Tải bản đầy đủ

MỘT TRƯỜNG HỢP TIỀN SẢN GIẬT VỚI HỘI CHỨNG RỐI LOẠN TUẦN HOÀN NÃO SAU CÓ KHẢ NĂNG HỒI PHỤC

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 

Nghiên cứu Y học

MỘT TRƯỜNG HỢP TIỀN SẢN GIẬT VỚI HỘI CHỨNG RỐI LOẠN 
TUẦN HOÀN NÃO SAU CÓ KHẢ NĂNG HỒI PHỤC 
Nguyễn Ngọc Hoành Mỹ Tiên*, Nguyễn Thị Minh Trí** 

TÓM TẮT 
Mở đầu: Hội chứng rối loạn tuần hoàn não sau có khả năng hồi phục (Posterior reversible encephalopathy 
syndrome PRES) là một hội chứng lâm sàng và cận lâm sàng với biểu hiện là đau đầu, co giật, thay đổi tâm thần 
và mất thị lực đi kèm với tổn thương chất trắng trên hình ảnh học. 
Ca lâm sàng: Trong bài báo này, chúng tôi mô tả một bệnh nhân nữ, 30 tuổi hậu sản mổ lấy thai 1 ngày 
kèm với biểu hiện lâm sàng của PRES. Bệnh nhân đã được chẩn đoán sớm và điều trị thành công với thuốc hạ 
áp, lâm sàng cải thiện tốt. 
Bàn luận: Tiền sản giật sau sinh là hiếm gặp và được ghi nhận khoảng 5,7% trong tất cả các trường hợp 
tăng huyết áp thai kỳ. PRES lại càng hiếm gặp nên dễ bỏ sót chẩn đoán gây chậm trễ trong điều trị. Sự chậm trễ 
này có thể gây tổn thương thần kinh vĩnh viễn. 
Kết luận: Từ ca lâm sàng này gợi ý chúng ta một ghi nhớ quan trọng là cần chẩn đoán sớm và điều trị kịp 
thời để ngăn ngừa bệnh tật và tử vong trong cả thời kỳ mang thai và sau sinh. 
Từ khóa: Hội chứng rối loạn tuần hoàn não sau có khả năng hồi phục, tiền sản giật. 


ABSTRACT 
A CASE REPORT OF PREECLAMPSIA WITH POSTERIOR REVERSIBLE ENCEPHALOPATHY 
SYNDROME. 
Nguyen Ngoc Hoanh My Tien, Nguyen Thi Minh Tri 
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 301 ‐ 304 
Background:  Posterior  reversible  encephalopathy  syndrome  (PRES)  is  a  clinical  radiologic  syndrome  of 
heterogenic etiologies. It is a reversible syndrome characterized by headache, seizures, altered mentation, and loss 
of vision associated with white matter changes on imaging. 
Case  presentation:  We  report  here  a  30  year‐old  lady  one  day  postpartum,  presenting  with  posterior 
reversible  encephalopathy  syndrome.  She  was  diagnosed  and  treated  successfully  with  antihypertensive  and 
showed dramatic improvement. 
Discussion:  Postpartum  preeclampsia  is  a  rare  and  under‐recognized  condition  occurring  in  5.7%  of  all 
cases of pregnancy‐induced hypertension.  PRES is a very rare condition and so is usually not suspected.  This 
causes delay in diagnosis and treatment, which can lead to permanent neurological damage. 
Conclusion:  This  case  suggests  that  this  condition  is  important  to  recognize  and  needs  to  be  treated 
promptly to prevent morbidity and mortality in pregnancy and postpartum. 
Keywords: Posterior reversible encephalopathy syndrome, preeclampsia. 
năng  hồi  phục  (Posterior  reversible 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
leukoencephalopathy  syndrome),  lần  đầu  tiên 
Hội  chứng  não  rối  loạn  tuần  hoàn  sau  có 
được  Hinchey  mô  tả  vào  năm  1966(3).  Đây  là 
khả  năng  hồi  phục  (PRES)  còn  gọi  lại  hội 
một  hội  chứng  có  thể  hồi  phục  với  biểu  hiện 
chứng  tổn  thương  não  chất  trắng  sau  có  khả 
* Bộ môn lão khoa ĐHYD TPHCM  **Khoa Nội Thần kinh Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh 
Tác giả liên lạc: BSCKI. Nguyễn Ngọc Hoành Mỹ Tiên, ĐT: 0979982642, Email: dr.mytien@gmail.com 

Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 

301


Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013

đau đầu, thay đổi tâm thần, mất thị lực có liên 
quan  đến  tổn  thương  chất  trắng,  chủ  yếu  là 


phù não ở vùng sau của bán cầu não. Ngoài ra 
cũng có tổn thương ở thân não, tiểu não và các 
vùng não khác. Tiền sản giật sau sinh là hiếm 
gặp và được ghi nhận khoảng 5,7% trong tất cả 
các trường hợp tăng huyết áp thai kỳ. PRES lại 
càng  hiếm  gặp  nên  dễ  bỏ  sót  chẩn  đoán  gây 
chậm  trễ  trong  điều  trị(4).  Sự  chậm  trễ  này  có 
thể gây tổn thương thần kinh vĩnh viễn. 
Chúng  tôi  xin  trình  bày  dưới  đây  một 
trường hợp tiền sản giật sau sinh kèm với PRES. 
Điều tối quan trọng là phải chẩn đoán chính xác 
sớm  và  điều  trị  sớm  để  ngăn  ngừa  biến  chứng 
thần kinh vĩnh viễn. 

TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG 
Bệnh  nhân  nữ,  30  tuổi,  mang  thai  con  so, 
khám  thai  mỗi  3  tháng.  Bệnh  nhân  không  ghi 
nhận  tăng  huyết  áp,  đạm  niệu  âm  tính,  cũng 
như  chức  năng  thận  bình  thường  trong  quá 
trình mang thai. Bệnh nhân đã có biểu hiện phù 
hai  chi  dưới  ở  tuần  mang  thai  thứ  24  nhưng 
không tái khám, đến tuần mang thai thứ 36 mới 
khám thai theo lịch hẹn và ghi nhận HA 160/80 
mmHg,  protein  niệu  (++).  Bệnh  nhân  được  đề 
nghị nhập viện mổ lấy thai ở tuần thứ 36 do tiền 
sản giật và truyền Magnesulfate, ổn định huyết 
áp, lợi tiểu. Bệnh nhân đã được nhập viện, xử trí 
nội khoa tích cực và được mổ lấy thai. Ca phẫu 
thuật thành công, bệnh nhân sinh được một bé 
trai  đầu  lòng,  khỏe  mạnh,  nặng  3100g.  Tuy  đã 
tích cực xử trí, bệnh nhân không có cơn co giật 
nhưng  một  ngày  sau  mổ  lấy  thai  1  ngày,  bệnh 
nhân đột ngột sảng, trả lời lúc đúng lúc sai, mù 
hai mắt hoàn toàn, đau đầu nhiều, buồn nôn, sốt 
cao 380C, HA lúc này 150/100 mmHg. Bệnh nhân 
được hội chẩn và chuyển sang điều trị tại khoa 
nội thần kinh bệnh viện Thống Nhất. Khám lâm 
sàng  ghi  nhận  bệnh  nhân  tỉnh,  rối  loạn  nhận 
thức, tinh thần lo lắng, mù vỏ não hai mắt, đau 
đầu  nhiều,  buồn  nôn,  babinski  (+)  hai  bên,  cổ 
mềm, tê yếu tứ chi, sức cơ 4/5, đồng tử hai bên 
dãn nhẹ # 3 mm, phản xạ ánh sáng (+), soi đáy 
mắt có phù gai thị ít, xuất tiết đáy mắt, phù hai 

302

chi  dưới.  Khám  lâm  sàng  tim,  phổi  chưa  ghi 
nhận  bất  thường.  Vết  mổ  lấy  thai  khô,  không 
sưng, nóng đỏ, chảy dịch. Sản dịch nâu, lượng ít. 
Sinh  hiệu:  sốt  dao  động  38‐390C,  HA  dao  động 
140/90 – 150/100 mmHg. Về cận lâm sàng, công 
thức máu có công thức bạch cầu chuyển trái (BC 
15,9  K/ul,  Neu  90%),  CRP  155,58  mg/dl, 
procalcitonin  0,26  ng/ml.  Các  xét  nghiệm  về 
đông  máu,  chức  năng  gan,  chức  năng  thận, 
glucose,  ion  đồ  trong  giới  hạn  bình  thường, 
protein  niệu  (++).  Xét  nghiệm  về  điện  tâm  đồ, 
siêu âm tim, siêu âm bụng, Xquang ngực thẳng 
không  ghi  nhận  bất  thường.  Bệnh  nhân  được 
tiến  hành  chụp  MRI  sọ  não  cấp  cứu  các  chuỗi 
xung  T1,  T2,  FLAIR  (fluid  attenuated  inversion 
recovery)  với  kết  quả:  chuỗi  xung  T1  bình 
thường.  Ở  chuỗi  xung  T2,  FLAIR  có  tăng  tín 
hiệu rải rác khắp hai bên thùy đỉnh chẩm cả hai 
bán cầu và nhân bèo hai bên (Hình 1A, 2A). Các 
chuỗi  DWI  và  ADC  map  ghi  nhận  có  phù  não 
do  phù  mạch  máu  (Hình  1B,  2B).  Đứng  trước 
trường hợp lâm sàng này, chẩn đoán phân biệt 
với thuyên tắc tĩnh mạch sâu cần đặt ra. Vì vậy, 
bệnh nhân đã được chụp MRV và kết quả không 
ghi nhận có thuyên tắc tĩnh mạch sâu (Hình 1C, 
2C).  Chẩn  đoán  xác  định  là  hội  chứng  PRES  – 
TD nhiễm trùng hậu phẫu ‐ tiền sản giật/ mổ lấy 
thai  ngày  một.  Bệnh  nhân  đã  được  chẩn  đoán 
sớm và điều trị ổn định huyết áp với Amlodipin, 
kháng  sinh,  an  định,  bù  nước  điện  giải,  chống 
táo bón và chăm sóc hậu sản toàn diện. 
Kết quả, bệnh nhân đã cải thiện thị lực dần 
sau  1  ngày,  hồi  phục  thị  lực  hoàn  toàn  sau  2 
ngày,  hồi  phục  vận  động  sau  4  ngày,  hồi  phục 
cảm giác hoàn toàn sau 6 ngày. Kết quả MRI sau 
6 ngày nằm viện hồi phục thật ngoạn mục, các 
tổn thương tăng tín hiệu rải rác khắp hai bán cầu 
biến  mất  gần  như  hoàn  toàn  (Hình  3).  Bệnh 
nhân xuất viện sau 6 ngày với kết quả phục hồi 
tốt cả lâm sàng và hình ảnh thần kinh học. Em 
bé vẫn được tiếp tục bú mẹ sau đó. 

Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 

Nghiên cứu Y học

thiếu  máu,  cuối  cùng  sẽ  gây  phù  não  do  mạch 
máu(2). 

 

BÀN LUẬN 
Tiền sản giật là một trong những biến chứng 
của sản khoa với đặc điểm HA > 140/90 mmHg 
và hiện diện protein niệu. Trong những trường 
hợp  nặng  có  thể  kèm  với  co  giật  trở  thành  sản 
giật(4).  Trong  ca  lâm  sàng  này,  bệnh  nhân  tuy 
không khám thai ngay khi có biểu hiện phù hai 
chi dưới, nhưng đã được chẩn đoán tiền sản giật 
ở  tuần  thứ  36  và  được  xử  trí  mổ  lấy  thai  song 
song  với  nội  khoa  tích  cực.  Tuy  ca  phẫu  thuật 
thành công, bệnh nhân đã sinh được một bé trai 
khỏe  mạnh,  nhưng  sau  mổ  lấy  thai  một  ngày, 
bệnh nhân xuất hiện các biểu hiện lâm sàng của 
tổn thương hệ thần kinh trung ương. Từ đó cho 
thấy, bác sỹ cần tư vấn bệnh nhân theo dõi thai 
kỳ thật kỹ và hướng dẫn bệnh nhân những biểu 
hiện bất thường cần tái khám ngay. 
Hội chứng rối loạn tuần hoàn não sau có khả 
năng hồi phục (PRES) là hội chứng lâm sàng và 
hình ảnh thần kinh học với nhiều nguyên nhân: 
bệnh não do tăng huyết áp cấp, sản giật, thuốc 
độc  tế  bào,  thuốc  ức  chế  miễn  dịch,  tăng  canxi 
máu(3,6). Cơ chế bệnh sinh của PRES là do sự phá 
hủy  cơ  chế  tự  điều  hòa  của  hàng  rào  máu  não 
gây phù mạch tế bào não.  Hình  ảnh  phù  mạch 
này thể hiện trên hình ảnh thần kinh học. Sinh lý 
bệnh  của  PRES  dựa  trên  hai  thuyết:  1)  Tăng 
huyết  áp  gây  suy  yếu  cơ  chế  tự  điều  hòa  của 
não,  gây  tổn  thương  mạng  lưới  mao  mạch  dẫn 
đến  phù  não  do  mạch  máu  (vasogenic  edema). 
Đặc  biệt,  tuần  hoàn  não  sau  rất  nhạy  cảm  với 
tăng  huyết  áp.  2)  Rối  loạn  chức  năng  tế  bào  nội 
mô gây co mạch, dẫn đến giảm tưới máu và gây 

Trong ca lâm sàng này, chẩn đoán phân biệt 
ban  đầu  rất  quan  trọng  để  quyết  định  điều  trị. 
Trước  các  biểu  hiện  lâm  sàng  mù  đột  ngột, 
chúng ta cần chẩn đoán phân biệt giữa nhồi máu 
não,  thuyên  tắc  tĩnh  mạch  sâu,  xuất  huyết 
khoang  dưới  nhện,  nhiễm  trùng  hệ  thần  kinh 
trung  ương  và  hội  chứng  co  thắt  mạch  não  có 
khả năng hồi phục với hội chứng PRES. Đặc biệt 
trên một bệnh nhân tiền sản giật, thuyên tắc tĩnh 
mạch  sâu  cần  được  loại  trừ  đầu  tiên  để  xét  chỉ 
định  của  thuốc  kháng  đông?  Mặt  khác,  bệnh 
nhân vừa mổ lấy thai được một ngày, nếu phải 
chỉ  định  dùng  thuốc  kháng  đông  để  điều  trị 
thuyên tắc tĩnh mạch sâu thì nguy cơ chảy máu 
tử cung rất cao và nguy cơ phải cắt bỏ tử cung 
cũng  rất  cao.  Như  vậy,  bệnh  nhân  sẽ  vô  sinh 
vĩnh viễn. Vì vậy, bệnh nhân đã được chụp MRI 
sọ  não  cấp  cứu  và  MRV  hệ  não.  Kết  quả  MRV 
cho  phép  loại  trừ  chẩn  đoán  thuyên  tắc  tĩnh 
mạch  sâu.  MRI  sọ  não  cấp  cứu  các  chuỗi  xung 
T1,  T2,  FLAIR  với  kết  quả:  chuỗi  xung  T1  bình 
thường.  Ở  chuỗi  xung  T2,  FLAIR  có  tăng  tín 
hiệu rải rác khắp hai bên thùy đỉnh chẩm cả hai 
bán  cầu  và  nhân  bèo  hai  bên.  Các  chuỗi  xung 
DWI (diffusion weighted imaging) và ADC map 
(apparent  diffusion  coefficient)  giúp  phân  biệt 
giữa  phù  não  do  nguyên  nhân  mạch  máu 
(vasogenic  edema)  hay  do  phù  độc  tế  bào 
(cytotoxic edema), từ đó giúp phân biệt giữa hội 
chứng PRES và nhồi máu não(1). Ngoài ra, bệnh 
nhân cần được chụp MRA để loại trừ hội chứng 
co  thắt  mạch  não  có  khả  năng  hồi  phục 
(reversible 
cerebral 
vasoconstriction 
syndrome)(5). 
Tuy nhiên, trong ca lâm sàng này, chẩn đoán 
phân biệt với hội chứng co thắt mạch não có khả 
năng hồi phục không được đặt ra, nên protocol 
của  MRI  không  có  MRA.  Bệnh  nhân  đã  được 
chẩn đoán sớm là hội chứng PRES và xử trí tích 
cực theo hướng này. 

Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 

303


Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013

KẾT LUẬN 

TÀI LIỆU THAM KHẢO 

Từ ca lâm sàng này gợi ý, đối với bệnh nhân 
hậu  sản  tiền  sản  giật  có  biểu  hiện  tổn  thương 
thần kinh trung ương cấp, cần chụp MRI sọ não 
cấp  cứu  với  đủ  các  chuỗi  xung  T1,  T2,  FLAIR, 
DWI,  ADC  map,  MRV,  MRA  để  xác  chẩn  sớm 
và  điểu  trị  tích  cực  thích  hợp,  tránh  các  biến 
chứng thần kinh vĩnh viễn không thể hồi phục. 

1.

2.

3.

4.

5.

6.

 
Hình 3. MRI sọ não sau 6 ngày điều trị. 

Bartynski WS, Boardman JF. (2007). Distinct imaging patterns 
and lesion distribution in posterior reversible encephalopathy 
syndrome. AJNR Am J Neuroradiol;28:1320‐1327. 
Bartynski  WS.  (2008).  Posterior  reversible  encephalopathy 
syndrome, part 2: Controversies surrounding pathophysiology 
of vasogenic edema. AJNR Am J Neuroradiol; 29: 1043‐1049. 
Hinchey  J,  Chaves  C,  et  al.  (1996)  A  reversible  posterior 
leukoencephalopathy  syndrome.  N  Engl  J  Med  1996;334:494‐
500. 
Matthys  LA,  Coppage  KH,  et  al.  (2004).  Delayed  postpartum 
preeclampsia:  An  experience  of  151  cases.  Am  J  Obstet 
Gynecol;190:1464‐1466. 
Singhal  AB,  Kimberly  WT.  (2009).  Case  records  of 
Massachusetts  General  Hospital:  Case  8‐2009:  A  36‐year‐old 
woman  with  headache,  hypertension,  and  seizure  2  weeks 
post partum. N Engl J Med;360:1126‐1137. 
Ugurel  MS,  Hayakawa  M  (2005).  Implications  of  post‐
gadolinium  MRI  results  in  13  cases  with  posterior  reversible 
encephalopathy syndrome. Eur J Radiol;53:441‐449. 

 

Ngày nhận bài báo 
 
 
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 
Ngày bài báo được đăng: 
 

 
 
 

01‐7‐2013 
19‐7‐2013 
01‐8‐2013 

 

304

Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×