Tải bản đầy đủ

BÁO CÁO BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH
Y6N
KHOA: NHI TỔNG HỢP II


I. PHẦN HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN MINH HOÀNG
2. Giới: Nam
3. Tuổi: 18 tháng
4. Địa chỉ: Quảng Trạch, Quảng Bình
5. Ngày vào viện: 0 giờ 15/11/2017
6. Ngày làm bệnh án: 16/11/2017


II. BỆNH SỬ:
1. Lý do vào viện: sốt + co giật
2. Bệnh sử:
Bệnh khởi phát cách ngày vào viện 1 tuần, vào buổi sáng
trẻ sốt đột ngột, người nhà đo được 38.70C, tự cho trẻ
uống thuốc hạ sốt Hapacol 150mg, trẻ giảm sốt, đến 12h
trưa trẻ lên cơn sốt lại, người nhà cho uống hạ sốt thấy đỡ.

Chiều tối, trẻ sốt lại, do không có bố mẹ, chỉ có bà ngoại
chăm trẻ nên không cho trẻ uống thuốc hạ sốt, trẻ lên cơn
co giật, co gồng 2 tay 2 chân, trợn mắt kéo dài 1-2 phút.
Sau đó người nhà đưa trẻ vào bệnh viện ở Quảng Bình, 5
ngày sau trẻ xuất hiện ho nhiều, bệnh nhân được chẩn
đoán viêm phổi và điều trị bằng kháng sinh không rõ loại.
Sau gần 1 tuần điều trị, trẻ còn sốt nên người nhà tự ý
chuyển viện vào BVTW Huế.


 Ghi nhận lúc vào viện:
- Mạch 120 l/ph
- Nhiệt độ 39.50C
- Nhịp thở 50 l/ph
- Cân nặng 10 kg
- Trẻ tỉnh da môi hồng
- Nổi ban toàn thân
- Tim đều rõ, ho nhiều
- Phổi thông khí rõ, nghe ran ẩm phổi trái
- Bụng mềm
 Xét nghiệm: Tổng PT tế bào máu ngoại vi, CRP
 Chuẩn đoán vào viện: viêm phổi


 Xử trí vào viện:
- Ceftriaxone 1g x 1 lọ TMC ( 8h, 20h)
- Paracetamol 150mg x 3 gói, uống 1 gói mỗi khi
sốt >=38.50C, mỗi 4-6h
- Ibuprofen 100mg/5ml uống 3ml khi sốt
>= 38.50C, xen kẽ với paracetamol.


 Diễn biến tại bệnh phòng:
Ngày 15/11:
Trẻ còn sốt cao liên tục 39-400C, kém đáp ứng
thuốc hạ sốt
Ho nhiều, nghe nhiều ran ẩm nhỏ hạt, bên trái
nhiều hơn bên phải.
Dấu lacet (+), CRP 4.88 mg/l, Tiểu cầu 136 G/L
TD sốt xuất huyết




Ngày 16/11:
Vẫn còn sốt cao liên tục, kém đáp ứng thuốc hạ sốt
Được dùng thuốc hạ sốt, lau mát tích cực, chuyển
hồi sức cấp cứu, ghi nhận có chấm xuất huyết dưới
da.
 Xét nghiệm: CTM, ĐGĐ, urê, creatinin máu,
ALT, AST, test Dengue Duo
 Chẩn đoán: viêm phổi/ TD sốt xuất huyết dengue
 Xử trí:
- Paracetamol 10mg/ml x 15 ml TMC khi sốt >=
38.50C, mỗi 4-6h
- TD mạch, nhiệt, nhịp thở, tri giác


III. TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
- Sinh thường, đủ tháng
- Lúc 12 tháng tuổi, có 1 lần co giật do sốt,
được điều trị ở BV 1 tuần
- Không có tiền sử chấn thương
- Không có tiền sử rối loạn chuyển hóa
2. Gia đình:
Không có mắc bệnh lý liên quan, như động
kinh


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI (14h 16/11)
1. Toàn thân:
- Trẻ tỉnh
- Da niêm mạc hồng
- Chấm xuất huyết rải rác ở cánh tay
- Hạch ngoại biên không sờ thấy
- Mạch: 122 lần/phút
- Nhiệt: 380C
- Thở: 42 lần/phút


2. Cơ quan:
a/ Hô hấp:
Ho nhiều, giọng đàm
Thở đều, gắng sức nhẹ
Phổi thông khí rõ, ran ẩm rải hai phế trường
b/ Thần kinh:
Trẻ tỉnh, không đau đầu
Không có dấu thần kinh khu trú
Dấu màng não (- )
Trương lực cơ bình thường


c/ Tuần hoàn:
- Lồng ngực cân xứng
- Tim đều rõ
- Chưa nghe âm bệnh lý
d/ Tiêu hóa:
- Bú sữa bình kém
- Đại tiện thường
- Bụng mềm
- Gan dưới bờ sườn phải 2cm
e/ Thận, tiết niệu:
- Tiểu thường, nước tiểu vàng trong
f/ Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường


V. CẬN LÂM SÀNG:
1. Công thức máu (15/11):
- WBC 5.7 G/L
- Neu 40.4%
- Lym 50%
- RBC 5.07 T/L
- HGB 12.5 g/dl
- Hct
36%
- PTL 136 G/L
2. Sinh hóa máu:
15/11: - CRP
4.88 mg/L
16/11: - Định lượng Urea
3,5 mmol/L
- Định lượng Creatinine 37 mcmol/L
- AST (SGOT)
138 U/L
- ALT (SGPT)
62 U/L


3. Điện giải đồ (16/11):
- Na+ 133 mmol/L
- K+ 4,6 mmol/L
- Chloride 98 mmol/L
4. Dengue Duo (16/11):
- NS1
âm tính
- Dengue IgM âm tính
- Dengue IgG âm tính


VI. TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐOÁN:
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nam 18 tháng tuổi, có tiền sử sốt cao
co giật lúc 12 tháng tuổi, vào viện vì sốt cao, co
giật. Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng
em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:
a/ Dấu chứng nhiễm trùng:
- Trẻ sốt cao liên tục 39-400C
- Có tiêu điểm nhiễm trùng ở phổi
b/ Hội chứng đông đặc phổi không điển hình:
- Ho, thở nhanh
- Nghe ran ẩm rải rác 2 phế trường


c/ Dấu chứng co giật do sốt:
- Bệnh nhân sốt cao
- Lên cơn co giât toàn thân, kéo dài 1-2 phút.
- Tiền sử không phát hiện nhiễm trùng nội sọ hay
rối loạn chuyển hóa
- Có sốt cao co giật lúc 12 tháng tuổi
d/ Dấu chứng có giá trị khác:
- Sốt cao liên tục
- Tiểu cầu 136 G/L
- Lacet (+)
Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi/ sốt cao co giật.
Theo dõi sốt xuất huyết Dengue


2. Biện luận:
Về sốt cao co giật, bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán
sốt cao co giật:
- Tuổi: 5 tháng- 60 tháng
- Có sốt
- Không có nhiễm trùng hệ thần kinh
- Không có rối loạn chuyển hóa
- Không có tiền sử co giật không do sốt
(Theo Hiệp hội viện hàn lâm nhi khoa Hoa Kì APP)
Để loại trừ nhiễm trùng hệ thần kinh ở một trẻ sốt, thăm
khám ở trẻ: không đau đầu, dấu cứng cổ (-), không có
triệu chứng thần kinh bất thường.
Bên cạnh đó, trẻ có tiền sử sốt cao co giật lúc 1 tuổi, tiền
sử chưa phát hiện rối loạn chuyển hóa gì đặc biệt.


Về phân loại co giật do sốt, bệnh nhân được
phân vào thể co giật do sốt đơn thuần với các biểu
hiện:
Sốt cao >39 C
Co giật toàn thể
Thời gian co giật ngắn 1-2 phút
Xuất hiện 1 cơn co giật trong 24 giờ.
Về nguyên nhân gây sốt tại thời điểm nhập viện
tại Quảng Bình, trẻ có sốt cao đột ngột, trẻ không
có biểu hiện nhiễm độc, không phát hiện tiêu
điểm nhiễm trùng tiêu hóa, hô hấp, thần kinh…..
nên hướng đến sốt ở trẻ là sốt do virus.


Tại thời điểm hiện tại, trẻ có sốt kéo dài liên tục >2
ngày kèm các dấu hiệu:
- Lacet (+), chấm xuất huyết ở cánh tay
- Phát ban toàn thân
- Tiểu cầu 136 G/L
Mặc dù xét nghiệm Dengue Duo âm tính nhưng với
các dấu hiệu trên kèm trẻ nằm trong vùng dịch tễ sốt
xuất huyết Dengue nên em nghi ngờ sốt xuất huyết
Dengue trên bệnh nhân này. Em đề nghị theo dõi lại
chỉ số tiểu cầu, Hct, tình trạng huyết động.


Về viêm phổi, sau khi khởi bệnh 5 ngày với sốt
cao liên tục trẻ có ho, thở nhanh, có ran ẩm rải rác
2 phế trường nên chẩn đoán viêm phổi ở bệnh
nhân đã rõ.
Về sốt kéo dài ở trẻ, trẻ vừa có biểu hiện của sốt
xuất huyết từ trước, kèm theo tình trạng viêm phổi
thứ phát sau đó 5 ngày, làm nặng và kéo dài tình
trạng sốt trước đó của trẻ.


Về biến chứng, trước đó trẻ có co giật do sốt cao.
Hiện tại trẻ vẫn đang sốt và chưa xảy ra co giật trở
lại. Em đề nghị theo dõi và kiểm soát tình trạng
sốt ở trẻ để tránh co giật
3. Chẩn đoán cuối cùng:
Bệnh chính: Viêm phổi/Theo dõi sốt xuất huyết
Dengue
Biến chứng: co giật do sốt


VII. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc:
- Điều trị kháng sinh
- Hạ sốt.
- Xử trí khi trẻ co giật
2. Cụ thể:
- Cho trẻ nằm yên tĩnh, tránh kích thích.
- Nới rộng quần áo tả lót.
- Theo dõi thân nhiệt của trẻ , nếu trẻ sốt cao
>38.50C cần cho trẻ hạ nhiệt bằng Paracetamol
150mg x 6 gói/ngày uống 1 gói xen kẽ Ibuprofen
100mg/5ml uống 3ml cách nhau 2 tiếng.
- Điều trị viêm phổi:
Ceftriaxone 1g/lọ Tiêm TMC chia 2 lần


VIII. TIÊN LƯỢNG:
1. Tiên lượng gần: Dè dặt
- Hiện tại trẻ vẫn còn sốt cao liên tục, đáp ứng
kém với thuốc hạ sốt. Nguy cơ dễ xảy ra co
giật
- Sốt xuất huyết kèm viêm phổi làm tình trạng
bệnh nặng hơn
2. Tiên lượng xa: Dè dặt
- Khả năng tái phát co giật ở những lần sốt sau
- Khả năng phát triển động kinh cao hơn bình
thường
 


IX. DỰ PHÒNG:
- Hạ sốt ngay cho trẻ khi trẻ sốt
- Dinh dưỡng đầy đủ, tăng sức đề kháng cho trẻ
- Giáo dục cho người nhà biết cách sơ cứu ban
đầu khi trẻ lên cơn co giật


CÂU HỎI:
1. Sử dụng Paracetamol xen kẽ với
Ibuprofen có gây nên tác dụng phụ? Sử
dụng như thế nào?
2. Hiện tại trẻ vẫn còn sốt sau khi sử dụng
cả 2 loại thuốc hạ sốt thì có nên thay đổi
loại khác không?
3. Chẩn đoán SXH trên bệnh nhân đã hợp
lí chưa hay chỉ là sốt phát ban?



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×