Tải bản đầy đủ

KY THUAT GHEP THAN

KỸ THUẬT GHÉP THẬN
Người hướng dẫn: TS.BS. Trần Ngọc Sinh
Người trình bày: HV.CH. Trương Minh Khoa
I. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ:
- 1933, Yuri Voronoy, PTV Nga, thực hiện thành công 1 ca ghép thận cho 1 BN 26 tuổi, BS ở Boston, BN
sống được 48 h.
- 1954, ở Boston, Ca ghép thận đầu tiên giữa 2 anh song sinh thành công. 1954- 1966: thực hiện thêm
23 ca ghép thận thành công
- Những năm 1960, Ức chế miễn dịch bằng chiếu tia (X-ray) thất bại.
- 1972: phát hiện cyclosporin , mở ra kỷ nguyên mới cho ghép thận
II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU:

1. Động mạch:
Hình 1- 3
- ĐM mạch chủ đến chậu có 3 nhánh: 2 ĐM chậu chung và 1 ĐM cùng giữa.
- ĐM chậu trong (ĐM hạ vị) đi xuống phía trước khớp cùng chậu và chia ra thành 1 thân trước và 1 thân
sau.
+ Thân sau cho 3 nhánh: (1) Mông trên (đi ra lổ ngồi lớn), (2) Chậu lưng, (3) Cùng bên ( đi giữa và nhập
vào nhành cùng giữa tại lổ ngồi).
+ Thân trước cấp máu cho ra 7 nhánh tạng và thành: (1) BQ trên (là phần không bị xơ hóa của ĐM rốn);
(2) Cùng giữa (cho nhánh đến túi tinh, TLT, thông nối với ĐM trực tràng trên và dưới ở thành trực tràng);

(3) BQ dưới(cấp máu cho niệu quản dưới, sàn BQ, TLT và túi tinh, ở nữ là âm đạo) ; (4) Tử cung (đi trên
và trước niệu quản (“water flows under the bridge”), lên thành bên tử cung và gặp ĐM buồng trứng ở
phần bên và vòi Fallope); (5) Thẹn trong (rồi khổi khoang chậu qua lổ ngồi lớn, đi vòng dây chằng gai
chậu, và tiến vào lổ ngồi nhỏ để vào vùng TSM); (6) ĐM bịt (khác nhạu về nguyên ủy, đi qua lổ bịt giữa
và dưới đến TK bịt và đi qua kênh này đi vào nhóm cơ khép đùi); (7) ĐM mông dưới (đi qua lổ ngồi lớn
và cấp máu cho mông và đùi)
Theo Nguyễn Quang Quyền ĐM chậu trong là 1 trong 2 nhánh cùng của ĐM chậu chung cấp máu chủ yếu cho các cơ quan
trong chậu hông và các vùng ở thành chậu hông. ĐM đi sát thành bên chậu hông, sau (bên phải) hoặc trước (bên trái) niệu
quản và được vài cm thì chi ra 1 chùm 11 nhánh cùng. ( thêm nhánh âm đạo)

Table 2-1 -- Các ĐM vùng chậu
Tên ĐM

Nguyên ủy

Cấp máu cho

Cùng giữa

ĐMC

Vùng cùng và thần kinh cùng

Nhánh ĐM chậu ngoài
Thượng vị dưới ĐM chậu ngoài Cân & da bên dưới, cơ thẳng bụng
Mũ chậu sâu

Thượng vị dưới Dây chằng bẹn và các cấu trúc xung quanh 2 bên

Mu

Thượng vị dưới Dây chằng bẹn và các cấu trúc ở giữa


Tên ĐM

Nguyên ủy

Cấp máu cho


Bìu

Thượng vị dưới Tinh hoàn và ÔDT

Nhánh ĐM chậu trong
Mông trên

Thân sau

Da và cơ vùng mông

Chậu lưng

Thân sau

Cơ Psoas , cơ vuông thắt lưng và các cấu trúc kề bên

Cùng bên

Thân sau

Cùng và TK cùng

BQ trên (rốn)

Thân trước

BQ, niệu quản, ÔDT, và túi tinh

Trực tràng giữa Thân trước

Trực tràng, niệu quản , BQ

BQ dưới

Thân trước

BQ, túi tinh, TLT, niệu quản, và bó mạch thần kinh

Tử cung

Thân trước

Tử cung, BQ, niệu quản

Thẹn trong

Thân trước

Trực tràng, TSM, cơ quan sinh dục ngoài

Bịt

Thân trước

Nhóm cơ khép chân và cấu trúc da bên dưới

Mông dưới

Thân trước

Nhóm cơ mông và cấu trúc da bên dưới

2. Tĩnh mạch:
- TM chậu trong hội tụ bởi 3 nhánh tương ứng với các nhánh của ĐM chậu trong và đi lên giữa và sau
ĐM. TM này thành tương đối mỏng và dễ thương tổn khi bóc tách ĐM hay niệu quản chậu kề bên.
- TM chậu ngoài đi giữa và dưới ĐM chậu ngoài và hội tụ với TM chậu trong phía sau ĐM chậu trong.
Note:
- Ở nam, TM mu DV đi giữa cung mu dưới và cơ thắt vân niệu đạo đến vùng chậu, nơi hội tụ 3 nhánh 1 nhánh nông trung
tâm và 2 nhánh đám rối bên( Reiner and Walsh, 1979 ) ( Fig. 2-17 ). Đám rối bên dẫn lưu máu từ TLT và trực tràng, và thông
với đám rối BQ. 3 trong 5 nhánh TM BQ xuất phát đám rối BQ 2 bên và dẫn lưu vào TM chậu trong.
- Ở nữ, 2 TM âm vật đổ vào đám rối âm đạo 2 bên. Chúng nối với đám rối trực tràng, buồng trứng, tử cung, BQ và dẫn vào
TM chậu trong.
- Sự thông nối giữa đám rối chậu, TM xuất của xương vùng chậu, và đám rối đốt sống được cho là đường gieo rắc nhiễm
trùng hay u từ các cơ quan vùng chậu đến xương chậu và đốt sống (Batson, 1940).

3. Bạch huyết:
- Hạch bạch huyết vùng chậu khó đánh giá trong thăm khám vì chúng nằm trong lớp mỡ và mô sợi.


- 3 nhóm bạch huyết lớn kết hợp với các mạch máu chậu (Fig. 2-18). Một phần quan trọng dẫn lưu
dưỡng chấp tạng đi qua hạch chậu trong và bộ ba: trước cùng, bịt, và hạch thẹn trong. Hạch chậu ngoài
nằm ở giữa trước bên với các mạch máu và dẫn lưu dưỡng chấp thành bụng trước, dây chằng rốn, BQ,
và 1 phần cơ quan sinh dục trong. Cơ quan sinh dục ngoài và TSM dẫn vào cạc hạch bẹn sâu và nông.
Hạch bẹn thông trực tiếp với chuỗi hạch chậu ngoài và trong. Hạch chậu chung nhận các mạch máu
xuất từ hạch chậu trong và ngoài và niệu quản chậu và dẫn vào hạch ĐM chủ bên.
III. ĐÁNH GIÁ TIỀN PHẪU:
- Ngay trước khi ghép thận, cần khảo sát tiền sử, khám lâm sàng và chẩn đoán người nhận tập trung
vào các vấn đề tim mạch, nhiễm trùng, và các phản ứng chéo truyền máu…
- Nếu người nhận được chuẩn bị tốt trước đó, hiếm khi hoãn lại cuộc mổ do các phát hiện ngay trước
cuộc mổ. Thỉnh thoảng hủy cuộc mổ đôi khi cần thiết vì các phát hiện như: cơn đau ngực mở khởi phát,
các thay đổi về điện tim, các vết loét chân do tiểu đường, viêm phúc mạc, viêm phổi, hay XHTH.
- Quyết định lọc thận ở BN trước khi ghép tùy vào lần lọc thận trước, đánh giá lâm sàng tình trạng ứ
dịch, và điện giải, đặc biệt K+ máu. Nên lọc thận khi K+ máu > 5.5mEq/L.
IV. CHUẨN BỊ THẬN GHÉP:
- Thận ghép lấy từ người sống thường được chuẩn bị tại chổ. Nếu lấy thận bằng mổ mở, so với lấy thận
nội soi, có nhiều mỡ quanh thận, các mạch máu đã kẹp, và sự co rút của tĩnh mạch thận vào rốn
thận.Động tĩnh mạch thận, các kẹp mạch máu , bơm nhanh (flushing) thận với dung dịch rửa lạnh là ưu
tiên đầu tiên, ngay sau lấy thận.
- Thận ghép được giữ lạnh bằng cách bao thận trong 1 miếng xốp (sponge) có chứa dung dịch đá muối,
bằng cách nhỏ giọt 1 dung dịch điện giải làm lạnh trên thận, hay bằng cách đặt thận trong 1 bao dẻo
(plastic) hay gant tay đã đổ đầy nước lạnh (slush).
- Thận ghép lấy từ người chết, tĩnh mạch thận bên phải ngắn có thể được kéo dài bằng nhiều kỹ thuật
tận dụng tĩnh mạch chủ dưới hay tĩnh mạch chậu ngoài.TM thận trái dài hơn TM thận (P).
- Do người nhận thận luôn dung ức chế miễn dịch và do thường thiếu máu và thiếu dinh dưỡng lúc mổ,
nên lành vết thương thường bị đe dọa. Do đó đòi hỏi kỹ thuật tỉ mỉ, chú trọng từng chi tiết, kỹ thuật vô
khuẩn nghiêm ngặt, và cầm máu hoàn hảo. Nên dung hệ thống kĩnh dẫn lưu và rút đẫn lưu ngay khi hết
chỉ định.
V. DỊCH TRUYỀN VÀ CÁC THUỐC PHỤ TRỢ:
- Truyền dịch đủ cho thận ghép mới rất quan trọng cho thiết lập lợi tiểu ngay sau mổ và tránh làm trì
hoãn chức năng thận ghép.
- Áp lực TM trung tâm được duy trì từ 5 – 15 cmH2O với dịch truyền TM. Nếu lượng dịch truyền đơn
thuần không thể duy trì được HA trung bình > 60mmHg, HA tâm thu > 90mmHg, nên dùng Dopamin hay
Dobutamin.
- Trước khi mở clamp kẹp mạch máu:
+ Liều cao methylprednisolone (lên đến 1g) thường được cho .
+ Nếu có dùng thymoglobulin cũng dùng ngay lúc này.
+ Mannitol (12.5g) và Furosemide (lên đến 200mg) thường được tiêm truyền
- Sau khi tái lập mạch máu thận, tiêm trực tiếp Verapamil 5mg(ức chế kênh Canxi) vào vòng tuần hoàn
ĐM thận của thận ghép lấy từ tử thi, làm giảm co thắt các tiểu ĐM, cải thiện dòng máu thận, và cho thấy
bảo vệ thận khỏi thường tổn tái truyền dịch (reperfusion injury) (reperfusion injury). Nhưng cần chú ý ở
BN đang dùng beta- blocker vì gây block tim hoàn toàn.
- Kháng sinh dự phòng được dùng ngay trước phẫu thuật và trong suốt thời gian mổ đến khi biết kết
quả cấy vi khuẩn trong mổ. Ức chế miễn dịch chỉ được khởi đầu ngay trước mổ và trong mổ đối với
người nhận thận từ người chết, trong 1 số chương trình, khởi đầu trong tuần trước ghép thận ở người
nhận thận từ người sống.
- Heparin 30UI/kg thường được TTM cho BN tránh thuyên tắc mạch máu. Trong khi khâu nối mạch
máu, tiêm truyền mannitol được dùng để dọn đường rộng và gây lợi tiểu thẩm thấu. Tiêm truyền dung
dịch điện giải dùng nâng thể tích tuần hoàn trong mổ. Tiêm truyền Albumin có thể hữu ích cho chức
năng thận sớm ở thận ghép lấy từ người chết ( Dawidson et al, 1994 ).
- Ngay sau BN mê, cần đặt catheter 3 nòng TM trung tâm, lau rửa vệ sinh da và vùng sinh dục, đặt
sonde tiểu bằng Foley trong bàng quang hay BQ thay thế. Sẽ tốt hơn nếu có hệ thống dẫn lưu 3 đường
(Foley 3 chia) cho phép đổ đầy và thoát lưu bàng quang trong mổ, đặc biệt ở BN nhỏ, hay ở BN có bàng


quang dung tích nhỏ. BQ được rửa với dung dịch kháng sinh phổ rộng như: Neomycine-polymyxin B và
đổ đầy. Sonde tiểu được kẹp làm căng BQ khi cắm niệu quản vào BQ. Tưới rửa kháng sinh được dùng
tự do trong suốt cuộc mổ.
- Van kéo tự động được lắp vào bàn mổ được uốn cong và xoay về hướng PTVcho phép cuộc mổ được
tiến hành với 1 PTV và 1 người phụ.
VI. GHÉP THẬN:
1. Tư thế bệnh nhân ghép thận ở hố chậu phải: Gập bàn mở rộng vùng hố châu phải và vùng trên
xương mu (như mổ mở cắt bàng quang toàn phần và cắt TLT). Bàn xoay hướng về PTV, đứng bên trái
BN (Hình 4). Với BN có bệnh ở vùng lưng như viêm cứng đốt sống, cần để tư thế thích hợp có gối độn
ở lưng, không nên gập bàn để tránh tổn thương cột sống.
Hình 4 - 6: Tư thế BN và đường rạch da

(From Montie JE: Technique of radical cystectomy in the male. In Marshall FF [ed]: Textbook of Operative Urology. Philadelphia, WB Saunders, 1996, p 399.)

2. Đường rạch da chéo từ xương mu ở giữa hướng cong lên trên & ra bên theo mào chậu (Hình).
Đường mổ có thể kéo dài đến vùng hông và đến đầu xương sườn 12, nếu cần thiết.
- Với BN nặng hơn 20 kg, thận ghép lần đầu nên đặt ngoài PM ở hố chậu đối bên qua đường mổ bảo
tồn cơ thẳng bụng, Givernet. Điều này cho phép bể thận và niệu quản là các cấu trúc ở giữa trong
trường hợp phẫu thuật đường niệu sau đó. Các ngoại lệ chung cho nguyên tắc trên ở BN béo phì do dễ
dàng đặt thận ghép ở hố chậu phải với TM chậu (P) nông hơn và ở BN ghép thận và tụy cùng lúc
thường được đặt thận trái với TM thận dài hơn ở hố chậu trái. Nếu nghi ngờ không đủ khoảng không ở
vùng chậu trái ở BN nhỏ so với thận to, việc đặt thận ở bên phải sẽ cho phép tiếp cận sự chọn lựa rộng
hơn về ĐM, TM để tái lập mạch máu thận. Ở trẻ nhỏ, có thể kéo dài đường Gibson đến bỡ sườn phải
hay đường mở giữa bụng. Ở nam, dây tinh được bảo tồn và được kéo ra giữa. Ở nữ, dây chằng tròn
được chia ra.
- Nếu ghép thận lần đầu, đường mổ có thể ở 2 bên hố chậu. Có nhiều hướng chọn lựa đường mổ bên
hố chậu nào được dung.
+ Hướng 1: luôn dùng đường mổ hố chậu (P), mà không cần xem xét thận người cho được lấy từ bên
nào, do việc tiếp cận TM chậu dễ dàng hơn bên trái.
+ Hướng 2: dung đường mổ đối bên với bên lấy thận người cho, tức là thận (P) được đặt ở HC (T), thận
(T) đặt ở HC (P). Kỹ thuật này được dùng khi PTV chọn ĐM hạ vị để khâu nối với ĐM thận, do mạch
máu nằm ở vị trí thuận lợi và bể thận luôn ở phía trước sẽ dễ dàng sửa chữa niệu quản khi cần.
+ Hướng 3: dung hố chậu cùng bên với thận lấy từ người cho, tức là thận (T) đặt ở HC (T), thận (P) đặt
ở HC(P). Chọn lựa này được dùng khi sử dụng ĐM chậu ngoài để khâu nối với ĐM thận. Các mạch
máu sẽ khii bị vặn xoắn khi thận đặt đúng vị trí.
- Nếu ghép thận lần 2, dùng hố chậu đối bên với lần ghép trước thường được dùng.
- Với ghép thận nhiều hơn, quyết định xem xét vùng đặt thận ghép phức tạp hơn, có thể dùng đường
mổ qua phúc mạc nếu cần, và các mạch máu nào gần sẽ được sử dụng.
3. Bóc tách tạo 1 khoang sau PM, tạo 1 chổ để đặt thận ghép. Ở BN tiểu dường typ 1 cần ghép tụy
tạng cùng lúc, thận ghép thường được đặt ở hố chậu (T) để ghép tụy tạng bên (P).
4. Khâu nối mạch máu
4.1 TM thận:
- TM thận được khâu với TM chậu ngoài. Nếu có nhiều TM thận, thì có thể dung TM lớn nhất, những TM
khác có thể buộc chặt nhờ có tuần hoàn bàng hệ bên trong. Với thận lấy từ người chết, TM chủ người


cho có thể được dùng kéo dài TM thận ghép, nhất là TM thận (T). Khâu nối TM thường được làm trước
để hạn chế thiếu máu ở chân.
- Các mạch máu mục tiêu của người nhận được phẫu tích. Khi TM thận ngắn, sẽ tốt khi làm di động TM
chậu chung và TM chậu ngoài bằng việc tách TM mông và TM chậu trong giữa các dây chằng hay bằng
các clip kẹp. Các nhánh này có thể được kéo ra trước với 1 vòng chỉ silk lớn. Các mạch bạch huyết
được tách ra giữa các dây chằng để tránh việc phát triển thành các nang bạch huyết sau mổ.
Hình 7: Các cách kéo dài tĩnh mạch thận (P) ngắn tận dụng TMC dưới hay mảnh ghép TM chậu ngoài.
Với thận nhiều động mạch, có nhiều cách được thực hiện (Hình)

4.2. ĐM thận:
4.2.1. Một ĐM thận
- ĐM thận ghép có thể khâu tận – bên với ĐM chậu ngoài hoặc khâu
kiểu tận- tận nối với ĐM hạ vị (ĐM chậu trong) hay với mặt bên ĐM
chậu ngoài hay ĐM chậu chung. Các vị trí có thể khác để nối ĐM được
làm tùy theo các tình huống lâm sàng, như nối với ĐM chậu chung,
ĐM chủ, ĐM lách, hay ĐM thận.
+ Ở thận lấy từ người chết, 1 ĐM hay nhiệu ĐM thận được lấy vẫn còn
liên tục với 1 mảng ĐM chủ, gọi là mảng Carrel (Hình 8), và dùng để
khâu tận- bên dễ và an toàn, và đặt biệt sẽ dễ hơn với thận cho nhiệu
ĐM thận.
+ Ở thận lấy từ người sống, không thể lấy mảng Carrel, ta phải dùng
chính ĐM thận để khâu.
- Kìm bấm động mạch tạo lổ nhỏ trên ĐM người nhận, làm dễ dàng cho khâu nối tận – bên.
- Chỉ khâu được dùng: chỉ polypropylene đơn sợi, không tan, 5-0 hay 6-0.
- Ở trẻ nhỏ và ở BN ghép thận nhiều lần cần ghép thận cùng bên, nên dùng ĐM khác ĐM chậu ngaòi
hay ĐM hạ vị, mà nên dùng ĐM chậu chung hay thậm chí ĐMC.
- Trong thời gian khâu nối, thận ghép được giữ lạnh bằng cách bao thận trong 1 miếng xốp (sponge) có
chứa dung dịch đá muối để hạn chế thiếu máu nóng.
- Xơ cứng ĐM vừa của ĐM chậu ngoài có thể dùng PP
cắt lớp áo trong ĐM (endarterectomy). Trong trường
hợp xơ cứng ĐM nhiều, ĐM thận được khâu nối tậnbên với ĐM chậu ngoài hay với ĐM chậu chung. Một
kìm bấm mạch máu (Punch) giúp ích để tạo 1 lổ tròn ở
mạch máu cứng hay bị xơ hóa và ở ĐM chậu trong
hay ĐMC trẻ em để tránh thuyên tắc và áp dính niêm
của ĐM thận khi HA thấp.
- Khi các mạch máu vùng chậu không thích hợp cho tái
lập mạch máu thận, ta có thể ghép thận đúng vị trí với
việc khâu nối ĐM thận với ĐM lách hay ĐM thận tự
nhiên và nối TM với TM thận tự nhiên hay TMC dưới
(Gil-Vernet et al, 1989). Vì nối 2 ĐM rất quan trọng,
nên thường nối ĐM thận trước, TM thận khâu sau khi


hoàn tất khâu ĐM thận. Điều này dẫn đến giảm thời gian tắc (occlusion) TM chậu, và giảm nguy cơ
thuyên tắc TM chậu đùi. Trong trường hợp TM thận ngắn và bộc lộ bị giới hạn, thì tốt hơn nên khâu nối
TM trước. Một người đã ghép thận rồi, thì nên khâu nối với ĐM chậu đối bên, không nên dùng lại ĐM
chậu trong cùng bên đã dùng rồi. Điều này bảo tồn được cung cấp máu cho thể hang và giảm nguy cơ
bất lực do thầy thuốc (Gittes and Waters, 1979). TM thận, dãn hay không dãn, thường được khâu nối
tận- bên với TM chậu ngoài hay với chỗ nối của TM chậu ngoài và TM chậu chung. Khi ghép 1 thận
người lớn ở hố chậu (P) sau PM ở trẻ em, TM thận thường được làm ngắn đê tránh dư thừa khi nối với
TMC dưới.
- PTV phải cẩn thận để không nhầm TK sinh dục đùi (đôi khi bắt chéo ĐM chậu ngoài) với mạch bạch
huyết.
Hình 9:
A. TM thận trái được nối với TM chậu ngoài, thường nằm giữa ĐM chậu ngoài. Khi người nhận có ĐM
chậu ngoài biến dạng, nối TM tốt nhất nên làm với ĐM chậu ngoài bị uốn cong.
B. Ở người nhận có xơ hóa ĐM, nối ĐM thận với Đm chậu trong với chỉ monofil, không tan 5-0, 6-0.
Nhiều tác giả thích khâu nối ĐM thận trước khi khâu TM. Nếu ĐM chậu trong bị xơ hóa, hay ĐM thận
đối bên đã được dùng cho lần ghép trước ở nam, thì ĐM chậu ngoài và ĐM chậu chung là các ĐM mục
tiêu cho khâu nối ĐM thận.
C. Khâu nối ĐM, TM hoàn tất.
(A to C from Salvatierra O Jr: Renal transplantation. In Glenn JF [ed]: Urologic Surgery, 4th ed. Philadelphia, JB Lippincott, 1991, pp 243-251.)

4.2.2. Nhiều động mạch thận:
- Ở thận cho từ người chết: dùng mảng Carrel,
hạn chế được tổn thương các ĐM cực thận.
Không nên hy sinh ĐM cực thận vì có thể gây
hoạit tử thận, hay gây thiếu máu cục bộ thận
ghép.
+ Ở thận cho từ người sống, không thể tận
dụng mảng Carrel, các ĐM thận có thể được
khâu nối với nhau trước khi khâu nối vào mạch
máu người nhận. Đôi khi các nhánh ĐM nhỏ
có thể được khâu nối tận- tận với ĐM thượng
vị dưới.
Hình 10: Chuẩn bị cho ghép thận với thận
nhiều ĐM
A, B: Tận dụng động mạch chủ (Carrel patch)
C, D: Khâu lại như cái quần 2 ống, 3 ống khi không thể tận dụng ĐMC
E: Khâu nối động mạch thùy vào ĐM chính
(A to E from Barry JM: Technical aspects of renal transplantation. In Schrier RW [ed]: Atlas of Diseases of the Kidney. Philadelphia,
Current Medicine, 1998, p 14.4.)

5. Khâu nối niệu quản:
- Niệu quản được khâu vào BQ hay với niệu quản cùng bên của người nhận. Niệu quản của người nhận
có thể khâu với bể thận của thận ghép. Thông thường PTV dùng cách khâu niệu quản thận ghép cắm
vào BQ người nhận thận. Đôi khi, niệu quản thận ghé được nối với hồi tràng hay ruột già.
- Có nhiều kỹ thuật để cắm lại niệu quản BQ có cơ chế chống ngược dòng niệu quản ( Politano and
Leadbetter, 1958 ; MacKinnon et al, 1968 ; Konnak et al, 1975 ; Texter et al, 1976 ; Barry, 1983 ). Hầu
hết PTV thường cắm niệu quản tiếp cận từ ngoài bàng quang hơn trong bàng quang vì nhanh và không
cần mở BQ ra da, và chiều dài niệu quản cần thiết ngắn hơn và vì thế đảm bảo cấp máu nuôi tốt cho
niệu quản đầu xa (Hình). Đặt ống stent (Ống Double J ) trong niệu quản thường qui cho tất cả các ca
cho thấy là giảm tỉ lệ các biến chứng niệu quản (Pleass et al, 1995 ; Mangus and Haag, 2004).
5.1. Ba phương phác cắm lại niệu quản bàng quang từ ngoài bàng quang:


. (A from Konnak JW, Herwig KR, Finkbeiner A, et al: Extravesical ureteroneocystostomy in 170 renal transplant patients. J Urol 1975;113:299-301; B from Barry JM:
Unstented extravesical ureteroneocystostomy in kidney transplantation. J Urol 1983;129:918-919; C reprinted from Texter JH Jr, Bokinsky G, Whitesell Al, et al:
Simplified experimental ureteroneocystostomy. Urology 1976;7:21-23, with permission from Elsevier Science.)

5.1.1 Kỹ thuật Lich-Gregoir: Đường rạch mặt trước bên qua thanh cơ bàng quang đoạn dài 2-4cm,
cho thấy lớp niêm mạc bàng quang phồng phía dưới do bơm căng bàng quang, thoát lưu bang quang,
rạch lớp niêm mạc BQ, khâu niêm mạc BQ với niệu quản bằng chỉ tan, phần còn lại đầu xa niệu quản
được khâu ép giữa lớp thanh cơ BQ và lớp niêm mạc BQ để tạo đường hầm chống ngược dòng.

5.1.2. Kỹ thuật Barry: Hai đường rạch song song cách nhau 3-4 cm ở mặt trước bên qua thanh cơ BQ
khi bơm căng, không rạch lớp niêm mạc, dùng kelly tạo đường hầm giữa lớp thanh cơ và niêm mạc
(không làm thùng niêm mạc), kéo đầu xa niệu quản qua đường hầm này, tháo lưu BQ xẹp, rạch lớp
niêm mạc BQ, khâu niệu quản với lớp niêm mạc BQ, khâu lớp thanh cơ.

5.1.3. Kỹ thuật Taguchi mũi đôi (hay Shanfield mũi
đơn) Khâu 1 mũi chỉ tan chữ U bằng kim đôi (hay đơn)
vào mặt vát rộng của đầu xa niệu quản, xuyên 2 kim từ
ngoài vào trong ra ngoài bàng quang, kéo đầu vát niệu
quản xuyên thành vào bàng quang khoảng 2 cm, và cột
đầu xa niệu quản vào lớp niêm mạc bàng quang từ ngoài
bàng quang.

5.2. Cắm lại niệu quản từ trong bàng quang: LeadbetterPolitano
Mở BQ, tạo đường hầm niêm mạc từ trong BQ, kéo 1 ống thông
8F đã buộc chặt vào đầu xa niệu quản qua đường hầm vào BQ,
đính đầu xa niệu quản vào niêm mạc BQ.

- Với BN có chuyển lưu nước tiểu bằng ruột cần ghép thận
(Surange et al, 2003), thận ghép nên đặt ở nơi mà không dính
đến mặt phẳng vùng lỗ thoát và góp phần gây khó khăn lắp các


dụng cụ niệu và rò rỉ nước tiểu. Cắm lại niệu quản vào tui ruột về kỹ thuật tương tự cắm niệu quản BQ.
Túi ruột được tưới rửa làm sạch chất nhầy bằng dung dịch kháng sinh, và nơi tốt nhất cho cắm niệu
quản khi túi được đổ đầy. Để tránh xoắn niệu quản ở thận ghép, thận ghép có thể đặt ngược ở hố chậu
để niệu quản hướng về phía đầu. Nối niệu quản với ruột nên để nòng (JJ) trong nhiều tuần.
6. Dẫn lưu:
- Có thể đặt dẫn lưu ở khaong sau PM qua 1 dường rạch nhỏ ngoài vết mổ, để thoát lưu máu, nước tiểu
hay bạch huyết. Một số PTV đặt thường qui, 1 số thì tùy ca.
- Dẫn lưu kín( như kiểu Jackson- Pratt), được dùng nhiều hơn dẫn lưu mở kiểu Penrose do nguy cơ
nhiễm tùng vết thương thấp hơn.
- Nên rút dẫn lưu sớm khi hết dịch, điển hình sau 24- 48 giờ.
- Đặt dẫn lưu giảm tỉ lệ nang bạnh huyết (lymphocele)
7. Đóng vết mổ: Với ghép thận không phức tạp có thể dùng mũi khâu vắt hay ngắt quãng không cần
dẫn lưu trừ phi dự tính kháng đông máu.
VII. GHÉP THẬN Ở TRẺ EM:
- Cần xem xét chức năng BQ, tiền sử nhiễm trùng và các bất thường đi tiểu, phẫu thuật tạo hình các dị
dạng phải được giải quyết.
- Ghép thận ở trẻ từ 20 – 25 Kg cùng gống như ở người lớn. Ở trẻ nhỏ hơn, thận người lớn cho có kích
thước tương đối lớn so với trẻ nhận.
- ĐM & TM chậu chung, ĐMC &TMC có thể được dùng để nối. (Hình)
- Ở trẻ 10- 12Kg, có thể tiếp cận được khoang ngoài PM. Bên (P) thường được dùng hơn vì dễ bộc lộ
TM chậu chung.
- Ở trẻ < 10Kg, cần dùng đường rạch giữa bụng. Các mạch máu lớn hơn cần được dùng bằng cách di
động manh tràng, và thận được đặt sau manh tràng. Để tạo đủ khoang cho thận ở hông (P), cần cắt
thận của trẻ.
- Chú ý, lượng dịch bù truyền trong mổ có ý nghĩa quyết định để tránh thuyên tắc thận.
VIII. GHÉP 2 THẬN (Dual-Kidney Transplantation)
- Khi tuổi người cho thận quá cao, cả 2 thận đôi khi được ghép vào 1 người nhận. Ghép 2 thận cùng lúc
đưa đến nhiều nguy cơ cho người nhận do chức năng 2 thận thường kém.
- Lấy thận ở trẻ chết < 2 tuổi, thường dùng 2 thận để ghép nguyên khối với ĐMC &TMC (Hình)
- Lấy thận trẻ chết 2-5 tuổi, ghép cả 2 thận tuỳ vào quyết định PTV sau khi đánh giá kích thước thận.
- Người cho thận >60 t, 1 số trung tâm thường dùng cả 2 thận để ghép, nếu đo độ thanh thải creatinine
< 90ml/phút (creatinine clearance) hay nếu có bằng chứng mô học có thương tổn mô cơ quan ngay thời
điểm lấy. Có thể ghép mỗi thận ở mỗi bên hố chậu qua được rạch da giữa hay Gibson 2 bên, hoặc có
thể đặt 2 thận ghép cùng 1 bên sau phúc mạc bên (P), 1 thận trên thận còn lại (Masson and Hefty,
1998). Kỹ thuật này có thể được dùng cho ghép thận và tuyến tụy cùng lúc (Fridell et al, 2004). Lần
ghép đầu tiên có thể nối với TMC dưới và ĐM chậu chung, và lần thứ 2 có thể nối với TM chậu ngoài và
ĐM chậu ngoài hay chậu trong.
Hình: Ghép 2 thận cùng bên
Hình: Ghép thận nguyên
khối ở trẻ (en bloc kidney
transplantation). ĐMC và
TMC thận người cho chết
được nối với ĐM&TM chậu
ngoài. 2 niệu quản được
cắm vào BQ.
K,

(From Bretan PN, Koyle M, Singh
et al. Improved survival of en bloc
renal allografts from pediatric
donors. J Urol
1997;157:1592–1595, with
permission.)


1. http://www.discoveriesinmedicine.com/To-Z/Transplant-Surgical.html
2. Nguyễn Quang Quyền (2004), Bài giảng giải phẫu học, NXB y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 2, tr
199-217.
3. Menon M, Resnick MI (2002),”Renal Failure And Transplantation” In Walsh PC Campbell’s Urology,
WB Sauders, pp. 1295-1324.
4. Bruce A. Lucas (1998), “Renal Allotransplantation“, In Glenn ‘s Urologic Surgery, 5th edition, Sam D.
Graham , James F. GlennLippincott Williams & Wilkins.
5. Jennifer Singer, H. Albin Gritsch, J. Thomas Rosenthal (2005), “ The Transplant Operation and Its
Surgical Complications” In Handbook of Kidney Transplantation, 4th Edition, DANOVITCH, GABRIEL M.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×