đặc trưng của đáp ứng viêm trong tuần hoàn ngoài cơ thể là đông
máu bất thường, giãn mạch, sự di chuyển của dịch từ nội mạch vào mô kẽ,
các thuyên tắc vi tuần hoàn [18]. Hậu quả trên lâm sàng thay đổi theo nhiều
mức độ, từ những rối loạn chức năng thoáng qua đến những rối loạn toàn bộ
các cơ quan. Đáp ứng viêm hệ thống cũng kết hợp với biến chứng hậu phẫu
như thần kinh, phổi, tim, thận [57], [67].
Có nhiều sự kiện chưa giải thích được, như trường hợp có 2 bệnh nhân
có cùng tình trạng sinh lý, cùng diễn biến trong mổ, lại có mức độ đáp ứng
viêm hoàn toàn khác nhau, các nhà nghiên cứu cho rằng có thể liên quan đến
vấn đề di truyền, do sự khác biệt của một số nhóm gen [49], [59].
Sơ đồ sau đây minh hoạ các nguyên nhân đưa đến đáp ứng viêm hệ
thống trong phẫu thuật tim mở.


9

Nội độc tố

Tổn thương mô, thiểu dưỡng, tổn thương
tái tưới máu

Kích hoạt do tiếp xúc

Tế bào và chất trung gian trong SIRS:
• Bổ thể
• Cytokines: TNF, IL1, IL8, IL10
• Leucotriennes, Prostaglandines
• Hoạt hoá bạch cầu
• Kallikreine, Bradykinines
• Tế bào nội mô, tiểu cầu
Cơ chế:
Gốc tự do
Tắc mạch máu Huỷ
Fibrine
Huyết khối
Thoát dịch qua mao
mạch

Hậu quả:
Ức chế cơ tim
Suy thận
Rối loạn đông máu
Huyết khối nội mạch
Tổn thương phổi
Tổn thương gan
Suy đa cơ quan
Tử vong

Dấu hiệu LS
Sốt, vã mồ hôi
Run,
Rối loạn tâm
thần
Hạ huyết áp
Mạch nhanh
Buồn nôn, nôn

Sơ đồ 1.1. Tổng quát về đáp ứng viêm hệ thống trong phẫu thuật tim mở
“Nguồn: Guerrero Bennett Eliott, Richard Whitlock, 2017” [47]
1.1.1.4. Vai trò của nội mô
Tế bào nội mô bị tổn thương khi có sự hiện diện của cytokine,
endotoxin, cholesterol, nicotine trong tuần hoàn, và khi có sang chấn do máu
vận chuyển trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể.
Nhiều bệnh nhân mổ tim đã có hoạt hóa nội mô trước phẫu thuật [106].
Cytokine tham gia vào quá trình đáp ứng viêm trong phẫu thuật tim bằng cách
kích thích gan tạo ra các peptide như CRP, anpha antitrypsin, và fibrinogen.
Các biểu hiện của pha cấp trong phản ứng viêm là: sốt, tăng bạch cầu, tăng
tính thấm thành mạch, giảm tổng hợp albumin. Nồng độ CRP trong máu cao
giai đoạn trước mổ là yếu tố nguy cơ độc lập có thể tiên lượng biến chứng
nhiễm trùng hô hấp và tử vong sau phẫu thuật tim [13], [52].


1.1.1.5. Tổn thương thiếu máu-tái tưới máu trong tuần hoàn ngoài cơ thể
Là từ dùng để mô tả tình trạng tổn thương tế bào xảy ra khi bắt đầu
được tưới máu lại bình thường sau một giai đoạn thiếu máu tương đối hoặc
hoàn toàn. Trong quá trình thiếu máu, ứ đọng Ca nội bào do giảm hoạt động
của bơm ATP phụ thuộc năng lượng. Khi tái tưới máu, nồng độ Ca nội bào
tăng thứ phát sau đó làm rối loạn chức năng oxy hóa của màng sarcolemma.
Tình trạng quá tải Ca trong ty thể và trong tế bào sau cùng làm chết tế bào cơ
tim do tăng co bóp và mở lỗ bán thấm trên màng trong của ty thể. Sự mở lỗ
bán thấm trong giai đoạn sớm của tái tưới máu làm ức chế điện thế màng tế
bào, hậu quả là làm thiếu hụt ATP và chết tế bào. Một số lượng lớn các gốc
oxy tự do được tạo ra trong quá trình thiếu máu-tái tưới máu. Các gốc oxy tự
do này, với số lượng lớn, sẽ lấn át các cơ chế chống gốc oxy tự do, và làm tổn
thương nội bào. Các gốc oxy tự do cũng thúc đẩy kết tập, di trú, và hoạt hóa
các tế bào bạch cầu đa nhân trung tính làm nặng hơn tổn thương [96]. Các tế
bào bạch cầu đa nhân trung tính là các chất trung gian quan trọng của tổn
thương thiếu máu-tái tưới máu vì sự tạo ra các chất độc tế bào và sự bài tiết
các men hủy protein phóng thích từ các hạt dự trữ trong bào tương của chúng
[45], [48], [106].
1.1.1.6. Vai trò của nội độc tố
Nồng độ các nội độc tố trong huyết tương tăng trong tuần hoàn ngoài
cơ thể. Nội độc tố là những lipopolysaccharide (LPS) từ màng tế bào của vi
khuẩn Gr(-). Nguồn xuất phát của các nội độc tố được cho là từ ống tiêu hóa,
Hiện tượng giảm lưu lượng máu đến hệ tuần hoàn tạng trong tuần hoàn ngoài
cơ thể và phản ứng viêm hệ thống do tuần hoàn ngoài cơ thể làm tổn thương
hàng rào niêm mạc ống tiêu hóa, hậu quả là có sự di chuyển của nội độc tố vi
trùng vào hệ tuần hoàn.
Hậu quả tiếp theo là sự vỡ màng tế bào vi trùng làm phóng thích các
LPS. Cơ thể sẽ sản xuất ra một loại proteine vận chuyển LPS (LPS binding
protein: LPS-LBP), tạo thành phức hợp LPS-LBP. Chất này có trọng lượng


phân tử lớn, có hoạt tính mạnh trên đại thực bào, làm phóng thích TNF và
protein kinase, làm trầm trọng thêm phản ứng viêm hệ thống do tuần hoàn
ngoài cơ thể [89], [108].
1.1.1.7. Giảm tưới máu tuần hoàn tạng
Giảm tưới máu tuần hoàn tạng là một trong những nguyên nhân quan
trọng đưa đến tổn thương cơ quan do tuần hoàn ngoài cơ thể. Ruột là cơ quan
nhạy cảm với sự giảm tưới máu trong chấn thương. Nghiên cứu của Price và
cộng sự [86] cho thấy lấy đi 15% thể tích máu trên những người khỏe tình
nguyện làm giảm 40% thể tích máu đến tuần hoàn tạng, trong khi cung lượng
tim, huyết áp và nhịp tim không thay đổi. Trong một nghiên cứu khác, tác giả
lấy đi 25% thể tích máu của 6 người lớn mạnh khỏe nhận thấy: có hiện tượng
giảm tưới máu lớp nhày dạ dày xuất hiện trước nhất, tiếp theo là thể tích nhát
bóp tim giảm, trong khi mạch, huyết áp, cung lượng tim vẫn ổn định. Các
nhóm nghiên cứu tương tự cho thấy trong giai đoạn giảm thể tích tuần hoàn,
có sự co thắt của mạch máu ruột để đưa máu đến các cơ quan như não và tim.
Thêm vào đó, sự phóng thích các chất co mạch nội sinh trong tuần hoàn ngoài
cơ thể như angiotensine II, thromboxane A2, vasopressin, các thuốc co mạch
dùng trong gây mê và tuần hoàn ngoài cơ thể cũng làm giảm tưới máu tuần
hoàn tạng.
Sơ đồ 1.2 dưới đây tóm tắt các yếu tố gây tổn thương cơ quan sau mổ
tim có tuần hoàn ngoài cơ thể.
1.1.2. Các biến chứng sau mổ tim mở liên quan đến tuần hoàn ngoài cơ
thể
1.1.2.1. Rối loạn chức năng phổi
Phẫu thuật tim làm tổn thương chức năng trao đổi oxy của phổi do
nhiều lý do. Ngoài những nguyên nhân liên quan đến phẫu thuật, gây mê,
phản ứng viêm hệ thống là một trong những nguyên nhân đưa đến suy giảm
chức năng phổi, làm kéo dài thời gian thở máy sau mổ cùng với những biến
chứng kèm theo đó.


TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ

Tổn thương thiếu
máu-tái tưới máu

Nội độc tố

Hoạt hoá bổ thể

Hiện diện các cytokine
tiền viêm

Hoạt hoá tế bào viêm:
bạch cầu hạt, tiểu cầu

Nhiễm độc các sản
phẩm chuyển hoá

Tổn thương mô, rối loạn chức
năng các cơ quan

Sơ đồ 1.2. Sơ đồ tổng quát tổn thương cơ quan trong tuần hoàn
ngoài cơ thể
“Nguồn: Snell A., Pariz Kova B, 2009” [106]


Nguyên nhân chính của suy hô hấp hậu phẫu gồm:
- Xẹp phổi
- Tăng ứ nước trong phổi do: tăng tính thấm mao mạch do phản ứng
viêm hệ thống; ảnh hưởng huyết động học giai đoạn sớm hậu phẫu; pha loãng
máu trong tuần hoàn ngoài cơ thể.
- Giảm sản xuất surfactant, đặc biệt trong giai đoạn trong tuần hoàn
ngoài cơ thể và là hậu quả của phản ứng viêm.
- Hội chứng phổi do truyền máu
- Tổn thương thành ngực do mở xương ức
- Giảm đàn hồi phổi
- Tràn khí, tràn máu màng phổi
- Tổn thương thần kinh hoành gây giảm chức năng cơ hoành [114]
Dù có một số yếu tố chỉ liên quan đến phẫu thuật tim nói chung mà
không đặc hiệu cho tuần hoàn ngoài cơ thể, sự tăng các đường nối tắt trong
phổi gây ra bất tương hợp giữa thông khí và tưới máu, biểu hiện bằng hiện
tượng cần nồng độ oxy thở vào cao để duy trì phân áp oxy trong máu động
mạch thích hợp. Sự bất tương hợp này có khuynh hướng giảm dần ở hậu
phẫu, nhưng đôi khi bệnh nhân cần những phương pháp hỗ trợ hô hấp như
thông khí với áp lực dương cuối thì thở ra trong khi thở máy, thông khí với áp
lực dương liên tục khi tự thở [114].
Tổn thương phổi xảy ra nhiều hơn sau phẫu thuật tim ở bệnh nhân có
bệnh lý phổi trước đó, hoặc nghiện thuốc lá [45]. Phần lớn bệnh nhân chỉ có
biến đổi trên lâm sàng, tai biến ARDS sau tuần hoàn ngoài cơ thể là 2%,
nhưng tỷ lệ tử vong do ARDS sau tuần hoàn ngoài cơ thể là > 50% [110].
+ Một số chiến thuật bảo vệ phổi trong phẫu thuật tim mở:


- Giảm nồng độ oxy thở vào trong tuần hoàn ngoài cơ thể: Chọn phổi
nhân tạo thích hợp, nồng độ oxy thở vào trong nhiệt độ bình thường từ 4060%, duy trì PaO2 từ 200-250mmHg.
- Thông khí bảo vệ phổi tại hậu phẫu (thể tích khí thường lưu thấp, từ
6-8mL/kg).
- Dùng hệ thống dây có tráng heparin và lọc liên tục làm cải thiện
kháng lực mạch máu phổi và giảm các chỗ nối tắt trong phổi có ý nghĩa trên
lâm sàng.
+ Các biện pháp can thiệp điều trị ít có tác dụng với tổn thương phổi
giai đoạn hậu phẫu, vẫn còn đang bàn cãi:
- Dùng steroid trước tuần hoàn ngoài cơ thể không có tác dụng ngăn
ngừa biến chứng phổi hậu phẫu.
- Chưa thống nhất về hiệu quả trên biến chứng phổi hậu phẫu khi dùng
lọc bạch cẩu trong hệ thống dây.
- Duy trì thở máy trong thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể không bảo tồn
được chức năng phổi [106].
1.1.2.2. Rối loạn chức năng cơ tim
Trong tuần hoàn ngoài cơ thể, tổn thương cơ tim có thể xảy ra ở nhiều
mức độ và ảnh hưởng đến tiên lượng, tỷ lệ tử vong của bệnh nhân.
Tổn thương cơ tim do nhiều nguyên nhân: do bản chất phẫu thuật, tình
trạng cơ tim trước mổ, kỹ thuật kẹp động mạch chủ (nhằm tạo ra một phẫu
trường bất động, khô ráo cho phẫu thuật viên thao tác), hoặc do các tổn
thương tái tưới máu sau khi mở kẹp động mạch chủ.
Tuần hoàn ngoài cơ thể chia thành 3 giai đoạn:
- Khởi động tuần hoàn ngoài cơ thể Ækẹp động mạch chủ
- Giai đoạn ngưng tim nhờ dịch liệt tim
- Giai đoạn tái tưới máu, mở kẹp động mạch chủ Æ ngưng máy


Trong suốt giai đoạn này, tim phải chịu thiếu máu do:
- Thiếu máu nuôi hoàn toàn
- Vi thuyên tắc (khí, mỡ, các mảnh mô)
- Các sản phẩm từ phản ứng viêm hệ thống
- Giảm tưới máu vùng.
Những tác động bất lợi này gây tổn thương quả tim, hậu quả là làm phù
cơ tim, giảm co bóp thất, và kéo dài đến giai đoạn hậu phẫu [56]. Trong vòng
30 phút sau khi thiếu máu cơ tim toàn bộ, có hiện tượng phù ty thể và mạng
lưới cơ tương do tăng tính thẩm thấu do chuyển hóa yếm khí. Sau 30 phút, có
sự ứ đọng của các sản phẩm thoái biến của màng tế bào [48]. Thiếu máu cơ
tim tạo ra các gốc oxy tự do, hư hại màng lipid, phá hủy tế bào. Sau 60 phút,
sự phá hủy màng gần như hoàn toàn Æ tế bào chết [103].
Ngoài ra, tổn thương cơ tim do thiếu máu nuôi còn có sự góp phần của
bạch cầu đa nhân trung tính và các yếu tố gây viêm khác lưu hành trong máu.
Nhiều nghiên cứu cho thấy chất ức chế bạch cầu có tác dụng bảo vệ chống đờ
cơ tim trên động vật thí nghiệm. Prostaglandine cũng góp phần làm tăng nồng
độ Ca/nội bào, điều này liên quan đến các nghiên cứu đề nghị sử dụng các
chất kháng viêm không thuộc nhóm steroid ức chế prostaglandine nhằm làm
giảm hiện tượng đờ cơ tim [40].
Cuối cùng, cơ chế gây rối loạn chức năng co bóp cơ tim có thể liên
quan đến tuần hoàn ngoài cơ thể. Sự giảm độ nhạy và số lượng các thụ thể
giao cảm β sau tuần hoàn ngoài cơ thể đã được chứng minh sau phẫu thuật
tim. Dù cơ chế gây hiện tượng tăng các catecholamine và ảnh hưởng lên thụ
thể giao cảm β trong tuần hoàn ngoài cơ thể chưa rõ, điều này có thể góp phần
làm tăng tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng giảm cung lượng tim và giảm đáp ứng
với thuốc tăng co bóp cơ tim sau tuần hoàn ngoài cơ thể [74].


Nguyên tắc bảo vệ cơ tim:
Dự phòng tổn thương cơ tim do thiếu máu cố ý trong khi thực hiện phẫu
thuật tim bằng cách thêm vào những chất đáp ứng nhu cầu chuyển hóa vào
dung dịch liệt tim (nuôi cơ tim trong giai đoạn tim ngưng và giai đoạn tái tưới
máu). Hạn chế những yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy yếu của quả tim
trong giai đoạn tái tưới máu [14], [16], [40], [103].
1.1.2.3. Tổn thương thận
Tổn thương thận xuất hiện với nhiều mức độ khác nhau, suy thận cấp
hoặc viêm thận. Suy thận cấp vừa là biến chứng, vừa được xem như yếu tố
tiên lượng biến chứng và tử vong của phẫu thuật tim [45].
Yếu tố bệnh lý liên quan đến suy thận sau phẫu thuật tim bao gồm:
nhiễm trùng, rung nhĩ, tình trạng suy bơm, cung lượng tim thấp (dùng thuốc
tăng co bóp cơ tim hoặc đặt bóng đối xung ĐMC trước mổ). Ngoài ra, cơ địa
bệnh nhân như: phái nữ, lớn tuổi, thừa cân, cao huyết áp, khoảng cách giữa
huyết áp tâm thu và tâm trương rộng (bình thường từ 30-40mmHg), thiếu
máu, bệnh lý mạch máu ngoại biên, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mãn
tính cũng là những yếu tố nguy cơ [94].
Loại phẫu thuật có liên quan chặt chẽ đến tần suất suy thận cấp xuất
hiện sau mổ tim: phẫu thuật cấp cứu, mổ lại, phẫu thuật van tim, những phẫu
thuật có ngưng tuần hoàn hoặc phẫu thuật có thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể
kéo dài. Hạ thân nhiệt sâu có tác dụng bảo vệ thận trong các phẫu thuật động
mạch chủ đoạn trên động mạch thận. Nghiên cứu cho thấy hạ thân nhiệt vừa
phải (>28oC) không có tác dụng làm giảm biến cố suy thận cấp sau phẫu thuật
tim, khi so sánh tỷ lệ biến chứng suy thận cấp giữa 3 nhóm: hạ thân nhiệt vừa
(28-30oC), hạ thân nhiệt nhẹ (32-34oC) và đẳng nhiệt [24].
Những yếu tố trong mổ có thể gây suy thận: thuyên tắc (do khí, mỡ,
cục máu đông...), phản ứng viêm sau tuần hoàn ngoài cơ thể và nhiễm trùng,
hội chứng thiếu máu/tái tưới máu, phẫu thuật có đặt ống thông động mạch


đùi, các thuốc dùng trong mổ: thuốc cản quang, một số kháng sinh, thuốc chủ
vận α. Phẫu thuật có tuần hoàn ngoài cơ thể cũng được xem là nguy cơ khi so
sánh với phẫu thuật tim không dùng hoặc hạn chế dùng tuần hoàn ngoài cơ
thể (phẫu thuật bắc cầu chủ vành không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể), vì
những yếu tố như: khó cai máy, sự cần thiết đặt bóng đối xung giai đoạn hậu
phẫu [94].
Tỷ lệ bệnh nhân cần chạy thận nhân tạo sau phẫu thuật tim lên đến 2%.
Nguyên nhân: (1) Các chất trung gian gây viêm có thể tổn thương trực tiếp tế
bào thận, hoặc gây ra co mạch làm giảm lượng máu đến thận, (2) Các yếu tố
nguy cơ khác có sẵn của bệnh nhân (cao huyết áp, đái tháo đường…), (3) Yếu
tố phẫu thuật (hạ thân nhiệt, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài trên 3
giờ…) kết hợp các yếu tố nói trên gây suy thận [45], [98], [106].
Pha loãng máu vừa phải được xem như có tác dụng bảo vệ thận, vì làm
giảm độ nhớt máu, giúp cải thiện vi tuần hoàn. Tuy nhiên, pha loãng máu quá
mức (Hematocrit <20%) cho thấy có liên quan đến tăng biến chứng suy thận.
Nghiên cứu trên 1404 bệnh nhân mổ bắc cầu chủ vành cho thấy có yếu tố độc
lập kết hợp giữa dung tích hồng cầu thấp trong mổ, truyền máu trong giai
đoạn hậu phẫu và suy thận cấp sau mổ. Những nghiên cứu khác cho thấy bệnh
nhân khó chịu đựng được sự biến đổi dung tích hồng cầu quá mức (pha loãng
máu >50%), và nhấn mạnh thực hiện chiến lược lâm sàng như thực hiện siêu
lọc trong tuần hoàn ngoài cơ thể nhằm hạn chế tối đa sự pha loãng máu, chỉ
truyền máu khi thật sự cần thiết [94].
1.1.2.4. Rối loạn đông máu
Chống đông là điều cần thiết trong kỹ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể để
ngăn ngừa hiện tượng hoạt hóa hệ thống đông máu do sự tiếp xúc giữa máu
với các bề mặt nhân tạo, không sinh lý của đường ống dẫn máu.


Để thực hiện tuần hoàn ngoài cơ thể an toàn trong phẫu thuật, hoặc để
duy trì bệnh nhân dưới tuần hoàn ngoài cơ thể hỗ trợ, phải chống đông đủ để
ngăn ngừa sự xuất hiện của bất kỳ cục máu đông nào, thậm chí nhỏ nhất.
Kháng đông không đầy đủ ở dạng nặng nề nhất sẽ gây ra chết, và ở dạng nhẹ
hơn, sẽ gây tổn thương chức năng các cơ quan, thường gặp nhất là tổn thương
thận, thần kinh. Mặt khác, sự hiện diện của bất kỳ cục máu đông nào trong hệ
thống ống dẫn máu sẽ kích hoạt tình trạng đông máu nội mạch lan tỏa, hậu
quả là tăng tiêu thụ các yếu tố đông máu và gây rối loạn đông máu toàn thân.
Quá trình đông máu sau tuần hoàn ngoài cơ thể cũng bị rối loạn theo 2
hướng khác nhau: chảy máu và tăng đông, gây thuyên tắc, đặc biệt thuyên tắc
vi mạch làm giảm tưới máu các cơ quan.
Thuyên tắc mạch có thể là nguyên nhân gây đột quỵ, thuyên tắc tĩnh
mạch sâu, tổn thương phổi trong giai đoạn hậu phẫu [59].
1.1.2.5. Thần kinh
Tổn thương hệ thần kinh trung ương sau tuần hoàn ngoài cơ thể từ dạng
nhẹ nhất (lú lẫn, yếu nhẹ chi thoáng qua, xảy ra từ 25%-80% bệnh nhân) đến
mức độ nặng nhất (đột quỵ, xảy ra từ 1-5% bệnh nhân).
Các yếu tố nguy cơ bao gồm: Tuổi, giới, xơ vữa mạch máu, tăng nhiệt
độ, pha loãng máu quá mức làm giảm cung cấp oxy não, phù não do rối loạn
điện giải, thuyên tắc (khí hoặc huyết khối), ngoài ra, chứng cứ còn cho thấy
đáp ứng viêm hệ thống sau tuần hoàn ngoài cơ thể làm xuất hiện và nặng hơn
các tổn thương thần kinh trên thực nghiệm [28], [45].
Chiến lược bảo vệ bệnh nhân tránh những tổn thương thần kinh sau
tuần hoàn ngoài cơ thể bao gồm:
- Hạn chế thuyên tắc: Tuân thủ các nguyên tắc an toàn trong tuần hoàn
ngoài cơ thể như sử dụng lọc khí trên đường động mạch, luôn luôn sử dụng hệ
thống cảnh báo bọt khí, tuân theo nguyên tắc an toàn khí chích thuốc, khi đuổi


khí sau phẫu thuật. Dùng máy truyền máu hoàn hồi khi hút máu từ phẫu
trường trước khi đưa về bộ tim phổi máy để hạn chế thuyên tắc mỡ. Đối với
những bệnh nhân có xơ vữa mạch máu, đặc biệt là động mạch chủ, cần lưu ý
các thao tác kẹp bán phần động mạch chủ, và nên dùng siêu âm đầu dò thực
quản để theo dõi thường quy.
- Quản lý đường huyết: Tăng đường huyết thường xảy ra trong phẫu
thuật tim, do thêm glucose vào dung dịch liệt tim và đáp ứng stress trong phẫu
thuật làm giảm bài tiết và tăng đề kháng với insulin. Trên thực nghiệm, tăng
đường huyết gây biến chứng thần kinh do sự chuyển hóa yếm khí của đường
thành lactate gây toan tế bào, tổn hại hằng định nội môi và chuyển hóa của tế
bào, và làm tăng phóng thích các axit amine gây độc [29]. Ngưỡng đường
huyết gây tổn thương cho não là từ 180-200 mg/dL. Khó khăn lớn nhất của
việc điều trị tăng đường huyết là sự đề kháng tương đối với insulin. Sử dụng
một lượng lớn insulin trong quá trình hạ thân nhiệt để kiểm soát đường huyết
chặt chẽ trong mổ và điều chỉnh K+/máu có thể làm hạ đường huyết sau phẫu
thuật, khi bệnh nhân đã được làm ấm hoàn toàn [62].
- Quản lý huyết áp động mạch trung bình trong tuần hoàn ngoài cơ thể:
Với bệnh nhân cao tuổi, huyết áp động mạch trung bình giữ vai trò quan trọng
trong việc cải thiện tuần hoàn bàng hệ cho các vùng bị thuyên tắc, cải thiện
dự hậu nhận thức và thần kinh. Việc duy trì huyết áp động mạch trung bình ở
mức cao trong tuần hoàn ngoài cơ thể (70-80mmHg) cho thấy có tác dụng bảo
vệ các bệnh nhân lớn tuổi, cơ địa xơ vữa mạch máu khỏi các tai biến thần
kinh, nhận thức sau mổ [29].
1.1.2.6. Nhiễm trùng
Cũng là một biến chứng thường gặp sau phẫu thuật tim và làm tăng thời
gian nằm viện, giá thành điều trị. Nhiễm trùng có thể do sự di chuyển của vi
khuẩn qua thành ống tiêu hóa vào hệ tuần hoàn. Vết mổ và hệ thống ống thở


cũng là nguồn gây nhiễm trùng thường gặp và nghiêm trọng sau mổ. Nhiễm
trùng các van nhân tạo hiếm gặp hơn nhưng biến chứng cực kỳ nặng nề. Biến
chứng nhiễm trùng sau mổ tim có thể do sự hoạt hóa đồng loạt các bổ thể
trong phản ứng viêm hệ thống dẫn đến sự thiếu hụt bổ thể, làm tế bào giảm
khả năng chống lại các vi khuẩn gây bệnh [85].
Hoạt hóa và mất hạt các bạch cầu đa nhân trung tính làm cho bạch cầu
giảm khả năng phá huỷ vi trùng bằng cơ chế thực bào. Tuần hoàn ngoài cơ
thể làm biến tính các protein, do đó làm giảm các globuline miễn dịch. Hai hệ
thống miễn dịch tế bào (từ lympho T) và miễn dịch dịch thể (từ lympho B)
đều suy giảm sau tuần hoàn ngoài cơ thể, kết hợp với tình trạng giảm kháng
thể, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng [47].
Nhiễm trùng sau phẫu thuật tim mở thường gặp nhất là nhiễm trùng hô
hấp. Viêm phổi sau thở máy kéo dài thời gian nằm hồi sức, tăng thêm gánh
nặng về nhân lực và chi phí chăm sóc, điều trị.
1.1.2.7. Biến chứng tiêu hóa sau tuần hoàn ngoài cơ thể
Biến chứng tiêu hóa xảy ra 2-4% trong tổng số bệnh nhân mổ tim. Tỷ lệ
tử vong cao (khoảng 30%), góp phần vào 15% trong số nguyên nhân tử vong
do mổ tim.
Tuần hoàn ngoài cơ thể gây tưới máu bất thường, có thể giảm lưu
lượng máu tuần hoàn tạng và do đó làm giảm tưới máu ống tiêu hóa và các cơ
quan phối hợp. Lưu lượng máu đến lớp nhày niêm mạc dạ dày - ruột giảm và
tiếp tục giảm nhiều giờ sau mổ. Sự thiếu máu này có thể nặng nề hơn do dùng
thuốc co mạch và do thuyên tắc mạch mạc treo bởi các mảng vỡ xơ vữa từ
động mạch chủ, hoặc cục máu đông từ tim. Thiếu máu ruột nặng nề có thể
xảy ra trong tuần hoàn ngoài cơ thể cho dù các dấu chứng cho thấy tưới máu
toàn thân vẫn ở mức bình thường. Sự phóng thích của hàng loạt các chất vận
mạch trong tuần hoàn ngoài cơ thể như vasopressin, catecholamines và
thromboxanes dẫn đến sự tái phân phối máu của tuần hoàn vùng, làm giảm
máu đến lớp nhầy của niêm mạc ống tiêu hóa.


Sự phối hợp giữa giảm lưu lượng tuần hoàn tạng và phản ứng viêm hệ
thống do tuần hoàn ngoài cơ thể làm giảm hiệu quả cả 2 chức năng hấp thu và
bảo vệ của ống tiêu hóa. Hiện tượng tăng tính thấm qua hàng rào niêm mạc
làm di chuyển các nội độc tố vi khuẩn vào dòng tuần hoàn, khuếch đại phản
ứng viêm và hậu quả là tổn thương nặng thêm các cơ quan. Biến chứng tiêu
hóa có thể gặp: xuất huyết tiêu hóa, viêm tuỵ cấp, tăng men gan, tăng
bilirubin [45].
Rối loạn chức năng gan: do chuyển hóa gan giảm trong tuần hoàn ngoài
cơ thể phối hợp với giảm tuần hoàn tạng. Lưu lượng máu gan được ghi nhận
là giảm 19% sau khi tuần hoàn ngoài cơ thể bắt đầu, có tăng thoáng qua men
gan/máu, nồng độ men gan tăng lên đỉnh sớm ở giai đoạn hậu phẫu. Dấu hiệu
vàng da trên lâm sàng chỉ xuất hiện trên một số ít bệnh nhân, dù nồng độ
bilirubin tăng xuất hiện trên 20% bệnh nhân. Rối loạn chức năng gan vừa và
nặng hiếm gặp, thường phối hợp trong bệnh cảnh suy đa cơ quan.
Chiến thuật tuần hoàn ngoài cơ thể nhằm bảo vệ đường tiêu hóa:
Giữ lưu lượng tuần hoàn ngoài cơ thể phù hợp với nhu cầu chuyển hóa
của bệnh nhân, duy trì áp lực tưới máu ổn định, vừa phải. Việc sử dụng một
lượng lớn các thuốc vận mạch nhằm duy trì huyết áp trong tuần hoàn ngoài cơ
thể cho thấy làm tổn thương tuần hoàn tạng. Bên cạnh đó, nhiệt độ thích hợp
để bảo vệ các tạng trong hệ tiêu hóa vẫn chưa được biết rõ. Quá trình làm ấm
nhanh quá làm ảnh hưởng đến não, và cũng có chứng cứ cho thấy sự làm ấm
nhanh làm tăng chuyển hóa tạng, mất cân bằng giữa cung và cầu oxy trong
chuyển hóa ruột. Việc sử dụng các thuốc tăng co bóp cơ tim như ức chế
phosphodiesterase, dobutamine có tác dụng làm tăng tuần hoàn tạng trong bối
cảnh tăng cung lượng tim nói chung.


1.1.3. Các biện pháp bảo vệ cơ quan trong tuần hoàn ngoài cơ thể
1.1.3.1. Cải thiện kỹ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể
Điểm đặc biệt trong phẫu thuật tim mở là có sự tiếp xúc toàn bộ máu
của bệnh nhân trong một thời gian với những bề mặt không sinh lý, tưới máu
với mạch đập không sinh lý, hạ thân nhiệt/làm ấm, thiếu máu/tái tưới máu.
Các nhà lâm sàng và y sinh học đã đề nghị nhiều phương pháp nhằm cải thiện
hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể để giảm thiểu tác dụng không mong muốn
của kỹ thuật này.
Sử dụng bộ dây và phổi nhân tạo có tráng heparine:
Có nhiều lợi ích về mặt lý thuyết, tuy nhiên, trên thực tế, còn ít bằng
chứng cho thấy sử dụng bộ dây có tráng heparine sẽ làm giảm các biến chứng.
Các nghiên cứu cho những kết quả khác nhau: Steinberg và cộng sự
cho thấy không có khác biệt về nồng độ các cytokine hoặc các chất đánh dấu
hoạt hóa bổ thể trong huyết tương khi so sánh ngẫu nhiên giữa 2 nhóm dùng
bộ dây có và không có tráng heparine [108]. Nghiên cứu của De Vroege và
cộng sự cho biết có giảm nồng độ cytokine và nồng độ men protease của bạch
cầu hạt trên các bệnh nhân dùng bộ dây có tráng heparine, nhưng không có
cải thiện về kết quả trên lâm sàng [34].
Gần đây, Mangoush và cộng sự làm một phân tích gộp 41 thử nghiệm
lâm sàng nghiên cứu trên 3434 bệnh nhân dùng bộ dây có tráng heparine. Kết
quả cho thấy có giảm lượng máu truyền, giảm thời gian thở máy, giảm thời
gian nằm phòng hồi sức và thời gian nằm viện trên các bệnh nhân, có lợi ích
thực sự trên lâm sàng [70]. Tuy nhiên, việc đưa vào sử dụng rộng rãi vẫn còn
nhiều tranh cãi, không chỉ về lợi ích thật sự mà còn về vấn đề giá thành của
phẫu thuật.


Chất liệu và loại phổi nhân tạo:
Phổi nhân tạo dạng sủi bọt đã gần như không còn được sử dụng do tiếp
xúc trực tiếp giữa khí và máu gây nhiều biến chứng. Các phổi dạng màng được
các nhà sản xuất tráng một lớp bao phủ được chứng minh là thích hợp về mặt
sinh học để giảm thiểu phản ứng viêm, giảm nguy cơ thuyên tắc khí, giảm tổn
thương tế bào máu hơn so với loại sủi bọt khi máu bệnh nhân tiếp xúc với
màng.
Kỹ thuật giảm tối thiểu kích thước dây:
Kết hợp giữa bộ dây giảm tối thiểu kích thước, chiều dài. không dùng
bình chứa máu và dùng bơm ly tâm (thay vì bơm con lăn và bình chứa máu
như bộ dây truyền thống). Kỹ thuật này làm giảm pha loãng máu, bộ dây
được tráng heparine, máu từ phẫu trường được hút về và lọc rửa qua máy
truyền máu hoàn hồi, đặc biệt khi áp dụng trong phẫu thuật bắt cầu chủ vành
cho thấy có hiệu quả về mặt giảm lượng máu truyền, giảm thời gian thở máy
[15]. Nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng của Fromes và cs cho thấy phản
ứng viêm của nhóm sử dụng bộ dây giảm kích thước tối thiểu nhẹ hơn so với
nhóm dùng tuần hoàn ngoài cơ thể truyền thống, biểu hiện bằng hàm lượng
IL-6, TNF và elastase thấp hơn trong huyết tương [41].
Bơm ly tâm và mạch đập sinh lý:
Một số nghiên cứu hoa tiêu cho thấy dùng bơm ly tâm có thể làm giảm
hoạt hóa bổ thể, giảm hoạt hóa bạch cầu hạt và giảm tán huyết hơn so với
bơm con lăn, tuy nhiên, chưa có nghiên cứu có chứng cớ đáng tin cậy cho
thấy dùng bơm ly tâm tốt hơn, và hiện nay đa số các ê kíp phẫu thuật tim vẫn
dùng kỹ thuật bơm con lăn truyền thống [8].
Có nhiều ý kiến tranh cãi về tác dụng trên vi tuần hoàn của mạch đập
sinh lý. Những nghiên cứu ủng hộ cho rằng mạch đập sinh lý giúp cải thiện
tưới máu tuần hoàn tạng, giảm nồng độ vasopressin trong máu nên giảm co
mạch. Tuy nhiên, nhóm chống cho rằng không có thay đổi nồng độ nội độc tố
khi sử dụng kỹ thuật mạch không sinh lý, chỉ cần bơm máu với lưu lượng và
áp lực thích hợp [55], [82].


1.1.3.2. Sử dụng các thuốc để hạn chế đáp ứng viêm hệ thống
Dùng kháng thể kháng TNF:
Các kháng thể kháng TNF đơn dòng đang được nghiên cứu trên bệnh
nhân nhiễm trùng ở hồi sức, tuy nhiên, việc thử nghiệm trên bệnh nhân phẫu
thuật tim chưa được thực hiện.
Pentoxifylline:
Là chất ức chế phosphodiesterase không đặc hiệu, có cấu trúc hóa học
gần giống theophylline, một chất chống viêm dùng điều trị suyễn. Cơ chế
chính xác về khả năng chống viêm của pentoxifylline đến nay chưa được biết
rõ. Nghiên cứu thực nghiệm trên động vật cho thấy pentoxifylline làm giảm
phá huỷ lớp nội mô, giảm hình thành các chất có gốc oxy tự do trong giai
đoạn thiếu máu/tái tưới máu, có tác dụng phòng ngừa sốt sau khi tiếp xúc nội
độc tố và dự phòng thoát vi khuẩn từ lòng ruột vào hệ tuần hoàn.
Các nghiên cứu trên lâm sàng dùng pentoxifylline trong phẫu thuật tim
cho thấy có cải thiện chức năng co bóp cơ tim và giảm thời gian thở máy,
nhưng không có khác biệt về các biến chứng sau mổ và tỷ lệ tử vong. Nghiên
cứu của Boldt và cộng sự [21] trên 30 bệnh nhân lớn tuổi (>80 tuổi) mổ tim
được điều trị bằng Pentoxifylline (300mg bolus ngay sau khởi mê sau đó
truyền tĩnh mạch liên tục 1,5mg/kg/giờ trong 48 giờ) hoặc giả dược. Trong
nghiên cứu này, Pentoxifylline làm giảm tối thiểu nồng độ neutrophil elastase,
CRP, Il-6, IL-8 trong huyết tương, các bệnh nhân dùng Pentoxifylline có thời
gian thở máy giảm đáng kể, giảm việc dùng thuốc vận mạch. Trong một
nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng, Mansurian và cộng sự nghiên
cứu tác dụng của pentoxifylline (dùng đường uống 400mgx3/ngày 3 ngày
trước mổ) trên 178 bệnh nhân mổ bắc cầu mạch vành có suy giảm chức năng
thất trái (EF≤ 30%), nhận thấy có giảm nồng độ TNF và IL-6 sau mổ, cải
thiện chức năng thất trái, giảm nhu cầu thuốc tăng co bóp cơ tim, nhưng
không có khác biệt về biến chứng thần kinh, thận, tỷ lệ tử vong và thời gian
nằm viện so với nhóm chứng [71].


Statin:
Statin được dùng thường quy để giảm cholesterol trên bệnh nhân có
nguy cơ bệnh lý tim mạch; tuy nhiên, hiệu quả kháng viêm của thuốc chưa
được đánh giá, nhiều nhà thực hành lâm sàng cho rằng việc điều trị dự phòng
với statin trước phẫu thuật có thể có ích.
Nghiên cứu đoàn hệ của Le Manach và cộng sự nghiên cứu trên hơn
1600 bệnh nhân [63], xem xét các bệnh nhân có và không dùng statin thường
quy trước phẫu thuật tái tạo động mạch chủ. Các tác giả nhận thấy nhóm dùng
statin có giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim, đột quỵ, suy thận và giảm tỷ lệ tử vong
sau mổ.
Morgan và cộng sự phân tích 8 thử nghiệm trên 638 bệnh nhân dùng
statin dự phòng trong tuần hoàn ngoài cơ thể, cho thấy nhóm điều trị có giảm
mức IL-6, IL-8, proteine phản ứng C, TNF, nhưng chưa thấy cải thiện dự hậu
của bệnh nhân trên lâm sàng [77].
Tuy nhiên, cả 2 kết quả phân tích này có hạn chế về mặt phương pháp
thống kê, và hàm lượng sử dụng statin giữa các nghiên cứu cũng khác nhau
nên kết quả chưa có sức thuyết phục.
Sử dụng ức chế bổ thể:
Do vai trò của bổ thể trong phản ứng viêm, Verrier và cộng sự [115]
thực hiện một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 3099 bệnh nhân người lớn,
được phẫu thuật mạch vành tại 205 bệnh viện Bắc Mỹ và Tây Âu. Bệnh nhân
được truyền pexelizumab (kháng thể kháng C5) hoặc giả dược trong 24 giờ.
Kết quả: có giảm hoạt tính của bổ thể, giảm tổn thương cơ tim; nhưng
không có ảnh hưởng trên biến chứng của các cơ quan khác như phổi, thận,
hay kháng lực mạch máu.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×