Tải bản đầy đủ

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO (TBI)

Case

2
đ

CHẤN
THƯƠNG SỌ
NÃO (TBI)
Chad Miller

Chấn thương gây hơn 150.000 ca tử vong ở Hoa Kỳ mỗi năm.
Nguyên nhân thường gây tử vong cho nhóm này là chấn thương
sọ não (TBI), trong đó hơn 230.000 bệnh nhân cần chăm sóc tại
bệnh viện. TBI gây hậu quả tàn tật và có xu hướng bị ở người trẻ do tai nạn.
Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phải xử trí nhanh chóng và toàn
diện ở bệnh nhân TBI.

Bệnh nhân nam 34 tuổi tai nạn xe máy được đưa đến phòng cấp cứu sau khi va chạm với xe ô tô. Bệ


2 Traumatic Brain Injury 21


Xử trí

Đánh giá ABC (airway, breathing, circulation [ABCs])
Siêu âm đánh giá chấn thương bụng
Làm CBC, sinh hóa máu, đông máu, nhóm máu, khí máu và test thử thai (nếu có chỉ địn
Duy trì PaO2 >60 mm Hg và huyết áp tâm thu (SBP) > 90 mm Hg hoặc huyết áp trung bìn
CT sọ không cản quang (CT), CT cột sống, CT ngực và bụng khi bệnh nhân ổn định



Tiền sử và thăm khám

Tiền sử
• Xác định các sự việc liên quan tai nạn như sử dụng dây an toàn,
vị trí bệnh nhân trong xe, loại xe, hướng mà từ đó xe bị va vào,
tốc độ va chạm, kính chắn gió hoặc hỏng bánh lái (Có thể
chẩn đoán các tổn thương tương tự như vỡ động mạch chủ
hoặc các tổn thương hệ thống khác).
• Đánh giá việc sử dụng rượu (EtOH) hoặc các chất kích
thích, vì chúng có thể ảnh hưởng tới việc khám.
• Với bệnh nhân chấn thương có mất nhiệt cần làm ấm, nâng nhiệt độ
trước khi khám thần kinh
• chú ý tình trạng co giật sau tai nạn

Khám toàn thân
• Nhìn và sờ các vết rách da đầu, gãy lún xương sọ và
dịch não tủy (CSF) chảy qua lỗ mũi và lỗ tai, trong khi cần nhớ
rằng chấn thương sọ não nặng đôi khi lại không có dấu hiệu tổn thương
bên ngoài. Hầu hết võ xương sọ ít khi có di lệch. Dấu hiệu mắt gấu
trúc và Battle gợi ý vỡ nền sọ


khám thần kinh
• Khám toàn bộ thần kinh, bao gồm đánh giá tình trạng ý
thức, thần kinh sọ, chức năng vận động và phản xạ, cũng
như tiểu não.
• Glasgow Coma Scale (GCS) giúp đánh giá nhanh chức
năng thần kinh và giúp có cái nhìn tổn quan về tình trạng thần kinh
của bệnh nhân. Hôn mê được định nghĩa khi GCS < 8, và


điểm số tối thiểu là 3. GCS được ghi lại bằng cách sử dụng
phản ứng tốt nhất ở bất kỳ chi nào (Bảng 2.1).
• Dấu hiệu yếu nửa người 1 bên và tổn thương dây 3 cùng bên có thể
là dấu hiệu nguy hiểm nguy cơ xuất hiện dấu hiệu Kernohan’s
Notch (chèn ép cuống não đối bên do thoát vị dưới lều tiểu não

Table 2.1 The Glasgow Coma Scale
Đánh giá
Lời nói

Score
Tỉnh táo,định hướng, nhận biết tốt
Lú lẫn, mất phương hướng, nhận biết tốt
disoriented,
butnhưng
conversant
Dùng
từ được,
không chuẩn
conversant
Âm
thanh vô nghĩa
Không nói được

5
4
3
2
1

Tự nhiên
Khi ra lệnh
Khi kích thích đau
Không mở mắt

4
3
2
1

Làm theo lệnh
Gạt đúng vị trí khi kích thích đau
Gạt không đúng khi kích thích đau
Tư thế gấp khi kích thích đau (mất vỏ)
Tư thế duỗi khi kích thích đau (mất vỏ)
Không đáp ứng với kích thích đau

6
5
4
3
2
1

Mở mắt

Vận động




Chẩn đoán phân biệt

1. Chấn thương sọ não. Có thể tụ máu ngoài màng cứng, dưới màng cứng,
dưới màng nhện, tổn thương nhu mô, tổn thương sợi trục lan
tỏa, tổn thương tụt kẹt hố sau, vỡ lún xương sọ. TBI được phân
loại là nhẹ (GCS >13), trung bình (GCS 9-12) hoặc nặng
(GCS <8).
2. Tổn thương tủy sống có thể sốc tủy (nhịp chậm, tụt huyết áp), ban
đầu mất các phản xạ
3. Khi ngã hoặc khi phát hi ện xu ất huy ết nội sọ (ICH), có thể liên quan
vỡ phình mạch hoặc xuất huyết não thứ phát sau chấn thương.

Các chẩn đoán đe dọa tính mạng không
được bỏ sót
• Tổn thương cần phải phẫu thuật. như tụ máu dưới màng cứng, tụ máu
ngoài màng cứng, lún sọ, tổn thương hố sau, đụng dập nhu mô,
tăng ICP kháng điều trị và tổn thương tủy sống
• Tăng áp lực nội sọ (ICP) (nếu nghi ngờ cần đặt và theo dõi ICP).



Chẩn đoán

• CDHA
° CT sọ:
• Đối với TBI nhẹ (bệnh nhân GCS 15 không mất ý thức và
không có dấu hiệu thần kinh khu trú, tuổi >3), theo Tiêu chuẩn New
Orleans, cho chụp CT không cản quang đê đánh giá triệu chứng nhức đầu,
nôn, co giật, say rượu, mất trí nhớ ngắn hạn, tuổi> 60, hoặc tổn
thương trên xương đòn. Theo hướng dẫn CT sọ của Canada, đối tương ít
có nguy cơ có GCS 13-15 có mất ý thức nhưng không có dấu hiệu
thần kinh khu trú


thiếu máu cục bộ, không co giật, không có tiền sử dùng chống
đông, và tuổi> 16 tuổi: Bệnh nhân có nguy cơ cao phẫu thuật và
CT bất thường bao gồm những người có GCS <15 chụp 2 giờ sau
chấn thương, nghi ngờ gãy xương sọ, nôn (>2 lần), và tuổi >65.
Các bệnh nhân có nguy cơ trung bình là bệnh nhân mất ý thức > 30
phút, hoặc cơ chế gây chấn thương nguy hiểm (văng khỏi xe, ngã từ độ
cao >1m, ngã trên 5 bậc thang…)
• Tất cả bệnh nhân TBI ở mức độ trung bình đều cần chụp CT
không cản quang. CTSN phân loại theo Marshall (Bảng 2.2) .4

• Ở bệnh nhân TBI nặng, CT bất thường ở 93% bệnh nhân. Đối
với bệnh nhân TBI nặng, không có bất thường trên CT sọ nhưng
không đủ đê tiên lượng tốt

Table 2.2 phân loại theo Marshall của CTSN
Phân loại

Đặc điểm

Lan tỏa độ I

Không có bất thường trên CT

Lan tỏa độ II

Còn bể dịch não tủy, đường giữa lệch (MLS) dưới 5cm,
không
có no high-density
Tổn thương
tăng tỷ trọng >2.5 cm

Lan tỏa độ III

Chèn ép bể hoặc mất; không có tổn thương tăng tỷ trọng
>2.5 cm

Lan tỏa độ IV

MLS >5 mm; không có tổn thương tăng tỷ trọng >2.5 cm

Khối choán chỗ

Tổn thương đã mổ

Khối choán chỗ k mổ Tổn thương tăng tỷ trọng >2.5 cm;
Abbreviations: CT, computed tomography; MLS, midline shift.
Data from: Marshall LF, Marshall SB, Klauber MR, et al. The diagnosis of head
injury requires a classification based on computed axial tomography. J
Neurotrauma 1992;9(Suppl 1):S287–S292.


• Đụng dập và tụ máu dưới màng cứng (SDH) là những tổn thương
trên CT hay gặp ở TBI nặng, khoảng 1/4 số bệnh nhân. Đặc
điểm dịch có thể cho thấy rối loạn đông máu.
• SDH do rách các tĩnh mạch cầu có khuynh hướng lan rộng theo
thời gian. Những tổn thương lõm này không vượt qua đường
khớp sọ. Tổn thương dạng hỗn hợp không đồng nhất do sản phẩm thoái
hóa của máu.
• SAH là tổn thương hay gặp và có thể gây co thắt mạch não nếu (> 1
mm) trong 20 đến 40% trường hợp. Vì những lý do này,
doppler xuyên sọ nên đánh giá hàng ngày
• Tụ máu ngoài màng cứng (EDH) ít gặp (1 đến 2%) do vỡ xương
sọ tổn thương các động mạch. Những tổn thương này dạng thấu kính
2 mặt, không chạy qua các khớp sọ. Mặc dù trước đây gợi ý EDH
khi có khoảng tỉnh nhưng hiện tại ít đúng
• tổn thương chảy máu tiến triển gặp ở 40% TBI nặng, vì vậy cần chụp
CT sọ cách 4-6 h cho đến khi tổn thương ổn định
• chấn thương gây bóc tách động mạch có thể gây giảm tưới máu hoặc
huyết khối phát hiện được khi chụp mạch
° MRI:
• tổn thương sợi trục lan tỏa do chấn thuong và gây tổn thương không
cân xứng. Chụp MRI trên xung Gradient echo (GRE) nhạy trong
tổn thương xuất huyết và tổn thương sợi trục lan tỏa (DAI).


• Chuỗi xung xóa tín hiệu dịch (FLAIR) phát hiện phù não;
Hình ảnh chuỗi xung khuếch tán (DWI) và hệ số khuếch
tán biểu kiến (ADC) có thể phát hiện nhồi máu.
° Theo dõi ICP
• Theo hướng dẫn của Tổ chức Chấn thương Sọ Não
2007, nên theo dõi ICP ở bệnh nhân có GCS <9 và CT sọ
bất thường (ví dụ: máu tụ, phù nề, ép bể dịch não thất, thoát
vị não). Theo dõi ICP được chỉ định ở những bệnh nhân
có GCS <9 và CT bình thường nhưng có 2 hoặc hơn 2 biểu
hiện sau khi nhập viện: tuổi> 40, tư thế mất vỏ 1 hoặc 2 bên,
SBP <90 mmHg.
• Nếu bệnh nhân hôn mê và có CT bất thường, 50 đến
60% sẽ có bất thường ICP. Nếu bệnh nhân hôn mê với
CT bình thường, 10 đến 15% sẽ có bất thường ICP. Nếu
có hai trong số các yếu tố sau đây (tuổi> 40, mất vỏ 1
hoặc 2 bên, SBP <90mmHg), 33% sẽ có ICPbất thường
° Kiểm tra thêm
• siêu âm bụng kiểm tra chấn thương bụng
• • CT ngực, bụng, và khung chậu

• • Ở những bệnh nhân bị gãy xương dài, xét nghiệm CK,
trong hội chứng chèn ép khoang CK tăng rất cao



Điều trị

Điều trị thuốc
• Duy trì ABC là mối quan tâm hàng đầu. Bệnh nhân tiên lượng xấu,
GCS <9, hoặc giảm oxy máu kháng điều trị cần đặt NKQ. Đặt ống
cần tháo nẹp cổ và dùng tay cố định cột sống cổ


Trừ trường hợp nghi ngờ tăng ICP và / hoặc thoát vị não, còn
lại nên giữ thông khí bình thường (PaCO2 35 đến 40 mm Hg)
• Tình trạng thiếu oxy và hạ huyết áp ảnh hưởng tới hơn
1/3 số bệnh nhân chấn thương và có tiên lượng xấu. Một đợt
hạ huyết áp (SBP <90 mm Hg) làm tăng gấp đôi tỷ lệ tử
vong. Trong một nghiên cứu trên bệnh nhân TBI, hồi sức
ban đầu với dung dịch muối ưu trương 7.5% so với Ringer
không thấy có sự khác biệt về tiên lượng biến chứng thần kinh sau 6
tháng. Tuy nhiên, cần tránh các dung dịch nhược trương và
dextrose để giảm thiểu tình trạng phù não và tăng đường
huyết. Trong một bài phân tích sau khi phân tích các
bệnh nhân TBI tham gia vào nghiên cứu SAFE, việc hồi
sức dịch bằng albumin liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn hồi
sức bằng NaCl. Tình trạng thiếu oxy máu (PaO2 <60 mm Hg)
cũng liên quan tiên lượng nặng và tử vong
• Tăng ICP xảy ra ở nhiều bệnh nhân TBI nặng. cần xác định
và điều trị hợp lý. Xem Chương 15.
• Rối loạn chức năng thần kinh tự động gây THA, sốt nhẹ, loạn trương
lực cơ có thể kéo dài vài tháng hoặc vài năm do mất GABA
(gamma-aminobutyric acid) vỏ não. Các giai đoạn này có
thể được điều trị bằng thuốc chẹn beta (propranolol),
clonidin,
opiates,
benzodiazepine
(midazolam,
clonazepam, vv), gabapentin, pregabalin, bromocriptine,
dantrolene, levodopa, chlorpro- mazine hoặc baclofen.
• See the 2007 Brain Trauma Foundation
Guidelines in
Table 2.3 9,13,14 for specific treatment guidelines.


Table 2.3 Hội thân kinh thế giới hướng dẫn đánh giá bệnh nhân chấn
thương sọ não
Level I

Level II

Level III

không

Theo dõi tránh HA
<90 mm Hg

tránh PaO2
<60 mm Hg or SPO2
<90%

Liệu pháp
tăng Ptt

không

Mannitol 0.25–1 g/Kg;
tránh SBP <90
mm Hg

Hạn chế dùng mannitol
trước khi theo dõi ICP ở
bn nghi thoát vị não
tiến triển hoặc suy thoái
thần kinh do nguyên
nhân ngoài sọ

Chống hạ thân
nhiệt

không

không

Hạ thân nhiệt không thấy
liên quan đến tỷ lệ tử vong,
nhưng tránh hạ thân nhiệt
trong 48h đầu có làm giảm
tỷ lệ tử vong

Phòng nhiễm
khuẩn

không

Dùng ksinh khi có đặt
Thay dẫn lưu não thất
NKQ để tránh viêm
(EVD) và kháng sinh
phổi, nhưng không
dự phòng trong đặt
làm giảm tỷ lệ tử
EVD không khuyến cáo
vong. Cân nhắc mở
để tránh nhiễm khuẩn.
khí quản sớm để tránh
rút ống NKQ sớm
kéo dài thời gian thở
không làm tăng nguy
máy
cơ viêm phổi

Huyết khối
tm sâu

không

không

HA và oxy hóa

Nên đeo vớ nén áp lực.
LMWH hoặc heparin
không phân đoạn dùng
kết hợp với biện pháp
cơ học. tuy nhiên làm
tăng nguy cơ ICH. Chưa
có dữ liệu khuyến cáo
thuốc, thời gian và liều
dự phòng
(Continued)


Table 2.3 Hội chấn thương sọ não hướng dẫn đánh giá bn ctsn (continued)

ICP

ICP

Theo dõi

Ngưỡng

Tưới máu não

Level I

Level II

Level III

không

GCS <9
CT sọ bình thường

GCS<9, CT bình thường
kèm 2 đặc điểm sau
: tuổi >40, mất vỏ 1
hoặc 2 bên, SBP <90
mm Hg

không

Điều trị nên tránh
ICP >20 mm Hg

không

Ngưỡng CPP

Theo dõi oxy
não

không

Giảm đau,
An thần

không

duy trì CPP
>70 mm Hg bằng bù
dịch
không dùng vân mạch
vì nguy cơ ARDS

không

kết hợp với ICP
l.sang+ ct sọ

Tránh CPP <50 mm Hg

mục tiêu CPP 50–70
mm Hg. Theo dõi CBC
SP02
bão hòa tm cổ
<50% hoặc áp lực oxy
não <15 mm Hg

Không nên dùng
barbiturate. Chỉ
dùng liều cao
barbiturate với ICP
kháng điều trị và
phẫu thuật cần ổn
định huyết động
trước và trong dùng
barbiturate.
Propofol có thể
dùng kiểm soát ICP
nhưng không làm
giảm tỷ lệ tử vong
trong 6 tháng đầu

(Continued on next page)


2 Traumatic Brain Injury 31

Table 2.3 Hội chấn thương sọ não thế giới hướng dẫn đánh giá ctsn
(continued)
Level I

Level II

Level III

Chú ý hội chứng
truyền propofol

Dinh dưỡng

không

Dự phòng
không
Co giật

tăng
không
Thông khí

Nên cho ăn sớm
sau chấn thương
7 ngày

không

Không dùng
phenytoin và valproic acid dự
phòng co giật sau
chấn thương. Co
giật sớm sau chấn
thương không liên
quan tới tiên
lượng nặng

Không tăng
tăng thông khí
khi
khi có tăng ICP
(PaCO2 <25 mm
Hg)
tránh tăng thông khi
Trong 24 đầu khi áp lực
tưới máu não giảm. nếu
tăng thông khí cần đo bão
hòa oxy tm cổ và áp lực
oxy não. Giữ PaCO2 35–
40 mm Hg nếu ICP được
kiểm soát.

(Continued)


Table 2.3 hội chấn thương sọ não thế giới hướng dẫn đánh giá bệnh nhân
ctsn (continued)
Level I
Steroids

Level II

Không dùng steroid không
Để cải thiện ICP
Hay tiên lượng
Bệnh nhân
Liều cao
methyl
prednisolone
Làm tăng nguy
Cơ tử vong
(MRC
CRASH trial).

Level III
không

See Chapter 22 for descriptions of Levels of Recommendation by the Brain Trauma
foundation
Abbreviations: ARDS, acute respiratory distress syndrome; BP, blood pressure; CBF,
cerebral blood flow; CPP, cerebral perfusion pressure; CT, computed tomography;
EEG, electroencephalogram; EVD, external ventricular drain; GCS, Glasgow Coma
Scale; ICH, intracerebral hemorrhage; ICP, intracranial pressure; LMWH, low
molecular weight heparin; SBP, systolic blood pressure; sat, saturation.
Data from: Murray GD, Butcher I, McHugh GS, et al. Multivariable prognostic
analysis in traumatic brain injury: results from the IMPACT study. J Neurotrauma
2007;24(2):329–337.
Temkin NR, Dikmen SS, Wilensky AJ, Keihm J, Chabal S, Winn HR. A
randomized, double-blind study of phenytoin for the prevention of posttraumatic seizures. N Engl J Med 1990;323(8):497–502.
Edwards P, Arango M, Balica L, et al. Final results of MRC CRASH, a randomised
placebo-controlled trial of intravenous corticosteroid in adults with head injuryoutcomes at 6 months. Lancet 2005;365(9475):1957–1959.

Điều trị phẫu thuật
Cần điều trị phẫu thuật với tổn thương tiến triển rộng và ICP kháng
thuốc. Nói chung, tổn thương ở thùy trán và hố sau ít tiến triển.
mở nửa sọ hay mở sọ giảm áp giúp cải thiện ICP, tưới máu não và oxy hóa
ở não ở bệnh nhân TBI có ICP kháng điều trị (Table 2.4).7,15–18


32

Decision Making in Neurocritical

Care

Table 2.4 Hướng dẫn điều trị
Chấn thương
tổn thương
nhu mô

Bệnh nhân có dấu hiệu suy thoái thần kinh tiến triển liên quan
đến tổn thương, ICP kháng điệu trị, hoặc hiệu ứng khối trên
CT nên được phẫu thuật.
Bệnh nhân có GCS 6-8 có đụng dập thùy trán hoặc thái dương
> 20 mL dịch + đẩy lệch đường giữa >5mm và/hoặc chèn
ép bể não thất trên CT và bất kỳ tổn thương nào> 50 mL
dịch nên được phẫu thuật
Bệnh nhân có tổn thương nhu mô, không suy thoái thần kinh,
kiểm soát được ICP, không có hiệu ứng khối trên CT có thể
điều trị bảo tồn
Các thủ thuật mở sọ giải áp cho bệnh nhân có phù não và THA
trong 48h

Tụ máu dưới
màng cứng
cấp (SDH)

Tụ máu ngoài
màng cứng
EDH

SDH độ dày >10 mm hoặc lệch đường giữa >5 mm Trên CT
nên phẫu thuật bất kể GCS.
Tất cả các bệnh nhân có GCS <9 và SDH nên theo dõi ICP.
Bệnh nhân có GCS <9 và SDH <10 mm, đường giữa lệch <5
mm nên phẫu thuật nếu GCS giảm > 2 và / hoặc đồng tử cố
định hoặc giãn không đều và/hoặc ICP > 20mmHg
Có thể phấu thuật mở sọ hoặc tạo hình màng cứng.

EDH >30 mL nên phẫu thuật bất kể GCS.
EDH <30 mL và dày <15-mm, lệch đường giữa<5 mm với
GCS >8 không có dấu hiệu thần kinh khu trú có thể điều trị
bảo tồn
EDH ở bệnh nhân GCS <9 có đồng tử không đều cần chỉ định
phẫu thuật

Bệnh nhân có hiệu ứng khối trên CT (bóp méo, xóa hoặc chèn ép bể
não thất hoặc tràn dịch não) hoặc rối loạn chức năng thần kinh hoặc
Tổn thương hố suy thoái thần kinh liên quan đến tổn thương phải được can thiệp
phẫu thuật.
sau
Bệnh nhân bị tổn thương và không có hiệu ứng khối đáng kể ảnh
hưởng trên CT, khám thần kinh bình thường có thể điều trị bao tồn
và theo dõi
Nếu quyết định phẫu thuật cần thực hiện ngay vì tình trạng bệnh
nhân có thể xấu đi nhanh chóng
Nên mở sọ dưới chẩm nếu phẫu thuật (suboccipital craniectomy).
(Continued)


Table 2.4 hội chấn thương sọ não thế giới hướng dẫn
(continued)

Gãy lún xương sọ lớn hơn độ dày xương sọ nên can thiệp phẫu
để ngăn
Gãythuật
lún xương
sọngừa nhiễm trùng
Bệnh nhân lún xương sọ có thể bảo tồn nếu XQ không có thâm nhiễm màng cứng, không tăng đáng kể ICH, khôn

Abbreviations: CT, computed tomography; EDH, epidural hematoma; GCS, Glasgow
Coma Scale; ICH, intracerebral hemorrhage; ICP, intracranial pressure; SDH,
subdural hemorrhage.
Data from: Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Surgical management of
traumatic parenchymal lesions. Neurosurgery 2006; 58(3, Suppl):S25–S46;
discussion Si-iv.
Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Surgical management of posterior fossa
mass lesions. Neurosurgery 2006; 58(3, Suppl):S47–S55; discussion Si-iv.
Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Surgical management of depressed
cranial fractures. Neurosurgery 2006; 58(3, Suppl):S56–S60; discussion Si-iv.
Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Surgical management of acute
subdural hematomas. Neurosurgery 2006; 58(3, Suppl):S16–S24;
discussion Si-iv.
Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Surgical management of acute
epidural hematomas. Neurosurgery 2006; 58(3, Suppl):S7–S15; discussion
Si-Siv.




Dự phòng

Nghiên cứu IMPACT trên 8686 bệnh nhân TBI đã đánh giá
tiên lương GSC trong 6 tháng thấy điểm vận động, đáp ứng đông tử,
phân loại Marshall CT, và SAH là những yếu tố tiên lượng độc
lập mạnh nhất. Các yếu tố tiên lượng khác gồm tuổi, hạ huyết áp,
giảm oxy máu, đáp ứng mắt và lời nói của GCS, nồng độ glucose,
số lượng tiểu cầu và nồng độ hemoglobin. Tỷ lệ tử vong của
EDH ~ 10%, trong khi tỷ lệ tử vong của SDH dao động từ 40
đến 60%. Hạ huyết áp (tăng tỷ lệ tử vong lên đến 2 lần) và
giảm oxy máu cần tránh trong điều trị TBI

Tóm tắt
• CT sọ là tiêu chuẩn chẩn đoán, điều trị và tiên lượng
TBI
• Điều trị hạ huyết áp, giảm oxy và ICP sớm giúp tránh tổn
thương thứ phát.
• Nếu có chỉ định phẫu thuật cần xử lý và can thiệp
nhanh chóng

References
1. Thurman DJ, Alverson C, Dunn KA, Guerrero J, Sniezek JE. Traumatic
brain injury in the United States: a public health perspective. J Head
Trauma Rehabil 1999;14:602–615
2. Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ, Luber S, Blaudeau E, DeBlieux PM.
Indications for computed tomography in patients with minor head injury.
N Engl J Med 2000;343(2):100–105
3. Stiell IG, Lesiuk H, Wells GA, et al. Canadian CT head rule study for
patients with minor head injury: methodology for phase II (validation
and economic analysis). Ann Emerg Med 2001;38(3):317–322
4. Marshall LF, Marshall SB, Klauber MR, et al. The diagnosis of head
injury requires a classification based on computed axial tomography.
J Neurotrauma 1992;9(Suppl 1):S287–S292
5. van Dongen KJ, Braakman R, Gelpke GJ. The prognostic value of
computerized to- mography in comatose head-injured patients. J
Neurosurg 1983;59(6):951–957


6. Oertel M, Boscardin WJ, Obrist WD, et al. Posttraumatic vasospasm:
the epidemi- ology, severity, and time course of an underestimated
phenomenon: a prospec- tive study performed in 299 patients. J
Neurosurg 2005;103:812–824
7. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, Gordon D, Hartl R, Newell DW,
Servadei F, Wal- ters BC, Wilberger JE., Surgical management of
acute epidural hematomas. Neu- rosurgery 58(3, Suppl):S7-15;
discussion Si-iv, 2006
8. Brown CV, Zada G, Salim A, et al. Indications for routine repeat head
computed tomography (CT) stratified by severity of traumatic brain
injury. J Trauma 2007;62(6):1339–1344;
discussion
1344–1335
9. Murray GD, Butcher I, McHugh GS, et al. Multivariable prognostic
analysis in traumatic brain injury: results from the IMPACT study. J
Neurotrauma 2007;24(2):329–337
10. Narayan RK, Kishore PR, Becker DP, et al. Intracranial pressure: to
monitor or not to monitor? A review of our experience with severe
head injury. J Neurosurg 1982;56:650–659
11. Cooper DJ, Myles PS, McDermott FT, et al. Prehospital hypertonic
saline resusci- tation of patients with hypotension and severe
traumatic brain injury: a random- ized controlled trial. JAMA
2004;291(11):1350–1357
12. Myburgh J, Cooper DJ, Finfer S, et al. Saline or albumin for fluid
resuscitation in patients with traumatic brain injury. N Engl J Med
2007;357(9):874–884
13. Temkin NR, Dikmen SS, Wilensky AJ, Keihm J, Chabal S, Winn HR. A
randomized, double-blind study of phenytoin for the prevention of
post-traumatic seizures. N Engl J Med 1990;323(8):497–502
14. Edwards P, Arango M, Balica L, et al. Final results of MRC CRASH, a
randomised placebo-controlled trial of intravenous corticosteroid in
adults with head injury- outcomes
at
6
months.
Lancet
2005;365(9475):1957–1959
15. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Surgical management of
traumatic
parenchymal
lesions.
Neurosurgery
2006;
58(3,
Suppl):S25–S46; discussion Si-iv
16. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Surgical management of
posterior fossa mass lesions. Neurosurgery 2006; 58(3, Suppl):S47–
S55; discussion Si-iv
17. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Surgical management of
depressed cranial fractures. Neurosurgery 2006; 58(3, Suppl):S56–
S60; discussion Si-iv
18. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Surgical management of acute
subdural hematomas. Neurosurgery 2006; 58(3, Suppl):S16–S24;
discussion Si-iv
19. Chesnut RM, Marshall LF, Klauber MR, et al. The role of secondary brain
injury in determining outcome from severe head injury. J Trauma
1993;34:216–222


3

Intracerebra
l
Hemorrhag
e
Stanley Tuhrim

Intracerebral hemorrhage (ICH) occurs in 12 to 31 per
100,000 people each year in the United States, accounting
for 10% of all strokes.1 It has the highest mortality rate
among stroke types (30 to 50%).2 The rate is expected to
double in the next 50 years because of the increasing age of
the population and the increased use of antithrombotic
therapy. ICH is more common among men, the elderly,
African Americans and Japan- ese, and people with low lowdensity lipoprotein (LDL) cholesterol. Hy- pertension is the
major modifiable risk factor for ICH. Excessive alcohol
consumption also markedly increases risk. Although clinical
trials of specific interventions have been disappointing,
rapid recognition and comprehensive management are
essential to limiting mortality and long-term morbidity. Due
to a variety of factors, estimates of in-hospital mortality have
been halved over the past three decades.

Case Example
A 50-year-old African American woman arrives at the
hospital with the abrupt onset of a left hemiparesis and
right gaze preference. Ini- tially she is alert but becomes
increasingly obtunded. Her blood pressure is 220/110 mm
Hg.

Questions
• What was the time of onset? (When was the patient
last seen normal?)
• Was there a seizure at onset?
• What were the patient’s activities at onset?
• Does the patient have a bleeding disorder?


• Was the patient taking any anticoagulant or
antiplatelet medications?
• Is there physical evidence of trauma?

36



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×