Tải bản đầy đủ

chấn thương và vết thương tiết niệu

CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG TIẾT NIỆU
Trần Ngọc Sinh, Dương Thò Kim Cúc
NỘI DUNG:
Chấn thương và vết thương thận
Chấn thương và vết thương niệu quản
Chấn thương và vết thương bàng quang (bọng đái)
Chấn thương và vết thương niệu đạo
Chấn thương và vết thương bộ sinh dục ngoài
1. MỞ ĐẦU :
Danh từ “chấn thương hệ tiết niệu" được hiểu là các tổn thương kín do chấn
thương, không rách da; “vết thương hệ tiết niệu” là tổn thương hở có thủng hoặc có
rách da, do bạch khí, hoả khí hoặc do các loại vật cứng khác; thường là có nhiễm
khuẩn, là dạng lâm sàng rất quan trọng, nhất là vào thời chiến; “vết thương hệ tiết
niệu” trong tai biến phẫu thuật là dạng lâm sàng đặc biệt , thường thấy trong phẫu thuật
sản phụ khoa. Khái niệm chấn thương (tổn thương kín) và vết thương (tổn thương hở)
của hệ niệu trong bài này bao hàm các ý nghóa trên.
Tại Hoa kỳ, trong tất cả các chấn thương và vết thương gặp tại các khoa cấp
cứu, có khoảng 10% thuộc hệ tiết niệu. Tại Khoa Cấp Cứu bệnh viện Chợ Rẫy, chấn
thương thận chiếm tỷ lệ cao nhất (50%), vỡ bàng quang (10%), chấn thương niệu đạo
(10 – 12%). Bệnh cảnh thường là chấn thương và vết thương do tai nạn giao thông; đa
chấn thương với các tổn thương các tạng trong ổ bụng, ngực, đầu và các chi.

Trong điều kiện sinh hoạt Việt Nam hiện nay, các loại chấn thương và vết
thương có sự khác biệt với các nơi khác trên thế giới , do vậy việc xử trí có thể có vài sự
khác biệt .
2. CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG THẬN :
2.1. CHẤN THƯƠNG THẬN
2.1.1. Tần suất:
Chấn thương thận chiếm tỉ lệ cao nhất trong chấn thương đường tiết niệu-sinh
dục (50%), kèm với chấn thương các tạng trong ổ bụng như gan, lách… trong bệnh cảnh
đa chấn thương. Nam chiếm 82%, tuổi < 40 chiếm 78,2% [4]. Đa số xảy ra ở độ tuổi lao
động (tuổi trung bình =32,2±13,1 tuổi , nam gấp 3 lần nữ [6]). Chấn thương thận bệnh
lý 5,7% (n=265) sỏi , thận nước do bệnh lý khúc nối là các nguyên nhân thường gặp [6].
Đa số do tai nạn giao thông (72,8% [6]), té, tai nạn thể thao và bò đả thương.
Bên trái và phải có nguy cơ chấn thương bằng nhau [6].
Thường kèm theo tổn thương phối hợp với cơ quan khác 80% theo McAninch JW
và cs [14]; 49% tại bệnh Việt Đức [1]; 35,5 % tại Bệnh việnh Chợ Rẫy và Bệnh viện
115 [6].
2.1.2. Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh học :
2.1.2.1. Cơ chế chấn thương:
Cóù 2 cơ chế gây chấn thương vỡ thận: chấn thương tiếp vào thận bởi vật tù
(blunt trauma), vùng ngực bụng; và chấn thương gián tiếp khi nạn nhân rơi xuống từ
trên cao (hình 2.1). Chấn thương thận trên thận trướng nước do bế tắc (sỏi thận, sỏi niệu
quản, bệnh lý khúc nối , hẹp niệu quản…), thận dễ vỡ hơn bình thường và khó tự lành.


2

Hình 2.1: Hình 2.1: Cơ chế chấn thương thận (kín): trực tiếp bởi vật tù và gián
2.1.2.2. Giải phẫu bệnh học:
Thận là một tạng đặc nằm sau phúc mạc và dưới vòm hoành, nên có tác giả gọi
thận là một cơ quan “ngực-bụng”. Nhu mô thận chứa nhiều máu, dễ vỡ do tác động
của lực gây chấn thương, bao thận bảo vệ nhu mô thận nhưng cũng dễ vỡ, các lá cân
(Gerota) và mỡ quanh thận tuy lỏng lẻo nhưng có thể hình thành khối máu tụ có áp lực
giúp thận tự cầm máu, một khi bao thận vỡ. Vì vậy, chấn thương thận có thể điều trò
bảo tồn nội khoa trong các trường hợp có độ chấn thương nhẹ và vừa. Ở trẻ em, khi
chấn thương, hệ thống catecholamine hoạt động mạnh, tập trung máu về nội tạng, khi
mất máu đến 50% vẫn chưa bò choáng mất máu, nên ít thấy choáng ở trẻ.
2.1.2.3. Phân loại chấn thương:
Theo bảng phân loại chấn thương thận của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa
Kỳ (AAST) [13] (Bảng2.1 và hình 2.2)
Bảng 2.1: Bảng phân loại chấn thương thận của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương


Hoa Kỳ (AAST)
Phân độ
I

II
III

Loại thương tổn
Đụng dập
Tụ máu

Tụ máu dưới vỏ bao thận

Tụ máu

Tụ máu quanh thận, không lan rộng

Vỡ thận

Vỡ nhu mô vùng vỏ thận <1cm

Vỡ thận

Vỡ nhu mô vùng vỏ thận >1cm, không thông với
hệ thống đài bể thận.

Vỡ thận

Vỡ nhu mô lan rộng từ vỏ thận, tủy thận, vào đến
hệ thống đài bể thận

Mạch máu

Huyết khối động mạch hoặc tónh mạch thận chính.

IV
V

Mô tả
Nhu mô thận bò dập nhưng chưa vỡ, thận còn
nguyên vẹn

Vỡ thận
Mạch máu

Thận vỡ nhiều mảnh.
Đứt cuống thận (đứt động mạch, tónh mạch, hoặc
cả hai.


3

Hình 2.2: Phân loại chấn thương thận của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa Kỳ
(AAST) [14]
2.1.3. Chẩn đoán:
2.1.3.1. Lâm sàng:
Đánh giá toàn trạng (da niêm, tri giác, mạch, áp huyết , nhiệt độ, các tổn thương
chung toàn thân). Choáng: gặp 20 – 30% [13], 12,5% [6], 32% [1] các trường hợp chấn
thương nặng. Ở trẻ em mất máu 50% có thể chưa có triệu chứng choáng.
Đau vùng thắt lưng (vùng hông bò chấn thương) (90%)[4].
Sau chấn thương vùng hông xây xát , bầm, căng nề, đau. Các tổn thương kết hợp.
Khám bụng, ngực: dấu hiệu vỡ tạng đặc, rỗng; dấu hiệu của chấn thương ngực.
Khối máu tụ vùng thắt lưng (62%)[4]. Dấu hiệu hố thắt lưng đầy (vùng tứ giác
Gryntfeld) [8].
Tiểu máu đại thể hoặc tiểu trong (tổn thương cuống thận nước tiểu thường
không máu), gặp trong chấn thương thận (90 – 95%). Bí tiểu cấp do máu cục, thường
làm nhầm với chấn thương niệu đạo gay bí tiểu cấp.
Chấn thương thận bệnh lý (sỏi thận, sỏi niệu quản, bệnh lý hẹp kúc nối …) có thể
có mất máu nặng hoặc không, nhưng dễ nhiễm trùng khối máu tu-nước tiểu (ïurohematoma), vì bế tắc, do sỏi thận.
2.1.3.2. Cận lâm sàng:
- Phân tích nước tiểu: máu đại thể, máu vi thể.
- Đếm số lượng hồng cầu, đo dung tích hồng cầu (Hct) và đònh lượng
hemoglobine (Hb), đếm bạch cầu.
- BUN (hoặc urê- máu), creatinine- huyết thanh. Bình thường (đển chuan bò
làm UIV), hoặc tăng (khi chấn thương thận độc nhất hoặc tụt huyết áp...)
- Siêu âm cắt lớp: là phương tiện khảo sát ban đầu, 94,3% phát hiện được chấn
thương thận [4],[6], rất hữu ích, độ nhạy cao, không xâm hại có thể tiến hành tại phòng
cấp cứu, giúp đánh giá độ thương tổn thận, theo dõi diễn tiến của khối máu tụ.
- Hình ảnh hệ niệu có tiêm cản quang tónh mạch (UIV): Chống chỉ đònh khi
huyết áp trên 90mm Hg, không doạ choáng hoặc choáng, khi urê- huyết cao. Có giá trò
95%, giúp cho quyết đònh chẩn đoán và điều trò, giúp đánh giá chức năng thận và phân
độ chấn thương. Chấn thương thận nhẹ (độ I, II) : UIV cho hình ảnh gần bình thường;


4
chấn thương nặng: thấy được các tổn thương thận như thuốc cản quang ra ngoài thận,
cắt cụt 1 nhóm đài thận, thận bài tiết chậm (39%); thận không bài riết sau 60 phút
(9%), do máu cục bế tắc hay tổn thương mạch máu thận. UIV còn có giá trò chứng cứ
khi phải cắt thận.
- X Quang điện toán cắt lớp (CT scans), không cản quang và có tiêm cản
quang: cho thấy tổn thương của nhu mô, đài - bể thận hệ bài tiết , tổn thương mạch máu;
ngoài ra có thể thấy thương tổn phối hợp như gan, lách, tụy, ruột . CT đa lát cắt xoắn ốc
có thể dựng lại hình ảnh mạch máu 3 chiều. Phân độ chấn thương bằng CT là tốt nh ất .
Nhưng do chụp nhanh nên không giúp đánh giá chính xác chức năng 2 thận
- Chụp động mạch thận chọn lọc (DSA): chỉ dùng khi cần làm thuyên tắc một
nhánh mạch máu thận bò vỡ, ngày nay MRI, CT có thể dựng hình 3 chiều giúp thấy rõ
mạch máu thận tổn thương.
2.1.4. Điều trò:
2.1.4.1. Điều trò nội khoa và theo dõi diễn tiến:
- Theo dõi và điều trò nội khoa: là nguyên tắc điều trò căn bản trong chấn
thương thận. Quyết đònh tiếp tục đều trò nội khoa hay chuyển can thiệp ngoại khoa diễn
tiến bệnh trong quá trình theo dõi . Tiêu chuẩn theo dõi :
+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn : mạch, huyết áp, nhiệt độ, tri giác. Lòch theo dõi
mỗi nữa giờ, hoặc mỗi giờ (ở khoa cấp cứu, khoa hồi sức hoặc lúc mạch nhanh, huyết
áp xu hướng giảm, tiểu máu đỏ tươi..); hoặc nữa ngày/lần khi tình trạng ổn, khi trại
bệnh thường. Dấu hiệu sinh tồn là quan trọng nhất , nếu ổn là dấu hiệu tốt cho phép tiếp
điều trò nội khoa;
+ Theo dõi diễn tiến khối máu tụ (lâm sàng và siêu âm): đứng yên, nhỏ dần là
các dấu hiệu tốt . Khối máu tụ to dần là dấu hiệu xấu;
+ Đặt ống thông niệu đạo-bàng quang lưu (thông Foley): theo dõi tình trạng
tiểu máu, chú ý cở thông vừa (chu vi thông =2/3 chu vi miệng niệu đạo);
+ Công thức máu (đếm hồng cầu, đo dung tích hồng cầu, đếm bạch cầu , đo
lượng hemoglobine). Thực hiện lúc vào cấp cứu. Lặp lại hàng giờ nếu diền tiến xấu
dần; hàng 12 giờ hay 24 giờ tuỳ tình hình. Các thành phần hồng cầu giảm dần do mất
máu, giảm dần trong quá trình theo dõi là diễn tiến nặng. Bạch cầu tăng kèm sốt là dấu
hiệu bội nhiễm, vỡ tạng rỗng kèm theo…;
+ UIV + Lặp lại UIV hoặc TC scans ở thời điểm ngày 7 hoặc vào các ngày trễ
hơn để xem diễn tiến tổn thương: khối máu tụ nhỏ đi là dấu hiệu tốt ; thận không tưới
máu, dò động tónh mạch, túi phình động mạch, dò nước tiểu cản quang trong khối máu
tụ (uro-hematoma) là dấu hiệu xấu.
- Hồi sức tích cực: truyền dòch, NaCl 9‰, truyền nhanh khi huyết áp tụt . Sau
khi truyền khoảng lít dòch đẳng trương, hoặc có kèm dòch ưu trương (Glucose 10% hay
phân tử lớn), nếu huyết áp vẫn không ổn hãy nghó đến truyền máu và can thiệp ngoại
khoa.
- Truyền máu: khi Hct dưới 20% hay Hồng cầu dưới 2 triệu/mm3. Quyết đònh
phẫu thuật khi truyền 500ml máu không cải thiện tình tạng mất máu (can dự trù mất
thêm 500ml -1000ml) trong lúc mổ. Trường hợp đa thương nặng, như đứt cuống thận,
choáng nặng: truyền dòch và máu đồng thời , chuẩn bò mổ cấp cứu, phối hợp đa chuyên
khoa kể cả chuyên khoa hồi sức.


5
- Kháng sinh phổ rộng: phòng ngừa bội nhiễm khối máu tụ; thuốc cầm máu
dạng tiêm (vitamin K1, Adrenoxyl…),thuốc giảm đau (không dùng loại AINS, vì gây
giảm đông máu).
- Nằm yên: tại giường 7– 10 ngày sau chấn thương. Tiêu chuan cho xuất viện
và vận động khi hết tiểu máu, hố thắt lưng bout căng và hết đau [8].
Điều trò nội khoa bảo tồn chấn thương thận (không mổ) hơn phân nửa các
trường hợp: 87,5% [6], 69,2% [4]. Độ chấn thương càng nặng, có nhiều nguy cơ mổ cắt
thận hơn: độ I, II điều trò nội khoa thành công 100% , độ III là 96,4%, độ IV là 70% và
và độ V chỉ có thể 24% (n=265)[6]; Miller and McAninch, 1995, từ độ I đế độ IV mới
thực sự là chấn thương chỉ thấy trong 5,4% chấn thương [14]. Theo Santucci and
McAninch, 2000 và Santucci et al, 2004 ) 98% chấn thương thận kín chỉ cần điều trò nội
khoa; độ IV và V thường cần mổ thám sát hơn, nhưng nếu theo dõi kỹ theo phác đồ
hướng dẫn vẫn có thể không cần mổ [14]. Điều đó cho thấy có sự khác biệt giữa chấn
thương thận tại Hoa Kỳ và loạt của Việt Nam.
Tiên lượng khả năng điều trò theo bảng phân loại chấn thương thận AAST:
- Độ I, II: chiếm # 85%. Điều trò nội khoa.Số còn lại phải phẫu thuật .
- Độ III, IV, V: điều trò nội khoa bảo tồn. Tuy nhiên một số trường hợp cần
phẫu thuật để cứu sống bệnh nhân hoặc để phục hồi cấu trúc thận. Tại tp Hồ Chí Minh,
2006, có 87,6 % trường hợp chấn thương thận điều trò nội khoa và 12,4 % điều trò
ngoại khoa, chủ yếu là cắt bỏ thận chấn thương (n=256) [6].
2.1.4.2. Chỉ đònh can thiệp ngoại khoa:
Can thiệp nội mạch bắt đầu ở một số trường hợp không triệu chứng đe doạ sinh
mạng.
- Chỉ đònh phẫu thuật (khi vào tại khoa cấp cứu):
Nguyên tắc của chỉ đònh can thiệp ngoại hiện nay là khi có dấu hiệu de doạ
sinh mạng (dấu hiệu sinh tồn):
+ Choáng và dọa choáng là dấu hiệu chỉ đònh mổ, đồng thời có các dấu
hiệu lâm sàng nặng dần (khối máu tu to ra dần, đau hơn, đề kháng thành bụng tăng, đái
máu đỏ tươi, bí tiểu do máu cục, Hct và số lượng hồng cầu giảm dần …).
+ Huyết động học không ổn đònh (mạch nhanh, huyết áp tâm thu giao
động 70-90 mmHg), huyết áp kẹp). Đứt cuống thận (độ V): có thể không tiểu máu
nhưng huyết áp tụt nhanh.
+ Trường hợp chấn thương thận + tổn thương tạng đặc hoặc rỗng có chỉ
đònh mổ cấp cứu. Sau khi xử trí các tạng tổn thương, kiểm tra thận chấn thương, nếu
khối máu tụ to vừa (không đến mào chậu và không quá đường giữa) và huyết áp không
tiếp tục tụt sau cầm máu các tạng, sẽ không mở phúc mạc sau để thám sát thận; ngược
lại sẽ phải mở phúc mạc sau, nhất là khi thấy khối máu tụ lớn và đập theo nhòp đập.
Cần chuẩn bò dụng cụ chuyên khoa để cắt bỏ thận khi cần. Nếu không có trước UIV
hoặc CT Scans, cần sờ thận đối diện trước khi mở phúc mạc sau (thận đối diện phải có
kích thước và hình dạng bình thường, Urê- máu bình thường).
Diễn tiến của thận chấn thương sau đóng bụng, nếu trong quá trình theo dõi ,
thận chảy máu, nếu cần sẽ can thiệp sau. Đó không phải là lỗi của chỉ đònh [8].
+ Trường hợp thận độc nhất chấn thương hoặc 2 thận cùng bò chấn
thương, cần bảo tồn thận (khâu, cắt bán phần…), khi buộc phải cắt thận nên có sự hội
chẩn với người có kinh nghiệm chuyên khoa, hoặc phải cho người gia đình biết trước.


6
- Chỉ đònh ngoại khoa trì hoãn: bệnh nhân dược chuyển đến khoa lâm sàng.
sau những ngày điều trò nội khoa có hiệu quả ở khoa cấp cứu. Chỉ đònh mổ trì hoãn từ
ngày thứ 2 đến ngày 14 sau chấn thương: 25% [4].
+ Tổn thương thận nặng (độ III, IV, V) [4],[6], qua theo dõi thấy chảy
máu không tự cầm: Hct giảm dần, đã truyền máu (2 đến 4 đơn vò, tức 500ml-1000ml),
khối máu tụ- nước tiểu lớn hơn.
+ Tổn thương thận nặng (độ III, IV, V) [4],[6], qua theo dõi thấy chảy
máu không tự cầm: hct giảm dần, đã truyền máu (2 đến 4 đơn vò, tức 500ml-1000ml),
khối máu tụ- nước tiểu lớn hơn.
+ Đứt rời 1 phần thận, dò nước tiểu, khối máu tụ- nước tiểu nhiễm trùng.
+ Chảy máu, thất bại với điều trò X – quang can thiệp làm tắc mạch.
+ Chấn thương thận bệnh lý: can can thiệp sớm không cần theo dõi kéo
dài , vì tình trạng bế tắc hoặc do sỏi thận.
- Can thiệp nội mạch: Thực khi bệnh nhân ở tại khoa cấp cứu hoặc tại trại .
Làm tắc mạch (đái máu, túi phình động mạch giả) bắt đầu ở một số trường hợp không
triệu chứng đe doạ sinh mạng; Stent trong tắc mạch [14].
2.1.4.3. Các phương pháp xử trí ngoại khoa:
- Đường mổ: tại bệnh viện Chợ Rẫy, có 2 đường mỗ thường dùng (chưa có
chứng cứ cho mổ nội soi trong chấn thương thận).
+ Đường giữa trên rốn (có thể mở rộng đến dưới rốn): là đường mổ chính
trong chấn thương thận. Lý do: có thể chủ động kiểm soát mọi tổn thương toàn ổ bụng
và sau phúc mạc. Các đường mổ cạnh bên, đường ngang, đường mổ dưới sườn, đường
mổ chữ L không được khuyến cáo.
+ Đường giữa thắt lưng cổ điển (sau phúc mạc): là đường mổ của người
làm chuyên khoa tiết niệu (đường mổ thận), bệnh nhân nằm nghiêng, tư thể mổ sỏøi
thận. Chỉ nên chỉ đònh trong trong chấn thương thận, khi mổ muộn khoảng 1 đến 2 tuần
sau chấn thương[8], khi mà chắc chắn rằng các tổn thương trong ổ bụng đã ổn.
- Phương pháp xử trí tổn thương thận vỡ: về nguyên tắc khi phải can thiệp
ngoại khoa trong chấn thương thận là do sinh mạng bò đe doạ, cắt thận là nguyên tắc (vì
vậy cần báo cho bệnh nhân). Tuy nhiên vẫn có thể bảo tồn trong trong một số trường
hợp (phẫu thuật bảo tồn). Sau đây là một số phẫu thuật :
+ Cắt thận qua ngả bụng (đường giữa trên dưới rốn): tuỳ mức độ khẩn
cấp, khi vào bụng có thể kiểm tra ổ bụng ngay để thống kê tổn thương; hoặc đi thẳng
vào thận chấn thương. Với trường hợp chưa thực hiện được UIV hoặc CT Scans, cần sờ
thận đối diện trước khi mở phúc mạc sau (thận đối diện phải có kích thước và hình dạng
bình thường, Urê- máu bình thường). Kỹ thuật chính là hạ đại tràng góc lách hoặc đại
tràng góc gan, mở phúc sau, vào nhanh cuống thận (bóc tách bằng tay), kẹp cuống thận
bằng kiềm Satinsky, máu được cầm. Kiểm tra tổn thương trước khi quyết đònh cắt thận.
+ Cắt thận qua ngả sau phúc mạc (đường mở thắt lưng kinh điển): cuộc
mổ thường không là tối cấp, mất nhiều thời giờ hơn để vào thận, mổ muộn thường khối
máu tụ đã mô hoá và dính. Bóc tách thận, có thể thấy phần nhu mô thận lành và phần
nhu mô thận chết do đứt mạch máu nuôi [8].
+ Khâu thận bảo tồn thận: khi đường vỡ nứt đơn giản, tìm thấy cuống
mạch máu bò đứt ,


7
+ Cắt thận bán phần: khi vỡ một cực, khả năng cắt và cầm máu chắc
chắn.
+ Khâu tónh mạch thận rách.
+ Thận tắc mạch do chấn thương: ít gặp, tắc mạch đơn độc không đe dọa
sinh mạng nhưng có làm chết thận. Hiện còn thiếu chứng cứ. Lấy khối thuyên tắc động
mạch thận, nối lại động mạch thận, tạo hình bằng tónh mạch sinh dục hay 1 đoạn động
mạch chậu trong. Anich [14] tổng kết : Goodman et al, 1998, Inoue et al, 2004, thành
công dùng stents nội mạch (lúc chụp động mạch); Cass, 1989: phát hiện tắc mạch thận
sau 8 giờ, thận không thể cứu chữa. Haas và cộng sự thấy ít nhất có 43% các trường
hợp bò tăng áp huyết sau khi phục hồi động mạch thành công [14].
- Chấn thương thận bệnh lý: can can thiệp sớm không cần theo dõi kéo dài ,
vì tình trạng bế tắc hoặc do sỏi thận. Khâu nhu mô thận và dẫn lưu thận ra da.
- Chấn thương thận kèm tổn thương phối hợp: Theo Jack W.McAnich
(2007) có đến 80 đến 90% chấn thương thận kèm tổn thương tạng, có ảnh hương tới
việc chọn lựa điều trò đúng của thận [7]; Tỉ lệ này ở một số bệnh viện lớn ở Việt nam
khoảng dưới 50%. Thái độ điều trò trình bày ở phần chỉ đònh (mục 2.1.3). Chấn thương
thận kèm các tổn thương ngoài bụng: vẫn giữ nguyên tắc chỉ can thiệp ngoại khi chảy
máu vùng thận đe doạ sinh mạng.
2.1.5. Tiên lượng sau mổ:
- Tốt : thận còn lại hoạt động tốt và không biến chứng sau mổ.
- Không tốt : dò nước tiểu, chảy máu sau mổ, tụt mỏm cụt cuống thận. Cần can
thiệp lại .
- Di chứng tăng áp huyết do thận bò chèn ép sau chấn thương rất ít được nhắc
tới . Nhưng di chứng tăng áp huyết sau mổ tắc động mạch thận là 48% và thận không
phục hồi nếu can thiệp quá 8 giờ[ 14].
2.2. VẾT THƯƠNG THẬN
2.2.1. Tần suất:
Vết thương thận do dao đâm và đạn khoảng 85%, thường kèm tổn thương tạng đặc
hoặc tạng rỗng, khoảng10% bệnh nhân bò dao đâm và 40% bệnh nhân bò đạn bắn. Nam
giới chiếm 82%[4]. Còn gặp do tai nạn giao thông, tai nan lao động hoặc bò đả thương.
2.1.2. Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh học :
Có 3 loại tác nhân gây ra vết thương: hỏa khí, bạch khí và do tác nhân khác.
Thường là nhiễm trùng mức độ nặng nhẹ tùy loại vết thương.
Vết thương thận từ phía sau hay từ phía trước đều được xem là vết thương thấu
bụng, và thường kèm với các tổn thương các tạng trong ổ bụng.
Về phân loại , giống như chấn thương (kín) theo bảng phân loại chấn thương thận
của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa Kỳ (AAST) [13] (Bảng2.1 và hình 2.2).
2.2.3. Chẩn đoán:
2.2.3.1. Lâm sàng:
Đau vùng thắt lưng (vùng hông bò vết thương).
Tiểu máu đại thể hoặc hiện đả cầm máu, gặp trong vết thương thận (90 – 95%).
Vết thương: xem vò trí và hướng dò của vật gây thương tích.


8
Choáng: gặp 20 – 30% trường hợp, gặp trong vết thương vùng rốn thận, kèm vết
thương lách, gan, mạch máu lớn vùng bụng (tónh mạch chủ, động mạch chủ)
Khối máu tụ vùng thắt lưng (62%)[4].
2.2.3.2. Cận lâm sàng:
- Số lượng HC, Hct giảm do tình trạng mất máu.
- BUN, Creatinine/ máu bình thường.
- Siêu âm: là phương tiện khảo sát ban đầu, 94,3% vết thương thận [4],[6].
- UIV: khi chưa có triệu chứng choáng hay dọa choáng mất máu.
- CT-Scans có cản quang: cần thiết như trong chấn thương thận.
2.2.4. Điều trò:
Theo quan niệm trước đây (thời chiến), vết thương thận được xem là vết thương
thấu bụng, không điều trò nội khoa bảo tồn, can thiệp ngoại khoa là nguyên tắc chính.
Trong điều kiện hiện đại , có thể chẩn đoán chính xác hơn các tổn thương
(thường là trong dao đâm, súng), có thể bảo tồn trong một số trường hợp. Còn ít chứng
cứ trong nước. Theo McAninch et al, 1991, có 55% thận bò đâm và 24% thận bò đạn bắn
dược săn sóc khỏi bằng nội khoa, nếu chẩn đoán và chọn lựa kỹ độ tổn thương [14].
2.2.4.1. Nội khoa :
- Kháng sinh phổ rộng, kháng sinh chống vi trùng yếm khí nếu vết thương
đường phố hay dất cát .
- Chống bệnh uốn ván (SAT và vaccin nếu chưa chưa tiêm phòng).
- Theo dõi :
+ Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhòp thở.
+ Đặt ống thông niệu đạo-bàng quang: theo dõi tình trạng tiểu máu.
- Theo dõi như trong chấn thương thận.
2.2.4.2 Ngoại khoa:
- Chỉ đònh can thiệp ngoại khoa :
+ Vết thương có tổn thương tạng.
+ Chảy máu quanh thận, đái máu đe doạ sinh mệnh, biến chứng
viêm phúc mạc, dò nước tiểu, nhiễm trùng khối máu tụ nước tiểu.
-

Phẫu thuật trong vết thương thận:

+ Mổ mở đường giữa trên dưới rốn. Kiểm soát cuống thận, cầm
máu, cắt lọc, khâu nhu mô thận. Dẫn lưu hốc thận. Chỉ đònh khi có tổn thương tạng kết
hợp hoặc khi không chắc có tổn thương tạng hay không (mổ khi vào cấp cứu) . Hình
2.3 là một thí dụ cho thấy rắc rối khi chọn sai đương mổ.
Hình 2.3: Thí dụ về chọn sai đường
mổ. Bệnh nhân nam 30 tuổi , vết
thương vùng thắt lưng phải do dao
đâm, vết thương bể- thận, màng
phổi . Mổ đường thắt lưng rồi phải
chuyển mổ đường giữa bụng và dẫn
lưu màng phổi .


9
+ Mổ mở đường thắt lưng cổ điển: chỉ chỉ đònh trong mổ trì hoãn,
khi chắc chắn chắc không có tổn thương tạng kết hợp.
2.2.5. Tiên lượng sau mổ:
- Tốt : thận hoạt động tốt , nước tiểu trong, không biến chứng sau mổ.
- Không tốt : dò nước tiểu qua dẫn lưu hốc thận, chảy máu sau mổ (xảy ra trong
vết thương thận), sót tổn thương hoặc biến chứng của tổn thương trong ổ bụng phối hợp
phải can thiệp lại .
3. CHẤN THƯƠNG VỢ BÀN G QUANG VÀ VẾT THƯƠNG BÀN G QUANG:
3.1. CHẤN THƯƠNG VỢ BÀN G QUANG
3.1.1. Tần suất:
Chấn thương vỡ bàng quang (CTBQ) và vết thương thủng bàng quang (VTBQ)
là cấp cứu niệu khoa, chiếm 2% các thương tổn ở bụng, 10% các chấn thương về niệu.
Thốâng kê Hoa kỳ, CTBQ khoảng 15% gãy xương chậu kết hợp với vỡ bàng quang và
đứt niệu đạo sau, 90% CTBQ có vỡ xương chậu[14], khác với thống kê Việt Nam. Chấn
thương bàng quang ít khi đơn độc, 80-94% có liên hệ với chấn thương khộng thuộc hệ
hiệu [14].
- CTBQ trong phúc mạc (CTBQ-TPM): 71,7% (n=46) [10], và 81,9% (n=111)
[11];
- CTBQ ngoài phúc mạc (CTBQ-NPM): 26,1%[10], và 15,3%[7];
- Vỡ phức tạp kết hợp CTBQ-TPM và NPM: 2,2% [10], 2,7%[7];
Kèm gãy khung chậu cao hơn 3,4 lần trong CTBQ-NPM so với CTBQ-TPM.
- CTBQ do chấn thương kết hợp tổn thương khác là 56,75%: vỡ xương chậu
(24,3%), tạng trong ổ bụng (11,7%), chấn thương nơi khác trên hệ niệu (thận, niệu đạo,
niệu quản) (16,2%), chấn thương sọ não (4,5%) (n=111).
3.1.2. Cơ chế chấn thương và giải phẫu bệnh:
Bàng quang được bảo vệ vì có khung chậu bao quanh, chấn thường xảy ra khi có
đụng, va chạm nhanh với vật tù, hoặc xe cán qua, do rơi từ nơi cao xuống hoặc một cú
đánh trực tiếp vào bàng quang (hình 3.1)
Hai cơ chế thường gặp, liên quan đế 3 dạng lâm sàng vỡ bàng quang:
- Chấn thương bụng kín, vùng hạ vò khi bàng quang đang căng (thường ở những
bệnh nhân uống nhiều rượu bia) [5]: CTBQ-TPM.
- Chấn thương bụng kín, vùng hạ vò có gãy cành mu xương chậu: CTBQ-NPM
- Chấn thương nặng : CTBQ-TPM và NPM.
- Chấn thương gây tổn thương cơ bàng quang, chỉ cần xử trí nội khoa.


10

Hình 3.1: Cơ chế chấn thương bàng quang thường gặp
3.1.3. Phân loại chấn thương:
- Vỡ bàng quang trong phúc mạc.
- Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc.
- Vỡ bàng quang phức tạp trong và ngoài phúc mạc.
- Chấn thương đụng dập gây tổn thương cơ bàng quang (không vỡ bàng quang).
3.1.4. Chẩn đoán:
3.1.4.1. Lâm sàng:
Triệu chứng cớ năng:
Vào trong bệnh cảnh chấn thương vùng hạ vò hoặc đa thương.
Sinh hiệu: choáng (khi có gãy xương chậu, vỡ tạng đặc hay thận kèm theo).
Đau vùng hạ vò, phản ứng thành bụng, nếu đến trễ.
Buồn đi tiểu nhưng không tiểu được, có thể tiểu được 20-40ml nước tiểu có lẫn máu
[8].
Khám :
-Vỡ bàng quang trong phúc mạc:
Có xây xát da hoặc không vùng bụng, toàn thân nếu đa thương.
Bụng mềm (mới chấn thương); đau khắp bụng (có tổn thương tạng phối hợp);, đề
kháng khắp bụng do viêm phúc mạc nước tiểu (đến muộn sau 24 giờ) .
Đặt ống thông niệu đạo bàng quang lưu (số 16Fr hoặc 18Fr): nước tiểu có lẫn máu số
lượng ít 20-40ml.
Bơm rửa bàng quang nước tháo ra ít hơn nước bơm vào: CTBQ-TPM điển hình.
-Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc:
Có dấu hiệu gãy xương chậu.
Phản ứng thành bụng vùng hạ vò.
Đặt ống thông niệu đạo bàng quang lưu (số 16Fr hoặc 18Fr): ít nước tiểu lẫn máu đỏ
hoặc toàn máu đỏ.
Sốt cao sau 24 giờ, do nước tiểu làm hoại tử mô sau phúc mạc và bội nhiễm


11
Sau 72 giờ sẽ có dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân: sốt cao, mạch nhanh, lơ
mơ, bạch cầu tăng cao, vùng hạ vò sẽ có hiện tượng phù nề lan đến lớp tế bào dưới da
và có thể xuống bìu.
Thăm khám bìu, hội âm, trực tràng để chẩn đoán phân biệt với vỡ niệu đạo trước, niệu
đạo sau, nhất là có vỡ trực tràng kèm theo.
3.1.4.2. Cận lâm sàng:
Siêu âm: Dòch ổ bụng, trong lòng bàng quang có ít dòch.
X. quang vùng chậu thẳng : gãy khung chậu.
X. quang bụng đứng: khát hiện thủng tạng rông (trước khi bơm nước làm test vỡ bàng
quang, bơm nước có thễ lẫn khí vào sẽ làm nhầm với vỡ tạng rỗng).
UCR: CTBQ-TPM: thuốc cản quang lan tỏa vào giữa các quai ruột (hình 3.2). CTBQNPM: bàng quang có hình giọt nước , thuốc cản quang lan tỏa ra ngoài bàng quang
(hình 3.3). Tháo hết thuốc cản quang chụp sẽ thấy: thuốc ứ đọng ở hai hốc chậu, ở túi
cùng Douglas, bơm hơi vào bàng quang sẽ thấy liềm hơi dưới hoành,
CT- scan: có vai trò nhất đònh đối với những trường hợp cần khảo sát những thương tổn
kèm theo trong ổ bụng. Trường hợp có tổn thương tạng phối hợp.

A
B
Hình3.2: UCR: CTBQ-TPM. A: bơm thuốc cản quang vào thấy thuốc lan vào ổ bụng
quanh giữa các quay ruột . B: tháo thuốc cản quang ra thấy thuốc hết trong bàng quang
nhưng vẫn còn trong bụng.


12

Hình3.3: UCR: CTBQ-NPM. bàng quang hình quả lê, thuốc lan vùng mô sau phúc mạc
và có thể lan đến bìu qua ngả ống bẹn.
3.1.5. Điều trò:
3.1.5.1. Nội khoa:
- Hồi sức chống choáng.
- Kháng sinh.
3.1.5.2. Ngoại khoa:
Điều trò ngoại khoa là chính. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, mổ <24 giờ: 86,4%, sau 24
giờ 13,6%.
Đối với CTBQ-TPM:
- Phương pháp mổ mở kinh điển: Mổ mở khâu bàng quang, dẫn lưu bàng
quang qua ngả niệu đạo 7-10 ngày (ống thông Foley vừa đủ lớn, không quá bé) . Cần
dẫn lưu túi cùng Douglas. Dẫn lưu bàng quang không cần thiết .
- Phương pháp nội soi ổ bụng: Khâu bàng quang qua nội soi ổ bụng, là kỹ
thuật mới , đơn giản, an toàn, hiệu quả và tỷ lệ tử vong ít hơn mổ mở. Nội soi ổ bụng
cũng là cách thống kê chính xác các tổn thương trong ổ bụng. Có thể kết hợp xử trí một
số thương tích khác như thủng ruột , vỡ lách …
- Vỡ bàng quang phức tạp: khâu bàng quang, xử trí các tổn thương, mở hậu
môn tạm nếu có tổn thương trực tràng.
Đối với CTBQ-NPM:
- Mổ mở: khâu bàng quang, dẫn lưu bàng quang qua ngả niệu đạo (7-10 ngày).
- Giải pháp đặt thông niệu đạo bàng quang lưu điều trò vỡ bàng quang ngoài
phúc mạc không được khuyến cáo vì nguy cơ viêm hoại tử tế bào vùng chậu do nước
tiểu, viêm xương chậu nếu có gãy xương chậu.
Đối với chấn thương dập cơ bàng quang, không vỡ : dẫn lưu bàng quang qua ngả
niệu đạo 7 ngày.
3.2. VẾT THƯƠNG BÀNG QUANG (VTBQ):
3.2.1. Tần suất:


13
VTBQ là cấp cứu niệu khoa, tuy hiếm gặp, chiếm 2% các thương tổn ở bụng,
10% các chấn thương về niệu. Trong những trường hợp vỡ bàng quang thì 60-85% do
chấn thương và 15%-40% do vết thương. Gần phân nữa VTBQ là do phẫu thuật
(iatrogenic) ( Dobrowolski et al, 2002 ) [14], phẫu thuật vùng chậu, phẫu thuật cắt tử
cung thường gây VTBQ do phẫu thuật , nội soi phụ khoa khoảng 1% (Saidi và cộng sự,
1996). Phẫu thuật vùng chậu bẹn (mổ thoát vò bẹn) [14], sa sinh dục, phẫu thuật qua
ngã niệu đạo[4][12],[13].
VTBQ do phẫu thuật trong cắt tử cung, nếu không bò phát hiện lúc mổ sẽ gây dò
bàng quang âm đạo.
VTBQ do phẫu thuật bụng, nếu không bò phát hiện lúc mổ sẽ có diễn tiến như
vỡ bàng quang trong phúc mạc.
3.2.2. Cơ chế:
- - Hỏa khí
- Bạch khí
- Các vết thương gây ra do tác nhân khác: do dao đâm . Mãnh xương nhọn có
thể đâm thủng bàng quang.
- Té ngồi trên vật nhọn (thủng trực tràng-bàng quang±ruột non)
3.2.3. Chẩn đoán:
3.2.3.1. Lâm sàng:
- Đau vùng chậu, hội âm, nhất là khi có tổn thương phối hợp.
- Triệu chứng của viêm phúc mạc nếu có vết thương thấu bụng.
- Choáng.
- Bí tiểu nếu có tổn thương niệu đạo.
- Có thể kèm theo tổn thương trực tràng.
- Vò trí lỗ vào và lỗ ra gợi ý chẩn đoán chắc chắn.
3.2.3.2. Cận lâm sàng:
- Siêu âm.
- X. quang: KUB
- CT Scan cũng có vai trò nhất đònh đối với những trường hợp cần khảo sát
những thương tổn kèm theo trong ổ bụng .
3.2.4. Điều trò:
- Hồi sức chống choáng
- Kháng sinh, giảm đau
- Phẫu thuật :
+ Mổ khâu vết thương bàng quang như trong vỡ bàng quang.
+ Xử trí các vết thương các cơ quan khác bò tổn thương kèm theo: mở đại
tràng ra da (tổn thương trực tràng, đại tràng sigmoid), cầm máu, cắt lọc vết thương (chú
ý để hở da vì vết thương bẩn).
4. CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU ĐẠO :
4.1. CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO :
4.1.1. Tần suất:


14
Thường gặp là niệu đạo sau #10 – 12% đi kèm với gãy khung chậu. 3,5-19%
kèm chấn thương niệu đạo sau ở nam, và 0-6% kèm chấn thương niệu đạo ở nữ [3],[5].
4.1.2. Cơ chế: (hình 3.1)
Chấn thương niệu đạo sau: do tai nạn giao thông, gãy khung chậu (chấn thương
gián tiếp), té từ trên cao hoặc vật nặng đè vào vùng chậu.
Chấn thương niệu đạo trước: do té ngồi trên vật cứng, do thủ thuật .
3.1.2. Giải phẫu bệnh: (hình 3.1, 3.2,3.3và 3.4)
Vỡ niệu đạo sau phức tạp: tương đối hiếm, kết hợp vỡ niệu đạo, gãy khung
chậu phức tạp, thường kèm với tổn thương trực tràng.

A
B
Hình 3.1: A. Cơ chế chấn thương niệu đạo trước:
B GPB chấn thương niệu đạo trước:

Hình 3.2: Chấn thương niệu đạo
trước. UCR

Hình 3.2: GPB chấn thương niệu đạo sau: Hình 3.4: Chấn thương niệu đạo sau kết hợp
tụ máu lớn vùng hốc chậu
gãy xương chậu
4.1.3. Chẩn đoán: có thể chẩn đoán tương đối dễ qua khám lâm sàng.
4.1.3.1. Lâm sàng:
- Chấn thương niệu đạo trước: Chấn thương niệu đạo trước: chảy máu ở miệng
niệu đạo ngoài (> 75%), tiểu máu đầu dòng hoặc bít tiểu do phản xạ( do đau), khám
có cầu bàng quang, tụ máu hình cánh bướm, ấn vào niệu đạo tầng sinh môn thấy đau
nhói và có máu chảy ra ở miệng niệu đạo. n chẩn đau nhói nơi niệu đạo vỡ. Nếu
đến muộn: khối máu tụ lẫn nước tiểu nhiễm trùng, viêm tấy, sốt , bạch cầu cao (bệnh
nhân đi tiểu vào ổ máu tụ nơi niệu đạo vỡ) .


15
- Chấn thương niệu đạo sau: choáng do đau và mất máu, do gãy xương
chậu, cầu bàng quang dương tính (95%), bí tiểu (95%), chảy máu miệng niệu đạo
(90%)[3]. Thăm trực tràng: ấn đau nhói ở mỏm tiền liệt tuyến.Trường hợp nặng: vỡ
niệu đạo hoàn toàn, vỡ bàng quang và rách cơ vòng hậu môn, rách mặt trước trực tràng
trong hội chứng Down-Trouse/ Crush Injury.
4.1.3.2. Cận lâm sàng:
- Chụp X quang niệu đạo-bàng quang ngược chiều (UCR): khuyến cáo không
thực hiện trong cấp cứu, vì nguy cơ gây nhiễm trùng khối máu tụ (Trần Văn Sáng [8]).
Có thể thực hiện 1 tuần sau tai nạn để đánh giá tổn thương
- Siêu âm: không có giá trò. CT Scan, MRI: ít giá trò.
- Nội soi niệu đạo: chỉ có giá trò đối với niệu đạo nữ.
4.1.4. Điều trò:
4.1.3.2. Chấn thương niệu đạo trước:
- Xử trí cấp cứu: Mở bàng quang ra da, kháng sinh, giảm dau, không rạch mở
khối máu tụ, không đặt thông niệu đạo khi vào cấp cứu.
- Bước kế tiếp: can thiệp sớm, sau 1 tuần, chụp XQ niệu đạo-bàng quang
ngược chiều (UCR), đánh giá tổn thương, có 2 trường hợp:
Nhẹ: vỡ niệu đạo không hoàn toàn: điều trò nội khoa: giảm đau, kháng sinh đặt
thông niệu đạo mềm, nếu vào dễ thì rút dẫn lưu bàng quang và lưu thông niệu đạo 5
– 7 ngày, theo dõi 3 – 6 tháng/ 1 lần trong 2 năm.
Nặng: nếu đoạn niệu đạo đứt < 2 cm, mổ khâu nối niệu đạo tận tận theo kiểu
Marion; đoạn niệu đạo đứt > 2 cm, phẫu thuật Johanson: tạo hình niệu đạo 2 thì: Thì
1: đưa 2 đầu niệu đạo ra da. Thì 2: tối thiểu 3 tháng sau dùng vạt da dương vật , bìu
hoặc tầng sinh môn, để làm thành ống da, bắc cầu qua 2 đầu niệu đạo. hương pháp
khác, có thể tạo hình một 1 thì sau mổ thì duy nhất tạo hình với da bao quy đầu hay
niêm mạc miệng. Tái khám 3 – 6 tháng/ 1 lần để phát hiện hẹp niệu đạo. Theo dõi
theo dõi 3 – 6 tháng/ 1 lần trong 2 năm (đo niệu dòng đồ mỗi 6 tháng, nếu có hiện
tượng hẹp, thì phải nong)ø.
- Trường hợp nặng, bệnh nhân đến muộn, nhiểm trùng lan rộng ở tầng sinh
môn, tình trạng nhiểm trùng nhiểm độc nặng: Kháng sinh liều cao và hồi sức tích cực,
mở bàng quang ra da cấp cứu, rạch mở rộng bìu- tầng sinh môn đến nơi niệu đạo vỡ
(bổ để mở da) săn sóc, cắt lọc mô họi tử, ngâm rửa với dung dòch Polyvidone Iodine
5% đến khi hết nhiễm trùng, sẽ tíến hành tạo hình sau.
4.1.3.2. Chấn thương niệu đạo sau:
- Xử trí cấp cứu: Mở bàng quang ra da.
Bước kế tiếp: can thiệp sớm, sau 5-7 ngày chụp UCR, mổ tái tạo niệu đạo
trong vòng 24 giờ, đây là 1 trường hợp phẫu thuật cấp cứu trì hoãn. Với những trường
hợp CTNĐ sau đã mở bàng quang từ nơi khác chuyển đến sau 2 tuần, cần đợi 3 tháng
sau khi mọi tổn thương thật sự đã lành, xử trí lúc đó như 1 trường hợp hẹp niệu đạo
sau.
- Trường hợp nặng, kèm vỡ rách trực tràng: mổ cấp cứu, mở bàng quang ra da,
mở hậu môn tạm vùng hốc chậu phải hay tại đại tràng ngang, dẫn lưu khoang trước
bàng quang, dần lưu thêm khối máu tụ- phân tại vùng tuyến tiền liệt , qua ngả tầng sinh
môn [8].
4.6. Tiên lương :


16
Thường kết quả tốt , nhất là với loạt khâu sóm sau chấn thương (loạt BVCR). Mổ
nối niệu đạo sau ngay khi chấn thương thường kết quả thường kém do không cầm máu
được xương chậu gãy nếu mở ngay khối máu tụ (bệnh có thể tử vong tại bàn). Giải
pháp mở bàng quang ra da và chờ 3 tháng, tạo hình khi niệu đạo hẹp, kết quả không
cao và nhiều trường hợp phải mổ lại .
4.2. VẾT THƯƠNG NIỆU ĐẠO:
4.2.1. Tần suất:
- Vết thương niệu đạo (VTNĐ) trước hoặc sau ít gặp, VTNĐ trước thường đi
kèm vết thương cắt đứt dương vật (thể hang và thể xốp), vết thương do hỏa khí, do tai
nạn thường đi kèm với vết thương bìu.
- Hiếm gặp, ở nữ thường là xé rách 1 phần thành trước niệu đạo, hiếm khi phá
vỡ hoàn toàn cả đoạn niệu đạo gần và xa.
4.2.2. Cơ chế và giải phẫu bệnh.
- Vết thương do đạn bắn, do dao đâm.
- VTNĐ sau thường đi kèm với vết thương trực tràng (do đạn bắn, vật nhọn
đâm phải ). Vết thương do phẫu thuật vùng trực tràng.
- phụ nữ, VTNĐ thường là rách 1 phần thành trước âm đạo và niệu đạo, hiếm
khi phá vỡ hoàn toàn cả đoạn niệu đạo gần và xa.
4.2.3. Chẩn đoán:
4.2.3.1. Lâm sàng:
- VTNĐ trước và sau: VTNĐ trước thường đi kèm vết thương cắt đứt dương vật
(thể hang và thể xốp), vết thương do hỏa khí, do tai nạn thường đi kèm với vết thương
bìu.
- VTNĐ sau thường đi kèm với vết thương trực tràng (do đạn bắn, vật nhọn đâm
phải ). Vết thương do phẫu thuật vùng trực tràng. Chấn thương gãy khung chậu rách
trực tràng đúng ra là dạng vết thương niệu đạo sau, với đặc điểm là khồi máu tụ nhiễm
phân.
4.2.3.2. Cận lâm sàng:
UCR thấy đường dò niệu đạo.
4.2.4. Điều trò:
4.5.3. VTNĐ trước và sau:
- Phẫu thuật khâu nối niệu đạo sớm [3], làm sạch vết thương, lấy hết máu cục và
khâu nối niệu đạo tận tận.
- Đối với niệu đạo nữ có thể khâu nối tận tận qua ngã âm đạo, khi vào viện. Trì
hoản không có lợi vì khi âm đạo làng gay xơ dính khó bóc tách.
- Đứt niệu đạo gần cổ bàng quang ( bé nam hay nữ ): có thể khâu nối niệu đạo tận
tận qua nả sau xương mu.
5.CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG BỘ PHẬN SINH DỤC NGOÀI
5.CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG BỘ PHẬN SINH DỤC NGOÀI
5.1. Tần suất:
Chấn thương cơ quan sinh dục gặp ở mọi lứa tuổi . Nữ ít gặp hơn nam do cấu tạo
cơ quan sinh dục ngoài . Thường gặp là chấn thương kín (80%) [5], vết thương xuyên


17
thấu (20%). Thương tổn phối hợp (BQ, niệu đạo, âm đạo, trực tràng…) thường gặp ở nữ
nhiều hơn nam. Chấn thương vỡ tinh hoàn, gãy dương vật có nhiều báo cáo.
5.2. Cơ chế:
- Chấn thương (kín): Chấn thương vỡ tinh hoàn do bò đánh, do tai nạn. Té đập
hội âm, tại nạn giao thông do xe cán trên vật cứng. Chấn thương sau sinh ngã âm đạo.
Chấn thương vùng chậu (30%), giao hợp (25%), cưỡng dâm (20%), các chấn thương
khác (15%). Chấn thương dương vật do giao hợp, do tự bẻ.
- Vết thương: Té ngồi trên vật nhọn, do đạn bắn, dao đâm, vật nhọn, thú vật
cắn… Do cưởng dâm. Trong điều kiện sông nước đồng bằng Sông Cửu Long: vết thương
bộ sinh dục ngoài do “ghe máy đuôi tôm”. Vết thương cắt đứt lìa dương vật do bạo
hành tình dục…
5.3. Chẩn đoán:
- Chấn thương: Cơ chế chấn thương quan trọng để đoán hướng tổn thương (thí
dụ: bẻ gãy dương vật bằng tay phải sẽ vỡ thể hang bên trái ). Đối với nữ khi chấn
thương cơ quan sinh dục do cưỡng dâm khi thăm khám phải tế nhò và nhã nhặn, phết
dòch âm đạo để tìm tinh trùng.
- Vết thương lộ tinh hoàn, đứt 1 phần hoặc hoàn toàn dương vật (do ghe máy
đuôi tôm). Vết thương xuyên thấu do vật nhọn, khi huyết động ổn đònh có thể nội soi ổ
bụng để chẩn đoán.
5.4. Điều trò:
- Nội khoa: giảm đau, thuốc tan tụ máu; kháng sinh, kháng sinh chống vi trùng
kỵ khí, chống uốn ván, nếu là vết thương bẩn.
- Can thiệp ngoại khoa:
+ Chấn thương vỡ tinh hoàn: cắt lọc, khâu lại bao trắng và tinh hoàn.
+ Chấn thương vỡ thể hang : khâu lại bao trắng thể hang. Điều trò nội
khoa không khuyến cáo (di chứng cong dương vật ).
+ Rạch mở khối tụ máu nhiệm trùng.
+ Khâu nối dương vật đứt lìa: khâu thể hang, niệu đạo, động và tónh
mạch lưng dương vật (vi phẫu hoặc lúp x3, x4).
+ Dương vật , tinh hoàn mất da: khâu vùi dương vật dưới da bụng trên
đường giữa dưới rốn hoặc vò trí mặt trong đùi , tạo hình 3 tháng sau.
+ Vết thương hội âm, âm hộ, bìu: cắt lọc, thám sát có thấu bụng không,
chú ý : da để hở không khâu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
TIẾNG VIỆT:
1. Vũ Nguyễn Khải Ca; Hoàng Long; Đỗ Trường Thành; Vũ Hà; Nguyễn Anh Tuấn;
Nguyễn Quang. Chấn thương thận kín nhân 190 trường hợp tại Bệnh viện Việt Đức.
Báo cáo tại Hội nghò ngoại khoa toàn quốc tháng 12 – 2000.
2. Ngô Gia Hy (1985), Vết thương bọng đái do hoả khí, Niệu học tập I, Nhà xuất bản y
học, Tr 393-401.
3. Nguyễn Đức Khoan (1999), Phẫu thuật tái tạo sớm trong chấn thương vỡ niệu đạo
sau, Luận án chuyên khoa cấp II,Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.


18
4. Chu Văn Nhuận (2000), Chỉ đinh điều trò chấn thương thận, Luận án Chuyên Khoa
Cấp II, Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
5. Trần Lê Linh Phương (2003), Điều trò chấn thương đường niệu dưới phức tạp trong
gãy khung chậu nặng.Luận án Tiến Só Y Học, Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí
Minh.
6. Trần Thanh Phong (2006), Vai trò của nội khoa trong điều trò và theo dõi chấn
thương thận kín. Luận văn Thạc Só Y Khoa, Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
7. Trần Việt Phương (2004), Vỡ bàng quang do chấn thương, Luận án Thạc Só Y Khoa,
Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
8. Trần Văn Sáng (1998), Bài giảng bệnh học Niệu khoa, Nhà xuất bản Mũi Cà Mau.
9. Nguyễn Bửu Triều, Bệnh học tiết niệu, NXB Y Học.
10. Lê Anh Tuấn (2006),Điều trò vỡ bàng quang trong phúc mạc đơn thuần qua nội soi ổ
bụng. Luận văn Thạc Só Y Khoa, Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
11. Lê Ngọc Từ (2003), Chấn thương bàng quang, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y
học, Tr166-171.
TIẾNG ANH:
12. ALLEN F. MOREY, MD. “Genital and lower urinary tract trauma”,Campbell’s
Urology 9th edition, chapter 38.
13. Jack W.McAnich (2004), Injuries to the Genitourinary Tract. Smith’s General
Urology, Lange’ s publisher, 17th Edition, chapter 17, pp: 278-296.
14. Jack W.McAnich (2007) Genitourinary Trauma, Wein: Campbell-Walsh Urology,
9th ed, Saunders, An Imprint of Elsevier, Chapter 83, volume 4, pp: 3707-3744
15. Jordan GH, Schlossberg SM, Devine CJ: Surgery of the penis and urethra. In: Walsh
PC, et al, eds. Campbell's Urology. 7th ed. Vol 3. Philadelphia.
16. Lynch D., Martinez-Piđeiro L., Plas E., Serafetinidis E., Turkeri L., Hohenfellner
17. Mazeman E. , Debeugny P, BiserteJ. (1984): les traumatism fermés du rein à
propos de 225 observations. Ann Urol, pp 517-526
18. 18.M. (2008). Guidelines on Urology Trauma. European Association of Urology
AAST

American Association for the Surgery of Trauma

CT

computed tomography

DMSA

dimercaptosuccinic acid

IVP
IVU

intravenous pyelography
intravenous urography

KUB
MRI

kidney-ureter-bladder
magnetic resonance imaging

Rbc/hpf

red blood cells per high power field

UCR:

Uretro custograpie rét rograde



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×