Tải bản đầy đủ

Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của trẻ sơ sinh viêm phổi có nhiễm virus hợp bào hô hấp tại bệnh viện nhi trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƢU THỊ HOA

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG CỦA
TRẺ SƠ SINH VIÊM PHỔI CÓ NHIỄM VIRUS
HỢP BÀO HÔ HẤP TẠI BỆNH VIỆN NHI
TRUNG ƢƠNG
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 60720135
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Thị Quỳnh Nga
HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN

Em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến Tiến sỹ Nguyễn
Thị Quỳnh Nga, giảng viên bộ môn Nhi, người đã trực tiếp hướng dẫn em
cách thực hiện một nghiên cứu khoa học, những kiến thức Nhi khoa, cách
giao tiếp với bệnh nhi và người nhà bệnh nhi, truyền cho em lòng nhiệt tình
trong công việc và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho em hoàn thành luận văn này.
Em xin được cảm ơn toàn thể các thầy cô giáo trong bộ môn Nhi –
Trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình, tận tụy dạy dỗ và truyền đạt cho em
những kiến thức Nhi khoa, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho em hoàn
thành luận văn này.
Em xin được cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa
Vi sinh, các Bác sỹ, Điều dưỡng khoa Sơ sinh- Bệnh viện Nhi Trung ương đã
tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu phục vụ nghiên cứu.
Em cũng xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc đến bệnh nhi và gia đình
bệnh nhi đã hợp tác tốt cung cấp đầy đủ thông tin cần thiết cho em trong quá
trình thu thập số liệu để hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng em muốn gửi lời cảm ơn đến bố mẹ, gia đình, cơ quan, đồng
nghiệp và bạn bè những người luôn bên cạnh động viên, giúp đỡ em trong quá
trình học tập và thực hiện luận văn này.
Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2017
Học Viên

Lƣu Thị Hoa


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lƣu Thị Hoa, học viên cao học Nhi khóa 24, Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của TS. Nguyễn Thị Quỳnh Nga.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2017
Học Viên

Lƣu Thị Hoa



DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ARDS

: Acute Respiratory Distress Syndrome
(Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển)

ARN

: Acid Ribonucleic

BC

: Bạch cầu

CPAP

: Continuous Positive Airway Pressure
(Thở áp lực dương liên tục)

CRP

: C Reactive Protein

CTM

: Công thức máu

DNA

: Deoxyribonucleic Acid

ELISA

: Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay

KD

: Khí dung

KTPV

: Khoảng tứ phân vị

NKHHCT

: Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

NKHHD

: Nhiễm khuẩn hô hấp dưới

NKHHT

: Nhiễm khuẩn hô hấp trên

PCR

: Polymerase Chain Reaction

RSV

: Respiratory Syncytial Virus

SLBC

: Số lượng bạch cầu

TB

: Trung bình

TKMP

: Tràn khí màng phổi

VP

: Viêm phổi

VTKPQ

: Viêm thanh khí phế quản

VTPQ

: Viêm tiểu phế quản

WHO

: World Heath Organization
(Tổ chức Y tế thế giới)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3
1.1. Đại cương về viêm phổi ......................................................................... 3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em .................... 3
1.1.2. Một số đặc điểm của viêm phổi sơ sinh, viêm phổi virus .............. 5
1.2. Đặc điểm của RSV ................................................................................. 7
1.2.1. Đặc điểm vi sinh vật học của RSV ................................................. 7
1.2.2. Nhiễm khuẩn cộng đồng do virus hợp bào hôhấp .......................... 8
1.2.3. Chẩn đoán nhiễm RSV .................................................................. 14
1.2.4. Điều trị........................................................................................... 17
1.2.5. Phòng bệnh .................................................................................... 20
1.3. Một số nghiên cứu liên quan trong và ngoài nước .............................. 20
1.3.1. Các nghiên cứu trong nước ........................................................... 20
1.3.2. Các nghiên cứu nước ngoài ........................................................... 23
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG HPHÁP NGHIÊN CỨU ..... 26
2.1. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................ 26
2.2. Thời gian nghiên cứu ........................................................................... 26
2.3. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 26
2.3.1. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 1 ........................................... 26
2.3.2.Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 2 ............................................ 27
2.3.3. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 27
2.4. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 27
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 27
2.4.2. Cỡ mẫu .......................................................................................... 28
2.4.3. Sơ đồ nghiên cứu........................................................................... 29


2.4.4. Nội dung nghiên cứu ..................................................................... 29
2.4.5. Các đặc điểm nghiên cứu .............................................................. 35
2.5. Phương pháp xử lý số liệu.................................................................... 38
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 38
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................... 40
3.1. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng viêm phổi sơ sinh có nhiễm RSV ...... 40
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ viêm phổi sơ sinh có nhiễm RSV ..................... 40
3.1.2. Đặc điểm, mối liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng và xét
nghiệm virus.................................................................................. 42
3.2. Nhận xét kết quả điều trị viêm phổi sơ sinh có nhiễm RSV bằng khí
dung nước muối ưu trương ................................................................... 48
3.2.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu giữa 2 nhóm ......................... 48
3.2.2 So sánh tần số thở giữa 2 nhóm theo ngày .................................... 49
3.2.3. So sánh sự thay đổi tần số thở giữa 2 nhóm theo ngày ................ 49
3.2.4. So sánh độ bão hòa oxy qua da SpO2 (%) theo ngày ................... 50
3.2.5. So sánh sự thay đổi độ bão hòa oxy qua da Sp02 % giữa 2 nhóm,
theo ngày ....................................................................................... 51
3.2.6. So sánh nhịp tim giữa 2 nhóm theo ngày ...................................... 52
3.2.7. So sánh sự thay đổi nhịp tim giữa 2 nhóm, theo ngày .................. 52
3.2.8. So sánh số ngày nằm viện giữa hai nhóm .................................... 53
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 54
4.1. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng viêm phổi sơ sinh có nhiễm RSV ...... 54
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi sơ sinh có nhiễm RSV .............. 54
4.1.2. Đặc điểm, mối liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả
xét nghiệm virus............................................................................ 57
4.2. Nhận xét tác dụng của khí dung muối ưu trương trong điều trị viêm
phổi sơ sinh có nhiễm RSV................................................................... 65


4.2.1. Sự thay đổi tần số thở.................................................................... 66
4.2.2. Sự thay đổi độ bão hòa oxy qua da (sp02) .................................... 66
4.2.3. So sánh sự thay đổi nhịp tim giữa 2 nhóm, theo ngày .................. 67
4.2.4. So sánh số ngày nằm viện giữa hai nhóm ..................................... 67
4.3. Hạn chế của nghiên cứu ....................................................................... 68
KẾT LUẬN .................................................................................................... 69
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.

Tỷ lệ tử vong ở trẻ <5 tuổi nhập viện vì NKHHD nặngdo RSV . 9

Bảng 2.1.

Số lượng bạch cầu bình thường ................................................. 37

Bảng 3.1.

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo nhóm ............................... 41

Bảng 3.2.

Đặc điểm triệu chứng toàn thân và cơ năng ............................... 43

Bảng 3.3.

Đặc điểm triệu chứng thực thể .................................................... 44

Bảng 3.4.

Mối liên quan giữa tình trạng suy hô hấp và kết quảxét nghiệm
virus............................................................................................. 45

Bảng 3.5.

Số lượng bạch cầu, tỷ lệ % bạch cầu Neutrophile, % bạch cầu
Lympho, CRP và kết quả xét nghiệm virus ................................ 46

Bảng 3.6.

Biến đổi X - quang và kết quả xét nghiệm virus ........................ 46

Bảng 3.7.

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo nhóm ............................... 48

Bảng 3.8.

So sánh tần số thở giữa 2 nhóm theo ngày ................................. 49

Bảng 3.9.

So sánh độ bão hòa oxy qua da giữa 2 nhóm theo ngày............. 50

Bảng 3.10. So sánh nhịp tim theo ngày ......................................................... 52


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Tỷ lệ viêm phổi nhiễm RSV ................................................... 40

Biểu đồ 3.2.

Số ca nhiễm RSV năm 2015 ................................................... 41

Biểu đồ 3.3.

Lý do vào viện ........................................................................ 42

Biểu đồ 3.4.

Biến đổi SpO2 và kết quả xét nghiệm virus ........................... 45

Biểu đồ 3.5.

Số ngày nằm viện và kết quả xét nghiệm virus ...................... 47

Biểu đồ 3.6.

So sánh sự thay đổi tần số thở giữa 2 nhóm theo ngày .......... 49

Biểu đồ 3.7.

So sánh sự thay đổi độ bão hòa oxy qua da SpO2 % .............. 51

Biểu đồ 3.8.

So sánh sự thay đổi nhịp tim giữa 2 nhóm, theo ngày ........... 52

Biểu đồ 3.9.

Số ngày nằm viện và liệu pháp khí dung ................................ 53


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Cấu tạo của RSV ........................................................................... 8

Hình 2.1.

Vật liệu thu thập bệnh phẩm đường hô hấp trên. ....................... 30

Hình 2.2.

Lấy bệnh phẩm ở đường hô hấp trên .......................................... 30

Hình 2.3.

Nhận định kết quả Quick test RSV ............................................. 32

Hình 2.4.

Mẫu Quick test RSV và qui trình xét nghiệm ............................ 33


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi (VP) là bệnh phổ biến ảnh hưởng khoảng 450 triệu người trên
khắp toàn cầu. Đây là căn bệnh gây tử vong ở mọi nhóm tuổi với số ca lên
đến 4 triệu người. Tỉ lệ này lớn nhất ở trẻ dưới 5 tuổi và người già hơn 75
tuổi. Nó xuất hiện nhiều gấp 5 ở các nước đang phát triển so với các nước
phát triển [1].Mỗi năm trên thế giới có khoảng 750000 đến 1,2 triệu trẻ sơ
sinh tử vong do VP, chiếm 10% tỷ lệ tử vong ở trẻ em trên toàn cầu [2].
Trong tổng hợp các nghiên cứu của 194 quốc gia từ năm 2000 đến 2013 đã
ghi nhận VP gây tử vong 137200 trẻ sơ sinhchiếm 4,9% trong tổng số các
nguyên nhân gây tử vong ở trẻ sơ sinh[3].
Nguyên nhân virus quan trọng gây viêm phổi ở trẻ em đó là virus hợp
bào hô hấp (RSV).RSV là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn hô hấp dưới
(NKHHD) ở trẻ nhỏ[4]. Trong đó tỷ lệ nhiễm trùng đường hô hấp dưới do nhiễm
RSV ở trẻ sơ sinh trên 20% [5],[6].Trong năm 2015 ước tính có33,1 triệu
trường hợp NKHHD do nhiễm RSV xảy ra trên toàn thế giới ở trẻ dưới 5
tuổi,trong đó có khoảng 3,2 triệu trẻ cần phải nhập viện điều trị và 59600 trẻ
dưới 5 tuổi tử vong,27300 trẻ dưới 6 tháng tử vong[7].
Tại Việt Nam, RSV đã được ghi nhận như một tác nhân quan trọng của
NKHHCT ở trẻ em Việt Nam. Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới, năm
2010 có 498411 trường hợp nhiễm RSV mới ở trẻ từ 0-4 tuổi, trong đó57086
nhiễm RSV nặng ở Việt Nam[8].
Điều trị VP do RSV là điều trị hỗ trợ và điều trị triệu chứng. Tổn thương
điển hình trong viêm phổi virus là các phế nang và đường dẫn khí nhỏ phù nề,
chứa các chất dịch, nhày làm chức năng trao đổi khí giảm hoặc mất[9]. Do đó
bất kỳ hình thức điều trị nào có thể giảm các thay đổi bệnh lý này và cải thiện
khả năng giải phóng chất tiết khỏi đường thở đều có hiệu quả giúp tăng quá


2

trình trao đổi khí. Dung dịch nước muối ưu trương đã được chỉ ra làm tăng độ
thanh thải niêm mạc có lông mao ở bệnh nhân VTPQ. Do vậy nước muối ưu
trương gần đây đã và đang được nghiên cứu như là một biện pháp điều trị.
Hầu hết các thử nghiệm ngẫu nhiên đã chỉ ra rằng khí dung Natriclorid 3% có
thể giảm nguy cơ nhập viện ở bệnh nhân ngoại trú, giảm thời gian nằm viện,
cải thiện mức độ bệnh của bệnh nhiđiều trị nội trú [10],[11].
Trong thời gian gần đây, viêm phổi có nhiễm RSV ở lứa tuổi sơ sinh có
xu hướng gia tăng ở Bệnh viện Nhi Trung ương. Do đó để góp phần tìm hiểu
thông tin về đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, vai trò của khí dung nước muối
ưu trương trong điều trị viêm phổi sơ sinh có nhiễm RSV vì vậy chúng tôi
thực hiện đề tài “Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của trẻ sơ sinh viêm phổi
có nhiễm virus hợp bào hô hấp tại Bệnh viện Nhi Trung ương’’ nhằm 2
mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của trẻ sơ sinh viêm phổi có
nhiễm RSV.

2.

Nhận xét tác dụng của khí dung nước muối ưu trương trong điều trị
viêm phổi sơ sinh có nhiễm RSV.


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cƣơng về viêm phổi
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em[12].
Được hình thành từ trong bào thai, bộ máy hô hấp vẫn tiếp tục phát triển
sau sinh và chỉ trưởng thành ở người lớn. Do đó bệnh lý hô hấp thay đổi theo
tuổi và rất khác so với người lớn.
Hệ hô hấp bao gồm:
* Đường hô hấp trên: mũi, miệng, hầu và thanh quản.
* Đường hô hấp dưới: khí quản, phế quản, các tiểu phế quản, phổi và
màng phổi.
- Mũi và các xoang cạnh mũi:
+ Mũi ở trẻ sơ sinh nhỏ và ngắn do xương mặt chưa phát triển. Trẻ càng
nhỏ niêm mạc mũi càng mỏng, dễ xung huyết do có nhiều mao mạch, dễ
gây tắc.
+ Xoang hàm, xoang sàng hình thành trong tháng 3 - 4 của thai kỳ. Dù
nhỏ nhưng lúc mới sinh đã có xoang hàm, xoang sàng. Xoang trán phát triển
từ ngày thứ 5 sau sinh cho đến tuổi dậy thì. Xoang bướm nằm ngay trước hố
yên và ngay xoang sàng sau.
- Họng- hầu
+ Khoang họng trẻ em rất hẹp, tổ chức lympho của niêm mạc chưa phát triển.
- Đường thở thanh, khí, phế quản ở trẻ em là tương đối hẹp và ngắn, tổ
chức đàn hồi ít phát triển, vòng sụn mềm, dễ biến dạng, niêm mạc có nhiều
mạch máu. Do những đặc điểm đó mà trẻ em dễ bị viêm nhiễm đường hô hấp,
niêm mạc thanh khí phế quản dễ bị phù nề, xuất tiết và dễ bị biến dạng trong
quá trình bệnh lý


4

- Phổi
+ Phổi trẻ em lớn dần theo tuổi. Ở trẻ sơ sinh trọng lượng phổi là 5060gram,6 tháng tuổi tăng gấp 3 lần, 12 tuổi tăng gấp 10 lần và người lớn tăng
gấp 20 lần.
+ Thể tích phổi của trẻ sơ sinh là 65- 67ml, đến 12 tuổi tăng gấp 10 lần.
+ Tổng số phế nang ở trẻ sơ sinh là 30 triệu, đến 8 tuổi tăng gấp 10 lần, ở
người lớn là 600- 700 triệu.
+ Phổi trẻ nhỏ ít tổ chức đàn hồi, nhất là xung quanh các phế nang và
thành mao mạch, các cơ quan ở lồng ngực cũng chưa phát triển đầy đủ nên
lồng ngực di động kém, trẻ dễ bị xẹp phổi.
- Màng phổi
+ Màng phổi ở trẻ em, nhất là trẻ sơ sinh, rất mỏng, dễ bị giãn khi hít
vào sâu hoặc khi tràn dịch, tràn khí màng phổi.
+ Khoang màng phổi ở trẻ nhỏ dễ bị thay đổi do lá thành của màng phổi
dính vào lồng ngực không chắc. Sự tích dịch, khí trong khoang màng phổi dễ
gây hiện tượng chuyển dịch các cơ quan trong trung thất. Trung thất lại được
bao bọc bởi các tổ chức xốp và lỏng lẻo nên dễ gây hiện tượng rối loạn tuần
hoàn trầm trọng.
- Lồng ngực
+ Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có đặc điểm:
 Ngắn, hình trụ, đường kính trước sau gần bằng đường kính ngang.
 Xương sườn nằm ngang và thẳng với cột sống.
 Cơ hoành nằm cao và cơ liên sườn chưa phát triển đầy đủ.
Do đó khi trẻ thở lồng ngực ít thay đổi.
+ Khi trẻ lớn và biết đi:
 Các xương sườn chếch xuống
 Đường kính ngang của lồng ngực tăng nhanh.


5

Do đó khi trẻ thở, lồng ngực di động được nhiều hơn, trẻ thở được sâu
hơn và xuất hiện thở ngực.
+ Ở trẻ nhỏ, lồng ngực dễ bị biến dạng làm ảnh hưởng đến chức năng hô hấp.
Ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh hoạt động của võ não và sự dẫn truyền thần kinh
chưa hoàn chỉnh nên trẻ dễ bị rối loạn nhịp thở.
Điều kiện hô hấp của trẻ em tương đối khó khăn so với người lớn, trong
khi nhu cầu oxy đòi hỏi cao hơn nên trẻ em dễ bị thiếu oxy.
Ở trẻ nhỏ do tổ chức phổi chưa hoàn toàn biệt hóa, ít tổ chức đàn hồi,
nhiều mạch máu và bạch huyết nên dễ gây xẹp phổi, rối loạn tuần hoàn phổi
cũng như rối loạn quá trình trao đổi khí ở phổi.
Do những đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ phận hô hấp trên nên trẻ em,
nhất là trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, dễ bị mắc các bệnh đường hô hấp, đặc biệt là
viêm phổi.
1.1.2. Một số đặc điểm của viêm phổi sơ sinh, viêm phổi virus
1.1.2.1. Đặc điểm chung viêm phổi sơ sinh
- Dịch tễ học viêm phổi sơ sinh
Trong nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ trai nhiều hơn trẻ
gái (theo Khu Thị Khánh Dung năm 2003 là: Nam/Nữ = 1,68/1)[13].
- Tỷ lệ mắc bệnh
Viêm phổi là bệnh nhiễm khuẩn thường gặp ở sơ sinh, đặc biệt tại các
nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam.Hàng năm, tại các đơn vị sơ sinh
ở Việt Nam, viêm phổi sơ sinh chiếm khoảng một phần ba số bệnh nhân nhập
viện. Trong giai đoạn 10 năm từ 1981- 1990, tại Khoa Sơsinh Viện Nhi Trung
ương viêm phổi chiếm tỷ lệ 17,2% tổng số trẻ sơ sinh nhập viện [14].
- Tỷ lệ tử vong
Mỗi năm trên thế giới có khoảng 750000 đến 1,2 triệu trẻ sơ sinh tử
vong do VP, chiếm 10% tỷ lệ tử vong ở trẻ em trên toàn cầu [2]. Trong tổng


6

hợp các nghiên cứu của 194 quốc gia từ năm 2000 đến 2013 đã ghi nhận VP
gây tử vong 137200 trẻ sơ sinh chiếm 4,9% trong tổng số các nguyên nhân
gây tử vong ở trẻ sơ sinh [3].
Tại viện Nhi Trung ương, trong 10 năm (1981- 1990), tỷ lệ tử vong do
viêm phổi sơ sinh là 29,5%[14].
1.1.2.2. Viêm phổi virus[9]
Viêm phổi virus là viêm phổi gây nên bởi nhiễm khuẩn virus tại đường
hô hấp dưới. Bệnh hay gặp vào mùa đông xuân. Virus xâm nhập gây kích
thích, sưng nề, bong biểu mô và tắc nghẽn đường thở. Tổn thương điển hình
trong viêm phổi là các phế nang và các đường dẫn khí nhỏ đầy các chất dịch,
chất nhày, làm chức năng trao đổi khí giảm hoặc mất, hậu quả là gây suy hô hấp.
- Triệu chứng lâm sàng: khác nhau từ nhẹ đến nặng, triệu chứng thay đổi
khác nhau giữa từng người. Rất ít có người đầy đủ mọi triệu chứng.
* Khởi phát: thường bệnh nhân có biểu hiện viêm đường hô hấp trên
+ Sốt nhẹ
+ Chán ăn, mệt mỏi
+ Nôn
+ Chảy mũi
+ Đau họng
+ Ho: thường ho khan
*Toàn phát: các dấu hiệu ở đường hô hấp đã rõ ràng, tùy từng mức độ
nặng nhẹ viêm phổi mà trẻ có các triệu chứng:
+ Sốt
+ Ho nhiều, thường ho khan. Trường hợp nặng có thể bội nhiễm vi
khuẩn có thể khạc đờm xanh, vàng hoặc trắng, đôi khi có máu.
+ Thở nhanh
+ Thở khò khè


7

+ Khó thở
+ Có thể suy hô hấp với triệu chứng tím, tím môi, tím quanh môi, đầu chi.
+ Tổn thương tại phổi: Nghe phổi có thể thấy ran ẩm nhỏ hạt, ran rít.
- Cận lâm sàng
+ Xquang phổi: điển hình là hình ảnh viêm phổi kẽ
+ Công thức máu: thường không có biến đổi gì đặc biệt
+ PCR, Quick test tìm virus trong dịch mũi, dịch tỵ hầu, đờm.
1.2.Đặc điểm của RSV
1.2.1. Đặc điểm vi sinh vật học của RSV
- RSV thuộc họ Paramyxoviridae, dưới họ Pneumovirinae. Đặc điểm
chung của họ Paramyxoviridae là: kích thước từ 150 - 700nm, ARN có trọng
lượng phân tử từ 5 - 7.106 dalton, nucleocapsid cuộn nhỏ có đường kính từ 12
đến 18nm, sự hiện diện thường xuyên của một protein liên kết tế bào (gây ra
các hợp bào), tính bền vững của kháng nguyên. Họ Paramyxoviridae được
phân chia thành 3 giống: Paramyxovirus (virus á cúm và virus quai bị),
Morbillivirus (virus sởi), Pneumovirus (RSV) [15],[16].
- RSV là một virus chứa ARN 1 sợi, hình cầu, có kích thước khoảng 65
- 300 nm, ngoài nucleocapsid cũng có vỏ bao ngoài, vỏ bao ngoài có vai trò
giải phóng virus ra ngoài theo phương thức nẩy chồi, sự khác biệt của RSV
với các Paramyxoviridae thể hiện ở protein cấu trúc, RSV có 10 protein cấu
trúc. Trên vỏ ngoài có hai Glycoprotein đặc hiệu khác nhau về hình dạng và
kích thước được đặt tên là G và F. Glycoprotein G thực hiện chức năng bám
của virus trên tế bào cảm thụ. Glycoprotein F thực hiện chức năng hòa màng
vỏ virus với màng bào tương của tế bào cảm thụ giúp cho virus xâm nhập tế
bào, ngoài ra còn có tác dụng kích thích sự hòa màng giữa các tế bào nhiễm
RSV hậu quả tạo thành tế bào khổng lồ với nhiều nhân vì vậy virus này mới
có tên là RSV[15],[17],[18].
- RSV chia thành hai type chính A và B. Sự khác biệt về cấu trúc giữa
hai type này chủ yếu ở glycoprotein G[16],[19].


8

- RSV có tất cả các đặc tính của Paramyxoviridae, chỉ khác ở chỗ không
gây ngưng kết hồng cầu và không gây hấp phụ hồng cầu, cũng như không có khả
năng nhân lên trong phôi gà. RSV bị mất hoạt lực nhanh chóng ở pH 3,0 [15].

Hình 1.1. Cấu tạo của RSV
(Nguồn: The Massachusetts Medical Society. Hall CB. Respiratory syncytial
virus and parainfluenza virus. N Engl J Med. 2001;344:1917-1928) [20].
1.2.2. Nhiễm khuẩn cộng đồng do virus hợp bào hôhấp
1.2.2.1. Dịch tễhọc
- Tình hìnhchung:
RSV phân bố khắp nơi trên thế giới và gây dịch hàng năm. Tần suất,
mức độ nặng, tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn RSV có thể thay đổi từng năm và
tùy nơi nghiên cứu.
Ở vùng ôn đới, dịch RSV xảy ra vào mỗi mùa đông và kéo dài khoảng 45 tháng. Ngoài ra nhiễm khuẩn do RSV cũng xảy ra rải rác trong năm.
Ở vùng nhiệt đới, dịch RSV ít rõ ràng hơn. Nhiễm khuẩn do RSV xảy ra
quanh năm nhưng thường tăng vào mùa mưa.
Trong năm 2005 ước tính có khoảng 33,8 triệu trường hợp nhiễm trùng
đường hô hấp dưới do nhiễm RSV xảy ra trên toàn thế giới ở trẻ dưới 5 tuổi,
với ít nhất 3,4 triệu trẻ bị nhiễm trùng đường hô hấp dưới cần phải nhập viện


9

điều trị và có khoảng 66000-199000 trẻ dưới 5 tuổi tử vong vì nhiễm trùng
đường hô hấp dưới do nhiễm RSV, với 99% các ca tử vong xảy ra ở các nước
đang phát triển [21].
Trong năm 2015 ước tính có 33,1 triệu trường hợp nhiễm trùng đường hô
hấp dưới do nhiễm RSV xảy ra trên toàn thế giới ở trẻ dưới 5 tuổi, trong đó có
khoảng 3,2 triệu trẻ cần phải nhập viện điều trị và 59600 trẻ dưới 5 tuổi tử
vong, 27300 trẻ dưới 6 tháng tuổi tử vong [7].
Ở Việt Nam, theo ước tính của TCYTTG, năm 2010 có 498411 trường
hợp nhiễm RSV mới ở trẻ từ 0-4 tuổi, trong đó có 57086 trường hợp nhiễm
RSV nặng[8].
Ở Bệnh viện Nhi đồng 2, theo Trần Đình Nguyên và cộng sự, RSV được
tìm thấy ở 23,8% trẻ nhập viện vì NKHHCT[19].
Hàng năm có khoảng 1 triệu trẻ tử vong do nhiễm RSV trên thế giới.
Tỷ lệ tử vong ở trẻ nhũ nhi do nhiễm RSV cao gấp khoảng 10 lần tử vong do
cúm[22].
Bảng 1.1.Tỷ lệ tử vong ở trẻ <5 tuổi nhập viện vì NKHHD nặng
do RSV[23]
Tỷ lệ tử vong vì NKHHD do RSV (%)
Trẻ < 1 tuổi

Trẻ < 5 tuổi

Quốc gia đã phát triển

0,7% (0,3-4,8)

0-3% (0,2-0,4)

Quốc gia đang phát triển

2-1% (1,6-2,2)

2-1% (1,3-3,4)

-Tính chất theomùa
RSV có thể gây ra những đợt dịch bệnh quan trọng hàng năm theo mùa.
Mùa bệnh RSV xảy ra hàng năm là điều khó tránh khỏi. Mức độ nặng của
mùa bệnh, thời điểm bắt đầu, đỉnh điểm, và thời điểm kết thúc mùa bệnh
không thể dự đoán chính xác được.


10

RSV được phân phối trên toàn thế giới và xuất hiện trong các vụ dịch
hàng năm. Trong khí hậu ôn đới, các vụ dịch xảy ra vào mùa đông trong vòng
4 đến 5 tháng. Trong các tháng còn lại, nhiễm trùng xảy ra rải rác. Ở Bắc bán
cầu, các vụ dịch thường xảy ra vào tháng 1, tháng 2 hoặc tháng 3, nhưng đỉnh
điểm được nhận thấy vào đầu tháng 12 và đến tận cuối tháng 6. Ở vùng nhiệt
đới, các mô hình dịch bệnh chưa rõ ràng.
Hiện tượng bùng phát dịch nhiễm khuẩn RSV kém rõ rệt hơn ở các nước
có khí hậu ấm hơn, ở vùng nhiệt đới khi nhiễm RSV thường kéo dài trong
một thời gian dài và có thể gặp quanh năm [24],[21].
1.2.2.2. Biểu hiện lâm sàngcủa nhiễm RSV
Các biểu hiện lâm sàng có thể khác nhau từ nhiễm trùng nhẹ đường hô
hấp trên như ho, chảy mũi đến nhiễm trùng đường hô hấp dưới chủ yếu là
viêm tiểu phế quản và viêm phổi làm đe dọa tính mạng của trẻ. Nhiễm RSV
xảy ra chủ yếu trong năm đầu tiên của cuộc sống trong hơn 50% trường hợp
và hầu hết trẻ dưới 2 tuổi đã bị nhiễm RSV ít nhất một lần[16],[19].
Viêm phổi do RSV là phổ biến hơn ở các bé trai so với các bé gái bằng
một tỉ lệ khoảng 1,5: 1. Nhiễm trùng đường hô hấp dưới do RSV thường xảy
ra ở nhóm gia đình có điều kiện kinh tế thấp và tình trạng sống đông đúc[16].
Thời gian ủ bệnh từ khi tiếp xúc với RSV đến khi biểu hiện các triệu
chứng đầu tiên là khoảng 4 ngày. Thời gian thải trừ virus rất thay đổi, có lẽ
tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh và tình trạng miễn dịch. Hầu hết
trẻ bị bệnh đường hô hấp dưới thải virus trong 5 - 12 ngày sau khi nhập viện.
Bài tiết virus trong 3 tuần và lâu hơn đã từng được ghi nhận. Virus thường lây
lan từ trẻ này tới trẻ khác qua tay của người chăm sóc hoặc do hít phải khi
tiếp xúc[16].
- Biểu hiện nhiễm RSV ở trẻnhỏ:
Nhiễm RSV có thể gây NKHHD như VP, VTPQ, VTKPQ hoặc gây nhiễm
khuẩn hô hấp trên (NKHHT) và hay viêm tai giữa, hiếm khi gặp nhiễm khuẩn


11

không có triệu chứng.VP hoặc VTPQ chiếm tỷ lệ tới 30-71%[20],[25].
Sơ nhiễm RSV thường có tổn thương đường hô hấp dưới, đặc biệt là
trong những tháng đầu đời. Biểu hiện thường gặp nhất là VTPQ, sau đó là VP
và viêm khí phế quản. VTKPQ là dạng ít gặp hơn cả, thường gặp trong 2-10%
trường hợp.
Theo Phạm Thị Minh Hồng, ở trẻ dưới 2 tuổi, RSV là nguyên nhân
thường gặp nhất gây VTPQ (44,7%), viêm phổi thùy (38,1%), viêm thanh
quản (36,7%), viêm mũi họng (36,3%), viêm phế quản và viêm phế quản –
phổi (33%) [24].
Hiếm khi trẻ không có triệu chứng ở lần nhiễm RSV đầu tiên. Nguy cơ
tổn thương đường hô hấp dưới thường cao trong lần nhiễm đầu. VP, VTPQ
ước tính xảy ra trong 30-71% trường hợp tùy theo tuổi và quần thể. Trong số
các trẻ dưới 6 tháng tuổi, trẻ có sẵn bệnh tim phổi và trẻ có tiếp xúc gần gũi
với trẻ nhỏ khác (như trẻ ở cơ sở chăm sóc ban ngày) có nguy cơ xuất hiện
bệnh lý đường hô hấp dưới cao hơn. Ngoài ra, độ nặng của bệnh ở trẻ lứa tuổi
tiền học đường là đáng kể, với 2/3 trẻ có biểu hiện khò khè và 3/4 trẻ có biểu
hiện thở gắng sức.
Nhiễm RSV thường khởi phát bằng triệu chứng bệnh đường hô hấp trên
với chảy mũi và ho. Khàn tiếng và viêm thanh quản là biểu hiện không thường
gặp. Sốt nhẹ, kéo dài 2-4 ngày thường xảy ra ở hầu hết trẻ nhỏ trong giai đoạn
sớm của bệnh.
Mức độ và thời gian sốt không liên quan với mức độ nặng của bệnh và
thường không có khi đã có tổn thương đường hô hấp dưới và khi nhập viện.
Cùng với tiến triển tổn thương đường hô hấp dưới, ho có thể trở nên nổi bật
và có đờm, kèm theo thở nhanh, khó thở, co kéo cơ liên sườn. Trong VTPQ,
có thể có cả tắc nghẽn thì hít vào lẫn thì thởra.
X-quang chủ yếu biểu hiện của nhiễm virus là thâm nhiễm
kẽ[1],[9],[26]. Tuy nhiên, khoảng 20-35% trẻ nhiễm RSV có hình ảnh thâm
nhiễm nhu mô và dễ nhầm với VP do vi khuẩn. Hiếm khi có tràn dịch màng


12

phổi [20].
- Nhiễm RSV ở bệnh nhân có yếu tố nguycơ
Các yếu tố nguy cơ nhiễm RSV nặng thường gặp nhất là: trẻ trai, điều
kiện sống chật chội, mức kinh tế xã hội thấp, tiếp xúc với trẻ nhỏ khác ở nhà
hay nơi chăm sóc ban ngày, tiếp xúc với khói thuốc lá, không bú sữa mẹ.
Hai yếu tố nguy cơ độc lập quan trọng nhất của nhập viện khi nhiễm
RSV là sinh non và tuổi nhỏ, đặc biệt là trong 3 tháng đầu sau sinh.
Riêng trong VTPQ, VP do RSV, hai nhóm yếu tố nguy cơ quan trọng
nhất là:
1. Lứa tuổi nhỏ hơn 3 thángtuổi.
2. Có bệnh nền phối hợp: bệnh phổi mạn tính, bệnh tim bẩm sinh, dị tật
đường hô hấp bẩm sinh, suy giảm miễn dịch (bẩm sinh, mắc phải), suy dinh
dưỡng nặng, bệnh lý thần kinh- cơ, bất thường nhiễm sắc thể(hội chứng Down)
[20],[25],[27],[28].
1.2.2.3. Biến chứng
- Ngừng thở: là một biến chứng quan trọng ở trẻ nhỏ khi bị nhiễm RSV.
Đến 20% trẻ nhỏ nhiễm RSV nhập viện với cơn ngừng thở. Ngừng thở
thường nhất xảy ra ở trẻ sinh non, trẻ dưới 2 tháng tuổi hay trẻ có tuổi thai điều
chỉnh dưới 44 tuần. Trên lâm sàng, ngừng thở trong nhiễm RSV không phải là
ngừng thở do tắc nghẽn. Tiên lượng của ngừng thở thường tốt, không xuất hiện
trở lại trong các giai đoạn sau, kể cả trong lần nhiễm RSV sau[28],[29].
- Xẹp phổi: là biến chứng có thể gặp đặc biệt là ở trẻ nhỏ dưới 3 tháng
tuổi và có liên quan với mức độ nặng củabệnh.
- Các biến chứngkhác:
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) là một biến chứng nặng có
thể gặp.
Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất là các biến chứng không thường
gặp: chỉ 0-6% bệnh nhi thở máy có biến chứng tràn khí màng phổi, trong khi
tràn khí trung thất lại còn hiếm gặp hơn. Cần lưu ý là các biến chứng này


13

thường liên quan đến việc điều trị hỗ trợ hô hấp với áp lực dương.
1.2.2.4. Tử vong
Hiện nay, tại Hoa Kỳ tử vong do nhiễm khuẩn RSV là không thường
gặp. Byington (2015) ghi nhận tỷ lệ tử vong là 9/10000 trẻ nhập viện và đa số
xảy ra ở trẻ có bệnh lý nền mạn tính phức tạp [30]
Szabo (2013) qua một phân tích gộp ghi nhận tỷ lệ tử vong chung trong
số trẻ nhập viện vì nhiễm khuẩn RSV là 1,2%, tỷ lệ này cao hơn ở trẻ có bệnh
tim bẩm sinh (5,2%), loạn sản phế quản phổi (4,1%) [31]
Theo Greenough (2009), tỷ lệ tử vong tăng 20 lần ở trẻ có tuổi thai dưới 32
tuần, tăng 30 lần ở trẻ sinh rất nhẹ cân, tỷ lệ tử vong là 8,6% ở trẻ có bệnh nền [32].
Theo Halasa N (2015), tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới 2 tuổi nhiễm RSV là 0,5% [33].
1.2.2.5. Con đường lan truyền của RSV
Sự lây nhiễm RSV phụ thuộc vào:
- Hàm lượng virus trong các chấttiết.
- Thời gian sống sót của virus trong các chấttiết.
- Liều nhiễm khuẩn tối thiểu ởngười
- Tính nhạy cảm tương đối của đường nhiễm khuẩn có thể (mũi, mắt, miệng).
Hàm lượng virus trong dịch tiết của trẻ thay đổi tùy theo tuổi, mức độ nặng
của bệnh. Theo Hall, trẻ nhập viện vì NKHHD do RSV thải một lượng lớn virus
trong dịch tiết mũi. Trẻ nhỏ tiết một lượng virus rất lớn vào trong dịch tiết mũi,
thường trên 107/ml, nồng độ này chỉ giảm chậm sau nhiều ngày.
Ảnh hưởng của nhiệt độ trên sự sống sót của RSV trong dịch tiết mũi
được Hall đánh giá bằng cách xác định đồng thời hàm lượng virus lấy từ dịch
tiết mũi của trẻ cho vào các hộp petri ở nhiệt độ 230C và 370C. Ở nhiệt độ
370C, hàm lượng virus giảm nhanh hơn.
Mặc dù RSV bị bất hoạt nhanh chóng trong những bụi khí nhỏ, nhưng


14

chúng có thể tồn tại trên những bề mặt không có lỗ đến khoảng 6 giờ, trên
găng tay cao su đến 1g30ph, trên áo choàng vải, trên giấy 30-45 phút, và trên
da đến 20 phút (Hall và cộng sự,1980; Hall,1981). RSV có thể cấy được trên
bàn tay đến 25 phút sau khi tiếp xúc với bề mặt nhiễm bẩn[34].
RSV có thể lây truyền bởi 1 trong 3 cơ chế sau:
- Lây truyền qua đường không khí bằng các bụi khí có kích thước nhỏ
(đường kính dưới 10µm), thường tạo ra khi ho, hắt hơi tới khoảng cách có thể
đến trên 1,8 mét. Còn có thể lây truyền qua đường này trong trường hợp có
làm thủ thuật tạo giọt khí dung nhỏ. Sự lây truyền này không cần phải có sự
tiếp xúc trực tiếp, gần gũi với người bệnh hay với chất tiết của ngườibệnh.
- Lây truyền qua giọt bắn (các bụi khí lớn hay giọt nước bọt): giọt bắn
không lơ lửng trong không khí mà thông thường chỉ di chuyển trong khoảng
cách ngắn (khoảng 1 mét). Tuy nhiên, các giọt bắn có thể rơi trên mũi, miệng
hay mắt người không được bảo vệ hay bề mặt môi trường. Sự lây truyền này
đòi hỏi phải có sự tiếp xúc người – người gần gũi, thường trong khoảng cách
dưới 0,9- 1mét.
- Lây truyền qua các bề mặt các đồ vật nhiễm virus. Virus có thể có khả
năng tồntại trên bề mặt đồ vật trong môi trường và lây nhiễm cho người tiếp
xúc với bề mặt bị nhiễmnày.
Các nghiên cứu cho thấy RSV chủ yếu lây truyền theo 2 cơ chế sau,
trong đó cả hai đều đòi hỏi phải có tiếp xúc gần gũi với chất tiết bị nhiễm.
Hall và cộng sự đã chứng minh rằng đường lây nhiễm ưu thế chính của RSV
là tiếp xúc trực tiếp.
1.2.3. Chẩn đoán nhiễm RSV
Chẩn đoán xác định nhiễm RSV khi có kết quả xét nghiệm virus
dương tính. RSV hiếm khi phân lập được ở bệnh nhân không có triệu chứng hô
hấp (<1%). Vì RSV hầu như không bao giờ hiện diện trên người khỏe mạnh nên
nếu phát hiện được virus hoặc kháng nguyên virus trong chất tiết hô hấp là bằng


15

chứng cho thấy RSV chính là nguyên nhân gây bệnh [20],[25],[35].
Xét nghiệm chẩn đoán RSV
Các phương pháp phát hiệnvirus
Trước năm 1980, phát hiện RSV dựa vào cấy virus, huyết thanh chẩn đoán.
Gần đây, trong chẩn đoán người ta sử dụng các xét nghiệm nhạy cảm hơn
như miễn dịch huỳnh quang, ELISA và đặc biệt là PCR.
 Phân lậpvirus
Đây là phương pháp kinh điển để chẩn đoán nhưng cần nhiều thời gian
và khó thực hiện.
Độ nhạy cảm của xét nghiệm phân lập virus phụ thuộc nhiều vào tính
nhạy cảm của dòng tế bào, khả năng chuyên môn của phòng thí nghiệm, chất
lượng và thao tác bệnh phẩm.
Có thể âm tính giả liên quan đến yếu tố kỹ thuật hoặc do virút không bền
nhiệt hoặc do hiện diện của yếu tố ức chế tăng trưởng virus trong mẫu canh cấy.
 Huyết thanh chẩnđoán
Đây là phương pháp chẩn đoán cổ điển bằng cách so sánh lượng KT kháng
RSV trong 2 mẫu bệnh phẩm lấy cách nhau 10-15 ngày. Huyết thanh chẩn đoán
thường dựa trên thử nghiệm miễn dịch men và thử nghiệm trung hòa.
Huyết thanh chẩn đoán cần phải mất nhiều thời gian để có kết quả.
Phương pháp này ít hữu dụng trên lâm sàng và có hạn chế là khó giải
thích được kết quả khi có sự hiện diện của KT mẹ truyền sang. Ngoài ra, trẻ
nhỏ, người lớn tuổi, bệnh nhân suy giảm miễn dịch có thể không tạo đủ nồng
độ KT cần thiết để có thể phát hiệnđược.
Do vậy, huyết thanh chẩn đoán dùng để nghiên cứu dịch tễ hơn là cho
mục tiêu điều trị và hiện nay không được khuyến cáo áp dụng rộngrãi.
 Miễn dịch huỳnhquang
Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp hay gián tiếp đều nhạy cảm
(93-98%) và đặc hiệu (92-97%) nhưng vẫn cần nhiều giờ để thực hiện và cần


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×