Tải bản đầy đủ

Tạo hình tai nhỏ bằng kĩ thuật nagata có cải tiến tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÝ XUÂN QUANG

TẠO HÌNH TAI NHỎ
BẰNG KỸ THUẬT NAGATA CÓ CẢI TIẾN

Ngành: Tai - Mũi - Họng
Mã số: 9720155

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2018


Công trình được hoàn thành tại:
Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh

Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Trần Thiết Sơn
2. PGS.TS. Trần Thị Bích Liên

Phản biện 1:

Phản biện 2:

Phản biện 3:

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường
họp tại: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
Vào hồi ..... giờ ..... ngày ..... tháng ..... năm ..........

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM
- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM


1

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
Đặt vấn đề
Tai nhỏ là dị dạng bẩm sinh của tai ngoài, được xếp vào nhóm dị
dạng sọ mặt, có thể xuất hiện độc lập hoặc kết hợp với dị dạng khác của
tai như teo hẹp ống tai ngoài, dị dạng tai giữa, tai trong và phối hợp với
các dị dạng sọ mặt như hội chứng Golderhan, Treacher Collin...
Năm 2011, Luquetti ghi nhận tỉ lệ trung bình của dị dạng tai nhỏ là
2,1/10000 trẻ sơ sinh, tỉ lệ này dao động từ 0,83/10000 – 17,4/10000 tùy
vào mỗi vùng địa lý của từng quốc gia. Tại Việt Nam chưa có báo cáo
chính thức về tỉ lệ dị dạng tai nhỏ trong cộng đồng.
Dị dạng tai nhỏ không chỉ ảnh hưởng đến khả năng nghe mà còn
ảnh hưởng đến sự phát triển tâm lý, hành vi của trẻ. Ngoài ra dị dạng tai
nhỏ còn gây khó khăn trong sinh hoạt hằng ngày như mang kính, khẩu
trang, trang sức…
Hiện nay có nhiều lựa chọn trong kỹ thuật tạo hình tai nhỏ như sử
dụng tai giả, tạo hình từ sụn sườn tự thân hay sử dụng chất liệu nhân tạo
Medpor. Tuy nhiên, kỹ thuật tạo hình tai nhỏ bằng sụn sườn tự thân vẫn
được các phẫu thuật viên ưu tiên lựa chọn với tỉ lệ hơn 91,3%.


Tạo hình tai nhỏ bằng sụn sườn tự thân được Tanzer bắt đầu thực
hiện từ năm 1959 với 5 thì phẫu thuật, đến năm 1974 tác giả Brent cải
tiến thành kỹ thuật 4 thì. Giữa thập niên 1980, Nagata đã thực hiện kỹ
thuật tạo hình tai nhỏ 2 thì với những ưu điểm vượt trội so với những kỹ
thuật trước đó bao gồm tạo khung sụn vành tai có cấu trúc 3 chiều và
nâng vành tai có sử dụng sụn chêm và mảnh ghép da mỏng được lấy từ
vùng chẩm che phủ sau tai nhằm làm tăng độ nhô vành tai. Tuy nhiên,
trong kỹ thuật của Nagata còn tồn tại một số khuyết điểm: tuổi phẫu
thuật muộn; mất tóc vùng chẩm, tỉ lệ hoại tử mảnh ghép da mỏng cao và
gây sẹo co rút làm giảm độ nhô vành tai.


2
Vì những lí do trên tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Tạo hình tai
nhỏ bằng kỹ thuật Nagata có cải tiến”. với mục tiêu nghiên cứu như sau:
1. Khảo sát các đặc điểm của sụn sườn liên quan đến kỹ thuật tạo
hình khung sụn vành tai.
2. Đánh giá hiệu quả của vạt da – cân thái dương đỉnh và vạt da
sau tai trong kỹ thuật nâng vành tai kiểu hai vạt.
3. Đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo hình tai nhỏ bằng kỹ thuật
Nagata có cải tiến.
Tính cấp thiết của đề tài
Dị dạng tai nhỏ ảnh hưởng đến chức năng nghe và đặc biệt là sự
phát triển tâm lý, hành vi và sinh hoạt của trẻ. Vì lẽ đó việc tái tạo vành
tai giúp trẻ tránh tâm lý dị tật là nhu cầu cần thiết.
Hiện nay có nhiều kỹ thuật điều trị dị tật tai nhỏ, trong đó phẫu
thuật là một trong những phương pháp thường dùng.
Tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu về tạo hình tai trong dị tật
tai nhỏ chưa nhiều với số lượng báo cáo còn ít, do vậy luận án có tính
cấp thiết, thời sự, có ý nghĩa khoa học và thực tiễn.
Những đóng góp mới của luận án
- Phẫu thuật sớm dị dạng tai nhỏ nhằm tránh tâm lý dị tật.
- Lấy và dự trữ sụn chêm được thực hiện ngay trong thì 1 nhằm
tránh mở ngực lần 2.
- Kỹ thuật che phủ khuyết hỗng sau tai kiểu 2 vạt da (vạt da cân thái
dương đỉnh và vạt sau tai) có ưu điểm: vạt sống tốt, hòa hợp cao, ít biến
chứng và giúp ổn định độ nhô vành tai lâu dài.
Bố cục của luận án
Luận án gồm 129 trang, gồm: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu
35 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 23 trang, kết quả nghiên
cứu 32 trang, bàn luận 34 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. Có


3
44 bảng, 3 biểu đồ, 74 hình và 101 tài liệu tham khảo (14 tiếng Việt, 87
tiếng nước ngoài).

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.5. Các phƣơng pháp tạo hình tai nhỏ
1.5.1. Sơ lƣợc lịch sử
Những báo cáo sớm nhất về phẫu thuật tạo hình vành tai vào
khoảng 600 năm trước công nguyên. Phẫu thuật viên người Ấn Độ đã
mô tả tạo hình dái tai từ vạt da tại chỗ. Đến thế kỉ 16, Gaspare
Tagliacozzi báo cáo sử dụng vạt da từ cánh tay để tạo hình vành tai.
Năm 1845, Dieffenbach báo cáo tạo hình mất chất một phần vành tai do
dao cắt. Đến thế kỉ 19 các nhà phẫu thuật tạo hình cho rằng việc tạo
hình toàn bộ vành tai không thể thực hiện được vì không có cấu trúc da
và sụn phù hợp.
Cho đến thế kỉ thứ 20, kỉ nguyên của phẫu thuật tạo hình hiện đại
bắt đầu phát triển. Năm 1920, Gillies lần đầu tiên thực hiện tạo hình
vành tai từ sụn sườn của người mẹ. Năm 1930, Pierce mô tả nguyên tắc
tạo hình khung sụn vành tai từ sụn sườn.
Năm 1959, Tanzer được xem như người tiên phong thực hiện và
phổ biến rộng rãi kỹ thuật tạo hình vành tai 6 thì từ sụn sườn tự thân.
Năm 1974, Brent cải tiến kỹ thuật của Tanzer thành 4 thì phẫu thuật
và được chính ông chỉnh sửa lại thành kỹ thuật 3 thì vào năm 2011 trở
thành một trong những kỹ thuật được sử dụng rộng rãi đến nay.
Năm 1993, Nagata đã báo cáo cách tạo khung sụn vành tai có cấu
trúc 3 chiều và sáng tạo ra kỹ thuật tạo hình tai nhỏ qua 2 thì phẫu thuật.
Đến nay tạo hình vành tai kiểu Brent và kiểu Nagata là hai kỹ thuật
chính trong tạo hình vành tai từ sụn sườn tự thân.


4
Năm 1996, John Reinisch là người tiên phong sử dụng khung vành
tai bằng chất liệu nhân tạo thay thế cho sụn sườn tự thân trong tạo hình
toàn bộ vành tai.
Gần đây kỹ thuật nuôi cấy tế bào gốc đã thành công trong việc tạo
khung sụn vành tai từ tế bào sụn. Đây cũng là một phương pháp lựa
chọn trong tương lai.
1.5.2. Các phƣơng pháp tạo hình tai nhỏ
1.5.2.1. Vành tai giả
Ghép vành tai giả bằng chất liệu silicon là một phương pháp thay
thế cho phẫu thuật tạo hình. Năm 1950, Brånemark lần đầu tiên thực
hiện kỹ thuật này. Năm 1990, Tjellström mô tả kỹ thuật ghép tai giả có
cấy vít titan vào xương thái dương qua đường rạch da sau ống tai ngoài.
Khuyết điểm của tai giả là: (1) dễ nhiễm trùng da nơi có vít titan, (2)
thay vành tai giả mỗi 2 – 3 năm do thay đổi màu và (3) bệnh nhân có
tâm lý tai giả.
1.5.2.2. Tạo hình tai nhỏ bằng chất liệu nhân tạo
Năm 2009, John Reinisch là người tiên phong sử dụng Medpor thay
thế cho sụn sườn trong tạo hình dị dạng tai nhỏ. Kỹ thuật này chỉ cần
một thì phẫu thuật và khung Medpor được bao phủ bởi vạt cân thái
dương đỉnh có cuống rồi ghép da dày trên bề mặt cân này. Khuyết điểm
của Medpor là: (1) dể gây loét và không lành thương vùng da che phủ
khung Medpor, (2) gãy khung Medpor.
1.5.2.3. Tạo hình tai nhỏ bằng sụn sườn tự thân
Cho đến nay sụn sườn được xem là chất liệu tự thân duy nhất được
các tác giả sử dụng trong tạo hình dị dạng tai nhỏ. Bởi vì đặc điểm về
tính chất, hình dạng và số lượng của sụn sườn phù hợp với tạo hình loại
dị dạng này.
Tạo hình tai nhỏ bằng sụn sườn tự thân có nhiều kỹ thuật khác
nhau, được lựa chọn tùy theo thói quen và kinh nghiệm của mỗi phẫu


5
thuật viên. Các kỹ thuật tạo hình này xoay quanh các khía cạnh sau: kỹ
thuật tạo hình khung sụn, kỹ thuật tạo túi da và chuyển dái tai, kỹ thuật
nâng vành tai.
Hiện nay các phẫu thuật viên tạo hình tai nhỏ thường lựa chọn kỹ
thuật tạo hình theo kiểu của Brent hay kiểu của Nagata.
Kỹ thuật của Brent: trải qua 4 thì phẫu thuật, tạo hình khung sụn
kiểu 2 chiều, và trong kỹ thuật của Brent ít quan tâm đến độ nhô của
vành tai.
Kỹ thuật của Nagata: trải qua 2 thì phẫu thuật, tạo hình khung sụn
có cấu trúc 3 chiều, tái tạo đầy đủ từng chi tiết giải phẫu trên vành tai và
đặc biệt quan tâm đến độ nhô của vành tai được tạo hình phải cân đối
với vành tai đối bên.
TẠO HÌNH TAI NHỎ THEO KỸ THUẬT NAGATA
Tạo hình tai nhỏ theo kỹ thuật Nagata thực hiện khi trẻ ≥ 10 tuổi có
vòng ngực ≥ 60cm và trải qua 2 thì phẫu thuật.
Thì 1. Tạo hình khung sụn bao gồm 3 bước chính sau:
Bước 1: lấy mẫu và xác định vị trí vành tai tạo hình
Bước 2: lấy sụn sườn 6, 7, 8 và 9 cùng bên tai dị dạng, tạo hình
khung sụn theo kiểu cấu trúc 3 chiều và các chi tiết trên khung sụn được
kết nối với nhau bằng chỉ thép cỡ nhỏ.
Bước 3: tạo túi da, đặt khung sụn vào túi da.
Thì 2. Nâng vành tai được thực hiện sau thì 1 tối thiểu 6 tháng gồm 3
bước chính sau:
Bước 1: Lấy sụn sườn số 5 qua vết mổ cũ ở vùng ngực để tạo sụn
chêm hình bán nguyệt.
Bước 2: Rạch da dọc rìa gờ luân, cách gờ luân 0,5cm về phía sau,
sau đó nâng toàn bộ khung sụn và đặt mảnh sụn chêm hình bán nguyệt


6
ch n vào làm trụ để nâng khung sụn lên nhằm tạo độ nhô và rãnh sau
tai.
Bước 3: Che phủ phía sau bằng vạt cân thái dương đỉnh rồi ghép da
mỏng bên trên được lấy từ da vùng đỉnh - chẩm.
1.8. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam
Năm 1979, Nguyễn Huy Phan đã nghiên cứu xử lý các khiếm
khuyết vành tai do chấn thương.
Năm 1994, Nguyễn Thị Minh, Nguyễn Tài Sơn nghiên cứu vai trò
vạt cân thái dương nông trong tạo hình vành tai một thì. Năm 1995,
Nguyễn Thị Minh nghiên cứu điều trị các tổn thương khuyết rộng và
toàn bộ vành tai bằng phẫu thuật tạo hình.
Năm 2006, Nguyễn Thái Hưng mô tả đặc điểm lâm sàng và đánh
giá kết quả tạo hình tổn thương khuyết vành tai.
Năm 2012, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú của Nguyễn Thị Vân
Bình có báo cáo “Nghiên cứu hình thái thiểu sản vành tai và đánh giá
kết quả phẫu thuật cấy sụn tạo hình”.
Năm 2015, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú của Nguyễn Thùy
Linh có báo cáo “Đánh giá kết quả phẫu thuật nâng khung sụn - tạo hình
rãnh sau tai trên bệnh nhân thiểu sản vành tai cấy sụn tạo hình”.

Chƣơng 2:
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân có một trong các loại dị dạng tai nhỏ theo phân loại của
Nagata (thể xoăn tai, thể xoăn tai nhỏ, thể dái tai và thể không có tai),
tuổi ≥ 6, kích thước lồng ngực ≥ 60 cm, đồng ý tham gia đầy đủ 2 thì
phẫu thuật và thời gian theo dõi sau phẫu thuật thì 2 ít nhất 6 tháng.


7
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có sẹo xấu vùng tai dị dạng, dị dạng phối hợp nặng về
chức năng và thẩm mỹ chưa được điều trị; Dị dạng lồng ngực - cột sống,
thiểu sản phổi, bệnh lý nhuyễn sụn; Bệnh lý nội ngoại khoa có chống
chỉ định phẫu thuật.
2.1.3. Thời gian thực hiện
Từ tháng 01/2011 đến tháng 12/2016.
2.1.4. Nơi thực hiện
Khoa Tai Mũi Họng - BV Chợ Rẫy và BV Đại học Y Dược
TP.HCM.
2.1.5. Cỡ mẫu
Chọn mẫu thuận tiện với cỡ mẫu 39.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không nhóm chứng.
2.2.1. Đánh giá và chọn bệnh nhân
2.2.2. Các bƣớc tiến hành phẫu thuật
2.2.2.1. Phẫu thuật thì 1. Tạo hình khung sụn vành tai
Các bước phẫu thuật:
Bước 1. Lấy sụn sườn
Bước 2. Tạo hình khung sụn vành tai
Bước 3.Tạo túi da bao phủ
Bước 4. Đặt khung sụn - sụn dự trữ
Bước 5. Dẫn lưu – đóng túi da – băng vết mổ
Theo dõi và điều trị sau phẫu thuật.
2.2.2.2. Phẫu thuật thì 2. Nâng vành tai: sau thì 1 tối thiểu 4 – 6 tháng
Các bước phẫu thuật
Bước 1. Rạch da sau tai quanh gờ luân
Bước 2. Đặt sụn chêm – chỉnh trục vành tai


8
Bước 3. Thiết kế vạt che phủ khuyết hổng
Bước 3.1. Lấy vạt da cân thái dương đỉnh
Bước 3.2. Lấy vạt da sau tai
Bước 3.3. Che phủ 2 vạt vào vị trí khuyết hổng
Bước 4. Dẫn lưu – băng vết mổ
Theo dõi và điều trị sau phẫu thuật
2.2.3. Đánh giá kết quả
2.2.3.1. Cơ sở đánh giá
- Tình trạng sống túi da, vạt da và đào thải mảnh ghép.
- Tình trạng liền sẹo vết mổ, biến chứng sau mổ.
- Kết quả thẩm mỹ của vành tai: hình dạng, vị trí và kích thước.
2.2.3.2. Đánh giá kết quả gần sau phẫu thuật: 3 tháng đầu sau phẫu
thuật.
2.2.3.3. Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật: 3, 6, 12 và 24 tháng sau
khi phẫu thuật.
- Đánh giá các đặc điểm tại vị trí lấy sụn sườn và vị trí tạo hình.
- Đánh giá hình dạng vành tai tạo hình (theo Mohit Sharma).
- Đánh giá kích thước và vị trí vành tai tạo hình (theo Jeong-Hwan
Choi).
2.3. Phƣơng pháp thu thập và xử lý số liệu
- Số liệu được ghi nhận và điền vào phiếu thu thập số liệu.
- Thống kê mô tả và phân tích bằng phần mềm Excel.
2.4. Vấn đề y đức nghiên cứu
Nghiên cứu đã được sự chấp thuận của Trung tâm đào tạo - Chỉ đạo
tuyến BVCR và Hội đồng đạo đức Đại Học Y Dược TP HCM.


9

Chƣơng 3:

ẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm sụn sƣờn
3.1.1. Đặc điểm chung
Tuổi: Có 39 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu với tuổi nhỏ
nhất là 6 và lớn nhất là 34 được chia làm 3 nhóm tuổi
Bảng 3.1. Sự phân bố theo tuổi (n = 39)
Tuổi

6–9

10 – 20

> 20

Tổng

9

18

12

39

23,1

46,1

30,8

100,0

Số trường hợp
Tỉ lệ (%)

Loại dị dạng tai nhỏ
Bảng 3.3. Loại dị dạng tai nhỏ (n = 39)
Loại dị dạng

Số trƣờng hợp

Tỉ lệ (%)

Thể xoăn tai

8

20,5

Thể xoăn tai nhỏ

4

10,3

Thể dái tai

25

64,1

Thể không tai

2

5,1

Tổng số

39

100

3.1.2. Đặc điểm sụn sƣờn
3.1.2.2. Kích thước sụn sườn
Sụn sườn số 6 và 7
+ Khoảng liên sườn 6 và 7
Bảng 3.6. Khoảng liên sườn số 6 và 7 so với khuôn mẫu (n = 39)
Khoảng liên sƣờn
Số trường hợp
Tỉ lệ (%)

Phù hợp

Rộng

Hẹp

Tổng

24

3

12

39

61,5

7,7

30,8

100,0


10
Sụn sườn số 8
Bảng 3.7. Kích thước sụn sườn số 8 (n = 39)
Kích thƣớc
Chiều dài
Đường kính

Phù hợp

Thừa sụn
Thiếu sụn
Số trường hợp (%)
26 (66,7)
0
13 (33,3)
27 (69,2)
12 (30,8)
0

3.1.2.3. Sự cốt hóa của sụn sườn
Sự cốt hóa sụn sườn theo tuổi
Bảng 3.10. Sự cốt hóa (CH) các sụn sườn theo tuổi
Nhóm tuổi
Số trường hợp CH
Số trường hợp
Tỉ lệ (%)

6–9
1
9
11,1

10 – 20
1
18
5,6

> 20
7
12
58,3

Tổng
9
39
23,1

3.2. Hiệu quả của vạt da cân thái dƣơng đỉnh và vạt da sau tai
3.2.4. Hiệu quả của vạt da cân thái dƣơng đỉnh và vạt da sau tai
Da trên vành tai tạo hình
- Màu sắc da trên vành tai tạo hình
Bảng 3.15. Màu sắc da trên vành tai tạo hình (n = 39)
Màu sắc
da
Mặt trước
Mặt sau

Đồng màu
n (%)
36 (92,3)
31 (79,5)

Ít tƣơng phản
n (%)
3 (7,7)
5 (12,8)

Tƣơng phản rõ
n (%)
0
3 (7,7)

- Độ dày da trên vành tai tạo hình
Bảng 3.16. Độ dày da vành tai tạo hình (n = 39)
Độ dày da
Mặt trước
Mặt sau

Phù hợp
n (%)
36 (92,3)
24 (61,6)

Chấp nhận
n (%)
3 (7,7)
13 (33,3)

hông chấp nhận
n (%)
0
2 (5,1)


11
- Sẹo trên vành tai tạo hình và vùng xung quanh
Bảng 3.17. Sẹo trên vành tai tạo hình và vùng xung quanh (n = 39)
Bình thƣờng

Giãn hay cứng

Lồi

Mặt trước vành tai

36 (92,3%)

3 (7,7%)

0

Mặt sau vành tai

35 (89,7%)

4 (10,3%)

0

Da vùng thái dương

37 (94,9%)

2 (5,1%)

0

Da vùng sau tai

35 (89,7%)

4 (10,3%)

0

Sẹo

- Tóc trên vành tai tạo hình
Bảng 3.18. Tóc trên da vành tai tạo hình (n = 39)
Trên vành tai

Không có
tóc n (%)

Có tóc
Chấp nhận

Không chấp

n (%)

nhận n (%)

Mặt trước

34 (87,1)

5 (12,9)

0

Mặt sau

13 (33,3)

24 (61,6)

2 (5,1)

3.2.5. Biến chứng của kỹ thuật nâng vành tai kiểu 2 vạt da

Biểu đồ 3.3. Biến chứng của kỹ thuật nâng vành tai kiểu 2 vạt da


12
3.3.

ết quả tạo hình tai nhỏ bằng kĩ thuật Nagata có cải tiến

3.3.2.1. Nơi lấy sụn sườn
Mất cân đối thành ngực
Bảng 3.21. Mất cân đối thành ngực (n = 39)
Tuổi

6–9

10 – 20

> 20

Tổng

Bình thường

7 (77,8%)

14 (77,8%)

10 (83,3%)

31 (79,5%

Lõm nhẹ

2 (22,2%)

3 (16,7%)

2 (16,7%)

7 (17,9%)

Lõm nặng

0

1 (5,6%)

0

1 (2,6%)

Tổng số

9

18

12

39

Thành ngực

3.3.2.2. Nơi nhận mảnh ghép
Hình dạng vành tai tạo hình
Bảng 3.23. Hình dạng vành tai tạo hình (n = 39)
Tuổi

6–9

10 – 20

> 20

Tổng số

Mức độ

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

Rất tốt

2 (22,2)

3 (16,7)

1 (8,4)

6 (15,4)

Tốt

5 (55,6)

6 (33,3)

5 (41,6)

16 (41)

Trung bình

2 (22,2)

6 (33,3)

4 (33,3)

12 (30,8)

Kém

0

3 (16,7)

2 (16,7)

5 (12,8)

Số trường hợp

9

18

12

39

Kích thước vành tai sau tạo hình so với tai đối bên.
Bảng 3.25. Kích thước vành tai tạo hình so với tai đối bên (n = 39)
ích thƣớc VTTH

Tốt

Chấp nhận

Kém

(< 5mm)

(5 -10mm)

(>10mm)

Chiều dài

30 (76,9)

6 (15,4)

3 (7,7)

CD sau điều chỉnh

33 (84,6)

6 (15,4)

0

Chiều ngang

27 (69,2)

8 (20,5)

4 (10,3)

CN sau điều chỉnh

30 (76,9)

8 (20,5)

1 (2,6)

so với đối bên


13
Vị trí vành tai
- Góc vành tai – xương chũm (độ nhô vành tai)
Bảng 3.25. Góc vành tai – xương chũm bên tạo hình so với tai đối bên
<3

6–8

> 12

Chênh lệch

n (%)

n (%)

n (%)

Tốt (< 100)

31 (79,5)

14 (35,9)

17 (43,6)

Chấp nhận (100 – 200)

5 (12,8)

22 (56,4)

22 (56,4)

Kém (> 200)

3 (7,7)

3 (7,7)

0

Sau PTNVT (tháng)

3.3.2.4. Đánh giá đặc tính khác của vành tai
Bảng 3.30. Mang kính và khẩu trang (n = 39)
Mang kính và khẩu trang

Tốt

Chấp nhận

Kém

Tổng

Số trường hợp

31

8

0

39

78,5

20,5

0

100,0

Tỉ lệ (%)

3.3.2.5. Đánh giá mức độ hài lòng qua phiếu thăm dò
Bảng 3.31. Đánh giá mức độ hài lòng (n = 39)
Tuổi
Mức độ hài lòng

6–9

10 – 20

> 20

Tổng số

Hài lòng

7 (77,8%) 14 (77,8%)

9 (75%)

30 (76,9%)

Không xác định

1 (11,1%)

3 (16,7)

1 (8,3%)

5 (12,8%)

Không hài lòng

1 (11,1%)

1 (5,5%)

2 (16,7%)

4 (10,3%)

9

18

12

39

Tổng số


14

Chƣơng 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm sụn sƣờn
4.1.1. Thời điểm lấy sụn sƣờn tạo hình
Cho đến nay phẫu thuật tạo hình tai nhỏ từ sụn sườn tự thân đã trải
qua trên 50 năm với nhiều kỹ thuật khác nhau trong việc tạo hình khung
sụn vành tai. Mỗi kỹ thuật có những chọn lựa khác nhau khi lấy sụn
sườn như: thời điểm lấy sụn, số lượng sụn và kỹ thuật lấy sụn. Có nhiều
ý kiến khác nhau trong việc chọn lựa thời điểm thích hợp để lấy sụn
sườn cho tạo hình dị dạng tai nhỏ.
Edgerton và Bauer đề nghị nên lấy sụn sườn để tạo hình vành tai
trước 5 tuổi. Các tác giả cho rằng phẫu thuật ở thời điểm này giúp trẻ
tránh được tâm lý bị dị tật.
Theo Brent và Bogdasarian thì không nên phẫu thuật tạo hình tai
nhỏ trước 6 tuổi vì chất lượng và số lượng sụn sườn của trẻ ở thời điểm
này chưa đủ cho việc tạo hình khung sụn vành tai.
Theo Nagata thời điểm lấy sụn sườn nên bắt đầu từ 10 tuổi và kích
thước vòng ngực trên 60 cm khi đó chất lượng và số lượng sụn sườn của
trẻ đủ để tạo hình khung sụn vành tai và không bị ảnh hưởng đến sự
phát triển của lồng ngực.
Thời điểm lấy sụn sườn tạo hình tai nhỏ theo kỹ thuật của Brent bắt
đầu từ khi trẻ 6 tuổi trong khi theo Kỹ thuật Nagata 10 tuổi sự khác biệt
giữa hai tác giả này ở kỹ thuật tạo hình khung sụn. Đối với kỹ thuật
Nagata sử dụng sụn sườn 5, 6, 7, 8 và 9 trong khi Brent chỉ sử dụng sụn
sườn 6, 7 và 8 chính vì điều này mà tuổi phẫu thuật theo kiểu Nagata bắt
đầu muộn.
Trong nghiên cứu của tôi nhóm bệnh nhân 6 – 9 tuổi chiếm tỉ lệ
23,1% có kết quả tạo hình đạt mức tốt và rất tốt chiếm tỉ lệ cao hơn hai
nhóm bệnh nhân 10 – 20 và trên 20 tuổi. Sự khác biệt này có ý nghĩa


15
thống kê p < 0,01 (Bảng 3.23). Kết quả này có lẽ do dị dạng thể xoăn tai
là thể có chi tiết bất thường ít nhất so với các thể còn lại được chọn vào
nhóm nghiên cứu này.
Về biến chứng lõm ngực, Nagata cho rằng việc lấy sụn sườn tuổi
dưới 10 theo kỹ thuật tạo hình của ông dễ gây ra lõm ngực. Tuy nhiên
trong nghiên cứu của tôi khi so sánh việc lấy sụn sườn tạo hình ở nhóm
tuổi 6 – 9 và nhóm tuổi trên 10 nhận thấy sự khác biệt không có ý nghĩa
thống kê p > 0,05 (Bảng 3.17). Điều này có lẽ do trong nhóm 6 – 9 tuổi
tôi lấy sụn sườn ít hơn (lấy sụn sườn 6, 7, 8) so với các nhóm còn lại
(lấy sụn sườn 6, 7, 8, 9).
Về mức độ hài lòng khi so sánh nhóm tuổi 6 – 9 với các nhóm tuổi
còn lại cũng nhận thấy có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê
p > 0,05 (Bảng 3.31).
Qua kết quả hình dạng vành tai, biến chứng lõm ngực và mức độ
hài lòng phản ảnh được chất lượng sụn sườn ở nhóm tuổi 6 – 9 có thể sử
dụng tạo hình khung sụn kiểu Nagata. Tuy nhiên, do số ca trong nhóm
nghiên cứu này còn ít nên cần số lượng nhiều hơn để kết luận có tính
chính xác hơn.
4.1.2. Đặc điểm sụn sƣờn
4.1.2.2. Chọn lựa sụn sườn thích hợp cho các chi tiết tạo hình
Phần nền khung sụn vành tai
Là khối có kích thước lớn nhất và cũng là một trong các chi tiết
quan trọng giúp gắn kết các chi tiết khác của khung sụn vành tai lại với
nhau, phần này không trực tiếp tạo nên đường nét vành tai. Yêu cầu của
phần nền trong tạo hình khung sụn vành tai là giúp cho khung sụn vừa
vững chắc về kết cấu vừa có độ mềm dẻo và tránh tình trạng cong vênh
do cấu trúc dạng phẳng của sụn này.
Tất cả 39 trường hợp trong nghiên cứu đều có sụn sườn 6 và 7 kết
chặt thành khối, trong đó 61,5% trường hợp có khối sụn sườn 6 và 7 có


16
khoảng liên sườn phù hợp với phần nền của khung mẫu và 38,5% cặp
sụn có khoảng liên sườn 6 và 7 hẹp hay rộng hơn phần nền của mẫu cần
phải cắt nơi khớp nối để thu hẹp hay mở rộng khoảng liên sườn cho phù
hợp với hình dạng và kích thước phần nền của khung mẫu.
Phần gờ luân
Là chi tiết quan trọng tạo nên hình dáng vành tai trong tạo hình
khung sụn vành tai. Sụn sườn số 8 được tất cả các tác giả chọn lựa để
tạo phần gờ luân vì sụn này có hình dạng, kích thước gần giống gờ luân
và dễ uốn cong.
Trong nghiên cứu của tôi nhận thấy có 66,7% sụn sườn số 8 phù
hợp với kích thước gờ luân ở tai bên bình thường và 33,3% sụn sườn số
8 ngắn cần phải nối dài.
Theo nghiên cứu của Seng- Song Kang cho thấy có 62,8% chiều dài
gờ luân tai bên bình thường bằng chiều dài của sụn sườn số 8.
Tôi nhận thấy khi sụn sườn số 8 ngắn sẽ ảnh hưởng kết quả tạo
hình, đặc biệt là ở điểm kết nối giữa gờ luân và dái tai bị khuyết làm mất
đi sự liên tục ở vị trí này.
Theo Firmin khi sụn số 8 không đủ chiều dài phải nối thêm sụn và
đoạn nối tránh nằm ở vị trí uốn cong của gờ luân để tạo đường cong
mềm mại cho chi tiết này.
Sự cốt hóa sụn sƣờn theo tuổi
Sự cốt hóa sụn sườn ảnh hưởng đến kỹ thuật tạo hình khung sụn và
kết quả tạo hình. Trong nghiên cứu này tôi nhận thấy có sự cốt hóa ở
nhóm bệnh nhân trên 20 tuổi chiếm tỉ lệ 58,3% cao hơn hai nhóm tuổi
còn lại (Bảng 3.10) sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p < 0,01. Điều
nay cũng phù hợp với báo cáo của tác giả Sunwoo cho thấy tỉ lệ cốt hóa
của sụn sườn tăng theo tuổi.


17
4.2. Hiệu quả của vạt da cân thái dƣơng đỉnh và vạt da sau tai
4.2.2. Vạt da cân thái dƣơng đỉnh
Các tác giả sử dụng vạt da cân thái dương đỉnh nhằm lợi dụng phần
da có tóc để tạo hình những vùng đặc biệt cần có lông như chân mày,
môi trên, vùng cằm, vùng má hai bên. Trong nghiên cứu tôi cần vạt da
này để che phủ khuyết hổng sau tai nên không cần sự hiện diện của tóc.
Vì vậy, tôi phải làm mỏng một phần vạt này vừa phù hợp với vùng da
phía sau vành tai vừa hạn chế tóc xuất hiện trên phần da này.
Trong nghiên cứu của tôi có 5,1% (2/39) trường hợp thưa tóc nơi
lấy vạt, không có trường hợp nào hoại tử vạt, tụ máu hay liệt mặt.
Mokal (2013) thực hiện nghiên cứu trên 82 trường hợp có sử dụng
vạt da cân thái dương đỉnh trong nhiều loại tạo hình khác nhau có 2,4%
trường hợp hoại tử một phần của vạt do máu tụ, không có trường hợp
nào mất tóc, thưa tóc hay tổn thương thần kinh mặt.
Elbanody (2016) thực hiện nghiên cứu trên 12 bệnh nhân lấy vạt da
cân thái dương đỉnh kiểu hai đảo để tạo hình đồng thời chân mày và mi
mắt dưới, kết quả cho thấy không có trường hợp nào hoại tử vạt.
4.2.3. Vạt da sau tai
Theo Schonauer (2010) da vùng sau tai khi sử dụng làm vị trí cho
có nhiều ưu điểm như: không ảnh hưởng đến chức năng, sẹo khó thấy,
đóng da thì đầu dễ dàng, khả năng sống tốt, hòa hợp màu với vùng mặt
và cách lấy đơn giản.
Trong nghiên cứu của tôi sử dụng vạt da sau tai theo kiểu vạt ngẫu
nhiên để che phủ khuyết hỗng vùng chũm và một phần mặt sau vành tai.
Tôi sử dụng vạt da ngẫu nhiên nhưng vẫn ưu tiên chọn lựa hướng cấp
máu cho vùng da sau tai là động mạch tai sau. Vì vậy khi thiết kế vạt có
đặc điểm: phần cuống vạt nằm ở vị trí thấp của rãnh sau tai nơi có gốc
của động mạch tai sau. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của
Gómez Díaz (2016) cho thấy 93% lượng máu cấp cho vùng tai và sau


18
tai là do động mạch tai sau và ông cũng vẽ ra được bản đồ da do động
mạch này cung cấp.
Nghiên cứu của tôi có 39 trường hợp sử dụng vạt da sau tai và
không có trường hợp nào hoại tử vạt da, có 10,3% (4/39) trường hợp bị
sẹo giãn nơi lấy vạt. Theo nghiên cứu của Schonauer tỉ lệ hoại tử vạt là
3,5% hoại tử ở đầu xa của vạt, 1,7% trường hợp hoại tử vùng rìa giữa
vạt và không có trường hợp nào hoại tử rộng hay toàn bộ. Tỉ lệ hoại tử
vạt trong nghiên cứu của tôi thấp so với Schonauer có lẽ do chọn lựa vị
trí cuốn vạt liên quan đến vị trí cấp máu của động mạch tai sau, còn
Schonauer chọn ngẫu nhiên.
4.2.4. Hiệu quả che phủ của hai vạt da
Chọn lựa kỹ thuật hai vạt da
Khi nâng khung sụn vành tai để lại khuyết hỗng da ở mặt sau vành
tai và mặt xương chũm để che phủ khuyết hỗng này có nhiều cách khác
nhau tùy theo tác giả:
- Che phủ kiểu một lớp: ghép da mỏng, da dày, vạt da.
- Che phủ kiểu hai lớp gồm: lớp cân có cuống bên dưới sau đó phủ
mảnh ghép da bên trên.
Theo Yotsuyanagi việc lấy mảnh ghép da mỏng có diện tích rộng từ
vùng đỉnh chẩm theo kiểu Nagata không được bệnh nhân chấp nhận
thậm chí từ chối phẫu thuật vì làm mất tóc vùng lấy mảnh ghép. Ngoài
ra, việc lấy mảnh ghép da mỏng dễ có biến chứng sẹo co rút, hình thành
sẹo lồi nơi rìa của mảnh ghép và tăng sắc tố da thường xảy ra ở những
bệnh nhân Châu Á. Ông cũng cho rằng việc sử dụng mảnh ghép da dày
ít gây sẹo co rút hơn so với mảnh ghép da mỏng.
Avelar cho rằng việc sử dụng mảnh ghép da diện rộng che phủ mặt
sau vành tai và mặt xương chũm thì tình trạng hoại tử mảnh ghép dễ xảy
ra và theo ông vạt da sau tai thích hợp che phủ khuyết hỗng này.


19
Tóm lại, theo các tác giả thì kỹ thuật nâng vành tai của Nagata có 3
khuyết điểm do sử dụng mảnh ghép da mỏng ở vùng chẩm gây ra:
- Hoại tử mảnh ghép dễ xảy ra do che phủ trên diện rộng.
- Dễ xảy ra sẹo co rút, sẹo lồi làm giảm độ nhô của vành tai.
- Để lại vùng mất tóc diện rộng ở da đầu.
Để khắc phục những khuyết điểm trong kỹ thuật Nagata trên, tôi sử
dụng kỹ thuật nâng vành tai kiểu hai vạt gồm vạt da cân thái dương
đỉnh và vạt da sau tai:
- Vạt da cân thái dương đỉnh và vạt da sau tai có tỉ lệ sống cao hơn
nhiều so với mảnh ghép da mỏng.
- Tránh được khuyết điểm của mảnh ghép da mỏng là sẹo co rút,
sẹo lồi dẫn đến sự mất ổn định độ nhô vành tai và rối loạn sắc tố ở vùng
da được ghép.
- Dử dụng vạt da cân thái dương đỉnh và vạt da sau tai cũng tránh
mất tóc từ vùng lấy da do diện tích lấy da nhỏ và đóng da trực tiếp.
Qua 39 trường hợp sử dụng vạt da cân thái dương đỉnh và vạt da
sau tai che phủ khuyết hỗng sau tai trong nghiên cứu tôi nhận thấy
không có trường hợp nào hoại tử vạt da.
Yotsuyanagi (2014) che phủ sau tai bằng cách phối hợp sử dụng
mảnh ghép da dày và vạt da sau tai thực hiện trên 121 trường hợp cho
thấy không có trường hợp nào hoại tử vạt da sau tai.
Elbanoby (2016) qua 12 trường hợp sử dụng vạt da cân thái dương
đỉnh tạo hình các loại ghi nhận không có trường hợp nào hoại tử vạt.
Điều này cho thấy vạt da cân thái dương đỉnh và vạt da sau tai có tỉ
lệ sống rất cao.
Đặc điểm liền thương của hai vạt da
Sự hòa hợp màu sắc da, độ dày da thích hợp và lành sẹo trên vành
tai tạo hình là tiêu chuẩn quan trọng khi đánh giá kết quả vành tai tạo


20
hình. Đối với kỹ thuật 2 vạt da che phủ khuyết hỗng sau tai trong nghiên
cứu này tôi nhận thấy:
Về sự hòa hợp màu sắc chiếm tỉ lệ cao màu sắc da trên vành tai tạo
hình với tỉ lệ hòa hợp chiếm tỉ lệ 79,5%, tương phản ít 12,8% và chỉ có
7,7% tương phản rõ với da chung quanh (Bảng 3.15). Đây là ưu điểm
của vạt da so với mảnh ghép da mỏng thường kém hòa hợp màu so với
da chung quanh gây và dễ gây rối loạn sắc tố da.
Về độ dày da ở mặt sau vành tai, nơi che phủ của vạt da cân thái
dương đỉnh và vạt da sau tai thì mỏng dần đến khoảng 6 – 8 tháng sau
phẫu thuật mới ổn định với 61,6% phù hợp, 33,3% chấp nhận và có
5,1% da mặt sau quá dầy phải phẫu thuật làm mỏng (Bảng 3.16).
Về sẹo mặt sau vành tai chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào
sẹo lồi và sẹo co rút, có 10,3% sẹo giãn và 89,7% lành sẹo bình thường
(Bảng 3.17). Trong nghiên cứu của Yotsuyanagi sử dụng mảnh ghép da
có tỉ lệ sẹo co rút và sẹo lồi 11,5%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê
với p < 0,05. Đây là ưu điểm của vạt da so với mảnh ghép da.
Mặc dù có nhiều ưu điểm so với mảnh ghép da mỏng của Nagata
hay ghép da dày của Yotsuyanagi, tuy nhiên sử dụng vạt da cân thái
dương đỉnh cũng có hạn chế là xuất hiện tóc ở vị trí rãnh sau tai chiếm tỉ
lệ 66,7% (Bảng 3.18). Trong nghiên cứu tôi cũng nhận thấy phần lớn
các trường hợp tóc trên vành tai mỏng dần sau 1 – 2 năm và một số
trường hợp phải sử dụng kỹ thuật triệt lông.
4.3. Kết quả phẫu thuật tạo hình tai nhỏ
Hình dạng vành tai
Khi phân tích về hình dạng vành tai tôi áp dụng 13 tiêu chí của
Mohit Sharma để phân loại mức độ thẩm mỹ trên vành tai tạo hình.


21
Bảng 4.1. So sánh kết quả hình dạng vành tai
Tác giả

Kết quả tốt và rất tốt

Tôi

59,8%

Mohit Sharma

36,36%

Nguyễn Thùy Linh

55,2%

Theo Mohit Sharma, kết quả đạt mức độ tốt chiếm 36,36% tỉ lệ này
tương đối thấp, ông lý giải do có tình trạng tiêu sụn, khâu chỉ không
thích hợp. Sau khi ông cải tiến, điều chỉnh kỹ thuật thì mức độ tốt đạt
đến 70% tuy nhiên số trường hợp phẫu thuật trong nhóm cải tiến còn ít
(11 trường hợp).
Các tác giả đều cho rằng mức độ thẩm mỹ đạt kết quả tốt chiếm tỉ
lệ thấp thường xảy ở giai đoạn đầu khi thực hiện phẫu thuật này do thao
tác chưa thuần thục và chưa tinh tế trong kỹ thuật.
Góc vành tai – xƣơng chũm (độ nhô vành tai) so đối bên
Có nhiều tác giả thực hiện các kỹ thuật nâng vành tai khác nhau chủ
yếu nhằm vào việc cải thiện độ nhô vành tai. Trong nghiên cứu này, thời
gian theo dõi dài nhất là 9 năm, ngắn nhất là 8 tháng và trung bình là 2,8
năm. Khi đánh giá sự thay đổi góc vành tai – xương chũm sau phẫu
thuật nâng vành tai (bảng 3.26) tôi nhận thấy không có sự thay đổi góc
vành tai – xương chũm ở thời điểm sau phẫu thuật nâng vành tai 6 – 8
tháng và trên 12 tháng. Điều này chứng tỏ góc vành tai – xương chũm
đã ổn định sau phẫu thuật nâng vành tai khoảng 6 – 8 tháng. Có sự khác
biệt rõ góc vành tai – xương chũm ở thời điểm sau phẫu thuật dưới 3
tháng so với 6 – 8 tháng. Sự khác biệt này do thời gian lành thương dưới
3 tháng chưa ổn định nên góc vành tai – xương chũm còn thay đổi.
Khi so sánh với kết quả của Jeong-Hwan Choi thu được bảng sau:


22
Bảng 4.2. Độ chênh lệch góc vành tai – xương chũm với Jeong-Hwan Choi

Độ chênh lệch góc
VT – XC
Tôi
Jeong-Hwan Choi

Tốt
(< 10o)
14 (35,9%)
14 (30%)

Chấp nhận
(10 – 20o)
22 (56,4%)
26 (55%)

Kém
(> 20o)
3 (7,7%)
7 (15%)

Khi so sánh với kết quả trong nghiên cứu tác giả Jeong – Hwan
Choi, cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0.05. Tác
giả này có thời gian theo dõi từ 1,5 – 10 năm và nghiên cứu của tôi là từ
8 tháng đến 9 năm.
Đánh giá đặc tính khác của vành tai
Ngoài tính thẩm mỹ thì việc đeo kính hay khẩu trang là nhu cầu
thiết yếu trong sinh hoạt cá nhân từ đó tôi đưa thêm những tiêu chí đánh
giá đặc tính này của vành tai tạo hình và để đạt được yêu cầu này vành
tai tạo hình phải có những đặc điểm: đủ độ nhô, độ sâu và có sự cân đối
so với tai đối bên.
Kết quả đánh giá cho thấy tỉ lệ đạt mức độ tốt chiếm 78,5% và chấp
nhận đạt được 20,5% (Bảng 3.30).
4.3.2. Biến chứng phẫu thuật
Mất cân đối thành ngực hay lõm ngực
Trong nghiên cứu của tôi có 79,5% không lõm ngực, 17,9% lõm
ngực nhẹ và 2,6% lõm ngực nặng (Bảng 3.21). Khi đánh giá tình trạng
lõm ngực theo nhóm tuổi tôi nhận thấy không có sự khác biệt giữa lứa
tuổi và tình trạng lõm ngực. Kết quả này khác với báo cáo của Ohara có
lẽ do nhóm trẻ 6 – 9 tuổi trong nghiên cứu của tôi lấy ít sụn sườn khi tạo
hình khung sụn.
Theo Anghinoni (2015) báo cáo trên 210 bệnh nhân trong đó có
nhóm bệnh nhân dưới 10 tuổi cũng nhận định tình trạng lõm ngực ít xảy
ra. Ông cho rằng việc lấy sụn sườn có giữ lại màng sụn và khâu cơ
thẳng bụng cẩn thận sẽ ít khi có tình trạng lõm ngực.


23

KẾT LUẬN
Qua 39 trường hợp phẫu thuật dị dạng tai nhỏ bằng sụn sườn tự
thân theo kỹ thuật Nagata có cải tiến tôi có những kết luận như sau:
1. Đặc điểm của sụn sƣờn liên quan đến kỹ thuật tạo hình khung
sụn vành tai
Thời điểm lấy sụn sườn:
- Về thời điểm lấy sụn sườn thích hợp là ≥ 10 tuổi và vòng ngực
≥ 60 cm. Tuy nhiên, có 23,1% số trường hợp phẫu thuật ở độ tuổi 6 – 9,
vòng ngực ≥ 60 cm và có dị dạng thể xoăn tai cho kết quả tạo hình tốt
chiếm tỉ lệ cao hơn nhóm tuổi ≥ 10 và không có tình trạng lõm ngực
nặng.
Các đặc điểm sụn sườn:
- Có 3 kiểu kích thước của khoảng liên sườn 6 và 7 khi so với phần
nền của khung sụn vành tai đối bên: kiểu rộng hơn, kiểu hẹp hơn và
kiểu phù hợp.
- Sụn sườn số 8 có chiều dài bằng gờ luân ở tai đối bên chiếm tỉ lệ
76,9%.
- Sự cốt hóa trên sụn sườn xảy ra đa số ở tuổi > 20 chiếm tỉ lệ
58,3% và chiếm tỉ lệ thấp 16,7% ở tuổi ≤ 20.
2. Hiệu quả của vạt da cân thái dƣơng đỉnh và vạt da sau tai trong
kỹ thuật nâng vành tai kiểu hai vạt.
- Tỉ lệ sống của vạt da cân thái dương đỉnh và vạt da sau tai là
100%.
- Hòa hợp với màu sắc da xung quanh tai chiếm tỉ lệ 92,3%.
- Độ dày da mặt sau vành tai đạt mức phù hợp 61,6% và mức chấp
nhận 33,3%.
- Tóc ở vị trí rãnh sau tai chiếm tỉ lệ 66,7%.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×