Tải bản đầy đủ

lú lẫnsuy giảm ý thức

C H AP TER 8

lú lẫn/suy giảm ý thức
lú lẫn là rối loạn hay gặp ở bệnh nhân nằm viện, đặc biệt là ở người cao tuổi. Thật không may, các
thuật ngữ mê sảng, ngộ độc thần kinh, hội chứng não cấp, và tình trạng lú lẫn cấp thường đổ cho
nguyên nhân lú lẫn. Thuật ngữ bệnh não do rối loạn chuyển hoá không phát sinh từ rối loạn tâm thần
hay tổn thương cấu trúc trong sọ.
Hai biểu hiện chính là mê sảng và sa sút trí tuệ. mê sảng đặc trưng bởi bồn chồn, kích động, mất ý
thức, 1 số bệnh nhân có hành vi kỳ quặc, ảo tưởng, ảo giác. sa sút trí tuệ là tình trạng mất trí nhớ
thường xuyên và suy giảm nhận thức. Mức độ ý thức là một đặc điểm phân biệt quan trọng giữa chứng
mê sảng và sa sút trí tuệ. mê sảng có đặc điểm suy giảm ý thức (giảm nhận thức về môi trường) trong
khi mất trí nhớ lại có ý thức bình thường. Ngoài ra, mê sảng thường tiến triển trong một khoảng thời
gian ngắn (vài giờ trong ngày), và các dấu hiệu dao động trong suốt ngày, trong khi lú lẫn với sa sút trí
tuệ xảy ra thường xuyên hơn.
tình trạng ngủ gà, sững sờ và hôn mê liên quan đến suy giảm mức độ ý thức

PhoneCall
câu hỏi
1. làm rõ tình hình: bệnh nhân lú lẫn như nào?
2. dấu hiệu sinh tồn?
3. bệnh nhân có thay đổi mức độ ý thức?

4. bệnh nhân có những đợt lú lãn như vậy trước đó?
5. tại sao bệnh nhân nhập viện?
6. bệnh nhân có bị tiểu đường?
lú lẫn có thể do quá nhiều hoặc quá thiếu đường trong máu.hạ đường huyết(do dùng nhiều
insulinhoặc uống nhiều thuốc hạ Glucose)và tăng đường huyết(do thiếu onsulin hoặc uống thuốc hạ
đường huyết không đủ) là lưu ý khi bệnh nhân bị tiểu đường
7. bệnh nhân bao tuổi?
lú lẫn ở bệnh nhân 30 tuổi nghiêm trọng hơn ở bệnh nhân 80 tuổi đang dùng nhiều thuốc

Đề nghị
1. kiểm tra đường máu, hạ đường huyết là nguyên nhân gây lú lẫn nhanh
2. bão hòa O2,nếu viêm phổi hoặc rối loạn hô hấp là nguyên nhân nhập viện, cần đo sp02 của bệnh
nhân


thông báo cho điều dưỡng
“tôi sẽ đến sau...phút”
lú lẫn kèm theo sôt, suy giảm tri giác và kích động cấp (seeChapter7)bạn cần phải đến ngay lập tức

Suy nghĩ
nguyên nhân gây lú lẫn hoặc suy giảm ý thức?
Nhiều rối loạn bắt đầu bằng lú lẫn sau đó tiến triển suy giảm ý thức rồi hôn mê (trong danh sách dưới
đây, các mục như vậy được đánh dấu bằng dấu hoa thị). Đối với suy giảm ý thức, cả 2 bán cầu não đều
bị ảnh hưởng (ví dụ: do thuốc hoặc chất độc), hoặc hệ thống kích hoạt dạng lưới của thân não phải bị
suy giảm

nguyên nhân ngẫu nhiên

lú lẫn có thể do yếu tố môi trường như chuyển nhiều phòng, không có đồng hồ hay cửa sổ hay gương.
bàng quang căng hoặc đặt catheter niệu đạo có thể dẫn tới lú lẫn, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi

nguyên nhân thần kinh trung ương (nội sọ)
1. Mê sảng
• Alzheimer
• nhồi máu đaoỏ
• Parkinson
• não úng thủy
2. ác tính(u nguyên phát[CNS],di căn CNS,hội chứng cận u)
3. CTSN
4. sau đột quỵ


5. TIA hoặc đột quy
6. bệnh não do THA
7. bệnhnãoWernicke(thiếu thiamine)
8. thiếuVitaminB12

nguyên nhân hệ thống
Thuốc

1. rượu:ở bệnh nhân nghiện rượu, lú lẫn thường xảy ra khi bệnh nhân bị say, hội chứng cai
2. quá liều hoặc cai Narcoticvà thuốc an thần:thậm chí liều bình thường cũng có thể gây lú lẫn ở bệnh
nhân cao tuổi
3. (NSAIDs) như aspirin
4. thuốc hạ áp (methyldopa,β-blockers)
5. thuốc hướng thần hoặc cai:thậm chí liều bình thường cũng có thể gây lú lẫn ở bệnh nhân cao tuôi


(TCA,lithium,phenothiazines,monoamineoxidase[MAO]inhibitors,benzodiazepines,selective
serotoninreuptakeinhibitors[SSRIs])
6. thuốc nhiều đặc tính(steroids,cimetidine,antihistamines,
anticholinergics)
7. thuốc thảo dược(St.John’swort,jimsonweed)
8. thuốc cấm nhưcocaine,amphetamines

suy tạng

1. suy hô hấp(thiếu oxy, tăng C02)
2. suy thận(bệnh não do tăng ure huyết)
3. suy gan(bệnh não gan)
4. suy tim sung huyết(CHF)(thiếu oxy),bệnh não THA

rối loạn chuyển hóa
1. tăng glucose, hạ glucose
2. tăng Na, hạ Na
3. tăng canxi

rối loạn nội tiết
1. cường hoặc nhược giáp
2. cường hoặc suy tuyến thượng thận

nhiễm khuẩn hoặc viêm
1. viêm màng não, viêm não, áp xe não
2. bệnhLyme
3. viêm mạch não(lupus ban đỏ[SLE],viêm đa động mạch thể nốt)

rối loạn tâm thần
1. hưng cảm, trầm cảm
2. tâm thần phân liệt

đe dọa tính mạng
• khối nội sọ
• cơn sảng rượu cấp
• viêm màng não
khối nội sọ (e.g.,tụ máu dưới hoặc ngoài màng cứng, áp xe não, u)có thể khởi phát kèm lú lẫn
bệnh nhân sảng rượu không được điều trị, tỷ lệ tử vong lên tới 15%. viêm màng não cần chẩn đoán sớm
để dùng kháng sinh

tại giường
đánh giá nhanh
trông bệnh khỏe, yếu hay nặng (nguy cơ tử vong)?


đa số bệnh nhân mê sảng trông mệt mỏi, còn bệnh nhân sa sút trí tuệ thì lại như bình thường

đường thở, dấu hiệu sinh tồn
bệnh nhân có cần thở oxy?
Fi02 >0,28 ở bệnh nhân COPD có thể ức chế trung tâm hô hấp. gây tăng C02 dẫn tới lú lẫn
huyết áp?
hiếm gặp bệnh não do THA;huyết áp tâm trương thường >120mmHg.lú lẫn kèm huyết áp tâm thu
dưới 90mmHgcó thể gây giảm tưới máu não thứ phát do sốc.dùng thuốc quá liều, suy thượng thận, hạ
Na là nguyên nhân rối loạn chuyển hóa gây tụt huyết áp ở bệnh nhân lú lẫn

tần số tim?
mạch nhanh gợi ý nhiễm khuẩn, sảng rượu, cường giáp hoặc hạ đường huyết. có thể gây kích động, lo âu
nhiệt độ?
sốt gợi ý nhiễm khuẩn. sảng rượu hoặc viêm mạch não
tần số thở?
lú lẫn kèm thở nhanh cảnh báo tình trạng thiếu oxy
Thở nhanh kèm lú lẫn và đau nhói ở bệnh nhân gãy xương đùi gợi ý tắc mach do mỡ
kết quả glucose?
Hạ đường huyết hay gặp nhất ở bênh nhân tiểu đường có dùng insulin nhưng ăn kém. hiếm khi dùng
sai liều insulin, hoặc u tiết insulin (Chapter33,page382,xử trí hạ đường huyết vàpages376-381xử
trí tăng đường huyết).

Khám thực thểI
khám tìm nguyên nhân đe dọa tính mạng?


xử trí I
viêm màng não do vi khuẩn
nếu nghi viêm màng não do vi khuẩn, xem chapter12,page102,về chẩn đoán và điều trị

tổn thương nội sọ
tổn thương cấu trúc nội sọ (e.g.,đôt quỵ, u, tụ máu dưới màng cứng, ngoài màng cứng) nên nghi ở
những bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh không đối xứng. CT sọ cấp giúp phát hiện tổn thương nội sọ

Sảng rượu
sảng rượu(lú lẫn, sốt, mạch nhanh, giãn đồng tử, vã mồ hôi) và cai rượu cần điều trị bằng an thần sớm.
diazepam(Valium)is5to10mgintravenously(IV)trong1minutemỗi5to15minutestới khi bệnh
nhân đáp ứng (buồn ngủ nhưng vẫn đáp ứng với kích thích).Diazepamcó thể tiêm bắp dù hấp thu thất
thường nhưng nồng độ đỉnh cao hơn uống. liều duy trì10-20mguống(PO)4 lần/ngày,sau đó giảm
dần.Thiamine,100mgIV(tiêm chậm trong 5minutes),IMorPOhàng ngày trong 3 ngày, cần tiêm
phòng bệnh não Wernickeở bệnh nhân nghiện rượu.có thể bù D5 và NS ở bệnh nhân sảng rượu kháng
trị sau liều đầu tiên của thiamine.Barbituratesdùng ở bệnh nhân sảng rượu kháng trị, tuy nhiên suy hô
hấp hay gặp khi dùng liều cao.

khám thực thểII
nguyên nhân khác gây lú lẫn?


hỏi tiền sử
bệnh nhân đang dùng thuốc gì?
những thuốc dùng hàng ngày có thể gây lú lẫn ở bệnh nhân cao tuổi vì thay đổi độ thanh thai thuốc
bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu?
quan trọng phải biết bệnh nhân uống lần cuối khi nào. thường phải sau 1 tuần mới xuất hiện triệu chứng
bệnh nhân có phẫu thuật gần đây?
sau phẫu thuật, bệnh nhân có thể lú lẫn do tác dụng của thuốc mê và giảm đau với hệ tktw
thiếu dinh dưỡng(e.g.,thiamine),rối loạn dịch và điện giải.những bất thường sinh lý này nặng hơn ở
bệnh nhân cao tuổi


FIGURE8.1xuất huyết kết mạc và đáy mắt trong tắc mạch do mỡ


FIGURE8.2đồng tử ArgyllRobertson
không phản xạ ánh sáng nhưng điều tiết bình thường



FIGURE8.3 Top,asterixis.Wristflappingoccurswhenthearmsareoutstretched.Bottom,testsof
constructionalapraxia.

nếu suy giảm ý thức, tiến triển từ từ hay đột ngột?
nếu đột nhiên giảm ý thức thường do thuốc hoặc bệnh lý nội sọ cấp (xuất huyết, chấn thương).tiến
triển vài ngày hoặc vài tuần thường do rối loạn hệ thống


(e.g.,rối loạn chuyển hóa hoặc nội tiết, suy gan hoặc suy thận).
bệnh nhân có mắc HIV?
bệnh nhân HIVgiai đoạn tiến triển có thể có vấn đề thần kinh như lú lẫn do ảnh hưởng đến nhận thức
và vân động (suy giảm nhận thức, khó di động tay chân, khó đi bộ),nhiễm trùng CNS cơ hội (e.g.,
toxoplasmosis,viêm màng não do đơn bào cryptococcal),và u (e.g.,lymphoma nguyên phát ở não).

• xét nghiệm glucose (hạ or tăng glucose)
• Urea,creatinine(renalfailure)
• Liverfunction(liverfailure)
• Sodium(hyponatremia,hypernatremia)
• Calcium(hypercalcemia)
• Hemoglobin(Hb),meancorpuscularvolume(MCV),redbloodcell(RBC)structure(anemiawithoval
macrocytesissuggestiveofvitaminB12orfolatedeficiency)
• Whitebloodcell(WBC)countanddifferential(infection)
• Arterialbloodgases(ABG)(hypoxiaorCO2retention)
• Thyroxine(T4),triiodothyronine(T3),thyroid-stimulatinghormone(TSH)(hyperthyroidism,
hypothyroidism)
• Antinuclearantibody(ANA),rheumatoidfactor,erythrocytesedimentationrate(ESR),C3,C4
(vasculitis)
• Druglevels(lithium,aspirin,antiepilepticdrugs)

điều trịII
thuốc
nếu lú lẫn do thuốc, nên ngừng thuốc
nếu do dùng morphin sau phẫu thuật, dùng naloxone(Narcan),0.2to2mgIV,IM,ordưới da SC
mỗi 5minutes(tới tổng liều 10mg),tới khi cải thiện mức độ tri giác.duy trì liều mỗi 1-2h để đảo ngược
tác dụng của morphin.Naloxonenên thận trọng dùng với bệnh nhân phụ thuộcopiates.
đảo ngược tác dụng của benzodiazepinebằng flumazenil(Romazicon),0.2mgIVover15seconds.
chờ 1 phút.nếu liều này không hiệu quả,có thể dùng thêm liều 0.2mgIVmỗi60secondstới tổng liều
tối đa 1mg.nếu bệnh nhân đã an thần, lặp lại sau 20 phút. tổng liêu không nên quá 3mg trong 1h.
flumazenilđảo ngược tác dụng của benzodiazepinescó thể gây co giật.Flumazenilchống chỉ định với
quá liều TCA do tăng nguy cơ co giật.thời gian tác dụng tương đối ngắn. do đó cần theo dõi các trường
hợp quá liều để an thần lại

sa sút trí tuệ


sa sút trí tuệ là chẩn đoán loại trừ. xét nghiệm sau để loại trừ nguyên nhân do sa sút tri tuệ :
• Completebloodcellcount(CBC)andelectrolyte,urea,andcreatinine
• Calciumandphosphorus
• Serumbilirubin(liverdisease)
• SerumvitaminB12andfolate
• T4,T3,andTSH
• test giang mai
• CTor(MRI)sọ

suy thận và suy gan
bệnh thận giai đoạn cuối và suy gan, cần tránh thuốc gây độc cho gan hoặc thận.điều trị suy thận như
lọc máu (nếu cần) hoặc suy gan (lactulose,neomycin) khi có chỉ định.

hạ Na hoặc tăng Na
điều trị trong Chapter35.

tăng canxi
seeChapter31.

thiếu VitaminB12
đo nồng độvitaminB12trong máu

hưng cảm, trầm cảm hoặc tâm thần phân liệt
nghi ngờ hưng cảm, trầm cảm hoặc tâm thần phân liệt cần hội chẩn tâm thần. trạng thái kích động
dùng haloperidol,0.25to10mgPOorIMmỗi4to6hours.

viêm mạch não
hiếm.điều trị bằng liều cao steroid

thuyên tắc mỡ
tỷ lệ tử vong cao 8%. duy trì liệu pháp oxy, nếu bệnh nhan cần Fi02 >0,5 cần chuyển ICU có thể đặt ống
thở máu với PEEP



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×