Tải bản đầy đủ

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật u tá tràng tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 20092014

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1

1.1 GIẢI PHẪU TÁ TRÀNG [6]...................................................................3
1.1.1 Hình thể tá tràng........................................................................................3
1.1.2 Mô học.......................................................................................................4
1.1.3 Mạch máu và thần kinh của tá tràng..........................................................4
1.1.4 Hệ bạch huyết............................................................................................5

1.2 SINH LÝ TÁ TRÀNG [7]........................................................................5
1.3 PHÂN LOẠI U TÁ TRÀNG....................................................................5
1.4 CƠ CHẾ BỆNH SINH U TÁ TRÀNG....................................................7
1.5 DỊCH TỄ HỌC U TÁ TRÀNG................................................................9
1.6 CHẨN ĐOÁN U TÁ TRÀNG...............................................................11
1.6.1 Lâm sàng..................................................................................................11
1.6.2 Cận lâm sàng............................................................................................13

1.7 ĐIỀU TRỊ...............................................................................................20
1.7.1 Điều trị phẫu thuật...................................................................................20
1.7.2 Điều trị hóa chất và tia xạ........................................................................22


2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................................................................23
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu............................................23
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân..................................................................23

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................................23
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu..................................................................................23
2.2.2 Tiên hành nghiên cứu...............................................................................24


2.2.3 Thu thập số liệu........................................................................................27

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU...................................................................................27
2.4 . ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..................................................................28
3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG......................................................................29
3.1.1 Phân bố tuổi, giới tính..............................................................................29
3.1.2 Nghề nghiệp.............................................................................................29
3.1.3 Tiền sử bản thân.......................................................................................30
3.1.4 Lý do vào viện.........................................................................................30
3.1.5 Thời gian khởi phát bệnh.........................................................................31
3.1.6 Triệu chứng lâm sàng...............................................................................31

3.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG.............................................................32
3.2.1 Xét nghiệm máu.......................................................................................32
3.2.2 Đặc điểm của u tá tràng qua các phương tiện chẩn đoán hình ảnh...........34
3.2.3 Chẩn đoán mô bệnh học...........................................................................36
3.2.4 Các mối liên quan....................................................................................37

3.3 ĐIỀU TRỊ...............................................................................................40
3.3.1 Phương pháp phẫu thuật...........................................................................40
3.3.2 Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh và tính chất phẫu thuật......................40
3.3.3 Thời gian phẫu thuật................................................................................41
3.3.4 Tỷ lệ biến chứng trong và sau phẫu thuật.................................................41
3.3.5 Các loại biến chứng trong và sau phẫu thuật............................................41
3.3.6 Thời gian nằm viện:.................................................................................42

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG.............................................................................43


4.1.1 Tuổi..........................................................................................................43
4.1.2 Giới..........................................................................................................43


4.1.3 Tiền sử bản thân.......................................................................................44
4.1.4 Nghề nghiệp.............................................................................................44

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA U TÁ TRÀNG....................................45
4.2.1 Lý do vào viện.........................................................................................45
4.2.2 Triệu chứng lâm sàng...............................................................................45
4.2.3 Thời gian khởi phát bệnh.........................................................................48
4.2.4 Thể trạng chung khi vào viện...................................................................49

4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG.............................................................49
4.3.1 Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u.............................................................49
4.3.2 Ảnh hưởng của nhóm máu.......................................................................50
4.3.3 Đặc điểm của u tá tràng qua các phương tiện chẩn đoán hình ảnh...........50
4.3.4 Mô bệnh học............................................................................................51
4.3.5 Mối liên quan giữa vị trí u và tính chất tổn thương..................................53

4.4 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ............................53
4.4.1 Phương pháp phẫu thuật u tá tràng...........................................................53
4.4.2 Thời gian phẫu thuật................................................................................55
4.4.3 Tính chất phẫu thuật.................................................................................55
4.4.4 Tỷ lệ biến chứng trong và sau phẫu thuật.................................................56
4.4.5 Thời gian điều trị và theo dõi sau phẫu thuật...........................................57
KẾT LUẬN............................................................................................................59



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U tá tràng là loại u hiếm gặp của đường tiêu hóa. Mặc dù ruột non
chiếm 75% đường tiêu hóa nhưng khối u phát sinh từ nó là rất hiếm. U ruột
non chiếm khoảng 5% các khối u đường tiêu hóa chung, trong đó u tá tràng
hay gặp hơn so với u của hỗng tràng và hồi tràng. U tá tràng gồm 2 loại: U
lành tính và ác tính. Khối u ác tính của tá tràng chiếm 0,3% của tất cả các
khối u đường tiêu hóa nhưng chiếm tới 50% các ung thư ruột non [2], [3].
Khối u lành tính của tá tràng là không phổ biến, chỉ chiếm 10-20% của tất cả
các khối u tá tràng [4].
Tá tràng nằm ở trung tâm của một số cấu trúc quan trọng, bao gồm cả
ống mật chủ, túi mật, tụy, đại tràng góc gan, động mạch chủ, tĩnh mạch chủ
dưới, động mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch. Do sự phức tạp giải phẫu
học, các tổn thương liên quan đến khối tá tràng thực sự có thể bắt nguồn từ
một số cơ quan lân cận, do đó việc xác định các khối u có nguồn gốc từ tá
tràng gặp nhiều khó khăn. Hơn nữa, u tá tràng lại là loại u hiếm của đường
tiêu hóa, những dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu, dễ
bị bỏ sót trong quá trình nội soi đường tiêu hóa trên [5], gây nhiều khó khăn
trong việc chẩn đoán sớm. Một số loại u lành tính của tá tràng trong quá trình
phát triển có thể trở thành ác tính. Do đó, chẩn đoán sớm và điều trị đúng,
thích hợp là những yếu tố quan trọng để kéo dài thời gian sống cho bệnh
nhân.
Thực tế lâm sàng cho thấy, ung thư ruột non nói chung và ung thư tá
tràng nói riêng thường không có dấu hiệu lâm sàng báo hiệu, tổn thương trên
nội soi dễ bị bỏ sót do nhầm lẫn với bệnh lành tính, việc bấm sinh thiết chẩn
đoán mô bệnh học chỉ có thể được thực thiện tại các cơ sở chuyên khoa sâu.
Thêm vào đó, tại Việt Nam vẫn chưa có nhiều các nghiên cứu về chẩn đoán


2
và điều trị u tá tràng. Với mong muốn góp phần cung cấp thông tin về chẩn
đoán và điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật u tá tràng tại
Bệnh viện Việt Đức” nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân u tá tràng
được điều trị phẫu thuật.
2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật u tá tràng tại khoa Phẫu thuật
Tiêu Hóa Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009–2014.


3
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1 GIẢI PHẪU TÁ TRÀNG [6]
Tá tràng là đoạn ruột non đầu tiên, dài khoảng 25cm. Nó không có mạc
treo và chỉ được phúc mạc bọc ở mặt trước. Tá tràng đi từ môn vị tới góc tá –
hỗng tràng ở ngang sườn trái đốt thắt lưng II. Tá tràng đặc biệt quan trọng vì
là nơi mà ống mật và ống tụy đổ vào.
1.1.1 Hình thể tá tràng
Tá tràng uốn cong hình chữ C hướng sang trái và ôm quanh đầu tụy. Nó
đi theo một con đường gấp khúc gồm bốn đoạn:
+ Đoạn trên (D1): Dài khoảng 5cm, từ môn vị tới cổ túi mật. Phần trên
liên quan ở trước và trên với thùy vuông của gan và túi mật, ở sau với động
mạch vị – tá tràng, ống mật chủ và tĩnh mạch cửa và ở sau – dưới với đầu tụy.
+ Đoạn xuống (D2): Dài khoảng 8cm, chạy xuống ở bên phải đầu tụy,
dọc theo bờ phải các thân đốt sống thắt lưng I – III. Ở trước, phần xuống liên
quan với thùy phải của gan, đại tràng ngang và dính với đại tràng ngang bằng
mô liên kết. Mặt sau của nó dính với phần trong mặt trước thận phải. Ống mật
chủ và ống tụy kết hợp lại tạo nên bóng gan – tụy đổ vào đỉnh của nhú tá lớn
ở thành sau – trong của D2. Ống tụy phụ đổ vào đỉnh của nhú tá bé ở trên nhú
tá lớn khoảng 2-3cm.
+ Đoạn ngang (D3): Dài khoảng 10cm, bắt chéo trước tĩnh mạch chủ
dưới, thân đốt sống thắt lưng III và động mạch chủ bụng. Mặt trước của phần
ngang bị bắt chéo bởi các mạch mạc treo tràng trên và rễ mạc treo ruột non.
+ Đoạn lên (D4): Dài khoảng 2,5cm, chạy dọc bờ trái động mạch chủ
bụng và tận cùng tại góc tá – hỗng tràng ở ngang bờ trên thân đốt sống thắt lưng
II.


4
1.1.2 Mô học
Cấu tạo của thành tá tràng từ trong ra ngoài gồm 4 lớp:
- Lớp niêm mạc gồm:
+ Biểu mô: Biểu mô lợp toàn bộ niêm mạc tá tràng thuộc loại biểu mô trụ
đơn.
+ Lớp đệm: Là lớp mô liên kết thưa nằm dưới biểu mô, ở vùng trung
tâm của các nhung mao ruột. Trong lớp đệm có lưới sợi võng, tế bào liên kết,
mạch máu, mô bạch huyết và các tuyến (Lieberkuhn và Brunner).
+ Lớp cơ niêm: Là một lớp cơ trơn nằm phía dưới tuyến Lieberkuhn. Ở
tá tràng, cơ niêm chia nhánh đi xen giữa các tuyến Brunner.
- Lớp dưới niêm mạc: Có những tuyến Brunner, các nang bạch huyết
lớn và đám rối thần kinh Meissner.
- Lớp cơ: Gồm hai lớp cơ trơn, lớp trong hướng vòng, lớp ngoài
hướng dọc. Giữa hai cơ có đám rối thần kinh Auerbach.
- Lớp thanh mạc: Được tạo thành bởi mô liên kết thưa, mặt ngoài
được lợp bởi trung biểu mô, tiếp với mạc treo ruột.
1.1.3 Mạch máu và thần kinh của tá tràng
- Động mạch: Các nhánh động mạch cấp máu cho tá tràng gồm:
+ Động mạch tá tụy trên sau, động mạch tá tụy trên trước, các động
mạch sau tá tràng, động mạch trên tá tràng là các nhánh của động mạch vị tá
tràng tách ra từ động mạch gan chung – nhánh của động mạch thân tạng.
+ Động mạch tá tụy dưới tách ra từ động mạch mạc treo tràng trên.
- Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch tá tụy: Từ tá tràng và đầu tụy đi theo các
động mạch cùng tên đổ vào tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
Tĩnh mạch tá tụy trên sau đổ thẳng vào thân tĩnh mạch cửa; các tĩnh mạch tá
tụy dưới và tĩnh mạch tá tụy trên trước thay bằng tĩnh mạch vị mạc nối phải
đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.


5
- Thần kinh: Thần kinh tự chủ của tá tụy nói chung cũng đi theo các
mạch và tách từ đám rối tạng và từ đám rối mạc treo tràng trên.
1.1.4 Hệ bạch huyết
Bạch huyết từ đầu tụy và tá tràng đổ vào các hạch tá tụy trên và hạch tá
tụy dưới, nằm dọc theo các động mạch cùng tên:
- Từ các hạch tá tụy trên qua các hạch môn vị theo động mạch vị tá
tràng và các hạch gan theo động mạch gan chung, đổ về các hạch bụng.
- Từ các hạch tá tụy dưới đổ về các hạch mạc treo tràng trên.
1.2 SINH LÝ TÁ TRÀNG [7]
Tá tràng là một cấu trúc ngắn (khoảng 25cm) và nhận được dưỡng chấp
từ dạ dày, cùng với dịch tiêu hóa từ tuyến tụy (dịch tụy) và túi mật (dịch mật).
Nó chịu trách nhiệm chính cho sự tiêu hóa thức ăn của ruột non. Các enzym
tiêu hóa phá vỡ các protein và mật nhũ tương hóa chất béo thành các mixen.
Tá tràng có tuyến Brunner, chúng chế tiết ra một chất nhầy giàu kiềm chứa
bicarbonate. Sự chế tiết này kết hợp với bicarbonate từ tuyến tụy nhằm trung
hòa dịch axit dạ dày chứa trong dạ dày để bảo vệ niêm mạc tá tràng.
Ngoài chức năng tiêu hóa, tá tràng cũng có chức năng điều hòa các tỷ lệ
tống thức ăn của dạ dày thông qua con đường nội tiết. Secretin và
cholecystokinin được tiết ra từ các tế bào biểu mô tá tràng để đáp ứng với
kích thích của axit và chất béo xuất hiện khi môn vị mở ra và giải phóng vị
trấp dạ dày vào tá tràng. Chúng kích thích gan, túi mật tiết mật và tuyến tụy
tiết bicarbonate và các enzyme tiêu hóa như trypsin, lipase và amylase vào tá
tràng khi cần thiết.
1.3

PHÂN LOẠI U TÁ TRÀNG
Định nghĩa: U tá tràng là những loại u xuất phát từ các lớp của tá tràng

bao gồm cả u lành tính và u ác tính.
Phân loại u tá tràng:


6
Có nhiều cách phân loại u tá tràng:
o Theo vị trí của u: Chia làm 2 loại:
- U tá tràng thuộc bóng Vater.
- U tá tràng không thuộc bóng Vater.
o Theo các lớp giải phẫu:
- U ở lớp niêm mạc tá tràng: U tuyến (adenoma), ung thư biểu mô
tuyến (adenocarcinoma).
- U ở lớp dưới niêm mạc: U biểu mô đệm (GIST), u tuyến Brunner, u
lymphô, u cơ trơn, u xơ thần kinh, u thần kinh nội tiết.
o Theo tính chất ác tính: Gồm 2 loại u lành tính và ác tính [8]:
- U lành tính: U tuyến, u cơ trơn, u mỡ, polyp, các tổn thương dạng u
khác (tụy lạc chỗ, viêm tụy khu trú, khối máu tụ trong thành tá
tràng do chấn thương).
- U ác tính gồm: Ung thư biểu mô tuyến, ung thư cơ trơn, u lympho,
u carcinoid , ung thư tá tràng thứ phát.
o Phân loại theo nguồn gốc mô học [5]:
- Các u biểu mô
+ U tuyến (adenoma)
+ Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma)
+ U tuyến Brunner (Brunneroma)
- Các u trung mô:
+ U biểu mô đệm (GIST): Chia làm 3 loại
 Lành tính
 Trung gian
 Ác tính
+ U cơ trơn:


7
 U lành cơ trơn (leiomyoma)
 Ung thư cơ trơn (leiomyosarcoma)
+ U xơ thần kinh (neurofibroma)
+ U lymphô:
 U lympho không Hodgkin
 U lympho tế bào B
 U lympho tế bào T
+ U thần kinh nội tiết:
 U carcinoid
 U tế bào Gastrin
 Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết
1.4

CƠ CHẾ BỆNH SINH U TÁ TRÀNG
Do tá tràng là đoạn đầu của ruột non nên cơ chế bệnh sinh u tá tràng

cũng tương tự cơ chế bệnh sinh u ruột non.
Các nguyên nhân của hầu hết các bệnh ung thư ruột non là không rõ,
mặc dù một số yếu tố nguy cơ và điều kiện nguyên nhân nền đã được mô tả.
Hầu hết các loại ung thư ruột non phát sinh từ u tuyến, từ các dữ liệu
hiện có cho thấy một chuỗi từ u tuyến cho đến ung thư biểu mô tuyến do
một quá trình nhiều bước thay đổi di truyền đặc biệt tương tự như mô tả cho
bệnh ung thư đại trực tràng [9]. Đột biến đơn độc dòng mầm cụ thể làm cơ
sở cho một số hội chứng di truyền phổ biến (ví dụ, polyp tuyến gia đình
(FAP), ung thư trực tràng không polyp di truyền (HNPCC), hội chứng
Peutz–Jeghers), trong khi các bệnh ung thư không thường xuyên là kết quả
của sự tích lũy theo từng bước của nhiều đột biến soma, có thể thu được như
là một kết quả của việc tiếp xúc với chất gây ung thư trong lòng ruột.


8
Tương tự như trong ung thư đại tràng, tăng kích thước của u tuyến và
sự hiện diện của các dạng nhung mao là hai yếu tố nguy cơ cho sự phát triển
của ung thư xâm lấn trong một u tuyến [10].
Hội chứng di truyền ung thư và ung thư biểu mô tuyến: Sự tăng nguy
cơ ung thư tuyến được thấy trong một số hội chứng ung thư gia đình, nhiều
trong số đó có liên quan đến bất thường về gen di truyền cụ thể:
• Ung thư trực tràng không polyp di truyền (HNPCC: hereditary
nonpolyposis colorectal cance) là một bệnh di truyền đặc trưng bởi sự mất
mát của cặp sửa sai ADN, được gây ra bởi một đột biến dòng mầm trong một
alen của một sửa chữa không phù hợp và gen bất hoạt của các alen đột biến
thứ hai, mất dị hợp, hoặc biểu hiện gen thầm lặng bởi sự kích thích methyl
hóa. Các đối tượng bị ảnh hưởng có nguy cơ bị ung thư đại trực tràng và một
vài ung thư ngoài đại tràng, bao gồm tuyến của ruột non và nội mạc tử cung.
Khi bị ung thư đại trực tràng, HNPCC được cho là chịu trách nhiệm cho
khoảng 5-10% loại ung thư ruột non [11], [12].
• Hội chứng Peutz – Jeghers là một rối loạn nhiễm sắc thể thường
polyposis trội đặc trưng bởi nhiều polyp hamartomatous khắp đường ruột và
đánh dấu tăng nguy cơ ung thư biểu mô tuyến cho cả ruột non và đại tràng
[13].
• Polyp tuyến gia đình (FAP: familial adenomatous polyposis) là liên
kết với một đột biến dòng mầm trong gen (APC: adenomatosis polyposis coli)
thúc đẩy hình thành khối u chủ yếu trong đại tràng cũng như tá tràng. Những
bệnh nhân này có nhiều polyp tá tràng (ưu thế ở các khu vực bóng tá tràng) có
thể trải qua biến đổi ác tính thành một ung thư biểu mô tuyến. Ngoài ra, bệnh
nhân FAP dễ dẫn đến sự phát triển của các khối u xơ, mà phát triển trong ruột
non hoặc mạc treo của nó và thường nhiều về số lượng [14], [15].


9
Viêm mãn tính: Viêm mãn tính có vai trò trong nguyên nhân của cả hai
ung thư biểu mô tuyến và u lympho được thấy rằng các rối loạn ruột non đặc
trưng bởi viêm niêm mạc mạn tính dẫn đến các bệnh ác tính. Bệnh viêm
đường ruột, đặc biệt trong bệnh Crohn, dẫn đến ung thư biểu mô tuyến trong
ruột non. Nguy cơ này tăng lên cả về mức độ lan rộng và khoảng thời gian
viêm mạn tính của niêm mạc ruột non [16], [17], [18].
Sự tăng nguy cơ u lympho ruột non được biết đến ở những bệnh nhân
với tình trạng suy giảm miễn dịch mạn tính và các rối loạn tự miễn dịch, trong
đó có bệnh Celiac [19], [20]. Bệnh nhân mắc bệnh Celiac cũng có nguy cơ
ung thư biểu mô tuyến ruột non cao hơn [21].
Các khối u thần kinh nội tiết: Sinh bệnh học của khối u carcinoid và
thần kinh nội tiết khác phát sinh trong ruột non là gần như hoàn toàn không
biết rõ, ngoài ra liên quan với nhiều tân nội tiết tố type I (MEN – I) trong
trường hợp hiếm [22].
Các yếu tố chế độ ăn uống, thuốc lá và béo phì: Một số yếu tố chế độ
ăn uống có liên quan với tăng nguy cơ bị ung thư ruột non trong nghiên cứu
bệnh chứng, bao gồm cả lượng rượu, đường tinh chế, thịt đỏ, ướp muối và các
loại thực phẩm hun khói [23], [24], [25], [26]. Sử dụng thuốc lá có liên quan
với nguy cơ ung thư trong hai nghiên cứu, trong khi những nghiên cứu khác
cho thấy không có nguy cơ gia tăng ở những người hút thuốc [23], [27], [28].
Các nghiên cứu về mối quan hệ giữa béo phì và bệnh ác tính ruột non cho
thấy nguy cơ gia tăng ở những bệnh nhân béo phì và mâu thuẫn với một số
nghiên cứu khác, một số giảm nguy cơ và một số khác thì không có ảnh
hưởng [28], [29], [30], [31].
1.5 DỊCH TỄ HỌC U TÁ TRÀNG
Trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh u tá tràng và ruột non khác nhau giữa các
khu vực; tỷ lệ này cao hơn ở Bắc Mỹ và Tây Âu và thấp hơn ở châu Á. Các


10
tộc người Maori của New Zealand có một tỷ lệ mắc bệnh u tá tràng và ruột
non cao bất thường [32]. Tại nước Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh u tá tràng và ruột non
mới xuất hiện phần nào cao hơn ở người Mỹ gốc Phi và ở nam giới. Một số
nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ung thư tá tràng và ruột non ngày càng
tăng theo thời gian [33].
Có nhiều loại khối u phát sinh từ tá tràng bao gồm cả lành tính và ác
tính. Khối u lành tính của tá tràng là không phổ biến và chỉ chiếm 10-20% của
tất cả các khối u tá tràng. Khối u ác tính nguyên phát của tá tràng chiếm 0,3%
của tất cả các khối u đường tiêu hóa nhưng chiếm tới 50% các ung thư ruột
non [2], [3]. Bốn loại MBH phổ biến nhất của các khối u ác tính là: Ung thư
biểu mô tuyến (adenocarcinoma), u carcinoid, u lympho (lymphoma) và ung
thư mô liên kết (bao gồm các khối u mô đệm đường tiêu hóa hoặc GISTs)
chiếm 95% của tất cả các khối u tá tràng. Trong hầu hết các trường hợp bệnh
nhân phương Tây, ung thư biểu mô tuyến là tổn thương thường gặp nhất, theo
sau là khối u carcinoid [34], [35].
Đối với vùng bóng Vater, chuyển đổi ung thư niêm mạc đường ruột tại
đây thường xảy ra cao hơn tại bất kỳ vị trí nào khác trong ruột non. Mặc dù
vậy, các khối u bóng Vater cơ bản là rất hiếm, với tỷ lệ mắc khoảng 4-6
trường hợp trên một triệu dân [36], [37], [38], [39]. Chúng chỉ chiếm 6 phần
trăm tổn thương phát sinh ở vùng quanh bóng Vater [40] nhưng chịu trách
nhiệm cho 20% của tất cả các khối u liên quan đến tắc ống mật chủ [41]. Có
một số bằng chứng cho thấy tỷ lệ này đã tăng lên trong 30 năm qua [38].
Cả hai loại khối u lành tính và ác tính có thể xảy ra không thường
xuyên hoặc xảy ra trong trường có hội chứng di truyền. Tỷ lệ mắc các khối u
tá tràng tăng lên 200 đến 300 lần ở những bệnh nhân có hội chứng polyposis
di truyền, chẳng hạn như u tuyến polyposis gia đình (FAP) và ung thư trực
tràng không polyp di truyền (HNPCC) so với dân số nói chung [42], [43],


11
[44]. Nội soi giám sát đặc biệt quan trọng để phát hiện các tổn thương sớm ở
bệnh nhân FAP cho tỷ lệ cao cùng sự tồn tại của polyp tuyến tá tràng tiền ác
tính. Có tới 90% bệnh nhân FAP phát triển u tuyến trong đường tiêu hóa trên
[45].
Độ tuổi trung bình lúc chẩn đoán của ung thư biểu mô là 60-70 tuổi
[43], [45], [48]. Ngược lại, bệnh nhân có ung thư biểu mô phát sinh trong
trường hợp có hội chứng polyposis di truyền thường ở độ tuổi sớm hơn.
1.6 CHẨN ĐOÁN U TÁ TRÀNG
1.6.1 Lâm sàng
U ruột non nói chung và u tá tràng nói riêng triệu chứng lâm sàng rất
nghèo nàn, người bệnh có thể đến viện vì các lý do khác nhau, đôi khi bệnh
được phát hiện một cách tình cờ. Do đó, việc chẩn đoán đòi hỏi phải phối
hợp nhiều phương pháp, trong đó nội soi ống mềm kèm bấm sinh thiết chẩn
đoán mô bệnh học đóng vai trò quyết định.
Trên thực tế bệnh nhân ung thư tá tràng thường đến viện ở giai đoạn
muộn do các triệu chứng của bệnh mơ hồ và không đặc hiệu. Khi các triệu
chứng rõ thì bệnh đã ở giai đoạn lan tràn không còn khả năng điều trị triệt để.
1.6.1.1

Các triệu chứng cơ năng

Các triệu chứng cơ năng trên lâm sàng có thể gặp như:
− Đau tức nhẹ vùng trên rốn.
− Rối loạn tiêu hóa: Ỉa lỏng, táo bón hoăc ỉa lỏng xen kẽ với những đợt
táo bón.
− Nôn hoặc buồn nôn, chán ăn, gầy sút, đầy bụng khó tiêu.
− Vàng da: Do u vùng bóng Vater gây tắc mật. Vàng da với tính chất
tăng dần, vàng sẫm.
− Trong một vài trường hợp BN không có triệu chứng gì cho đến khi có
biến chứng của khối u gây nên.
Chính vì triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu như vậy nên các thầy
thuốc thường nghĩ tới các bệnh khác như: Viêm loét dạ dày – tá tràng, viêm


12
đại tràng, bệnh lý đường mật hoặc bệnh lý khác của đường tiêu hóa, cho tới
khi có các biến chứng trầm trọng xảy ra cần phải can thiệp phẫu thuật thì các
khối u tá tràng thường đã ở giai đoạn muộn.
− Hai biến chứng hay gặp nhất của các khối u ruột non nói chung và u
tá tràng nói riêng là xuất huyết tiêu hóa và tắc ruột (hay bán tắc ruột). Về triệu
chứng lâm sàng tắc ruột của u tá tràng cũng giống như tắc ruột non do các
nguyên nhân khác gây nên. Nhưng đặc biệt, tắc ruột do u tá tràng có thể dễ
nhầm với hẹp môn vị trong trường hợp khối u ở đoạn đầu của tá tràng trên
bóng Vater hay tương tự như tắc ruột cao với khối u ở dưới bóng Vater.
+ Tắc ruột do u tá tràng gây nên bởi: Khối u phát triển lớn làm bít tắc
lòng ruột, u phát triển từ thành ruột chèn ép gây tắc. Biểu hiện lâm sàng của
tắc ruột do u tá tràng gần giống với hẹp môn vị (u tá tràng trên bóng Vater)
hoặc tắc ruột cao (u tá tràng dưới bóng Vater):
o Với u tá tràng trên bóng Vater: BN đau bụng từng cơn, đau cuộn
bụng, các cơn đau liên tiếp nhau, thường đau muộn 2-3 giờ sau ăn, kèm theo
nôn, nôn liên tục, nôn ngày càng nhiều, nôn được thì BN hết đau.
o Với u tá tràng dưới bóng Vater: BN đau bụng cơn vùng thượng vị,
ngày càng tăng dần, thường kèm theo nôn và buồn nôn. Nôn nhiều, lúc đầu có
thể nôn ra thức ăn, dịch mật, dịch tụy về sau có thể nôn khan làm bệnh nhân
suy kiệt nhiều.
+ Chảy máu tiêu hóa từ các khối u ruột non nói chung và u tá tràng nói
riêng thường không liên tục, chảy máu vi thể, khó phát hiện. Biểu hiện đi
ngoài ra phân đen khá phổ biến. Vì vậy, ở những bệnh nhân có thiếu máu
nhược sắc nếu thăm khám lâm sàng không phát hiện được tổn thương ở đại
tràng và dạ dày thì phải nghĩ tới u ở ruột non và tá tràng, do đó cần làm thêm
các xét nghiệm như: Soi dạ dày tá tràng, chụp lưu thông ruột non, tìm hồng
cầu trong phân, chụp động mạch mạc treo tràng trên chọn lọc,… để chẩn đoán
bệnh.


13
+ Xuất huyết tiêu hóa ồ ạt cũng có khi xảy ra, đặc biệt ở các thể lâm
sàng như u mạch, u cơ trơn, u thần kinh, khi đó cần được mổ cấp cứu kịp thời
[49].

− Các biến chứng khác: Viêm phúc mạc gây nên bởi khối u ăn thủng

thành ruột, suy kiệt do khối u ở giai đoạn muộn di căn, ho ra máu do u di căn
lên phổi,…
1.6.1.2

Các triệu chứng thực thể

Kết quả khám lâm sàng tùy thuộc vào giai đoạn và biến chứng của khối
u gây nên. Các triệu chứng thực thể gồm có:

Hội chứng hoàng đảm trong trường hợp u vùng bóng Vater:
− Da niêm mạc vàng, nước tiểu sẫm màu, phân bạc màu.
− Gan to, túi mật to.

Dấu hiệu của hẹp môn vị hay tắc ruột cao:
− Với u tá tràng trên bóng Vater: Khó có thể phân biệt với hẹp môn vị:
+ Có thể thấy dấu hiệu óc ách lúc đói
+ Sóng nhu động bắt đầu từ dưới sườn trái chuyển dần về phía phải và
vùng môn vị.
+ Dấu hiệu Buveret
+ Bụng lõm lòng thuyền
− Với u tá tràng dưới bóng Vater: Tương tự như tắc ruột cao.

Dấu hiệu sờ thấy khối u bụng thường là do các khối u ác tính
và/hoặc ở giai đoạn muộn gây nên. Khi sờ thấy u bụng thì ít có khả năng phẫu
thuật triệt để khối u. Một trường hợp ngoại lệ đó là u lympho mà thường biểu
hiện là một khối u bụng vẫn còn khả năng cắt bỏ vì khối u thường khu trú ở
một đoạn ruột, có tính chất di động. Trừ các trường hợp u ở giai đoạn muộn
đã xâm lấn ra các mô xung quanh.

Dấu hiệu của thủng ruột: BN ở bệnh cảnh của viêm phúc mạc:
Bụng trướng, cảm ứng phúc mạc khắp bụng thường gặp nhất do
adenocarcinoma và u lympho ác tính gây nên [49].
1.6.2 Cận lâm sàng
1.6.2.1

Chụp X–quang tá tràng


14
Chụp X–quang tá tràng hàng loạt có thuốc cản quang là phương pháp
chẩn đoán kinh điển u tá tràng. Tổn thương sẽ tồn tại trên các phim hàng loạt
hình ảnh X–quang điển hình của u tá tràng: Hình khuyết, hình cắt cụt tương
ứng với thể sùi, hình thấu kính tương ứng với thể loét, hình ảnh tá tràng thuôn
nhỏ mất nhu động ứng với thể thâm nhiễm. Đặc biệt chụp đối quang kép cho
phép xác định tổn thương rất rõ nét ngay cả khi có biến đổi bất thường ở niêm
mạc tá tràng. Đặc biệt khi chụp X–quang nghi ngờ cần thiết phải tiến hành nội
soi ống mềm để khẳng định chẩn đoán.
1.6.2.2

Nội soi tá tràng ống mềm và sinh thiết

Nội soi tá tràng cùng với nội soi nhuộm màu kết hợp bấm sinh thiết
nhiều mảnh cho phép chẩn đoán chính xác nhất, đồng thời tránh bỏ sót ung
thư sớm.
Nội soi nhuộm màu: Là phương pháp sử dụng chất màu để phát hiện
những tổn thương nông ở đường tiêu hóa dựa trên sự bắt màu hay không bắt
màu của tổn thương và của niêm mạc lành. Qua đó có thể chỉ dẫn sinh thiết
trực tiếp vào vùng tổn thương mang lại chẩn đoán chính xác.
Các chất màu hiện nay được sử dụng là: Xanh methylen, xanh
toluidine, lugol, indigo carmin,...
1.6.2.3

Siêu âm bụng

Siêu âm bụng nên được đề nghị là nghiên cứu hình ảnh đầu tiên cho các
bệnh nhân u tá tràng, đăc biệt BN bị bệnh vàng da. Tuy nhiên, khí trong
đường ruột thường xuyên che khuất ống mật xa, bóng Vater và tuyến tụy.
Ngoài ra, siêu âm cho phép phát hiện các di căn trong ổ bụng của ung thư tá
tràng. Độ chính xác tổng thể là 15 phần trăm [50].
1.6.2.4

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (CLVT)
CLVT nhạy hơn siêu âm để đánh giá các khối u của tá tràng cũng như

khu vực xung quanh bóng Vater. Mặc dù CLVT xoắn ốc có thể phát hiện khối


15
cản trở ống mật chủ, độ nhạy của nó thường không cho phép nhìn thấy u bóng
Vater nhỏ trong lòng tá tràng [51]. Trong một báo cáo, tính chính xác tổng thể
là chỉ có 20% [50]. Hơn nữa, bản thân CLVT không đủ để đánh giá phân độ
ung thư bóng Vater vì nó thiếu độ phân giải không gian để xác định mức độ
xâm lấn của khối u tại chỗ vào thành tá tràng, tụy liền kề hoặc có sự xâm lấn
các mạch máu lớn [52]. Mặt khác, CLVT rất có giá trị để đánh giá sự hiện
diện của di căn xa của ung thư tá tràng đến khu vực các hạch bạch huyết, gan,
phúc mạc, phổi và xương.
1.6.2.5

Chụp nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)
Với một bệnh nhân vàng da nghi ngờ tắc nghẽn ống dẫn mật ác tính,

ERCP là phương tiện đầu tiên được lựa chọn vì nó cho phép hình dung đồng
thời hình ảnh nội soi của bóng Vater, đồng thời chụp X–quang tuyến tụy và
ống dẫn mật và sinh thiết tổn thương ở nhú và bóng Vater. Tuy nhiên, ERCP
không thể xác định mức độ xâm lấn của khối u tại chỗ của một ung thư biểu
mô bóng Vater vào thành tá tràng liền kề hoặc nhu mô tụy. Độ chính xác tổng
thể của chẩn đoán với ERCP trong một báo cáo là 88% (p > 0,05) [53].
1.6.2.6

Chụp cộng hưởng từ đường mật tụy (MRCP) và chụp đường

mật qua da (PTC)
Bóng Vater tắc nghẽn cũng có thể được đánh giá bởi chụp cộng hưởng
từ đường mật tụy (MRCP) hoặc chụp đường mật qua da (PTC) ở những bệnh
nhân có chống chỉ định ERCP (ví dụ, những người đã trải qua phẫu thuật dạ
dày, chẳng hạn như một Roux-en-Y mở thông dạ dày hỗng tràng, với kết quả
giải phẫu có thể làm cho đường vào nội soi tá tràng bị cản trở về mặt kỹ thuật
hoặc không thể, ngay cả với kỹ thuật nội soi ruột non sâu). MRCP là một
phương pháp không xâm lấn của chụp ảnh cây mật tụy qua MRI. Ung thư
bóng Vater xuất hiện như là khối lồi vào trong lòng tá tràng, với đặc tính cản


16
trở tăng [54]. Trong một báo cáo tổng thể về tính chính xác của chẩn đoán với
MRCP là 76% [53].
Ngược lại, PTC là một thủ thuật xâm lấn. PTC thường được thực hiện
khi cây đường mật bị giãn và ERCP đã thất bại trong việc đưa ống thông vào
cơ thể hoặc làm thấy rõ đầy đủ giải phẫu đường mật. PTC không chỉ cung cấp
hình ảnh X–quang đường mật mà còn là cơ hội cho bàn chải tế bào học. Một
hạn chế khác của PTC là nó không thể hình dung trực tiếp tổn thương bóng
Vater, khối u tá tràng trồi lên hoặc sự tham gia của ống tụy.
1.6.2.7

Siêu âm nội soi (EUS)

Siêu âm nội soi (EUS) cũng nhạy như ERCP và vượt trội so với CLVT
và siêu âm bụng để phát hiện các khối u nhỏ [55], [56], [61], [62], [63]. Hơn
nữa, EUS có thể xác định một ung thư xâm lấn mà không rõ ràng trên các xét
nghiệm hình ảnh khác hoặc nội soi sinh thiết. Mặt khác, EUS có thể là một
phương tiện chẩn đoán hữu ích cho một số trường hợp sinh thiết tổn thương
âm tính và có đặc điểm nội soi không rõ ràng của bệnh ác tính [57], [58], [59],
[60]. Trong một báo cáo, tính chính xác tổng thể của chọc hút bằng kim nhỏ
dưới hướng dẫn của EUS (FNAB) cho khối u tại chỗ là 89% với độ nhạy
82%, độ đặc hiệu là 100% [64].
EUS là phương thức chính xác nhất để đánh giá giai đoạn T của u bóng
Vater

[65], [67], [68], [69], [70]. Nhưng EUS ít chính xác cho đánh giá giai

đoạn di căn hạch (N) [66]. Ung thư bóng Vater chảy vào hai lưu vực hạch bạch
huyết: Chuỗi tá tụy sau và chuỗi mạc treo tràng trên. Một nghiên cứu đã báo cáo
độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 67% và 96%. Siêu âm nội soi giúp phát
hiện di căn hạch khi các hạch bất thường được xác định là những hạch trên 1cm
đường kính và nằm ở hai vị trí trên [71].


17
1.6.2.8

Siêu âm nội trong lòng ống (IDUS)

Sự phát triển kỹ thuật của siêu âm nội soi (EUS) đã dẫn đến sự phát
triển của siêu âm trong lòng ống tầm cỡ nhỏ miniprobes (~ 2mm), có thể được
thông qua nhờ nội soi tiêu chuẩn để trực tiếp đưa vào ống mật hoặc ống tụy.
Kết quả siêu âm trong lòng ống có thể hữu ích cho việc chẩn đoán và đánh giá
kích thước và mức độ của các khối u bóng Vater. Trong một nghiên cứu 40
bệnh nhân bị ung thư biểu mô bóng, IDUS chính xác hơn EUS cho giai đoạn
T và đánh giá sự xâm lấn [72].
1.6.2.9

Độ phóng đại hình ảnh nội soi với băng dải hẹp

Hình ảnh băng dải hẹp sử dụng bộ lọc quang học để nâng cao trực quan
của vi mạch và cấu trúc bề mặt niêm mạc trong các bệnh đường tiêu hóa. Kỹ
thuật này cho thấy mạch máu bất thường liên quan đến loạn sản mức độ cao
trên bề mặt của u tuyến biệt hóa cao và ung thư tuyến. Mạch máu bất thường
chưa được xác định trên bề mặt u tuyến lành tính của tá tràng với trường hợp
tăng sản hoặc mô viêm. Nghiên cứu sơ bộ đã cho thấy nó có vai trò tiềm năng
để đánh giá các tổn thương tại tá tràng và bóng Vater [73].
1.6.2.10 Xét nghiệm sinh hóa
Bilirubin trực tiếp, gián tiếp và phosphatase kiềm có thể tăng trong tình
trạng ứ mật hay gặp do u bóng Vater.
1.6.2.11 Chất chỉ điểm u trong huyết thanh
Chất chỉ điểm u trong huyết thanh không đặc hiệu đối với ung thư tá
tràng và bị hạn chế ứng dụng trong chẩn đoán. Tuy nhiên, một số bệnh ung
thư tá tràng có liên quan với tăng nồng độ trong huyết thanh của kháng
nguyên carbohydrate CA19-9 và/hoặc kháng nguyên carcinoembryonic
(CEA) [74], [75] và xét nghiệm nối tiếp của các chất chỉ điểm khối u có thể
hữu ích cho theo dõi sau điều trị.


18
1.6.2.12 Chẩn đoán mô bệnh học
Qua nội soi tiến hành sinh thiết để làm xét nghiệm mô bệnh học là
phương pháp không thể thiếu trong chẩn đoán u tá tràng, được coi là tiêu
chuẩn vàng giúp chẩn đoán xác định. Áp dụng phương pháp này sau phẫu
thuật còn giúp xác định giai đoạn bệnh.
1.6.2.13 Chẩn đoán giai đoạn ung thư tá tràng
o Theo giai đoạn TNM:
- U tá tràng thuộc bóng Vater [76], [77]:
+ Khối u tại chỗ (T):
 TX: Khối u nguyên phát không thể đánh giá được.
 T0: Không có bằng chứng của u nguyên phát.
 Tis: Ung thư tại chỗ.
 T1: Khối u giới hạn ở bóng Vater hoặc cơ vòng Oddi.
 T2: Khối u xâm nhập thành tá tràng.
 T3: Khối u xâm lấn tụy.
 T4: Khối u xâm lấn các mô mềm quanh tụy hoặc cơ quan lân
cận khác hoặc cấu trúc khác với tuyến tụy.
+ Hạch bạch huyết khu vực (N):
 NX: Hạch bạch huyết khu vực không thể đánh giá được.
 N0: Không có di căn hạch khu vực.
 N1: Di căn hạch bạch huyết khu vực.
+ Di căn xa (M):
 M0: Không có di căn xa.
 M1: Di căn xa.
+ Nhóm tiên lượng:
 Giai đoạn 0: Tis N0 M0


19
 Giai đoạn IA: T1 N0 M0
 Giai đoạn IB: T2 N0 M0
 Giai đoạn IIA: T3 N0 M0
 Giai đoạn IIB: T1 N1M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
 Giai đoạn III: T4 Any N M0
 Giai đoạn IV: Any T Any N M1
- U tá tràng không thuộc bóng Vater [78]:
+ Khối u nguyên phát:
 TX: Khối u nguyên phát không thể đánh giá được.
 T0: Không có bằng chứng của u nguyên phát.
 Tis: Ung thư tại chỗ.
 T1a: Khối u xâm lấn lớp đệm.
 T1b: Khối u xâm lấn lớp dưới niêm mạc.
 T2: U xâm lấn lớp cơ.
 T3: U xâm lấn qua lớp cơ tới lớp dưới thanh mạc hoặc sau
phúc mạc với kích thước ≤ 2cm.
 T4: U xâm lấn qua phúc mạc tạng hoặc trực tiếp xâm lấn
những cơ quan hoặc cấu trúc khác hoặc sau phúc mạc lớn hơn
> 2cm.
+ Hạch bạch huyết khu vực:
 NX: Hạch bạch huyết khu vực không thể đánh giá.
 N0: Không di căn hạch vùng.
 N1: Di căn trong 1-3 hạch vùng.


20
 N2: Di căn trong 4 hạch vùng hoặc nhiều hơn.
+ Di căn xa:
 M0: Không di căn xa.
 M1: Di căn xa.
+ Các nhóm giai đoạn:
 Giai đoạn 0: Tis N0 M0
 Giai đoạn I: T1 N0 M0
T2 N0 M0
 Giai đoạn IIA: T3 N0 M0
 Giai đoạn IIB: T4 N0 M0
 Giai đoạn IIIA: Any T N1 M0
 Giai đoạn IIIB: Any T N2 M0
 Giai đoạn IV: Any T Any N M1
1.7 ĐIỀU TRỊ
Những phương pháp chính điều trị các khối u đường tiêu hóa là:
Phẫu thuật, hóa chất, tia xạ và miễn dịch. Đối với u tá tràng phẫu thuật vẫn là
phương pháp chủ yếu, hóa chất và tia xạ chỉ đặt ra trong một số trường hợp.
1.7.1 Điều trị phẫu thuật
1.7.1.1

U tá tràng ác tính

Điều trị ung thư tá tràng phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Vị trí, kích thước,
mức độ lan rộng của u, giai đoạn bệnh, tuổi và thể trạng chung của người
bệnh. Phẫu thuật cắt bỏ tổn thương là mục đích chính của điều trị. Các tỷ lệ
chữa khỏi cao nhất đạt được nếu khối u còn khu trú và cắt bỏ hoàn toàn được
thực hiện [R0].
Các phương pháp phẫu thuật:
a) Phẫu thuật triệt căn:


21
• Cắt khối tá tụy DPC (Whipple)
Cắt khối tá tụy (hay Whipple cổ điển) là một phương pháp chuẩn [79]
có thể được thực hiện tùy thuộc vào giai đoạn của khối u và kinh nghiệm của
phẫu thuật viên. Với sự tiến bộ trong phương pháp phẫu thuật và quản lý sau
phẫu thuật, tỷ lệ tử vong trong và sau phẫu thuật đã đạt tỉ lệ nhỏ nhất 1% ở
các trung tâm có kinh nghiệm [80]. Tỷ lệ có thể phẫu thuật cho ung thư bóng
Vater đã lên đến 96% trong những năm 1990 [43].
• Phẫu thuật cắt đoạn tá tràng hoặc cắt u qua tá tràng (nội soi ổ
bụng hoặc mổ mở)
Cắt đoạn tá tràng hoặc cắt u qua tá tràng có thể được xem xét trong
trường hợp u tuyến nếu mẫu sinh thiết trước phẫu thuật cho thấy không có
loạn sản, nhưng nó thường được áp dụng cho bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân
có các bệnh phối hợp nặng kèm theo, những người có khối u thuận lợi
(thường < 2-3cm, có cuống) [81] và những trường hợp u ác tính ở giai đoạn
sớm còn khu trú tại chỗ.
Ngoài ra còn một số phẫu thuật khác như: Cắt tá tràng bảo tồn đầu tụy
và cắt tụy toàn bộ.
b)Phẫu thuật tạm thời
Phẫu thuật tạm thời được dành cho bệnh nhân có những khối u không
thể cắt bỏ. Mục đích là để giảm bớt tắc nghẽn đường mật, tắc nghẽn tá tràng
hoặc đau đớn cho bệnh nhân. Các phương pháp có thể được thực hiện như nối
mật ruột, nối vị tràng và nối tá hỗng tràng [82].
1.7.1.2

U tá tràng lành tính

Các phương pháp có thể thực hiện như:
• Mổ tá tràng lấy u, cắt tá tràng hình chêm khi khối u có cuống hoặc có
chân rộng ở thành ruột.
• Cắt đoạn tá tràng khi khối u ăn rộng vào thành ruột.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×