Tải bản đầy đủ

BÁO CÁO BỆNH ÁN GIAO BAN

BỆNH ÁN GIAO BAN
Khoa: Nhi Tiêu Hóa
Lớp Y6M


I/Phần hành chính
-Họ và tên bệnh nhân: TÔN THẤT GIA HƯNG
-Tuổi
:9
-Giới
: Nam
-Địa chỉ
:13 Cao Xuân Huy,Vỹ Dạ,TP Huế
-Nghề nghiệp
: Học sinh
-Ngày vào viện
: 21h30 ngày 26/11/2017
-Ngày làm bệnh án : 27/11/2017 lúc 15h


II/Bệnh sử:

1.Lí do vào viện: nôn ra máu
2.Qúa trình bệnh lí:
Bệnh khởi phát vào tối trước ngày nhập viện 1 ngày với triệu
chứng đau bụng lâm râm quanh rốn, không sốt, không nôn, đi
cầu phân vàng, đóng khuôn 1 lần. Vào chiều ngày vào viện, bệnh
nhi xuất hiện đau quặn vùng thượng vị, đau từng cơn, có buồn
nôn, lợm giọng rồi nôn ra dịch hồng # 5ml, lẫn thức ăn, có mùi
chua tanh, sau nôn bệnh nhi đỡ đau. Sau đó 2h, bệnh nhi tiếp tục
nôn ra dịch hồng #10ml với tính chất tương tự. Người nhà lo lắng
nên đưa vào viện


Ghi nhận lúc vào viện:
-bệnh tỉnh táo tiếp xúc tốt
-Mạch : 100l /p
-Nhiệt : 37
-Thở : 25l/p
-Huyết áp: 100/60 mmHg
-Cân nặng: 26,5 kg
- Da môi hồng
-Thở đều ,phổi thông khí rõ
-Tim đều
-Bụng mềm, đau quanh rốn chếch thượng vị
CĐ lúc vào viện: XHTH cao nghi do viêm loét dạ dày tá tràng


Trẻ được xử trí:
-Truyền dịch:
Dung dịch glucose 10%: 1000ml
Dung dịch NaCl 10%: 10ml
Dung dịch KCl 10%: 10ml
Dung dịch CaCl2 10%: 6ml
Truyền tĩnh mạch XX g/p
-Omeprazol 40mg x 01 ống tiêm TMC lúc 21h30
-Smecta uống x 1 gói


•Bệnh nhân được làm các xét nghiệm: tổng phân tích tế bào máu.
•Diễn tiến tại bệnh phòng:
-26-27/11:


Trẻ tỉnh, linh hoạt, không sốt
Trẻ hết nôn, hết đau bụng
Chưa đi cầu
-Trẻ được điều trị với:
Dung dịch glucose 10%: 1500ml
Dung dịch NaCl 10%: 15ml
Dung dịch KCl 10%: 15ml
Dung dịch CaCl2 10%: 10ml
Truyền tĩnh mạch XX g/p
- Omeprazol 40mg x 01 ống tiêm TMC lúc 20h
- Smecta uống x 1 gói


III. Tiền sử:
1. Bản thân:
- 2/2017 chẩn đoán viêm loét dạ dày tá tràng, HP(+), điều trị
không rõ.
- 11/5/17 chẩn đoán viêm loét dạ dày tá tràng, điều trị với
Phosphalugel x 10 gói uống ngày 02 gói, chia 2 (S-C)
Nexium 20mg x 20 viên uống ngày 01 viên, tối 20h
- 3/6/17 tái khám, chẩn đoán: Viêm loét dạ dày tá tràng.
Esomeprazol x 42 viên uống 01 viên lúc 20h
- 7/9/17 chẩn đoán: Viêm dạ dày nhiễm HP tái phát, clotest (+).
Ciprofloxacin 0,5g x 10viên, uống 1 ½ viên/ ngày chia
3
Tinidazol 0,5g x 10viên, uống 1 ½ viên/ ngày chia 3
Nexium 20mg x 7 viên uống ngày 01 viên, tối 20h
- 15/9/17 tái khám, Nexium 20mg x 14 viên uống ngày 01 viên,
tối 20h


- 6/10/17 , chẩn đoán: Loét hành tá tràng tái phát, clotest (-)
Levofloxacin 250mg x 15 viên uống 1 ½ viên/ ngày
chia 2
Amoxicilin 0,5g x 30 viên, uống 3 viên/ ngày chia 2
Omeprazol 20mg x 10 viên uống 01 viên lúc 20h
- 17/10/17 tái khám, Omeprazol 20mg x 10 viên uống 01 viên lúc
20h
- 9/11/17 tái khám, Omeprazol 20mg x 10 viên uống 01 viên lúc
20h
- Không có tiền sử chấn thương vùng đầu mặt

2. Gia đình:
Mẹ và em gái được chẩn đoán viêm loét dạ dày HP có điều trị
cách đây 1 năm.

08/06/18


IV. Thăm khám hiện tại:
1.Toàn thân:
- Trẻ tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
Mạch: 80 l/p
- Da, môi hồng
Huyết áp:
- Đầu chi ấm.
100/60mmHg
Nhiệt: 37 o C
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
Nhịp thở: 20 l/p
nặng: 26,5 kg
- tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy. Cân
Chiều cao: 130cm
2. Các cơ quan:
a) Tuần hoàn:
-Không hồi hộp, không đau ngực.
- Refill < 2s.
- mạch quay bắt rõ, trùng nhịp tim.
-Tim đều, T1, T2 nghe rõ.
- Chưa nghe âm bệnh lí.


b) Tiêu hóa:
- Trẻ chưa ăn gì
- không buồn nôn, không nôn, không ợ hơi, ợ chua, hết đau bụng
- Chưa đi cầu 2 ngày.
- Bụng mềm, ấn đau vùng thượng vị.
- Gan lách không lớn.
c) Hô hấp:
- Không ho, không khó thở.
- Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở.
- Phổi thông khí rõ, chưa nghe rale.
d) Thận- tiết niệu- sinh dục:
- Tiểu thường, không buốt rắt, màu vàng trong, lượng # 1,5L/24h.
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau.


e) Thần kinh:
- Trẻ tỉnh, không đau đầu, không chóng mặt.
- Không có dấu thần kinh khu trú.
f) Cơ- xương – khớp:
- Không đau cơ, không cứng khớp.
- Vận động trong giới hạn bình thường.
g) Tai- Mũi- Họng, Răng- Hàm- Mặt
- không đau tai, không chảy mủ tai.
- không chảy mũi nước, không chảy máu mũi
- không đau họng, họng sạch, niêm mạc không đỏ, không mủ.
- Không chảy máu ở răng, lợi
h) các cơ quan khác:
•Chưa phát hiện bất thường.


V. Cận lâm sàng:
1. Công thức máu: 27/11/2017 bình thường
WBC
NEU
LYM
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDWc
RDWs
PLT

5,41
3,40
1,27
5,05
14,4
42,7
84,7
28,6
33,8
13.6
39.1
197

G/L
G/L
G/L
M/L
g/dl
%
fL
pg
g/dl
%
fL
G/L


2/ Nội soi dạ
dày: 9/11/17
Kết luận:
Viêm nhẹ hang vị
Sẹo cũ hành tá
tràng
Clo test: âm tính

08/06/18


3/ Siêu âm bụng: 26/11/17
Kết luận:
Hạch mạc treo phản ứng vùng hố chậu phải và quanh rốn

08/06/18


VI/ Tóm Tắt - Biện Luận - Chẩn Đoán:
1. Tóm tắt:
Bệnh nhi nam, 9 tuổi, vào viện vì nôn ra máu, tiền sử đã
được chẩn đoán và điều trị viêm loét dạ dày tá tràng. Qua thăm
khám lâm sàng và cận lâm sàng rút ra được dấu chứng sau:
•Dấu chứng xuất huyết tiêu hóa cao:
- Nôn ra dịch hồng, lẫn thức ăn 2 lần (5ml, 10ml)
•Dấu chứng (-) có giá trị:
- Huyết động trẻ ổn định
- Công thức máu bình thường.

08/06/18


* Dấu chứng có giá trị khác:
-Được chẩn đoán và điều trị viêm loét dạ dày trước đây
-Kết quả nội soi: Viêm nhẹ hang vị- Sẹo cũ hành tá tràng - Clo
test: âm tính
- Không chảy máu mũi, chân răng, lợi
- Không có tiền sử chấn thương vùng đầu mặt
-Mẹ và em gái được chẩn đoán viêm loét dạ dày HP có điều trị
Chẩn đoán sơ bộ: Xuất huyết tiêu hóa cao mức độ nhẹ nghi do
viêm loét dạ dày tá tràng.


2/ Biện luận:
- Về xuất huyết tiêu hóa cao
Trẻ không có chảy máu từ mũi, chân răng, lợi; trước đó
không ho, không có tiền sử chấn thương vùng đầu mặt nên
loại trừ nguyên nhân từ mũi họng. Trong chất nôn có lẫn thức
ăn nên hướng đến nguyên nhân từ tiêu hóa cao
- Về mức độ mất máu
Trẻ không thay đổi huyết động trên lâm sàng, công thức
máu không có thay đổi bất thường nên chẩn đoán là mức độ
nhẹ.


- Nguyên nhân mất máu
XHTH cao ở trẻ trẻ lớn thường do viêm loét DDTT,
viêm loét thực quản, HC Mallory Weiss
+ Về viêm loét thực quản: bệnh nhân không có tiền sử
hay nôn, không có đau nóng rát vùng sau xương ức, hơn nữa
XH do viêm loét thực quản thường chảy máu ít, rỉ rã nên em
không nghĩ đến nguyên nhân này
+ HC Mallory Weiss: BN không có nôn nhiều lần
trước khi nôn ra máu nên em cũng loại nguyên nhân này
+ Viêm loét DDTT: VLDDTT là nguyên nhân thường
gặp nhất gây nôn ra máu ở trẻ em 30-40%, hơn nữa bênh
nhân đã có tiền sử được chẩn đoán và điều trị viêm loét dạ
dày tá tràng trước đây nên hướng đến chẩn đoán xuất huyết
tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng ở bệnh nhân này.


- Về điều trị:
Bệnh nhân vào viện với triệu chứng nôn ra máu, bệnh phòng
xử trí cho nhịn ăn và truyền dịch theo em là hợp lí.
Sau đợt điều trị đầu tiên, trẻ xuất hiện nôn ra máu trở lại, được
chẩn đoán: viêm loét dạ dày tá tràng tái phát nên được đổi
kháng sinh (Tinidazole + Cipro +Nexium) uống trong 1 tuần.
Triệu chứng đau thượng vị vẫn còn nên bệnh nhân vẫn được
duy trì PPI. Sau 1 tháng điều trị và ngừng thuốc, bệnh nhân lại
xuất hiện nôn ra máu trở lại, vào viện được chẩn đoán: Loét
hành tá tràng tái phát, clotest (-).
Vì bệnh nhân vừa kết thúc 4 tuần điều trị nên mặc dù clotest
(-) nhưng em nghĩ tới khả năng điều trị không đáp ứng và tái
phát do HP trên bệnh nhân.Do đó, quyết định điều trị theo
phác đồ 3 thuốc (Levo + Amox + Ome) theo em là hợp lí.


Sau đợt điều trị theo phác đồ mới này, bệnh nhân có cải thiện. Và
được tái khám đánh giá hiệu quả điều trị, với nội soi cho kết quả:
viêm nhẹ hang vị, sẹo cũ hành tá tràng, clotest (-). Bệnh nhân được
ngừng PPI cách đợt bệnh này 1 tuần và không xuất hiện lại triệu
chứng nôn ra máu, đau thượng vị như những đợt trước.
Lí do khởi phát đợt bệnh này theo em có thể do tiền sử ăn uống của
bệnh nhân trước đó 1 ngày (đi ăn cưới và trước đây bệnh nhân có chế
độ ăn kiêng các chất kích thích từ khi chẩn đoán bệnh).
Hướng điều trị tiếp theo trên bệnh nhân: hiện tại bệnh nhân không
nôn, còn ấn đau tức vùng thượng vị, nên tiếp tục cho nhịn ăn và
truyền dịch nuôi dưỡng và theo dõi thêm 1 ngày. Nếu không xuất
hiện nôn ra máu trở lại, có thể cho ăn lỏng, dễ tiêu trở lại từng ít một.

08/06/18


3/ Chẩn đoán cuối cùng:
Bệnh chính: Viêm loét dạ dày-tá tràng
Bệnh kèm: Không
Biến chứng: Xuất huyết tiêu hóa cao mức độ nhẹ

08/06/18


VII/ Điều trị
- Truyền dịch:
Dung dịch glucose 10%: 1500ml
Dung dịch NaCl 10%: 15ml
Dung dịch KCl 10%: 15ml
Dung dịch CaCl2 10%: 10ml
Chuyền tĩnh mạch XX g/p
-Omeprazol 20mg x 01 lọ TTM lúc 8h
-Smecta x 01 gói uống 20h


VIII. Tiên lượng:
•1. Gần: tốt
Bệnh nhân xuất huyết mức độ nhẹ, hiện tại huyết động ổn
định, không còn nôn ra máu.
•2. Xa: dè dặt
Bệnh nhân nhỏ tuổi, có loét dạ dày – tá tràng. Tiền sử có
HP dương tính sau đó bị HP kháng thuốc, đã tái phát bệnh nhiều
lần trong 1 năm.


IX. Dự phòng:
•Tuân thủ điều trị và tái khám đầy đủ.
•Tránh các yếu tố nguy cơ như: ăn cay, chua, nóng, thức khuya,
stress.
•Theo dõi phân phát hiện các triệu chứng sớm để điều trị.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×