Tải bản đầy đủ

Gây tê trục thần kinh giảm đau cho chuyển dạ đẻ

Gây tê trục thần kinh giảm đau cho chuyển dạ-đẻ
(Bao gồm cả sổ thai bằng dụng cụ)
Các tác giả:
Roulhac d'Arby Toledano, MD, PhD
Lisa Leffert, MD
Ban biên tập:
David L Hepner, MD
Tổng biên tập:
Marianna Crowley, MD
Tuyên thệ của những người tham gia viết bài
Tất cả các chủ đề đều được cập nhật trên cơ sở những bằng chứng mới sẵn có và chúng tôi đã
hoàn tất quy trình tái thẩm định kỹ càng.
Soát lại bài gần đây: 2.2017. | Chủ đề này được cập nhật lần cuối: 22.11, 2016.
ĐẠI CƯƠNG – Gây tê trục thần kinh là hiệu quả nhất và thường được sử dụng nhiều nhất
trong giảm đau khi sinh đẻ. Gây tê ngoài màng cứng (NMC), NMC và tủy sống kết hợp (CSE)
và những kỹ thuật gây tê trục thần kinh khác bao gồm cả gây tê NMC có chọc thủng màng
cứng (DPE), gây tê tủy sống 1 lần và gây tê tủy sống (TTS) liên tục, nằm trong số những lựa
chọn giảm đau cho sinh đẻ hiện có. Phần lớn các trường hợp, những kỹ thuật này đem lại kết
quả giảm đau tốt với nguy cơ thì tối thiểu cho cả mẹ và con.
Bài này bàn về các chỉ định, những kỹ thuật thường áp dụng, thuốc dùng trong gây tê trục thần
kinh giảm đau cho chuyển dạ đẻ. Về đường đi của cảm giác đau trong chuyển dạ-đẻ, các

phương pháp giảm đau cho chuyển dạ đẻ bằng thuốc, các kỹ thuật gây tê trục thần kinh cũng
như các tác dụng phụ của nó xin tham khảo tại "Pharmacologic management of pain during
labor and delivery", section on 'Pain pathways' and"Pharmacologic management of pain during
labor and delivery", section on 'Adverse consequences of labor pain' and "Adverse effects of
neuraxial analgesia and anesthesia for obstetrics" and "Spinal anesthesia: Technique".
CHỈ ĐỊNH GIẢM ĐAU BẰNG GÂY TÊ TRỤC THẦN KINH – Giảm đau cho chuyển dạ-đẻ bằng
gây tê trục thần kinh có thể được làm để giảm đau lúc chuyển dạ đồng thời đặt sẵn một
catheter vào khoang NMC để có thể nhanh chóng chuyển thành gây tê NMC để mổ đẻ khi cần
thiết.

1


Giảm đau – Giảm đau trục thần kinh phù hợp với phụ nữ chuyển dạ mà không phải quan tâm
đến mức độ mở cổ tử cung, ngôi thai hay tính bình đẳng, trừ khi có chống chỉ định [1]. Kỹ thuật
thực hiện thường dễ dàng, tai biến đe dọa tính mạng hiếm gặp, các biến cố như ngứa hay tụt
HA chỉ thoáng qua và dễ xử trí. Khi giảm đau cho chuyển dạ-đẻ bằng gây tê trục thần kinh, nói
chung cần quan tâm đến những vấn đề sau:
● Hội sản phụ khoa Mỹ (ACOG) và hội GMHS Mỹ (ASA) cho cho rằng yêu cầu sản khoa
chính là chỉ đinh giảm đau cho chuyển dạ-đẻ trừ khi có chống chỉ định về mặt y khoa [1].
● Gây tê trục thần kinh phải đạt mức ức chế từ T10 đến L1 cho giai đoạn 1 của chuyển dạ
và lan đến S2-S4 vào cuối giai đoạn 1 và giai đoạn 2.
● Giảm đau trục thần kinh có thể thực hiện vào bất cứ giai đoạn chuyển dạ nào kể cả lúc
sớm hay khi cổ tử cung đã mở hết.
● Cuộc chuyển dạ thường nhanh hơn ở những phụ nữ đã sinh đẻ so với phụ nữ sinh lần
đầu, và với tất cả các sản phụ, quá trình này mạnh mẽ hơn khi cổ TC đã mở rộng và ở giai
đoạn 2. Những phụ nữ đã sinh đẻ có thể cần được ức chế rễ thần kinh cùng cụt nhanh
hơn.
● Giảm đau cải thiện quá trình chuyển dạ nhờ giảm nhẹ các tác dụng bất lợi của
catecholamine khi mang thai lên tim mạch, hô hấp và tiêu hóa. Giảm đau tốt khi chuyển dạ
cũng có thể cải thiện tưới máu rau thai và giảm trầm cảm cũng như đau dai dẳng sau sinh.
(Tham khảo thêm "Pharmacologic management of pain during labor and delivery", section
on 'Adverse consequences of labor pain'.).
● Chống chỉ định tuyệt đối làm giảm đau cho chuyển dạ-đẻ bằng gây tê trục thần kinh ít
gặp. Trên nguyên tắc phải cân nhắc nguy cơ/lợi ích của thủ thuật này trên mỗi phụ nữ
chuyển dạ. Có một số chống chỉ định tương đối như bệnh lý đông máu, nhiễm trùng vùng
dưới của lưng và tăng áp lực nội sọ. (Tham khảo thêm "Adverse effects of neuraxial
analgesia and anesthesia for obstetrics", section on 'Spinal epidural hematoma'.)
Các nghiên cứu về ảnh hưởng của gây tê trục thần kinh lên nguy cơ mổ đẻ, thời gian chuyển
dạ, khả năng cho con bú và đau lưng sẵn có hay đau lưng mới, đã và vẫn đang tạo được sự


yên tâm. (Tham khảo "Adverse effects of neuraxial analgesia and anesthesia for obstetrics",
section on 'Effect of neuraxial analgesia on labor and delivery'.)
Chuẩn bị cho gây mê để mổ - Gây tê trục thần kinh giảm đau cho chuyển dạ-đẻ có thể chỉ
định sớm cả cho những sản phụ nguy cơ cao và sản phụ có nguy cơ mổ đẻ. Mục đích đặt
catheter NMC sớm cho những sản phụ này nhằm giảm nhu cầu phải gây mê khi mổ đẻ cấp cứu
hoặc xử trí chảy máu sau sinh [2]. Chúng tôi thường đặt catheter sớm cho sản phụ trong những
trường hợp sau:
● Thai đôi
● Tiền sản giật
● Cho đẻ đường dưới trên tiền sử mổ đẻ cũ

2


● Monitoring thấy tim thai (FHR) thuộc nhóm II (tham khảo "Management of intrapartum
category I, II, and III fetal heart rate tracings", section on 'Category II tracings: definition
and management')
● Tiền sử chảy máu sau sinh
● Béo phì với BMI >40 hoặc ngừng thở khi ngủ
● Tiên lượng hoặc có tiền sử khó kiểm soát đường thở
Sau khi đã đặt catheter NMC, phải thường xuyên kiểm tra để đảm bảo nó hoạt động tốt và sẵn
sàng thay thế nếu catheter có vấn đề. Những yếu tố nguy cơ thất bại khi chuyển từ gây tê giảm
đau sang gây tê mổ đẻ là trong khi chuyển dạ phải bơm bổ xung thuốc nhiều lần, mổ đẻ quá
cấp cứu và người đặt catheter không phải bác sĩ GM chuyên về sản [3].
CHUẨN BỊ GÂY TÊ TRỤC THẦN KINH GIẢM ĐAU CHO CHUYỂN DẠ-ĐẺ
Việc chuẩn bị bao gồm những bước sau:
● Khám gây mê – Khám gây mê tập trung vào đánh giá tiền sử sản khoa, tiền sử gây mê
và tiền sử bệnh tật nói chung. Khám thực thể tập trung vào đánh giá mạch nhiệt độ huyết
áp, đường thở, tim, phổi và lưng.
● Đánh giá xét nghiệm – Không cần xét nghiệm thường quy cho những sản phụ khỏe
mạnh. Có thể đếm tiểu cầu cho những sản phụ có tiền sản giật với những triệu chứng
nặng hoặc những BN đang điều trị Heparin trên 4 ngày [4]. Tương tự xét nghiệm nhóm
máu và làm phản ứng chéo ở những sản phụ khỏe mạnh là không cần thiết; thông thường
nên gửi mẫu máu xét nghiệm đến ngân hàng máu cho những sản phụ có nguy cơ chảy
máu sau sinh hoặc những người có nguy cơ có kháng thể [2].
● Đồng ý điều trị - Đồng ý điều trị phải có thảo luận về lợi ích/nguy cơ của những lựa
chọn giảm đau sẵn có tại khoa sản, cũng như về vai trò của bác sĩ GMHS trong các cấp
cứu sản khoa. Những điều này và tất cả câu hỏi liên quan của sản phụ cần phải được đề
cập sớm nhất có thể, mà nên là trong khi khám gây mê, lúc nhập viện hoặc ngay giai đoạn
đầu của cuộc chuyển dạ.
● Đặt đường truyền TM – Tất cả các BN gây tê trục thần kinh phải có đường truyền TM
để truyền dịch và cho thuốc.
● Kiểm tra trang thiết bị - Đảm bảo sẵn sàng các thiết bị cấp cứu đường thở và các
thuốc hồi sức. Phải có sẵn dung dịch Lipid 20% để xử trí ngộ độc toàn thân thuốc gây tê
(LAST) (bảng 1). (tham khảo "Adverse effects of neuraxial analgesia and anesthesia for
obstetrics", section on 'Systemic toxicity'.)

3


● Theo dõi – Theo dõi sản khoa (nghĩa là HA, bão hòa ô xy máu mẹ, theo dõi tim thai)
theo chỉ định của bác sĩ sản, nữ hộ sinh hoặc theo chiến lược theo dõi của bệnh viện.
(Tham khảo dưới đây 'Theo dõi trong gây tê trục thần kinh giảm đau cho chuyển dạ'.)
● Ngay trước khi làm thủ thuật – Thực hiện quy trình kiểm tra trước thủ thuật bao gồm
nhận dạng bệnh nhân, xác nhận thủ thuật, ký đồng điều trị và xem lại kết quả đông máu
và/hoặc liều cùng thời gian sử dụng các thuốc dự phòng huyết khối.
● Kỹ thuật vô trùng – gây tê trục thần kinh phải luôn đảm bảo kỹ thuật vô trùng chặt chẽ.
(tham khảo "Spinal anesthesia: Technique", section on 'Aseptic technique'.)
SIÊU ÂM TRƯỚC THỦ THUẬT – Siêu âm thường không được áp dụng thường quy cho tất cả
các ca đặt cathter NMC, tuy nhiên cũng có những tình huống lâm sàng công nghệ này có ích.
Siêu âm có thể giúp tìm khoang liên đốt sống để chọc kim và ước tính độ sâu từ da tới khoang
NMC. Một tổng kết 31 thử nghiệm lâm sàng và một phân tích tổng hợp về sử dụng siêu âm
trước phong bế trục thần kinh thông báo rằng phương tiện này giúp xác định vị trí khoang liên
đốt sống lưng chính xác hơn kỹ thuật sờ mốc mốc giải phẫu, ước tính độ sâu đến khoang NMC
hoặc đến khoang tủy sống chính xác làm tăng tỷ lệ quả thành công và dễ thực hiện [5]. Tuy
nhiên siêu âm ít hiệu quả hơn đối với những bác sỹ lành nghề và ở những bệnh nhân có mốc
giải phẫu rõ ràng [6].
TƯ THẾ BỆNH NHÂN – Tư thế tối ưu là tối quan trọng để thành công trong thủ thuật gây tê, và
cả hai tư thế ngồi và nằm nghiêng đều được sử dụng hiệu quả.
Chúng tôi khuyến cáo sử dụng tư thế nằm nghiêng trong những tình huống lâm sàng đặc biệt
(vd, trong tình huống khám tiến triển cổ tử cung, những bệnh nhân bị ngất do phản xạ phế vị,
hoặc cho những bệnh nhân nguy cơ sa dây rau cao). Làm gây tê trục thần kinh ở tư thế nằm
nghiêng có thể hỗ trợ theo dõi tim thai (FHR), giảm nguy cơ đặt catheter NMC vào mạch máu,
bệnh nhân thoải mái hơn trong quá trình thủ thuật, và ít đòi hỏi sự hỗ trợ của những nhân viên
kinh nghiệm. Tư thế ngồi có thể có ưu thế ở những bệnh nhân to béo mà việc xác định mốc giải
phẫu là khó khăn.
THEO DÕI TRONG GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG GIẢM ĐAU CHUYỂN DẠ-ĐẺ - Trong khi
làm và duy trì gây tê NMC giảm đau cần theo dõi:
●Trong khi làm – Theo dõi liên tục bão hòa oxy và nhịp tim mẹ bằng đầu đo bão hòa oxy,
theo dõi huyết áp mỗi 5 phút trong khoảng 15 đến 20 phút, cho đến khi huyết động bệnh
nhân ổn định. Nhịp tim thai (FHR) nên được theo dõi ngay trước và sau khi bắt đầu gây tê
giảm đau và theo phác đồ của viện.
● Trong quá trình duy trì giảm đau bằng gây tê NMC – Đo huyết áp mẹ 30 phút/lần
hoặc thường xuyên hơn nếu mẹ có huyết áp thấp hoặc trong quá trình theo dõi tim thai
thấy tim thai rơi vào nhóm 2 hoặc 3. Tim thai nên được theo dõi theo phác đồ của Hội Sản
Phụ khoa Mỹ (ACOG) và phác đồ của bệnh viện. Tác dụng giảm đau, chức năng vận
4


động và mức ức chế cảm giác cần được đánh giá thường xuyên để đảm bảo phong bế
đúng mức. Chúng tôi nghi chép các dấu hiện sinh tồn của bệnh nhân và đánh giá đau
cũng như tim thai mỗi một hoặc hai giờ.
CÁC KỸ THUẬT GÂY TÊ TRỤC THẦN KINH
Lựa chọn kỹ thuật – Gây tê NMC liên tục và gây tê NMC tủy sống kết hợp (CSE) là hai kỹ
thuật được sử dụng nhiều nhất để giảm đau cho chuyển dạ - đẻ. Nhiều bác sĩ GM sản khoa sử
dụng CSE cho tất cả các sản phụ chuyển dạ không có biến chứng. Gây tê TS tiêm một lần
hoặc gây tê TS liên tục có thể sử dụng trong những tình huống nhất định. Mặc dù lựa chọn kỹ
thuật gây tê là tùy từng trường hợp nhưng phải lưu ý những điểm sau:
● Kỹ thuật gây tê TS (nghĩa là phần TS của CSE, gây tê TS tiêm 1 lần và gây tê TS liên
tục) có tác dụng giảm đau nhanh hơn, đều hai bên hơn kể cả giảm đau vùng cùng cụt, so
với gây tê NMC truyền thống
● Các kỹ thuật gây tê liên tục (nghĩa là gây tê NMC liên tục, phần NMC của CSE, gây tê
TS liên tục) cho phép giảm đau suốt quá trình chuyển dạ kèm theo khả năng chuyển thành
gây tê mổ đẻ nhanh chóng
● Mặc dù người ta chưa biết catheter NMC có vai trò gì hay không đối với khởi phát tác
dụng giảm đau ở kỹ thuật CSE, nhưng các bằng chứng đều cho thấy rằng catheter NMC
đặt trong kỹ thuật CSE có độ tin cậy ít nhất là ngang bằng nếu không muốn nói là hơn so
với gây tê NMC đơn thuần [7-10].
● Giảm đau bằng gây tê NMC cần liều thuốc cao hơn so với gây tê TS. Trong thực hành
lâm sàng hiện nay, gây tê NMC thường sử dụng nồng độ thuốc gây tê vùng (LA) thấp. Với
nồng độ thuốc tại khoang NMC thấp như vậy, nguy cơ bị ngộ độc toàn thân thuốc gây tê là
rất thấp, thấp ngang với việc bất cẩn tiêm thuốc vào TM. Tuy nhiên, có thể bị gây tê TS
cao hoặc gây tê toàn bộ TS nếu như liều gây tê NMC lại bị tiêm vào catheter TS mà không
biết.
So sánh gây tê NMC với CSE – Lựa chọn giữa gây tê NMC truyền thống với gây tê NMC-tủy
sống kết hợp thường được quyết định bởi tình trạng lâm sàng, các tiêu chuẩn của bệnh viện,
tính sẵn có của dụng cụ và sự lựa chọn của bác sĩ.
Khác biệt lâm sàng quan trọng nhất của 2 kỹ thuật này có thể là CSE khởi phát giảm đau nhanh
hơn gây tê NMC truyền thống. Một đánh giá tổng hợp 27 thử nghiệm lâm sàng trên 3200 BN
cho thấy thời gian trung bình từ khi tiêm thuốc đến khi có hiệu quả giảm đau ở kỹ thuật CSE
nhanh hơn 5 phút so với gây tê NMC truyền thống, và kỹ thuật mang tính không đồng nhất
đáng kể [11]. Đặc biệt giảm đau do ức chế cùng cụt đến nhanh hơn ở gây tê TS so với NMC,
điều này có thể là rất quan trọng đối với những sản phụ có chuyển dạ nhanh, giai đoạn sau.

5


Chất lượng giảm đau của CSE so với gây tê NMC có vẻ ít nhất là tương tự nếu không muốn
nói là tốt hơn. Một phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm chứng so sánh CSE
và NMC trong giảm đau cho chuyển dạ đã báo cáo rằng nguy cơ chỉ có tác dụng một bên giảm
ở BN làm CSE, nhưng không thấy khác biệt về tỷ lệ phải thay catheter NMC, phải tiêm tăng
cường ngoài dự kiến cũng như tỷ lệ catheter NMC đặt vào mạch máu [7].
Cả hai kỹ thuật CSE và NMC thường dễ làm và dường như không thấy khác biệt cả về phía sơ
sinh lẫn kết quả chuyển dạ đẻ [11]. Kỹ thuật CSE liên quan nhiều hơn với biến cố chậm nhịp tim
thoáng qua ở trẻ sơ sinh và ngứa mà cả hai có lẽ đều phụ thuộc vào liều opioid. Mặc dù trong
kỹ thuật CSE có chọc thủng màng cứng, nhưng nguy cơ đau đầu theo tư thế sau chọc thủng
màng cứng (PDPH) có vẻ không tăng trong kỹ thuật này (tham khảo "Adverse effects of
neuraxial analgesia and anesthesia for obstetrics".).
Kỹ thuật giảm đau bằng gây tê NMC – Khi gây tê NMC để giảm đau hay để mổ, người ta
chọc kim vào khoảng gian đốt sống lưng, qua đó luồn một catheter vào khoang NMC rồi rút kim
ra, catheter sẽ được cố định và nối với hệ thống bơm thuốc.
Dụng cụ để gây tê NMC
● Bộ gây tê NMC – Trên thị trường có nhiều nhà sản xuất cung cấp bộ gây tê NMC vô
trùng dùng một lần. Một bộ gây tê NMC tiêu chuẩn bao gồm: Toan vô trùng, dung dịch sát
trùng da, nước muối không có chất bảo quản, Lidocaine 1.5% pha sẵn với Epinephrine
(Adrenaline) 1:200 000, Lidocaine 1%, một kim để chọc vào khoang NMC có nòng ở trong
và vạch ghi cm ở ngoài, một xy lanh nhựa hoặc thủy tinh để thực hiện kỹ thuật mất sức
cản (hoặc là Luer lock hoặc Luer slip), một catheter NMC có in các vạch cm kèm theo cục
kết nối. Catheter 19G (ví dụ catheter có tăng cường nòng kim loại dùng cho người lớn) đi
kèm với kim NMC cỡ 17G, còn catheter 20G đi kèm kim 18G. Trên thị trường có những bộ
NMC không chứa Chlohexidine pha cồn (ví dụ ChloraPrep) vì FDA của Mỹ không cấp phép
sử dụng chất này trong những thủ thuật trục thần kinh vì thiếu thử nghiệm lâm sàng. Mặc
dù vậy sát trùng da bằng dung dịch này trước khi gây tê trục thần kinh đề được cả ASA và
hội gây tê vùng Hoa kỳ cũng như Y học đau cấp tính, chấp thuận [12,13]. (tham
khảo "Lumbar puncture: Technique, indications, contraindications, and complications in
adults", section on 'Preparation'.)
● Kim gây tê NMC – Trong bộ gây tê NMC cho người lớn, kim gây tê NMC điển hình có
cỡ 17 hoặc 18G và dài 8,89cm (3,5 inh), mặt ngoài in các vạch cách nhau 1cm. Cũng có
loại kim dài tới 15cm (6 inh) dành cho người béo phì. Trên thị trường có nhiều loại kim gây
tê NMC như Hustead, Weiss và Tuohy với đầu và lỗ kim vát cong mở ra để dẫn hướng
cho catheter đi vào khoang NMC. Hai cánh ở chỗ nối giữa đốc kim và thân kim giúp kiểm
soát kim lúc xuyên qua các tổ chức tốt hơn, nhưng cũng có bác sĩ thích loại kim không có
cánh hoặc có nhưng tháo lắp được.

6


● Catheter NMC – Có nhiều loại catheter NMC. Sự khác biệt của các catheter NMC nằm
ở mức độ cứng và thiết kế đầu của nó. Những catheter có thiết kế mềm có lõi là cuộn thép
không gỉ, bọc ngoài là catheter polyurethane hoặc nylon tùy theo nhà sản xuất. Những
catheter nylon không có cuộn lò xo thép ở trong thường cứng hơn. Thiết kế đầu catheter
khác nhau ở số lượng lỗ ra và cách bố trí các lỗ (nhiều lỗ ra hay một lỗ cuối duy nhất), và
ở tính chất đàn hồi của đầu (đầu mềm và đầu tù).
• Các catheter cứng có thể luồn dễ hơn, nhưng catheter mềm hơn có thể giảm biến
cố bị loạn cảm, sai vị trí hoặc vào lòng mạch [14].
• Khi dùng các catheter mềm có tăng cường bằng lõi cuộn thép, có vẻ không thấy có
khác biệt về mức độ thành công của giảm đau cũng như số lần bị đau phải tiêm thêm
thuốc, cũng không thấy khác biệt về tỷ lệ biến chứng khi dùng loại catheter một hay
nhiều lỗ [15].
Các catheter có tăng cường lõi thép có hạn chế về tình tương thích với cộng hưởng từ (CHT),
điều này đôi khi lại quan trọng nếu sản phụ cần phải chụp CHT để đánh giá về mặt thần kinh (ví
dụ đánh giá BN bị đột quỵ, sản phụ tiền sản giật, hoặc những BN có thay đổi vể mặt tâm thần).
Căn cứ vào những thử nghiệm phi lâm sàng, một số catheter được cho là “cộng hường từ có
điều kiện”, nghĩa là cho phép chụp cộng hưởng từ trong những điều kiện nhất định (nghĩa là từ
trường <3 Tesla, chênh lệch về không gian từ trường < 720 Gauss/cm, và tần số radio
truyền/nhận của đầu cuộn thép) 14].
Chọc kim và luồn catheter – Đối với sản phụ, đường vào hay dùng nhất là đường giữa vùng
thắt lưng với những bước sau đây:
● Xác định khoang gian đốt (sống) định làm (ví dụ L2 hoặc thấp hơn) bằng cách sờ các
mốc giải phẫu hoặc siêu âm. Gây tê da và tổ chức dưới da bằng thuốc tê (hay dùng nhất
là Lidocaine 1%) dọc theo đường dự định sẽ đi qua của kim gây tê NMC giữa hai gai sau
đốt sống, thận trọng không gây tê quá tổ chức dây chằng.
● Chọc kim gây tê NMC 17 hoặc 18G có nòng, đầu vát kim hướng về phía đầu cho đến khi
đầu kim chạm đến dây chằng. Rút bỏ nòng kim, gắn xy lanh mất áp lực vào đuôi kim, xy
lanh này chứa nước muối, khí, hoặc cả nước muối lẫn với khí.
● Đẩy xy lanh (cùng kim gây tê NMC) vào sâu bằng cách ấn liên tục hoặc ngắt quãng vào
piston của xy lanh cho đến khi nào mất sức cản. Bơm vài ml nước muối vào khoang NMC.
Động tác này có thể làm giảm nguy cơ đặt catheter vào TM trong khoang NMC [16] cũng
như có thể giúp luồn catheter dễ hơn [17].
● Xem độ sâu từ da đến khoang NMC là bao nhiêu bằng cách đếm các vạch cm trên thân
kim. Luồn catheter sâu 4-6cm vào trong khoang NMC. Catheter phải được luồn dễ dàng,
nếu không, phải rút bỏ cả kim lẫn catheter cùng lúc với nhau. Khi catheter đã luồn ra khỏi
đầu kim, không được phép rút bỏ nỏ một mình để tránh đầu kim cắt đứt catheter ở trong.
7


● Sau khi đã luồn catheter vào khoang NMC, rút bỏ kim NMC qua catheter, nhớ tránh rút
cả catheter ra trong động tác rút kim này. Lưu ý nhìn các mốc cm trên thân catheter để tính
toán sao cho phần catheter nằm trong khoang NMC không quá 5-6cm (ví dụ, nếu khoang
NMC nằm cách da 5cm, thì vạch catheter tại da phải ở mức 10-11 cm). Luồn catheter sâu
quá 6cm trong khoang NMC có thể tăng nguy cơ giảm đau một bên bụng, catheter sai vị trí
hoặc đặt vào TM trong khoang NMC [16].
● Nối catheter với cục kết nối, giữ đầu ngoài catheter thấp hơn chân catheter trên da và
đảm bảo rằng không có máu hoặc dịch não tủy chảy ra theo catheter, nếu có là bằng
chứng đã đặt catheter vào mạch máu hoặc khoang tủy sống. Dùng xylanh 3ml hút nhẹ lần
nữa để chắc chắn không có máu hoặc dịch não tủy.
● Tiêm liều test qua catheter NMC (xem 'Liều test NMC trong sản khoa' dưới đây.)
● Dán băng dính trong vô trùng, không thấm nước vào vị trí đặt catheter, rồi cố định
catheter vào lưng BN, thường là vắt lên vai. Khi đặt catheter NMC ở tư thế ngồi, có lẽ nên
cố định catheter sau khi đã đặt BN xuống tư thế nằm nghiêng nhất là với những BN to
béo. Catheter có thể bị đẩy vào trong tổ chức dưới da khi BN chuyển tư thế lưng từ cong
sang thẳng, vì vậy nên cố định catheter khi lưng không còn cong nữa. Vị trí da nơi đặt
catheter cần phải giữ sao cho quan sát được. Nối catheter với hệ thống bơm thuốc.
Liều test gây tê NMC trong sản khoa – Có thể tiêm một liều test qua catheter NMC nhằm xác
định xem liệu catheter có bị đặt nhầm vào mạch máu hay khoang dưới nhện không. Thường
người ta dùng liều test là 3ml dung dịch Lidocaine 1.5% (để xem có tiêm vào khoang dưới nhện
không) có pha Epinephrine (để xem có tiêm vào mạch máu không). Nếu catheter đặt vào
khoang dưới nhện thì sau khi tiêm liều test 3-5 phút [18] sẽ thấy liệt vận động, còn nếu thấy
nhịp tim tăng thêm 20% hoặc hơn (hoặc nhịp tim tăng thêm 10-25 lần/phút) trong vòng 1 phút,
cũng gợi ý là catheter đã bị đặt vào lòng mạch.
Đã có câu hỏi về độ nhạy, độ đặc hiệu và tính an toàn của liều test bằng thuốc gây tê vùng có
pha Epinephrine xem có vào TM hay khoang dưới nhện hay không [19], và việc áp dụng liều
test này không giống nhau giữa các bác sĩ GMHS sản khoa. Một ví dụ là một tác giả của bài
này thường xuyên dùng liều test, trong khi một tác giả khác thì không.
● Nếu tiêm liều test, không được tiêm trong khi đang có cơn co TC. Ở sản phụ chuyển dạ,
sau khi tiêm liều test trong cơn co mà thấy nhịp tim tăng lên rất có thể chỉ là đáp ứng sinh
lý với cơn đau do tử cung co bóp, kết quả là test dương tính giả dẫn tới việc phải rút bỏ
catheter NMC để đặt mới. Còn để đánh giá có tiêm vào khoang dưới nhện không, phải đợi
5 phút rồi mới kết luận có hay không có liệt vận động.

8


● Thận trọng khi tiêm liều test có pha Epinephrine cho BN có tăng HA hoặc giảm trao đổi
tử cung rau, vì Epinephrine có thể có tác dụng toàn thân gây tăng HA và về lý thuyết nó có
thể làm giảm tưới máu tử cung rau [20].
● Một số giải pháp thay thế có thể giảm thiểu nguy cơ đặt catheter vào TM hoặc khoang
dưới nhện:
• Dùng catheter NMC loại mềm, đàn hồi làm giảm biến cố đặt catheter vào TM NMC
[14].
• Pha loãng dung dịch thuốc tê vùng cho sản phụ, bằng cách này nếu có tiêm thuốc
vào TM hay khoang dưới nhện thì cũng giảm tổng liều thuốc.
• Tất cả các lần tiêm thuốc vào khoang NMC (bắt đầu giảm đau NMC, tiêm liều tăng
cường, tiêm liều gây tê để mổ đẻ) phải thực hiện như một lần tiêm liều test nghĩa là:
Hút trước khi tiêm phải xem có máu không, mỗi lần tiêm, chỉ tiêm tối đa 5ml trừ khi
tiêm 2-chloroprocaine 3% kiềm hóa để mổ đẻ cấp cứu)
• Thay catheter khi tác dụng gây tê bất thường hay không đủ giảm đau.
Không có liều test hay phương nào có thể loại trừ 100% nguy cơ tiêm thuốc tê vào lòng mạch
hay khoang dưới nhện. Đã có báo cáo về những biến chứng nặng nề trên các sản phụ có
catheter NMC đặt nhầm vào khoang dưới nhện mà không biết [21]. Vì vậy ở phòng đẻ, bắt
buộc phải biết các biến chứng tiềm tàng, cách theo dõi mẹ và thai, chuẩn bị sẵn sàng trang thiết
bị cấp cứu và dung dịch lipid 20% để cấp cứu ngộ độc toàn thân thuốc gây tê vùng (LAST).
(Đọc 'Chuẩn bị gây tê trục thần kinh giảm đau cho chuyển dạ' ở trên và "Adverse effects of
neuraxial analgesia and anesthesia for obstetrics", phần 'Systemic toxicity'.)
Bắt đầu giảm đau NMC – Giảm đau cho chuyển dạ đẻ bằng gây tê NMC có được là nhờ tiêm
dần thuốc gây tê vùng kết hợp với phần lớn là opioid, ít khi kết hợp với thuốc khác (xem “Lựa
chọn thuốc trong giảm đau bằng gây tê NMC” phía dưới)
Sau khi đã đặt được catheter vào khoang NMC và cố định chắc, các bước tiếp theo chúng tôi
làm như sau:
● Sau khi hút không thấy máu ra, tiêm trực tiếp tổng số 10-20m dung dịch pha để tiêm vào
NMC nhằm bắt đầu ức chế thần kinh. Dung dịch NMC là một hỗn hợp (ví dụ Bupivacaine
0,0625-0,1% pha 2mcg/ml Fentanyl hoặc Bupivacaine 0,08-0,1% pha 2mcg/ml Fentanyl)
được tiêm dần mỗi lần 5ml có hút kiểm tra giữa hai lần tiêm (Xem 'Lựa chọn thuốc trong
giảm đau bằng gây tê NMC” phía dưới)
Nếu dùng hỗn hợp Lidocaine 1,5% có pha Epinephrine làm liều test thì để bắt đầu có ức
chế thần kinh có thể chỉ cần thể tích ban đầu nhỏ hơn.
Lựa chọn khác để có thể bắt đầu ức chế thần kinh với thể tích nhỏ hơn là pha thuốc gây tê
vùng có nồng độ cao hơn (ví dụ 6-10ml Bupivacaine 0,125-0,25% hoặc Ropivacaine 0,2%)
pha với Opioid (ví dụ Fentanyl 50-100mcg hoặc Sufentanyl 5-10mcg) sau liều test có hoặc
không (bảng 2)

9


● Đo HA mẹ 5 phút/lần trong tối thiểu 15-20 phút cho đến khi thấy ổn định, trong khi đó
theo dõi tim thai và đánh giá mức độ giảm đau.
● Bắt đầu duy trì giảm đau bằng gây tê NMC (tham khảo “duy trì giảm đau bằng gây tê
NMC” ở dưới)
Sàn phụ nên ở tư thế sao cho tử cung đổ sang trái có thể đến 30 phút sau khi đã có ức chế
NMC để giảm thiểu chèn ép động tĩnh mạch chủ dưới.
Duy trì giảm đau bằng gây tê NMC- Trừ phi sổ thai đến sớm ngay sau khi bắt đầu gây tê
NMC, phần lớn các trường hợp giảm đau bằng gây tê NMC được duy trì bằng cách bơm liên
tục hoặc ngắt quãng hỗn hợp thuốc gây tê vùng pha loãng với opioid, thường cũng vẫn là dung
dịch đã tiêm liều đầu (Xem 'Lựa chọn thuốc trong giảm đau bằng gây tê NMC” phía dưới)
Để có thể giảm đau tối ưu vùng cùng cụt phục vụ cho chuyển dạ giai đoạn 2 có lẽ cần truyền
thuốc vào khoang NMC vài giờ. Chúng tôi vẫn tiếp tục giảm đau bằng gây tê NMC cho sản phụ
suốt giai đoạn 2 và giai đoạn 3 cuộc chuyển dạ. Trên thực tế, không phải là hiếm khi bác sĩ sản
đề nghị dừng giảm đau bằng gây tê NMC trong khi chuyển dạ để sản phụ tăng sức rặn, để hạn
chế phải lấy thai can thiệp (ví dụ forcep hoặc giác hút). Kiểu thực hành này không được y văn
ủng hộ. (Tham khảo thêm “Những tác dụng phụ của giảm gây tê và giảm đau bằng cách ức chế
trục thần kinh”, phần “Những lợi ích tiềm tàng của rặn đẻ muộn”)
Những cách dùng thuốc - Để duy trì giảm đau cho chuyển dạ đẻ bằng gây tê NMC, dung dịch
thuốc NMC thường được truyền bằng máy. Thuốc có thể được dùng bằng cách truyền liên tục,
bằng cách sản phụ tự kiểm soát giảm đau (PCEA) có kèm theo hoặc không chế độ truyền liên
tục làm nền, bằng cách bơm các liều bolus ngắt quãng đặt trước kèm theo hoặc không PCEA.
Có thể cần các liều bolus tăng cường do bác sĩ tiêm thêm để cắt đứt cơn đau (nghĩa là những
liều ngoài dự kiến).
Kỹ thuật truyền liên tục thuốc vào khoang NMC - Khi so với cách tiêm thuốc gây tê vùng
bằng tay các liều bolus lớn, truyền liên tục thuốc vào khoang NMC (CEI) bớt việc cho bác sĩ,
bớt tính thất thường của giảm đau, góp phần làm sản phụ hài lòng hơn và có thể giảm nguy cơ
bị LAST (ngộ độc thuốc tê toàn thân) cũng như huyết động ổn định hơn [22,23]. CEI không loại
trừ được ức chế vận động cũng như các liều bolus tăng cường (liều “cứu net”).
Kỹ thuật sản phụ tự kiểm soát giảm đau NMC (PCEA)- PCEA là phương pháp cho phép sản
phụ tự bơm các liều bolus dung dịch thuốc vào khoang NMC trên nền: Có hoặc không truyền
thuốc liên tục, hoặc các liều bolus ngắt quãng định trước do máy bơm. PCEA với nền truyền
liên tục thuốc tê có thể giảm nhu cầu cần các liều bolus do bác sĩ tăng cường và cải thiện chất
lượng giảm đau khi so với PCEA đơn thuần [24]. Biến cố ức chế vận động trong PCEA có vẻ
liên quan đến nồng độ thuốc tê, và có lẽ đến cả việc truyền hay không truyền liên tục thuốc nền.
Một nghiên cứu phân tích tổng hợp 9 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm chứng thấy tỷ lệ
10


bị ức chế vận động của PCEA (không truyền thuốc nền) thấp hơn so với CEI [25]. Vì cần phải
có sự đồng ý tham gia của sản phụ, nên những yếu tố như văn hóa, kỳ vọng của sản phụ và
hiểu biết được đào tạo của họ, đã ảnh hưởng đến hiệu quả [26]. Cách cài đặt PCEA sao cho tối
ưu vẫn chưa được xác định. Những cài đặt PCEA thông thường kể cả tốc độ truyền thuốc nền
khác nhau, được liệt kê dưới đây:
● 8-10 mL dung dịch 0.0625% bupivacaine có pha 2 mcg/mL fentanyl mỗi 10 phút, hoặc
● 6-8 mL dd 0.1-0.125% bupivacaine có pha 2 mcg/mL fentanyl mỗi 15 phút, hoặc
● 10 mL dd 0.1% ropivacaine có pha 2 mcg/mL fentanyl mỗi 10-15 phút
Những công nghệ (máy) bơm tiêm mới vẫn đang tiếp tục được giới thiệu kể cả dụng cụ làm
PCEA dùng một lần [27] và bơm tiêm điện tích hợp vi tính (CIPCEA) tự điều chỉnh tốc độ truyền
thuốc nền căn cứ vào số lần BN cần dùng thuốc trong giờ trước đó [28].
Tiêm bolus ngắt quãng đặt trước: Tiêm vào khoang NMC liều bolus ngắt quãng đặt trước
(PIEB) là một công nghệ mới cho phép máy tiêm các liều bolus vào khoang NMC với khoảng
thời gian (giữa hai lần tiêm) đặt trước. Một số nghiên cứu đã chứng minh là cách này cải thiện
mức hài lòng của sản phụ [29], ít cần bác sĩ tiêm liều tăng cường (liều “cứu net”), tổng tiêu thụ
thuốc gây tê ít hơn và có hiệu quả giảm đau tương đương khi so với CEI [30-32]. Cơ chế cải
thiện giảm đau của PIEB có thể liên quan đến kỹ thuật dùng áp lực cao mỗi lần tiêm tự động và
nhờ thế phát tán như ý một thể tích thuốc lớn.
Cài đặt tối ưu cho PIEB cũng chưa được xác định. Trong một nghiên cứu, 190 sản phụ được
dùng ngẫu nhiên 1 trong 3 chế độ cài đặt PIEB với bupivacaine 0.0625% và
fentanyl 1.95 mcg/mL (2.5 mL mỗi 15 phút, 5 mL mỗi 30 phút, hoặc 10 mL mỗi 60 phút) sau khi
đã làm CSE và tiêm liều test lidocaine 1.5% có pha epinephrine [33]. Kéo dài thời gian giữa hai
liều và tăng thể tích liều bolus làm giảm chút ít tiêu thụ bupivacaine mà không ảnh hưởng đến
sự thoải mái hay hài lòng của sản phụ.
Số lượng cơ sở sử dụng PCEA có nền PIEB bằng thuốc tê NMC nồng độ thấp có pha opiois (ví
dụ, 0.0625% bupivacaine và fentanyl 2 mcg/mL) đang tăng lên. Máy thường được đặt tiêm liều
bolus 5-8ml mỗi 30-60 phút, bắt đầu khoảng 30 phút sau khi làm CSE hoặc sau khi đặt catheter
NMC, bên cạnh chế độ PCEA. Khi rút ngắn thời gian giữa hai lần tiêm thì liều bolus của PIEB
cũng nhỏ hơn.
Giảm đau bằng CSE: CSE bao gồm tiêm thuốc vào khoang dưới nhện để bắt đầu giảm đau
tủy sống và đặt catheter vào khoang NMC để duy trì giảm đau hoặc để sử dụng khi chuyển
sang mổ đẻ. Kỹ thuật này kết hợp được ưu điểm khởi phát tác dụng nhanh (nhờ tiêm thuốc vào
khoang tủy sống) và tiếp tục giảm đau suốt thời ký chuyển dạ đẻ, và nếu cần thì có sẵn phương
tiện để nhanh chóng chuyển thành gây tê mổ đẻ (qua catheter NMC).
Dụng cụ dùng trong CSE: CSE thường dùng kim gây tê NMC tiêu chuẩn với kim gây tê TS
dài. Có thể lựa chọn với dụng cụ đặc biệt sẵn có như: Kim gây tê NMC hai nòng, kim gây tê

11


NMC có lỗ để kim gây tê TS xuyên qua, và bộ kim gây tê NMC/TS với đốc kim được khóa gắn
với nhau.
Điển hình là một kim gây tê TS cỡ nhỏ (25-27G) đầu bút chì dài cỡ 4,7-5 inh (119-127mm) kèm
theo một kim gây tê NMC tiêu chuẩn 8,89cm (3,5 inh). Trong một số ít trường hợp, người ta
dùng kim gây tê NMC dài hơn và còn cần kim gây tê TS thậm chí dài hơn nữa.
Kỹ thuật làm CSE: Nếu chỉ làm gây tê TS tiêm một lần CSE được làm dưới L2-L3 để tránh
gây tổn thương tủy sống. Đường liên mào chậu (còn gọi là đường Tuffier) được cho là mốc giải
phẫu không tin cậy ở phụ nữ mang thai, và các nghiên cứu cũng đã chứng minh rằng ngay cả
những nhà gây mê dày dạn kinh nghiệm thì vẫn xác định sai khoang liên đốt sống bằng cách
sờ, không hiếm gặp là xác định cao hơn ít nhất 1-2 khoang liên đốt so với dự kiến [34-36]. Vì
vậy chúng tôi khuyến cáo chọn khoang liên đốt sống lưng thấp hơn bằng cách sờ hoặc nhờ
siêu âm cho chính xác hơn nếu cần. (Tham khảo "Kỹ thuật gây tê TS, phần “giải phẫu”).
CSE thường được thực hiện bằng kỹ thuật kim-xuyên kim. Kim gây tê NMC sẽ được đặt sao
cho đầu kim nằm trong khoang NMC, sau đó dùng kim gây tê TS dài luồn qua kim gây tê NMC
để chọc thủng màng cứng và màng nhện như sau:
● Chọc kim gây tê NMC sao cho đầu kim nằm trong khoang NMC như gây tê NMC thông
thường. (Tham khảo 'Đặt kim và catheter vào khoang NMC' ở trên)
● Dùng kim gây tê TS dài (119-127mm) 25-27G đầu bút chì luồn qua kim gây tê NMC. Có
thể cảm nhận thấy một chút sức cản khi kim gây tê TS 25G ra khỏi kim gây tê NMC trừ khi
dùng kim gây tê NMC có đường gây tê TS riêng. Đẩy kim gây tê TS thêm vài mm nữa, đến
khi cảm thấy hẫng hoặc hụt thì dừng lại, đó là lúc màng cứng và màng nhện bị chọc thủng.
● Giữ chắc đốc kim gây tê NMC và TS bằng tay không thuận nhằm tránh cho kim TS bị di
chuyển, dùng tay thuận rút nòng kim gây tê TS, kiểm tra xem có nước não tủy chảy ra
không. Nếu không thấy nước não tủy chảy ra, lắp lại nòng kim gây tê TS và đẩy nó thêm
vào chút nữa cho đến khi thấy hẫng thì dừng lại.
Nếu không thấy cả cảm giác “hẫng màng cứng” và nước não tủy chảy ra thì nhiều khả
năng là kim gây tê NMC đã nằm lệch sang bên phải hoặc bên trái đường giữa hoặc là
chưa vào đến khoang NMC. Một khả năng nữa là kim gây tê TS chưa lòi ra ngoài kim gây
tê NMC để đến màng cứng, mặc dù ít xảy ra. Trong mọi trường hợp đều có thể rút cả kim
gây tê NMC và TS ra để làm lại ở cùng khoang liên đốt đó hoặc khoang khác, hoặc bỏ
phần gây tê TS và luồn catheter NMC vào. Nếu catheter không thể luồn vào dễ dàng thì
phải rút bỏ kim gây tê NMC và chọc lại theo hướng khác hoặc ở khoang liên đốt khác.
● Nếu thấy nước não tủy từ kim gây tê TS chảy ra tự do, lắp xy lanh vào và tiêm thuốc vào
khoang TS. Chúng tôi sử dụng hỗn hợp fentanyl (10 to 15 mcg) và bupivacaine nguyên
chất (2 to 2.5 mg). (Tham khảo 'Lựa chọn thuốc vào khoang tủy sống' dưới đây).

12


Chúng tôi không hút nước não tủy một cách thường quy trước khi tiêm thuốc trong thủ
thuật CSE, tuy nhiên động tác này có thể có ích nếu lo ngại liệu kim gây tê TS có bị trật
hoặc không thật sự nằm đúng trong khoang dưới nhện. Thực hành rất đa dạng, những
quan ngại khi hút dịch não tủy qua kim gây tê TS trong thủ thuật này thường là:
• Động tác hút có thể tăng nguy cơ kim gây tê TS bị trật khỏi khoang TS
• Khẳng định thuốc đã được đưa vào khoang TS trong trường hợp giảm đau cho
chuyển dạ đẻ là không cần thiết, nó khác với gây tê TS để mổ đẻ.
• Lưu lượng dịch não tủy hút ra có thể nhỏ nếu dùng kim 27G hoặc nếu sản phụ ở tư
thế nằm nghiêng.
• Đặc điểm nước não tủy “xoáy” theo kiểu khúc xạ kép không có giá trị với những
dung dịch gần đẳng trương thường dùng trong giảm đau cho chuyển dạ đẻ.
● Sau khi tiêm vào TS, rút bỏ kim gây tê TS cùng xy lanh, để lại kim gây tê NMC.
● Luồn catheter NMC, gắn bộ nối, hút ngược để chắc chắn không có nước não tủy hay
máu trào ngược ra rồi cố định. (Tham khảo 'Đặt kim và catheter vào khoang NMC' ở trên).
● Nếu liều TS giảm đau hiệu quả, nối sản phụ với máy truyền. Tùy theo phác đồ của bệnh
viện, có thể bắt đầu truyền liên tục vào khoang NMC để duy trì hoặc tiêm bolus ngắt quãng
đặt trước ngay sau liều TS. Cũng là hợp lý nếu để sản phụ tự bơm liều bolus ngay khi thấy
khó chịu hoặc trong vòng 30 phút sau liều TS.
Nếu liều TS không làm giảm đau hiệu quả, tiến hành giảm đau đường NMC ngay. (Tham
khảo 'Bắt đầu giảm đau NMC' ở trên).
Giảm đau bằng gây tê TS một lần: Là kỹ thuật tiêm thuốc (vào khoang TS, dưới nhện) để
giảm đau cho chuyển dạ đẻ mà không đặt catheter NMC. Tác dụng giảm đau đến nhanh nhưng
thời gian tác dụng bị hạn chế bởi thời gian tác dụng của thuốc tiêm. (Tham khảo 'Lựa chọn
thuốc vào khoang tủy sống' dưới đây).
Tiêm vào TS một lần có thể được chỉ định trong một số tình huống lâm sàng dưới đây:
● Những sản phụ đẻ nhiều lần, chuyển dạ nhanh, giai đoạn cuối, có thể hưởng lợi từ việc
giảm đau nhanh bằng gây tê TS mà không cần phải kéo dài (nghĩa là không cần gây tê
NMC).
● Có thể tiêm vào TS khi tiên lượng hoặc thực tế đặt catheter NMC khó khăn (ví dụ sản
phụ có bất thường giải phẫu hay người có tiền sử phẫu thuật cột sống lớn). Các trường
hợp này, có thể thực hiện tiêm nhắc lại vào khoang TS trong quá trình chuyển dạ.

Với những trường hợp sản phụ béo phì, khó chọc tủy sống, có thể dùng kim gây tê NMC Tuohy
làm kim dẫn đường, kèm theo kim gây tê TS dài như cách làm CSE. Bằng kim Tuohy, cảm
13


nhận về tổ chức dây chằng và các mốc khác có thể rõ ràng hơn và dễ tiếp cận hơn so với kim
gây tê TS nhỏ và cách dẫn đường bằng kim ngắn đặc thù. Siêu âm cũng có thể có ích trong
những trường hợp này.
Kỹ thuật gây tê TS được bàn ở một phần riêng. (Tham khảo "Gây tê TS: Kỹ thuật”, phẩn “Giải
phẫu”)
Gây tê TS giảm đau liên tục: Kỹ thuật gây tê TS giảm đau liên tục kết hợp được tác dụng
giảm đau nhanh, mạnh và đều hai bên với khả năng có thể kéo dài thời gian giảm đau và có thể
chuyển thành gây tê để mổ [37]. Giảm đau bằng cách gây tê TS liên tục ít khi là lựa chọn đầu
tay để giảm đau cho chuyển dạ đẻ vì với những dụng cụ hiện có, tỷ lệ đau đầu sau khi chọc
thủng màng cứng (PDPH) cao, và trong quá khứ phương pháp này liên quan đến hội chứng
đuôi ngựa khi dùng các microcatheter đời cũ cỡ nhỏ hơn. Ở Mỹ, kỹ thuật gây tê TS giảm đau
liên tục cũng đôi khi được dùng cho những trường hợp sản phụ có những quan ngại nhất định
về bệnh lý kèm theo hoặc về gây mê (ví dụ tổn thương tim đáng kể, béo phì bệnh lý hay đường
thở khó), những trường hợp có nguy cơ cao phải mổ đẻ cấp cứu dù gây tê NMC có thể lựa
chọn được trong những trường hợp này, và những trường hợp có thể khó hoặc không thể đặt
được catheter NMC vì những lý do giải phẫu (ví dụ sản phụ có mổ cột sống lớn). Giảm đau liên
tục bằng gây tê TS cũng có thể là một lựa chọn hợp lý sau khi vô tình chọc thủng màng cứng
(ADP) trong khi gây tê NMC.
Dụng cụ làm gây tê TS liên tục:
Gây tê TS liên tục thường dùng kim gây tê NMC cỡ 1718G và catheter NMC cỡ 19-20G vẫn dùng để gây tê NMC giảm đau. Những microcatheter (từ
28-32G) đã từng liên quan đến tổn thương thần kinh trong quá khứ và đã bị FDA (cơ quan kiểm
soát thuốc và thực phẩm) của Mỹ cấm sử dụng từ 1992. Những microcatheter tủy sống (ví dụ
loại 28G) đã lại có mặt trên thị trường, bất chấp việc chúng có liên quan đến tỷ lệ khó làm hoặc
thất bại cao hơn so với catheter NMC [38].
Kỹ thuật gây tê TS liên tục: Kỹ thuật này được nói tới ở một phần khác. (Tham khảo "Gây tê
TS: Kỹ thuật", phần “Gây tê TS liên tục”)
Gây tê TS liên tục sau khi chọc thủng màng cứng: Chúng tôi đôi khi cũng đặt catheter TS
sau khi bị ADP, luồn catheter không quá 3-5cm vào khoang dưới nhện và dùng để giảm đau liên
tục. Các tác giả khác chọn cách làm lại gây tê NMC ở khoang liên đốt khác, hoặc làm lại NMC
nếu luồn catheter vào TS khó khăn.
Bằng chứng cho chiến lược tối ưu giảm đau trục thần kinh sau khi bị ADP vẫn chưa được
khẳng định và vẫn dựa vào những nghiên cứu hồi cứu hoặc quan sát. Ảnh hưởng của catheter
TS lên biến cố PDPH (đau đầu sau chọc thủng màng cứng) sau khi bị ADP sẽ được bàn ở
phần khác. (Tham khảo "Những tác dụng không mong muốn của gây tê và giảm đau trục thần
kinh trong sản khoa” phần “Đau đầu sau khi chọc thủng màng cứng”)
Catheter TS đặt sau khi bị ADP có thể giảm đau cho chuyển dạ đẻ theo cách ít tin cậy hơn mà
không rõ lý do vì sao. Một nghiên cứu 236 ca vô tình chọc thủng màng cứng (ADP), trong quá
14


trình gây tê NMC so sánh kết quả điều trị của những BN được đật catheter TS và những BN
được đặt lại catheter NMC [39]. Những BN được đặt catheter TS có tỷ lệ giảm đau thất bại cần
phải thay catheter cao hơn so với BN được đật lại catheter NMC (14 so với 2%).
Phải nhanh chóng quyết định đặt catheter TS hay làm lại gây tê NMC để tránh mất dịch não tủy
quá nhiều do kim gây tê NMC có kích thước lớn. Nếu luồn catheter NMC ngay sau khi vô tình
chọc thủng màng cứng bằng kim gây tê cỡ lớn, tác dụng của thuốc gây tê vùng tiêm vào có thể
tăng lên trong những giờ đầu tiên. Có thể phải giảm liều thuốc ban đầu cũng như tốc độ truyền
thuốc nền. Trong thực hành, gặp những tình huống nói trên chúng tôi tiêm liều test 3ml
Lidocaine pha epinephrine hoặc 5ml liều nạp vào khoang NMC qua catheter, rồi đợi chừng 3-5
phút để đánh giá xem liệu BN có mức ức chế cảm giác và vận động cao hơn dự kiến không.
Nếu không thấy, chúng tôi tiếp tục dùng toàn bộ liều nạp tiêm kiểu ít một như thường lệ, đánh
giá toàn bộ tác dụng ức chế vận động, cảm giác. Nếu thấy mức độ ức chế cao hơn dự kiến,
chứng tôi sẽ dò liều nạp để đạt được tác dụng như ý.
Cách dùng thuốc liên tục vào TS: Có thể sử dụng hỗn hợp dung dịch thuốc gây tê vùng và
Opioid tương tự như dùng trong giảm đau bằng gây tê NMC (ví dụ, bupivacaine 0.0625 - 0.1%
pha 2 mcg/mL fentanyl hoặc ropivacaine 0.08 - 0.1% pha 2 mcg/mL fentanyl). Cách dùng thuốc
vào khoang TS thông thường nhất là truyền liên tục, nhưng tốc độ nhất thiết phải giảm còn 13ml/giờ tùy theo nồng độ sử dụng (ví dụ, 1 mL/h với 0.1% bupivacaine, 3mL/h với 0.0625%
bupivacaine), và điều chỉnh cho phù hợp. Nên bỏ lựa chọn tiêm liều bolus theo yêu cầu. Điều
quan trọng nhất là tất cả mọi thành viên từ nữ hộ sinh, các bác sĩ sản đến các bác sĩ gây mê
nhất định phải biết rằng catheter đó là nằm trong tủy sống. Chúng tôi dán nhãn “Tủy sống” hoặc
“catheter TS” lên catheter, cửa phòng đẻ, xy lanh điện, và bảng theo dõi BN.
Giảm đau NMC có chọc thủng màng cứng: Kỹ thuật gây tê NMC có chọc thủng màng cứng
(DPE) cơ bản giống kỹ thuật làm CSE nhưng không tiêm thuốc vào khoang TS. Màng cứng
cũng bị chọc thủng như cách làm CSE, kim gây tê TS được rút bỏ sau khi đã nhìn thấy nước
não tủy chảy ra, luồn catheter NMC và bắt đầu giảm đau NMC. (Tham khảo 'Kỹ thuật làm
CSE' ở trên.)
Tài liệu về hiệu quả của DPE so với giảm đau bằng truyền liên tục vào khoang NMC cho thấy
tác dụng giảm đau đều 2 bên hơn, nhanh hơn và lan xuống cùng cụt rộng hơn nếu dùng kim
TS cỡ 25-26G, nhưng kim 27G thì không [40-42]. Cơ chể cải thiện giảm đau được gợi ý là sự
rò rỉ thuốc từ khoang NMC qua màng cứng vào khoang dưới nhện.
Chúng tôi đôi khi khi dùng DPE để khẳng định vị trí của kim gây tê NMC khi cảm nhận về mất
sức cản không rõ ràng. Nước não tủy chảy ra từ kim gây tê TS cho thêm bằng chứng nữa rằng
đầu kim gây tê NMC đã ở gần màng cứng và vì thế nhiều khả năng là đang nằm trong khoang
NMC. Luồn catheter NMC cũng có thể là sự khẳng định mặc dù vẫn có khả năng với bất kỳ
catheter nào (nhất là loại catheter cứng) bị luồn dọc theo các lớp đâu đó ngoài khoang NMC.
Liều tăng cường của bác sĩ: Những liều bolus ức chế trục thần kinh do bác sĩ tiêm, còn gọi là
liều cứu (“net”), có thể cần thiết trong quá trình chuyển dạ dù đã có liều nạp và chế độ duy trì
15


hợp lý. Đau có thể bất ngờ trở lại do những vấn đề sản khoa hay gây mê, hoặc cả hai. Chúng
tôi áp dụng cách tiếp cận toàn diện để đánh giá và kiểm soát đau trong quá trình giảm đau cho
chuyển dạ đẻ bằng ức chế trục thần kinh như sau:
● Đánh giá đau: Mức độ và vị trí đau có thể giúp xác định nguyên nhân và cách xử trí. Ví
dụ đau một bên có thể gợi ý có vấn đề với catheter NMC, trong khi đó đau vùng đáy chậu
tăng lên có thể gợi ý về sự tiến triển của chuyển dạ và ức chế vùng cùng cụt không đủ.
(Tham khảo 'Giảm đau' ở trên).
● Đánh giá về gây mê: Vị trí của catheter NMC và hoạt động của các thiết bị phải được
đánh giá. Chắc chắn rằng bơm tiêm điện đang bơm thuốc bình thường và rằng sản phụ
đang tự sử dụng các liều bolus nếu cài chế độ PCEA.
• Kiểm tra mức ức chế cảm giác: Đánh giá cảm giác nóng lạnh hai bên (ví dụ dùng
gạc tẩm cổn hoặc nước đá) và cảm giác xúc giác sắc nhọn. Mức ức chế cảm giác
thấp (nghĩa là dưới T10) có thể gợi ý có vấn đề với catheter NMC hoặc không đủ liều.
• Kiểm tra vị trí của catheter: Chắc chắn rằng catheter NMC còn nằm trong khoang
NMC (ví dụ nếu mất sức cản xuất hiện ở vị trí 5cm và catheter được dán cố định tại vị
trí 10cm, thì phải chắc chắn rằng catheter đó vẫn duy trì mốc 10cm tại da). Các bước
tiếp theo phụ thuộc vào mốc catheter tại da như sau:
- Nếu catheter trông dường như đã tuột ra rồi, nhiều khả năng phải thay nó
- Nếu catheter trông như đã đi sâu thêm vào trong, nhiều khả năng nó đi vào tổ
chức dưới da hơn là đi vào khoang NMC, đừng điều chỉnh gì.
- Nếu catheter ban đầu đã luồn vào hơn 6cm và/hoặc đã tiến sâu thêm vài cm
nữa, hãy rút bớt ra sao cho phần catheter nằm trong khoang NMC không quá
6cm để giảm thiểu nguy cơ chỉ ức chế đau 1 bên (xem phía dưới)
- Nếu catheter dường như đặt đúng vị trí mà ức chế cảm giác vận động không rõ
nét, cân nhắc bổ xung thêm một liều bolus có nồng độ thuốc cao hơn (ví dụ 5ml
dd 2-choloroprocaine 3% hoặc 3-5ml Lidocaine 2%, nhất định sẽ ức chế cảm
giác và vận động. Nếu sau khi tiêm liều bolus này mà vẫn không thấy có hiệu
quả, thay catheter.
• Liều tăng cường: Sau khi quan sát khẳng định catheter ở vị trí tốt, tùy theo lý do
gây đau và mức độ đau, bác sĩ sẽ cân nhắc tiêm liều tăng cường (liều cứu) như sau:
- Mức đau ít: Với mức cảm giác đau thấp, hoặc đề nghị sản phụ tự bơm 1 hoặc
2 liều bolus PCEA, hoặc bác sĩ sẽ tiêm một liều tăng cường bằng một thể tích
lớn thuốc gây tê vùng pha tương tự như dung dịch tiêm NMC, có hoặc không
kèm theo opioid. Sau đó cân nhắc tăng liều truyền thuốc nền hoặc giảm thời gian
giữa hai liều bolus.
16


- Mức đau trung bình đến đau nhiều: Nếu đau ở mức trung bình đến cao,
nhiều khả năng sản phụ cần bolus thuốc có nồng độ cao hơn so với nồng độ
đang truyền (ví dụ 6-10 ml 0.125% bupivacaine hoặc 3-5 ml 0.25% bupivacaine),
nhất là khi nồng độ đang truyền thấp (ví dụ 0.0625% bupivacaine pha
2mcg/mL fentanyl).
- Đau một bên bụng: Đặt sản phụ nằm nghiêng với phía bị đau nằm dưới. Cân
nhắc rút bớt catheter ra 1cm tùy theo đầu catheter nằm sâu bao nhiêu trong
khoang NMC. Sau đó tiêm một liều bolus (ví dụ 6-10 mL dd 0.125%
bupivacaine hoặc 3-5 mL dd 0.25% bupivacaine). Nếu sau 20 phút, đau không
giảm, thay catheter khác.
- Đau sau khi làm CSE: Có thể cần đến liều tăng cường trong khi làm kỹ thuật
CSE khi tác dụng của thuốc trong khoang TS đã hết trong khi tác dụng của phần
giảm đau NMC chưa đến. Nếu cần tác dụng giảm đau nhanh, cân nhắc tiêm liều
bolus NMC thuốc có nồng độ cao hơn dung dịch truyền NMC (ví dụ 3-5 mL dd
0.25% bupivacaine hoặc 6-10 mL dd 0.125% bupivacaine).
- Đau vùng cùng cụt: Đau vùng cùng cụt cho thấy khả năng là cổ TC của sản
phụ đã mở hết, nên thảo luận với bác sĩ sản hoặc nữ hộ sinh xem có khám lại.
Sản phụ có thể cảm thấy đau hơn, hoặc đỡ đau khi bắt đầu rặn. Bác sĩ có thể
lựa chọn liều giảm đau tăng cường là bolus NMC 6-10 mL dd 0.125% hoặc 35mL dd 0.25% bupivacaine và/hoặc 50-100 mcg fentanyl. Nếu cổ TC chưa gần
đến lúc mở hết hoặc sản phụ chưa gần đến lúc phải rặn, có thể tiêm 5 mL
2% lidocaine hoặc 3% 2-chloroprocaine để giảm đau vùng cùng cụt cho dù nó có
thể ức chế vận động phần nào. Bác sĩ sản có thể chọn cách gây tê âm hộ.
- Không giảm đau sau liều bolus: Nếu sản phụ vẫn đau hoặc mức ức chế
cảm giác không đủ sau khi tiêm liều bolus, nên cân nhắc việc thay catheter sớm.
Một gây tê NMC cần nhiều hơn 1-2 liều bolus ngoài dự kiến, nhiều khả năng là
một gây tê NMC thất bại cả cho giảm đau khi chuyển dạ đẻ, lẫn khi cần gây tê để
mổ lấy thai [3,8]. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, làm lại gây tê với hoặc là CSE
hoặc NMC thông thường trong những trường hợp nói trên hầu như bao giờ cũng
cải thiện giảm đau.
Liều thuốc dùng sau khi thay catheter NMC: Sau khi làm lại thủ thuật ức chế trục thần kinh,
liều thuốc dùng phụ thuộc vào mức giảm đau trước đó của sản phụ.
● Nếu sản phụ không hề thấy giảm đau và ức chế cảm giác hoặc vận động ở mức tối
thiểu, thì dùng liều nạp NMC đầy đủ, hoặc dùng hỗn hợp thuốc tê-opioid liều thấp như
thông thường cho phần gây tê TS trong CSE, là hợp lý.
17


● Nếu có ức chế cảm giác hoặc vận động một phần, thì bác sĩ sẽ tiêm liều bolus tăng
cường căn cứ vào mức độ đau rồi đánh giá lại. (Tham khảo 'Liều tăng cường của bác sĩ' ở
trên.)
Liều bolus (tăng cường) khi sổ thai bằng dụng cụ sẽ được bàn riêng. (Tham khảo 'giảm đau khi
sổ thai bằng dụng cụ' dưới đây).
LỰA CHỌN THUỐC TRONG GIẢM ĐAU TRỤC THẦN KINH
Các thuốc dùng trong gây tê trục thần kinh để giảm đau cho chuyển dạ đẻ thường là hỗn hợp
của thuốc gây tê vùng pha loãng và opioid hòa tan trong mỡ. Hướng dẫn thực hành về gây mê
sản khoa của Hội gây mê hồi sức Hoa kỳ (ASA) và Hội gây mê sản khoa và chu sinh (SOAP),
khuyến cáo dùng thuốc gây tê nồng độ thấp nhất mà vẫn giảm đau cho mẹ hiệu quả, tạo sự hài
lòng với những tác dụng phụ tối thiểu [2].
Mục tiêu khi lựa chọn thuốc gây tê trục TK: Các mục tiêu khi sử dụng tổng liều thuốc gây tê
và opioid thấp nhất có hiệu quả là:
● Hạn chế ức chế vận động, bảo vệ năng lực rặn đẻ và duy trì sự hài lòng của sản phụ
● Tránh tụt HA mẹ
● Hạn chế vận chuyển thuốc từ mẹ sang thai qua rau
● Giảm nguy cơ ngộ độc toàn thân thuốc gây tê (LAST) khi đặt catheter vào mạch máu mà
không biết, và giảm nguy cơ gây tê TS toàn bộ khi đặt catheter vào khoang TS mà không
biết (Tham khảo"Những tác dụng không mong muốn của gây tê và giảm đau trục thần kinh
trong sản khoa").
Lựa chọn thuốc cho giảm đau bằng gây tê NMC: Đối với gây tê NMC giảm đau cho chuyển
dạ đẻ, chúng tôi đề xuất dùng thuốc gây tê vào khoang NMC với thể tích cao và nồng độ thấp
(ví dụ bolus 10-20-mL dd 0.0625-0.1% bupivacaine, kết hợp với opioid tan trong mỡ như
fentanyl 2 mcg/mL). Theo một nghiên cứu ngẫu nhiên nhỏ [43-45], dùng thể tích lớn dung dịch
thuốc tê nồng độ thấp cho kết quả giảm đau tốt hơn và tổng liều thuốc tê ít hơn so với cách
dùng nồng độ cao hơn với thể tích nhỏ hơn. Nguyên tắc dùng thuốc này áp dụng cho cả liều
bolus và truyền liên tục. Một ví dụ là nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của sự khác nhau đến 4
lần về nồng độ và thể tích thuốc gây tê vùng trong gây tê NMC giảm đau cho chuyển dạ đẻ [43].
Các sản phụ được nhận ngẫu nhiên giảm đau bằng gây tê NMC với bolus 5ml dd bupivacaine
0,25% pha fentanyl 1mcg/ml sau đó truyền bupivacaine đơn chất 0,25% tốc độ 5ml/giờ, hoặc
bolus 20ml dd bupivacaine 0,0625% pha fentanyl 1mcg/ml rồi truyền bupivacaine đơn chất
0,0625% tốc độ 20ml/giờ (liều mg/giờ là như nhau). Nhóm dùng bupivacaine 0,0625% đem lại
mức độ hài lòng của sản phụ cao hơn và liều PCEA bupivacaine sau đó thấp hơn.
Các thuốc tê dùng trong gây tê NMC

18


●Bupivacaine và ropivacaine – Là những thuốc gây tê được dùng phổ biến nhất ở Mỹ
trong gây tê NMC giảm đau cho chuyển dạ đẻ, chúng là những thuốc tê vùng đồng đẳng
gốc amide tác dụng kéo dài. Bupivacaine 0.0625-0.125% hoặc ropivacaine 0.08-0.2%
thường được dùng kết hợp với Fentanyl hoặc Sufentanil. Các tác giả dùng thuốc tê nồng
độ khác với dung dịch dùng NMC của chúng tôi (nghĩa là bupivacaine 0.0625% và
ropivacaine 0.1%) pha Fentanyl 2mcg/ml.
• Hiệu lực– Hiệu lực giảm đau của ropivacaine bằng khoảng 60% bupivacaine [46]. Ở
liều có hiệu lực như nhau, với nồng độ thuốc đang được dùng để giảm đau cho
chuyển dạ đẻ như hiện nay, hai thuốc tê này dường như ức chế vận động trên lâm
sàng tương tự nhau [47].
• Độc tính với tim – Những nghiên cứu trên động vật và trên người so sánh độc tính
trên tim của ropivacaine và bupivacaine đã báo cáo các kết quả mâu thuẫn, một số
thấy có bất thường dẫn truyền ở liều bupivacaine thấp hơn ropivacaine, trong khi số
khác thấy không có sự khác biệt giữa hai thuốc. Dù có khác biệt nào về độc tính trên
tim thì nó cũng không có nhiều hệ lụy liên quan đến lâm sàng, nồng độ thấp luôn
được sử dụng thường quy để giảm đau cho chuyển dạ đẻ.
• Hiệu quả - Mức độ hài lòng của sản phụ, khởi phát giảm đau, tỷ lệ sổ thai bằng
dụng cụ, và thời gian kéo dài giai đoạn 2 chuyển dạ của hai thuốc là tương đương
nhau khi dùng bupivacaine và ropivacaine liều thấp [48].
●Lidocaine – Ít khi được coi là thuốc tê đầu tay trong giảm đau cho chuyển dạ đẻ vì nó có
tác dụng ngắn và khá ức chế vận động. Lidocaine 1-2% có thể dùng để làm liều tăng
cường hoặc để giúp giảm đau mạnh hơn trong giai đoạn 2 chuyển dạ hoặc khi sổ thai
bằng dụng cụ.
●2-chloroprocaine – 2-chloroprocaine là thuốc gây tê gốc ester có khởi phát giảm đau
nhanh và tác dụng ngắn. Thuốc này được dùng trong chuyển dạ chủ yếu nhằm tăng
cường giảm đau nhanh khi sổ thai bằng dụng cụ hoặc mổ đẻ cấp cứu. Có một số bằng
chứng cho thấy gây tê NMC bằng choloroprocaine làm giảm hiệu quả của bupivacaine và
opioids tiêm sau đó [49,50], mặc dù điều này vẫn còn đang tranh cãi.
Các opioid đường NMC – Ngược lại với opioid tiêm vào khoang TS, các opioid đơn thuần tiêm
vào khoang NMC không làm giảm đau hoàn toàn ngay cả trong giai đoạn 1 chuyển dạ. Những
opioids hòa tan trong mỡ (ví dụ, fentanyl 50-100 mcg hoặc sufentanil 5-10 mcg) đôi khi cũng
được tiêm vào khoang NMC có sẵn thuốc gây tê nguyên chất, để bắt đầu giảm đau NMC trong
trường hợp hỗn hợp opioid-thuốc gây tê không sẵn có ngay, hoặc có thể tiêm riêng giống như
liều tăng cường nhằm giảm đau tăng thêm trong giai đoạn 2 chuyển dạ. Tuy nhiên các opioids
chính là thuốc hay dùng nhất kết hợp với thuốc gây tê vùng để tiêm vào NMC.
Hỗn hợp một opioid (ví dụ fentanyl 1-3 mcg/mL hoặc sufentanil 0.2-0.5mcg/mL dung dịch thuốc
tê) với một thuốc gây tê vùng tạo thành dung dịch tiêm NMC cho phép giảm liều cả hai thuốc,
cải thiện giảm đau hơn dùng thuốc tê một mình, và khởi phát giảm đau nhanh hơn.

19


Những thuốc dùng kết hợp trong gây tê NMC – Những thuốc khác có thể pha thêm vào
dung dịch thuốc tê nhằm mục tiêu giảm nhu cầu về thuốc tê, cải thiện chất lượng và kéo dài
thời gian giảm đau.
●Epinephrine – Trong thực hành ngày nay, Epinephrine ít khi được dùng truyền để giảm
đau NMC cho chuyển dạ. Epinephrine kéo dài thời gian tác dụng của một số thuốc tê khi
đưa vào NMC và có thể cải thiện chất lượng giảm đau của cả opioid và thuốc tê [51].
Nhưng epinephrine NMC có thể tăng cường độ ức chế vận động. Ngoài ra epinephrine khi
bị hấp thu hệ thống có thể, về mặt lý thuyết, làm tăng tác dụng giãn cơ tử cung không
mong muốn, cũng như làm tăng thoáng qua mạch và HA mẹ, mặc dù những tác động trên
là ít thấy trên lâm sàng.
Có thể dùng lidocaine pha epinephrine đường NMC cùng với natri bicarbonate để gây tê
mổ đẻ
● Những thuốc mới dùng kết hợp trong gây tê NMC- Clonidine và neostigmine là
những thuốc kết hợp dùng trong giảm đau NMC cho chuyển dạ dường như giảm được
nhu cầu về thuốc tê và cải thiện được chất lượng và thời gian giảm đau, tuy nhiên vẫn cần
những nghiên cứu thêm nữa trước khi có thể xét dùng nó thường quy trên lâm sàng [5255].
Lựa chọn thuốc giảm đau tủy sống – Tiêm vào tủy sống các opioid tan trong mỡ (ví
dụ sufentanil, fentanyl) trong kỹ thuật CSE hoặc gây tê TS một lần khởi phát giảm đau nhanh
cho chuyển dạ và có thể thích hợp cho giai đoạn sớm của chuyển dạ. Kết hợp opioid với thuốc
tê (ví dụ bupivacaine, ropivacaine) tiêm vào TS làm tăng thời gian và chất lượng giảm đau và
giúp giảm liều từng thuốc [56-58]. Chúng tôi dùng Fentanyl (10-15mcg) kết hợp với bupivacaine
(nguyên chất) 2-5mg.
Các thuốc opioid tiêm TS – Ngứa là tác dụng phụ thường gặp của opioid khi tiêm vào TS.
Nhịp tim thai chậm thoáng qua cũng có thể xuất hiện khi dùng opioid đường này đặc biệt là khi
dùng liều cao hơn [59]. (Tham khảo "Những tác dụng phụ của gây tê và giảm đau trục thần kinh
trong sản khoa", phần 'Ngứa”.)
● Fentanyl – Có thể tiêm đơn thuần fentanyl (15-25mcg) vào TS trong kỹ thuật CSE hoặc
gây tê TS một lần nhằm làm giảm đau ngắn và sớm trong chuyển dạ. Trong thực hành
fentanyl thường được sử dụng trong các kỹ thuật nói trên kết hợp với bupivacaine, cho
phép giảm liều (10-15mcg), cải thiện chất lượng và kéo dài giảm đau hơn [2]. Chúng tôi
dùng fentanyl kết hợp với bupivacaine đẳng tỷ trọng cho phần tủy sống trong kỹ thuật CSE
và trong gây tê TS một lần để giảm đau cho chuyển dạ.
● Sufentanil – Sufentanil giảm đau mạnh hơn fentanyl [60], và tác dụng kéo dài hơn. Tiêm
TS sufentanil (5-8mcg) có thể thực hiện đơn thuần trong kỹ thuật CSE hoặc gây tê TS một
lần. Ở giai đoạn sớm của chuyển dạ, liều sufentanil giảm (ví dụ 2.5mcg) cũng có thể là đã
đủ. Giống như fentanyl, sufentanil thường được sử dụng kết hợp với bupivacaine tiêm TS
20


trong kỹ thuật CSE và gây tê TS một lần, việc kết hợp này cho phép giảm liều (2.5-5mcg),
kéo dài và cải thiện giảm đau [57].
Khi sufentanil tác dụng mạnh lại thường được sử dụng với liều thấp trong giảm đau cho
chuyển dạ, nguy cơ dùng sai thuốc là có thật. Như vậy khoa dược có thể chuẩn bị sẵn các
xy lanh chứa fentanyl hoặc sufentanil pha loãng với thuốc gây tê để dùng cho tiêm vào TS.
Các thuốc gây tê vùng tiêm vào TS – Các thuốc gây tê vùng gốc amide tác dụng kéo dài (ví
dụ bupivacaine,ropivacaine) thường được sử dụng kết hợp với opioid tan trong mỡ (ví dụ
fentanyl, sufentanil) cho hiệu quả giảm đau chuyển dạ; sự kết hợp này có tác dụng hợp lực cho
phép giảm liều thuốc gây tê.
●Bupivacaine – Tiêm bupivacaine TS có thể dùng đơn thuần (tới 5mg) hoặc kết hợp với
fentanyl (10-15mcg) hoặc sufentanil (2.5-5mcg) với liều giảm còn 2-3mg.
●Ropivacaine – Ropivacaine tác dụng giảm đau yếu hơn bupivacaine. Tiêm TS
ropivacaine (2-4) thường kết hợp với fentanyl (10-15mcg) hoặc sufentanil (2.5-5mcg)
GIẢM ĐAU CHO SỔ THAI BẰNG DỤNG CỤ
Mục tiêu giảm đau cho sổ thai bằng dụng cụ qua đường âm đạo là làm giảm đau đủ trong khi
vẫn duy trì được khả năng rặn của sản phụ. Sổ thai hỗ trợ bằng giác hút (vacuum) thường ít
đau hơn so với forcep.
● Sổ thai có hỗ trợ bằng giác hút – Nếu catheter NMC đang hoạt động tốt, thì giảm đau
NMC duy trì cho chuyển dạ đẻ có thể là đủ cho sổ thai hỗ trợ bằng giác hút. Nếu cần thiết
chúng tôi có thể dùng thêm liều bolus NMC như chúng tôi làm cho trường hợp sổ thai
bằng forcep.
● Sổ thai bằng forcep – Sổ thai bằng forcep có vẻ đau hơn so với hỗ trợ giác hút, có thể
dẫn đến rách âm hộ rộng hơn và thường cần giảm đau nhiều hơn mức duy trì giảm đau
NMC. Chúng tôi tiêm NMC liều bolus 5-10ml Lidocaine 1-2% hoặc 2-chloroprocaine 3%
qua catheter NMC giảm đau sẵn có.
Trong trường hợp không có catheter NMC, đối với sổ thai bằng dụng cụ, nếu thời gian cho
phép, chúng tôi làm kỹ thuật CSE hoặc gây tê TS một lần với thuốc gây tê vùng và opioid (ví
dụ bupivacaine 2-2.5 mg và fentanyl 10-15 mcg). Liều thuốc tê cao hơn (ví dụ bupivacaine tăng
tỷ trọng 6-8mg hoặc 25-50mg lidocaine tăng tỷ trọng) có thể cần nếu sổ thai bằng forcep (Tham
khảo "Spinal anesthesia: Technique", section on 'Baricity'.)

Nếu sổ thai đường âm đạo thất bại, phải mổ lấy thai. Catheter NMC hoạt động tốt có thể dùng
để cho thuốc gây tê liều nhanh để mổ. Gây tê cho mổ đẻ được bàn riêng. (Tham
khảo "Anesthesia for cesarean delivery", section on 'Choice of epidural medication'.)
TÓM TẮT VÀ CÁC KHUYẾN CÁO
21


● Những kỹ thuật gây tê trục thần kinh (nghĩa là gây tê NMC, gây tê NMC kết hợp gây tê
tủy sống-CSE, gây tê NMC chọc thủng màng cứng-DPE, gây tê TS một lần và gây tê TS
liên tục) có thể làm vào bất cứ giai đoạn nào của chuyển dạ để giảm đau. Gây tê trục thần
kinh phải ức chế được từ T10 đến L1 cho giai đoạn 1 chuyển dạ và phải lan đến S2-S4
cho cuối giai đoạn 1 và giai đoạn 2 của chuyển dạ. (Xem 'Các chỉ định giảm đau bằng gây
tê trục thần kinh' ở trên.)
● Chống chỉ định tuyệt đối với gây tê trục thần kinh ít gặp. Một số chống chỉ định tương đối
bao gồm bệnh lý đông máu, nhiễm trùng vùng thấp của lưng và tăng áp lực nội sọ.
● Gây tê NMC liên tục và CSE là những kỹ thuật hay dùng nhất để giảm đau cho chuyển
dạ đẻ. Gây tê TS một lần và gây tê TS liên tục có thể được sử dụng trong những tình
huống lựa chọn. Cân nhắc chung khi lựa chọn kỹ thuật như sau (xem “Lựa chọn kỹ thuật”
ở trên):
• Kỹ thuật gây tê TS (ví dụ phần tủy sống của CSE, gây tê TS một lần và gây tê TS
liên tục) có thể đem lại giảm đau nhanh chóng, đều hai bên kể cả giảm đau vùng
cùng cụt hơn so với kỹ thuật gây tê NMC truyền thống.
• Các kỹ thuật liên tục (nghĩa là gây tê NMC liên tục, CSE, gây tê TS liên tục) đem lại
giảm đau và lựa chọn có thể chuyển thành gây tê mổ lấy thai. (Xem 'Kỹ thuật giảm
đau bằng gây tê NMC” ở trên và 'Giảm đau bằng gây tê TS liên tục” ở trên).
• Gây tê TS một lần bị hạn chế bởi thời gian tác dụng của thuốc tiêm vào TS. Gây tê
TS một lần có thể được chỉ định cho những sản phụ có chuyển dạ nhanh và tiên
lượng đẻ nhanh hoặc khi kỹ thuật đặt catheter NMC không cho phép (Xem “Giảm đau
bằng gây tê TS một lần” ở trên.)
● Các thuốc dùng trong giảm đau bằng gây tê trục thần kinh cho chuyển dạ đẻ là kết hợp
của thuốc gây tê vùng và opioid. Mục tiêu là dùng tổng liều thấp nhất có hiệu qủa của
thuốc để giảm thiểu ức chế vận động, tránh tụt HA, hạn chế vận chuyển thuốc qua bánh
rau và giảm nguy cơ bị ngộ độc toàn thân thuốc gây tê vùng. Sự kết hợp giữa thuốc gây tê
và opioid cho phép dùng liều mỗi loại thuốc thấp hơn. (Xem “Lựa chọn thuốc trong giảm
đau bằng gây tê trục thần kinh” ở trên.)
● Giảm đau bằng CSE thường được thực hiện bằng kỹ thuật kim-xuyên kim sau đó đặt
một catheter NMC. CSE bắt đầu bằng việc tiêm thuốc gây tê và/hoặc opioid vào khoang
dưới nhện. (Xem 'Kỹ thuật làm CSE' ở trên.)
• Đối với giảm đau bằng CSE hoặc gây tê TS một lần, kết hợp một opiod (ví dụ
fentanyl hoặc sufentanil) với thuốc gây tê vùng (ví dụ bupivacaine, ropivacaine) tiêm
vào TS làm tăng thời gian và chất lượng giảm đau đồng thời có thể làm giảm liều của
từng thuốc đơn lẻ. Chúng tôi sử dụng kết hợp fentanyl (10-15mcg) với bupivacaine
nguyên chất (2-5mg). (Xem 'Lựa chọn thuốc giảm đau tiêm vào TS' ở trên.)

22


● Giảm đau bằng gây tê NMC liên tục được bắt đầu bằng một liều bolus dung dịch thường
là hỗn hợp của thuốc gây tê vùng và opioid có kèm theo hoặc không dùng liều test NMC.
• Đối với gây tê NMC giảm đau cho chuyển dạ đẻ, chúng tôi đề xuất dùng thể tích lớn
dung dịch thuốc gây tê vùng nồng độ thấp, hơn là dùng thể tích thấp hơn với nồng độ
thuốc cao (Mức khuyến cáo 2B). Chúng tôi thường tiêm bolus 15-20ml bupivacaine
0,0625-0,1% có fentanyl 2mcg/ml, hoặc ropivacaine 0,08-0,1% có fentanyl 2mcg/ml
kèm theo hoặc không liều test NMC (ví dụ lidocaine 1.5% 3ml pha epinephrine), để
bắt đầu giảm đau NMC. Có rất nhiều chế độ thay thế được chấp nhận. (Xem 'Bắt đầu
giảm đau NMC' ở trên và 'Lựa chọn thuốc giảm đau NMC' ở trên và 'Liều test NMC
trong sản khoa' ở trên.)
• Các thuốc gây tê vùng nồng độ cao hơn có thể được sử dụng trong liều tăng cường
hoặc khi sổ thai bằng dụng cụ. (Xem 'Liều tăng cường của bác sĩ' ở trên.)
● Nếu sử dụng liều test truyền thống (nghĩa là 3ml lidocaine pha epinephrine) để đánh giá
vị trí của catheter trong khoang NMC, thì không được tiêm nó trong cơn co. Để xem có
tiêm vào khoang TS hay không, đợi đến 5 phút để chắc chắn rằng sản phụ không bị ức
chế vận động. Thận trọng khi dùng liều test có chứa epinephrine ở những sản phụ có tăng
HA hoặc giảm trao đổi tử cung-rau (nhau) vì epinephrine toàn thân có thể làm tăng HA
nặng thêm và về lý thuyết có thể giảm tưới máu bánh rau trên những sản phụ này. (Xem
'Liều test NMC trong sản khoa' ở trên.)
● Giảm đau NMC được duy trì bằng dung dịch thuốc gây tê pha loãng với opioid (ví dụ
bupivacaine 0.0625 - 0.125% với fentanyl 2 mcg/mL, hoặc ropivacaine 0.08 - 0.1% với
fentanyl 2 mcg/mL) được truyền bằng máy; hoặc truyền liên tục theo chương trình định
trước, hoặc sản phụ tự kiểm soát giảm đau NMC (PCEA), hoặc tự động tiêm liều bolus
ngắt quãng định trước. (Xem 'Những phương thức dùng thuốc' ở trên.)
● Đau trở lại trong giảm đau bằng gây tê trục thần kinh cho chuyển dạ đẻ, có thể do những
vấn đề của gây tê và/hoặc sản khoa. Chúng tôi thay những catheter NMC không tác dụng
hoặc chỉ có tác dụng giảm đau 1 bên hay không rõ ràng ở những sản phụ mà sau khi tiêm
1-2 liều bolus ngoài dự kiến vẫn còn thấy khó chịu. (Xem 'Liều tăng cường của bác sĩ' ở
trên.)
● Kỹ thuật gây tê TS liên tục được dùng khi việc đặt catheter NMC khó khăn hay không
hiệu quả do những vấn đề giải phẫu, hoặc cho những sản phụ có quan ngại về gây mê (ví
dụ tổn thương tim, bèo phì bệnh lý, đường thở khó) hay sản phụ nhiều khả năng sẽ phải
mổ đẻ cấp cứu. Gây tê TS liên tục cũng là một lựa chọn hợp lý khi đặt catheter NMC vô
tình làm thủng màng cứng. (Xem 'Giảm đau bằng gây tê TS liên tục' ở trên.)
● Sổ thai bằng dụng cụ, nhất là bằng forcep, thường đòi hỏi giảm đau nhiều hơn sổ thai tự
nhiên. Mục đích là giảm đau đủ trong khi vẫn duy trì được khả năng rặn. Với giảm đau
23


NMC cho chuyển dạ sẵn có, chúng tôi thêm 5-10ml lidocaine 2% hoặc 2-choloroprocaine
3% qua catheter. Trong trường hợp không có sẵn giảm đau NMC, lựa chọn có thể là làm
CSE, gây tê TS một lần hoặc gây tê âm hộ. (Xem 'Giảm đau khi sổ thai bằng dụng cụ' ở
trên.)
Use of UpToDate is subject to the Subscription and License Agreement.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

ACOG Committee Opinion No. 295, Pain Reilief During Labor, July 2004 (replaces No.
231,
February
2000;
reaffirmed
2015).
http://www.acog.org/Resources-AndPublications/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/Pain-Relief-During-Labor
(Accessed on May 19, 2016).

2.

Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An Updated Report by the American
Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric
Anesthesia and Perinatology. Anesthesiology 2016; 124:270.

3.

Bauer ME, Kountanis JA, Tsen LC, et al. Risk factors for failed conversion of labor
epidural analgesia to cesarean delivery anesthesia: a systematic review and meta-analysis of
observational trials. Int J Obstet Anesth 2012; 21:294.

4.

Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, et al. Regional anesthesia in the patient
receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and
Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth Pain Med 2010; 35:64.

5.

Perlas A, Chaparro LE, Chin KJ. Lumbar Neuraxial Ultrasound for Spinal and Epidural
Anesthesia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Reg Anesth Pain Med 2016; 41:251.

6.

Ansari T, Yousef A, El Gamassy A, Fayez M. Ultrasound-guided spinal anaesthesia in
obstetrics: is there an advantage over the landmark technique in patients with easily palpable
spines? Int J Obstet Anesth 2014; 23:213.

7.

Heesen M, Van de Velde M, Klöhr S, et al. Meta-analysis of the success of block
following combined spinal-epidural vs epidural analgesia during labour. Anaesthesia 2014;
69:64.

8.

Lee S, Lew E, Lim Y, Sia AT. Failure of augmentation of labor epidural analgesia for
intrapartum cesarean delivery: a retrospective review. Anesth Analg 2009; 108:252.

9.

Groden J, Gonzalez-Fiol A, Aaronson J, et al. Catheter failure rates and time course with
epidural versus combined spinal-epidural analgesia in labor. Int J Obstet Anesth 2016; 26:4.

24


10.

Booth JM, Pan JC, Ross VH, et al. Combined Spinal Epidural Technique for Labor
Analgesia Does Not Delay Recognition of Epidural Catheter Failures: A Single-center
Retrospective Cohort Survival Analysis. Anesthesiology 2016; 125:516.

11.

Simmons SW, Taghizadeh N, Dennis AT, et al. Combined spinal-epidural versus epidural
analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev 2012; 10:CD003401.

12.

American Society of Anesthesiologists Task Force on infectious complications
associated with neuraxial techniques. Practice advisory for the prevention, diagnosis, and
management of infectious complications associated with neuraxial techniques: a report by the
American Society of Anesthesiologists Task Force on infectious complications associated with
neuraxial techniques. Anesthesiology 2010; 112:530.

13.

Hebl JR. The importance and implications of aseptic techniques during regional
anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2006; 31:311.

14.

Toledano RD, Tsen LC. Epidural catheter design: history, innovations, and clinical
implications. Anesthesiology 2014; 121:9.

15.

Spiegel JE, Vasudevan A, Li Y, Hess PE. A randomized prospective study comparing two
flexible epidural catheters for labour analgesia. Br J Anaesth 2009; 103:400.

16.

Mhyre JM, Greenfield ML, Tsen LC, Polley LS. A systematic review of randomized
controlled trials that evaluate strategies to avoid epidural vein cannulation during obstetric
epidural catheter placement. Anesth Analg 2009; 108:1232.

17.

Sviggum HP, Farber MK. The incidence and management of inability to advance Arrow
FlexTip Plus epidural catheters in obstetric patients. Int J Obstet Anesth 2014; 23:113.

18.

Mhyre JM. Why do pharmacologic test doses fail to identify the unintended intrathecal
catheter in obstetrics? Anesth Analg 2013; 116:4.

19.

Mulroy MF, Norris MC, Liu SS. Safety steps for epidural injection of local anesthetics:
review of the literature and recommendations. Anesth Analg 1997; 85:1346.

20.

Zakowski MI, Ramanathan S. Uteroplacental circulation and respiratory gas exchange.
In: Shnider and Levinson's Anesthesia for Obstetrics, 5th ed, Suresh MS, Segal BS, Preston R,
et al. (Eds), Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2013. p.18.

21.

D'Angelo R, Smiley RM, Riley ET, Segal S. Serious complications related to obstetric
anesthesia: the serious complication repository project of the Society for Obstetric Anesthesia
and Perinatology. Anesthesiology 2014; 120:1505.

25


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×