Tải bản đầy đủ

CÓ PHẢI HỘI CHỨNG BRUGADA TYPE 2 (1)

CÓ PHẢI HỘI CHỨNG BRUGADA TYPE 2/DẤU
HIỆU TRÊN ECG?
GIỚI THIỆU
Brugada type 2 và type 3 đã được hợp chung thành Type 2. Các chẩn đoán về hội chứng
Brugada đã bị làm phức tạp , rối rắm trong nhiều năm bởi vì chúng chỉ dựa vào một hình
thái “saddleback” . Tuy nhiên , hình thái “ Saddleback” là một hình thái thay đổi rất
thong thường ở người bình thường : hình thái “saddleback “ hiếm khi là dấu hiệu của
Brugada và xa hơn nữa là Hội chứng Brugada
Ca lâm sàng 1:

Đây là trường hợp điển hình với hình thái rSr’ với St chênh lên và sóng T dương
tính , tạo nên hình thái “ Saddleback” ở cả V1 và V2
Có phải Type 2 , hoặc Type 3, dấu hiệu Brugada?
Hội chứng Brugada có thể dẫn đến NHỊP NHANH THẤT ĐA HÌNH THÁI (ĐA Ổ)
RUNG THẤT và đột tử nên việc chẩn đoán , định hình hội chứg này trên ECG là rất
quan trọng
Hội chứng Brugada bao gồm 2 tiêu chí sau:
1) dấu chứng Brugada trên ECG
2) Các dấu hiệu lâm sàng
Sự nhận biết và quản lý dấu hiệu Brugada type 1 trên ECG không hoàn toàn rõ rang,
nhưng theo ý kiến của tôi, nó dễ hơn nhiều so với việc nhận diện và quản lý các bệnh

nhân có dấu hiệu Brugada type 2/3( Type 3 hiện đã được nhập chung thành type 2)
Nhiều tài liệu và website đơn giản cho rằng dấu hiệu Brugada Type 2 chỉ có dấu hiệu “
Saddleback” ở V2. Họ tranh luận về nó suốt một thời gian dài và không đưa ra được một
kết luận chính xác nào , bởi vì dấu hiệu “Saddleback” rất thường thấy ở V2( 7% bệnh


nhân không có bệnh tim thực thể) và là một biến đổi thông thường trong phần lớn các
ca , đặc biệt là các vận động viên.
Dấu hiệu “ Saddleback “ biểu hiện trên ECG bằng sóng r’ (rSr’) với sóng T dương tính,
tạo thành hình dạng “Saddle” ( Yên ngựa). Nó cũng được cho là sự biểu hiện của sự trì
hoãn dẫn truyền thất phải , và, nếu QRS đủ rộng ( nhưng không >120ms) đó chính là
block nhánh phải không hoàn toàn irBBB
Làm cách nào bác sĩ không chuyên về ECG có thể nghi ngờ Brugada Type 2 trên
bệnh nhân của mình?
Một lần nữa , họ phải phân biệt giữa Hội chứng và hình thái trên ECG đơn thuần .
Việc xác định hình thái trên ECG đơn độc không đủ để chẩn đoán Hội chứng Brugada
.Muốn chẩn đoán xác định Hội chứng Brugada cần có các dấu hiệu lâm sàng đúng hoặc
kiểm tra điện sinh lý.
Làm cách nào chúng ta nhận biết được hình thái Brugada Type 2 trên ECG? May
mắn thay, chúng đã được viết bởi Bayes de Luna và anh em nhà Brugada , và sau đây là
một vài điều lưu ý
DƯỚI ĐÂY LÀ MỘT CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CỦA rSr’:
A. Các dấu hiệu bình thường Sóng r’ hẹp kéo dài trong thời gian ngắn ,không
giống như block nhánh phải (RBBB) hoặc Brugada , hầu hết đều có sóng R’ rộng
(kéo dài lâu). Được gây ra bởi:
1) Điểm đặt các chuyển đạo V1 , V2 cao hơn bình thường
2) Thay đổi bình thường, với các hoạt động muộn của thành sau thất trái
3) Block nhánh phải không hoàn toàn irBBB, với sự trì hoãn dẫn truyền
thông qua nhánh phải. Không liên quan đến bệnh lý nguy hiểm cho bệnh
nhân. Tuy nhiên, đây là một nguy cơ dẫn đến Block nhánh phải hoàn toàn
(RBBB)
4) Vận động viên ,35-50% liên quan đên rộng (dãn) thất phải sinh lý
5) Lồng ngực lõm , liên quan đến sự thay đổi vị trí của tim trong lồng ngực
B.Các dấu hiệu bệnh lý.Sóng r’ thường cao hơn r với thời gian đoạn lên / đoạn xuống
của sóng r’ kéo dài chậm hơn r
1) Dấu hiệu Brugada Type 2
2) Dãn lớn thất phải , dày thất phả từ các bệnh lý khác
3)ARVD
4) WPW
5)Tăng Kali máu


6) Các yếu tố chẹn kênh Na (TCAs)
Cùng quay lại ca lâm sàng của chúng ta , với nhiều dữ liệu hơn
Một vận động viên trẻ đã trải qua tình trạng đau đớn và được điều trị ở phòng cấp cứu .
Sau một cơn đau, anh ấy đã ngất xỉu mất hoàn toàn tri giác ,hoạt động và tỉnh dậy tự


nhiên sau đó . Đây là một triệu chứng dự báo sớm và dường như liên quan đến tụt huyết
áp tạm thời.” Anh ấy bắt đầu khó chịu nhẹ và nặng bụng kết hợp với ra nhiều mồ hôi , bắt
đầu cảm thấy chóng mặt và mất ý thức . Sau đó anh ấy tỉnh táo một cách tự nhiên”. Anh
ta không có tiền sử ngất xỉu trước đây. Trong gia đình (cha mẹ cô dì,.. )không có ai bị
ngưng tim sớm đột ngột .Không có tiền sử ngất khi gắng sức và sau khi gắng sức . Thăm
khám bình thường tại phòng cấp cứu
Cùng xem lại ECG của anh ấy :

Có phải dấu hiệu Brugada type2?
Có phải Hội chứng Brugada type 2?
Câu trả lời ngắn gọn là :KHÔNG
1. Đây không phải Brugada type 1
2. Mức độ chênh lên /chênh xuống của đoạn ST ở V1 ,.V2 không đủ tương xứng (
góc Beta không đủ rộng ) để chẩn đoán Brugada type 2. Sóng r’ xác định rõ
thường gặp ở các vận động viên
Dưới đây là câu trả lời chi tiết hơn về vấn đề trên
Để chẩn đoán hội chứng Brugada chúng ta cần các điều kiện sau:
1 Dấu hiệu Brugada trên ECG (bao gồm cả Brugada type 1 , hoặc Brugada Type 2 mới
xuất hiện)
Các dấu hiệu này có thể xuất hiện rõ rang và đôi khi có thể bị ẩn đi, đôi khi chúng có thể
chỉ xuất hiện trong những trường hợp như sốt, nhiễm độc, rối loạn điện giải , sử dụng
thuốc chẹn kênh Na (TCAs)
2 Ít nhất 1 trong số những điều kiện dưới đây
a Xuất hiện tình trạng ngừng tim
b Chứng cứ rõ ràng được ghi nhận về cơn nhịp nhanh thất đa hình ( VT/ Polymorphic
VT)


c Tiền sử ngất xỉu không liên quan đến thần kinh
d Những người trong họ hàng chết đột tử trước 45 tuổi mà không có hội chứng vành cấp
(CAD)
3 Họ hàng có người xuất hiện dấu hiệu Brugada
Hình thái Brugada Type 1
Đây là dấu hiệu Brugada Type 1 ở V1 và / hoặc ở V2 . Dấu hiệu này rất dễ nhận biết :

Sóng R’ phải có biên độ ít nhất 2mm
Chỉ số Corrado ( xem ở dưới)=1.5/0.5=3>1

Các tiêu chuẩn chẩn đoán hình thái Brugada Type 1
1 Sóng R’ ít nhất 2mm ở V1 hoặc V2
2 Nhưng sóng R’ không xác định rõ ràng được vì đoạn ST chênh lên tại góc nhọn ở đỉnh
sóng R’
3 Đoạn ST chênh lồi lên ( convex upward) hoặc chênh lõm xuống ( concave downward)
4 Đỉnh nhô cao của sóng R’ tại điểm cao nhất của đoạn ST chênh lên không tương ứng
với điểm J. Nó nằm trước điểm J ( điểm J được xác định ở các chuyển đạo khác)
5 Đoạn ST chênh xuống từ từ (40ms sau khi chênh lên tại đỉnh nhô cao của sóng R’ ) , sự
giảm biên độ của đoạn ST sau khi chênh lên này <4mm ( trong ví dụ trên <1mm) Trong
trường hợp block nhánh phải (RBBB) sự giảm biên độ này phải lớn hơn 4mm
6 Sau đoạn ST là sóng T âm lớn
7 “ Thời gian QRS dài hơn trong trường hợp block nhánh phải” và “ có sự bất tương
xứng giữa V1 và V6 “( khác với RBBB – rSR’ ở V1 , Rs ở V6) . Dấu hiệu này vẫn còn
đang tranh cãi và chưa được giải thích rõ ràng .
8 Để đánh giá mức độ chênh xuống của đoạn ST , người ta sử dụng chỉ số Corrado
CHỈ SỐ CORRADO=ST CHÊNH LÊN TẠI ĐIẺM J/ST CHÊNH LÊN SAU 80MS
(2 Ô NHỎ) SAU ĐIỂM J


Ở các vận động viên , chỉ số này nhỏ hơn 1 vì ST chênh lên thẳng dốc , như hình minh
họa dưới đây:

Chỉ số Corrado <1 ở vận động viên vì đoạn ST chênh dốc lên
Các tiêu chuẩn chẩn đoán hình thái Brugada Type 2
Brugada Type 2 và 3 được gọp chung thành Brugada Type 2 . Chúng được xác định qua
các tiêu chuẩn dưới đây:
Đây là ví dụ trong nghiên cứu của anh em nhà Brugada:

Đầu tiên ta có các dấu hiệu sau:
a) Hình thái RSr’ với dấu hiệu Saddleback điển hình ở V1 và / hoặc V2
b) V1 có thể có sóng T dương , T dẹt hoăc T đảo ( trong trường hợp ví dụ bên trên T
đảo
c) Sóng T ở V2 thường nhưng không phải luôn luôn dương tính
d) Đoạn ST chênh lên tối thiểu 0.5mm. Có thể không có chênh lên dạng Saddle


Nếu các dấu hiệu trên xuất hiện đầy đủ , ở V2 nên có :
1) Đỉnh nhô cao của phần rìa đi xuống của Sóng r’ có biên độ ít nhất 2mm
trên đường đẳng điện ( ở ví dụ chúng ta đưa ra, đỉnh nhô cao của phần rìa
này có biên độ lớn hơn 2mm) . Sóng r’ không được xác định rõ như các
nguyên nhân bình thường khác của hình thái rSr’
2) Bất tương xứng giữa thời gian QRS ở V1 và V6 ( thơi gian này dài hơn ở
V1) . Đặc điểm này giúp ta phân biệt với RBBB ( RBBB thời gian QRS
tương xứng giữa V1 và V6
3) Giống với Type 1, đỉnh của sóng r’ không ứng với điểm J được xác định ở
các chuyển đạo khác
4) Trị số Góc Beta phải lớn hơn 35 độ( đường chân đáy>3.5mm). Điều này
chấp thuận cho việc chênh dốc xuống của đoạn ST đủ tương ứng để chẩn
đoán Brugada Pattern Type 2. Hình ảnh chú thích rõ ràng dưới đây sẽ giúp
bạn hiểu thêm thế nào là góc Beta và cách xác định nó trên ECG

Chú thích
1) Vẽ 1 đường thằng nằm ngang từ đỉnh sóng r’ ( đường thẳng màu đen số1)
2) Vẽ 1 đường thẳng nằm ngang cách 5mm dưới đường thằng đen số 1 ( đường
thẳng màu xanh số 2)
3) Kéo dài đoạn ST từ sóng r’ đi xuống ( đường thẳng đen số 3) cho đến khi vừa
chạm đường thẳng màu xanh số 2
4) Đo đường chân đáy tạo bởi 3 đường thẳng trên (màu đỏ)
Nếu đường chân đáy >3,5mm , chúng ta có góc Beta 35 độ (tiêu chuẩn Beta angle)bổ
trợ cho chẩn đoán Brugada Type 2 pattern


Dưới đây là chuyển đạo V1 trong ECG đầu tiên tôi chia sẻ

Khoảng cách từ sóng S đến đường xéo chạy dọc xuống nhỏ hơn 3.5 mm. Ta không có
tiêu chuẩn Beta angle trong trường hợp này
Vậy còn ở chuyển đạo V2?

Hình vẽ trên hoàn toàn sai .Đường ngang số 1 và đường xiên số 3 phải được vẽ bắt đầu từ
đỉnh của sóng r’
Tiêu chuẩn này được nghiên cứu bằng cách so sánh các ECG của hàng ngàn bệnh
nhân và có độ nhạy và độ đặc hiệu gần 90%


Tiến triển của bệnh nhân trong case lâm sàng trên

Sáng hôm sau ECG đươc ghi lại 1 lần nữa, các dấu hiệu nghi ngờ Brugada đã biến mất.
Chỉ còn dấu hiệu ST chênh lên bình thường ( gặp trong tái cực sớm)
Ở các bệnh nhân có Brugada , hình thái Brugada có thể được hiện rõ bằng cách đặt điện
cực V1 V2 ở vị trí cao hơn bình thường
Theo 1 nghiên cứu khác chỉ ra rằng, có thể những người bình thường có dương tính giả
với hình thái Brugada Type 2 nếu các chuyển đạo V1 V2 được đặt quá cao so với bình
thường , nhưng không gặp ở Type1. Dấu hiệu Brugada trên ECG dễ dàng ghi nhận tại các
chuyển đạo ngực cao hơn bình thường ở các vận động viên (Chung EH. Journal of
Electrocardiology 47 (2014) 1–6.)

Sau khi đặt V1 V2 ở khoang liên sườn cao hơn ta có ECG dưới đây

V1 V2 được đặt cao hơn 1 khoang liên sườn so với ECG trước đó , chúng ra
không gặp dấu hiệu Brugada Type 1.. Ở đây rõ ràng là dạng rSr’ với sóng r’ xác định rõ
ràng . Đặt điện cực V1 V2 trên 1 hoăc 2 khoang liên sườn so với bình thường có thể giúp
làm rõ hơn sự biểu hiện của dấu hiệu Brugada trên ECG. Nếu dấu hiệu Brugada rõ khi
đặt điện cực V1 V2 cao hơn bình thường thi càng chắc chắn cho chẩn đoán Brugada
Pattern trên ECG
Chú ý sóng T đảo ở V2( nhưng không phải Brugada Pattern!)
Đặt điện cực V2 cao hơn bình thường là nguyên nhân làm T đảo ở V2 và ngược lại

ECG này cũng làm sáng tỏ ECG đầu có chuyển đạo V1 V2 đặt quá cao, vì nó giống
với ECG đầu tiên


Các nguyên nhân khác được cho là gây nên cơn ngất của vận động viên này được đưa ra
là Bệnh cơ tim phì đại (HOCM) Nhịp nhanh thất đa hình , ARVD. Siêu âm tim không
thấy bất kỳ dấu hiệu nào của bệnh cơ tim phì đạu hoặc ARVD . EF bình thường. Anh ta
không biết tiền sử gia đình có ai mất vì đột tử do bệnh tim khi còn trẻ
Bác sĩ Điện sinh lý đã bị thuyết phục rằng trường hợp này không phải Brugada , test với
Procainamide đươc thực hiện nhưng mọi thứ diễn ra bình thường nhưng cơn ngất vẫn
không thể giải thích được , nó cũng không điển hình cho 1 cơn ngất liên quan đến tụt
huyết áp. Bệnh nhân xuất viện với không có chỉ định hạn chế vận động thể dục thế thao.
Anh ấy từ chối test gắng sức để loại bỏ giả thiết Nhịp nhanh thất đa hình do
catchecolamineric gây ra (CPVT)-thường xả ra trong test gắng sức. Tuy nhiên , với việc
anh ta không có bệnh lý tim mạch rõ ràng , khả năng CPVT xảy ra rất thấp
Tổng kết ca lâm sàng
Trong thực tế , ECG là :
1) ECG của một vận động viên có dấu hiệu giả Brugada Type 2 hoặc
2) ECG có điện cực V1 V2 đặt cao hơn so với bình thường hoặc
3) Cả 2 đề mục trên

Ca lâm sàng số 2
Đây là bệnh nhân xảy ra đồng thời triệu chứng tiền ngất và hồi hộp

Đây là chuyển đạo V2


Đường chân đáy ( theo phương pháp xác định góc Beta) >3.5mm. Ta có tiêu chuẩn Beta
angle (+) . Bác sĩ điện sinh lý có đủ cơ sở để lo lắng về Brugada Type 2 và anh ấy đã đặt
máy ILR lên bệnh nhân
Ca lâm sàng số 3
Bệnh nhân 40 tuổi với triệu chứng chóang váng và đau ngực. Triệu chứng choáng váng
dường như giống với chóng mặt, hoa mắt hơn là tiền ngất

Đường chân đáy >3.5mm , và tiêu chuẩn khác để chẩn đoán Brugada Pattern type 2 hiện
diện
Ở ca này, bệnh nhân đang trải qua test gắng sức vì triệu chứng đau ngực của anh ấy,
nhưng chẩn đoan Brugada Type 2 bị bỏ sót bởi vì thiếu các tiêu chuẩn lâm sàng .. Triệu
chứng choáng váng do hoa mắt, chóng mặt chưa đủ để kết luận
Đây là dấu hiệu Brugada trên ECG (Brugada pattern ) chứ không phải Hội chứng
brugada



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×