Tải bản đầy đủ

báo cáo Bệnh án giao ban: nhi động kinh

Bênh an giao ban
Khoa Thân –TK- Nôi tiêt
Lớp Y6G


I.PHẦN HÀNH CHÍNH









1. Họ và tên bệnh nhân: PHẠM GIA HUY
2. Tuổi:

8 tháng

3. Giới:


Nam

4. Địa chỉ:

Kì Ninh, Kì Anh, Hà Tĩnh

5. Nghề nghiệp:

Nhỏ

6 Ngày vào viện:

27/8/2017

7. Ngày làm bệnh án:

6/9/2017


I BỆNH SỬ
1. Lí do vào viện:

Co giật

2. Quá trình bệnh lý
Bệnh khởi phát lúc trẻ 3 tháng tuổi với triệu chứng đột ngột lên cơn co giật 2 tay 2 chân, biên độ
nhỏ, sùi bọt mép, trợn ngược mắt, tím môi, không sốt và không có chấn thương trước đó, cơn kéo dài hơn
30 phút, trong cơn trẻ không tỉnh, chỉ cắt cơn sau khi được xử trí cấp cứu tại bệnh viện (không rõ xử trí).
Các cơn tương tự xuất hiện nhiều lần, trẻ được chẩn đoán động kinh và điều trị thường xuyên với
Depakin với liều ban đầu 50mg/ngày sau đó tăng liều đến 140mg/ngày duy trì trong 2 tháng nay.


Từ đó đến nay, các cơn động kinh xuất hiện với tính chất tương tự, tần suất tăng dần (các cơn cách
nhau 10 ngày - 7 ngày – 5 ngày), chỉ cắt được cơn khi xử trí cấp cứu tại bệnh viện. Bên cạnh đó, các cơn
co giật cục bộ vùng khóe mắt 1 bên, ưu thế hơn ở bên trái và giật môi trên kéo dài khoảng 1 phút xảy ra
với tần suất cao (2-3 lần/ngày). Nay trẻ lại lên cơn co giật toàn thân với tính chất tương tự nên vào viện.




Ghi nhận tại cấp cứu: Trẻ vào khoa trong tình trạng mắt nhìn ngược, co giật toàn thân biên độ nhỏ

Xử trí cấp cứu: Đặt tư thế
Thở oxy 0.5 lít/phút
Bơm Seduxen x 2 mg bơm hậu môn
Sau 10s, trẻ hết giật và tỉnh táo. Bệnh được chuyển về khoa Nhi tổng hợp 2.




Ghi nhận tại khoa:

Trẻ tỉnh táo
Thóp trước phẳng
Không cứng cơ, không yếu liệt,

Mạch: 130l/p
o
Nhiệt độ: 37
Nhịp thở: 35 lần/phút
Cân nặng: 3,5 kg

không co giật
Đồng tử 2 bên 3mm đáp ứng ánh sáng
Thở đều, không gắng sức
Phổi thông khí rõ, không nghe rale
Tim đều rõ, Refill<2s
Bụng mềm, gan lách không lớn
Tiểu trong
Chẩn đoán: Động kinh/ Bại não

Chiều cao: 55cm


DIỄN BIẾN TẠI BỆNH PHÒNG

Thời gian

Diễn biến

Xử trí

Ngày 28/8-29/8

Trẻ lên cơn tăng trương lực cơ, tím

Chuyển HSCC

tái, nổi vân nhẹ ở da, 1 cơn/ngày
Xen kẽ nhiều cơn co giật cục bộ




Diazepam 10mg/ống x 1/3 ống
Depakin 75mg x 2 lần/ngày

mắt và môi.

Ngày 30/8

Trẻ ổn định về lâm sàng

Chuyển TH2



Depakin


Ngày 30-

14h:

31/8

Trẻ ổn định, tăng trương lực cơ nhẹ

Chuyển HSCC : Viêm phổi nặng/

Trẻ ho nhiều, ứ đọng đàm giải.

Động kinh/ Bại não

Da nổi vân toàn thân



Depakin

TST 60l/p, gắng sức rõ
Phổi thông khí được

15h: TST 65l/p
RLLN (++)




2 phổi thông khí được, nghe rale ẩm 2 đáy phổi, ít rale ngáy 2 phế

Xử trí:

Sabutamol 2,5mg/2,5ml 1/2type
chia 3



trường

Thở oxy 0,5l/p

Ceftriaxon 1000mg/lọ dùng
350mg 1 lần/ngày tiêm TMC


Ngày 2/9

trẻ ổn, TST 47l/p
Còn nghe rale ẩm và rale ngáy 2 phế trường

17h30: Trẻ nôn nhiều lần sau bú

Chuyển Tổng hợp 2






Depakin
Sabutamol
Ceftriaxon
dd Glucolyte 10% 500ml
chuyền TM V giọt/phút

Ngày 3-6/9

Trẻ ổn, tăng trương lực cơ nhẹ
Ho ít, tăng ứ đọng đàm giải
Phổi thông khí được, nghe rale ẩm rale ngáy 2 phế trường




Sabutamol
Ceftriaxon


Tóm lại trong 10 ngày nhập viện:






Xuất hiện thêm 2 cơn co giật cơn lớn với tính chất tương tự
Rải rác trong ngày có các cơn co giật cục bộ vùng mắt, môi
Điều trị duy trì với DEPAKIN 150mg/ngày chia 2 lần
Xuất hiện thêm triệu chứng của bệnh Viêm phổi được điều trị với Sabutamol và Ceftriaxon


III. TIỀN SỬ
Bản thân:





Lúc thai nhi:





Quá trình phát triển thể chất- tinh thần vận động:

Quý 1,2: mẹ không mắc các bệnh lý nào, siêu âm thai phát triển bình thường
Quý 3: lúc thai 30w siêu âm thai kiểm tra thấy nhịp tim thai chậm và dây rốn nhỏ nên được mổ cấp
cứu.

Cân nặng lúc sinh: 1400g
5 tháng đầu tăng cân đều mỗi tháng khoảng 400g-500g, 3 tháng trở lại đây trẻ không tăng cân.






Trẻ bú kém, sữ dụng cả sữa mẹ và sữa ngoài
Nhiều lần nhập viện do viêm phổi
Chưa tiêm chủng

2. Gia đình




Gia đình không có người mắc bệnh Động kinh
Mẹ không chậm phát triển tinh thần


THĂM KHÁM HIỆN TẠI
I.Tông quat:
0
Nhiêt đô : 37 C






Trẻ tỉnh, kém linh hoạt
Da môi hồng

Mach: 130 lần/phút
Nhip thơ: 35 lần/phút

Không phù.

Cân năng:3,5 kg
Không xuất huyết dưới da, hạch ngoại biên không sờ thấy
Chiều cao : 54cm
Vòng đầu 36cm


II. Cơ quan
1. Thần kinh
Trẻ tỉnh, kém linh hoạt
Thóp phẳng, cứng cổ (-), vạch màng não (-)



Cảm giác:

Cảm giác đau bình thường
Cảm giác nóng lạnh, cảm giác sâu khó thăm khám



Vận động:

- Trương lực cơ : Không teo cơ, không phì đại cơ, không rung giật.
Gập duỗi khớp khuỷu, khớp gối dễ, không cứng, không lạo xạo. độ chắc cơ tăng
- Cơ lực giảm : cổ yếu, trẻ không tự ngẩng đầu lên được



Phản xạ: Còn phản xạ nguyên thủy: phản xạ nắm tay, phản xạ bắt chộp.
phản xạ gân xương bánh chè: tăng


Khám 12 dây thần kinh sọ não



:

Khứu giác (I)

Khó khảo sát

Thị giác (II)

Khó khảo sát

Đồng tử (III)

Đồng tử đều 2 bên, phản xạ ánh sáng (+)

Vận nhãn (III, IV, VI)

Không sụp mi
Nhìn lên, xuống, ngang hai bên không giới hạn.

Tam thoa (V)

Cơ mặt hai bên đều, cằm không lệch.

Mặt (VII)

Nhắm mắt kín
Có nếp mũi má

Tiền đình - ốc tai (VIII)

Khó khảo sát

Thiệt hầu (IX), Lang thang (X), Phụ (XI), Hạ thiệt (XII)

Khó khảo sát


Khám phát triển tinh thần vận động:

Phát triển vận động thô

Tư thế nằm sấp

Không thể ngẩng cằm lên khỏi mặt giường

Kéo ngồi dậy

Cổ mềm, không vươn đầu về phía người khám

Ngồi

Không tự ngồi được, không giữ vững được đầu khi ngồi có tựa
lưng

Phát triển vận động tinh tế

Phát triển ngôn ngữ

Đứng và đi

Không bước đi khi có người vịn

Cầm nắm

Không cầm nắm được

Thao tác

Không thao tác được

Sắp xếp

Không đánh giá

Viết

Không đánh giá

Khóc nhỏ khi đói, khi ướt.
Không nói ồ ồ trong miệng, không biết nói chuyện

Phản ứng với xã hội

Không giao tiếp với mẹ, không đòi hỏi mẹ


2. Hô hấp



Trẻ ho giọng đàm, ho khúc khắc trong ngày, nôn ra đàm trắng nhầy



Không khò khè, không thở rên, RLLN (-)



Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở



Phổi thông khí tốt, nghe ran ngáy, ran ẩm rải rác 2 phế trường.

3. Tiêu hóa



Bú kém , bú cả sữa ngoài và sữa mẹ, chưa ăn dặm .



Đi cầu phân vàng sệt , 2 lần/ ngày



Bụng mềm, không chướng



Gan lách không sờ thấy


4. Tuần hoàn




Mạch đều rõ. Tần số 130 lần/phút
Tim đều, chưa nghe tiếng tim bệnh lý

5. Thận –tiết niệu – sinh dục




Tiểu thường , nước tiểu vàng trong
Không sờ thấy tinh hoàn 2 bên.

6. Tai mũi họng :



Họng không sưng, không đỏ.

7. Các cơ quan khác :
Chưa phát hiện bất thường.


CÂN LÂM SANG
1. CTM (27/8)

WBC’

12.77

4-10

K/uL

NEU%

22.6

40-80

%

LYM%

62.9

10-50

%

BASO%

0.8

0-2.5

%

MONO%

6.5

0.0-12

%

EOS%

4.4

0.0-7.0

%

4.25

4.0-5.8

M/uL

HGB

10.3

13-17

g/dL

HCT

31.5

34-51

%

MCV

74.1

85-95

fL

MCH

24.3

28-32

Pg

MCHC

32.8

32-36

g/dl

RBC


2. Sinh hóa mau
27/8

31/8

3.6

5.2

4.1-5.9

mmol/L

Na+

128

131

135-145

mmol/L

K+

4.4

5.6

3.5-5

mmol/L

Chloride

101

105

97-111

mmol/L

2.9

37.6

0.0-8.0

mg/L

Định lượng Glucose

Nhóm Ion đồ

Định lượng CRP


3. Xét nghiêm huyêt học

Tên xét nghiệm

Thời gian prothrombin

Tỷ pro thrombin
INR

Kết quả

Trị số bình thường

Đơn vị

14.2

12-15

Giây

85

>70

%

1.12


4. Siêu âm não (28/8)
Não thất giãn toàn bộ, đường giữa không di lệch
Nhu mô não teo
Không thấy tụ dịch khoang quanh não
Kết luận:
- Giãn toàn bộ não thất
- Nhu mô não teo
5. X quang phổi
Đám mờ phế bào cạnh rốn phổi hai bên
Daỳ thành phế quản


TÓM TẮT- BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN

I. TÓM TẮT
Bệnh nhân nam 8 tháng tuổi vào viện vì lên cơn co giật đột ngột, không sốt và không chấn thương trước đó.
Trước đó bệnh nhân đã xuất hiện các cơn tương tự, được chẩn đáon động kinh và điều trị thường xuyên với Depakin.
Tiền sử sinh non và phát triển tinh thần vận động chậm. Qua thăm khám lâm sàng , cận lâm sàng và khai thác bệnh sử
em rút ra các dấu chứng hội chứng sau
1.Cơn co giật.



Đột ngột lên cơn co giật tay chân, biên độ nhỏ, sùi bọt mép kèm trợn mắt, tím môi, cơn kéo dài hơn 30 phút, trong
cơn trẻ không tỉnh, chỉ cắt cơn sau khi được xử trí cấp cứu với Diazepam.



Các cơn lớn xuất hiện với tính chất tương tự, tần suất tăng dần



Các cơn co giật cục bộ vùng khóe mắt và môi trên kéo dài khoảng 1 phút xảy ra với tần suất cao, trong cơn trẻ
tỉnh.


2. HC nhiễm trùng
Bạch cầu 12.77 K/uL
LYM% : 62.9
Định lượng CRP: 37.6 mg/L
3. Chậm phát triển tinh thần vận động
Trẻ ngủ nhiều, chưa biết hóng chuyện, mắt không nhìn theo tiếng động hoặc vật sáng di động.
Còn phản xạ nắm, phản xạ bắt chộp.
Chưa biết lật, đặt nằm sấp chưa tự ngẩng đầu lên được
Chưa ú ớ được.
Nằm ngửa: tay chân ở tư thế co duỗi khác nhau.vận động tự phát, không chủ động được mọi động tác
 Tinh thần vận động phát triển ngang mức trẻ sơ sinh


4. Chậm phát triển thể chất
- Cân nặng:3,5 kg
- Chiều cao : 54cm
- Vòng đầu 36cm
- Cân nặng lúc sinh: 1400g
- 5 tháng đầu tăng cân đều mỗi tháng khoảng 400g-500g, 3 tháng trở lại đây trẻ không tăng cân
5. Dấu chứng có giá trị khác
Dấu chứng tắc nghẽn đường thở:



Trẻ ho giọng đam, ho khúc khắc trong ngày, nôn ra đàm



Nghe ran ngáy, ran ẩm rải rác 2 phế trường



X quang phổi: Đám mờ phế bào cạnh rốn phổi hai bên
Daỳ thành phế quản


- Bú kém , bú cả sữa ngoài và sữa mẹ, chưa ăn dặm
- Quý 3: lúc thai 30w siêu âm thai kiểm tra thấy nhịp tim thai chậm và dây rốn nhỏ nên được mổ cấp
cứu.
- Tiền sữ nhập viên nhiều lần vì viêm phổi
- Không sốt , không chấn thương trước đó
- Chẩn đoán động kinh tháng thứ 3 và điều trị thường xuyên với Depakin

Chẩn đoán sơ bộ:
Động kinh do bại não/ viêm phổi/ suy dinh dưỡng.


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×