Tải bản đầy đủ

benh an thoai hoa cot song that lung

BỆNH ÁN NỘI KHOA
I.

HÀNH CHÁNH:

Họ và tên:

CAO VĂN L

Tuổi: 99

Giới: Nam

Nghề nghiệp: Già
Địa chỉ: Thới Hòa, xã Thới Thạnh, huyện Thới Lai, thành phố Cần Thơ
Ngày nhập viện: 9 giờ 11 phút, ngày 7 tháng 7 năm 2018
Số giường: 6 Khoa: Nội thần kinh.
II. LÝ DO NHẬP VIỆN:
Bệnh nhân nhập viện vì lý do đau cột sống thắt lưng.
III. BỆNH SỬ:
Bệnh nhân có tiền sử đau lưng do thoái hóa cột sống thắt lưng 10 năm nay, thường

xuyên đau mỏi vùng lưng
Cách nhập viện 3 ngày, khi bệnh nhân đang đi lại bệnh nhân Bệnh nhân đột ngột đau
âm ỉ liên tục lan dọc vùng cột sống thắt lưng với tính chất tăng dần. Đau tăng dữ dội
khi đi lại và khi ngồi, giảm đau khi nằm nghỉ. Bệnh nhân không đi lại được và hạn
chế vận động. Nhập viện bệnh viện đa khoa Ô Môn chẩn đoán thoái hóa cột sống thắt
lưng điều trị nhưng không giảm. Bệnh tình không thuyên giảm nên đi khám và nhập
viện bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ. Bệnh nhân không sốt, không ói, tiêu tiểu
bình thường.
Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da niêm hồng.
Đau nhiều vùng cột sống thắt lưng.
Bệnh nhân hạn chế vận động vùng cột sống thắt lưng.
1


Sinh hiệu:
Mạch

86 lần/phút

Nhiệt độ

370C

Huyết
áp

170/80 mmHg

Nhịp thở

16 lần/phút

SpO2

98%(
phòng)

khí



Diễn tiến bệnh phòng:
Ngày 1,2: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Bệnh nhân còn đau nhiều vùng cột sống thắt lưng
Bệnh nhân còn hạn chế vận động vùng cột sống thắt lưng
Tình trạng hiện tại( 6h ngày 12/7/2018)
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Bệnh nhân còn đau ít vùng cột sống thắt lưng
Bệnh nhân còn hạn chế vận động vùng cột sống thắt lưng.
IV. TIỀN SỬ:
- Tiền sử cá nhân:
Nội khoa:
Thoái hóa cột sống thắt lưng cách đây 10 năm, được chẩn đoán tại bệnh viện đa khoa
ô môn. Điều trị liên tục ( thuốc không rõ).
Tăng huyết áp cách đây 5 năm chẩn đoán tại bệnh viện đa khoa ô môn, đang diều trị
liên tục( không rõ thuốc). Huyết áp cao nhất từng có 160/80 mmHg. Huyết áp dễ chịu
120/70 mmHg.
Bệnh nhân không có tiền sử chấn thương.
Thói quen sinh hoạt: Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan.
Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lí liên quan.
- Tiền sử gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan.
- Tiền sử dịch tể: Chưa ghi nhận.
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
2


Tổng trạng :
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da niêm hồng.
BMI: 17,5 Kg/m2 (45 kg, 1m 6).
Thể trạng gầy
a. Cơ xương khớp
Nhìn : Tư thế bệnh nhân: cột sống thắt lưng không cong vẹo.
Không teo cơ
Không sưng đỏ phù nề các khớp xương, không cứng khớp
Sờ:
Co thắt cơ cạnh cột sống thắt lưng 2 bên.
Ấn đau vùng cột sống thắt lưng.
b. Thần kinh:
Dấu hiệu màng não: cổ cứng, Kernig( âm tính), Brudzinski( âm tính)
Ấn điểm Valleix bệnh nhân không đau.
Ấn đau vùng cột sống thắt lưng L1-L5.
Co cứng cơ vùng cột sống thắt lưng từ L1-L5.
Không có dấu thần kinh khu trú.
c. Tuần hoàn
Nhịp tim đều, tần số 90 lần/phút.
Mỏm tim ở gian sườn V trên đường trung đòn trái
Không có tiếng tim, âm thổi bệnh lý
d. Hô hấp
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
Không khó thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
Phổi không rale.
e. Tiêu hóa
Đi cầu tự chủ, phân bình thường
Bụng mềm không chướng
Gan, lách sờ không chạm.
f. Thận tiết niệu
3


Chạm thận ( - ), bập bềnh thận (-)
Ấn các điểm đau niệu quản trên và giữa (-).
h. Các cơ quan khác
Chưa phát hiện bệnh lý
VI. KHÁM LÂM SÀNG
(16 giờ 30, ngày 7/7/2018)
4.1. Khám toàn trạng:
a) Tình trạng tinh thần:
-

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

b) Thể trạng: gầy. ( Theo IDI & WPRO)
BMI: 17,5 Kg/m2 (45 kg, 1m 6).
c)

Da và tổ chức dưới da:

-

Màu sắc da: hồng hào.

-

Da đàn hồi tốt

-

Không có chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết dưới da

-

Không phù

-

Không có tuần hoàn bàng hệ dưới da.

d) Niêm mạc:
- Màu sắc: niêm hồng.
e) Lông tóc móng:
-

Lông: không có lông ở vị trí bất thường.

-

Tóc: tóc không khô, cứng gãy rụng.

-

Móng: hình dạng móng: không có ngón tay dùi trống, ngón tay khum.

f)

Hạch ngoại vi: hạch ngoại vi sờ không chạm.

g) Tuyến giáp: không to
h) Dấu hiệu sinh tồn:
Nhiệt độ: 370C
4


Mạch: 85 lần/phút
Huyết áp: 150/70 mmHg
Nhịp thở: 18 lần/phút
SpO2: 97 %
4.2. Khám các cơ quan
a) Khám tuần hoàn
* Khám Tim:
-

Nhìn:

+

Hình thể lồng ngực: cân đối, không gù, không có cong vẹo cột sống, di động

theo nhịp thở.
+

Mỏm tim không to, đập ở khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái.

+

Không có ổ đập bất thường.

-

Sờ:

+

Không có rung miu

+

Dấu hiệu Harzer âm tính.

-

Gõ: tim không to, không có diện đập bất thường.

-

Nghe:

+

Tiếng tim: rõ.

+

Nhịp tim: đều 86 lần/phút.

+

Tiếng T1, T2: đều, rõ.

+

Các tiếng T3, T4, tiếng clack mở van: không ghi nhận.

+

Các tiếng bất thường: không có âm thổi tâm thu.

*

Khám mạch: 85 lần/phút rõ đều 2 bên( mạch quay,mạch cách tay, mạch mu

chân, mạch chày sau), mạch đàn hồi kém.
b) Khám hô hấp:
* Khám phổi:
-

Nhìn:
5


+

Bệnh nhân không có dấu hiệu khó thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.

+

Bệnh nhân không gù, không có cong vẹo cột sống.

+

Lồng ngực cân đối, đều hai bên.

+

Di động đều theo nhịp thở.

+

Không có tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.

-

Sờ : Khí quản nằm ở đường giữa không di lệch. Rung thanh đều 2 bên.

-

Gõ: Gõ trong toàn phổi.

-Nghe:
+

Rì rào phế nang êm dệu ở cả hai phế trường

+

Phổi không rale.

+

Không có tiếng thổi ống, thổi hang.

c) Khám tiêu hóa:
* Nôn:
-

Bệnh nhân không có buồn nôn.

* Phân:
-

Số lần đi tiêu trong ngày: 1 lần/ngày

-

Tính chất phân: bình thường.

-

Không nhầy, không máu

-

Màu sắc phân: vàng nâu

* Khám khoang miệng:
Không viêm loét, không có môi khô lưỡi dơ.
* Khám bụng:
-

Nhìn

+

Thành bụng có cân đối, không chướng, không to bè, di động đều theo nhịp

thở.
+

Không sẹo mổ cũ.

+

Không có tuần hoàn bàng hệ
6


+

Điểm đau Mayo robson (-), Murphy (-).

-

Nghe

+

Nhu động ruột bình thường 8 lần/phút

+

Không có âm thổi

-

Gõ: Bụng gõ trong

+

Tìm chiều cao gan: 10 cm theo đường trung đòn trái.

-

Sờ:

+

Bụng mềm.

+

Không có đề kháng thành bụng.

+

Gan,lách sờ không chạm.

d) Khám thận – tiết niệu – sinh dục:
* Nước tiểu:
-

Màu sắc nước tiểu: vàng trong

-

Trạng thái nước tiểu: trong.

-

Không tiểu buốt, tiểu rắt, khó tiểu.

* Khám tiết niệu:
-

Nhìn: Vùng hông bụng không sưng, không có vết sẹo mổ cũ, không có khối u

bất thường.
-

Sờ:

+

Dấu hiệu chạm thận( âm tính), dấu hiệu bập bềnh thận( âm tính), rung

thận( âm tính).
+

Ấn các điểm đau niệu quản (âm tính).

+

Không có cầu bàng quang

-

Nghe: Không có âm thổi bệnh lí.

*

Khám cơ quan sinh dục: không có viêm loét, nhiễm khuẩn

e)

Khám cơ xương khớp

Nhìn : Tư thế bệnh nhân: cột sống thắt lưng không cong vẹo
7


Không teo cơ
Không sưng đỏ phù nề các khớp xương, không cứng khớp
Các khớp không biến dạng.
Móng tay không gãy, không có khía, không mất bóng, lông mọc bình thường.
Sờ: Các khớp không đau
Co thắt cơ cạnh cột sống thắt lưng 2 bên từ L1-L5.
Ấn đau vùng cột sống thắt lưng từ L1-L5.
Schober 13/10 Cm
f)

Khám thần kinh

-

Dấu hiệu màng não: cổ cứng, Kernig, Brudzinski( âm tính)

-

Ấn điểm Valleix bệnh nhân không đau.

-

Neri(-)

-

Bonnet(-).

-

Làm nghiệm pháp lasague 900

-

Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

VII.TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 99 tuổi vào viện vì đau vùng cột sống thắt lưng. Qua hỏi bệnh, khám
lâm sàng thấy có các hội chứng và triệu chứng sau:
Đau vùng thắt lưng, bênh nhân hạn chế vận động.
Đau tăng khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi.
Co thắt cơ cạnh cột sống thắt lưng 2 bên.
Ấn đau vùng cột sống thắt lưng.
Tiền sử:
Thoái hóa cột sống thắt lưng cách đây 10 năm, được chẩn đoán tại bệnh viện đa khoa
ô môn. Điều trị liên tục ( thuốc không rõ).
Tăng huyết áp cách đây 5 năm được chẩn đoán tại bệnh viện đa khoa Tp Cần Thơ,
đang diều trị liên tục( không rõ thuốc gì). Huyết áp cao nhất từng có 160/80 mmHg.
Huyết áp dễ chịu 120/70 mmHg.
VIII.
CHẨN ĐOÁN

-

Chẩn đoán sơ bộ:

Thoái hóa cột sống thắt lưng.
8


Tăng huyết độ 2 nguy cơ A theo JNC 6

-

Chẩn đoán phân biệt:
Thoái hóa cột sống thắt lưng nghĩ do loãng xương.

Giãn dây chẳng cột sống lưng
Trượt đốt sống

-

Biện luận:

-

Ít nghĩ đến trượt đốt sống và giãn day chằng vì bệnh nhân không có tiền sử chấn

thương.
Nghĩ nhiều đến thoái hóa cột sống thắt lưng do tuổi cao 99 tuổi. Không thể
loại trừ Thoái hóa cột sống thắt lưng nghĩ do loãng xương. Đề nghị chụp
X quang cột sống thắt lưng thẳng và nghiêng để hỗ trợ chẩn đoán.
-

IX. CÁC CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM:
- Huyết học
- Hóa sinh máu
- X quang cột sống thắt lưng thẳng và nghiêng.
- MRI
- Siêu âm ổ bụng tổng quát.
- Điện tâm đồ (cho người lớn tuổi)
Kết quả cận lâm sàng:
Xét nghiệm huyết học:
( 9h30 ngày 19/6/2018):

9


Tên xét nghiệm

Giá trị bình

Kết quả xét

Nhận xét

thường
nghiệm
Tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm laser:
Số lượng hồng

Nam: 4,0 – 5,8 x

3,87

Giảm nhẹ

cầu

1012 /L

Huyết sắc tố

1012 /L
Nam:140 – 160

109

Giảm nhẹ

Hematocrict

g/L
Nữ:125 – 145 g/L
Nam: 0,38 – 0,50

0,34

Giảm nhẹ

MCV

g/L
83 – 92 fL

86

Bình thường

MCH

27 – 32 pg

28

Bình thường

MCHC

320 – 350 g/L

327

Bình thường

150 – 400 x 109/L

211

Bình thường

4 – 10 x 109 /L

6,82

Bình thường

bạch cầu (%) :
Đoạn trung tính

55 – 65%

60,6

Bình thường

Đoạn ưa axít

0 – 6%

3,42

Bình thường

Đonạ ưa bazơ

0 – 2%

1,7

Bình thường

Mono

0 – 9%

16,2

Bình thường

Lympho

11 – 49%

18,1

Bình thường

Nữ: 3,9 – 5,4 x

g/L
Nữ: 0,35 – 0,47

Số lượng tiểu
cầu
Số lượng bạch
cầu
Thành phần

Kết luận: bệnh nhân bị thiếu máu nhẹ, hồng cầu đẳng sắc, đẳng bào.
Hóa sinh máu:
10


(11h39 4/10/2017)
Hóa sinh máu
(11h39 4/10/2017)

Giá trị bình thường

Ure

2,5 - 7,2 mg/dL

Glucose
Creatinin

3,9 - 6,4 mmol/L
Nam:62 - 120
Nữ: 54 - 100

Két quả xét

Nhận xét

nghiệm
6,3

Bình thường

5,2
94

Bình thường
Bình thường

Na

micromol/L
135 - 145 mmol/L

127

Bình thường

K
ClAST(GOT)
ALT(GPT)

3,5 - 5 mmol/L
98 - 106 mmol/L
<=37 U/L - 370
<=40 U/L - 370

4,0
93
18
10

Bình thường
Bình thường
Bình thường
Bình thường

Kết luận: bình thường.
X quang cột sống thắt lưng thẳng và nghiêng:
=> Kết luận: Thoái hóa các đốt sống thắt lưng.
Lỗ liên hợp bình thường.
Đốt sống cùng cụt thoái hóa.
Siêu âm bụng:
( Ngày 19/6/2018)
Ổ bụng: không có dịch.
Gan: 2 thùy không to, chủ mô đồng dạng, bờ đều.
Ống mật chủ: không dãn, không sỏi, đường mật trong gan không dãn.
Túi mật: không to, không sỏi, thành không dày.
Tụy: kích thước không to, cấu trúc đồng dạng. ống tụy không dãn.
Lách: không to, cấu trúc đồng dạng.
11


Thận trái: không sỏi, không ứ nước, phản âm vỏ tủy rõ. Niệu quản không dãn.
Thận phải: không sỏi, không ứ nước, phản âm vỏ tủy rõ. Niệu quản không dãn.
Bàng quang: không sỏi, thành không dày.
Tiền liệt tuyến không to
Động mạch chủ bụng không phình.
Hai màng phổi không dịch
=> Kết luận: chưa phát hiện bệnh lí bất thường trên siêu âm.
Điện tâm đồ:
( Ngày 19/6/2018)
=> Kết luận: Nhịp xoang, đều tần số 75 lần/phút.
X. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Thoái hóa cột sống thắt lưng.
Tăng huyết độ 2 nguy cơ A theo JNC 6
XI. ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG:
Hướng điều trị: Đưa huyết áp về mức ổn định.
Giảm đau, dãn cơ cho bênh nhân. Điều trị triệu chứng.
Phối hợp vật lí trị liệu, tập vận động nhẹ.
Thuốc :
Diclofenac 75 mg
1A x 2 8h - 16h
Scanneuron
1 viên x 2 8h - 16h
Gapapentin 0,3 g
1 viên x 2 8h - 16h
Waison
1 viên x 2 8h - 16h
Omeprazol 20 mg
1 viên x 2 8h - 16h
Parafizz
1 viên x 2 8h - 16h
Tiên lượng gần: trung bình
12


Vì sau quá trình điều trị kết hợp giữa thuốc và chế độ nghỉ ngơi hợp lí thấy bệnh nhân
giảm đau nhiều. Huyết áp duy trì ở mức ổn định.
Tiên lượng xa: Dè dặt
Bệnh nhân tuổi già có thoái hóa các cột sống thắt lưng. Bệnh nhân ích có khả năng
phục hồi.
Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp.
XII.DỰ PHÒNG:
Cho bệnh nhân nằm nghỉ ngơi, hạn chế vận động.
Kết hợp vật lí trị liệu.
Tuân thủ điều trị, hướng dẫn tập luyện của bác sĩ
Dinh dưỡng đầy đủ, bổ sung vitamin nhóm B

13



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×