Tải bản đầy đủ

CẬP NHẬT SỬ DỤNG PPI TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG

CẬP NHẬT SỬ DỤNG PPI TRONG
THỰC HÀNH LÂM SÀNG


CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG
PPI

Ức chế tiết acid mạnh 1
PPIs là tiền chất
 hoạt hóa trong môi trường

( Protonation )

H+

acid  tác dụng

H+,K+ - ATPase
(Proton Pump)

Sulphenamide


K

+

Tiểu quản bài tiết

Ức chế

Hoạt hóa tùy thuộc:

Proton hóa trong môi trường acid

pKa của PPI

Chuyển thành sulphenamide
Phản ứng
củaquản
gốc
pHvới
ở SH
tiểu
cysteines của H+,K+ - ATPase

Ức chế H+,K+ - ATPase

bài tiết


CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG
Kpa : là pH mà PPI có 50% ở dạng hoạt hóa
Tốc độ chuyển hóa tùy thuộc vào Kpa :
Rabeprazole >Omeprazole/ Esomeprazole = Lansoprazole> Pantoprazole*

* Shin JM, Cho YM, Sachs G. Chemistry of covalent inhibition of the gastric (H+, K+)-ATPase by proton pump inhibitors. J Am Chem Soc 2004; 126:7800.


CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG



CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG


PPI được hoạt hóa trong môi trường acid
 không dùng cùng lúc với các thuốc kháng tiết và trung
hòa acid khác (H2-antagonists, prostaglandins, somatostatin
analogues, antacid) vì làm giảm tác dụng của PPI,
Tb thành và bơm proton không hoạt động trước ăn và trong
bữa ănPPI hiệu quả nhất khi tb thành được kích thích tiết
acid sau ăn;
Lượng H-K-ATPase cao nhất sau thời gian nhịn đói kéo dài;
 uống 30-60 phút trước ăn sáng  để thuốc vào máu vài
giờ ngay sau ăn lúc tb thành được kích thích.


VAI TRÒ CỦA CYP2 C19 ĐỐI VỚI PPI

PM có tốc độ CH kém  hiệu quả mạnh
EM có tốc độ CH mạnh  hiệu quả kém  thất bại diệt
trừ HP, loét/ GERD kháng trị.
 PPI nào có CH ít phụ thuộc vào CYP2C9 sẽ cho


Hiệu quả ĐT ổn định



Ít tương tác thuốc


VAI TRÒ CỦA PPI
TRONG ĐIỀU TRỊ


CÁC LOẠI PPI
Loại uống
Rabeprazole 10, 20 mg

Loại chích

Pantoprazole 40 mg

Omeprazole 40mg (CHỈ CÓ
Ở MỘT SỐ NƯỚC)

Lansoprazole 15, 30 mg

Pantoprazole 40mg

Omeprazole 20 mg

Esomeprazole 40mg

Esomeprazole 20, 40 mg


CHỈ ĐỊNH DÙNG PPI
Điều trị loét và các biến chứng: PPIs hiệu quả 1, không bị
dung nạp thuốc như H2-antagonists
DỰ PHÒNG TÁI XH TRONG XHTH KO DO VỠ GIÃN TMTQ
Điều trị và ngừa loét do NSAID :
PPIs > H2-antagonists, misoprostol (200µg x 4 lần/ng)*
Tiệt trừ H.Pylori
Điều trị GERD và các biến chứng
Điều trị HC Zollinger-Ellison
Khó tiêu chức năng
* Graham DY, Agrawal NM, Campbell DR, et al. Ulcer prevention in long-term users of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: results of a
doubleblind, randomized, multicenter, active- and placebo-controlled study of misoprostol vs lansoprazole.Arch Intern Med 2002; 162:169

.


Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications

Am J Gastroenterol 2009; 104:728 – 738


Management of Patients With Ulcer Bleeding
20. After successful endoscopic hemostasis, intravenous PPI
therapy with 80 mg bolus followed by 8 mg/h continuous
infusion for 72 h should be given to patients who have an ulcer
with active bleeding, a non-bleeding visible vessel, or an
adherent clot (Strong recommendation).
21. Patients with ulcers that have flat pigmented spots or clean
bases can receive standard PPI therapy (e.g., oral PPI once
daily) (Strong recommendation).

© 2012 by the American College of Gastroenterology


PPI VÀ DIỆT TRỪ H.Pylori
Tác động trực tiếp lên H.Pylori
Cải thiện hoạt tính KS
Cải thiện quá trình giao thuốc đến vị trí


CD KHÁC
Dự phòng loét do stress
Dự phòng hc Mendelson
1 số cas XHTH từ túi thừa ruột non



TƯƠNG TÁC THUỐC


TƯƠNG TÁC THUỐC
Tương tác qua hệ thống CYP450
PPI

Diazepam

Warfarin

Phenytoin

Theophylline

Rabeprazole









Omeprazole

+

+

+



Lansoprazole







+*

Pantoprazole

_

_

_

_

* Không ức chế, có thể giảm
Humphries TJ, et al. Gastroenterology. 1996;110(Suppl):A138. Abstract.
Humphries TJ, et al. Gut. 1996;39(Suppl 3):A47. Abstract.
Ishizaki T, et al. Clin Pharmacol Ther. 1995;58:155-164.
Andersson T. Clin Pharmacokinet. 1996;31:9-28.


PPI VÀ THUỐC KHÁNG TIỂU CẦU

2-oxo-clopidogrel

ADP

P2Y

Clopidogrel


PPI VÀ THUỐC KHÁNG TIỂU CẦU
Clopidogrel và Aspirin giảm đáng kể nguy cơ stroke, MI,
chết do ACS và/hoặc PCI, tăng nguy cơ XHTH (OR= 2.3,
95%CI =1.2-3.9)
Kết hợp PPI : giảm nguy cơ XHTH tương tác thuốc (cùng
chuyển hóa qua CYP2C9) giảm chuyển hóa Clopidogrel
Omeprazole ảnh hưởng nhiều nhất
Rabeprazole, Pantoprazole ít ảnh hưởng hơn
Xem xét kháng tiểu cầu khác (ví dụ: Prasugrel, Ticagrelor)
và / hoặc PPI khác (ví dụ: Pantoprazole, Rabeprazole) đối với
BN có nguy cơ TM cao khi sử dụng đồng thời PPI.

Expert Opin. Drug Metab. Toxicol. (2014) 10(2)


TÍNH AN TOÀN VÀ
VẤN ĐỀ NGƯNG SỬ DỤNG PPI


TÍNH AN TOÀN
Nguy cơ khi sử dụng PPI kéo dài
Giảm HCl
Nhiễm trùng

• Đường ruột : Clostridium difficile
• Viêm phổi : CAP, HCAP, HAP
Giảm hấp thu:

• Ca, ức chế hoạt động tạo cốt bào  loãng xương,
gãy xương

• Mg, B12, Fe
Tăng gastrin: gastric carcinoid tumors
Viêm teo DD, K DD


TÍNH AN TOÀN KHI SỬ DỤNG KÉO DÀI
Gãy xương*  FDA khuyến cáo…
RR 1.30; (95% CI 1.19-1.43)
- Hông
RR 1.56; (95% CI 1.31-1.85)
- Cột sống
RR 1.16; (95% CI 1.02-1.32)
- Các vị trí
Viêm phổi**

OR 1.27 (95% CI 1.11-1.46) 

Nhiễm Clostridium difficile
Tái nhiễm
 FDA khuyến cáo…

OR 1.7; (95% CI 1.5-2.9)
OR 2.5; (95% CI 1.2-5.4)

Thiếu Fe, vit B12, Mg

Dữ liệu hạn chế

Viêm teo DD, K DD

Dữ liệu hạn chế
* Yu EW, Bauer SR, Bain PA, Bauer DC. Am J Med 2011; 124:519.
** Eom CS, Jeon CY, Lim JW, et al. CMAJ 2011; 183:310.
*** Kwok CS, Arthur AK, Anibueze CI, et al. Am J Gastroenterol 2012; 107:1011.


NGƯNG SỬ DỤNG PPI
Tăng tiết acid bùng phát có thể xảy ra sau khi ngưng sử dụng
PPI kéo dài (> 6 tháng)
Bệnh nhân GERD hoặc khó tiêu giảm liều dần sau khi hết
triệu chứng tối thiểu là ba tháng.
BN điều trị loét tá tràng và dạ dày 4-8 tuần không cần giảm
liều
Bệnh nhân điều trị H.Pylori không cần giảm liều PPI
Đối với bệnh nhân dùng PPI liều trung bình đến cao (ví dụ
omeprazole 40 mg/ngày hoặc 2 lần/ngày), giảm liều 50 % mỗi
tuần  liều thấp nhất liều thấp nhất trong một tuần
ngưng thuốc.
Inadomi JM, Jamal R, Murata GH, et al. Gastroenterology 2001; 121:1095.


KẾT LUẬN
PPI ức chế H-K-ATPase, con đường cuối cùng của quá trình tiết
acid  ức chế tiết acid mạnh nhất
PPI rất hiệu quả trong ĐT các rối loạn liên quan đến acid
Trong các PPI, rabeprazole có Kpa cao nhất và chuyển hóa chủ yếu
qua đường không enzyme
Vấn đề chính liên quan đến sử dụng PPI kéo dài là hậu quả của
giảm HCl và tăng Gastrin máu: tăng nguy cơ gãy xương, nhiễm C.
difficile, giảm hấp thu Mg, Vit B12, Fe…
Tương tác với thuốc được CH qua hệ thống CYP 450 (Clopidogrel)
Sử dụng PPI ≥ 6 tháng, nên giảm liều từ từ trước khi ngưng.


Không giảm liều khi, suy thận, suy gan nhẹ; không dùng liều
cao khi suy gan nặng.
Trẻ em > 2 tuổi : Omeorazole, lansoprazole, pantoprazole
Không khuyến cáo phụ nữ đang cho con bú
Nguy cơ thấp cho thai *, đặc biệt sau 14 tuần
Omeprazole: catogery C, khác : B

* Lalkin A, Loebstein R, Addis A, et al, Am J Obstet Gynecol 1998; 179:727.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×