Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu điều trị gãy khung chậu không vững bằng khung cố định ngoài (Luận án tiến sĩ)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN NGỌC TOÀN

NGHIÊN CỨU
ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU KHÔNG VỮNG
BẰNG KHUNG CỐ ĐỊNH NGOÀI

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN NGỌC TOÀN


NGHIÊN CỨU
ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU KHÔNG VỮNG
BẰNG KHUNG CỐ ĐỊNH NGOÀI
Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
Mã số: 62 72 01 29

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. GS., TS. Nguyễn Tiến Bình
2. PGS., TS. Phạm Đăng Ninh

HÀ NỘI - 2014


i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả


ii

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình
Danh mục biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN ..................................................................................... 4
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHUNG CHẬU ......................................................... 4

1.1.1. Đặc điểm về hình thể ................................................................................4
1.1.2. Hệ thống dây chằng ..................................................................................5


1.1.3. Chức năng khung chậu .............................................................................7
1.1.4. Liên quan giải phẫu các cơ quan trong chậu hông..................................7
1.2. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU GÃY KHUNG CHẬU ........................................ 9

1.2.1. Cơ chế chấn thương ................................................................................10
1.2.2. Mức độ nặng của gãy khung chậu và điểm ISS....................................12
1.2.3. Hình thái tổn thương giải phẫu gãy khung chậu ...................................13
1.2.4. Tổn thương kết hợp trong gãy khung chậu ...........................................21
1.3. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU ..................................... 23

1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng................................................................................23
1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh.................................................................................24
1.3.3. Điều trị gãy khung chậu..........................................................................28
1.3.4. Điều trị phẫu thuật...................................................................................31
1.3.5. Điều trị gãy khung chậu bằng khung cố định ngoài .............................33
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................ 40
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................................ 40
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................................................... 40

2.2.1. Các bước tiến hành nghiên cứu..............................................................41
2.2.2. Nghiên cứu đặc điểm tổn thương giải phẫu ..........................................45
2.2.3. Điều trị bệnh nhân gãy khung chậu không vững bằng cố định ngoài .46
2.2.4. Phương pháp đánh giá kết quả ...............................................................55


iii

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 63
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.............................. 63

3.1.1. Tuổi và giới..............................................................................................63
3.1.2. Nguyên nhân chấn thương......................................................................63
3.1.3. Thời điểm vào viện .................................................................................63
3.1.4. Sơ cứu, cố định tạm thời của tuyến trước..............................................64
3.2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU........................................................ 64

3.2.1 Đặc điểm tổn thương khung chậu ...........................................................64
3.2.2. Tổn thương kết hợp.................................................................................67
3.2.3. Tình trạng sốc chấn thương ....................................................................69
3.2.4. Lượng giá mức độ nặng của gãy khung chậu không vững ..................70
3.3. PHÂN TÍCH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ................................................................... 71

3.3.1. Lượng máu truyền...................................................................................71
3.3.2. Thời điểm đặt khung cố định ngoài .......................................................73
3.3.3. Xử trí tổn thương kết hợp .......................................................................74
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU ................................................... 76

3.4.1. Kết quả gần..............................................................................................76
3.4.2. Kết quả xa................................................................................................80
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ....................................................................................... 92
4.1. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU ............................................................................. 92

4.1.1. Tổn thương giải phẫu gãy khung chậu không vững .............................92
4.1.2. Tổn thương kết hợp một số cơ quan ......................................................96
4.1.3. Tỷ lệ sốc chấn thương, điểm ISS và vấn đề truyền máu ................... 101
4.1.4. Ý nghĩa của điểm ISS trong tiên lượng và điều trị gãy khung chậu . 104
4.2. ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU KHÔNG VỮNG BẰNG KHUNG CỐ
ĐỊNH NGOÀI ................................................................................................. 105

4.2.1. Xử trí của tuyến trước .......................................................................... 105
4.2.2. Lựa chọn cố định ngoài ....................................................................... 107
4.2.3. Thời điểm đặt khung cố định ngoài .................................................... 111
4.2.4. Xử trí bệnh nhân đa chấn thương........................................................ 112
4.2.5. Xử trí gãy hở khung chậu .................................................................... 113
4.2.6. Vị trí xuyên các đinh Schanz............................................................... 114
4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ........................................................................................ 116


iv

4.3.1. Kết quả phục hồi giải phẫu.................................................................. 116
4.3.2. Kết quả liền xương............................................................................... 117
4.3.3. Kết quả phục hồi chức năng ................................................................ 118
4.3.4. Kết quả chung....................................................................................... 119
4.3.5. Về tai biến, biến chứng ........................................................................ 119
KẾT LUẬN ............................................................................................................. 124
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


v

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

TT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

1.

APC

Antero-Posterior Compression (lực ép trước – sau)

2.

BN

Bệnh nhân

3.

CĐN

Cố định ngoài

4.

CM

Combined Mechanism (cơ chế kết hợp)

5.

CT-Scan

Chụp cắt lớp vi tính

6.

GCTT

Gai chậu trước trên

7.

GCTD

Gai chậu trước dưới

8.

GCST

Gai chậu sau trên

9.

GCSD

Gai chậu sau dưới

10.

ISS

Injury Severity Score (điểm lượng giá mức độ nặng
của đa chấn thương)

11.

LC

Lateral Compression ( lực ép bên)

12.

TNGT

Tai nạn giao thông

13.

VS

Vertical Shear ( lực xé dọc)

14.

XQ

X-quang

15.

(*)

* Số thứ tự trong bảng danh sách bệnh nhân


vi

DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

2.1. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi giải phẫu............................................... 57
2.2. Bảng điểm đánh giá kết quả phục hồi chức năng theo Majeed........................ 59
2.3. Bảng điểm đánh giá kết quả chung.................................................................... 61
3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới (n = 94). .................................................. 63
3.2. Nguyên nhân chấn thương (n = 94). .................................................................. 63
3.3. Cố định tạm thời khung chậu tại tuyến trước (n=94). ...................................... 64
3.4. Phân bố bệnh nhân theo tính chất gãy kín- hở (n=94)...................................... 64
3.5. Phân loại gãy khung chậu theo Young và Burgess (n = 94). ........................... 65
3.6. Liên quan giữa tính chất và phân loại gãy khung chậu (n=94)........................ 65
3.7. Phân bố theo vị trí tổn thương cung chậu trước (n= 94)................................... 66
3.8. Phân bố theo vị trí tổn thương cung chậu sau (n=94)....................................... 66
3.9. Liên quan phân loại và vị trí tổn thương cung chậu sau (n=94). ..................... 67
3.10. Liên quan tổn thương tiết niệu-sinh dục với phân loại gãy (n=94). .............. 68
3.11. Phân bố bệnh nhân sốc theo phân loại gãy khung chậu (n = 94)................... 69
3.12. Liên quan giữa tình trạng sốc và phân loại gãy (n= 94). ................................ 70
3.13. Liên quan giữa độ nặng với phân loại gãy (n = 94)....................................... 70
3.14. So sánh mức độ nặng của BN với phân loại gãy (n = 94)............................. 71
3.15. Liên quan lượng máu truyền và phân loại gãy (n=94). .................................. 71
3.16. Liên quan giữa lượng máu truyền với điểm ISS (n = 94). ............................. 72
3.17. Thời gian đặt khung cố định ngoài từ sau chấn thương (n=94) 73
3.18. Liên quan thời điểm đặt khung cố định ngoài và điểm ISS (n = 94)............ 74
3.19. Kết quả phục hồi giải phẫu theo phân loại gãy (n=94)................................... 76
3.20. Kết quả phục hồi giải phẫu theo tính chất gãy (n=94).................................... 77
3.22. Tổng kê tai biến, biến chứng (n=94)................................................................ 78
3.23. Tổng kê nhiễm khuẩn chân đinh (nđ = 376).................................................... 79
3.24. Thời gian mang khung CĐN ( n=94). ............................................................. 80
3.25. Phân bố BN theo thời gian kiểm tra kết quả xa (n=81).................................. 81
3.27. Mức độ đau liên quan với phân loại gãy (n = 65)........................................... 82


vii

3.28. Liên quan vị trí tổn thương cung chậu sau và điểm VAS (n=65).................. 82
3.29. Liên quan điểm VAS và di lệch còn lại cung chậu sau (n=65)...................... 83
3.30. Kết quả phục hồi chức năng theo phân loại gãy (n = 81)............................... 84
3.31. Phân bố kết quả phục hồi chức năng theo điểm số ISS (n=81). ................... 84
3.32. Liên quan giữa điểm ISS và kết quả phục hồi chức năng (n=81).................. 85
3.33. Liên quan phục hồi giải phẫu và phục hồi chức năng (n = 81)...................... 85
3.34. Liên quan phục hồi chức năng và tính chất gãy (n=81). ................................ 86
3.35. Kết quả phục hồi chức năng theo thời gian (n=81). ....................................... 87
3.36. Liên quan kết quả chung với phân loại gãy (n = 81). ..................................... 88
3.37. Liên quan kết quả chung theo điểm ISS (n=81). ............................................ 88
3.38. Liên quan giữa điểm ISS và kết quả chung (n=81). ....................................... 89
3.39. Liên quan kết quả chung và tính chất gãy (n=81)........................................... 89
3.40. Phục hồi kết quả chung theo thời gian (n=81). ............................................... 90
3.41. Liên quan kết quả phục hồi chức năng và kết quả chung(n=81) ................... 91
4.1. So sánh tỷ lệ BN có sốc và lượng máu truyền trung bình/1 BN................. 102
4.2. So sánh lượng máu truyền với phân loại gãy khung chậu.............................. 102


viii

DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1. Hình ảnh khung chậu. ........................................................................................... 4
1.2. Hệ thống dây chằng của khung chậu. .................................................................. 5
1.3. Mô tả phía sau khớp cùng chậu giống như cầu treo của Tile............................. 6
1.4. Hướng chuyển tiếp trọng lực của cơ thể qua khung chậu. ................................. 7
1.5. Giải phẫu cơ quan trong chậu hông. .................................................................... 8
1.6. Hệ thống mạch máu và thần kinh vùng chậu. ..................................................... 9
1.7. Các hướng vector lực chấn thương trong gãy khung chậu............................... 11
1.8. Phân loại gãy khung chậu theo vị trí giải phẫu. ................................................ 14
1.9. Bảng phân loại gãy khung chậu theo Young & Burgess (1990). .................... 16
1.10. Gãy khung chậu không vững không hoàn toàn. ............................................. 17
1.11. Gãy khung chậu không vững hoàn toàn.......................................................... 18
1.12. Chụp XQ khung chậu tư thế trước- sau........................................................... 25
1.13. Chụp XQ khung chậu tư thế Inlet.................................................................... 25
1.14. Chụp XQ khung chậu tư thế Outlet. ................................................................ 26
1.15. Hình ảnh CT-scan và CT-3D khung chậu....................................................... 27
1.16. Điều trị gãy khung chậu kiểu Malgaigne có doãng khớp mu. ....................... 30
1.17. Điều trị gãy khung chậu theo Boehler. ............................................................ 30
2.1. Đai cố định tạm thời BN gãy khung chậu. ........................................................ 42
2.2. Bộ khung CĐN khung chậu của bệnh viện Chợ Rẫy....................................... 47
2.3. Vị trí xuyên đinh của cố định ngoài trong khung chậu..................................... 50
2.4. Hình ảnh bệnh nhân sau khi xuyên đinh khung chậu....................................... 51
2.5. Hình ảnh XQ vị trí 2 nhóm xuyên đinh............................................................. 52
2.6. Khung cố định ngoài khung chậu trên bệnh nhân ................................................
và khung CĐN khung chậu trên mô hình................................................................. 53
2.7. Kết quả nắn chỉnh bổ sung điều trị sau thủ thuật loại gãy APC....................... 54
2.8. Kết quả nắn chỉnh bổ sung sau cố định ngoài khung chậu............................... 55
2.9. Kỹ thuật đo xác định kích thước các di lệch của khung chậu. ......................... 56
2.10. Thước đo VAS đánh giá mức độ đau .............................................................. 58


ix

4.1. Đai vải băng ép quanh chu vi khung chậu....................................................... 106
4.2. Hình ảnh tai biến xuyên đinh vào khớp háng.................................................. 120
4.3. Xuyên đinh ra ngoài bản xương cánh chậu..................................................... 120

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1. Liên quan giữa lượng máu truyền và điểm ISS ................................................ 73
3.2. Kết quả phục hồi chức năng theo thời gian ....................................................... 87
3.3. Phục hồi kết quả chung theo thời gian............................................................... 90


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy khung chậu là tổn thương thường gặp, với tỷ lệ từ 23-37 trường
hợp/100.000 dân/năm [106]. Theo Failinger (1992), gãy khung chậu chiếm từ
1-3% tổng số các gãy xương và khoảng 2% lý do nhập viện do nguyên nhân
chấn thương. Demetriades (2002) với một nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ gãy
khung chậu từ 5-9,3% tổng số các loại gãy xương, trong đó tỷ lệ có sốc chấn
thương chiếm đến >40%. Theo một cách nhìn khác, như thống kê của Larry
(1994), Ganssen (1996), Chueire (2004) và Barzilay (2005), Zsolt (2007)
[166] thì gãy khung chậu chiếm tỷ lệ từ 40 đến 55,2% trong tổng số các loại
tổn thương khung chậu. Đây là tổn thương nặng, phức tạp, có tỷ lệ tử vong
cao, chỉ đứng sau chấn thương sọ não [trích 41], [113], dao động từ 10-20%
trong tổng số các gãy khung chậu [40]. Đặc biệt, nhóm BN gãy hở khung chậu
có thông báo tỷ lệ này từ trên 20% lên tới 50%. Ở Việt nam, Ngô Bảo Khang
(1995) và Nguyễn Đức Phúc (2004) thông báo tỷ lệ gãy khung chậu chiếm từ
3-5% trong tổng số các loại gãy xương [12], tuy nhiên chưa ghi nhận thống kê
nào về tỷ lệ tử vong.
Nguyên nhân gãy khung chậu chủ yếu là do tai nạn giao thông. Theo
thông báo của Majeed vào năm 1990 thì tỷ lệ do tai nạn giao thông chiếm
78,57%, theo Galois (2003) tỷ lệ này là 82%. Tại Việt Nam, thống kê của
Ngô Bảo Khang (1995) và Nguyễn Đức Phúc (2004), tai nạn giao thông chiếm
khoảng trên dưới 50%, trong khi theo Nguyễn Vĩnh Thống (1998), tỷ lệ do tai
nạn giao thông lên tới 93,4% và Phạm Đăng Ninh (2010) là 82,85%.
Gãy khung chậu luôn là một tổn thương nặng và phức tạp. Sở dĩ kết quả
điều trị tại các nước tiên tiến đã đạt được rất khả quan là nhờ những tiến bộ của
gây mê hồi sức, và sự phát triển các dụng cụ chuyên dụng cho điều trị loại gãy
xương này. Mặc dầu vậy, người ta cũng đánh giá rất cao về những hiểu biết rõ
ràng hơn của tổn thương giải phẫu gãy khung chậu.


2

Ở Việt nam, nghiên cứu về gãy khung chậu có chưa nhiều, tham khảo
y văn trong nước chưa thấy có thông báo nào về đặc điểm tổn thương giải
phẫu của gãy khung chậu. Trên thực tế thì tình trạng cấp cứu ban đầu nói
chung, trong đó có gãy khung chậu còn nhiều bất cập. Khả năng vận chuyển
bệnh nhân, điều trị đa chấn thương và những gãy xương lớn còn chưa đồng
đều, nhất là ở tuyến cơ sở. Đây cũng là nguyên nhân căn bản làm cho chất
lượng điều trị chấn thương chưa được tốt. Với đa số gãy khung chậu vẫn
được điều trị một cách thụ động, người bệnh được đặt nằm bất động trong
thời gian năm sáu tuần, người thầy thuốc tập trung điều trị chống sốc và các
rối loạn biến chứng nếu có.
Một số trường hợp gãy không vững được điều trị bằng cách kết hợp giữa
kéo liên tục hoặc nằm võng treo để ép và cố định khung chậu. Phương pháp
này chỉ thích hợp với nhóm bệnh nhân có tổn thương nhẹ, gãy từng phần khung
chậu đơn thuần; với các trường hợp gãy không vững, tổn thương kết hợp nhiều
cơ quan thì bộc lộ nhiều hạn chế. Xu hướng kết xương bên trong được nhiều
nước tiên tiến chỉ định trong gãy khung chậu không vững, đặc biệt là gãy có
kèm theo gãy ổ cối, kết quả thu được khá khả quan. Tuy nhiên, đây là một can
thiệp lớn, như thế chỉ có thể chỉ định cho các trường hợp khi mà tình trạng toàn
thân đã ổn định, gãy kín và phải tiến hành sớm mới có thể nắn chỉnh được ổ
gãy, trong khi tổng trạng bệnh nhân còn yếu do chấn thương lớn và tổn thương
kết hợp các cơ quan khác, vì vậy cần phải cân nhắc cẩn trọng khi đặt chỉ định.
Sử dụng khung cố định ngoài đối với gãy khung chậu là giải pháp đơn
giản và an toàn, có thể áp dụng được tại các tuyến có chuyên khoa. Nhiều tác
giả cho rằng, khi cố định ổ gãy xương sớm, đạt tương đối vững chắc sẽ phát
huy tác dụng giảm đau, kiểm soát chảy máu nên giúp phòng và chống sốc rất
hiệu quả. Khi ổ gãy đã được cố định, người bệnh có thể tập vận động sớm, tạo
điều kiện thuận lợi để chăm sóc các vết thương, nhất là vết thương phần mềm
có điều kiện mau chóng phục hồi.


3

Tư duy theo nguyên lý đó, trong những năm qua, tại khoa Chấn thương
chỉnh hình Bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện kết xương sớm để điều trị những
trường hợp gãy khung chậu không vững bằng khung cố định ngoài, loại
khung dạng tứ giác phía trước. Với đường hướng này, khung chậu được nắn
chỉnh phục hồi về hình thể giải phẫu và ổ gãy được cố định tương đối vững
chắc. Cùng với việc triển khai phương pháp này, một quan điểm điều trị xuất
phát từ thực tiễn, chúng tôi thấy trong quá trình thực hiện rất cần tìm hiểu đặc
điểm tổn thương giải phẫu của gãy khung chậu không vững và nhận định về
các loại tổn thương này, rút kinh nghiệm nhằm nâng cao hiệu quả điều trị
ngày càng tốt hơn. Đó cũng chính là lý do chúng tôi tiến hành thực hiện đề
tài: “Nghiên cứu điều trị gãy khung chậu không vững bằng khung cố
định ngoài” nhằm hai mục tiêu:
1- Khảo sát về đặc điểm tổn thương giải phẫu của gãy khung chậu
không vững.
2- Đánh giá kết quả điều trị gãy khung chậu không vững bằng khung
cố định ngoài và nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHUNG CHẬU

1.1.1. Đặc điểm về hình thể
Theo Đỗ Xuân Hợp (1976) [6], Nguyễn Quang Quyền (1988) [15],
Busick (2004) [38], khung chậu được cấu trúc từ những xương dẹt lớn nhất
của cơ thể, hình vòng đai tròn khép kín, đó là sự kết nối của ba xương, xương
cùng ở phía sau và hai xương chậu ở hai bên, các xương tiếp nối với nhau bởi
khớp mu ở phía trước, khớp cùng chậu hai bên ở phía sau. Xương cùng tiếp
khớp với đốt sống L5 ở phía trên và phía dưới nối tiếp với xương cụt.

Hình 1.1. Hình ảnh khung chậu.
* Nguồn: theo Busick N. (2004)[38]

Riêng xương chậu lại có cấu trúc từ ba xương riêng biệt là xương cánh
chậu, xương mu và xương ngồi. Ba xương này tiếp khớp với nhau tại ổ cối
nằm ở mặt ngoài khung chậu. Xương cánh chậu có mào chậu là phần xương
dày nhất, đây là vị trí thường để xuyên đinh đặt CĐN.
Mặt trong khung chậu có eo chậu. Eo chậu chia chậu hông thành hai
phần là chậu hông lớn phía trên và chậu hông bé phía dưới, toàn bộ chậu
hông chứa các tạng nằm ở phần dưới ổ bụng.


5

Các xương cấu tạo nên khung chậu là những xương xốp lớn, gây chảy
nhiều máu khi gãy là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến sốc chấn
thương. Theo kinh nghiệm của nhiều tác giả, lượng máu mất khi gãy khung
chậu trung bình 1-3 lít [37]. Để cầm máu tạm thời, hạn chế lượng máu mất
cần phải ép các mặt gãy xương với nhau sớm [10], [25]. Tuy nhiên, là xương
xốp nên thời gian liền xương nhanh hơn, cũng vì thế nếu muốn nắn chỉnh
được các di lệch thì phải nắn chỉnh càng sớm càng tốt. Theo Mears (1986)
[96], Nguyễn Vĩnh Thống (2001, 2009) [17], [20] và Qureshi (2005) [115],
thời điểm nắn chỉnh thuận lợi nhất là trong tuần đầu tiên sau chấn thương. Sau
một tuần, tại ổ gãy đã bắt đầu hình thành can xương nên nắn chỉnh bắt đầu
khó hơn, sau từ 3 đến 6 tuần thì nắn chỉnh là cực kỳ khó.
1.1.2. Hệ thống dây chằng
Theo một số tác giả như Busick (2004) [38], Mear (1988) [96] và Tile
(1984, 2003) [147], [150], hệ thống dây chằng của khung chậu có vai trò đặc
biệt quan trọng, liên kết các xương với nhau, tạo nên độ vững cho khung
chậu. Hệ thống này bao gồm các dây chằng phía sau và phía trước:

Hình 1.2. Hệ thống dây chằng của khung chậu.
1- Dây chằng chậu thắt lưng; 2- Dây chằng cùng chậu sau; 3- Dây chằng cùng ụ ngồi;
4- Dây chằng cùng chậu trước; 5- Dây chằng cùng gai hông.
* Nguồn: theo Busick N. (2004) [38]


6

* Hệ thống dây chằng phía sau
- Các dây chằng khớp cùng chậu gồm 3 dây chằng lớn và chắc chắn
nhất cơ thể: dây chằng liên xương cùng chậu, dây chằng cùng chậu sau và dây
chằng cùng chậu trước.
- Các dây chằng ngoài khớp gồm 3 dây mỗi bên khung chậu: dây chằng
cùng ụ ngồi, dây chằng cùng gai hông và dây chằng thắt lưng-chậu.

Hình 1.3. Mô tả phía sau khớp cùng chậu giống như cầu treo của Tile.
* Nguồn: theo Tile M. (2003) [150]

Ngoài ra, ở phía sau khớp cùng chậu còn có dây chằng thắt lưng cùng
ngoài và dải cân sau, làm tăng thêm độ vững chắc. Tile mô tả cấu trúc khớp
cùng chậu giống như cây cầu treo với hai trụ cột là hai gai chậu sau trên, các
dây chằng như là hệ thống dây treo cầu và xương cùng chính là thân cầu.
* Hệ thống dây chằng phía trước
Ở phía trước có dây chằng liên mu là các sợi nối hai xương mu với nhau.
* Vai trò của hệ thống dây chằng
Dây chằng là thành phần chủ yếu giữ các xương của khung chậu gắn
kết lại với nhau và tạo ra độ vững chắc cho khung chậu.
Khi khung chậu bị gãy, do các dây chằng bị tổn thương một phần hoặc
hoàn toàn chính là nguyên nhân làm cho các mảnh gãy bị di lệch và khung
chậu trở nên mất vững. Hình ảnh khung chậu gãy có di lệch đồng thời cho
thấy hệ thống dây chằng đã bị tổn thương.


7

1.1.3. Chức năng khung chậu
Khung chậu có ba chức năng quan trọng

Hình 1.4. Hướng chuyển tiếp trọng lực của cơ thể qua khung chậu.
* Nguồn: theo Busick N. (2004) [38]

- Tiếp chuyển trọng lực của toàn bộ cơ thể từ thân mình xuống hai chi
dưới khi ở tư thế đứng và xuống hai ụ ngồi khi ở tư thế ngồi.
- Khung chậu là điểm bám cho các cơ vận động chi dưới.
- Tạo thành chậu hông, chứa các cơ quan trong ổ bụng là đoạn cuối ống
tiêu hoá và các cơ quan của hệ tiết niệu, sinh dục...
1.1.4. Liên quan giải phẫu các cơ quan trong chậu hông
* Hệ tiết niệu, sinh dục
- Bàng quang: nằm trong chậu hông bé, sát phía sau xương mu nên dễ
bị tổn thương khi có lực chấn thương đập trực tiếp từ phía trước, hoặc trong
trường hợp gãy khung chậu có di lệch kiểu xé dọc.
- Niệu đạo của nam giới dài khoảng 14-18 cm, gồm 3 đoạn, phần niệu
đạo màng rất dễ bị tổn thương khi gãy khung chậu có di lệch. Niệu đạo của nữ
ngắn hơn nên ít bị tổn thương.
- Cơ quan sinh dục nữ bao gồm âm đạo, cổ tử cung và tử cung, nằm
chen giữa bàng quang phía trước và trực tràng phía sau. Âm đạo có thể bị
rách khi gãy khung chậu có di lệch, gây ra gãy hở khung chậu. Pavelka T. [108]
và Tile M. [150] đều khuyến cáo, trên lâm sàng có thể gặp các trường hợp gãy
hở khung chậu do đầu xương gãy chọc thủng thành âm đạo. Khi khám BN nữ
có gãy khung chậu, bắt buộc phải kiểm tra âm đạo xem có vết rách âm đạo


8

hoặc mảnh xương gãy hay không? Qua đó xác định thái độ điều trị để dự
phòng nguy cơ nhiễm khuẩn.
* Đường tiêu hoá dưới
Nicodemo A. [99] và Tile M. [150] lưu ý, đoạn cuối ống tiêu hoá gồm
trực tràng và hậu môn nằm trong chậu hông, phía trước xương cùng và xương
cụt, đây là cơ quan dễ bị tổn thương khi khung chậu gãy có di lệch. Giống
như âm đạo của nữ giới, trực tràng rất dễ bị tổn thương, do ô nhiễm phân nên
nguy cơ nhiễm khuẩn rất cao. Chính vì thế, khi khám gãy khung chậu không
được bỏ qua thủ thuật thăm khám trực tràng.

Hình 1.5. Giải phẫu cơ quan trong chậu hông.
a - Chậu hông nam giới
b - Chậu hông nữ giới
* Nguồn: theo Busick N. (2004) [38]

* Mạch máu vùng chậu hông
Nguồn cấp máu cho khung chậu và các cơ quan trong chậu hông gồm:
- Động mạch cùng giữa, ngành tận cùng của động mạch chủ bụng.
- Động mạch trực tràng trên, nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới.
- Động mạch chậu trong, một trong hai ngành cùng của động mạch
chậu gốc, cấp máu chủ yếu cho các cơ quan trong chậu hông.
Theo Papadopoulos I. [105], các nhánh của động mạch chậu trong (đặc
biệt là động mạch mông trên), khi đi ra khỏi chậu hông nằm ngay sát xương,
dễ bị tổn thương trong gãy khung chậu có di lệch (Hình 1.6).


9

* Thần kinh vùng chậu hông
Vùng chậu hông có hai đám rối thần kinh là đám rối thắt lưng cùng và
đám rối mặt trước xương cụt.
- Đám rối thần kinh thắt lưng cùng, chủ yếu được hình thành từ các rễ
từ L4 đến S4, chia thành 2 nhóm dây chính: các nhánh đi ra từ rễ của đám rối,
chủ yếu là nhánh cơ và các nhánh đi qua khuyết ngồi lớn có thần kinh ngồi
(hông to).

Hình 1.6. Hệ thống mạch máu và thần kinh vùng chậu.
* Nguồn: theo Busick N. (2004) [38]

Theo Papadopoulos I. [105] và Tile M. [150], tổn thương các rễ thần
kinh hay gặp khi gãy xương cùng dọc theo vùng lỗ liên hợp. Tổn thương thần
kinh hông to có thể gặp trong gãy xương, sai khớp vùng phía sau ổ cối. Khi
thực hiện kỹ thuật xuyên đinh đặt CĐN khung chậu có thể gây ra tổn thương
thần kinh đùi bì ngoài tại vị trí phía dưới gai chậu trước trên.
- Đám rối thần kinh trước xương cụt được hình thành từ các rễ thần
kinh sống S5 - C1, chi phối cảm giác cho vùng quanh xương cụt.
1.2. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU GÃY KHUNG CHẬU

Đa số các tác giả trong và ngoài nước như Graf K. [61], Tile M. [150],
Trần Đình Chiến [3], Ngô Bảo Khang [7], Nguyễn Vĩnh Thống [19]… đều
thống nhất, gãy khung chậu được phân chia thành các loại:
- Gãy hở và gãy kín khung chậu.


10

- Gãy khung chậu vững và gãy khung chậu không vững.
Gãy từng phần khung chậu là tổn thương nhẹ như: gãy xương cánh
chậu, gãy xương mu, xương ngồi, xương cùng hoặc xương cụt…
Gãy ổ cối là một loại gãy khung chậu, nhưng do tính chất đặc biệt, liên
quan đến khớp háng nên việc phân loại và điều trị khác với gãy khung chậu.
Hiện nay các tác giả đều thống nhất xếp gãy ổ cối thành một loại riêng.
1.2.1. Cơ chế chấn thương
Đứng trước một BN gãy khung chậu cần phải xem xét lực chấn thương
tác động theo cơ chế nào, từ đó chú ý tới tổn thương kết hợp các cơ quan
khác. Khi lực chấn thương tác động theo các hướng khác nhau sẽ gây ra các
dạng gãy khác nhau.
Pennal (1961) [109], qua nghiên cứu tổng kết cơ chế chấn thương và
các thương tổn trên lâm sàng, hình ảnh XQ của 359 BN gãy khung chậu, đã
phân tích cơ chế chấn thương và qua đó đề xuất bảng phân loại gãy khung
chậu của mình. Theo ông, lực chấn thương gây ra gãy khung chậu được phân
tích gồm 3 loại chính:
* Lực ép trước - sau (APC - Antero-Posterior Compression)
Lực ép trước - sau, hay lực xoay ngoài, hay kiểu mở quyển sách là lực
chấn thương tác động trực tiếp vào khớp mu hoặc vào gai chậu trước trên hay
cánh chậu, làm xoay ngoài nửa khung chậu hoặc một bên hoặc cả hai bên.
Tile (1984, 2003) [147], [150] bổ sung thêm cơ chế lực tác động vào 2
gai chậu sau trên hoặc lực xoay ngoài gián tiếp qua hai xương đùi.
Các loại lực chấn thương trên, khi tác động vào khung chậu đều làm
khớp mu doãng rộng hoặc cung chậu trước gãy ở một bên hoặc cả hai bên và
làm cho nửa khung chậu xoay lật ra ngoài (kiểu mở quyển sách).
* Lực ép bên (LC- Lateral Compression )
Penal G. [109] và Tile M. [150] phân tích lực ép bên, hay lực khép
quyển sách là lực chấn thương tác động trực tiếp vào mào chậu và cánh chậu,


11

cung chậu sau bị tổn thương, thường gặp là gãy dọc theo hàng lỗ liên hợp,
vùng yếu nhất của xương cùng hoặc tổn thương khớp cùng chậu. Tổn thương
cung chậu trước: gãy xương mu một ngành hoặc cả hai ngành (ngồi mu và
chậu mu) ở một bên hoặc cả hai bên.
Lực chấn thương tác động qua mấu chuyển lớn xương đùi, qua khớp
hông có thể gây vỡ ổ cối kèm theo gãy khung chậu.
* Lực xé dọc (VS: Vertical Shear)
Lực tác động theo chiều dọc vào một bên hoặc cả hai bên khớp cùng
chậu. Thường gặp do BN ngã từ trên cao, chạm đất bằng một chân, hoặc cả
hai chân, lực chấn thương truyền từ chi dưới dọc lên khớp cùng chậu, gây ra
đứt toàn bộ dây chằng bao khớp cùng chậu hoặc gãy xương cánh chậu hay
gãy cánh xương cùng, làm nửa khung chậu di lệch lên trên, khung chậu mất
vững hoàn toàn cả chiều xoay và chiều dọc.
Các chấn thương khung chậu thường có sự kết hợp của nhiều loại cơ
chế khác nhau tác động và gây ra các loại di lệch khác nhau, nhưng thường
gặp là sự kết hợp giữa di lệch ra sau của khung chậu với di lệch xoay ở các
mức khác nhau. Ngoài ra, các yếu tố khác như: cường độ lực chấn thương,
mức độ thưa loãng xương… cũng góp phần quan trọng ảnh hưởng đến mức
độ nặng của BN.

Hình 1.7. Các hướng vector lực chấn thương trong gãy khung chậu.
* Nguồn: theo Tile M. (2003) [150]


12

1.2.2. Mức độ nặng của gãy khung chậu và điểm ISS
Một số tác giả trong nước Nguyễn Trường Giang [2], [5], Nguyễn
Công Minh [9], [25] đã áp dụng lượng giá mức độ nặng của BN đa chấn
thương bằng thang điểm ISS để đánh giá độ nặng của chấn thương, đây là
điểm tính được qua lượng giá độ nặng tổn thương của mỗi vùng trong cơ thể
từ thang điểm chấn thương rút gọn AIS (Abbreviated Injury Scale) của Hiệp
hội an toàn giao thông Mỹ (Association for the Advancement of Automotive
Medicine - AAAM).
* Phân vùng tính điểm
Toàn bộ cơ thể được chia thành 6 vùng: (i) Sọ não; (ii) Lồng ngực;
(iii)

Hàm mặt cổ; (iv) Bụng và các tạng trong ổ bụng; (v) Khung chậu và các chi;

(vi)

Da và mô dưới da.

* Phương pháp tính điểm AIS
Mỗi vùng được tính điểm theo mức độ tổn thương từ nhẹ đến nặng
bằng thang điểm từ 1-6 điểm: 1 điểm cho các tổn thương nhỏ và 6 điểm cho
những BN tử vong vì tim mạch, thần kinh trung ương hay bỏng nặng, chết
trước khi nhập viện.
* Phương pháp tính điểm ISS
Chọn tối đa 3 vùng có tổn thương nặng nhất (số điểm cao nhất), mỗi
điểm được bình phương, tổng của 3 bình phương đó cho ta số điểm ISS.
ISS = A2 + B2 + C2 (A, B, C là điểm AIS của một vùng cơ thể)
Điểm ISS có giá trị từ 1 – 75 điểm (1 điểm ISS = 12 là tổn thương nhẹ ở
một vùng; 75 điểm là tổn thương nguy kịch 3 vùng ISS= 52 + 52 + 52)
Chỉ cần một vùng cơ thể có điểm AIS = 6 lập tức BN này sẽ có điểm
ISS = 75 điểm, mức độ nặng nhất.
BN đa chấn thương có điểm ISS ≥ 18
Với những gãy khung chậu hay gặp tổn thương kết hợp cơ quan khác
trong bệnh cảnh đa chấn thương. Điểm ISS đáp ứng được yêu cầu, đánh giá


13

mức độ nặng của một BN, hay một nhóm BN có chấn thương, hoặc so sánh
mức độ nặng của nhóm này với một hay nhiều nhóm khác.
1.2.3. Hình thái tổn thương giải phẫu gãy khung chậu
* Tổn thương khung chậu
Theo Tile (1984, 2003) [147, 150], từ trước những năm 70 thế kỷ XX,
vấn đề đánh giá tổn thương giải phẫu của gãy khung chậu ít được quan tâm
tìm hiểu vì đa số BN gãy khung chậu, dù có di lệch nhiều đều áp dụng
phương pháp điều trị bảo tồn, rất ít trường hợp được điều trị ngoại khoa và
các nghiên cứu tổn thương giải phẫu gãy khung chậu trên tử thi một cách cơ
bản, chi tiết chưa nhiều.
- Malgaigne (1859), mô tả một loại gãy trong đó có gãy cung chậu
trước (gãy ngành ngồi mu và ngành chậu mu) và gãy cung chậu sau (gãy dọc
xương cánh chậu hoặc sai khớp cùng chậu), 1/2 khung chậu di lệch lên trên
do các cơ co kéo [trích 96]. Từ sau năm 1980, bắt đầu có các nghiên cứu cơ
bản về tổn thương giải phẫu của gãy khung chậu. Cùng với sự phát triển của
phẫu thuật kết xương bên trong để điều trị gãy khung chậu, những hiểu biết về
tổn thương giải phẫu loại gãy này ngày càng rõ ràng hơn.
- Bucholz (1981) [36], phẫu tích 47 tử thi có gãy khung chậu, tác giả
nêu đặc điểm tổn thương giải phẫu của gãy khung chậu, trong đó tổn thương
cung chậu sau bao gồm: sai khớp cùng chậu 19 trường hợp, gãy cánh xương
cùng 6, gãy xương cánh chậu 1, tổn thương kết hợp 1 trường hợp; Tổn thương
cung chậu trước bao gồm: gãy xương mu hai bên 12 trường hợp, gãy xương
mu một bên 8, doãng khớp mu 6 và tổn thương kết hợp 4 trường hợp.
Tác giả cho rằng, vị trí chính xác của tổn thương trên khung chậu
không quan trọng bằng đánh giá được mức độ vững của khung chậu.
Năm 1990, Young và Burgess đã nghiên cứu 210 trường hợp gãy
khung chậu (162 gãy khung chậu và 48 gãy ổ cối), tổn thương giải phẫu của
các trường hợp gãy khung chậu được đánh giá bằng chụp phim XQ 3 tư thế


14

(khung chậu thẳng, Inlet, Outlet), tác giả đề xuất bảng phân loại theo cơ chế
chấn thương, tổn thương giải phẫu và đánh giá độ vững của khung chậu,
gồm 4 loại (LC: 106 BN- 65,4%; APC: 25 BN – 15,4%; VS: 9 BN- 5,6%;
CM: 11 BN- 6,8% và gãy xương cánh chậu đơn thuần 11 BN- 6,8% ) qua đó
giúp tiên lượng các biến chứng và xác định chiến thuật điều trị với từng loại
gãy khác nhau.
* Phân loại gãy khung chậu
Để đáp ứng yêu cầu điều trị và thống nhất phương pháp đánh giá tình
trạng tổn thương xương khung chậu khi tiến hành nghiên cứu, nhiều tác giả đã
đề xuất các bảng phân loại gãy khung chậu khác nhau. Có thể nêu ra một số
bảng phân loại đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới qua từng giai đoạn như:
- Bảng phân loại theo Letournel và Judet (1961).

Hình 1.8. Phân loại gãy khung chậu theo vị trí giải phẫu.
* Nguồn: theo Starr A.J. (2006)[136]

Dựa vào vị trí tổn thương giải phẫu, tác giả phân thành 5 vùng: gãy dọc
cung trước, gãy ngang cánh chậu, gãy xương cùng, doãng hoàn toàn khớp mu,
sai khớp cùng chậu hoàn toàn [trích 141].
- Bảng phân loại của Pennal (1961) [109]
Qua 25 năm nghiên cứu về chấn thương khung chậu, Pennal đã đề xuất
bảng phân loại dựa vào hướng vecter lực chấn thương và độ vững của khung
chậu. Gãy khung chậu chia thành 4 nhóm:
+ Nhóm I: gãy khung chậu dạng lực ép trước sau (APC).
+ Nhóm II: gãy khung chậu dạng lực ép bên (LC).


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×