Tải bản đầy đủ

Chẩn đoán phình ĐMC bụng

2

CASE LÂM SÀNG

C HƯ Ơ N G

CASE 1 Bệnh nhân nam 60 tuổi tới phòng khám vì 1

người bạn thân của ông ấy mới đột ngột tử vong vì vỡ
phình động mạch chủ bụng (AAA) và ông lo sợ điều đó
sẽ xảy ra với mình. Qua thăm khám chưa phát hiện dấu
hiệu bất thường.Sau khi trấn an bệnh nhân, bạn tự hỏi
rằng liệu có thể mình đã bỏ lỡ điều gì đó trong việc chẩn
đoán 1 trường hợp AAA mà có chỉ định phải phẫu thuật .

Chẩn đoán phình động mạch chủ bụng (AA
Frank A. Lederle, MD David L. Simel, MD, MHS

CASE 2 Bệnh nhân nữ 80 tuổi thể trạng gầy đi khám vì

gần đây thấy 1 khối đập theo nhịp ở vùng bụng .Thăm

khám có thể dễ dàng sờ thấy 1 khối lớn độ rộng khoảng
2cm đập rất mạnh theo nhịp mạch.Bạn tự hỏi rằng liệu có
nên chỉ định siêu âm cho bệnh nhân này?
CASE 3 Bạn mới nhận 1 case bệnh nhân nam 75 tuổi vào viện

vì đau bụng vùng mạn sườn phải giờ thứ 12 kèm theo táo
bón,tiểu rắt,tiểu khó,tiểu gấp,tăng bạch cầu và bệnh nhân này
đang được điều trị viêm thận-bể thận tại nhà.Thăm khám bụng
cho thấy 1 khối bất thường đập theo nhịp mạch .Bác sĩ chỉ định
cho bệnh nhân chụp CT,ghi nhận 1 tình trạng AAA vỡ chảy
vào khoang sau phúc mạc.Bệnh nhân được đưa lên phòng
mổ.

TẠI SAO CHẨN ĐOÁN PHÌNH
ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG?
Phình động mạch chủ bụng là nguyên nhân cho hơn 10000
case tử vong mỗi năm tại Hoa Kỳ,vì thế mà các trường hợp
này nên được phòng ngừa bằng cách chẩn đoán và điều trị
kịp thời.AAA thường không có triệu chứng khi chúng cứ
lớn dần lên trong nhiều năm hoặc thậm chí hàng thập
kỷ.Khoảng 1/3 trong số chúng sẽ vỡ ra,đóng góp tới 80% tỉ
lệ tử vong ở những bệnh nhân có bệnh lý này.Các yếu tố
nguy cơ quan trọng liên quan tới AAA bao gồm tuổi tác,giới
tính nam và hút thuốc lá.3
Thăm khám bụng và đặc biệt là động tác sờ là phương
pháp đầu tiên phát hiện AAA.Khi siêu âm cũng như cắt lớp
vi tính ra đời,chúng hầu như đã thay thế hoàn toàn cho việc
thăm khám bụng,chúng dần trở thành những xét nghiệm cận
lâm sàng được chỉ định đầu tiên để chẩn đoán AAA và đánh
giá đường kính AAA.Các nghiên cứu đã cho thầy độ nhạy
và độ đặc hiệu của CT và US gần như là 100%.Từ đó,việc
sờ nắn bụng chỉ có giá trị định hướng cho việc định hướng
nguyên nhân và đưa ra chỉ định các xét nghiệm cận lâm
sàng.Trong 1 báo cáo gần đây,31% trong số tất cả các AAA
được chẩn đoán đều được phát hiện từ những thăm khám
lâm sàng định kỳ.9
Case đầu tiên đề cập tới vấn đề sàng lọc bệnh nhân để xác
định có AAA và quản lý bệnh nhân AAA không có triệu
chứng,là những đối tượng tranh luận đáng kể trong các tài
liệu gần đây. Mặc dù các cuộc thảo luận gần đây đều tập




Copyright © 2009 by the American Medical Association. Click here for terms of use.

17


CHAPTER 2

The Rational Clinical Examination

trung vào việc sử dụng US trong chẩn đoán nhưng vẫn có
những nghiên cứu đánh giá tính hiệu quả của việc thăm
khám bụng nhằm hướng tới mục tiêu tiết kiệm chi phí. 1
cuộc đánh giá về nhóm đối tượng thăm khám sức khỏe định
kỳ kết luận việc thăm khám bụng không được khuyến khích
sử dụng cho những bệnh nhân lớn tuổi.Nhóm công tác của
Canada về thăm khám sức khỏe định kỳ chỉ ra rằng việc
thăm khám bụng ở những bệnh nhân trên 60 tuổi cần phải
rất thận trọng,nhưng CPSTF cũng như USPSTF đều đánh
giá C cho mỗi phương pháp sàng lọc( mức độ tin cậy thấp)
và 1 số tác giả cũng cho rằng việc sờ nắn bụng là không đủ
để loại trừ AAA. 13
Việc quản lý bệnh nhân dựa trên các quan sát cho thấy
rằng nguy cơ vỡ AAA(và do đó phải có can thiệp sớm trước
khi vỡ) tăng dần tỉ lệ thuận với đường kính khối
phình.Đường kính của khối phình ở những bệnh nhân AAA
không có triệu chứng là bao nhiêu để có chỉ định phẫu thuật là
chủ đề lớn của các thử nghiệm lâm sàng và các kết luận cho
thấy đường kính khoảng từ 4-6cm với giá trị trung bình là 5cm
là có chỉ định phẫu thuật.Bệnh nhân có AAA nhưng chưa có
chỉ định phẫu thuật sẽ được siêu âm định kỳ 1 năm 2 lần để
theo dõi.
Case thứ 2 mô tả những triệu chứng của phình động mạch
chưa có biến chứng vỡ. Việc nhận ra những triệu chứng này
và thực hiện thăm khám với kết quả bình thường cho phép
bác sĩ có thể yên tâm trấn an tinh thần bệnh nhân và loại bỏ
các xét nghiệm không cần thiết cho bệnh nhân.
Trong trường hợp thứ 3,việc thăm khám bụng có thể đã
cứu sống bệnh nhân.Thông thường không được thăm khám
bụng để loại trừ vỡ khối phình động mạch chủ bụng mà bất
kỳ bệnh nhân nào nghi ngờ thì phải được siêu âm hoặc CT
để chẩn đoán.Tuy nhiên,có những bệnh nhân có khả năng bị
vỡ khối AAA mà trong tay bác sĩ không có 1 kết quả chẩn
đoán hình ảnh nào thì việc thăm khám lâm sàng là quyết
định.Nhiều bác sĩ không biết tới những triệu chứng của tình
trạng vỡ phình động mạch chủ bụng và vì thế việc thăm
khám lâm sàng cũng là những gợi ý đầu tiên cho chẩn đoán
17

Tầm quan trọng của việc thăm khám lâm sàng trong
những trường hợp này phụ thuộc rất lớn vào tính chính xác
của người khám.Trong bài viết này,độ chính xác của việc
thăm khám lâm sàng chẩn đoán AAA được đánh giá bằng
cách xem xét và phân tích các tài liệu có sẵn.Vào năm 1905,
Osler đã quan sát thấy rằng “có thể không có nhịp
đập,nhưng có thể cảm nhận thấy độ mạnh,không có tiếng
rung nhưng có thể cảm nhận áp lực tác động để định hướng
chẩn đoán AAA,nhưng để định hướng đúng cần phải phát
hiện được 1 khối bất thường có tính chất đập theo nhịp
mạch.Theo đó hầu hết các tài liệu về sử dụng phương pháp
vật lý để phát hiện AAA đều sử dụng việc sở nắn bụng để đo
chiều rộng của khối đập theo nhịp mạch đại diện cho những
khối phình ở động mạch chủ bụng,hơn nữa các phương pháp
vật lý khác cũng được đưa ra xem xét nghiên cứu.Trong 1
nghiên cứu,dấu hiệu tiếng thổi ở vùng bụng cũng như ở đùi
đều không có giá trị chẩn đoán AAA.Nghiên cứu khác cho
thấy dấu hiệu có nhịp đập ở vị trí dưới rốn 3cm không dự
đoán được bệnh nhân có AAA.Năm 1975. Guarino cho rằng
khối AAA chỉ phát triển sang 2 bên mà không phát triển lên
trên hoặc xuống dưới.Nhưng quan sát
18

Này không dược nghiên cứu và trong thời đại siêu âm sẵn
có như hiện nay thì việc phát triển 1 khối phình động mạch
về hướng nào có thể ít có giá trị trong việc làm tăng thêm
đặc tính lâm sàng của việc phát hiện AAA.Chúng tôi biết
rằng ngoài những vấn đề nêu trên không có dấu hiệu nào khác
được cho là chẩn đoán được AAA nên trong phần còn lại sẽ
giới hạn trong việc xem xét quá trình thăm khám bụng trong
việc phát hiện AAA.Trước đây hay thăm khám bụng để đánh
giá kích thước khối phình nhưng với điều kiện hiện đại như
US hoặc CT thì việc thăm khám ít có giá trị và chúng ta sẽ
không bàn thêm về vấn đề này nữa.

PHƯƠNG PHÁP
Chúng tôi tìm MEDLINE cho các bài viết từ năm 1966 tới thàng 8
năm 1998,sử dụng chiến lược tìm kiếm đã được phát triển
trước đây cho loạt bài kiểm tra lâm sàng kết hợp với sự kết
hợp 10 tiêu đề MeSH (thăm khám lâm sàng,tiền sử,năng lực
chuyên môn,độ nhạy và độ đặc hiệu,khả năng lặp lại của kết
quả,sự đa dạng của các quan sát,các test thường quy và xét
nghiệm phục vụ chẩn đoán,thủ thuật hỗ trợ chẩn đoán,định
lý Bayes,sàng lọc khối u) và 2 bài text (thăm khám lâm sàng
và độ nhạy cũng như độ đặc hiệu) .Chúng tôi tìm điểm
chung về vấn đề phình động mạch chủ trong các bài trên và
thu nhận kết quả,cộng với các bài viết trong tập tin của
chúng tôi,các trích dẫn được sử dụng trong các sách giáo
khoa,các bài báo liên quan tới thăm khám lâm sàng phát
hiện phình động mạch chủ.Thông tin chưa được công bố lấy
từ 1 số nghiên cứu.
Có ít hơn 10 bệnh nhân và những tác giả xuất bản những
bài công bố trước năm 1966 không được xem xét.Ngoài ra
không có loại trừ nào khác (vd ngôn ngữ,nhà xuất bản) được
áp dụng.Chúng tôi đã chỉ định từng nghiên cứu cho 1 mức
độ bằng chứng nhất định theo 1 hệ thống đã được phát triển
trước đây cho các nghiên cứu này.Các nghiên cứu mức 1 là
những so sánh độc lập,mù về các dấu hiệu hoặc triệu chứng
với 1 tiêu chí nền tảng trong 1 số lượng lớn( đủ để tìm giới
hạn hẹp về độ nhạy,độ đặc hiệu hoặc chỉ số khả dĩ) của liên
tiếp những bệnh nhân bị nghi ngờ có AAA.Nghiên cứu ở
cấp độ 2 là những so sánh độc lập,mù với những dấu hiệu
hoặc triệu chứng với 1 tiêu chí nền tảng trong số ít những
bệnh nhân nghi ngờ có AAA.Còn nghiên cứu cấp 3 là so
sánh độc lập,mù với các dấu hiệu,triệu chứng vởi tiêu chuẩn
với những tiêu chí nền tảng của những bệnh nhân nghi ngờ
AAA nhưng không liên tiếp nhau.Nghiên cứu cấp 4 là so
sánh không độc lập của các dấu hiệu và triệu chứng với tiêu
chí nền tảng bao gồm những bệnh nhân và người khỏe
mạnh.Nghiên cứu ở cấp độ 5 là những so sánh không độc
lập của các dấu hiệu và triệu chứng với một tiêu chuẩn
không nghiêm ngặt (thậm chí có thể kết hợp dấu hiệu hoặc
kết quả triệu chứng trong định nghĩa của nó) giữa bệnh
nhân, và có lẽ là cả người khỏe mạnh.
Phình động mạch chủ bụng, để cung cấp tính nhất quán
trong việc chiết xuất dữ liệu, được xác định là đường kính
động mạch chủ bụng từ 3,0cm trở lên. Không có phương
pháp nào được chấp nhận rộng rãi để phân biệt giữa 1 động
mạch chủ bình thường và 1 AAA. Các nghiên cứu hình ảnh


CHAPTER 2
được thực hiện trong thực hành lâm sàng thường nghiên
cứu hình dáng của động mạch nhưng các nghiên cứu dịch tễ
học nhìn chung lại sử dụng những phương pháp đơn giản
hơn đó là đo đường kính động mạch chủ dưới đoạn tách ra
của động mạch thận,là đoạn có nguy cơ vỡ lớn nhất.Đường
kính động mạch chủ dưới đoạn tách ra của động mạch thận
thường là 3.0cm nhưng khẳng định này cũng gây nên những
tranh cãi ở các bài báo,mặc dù đường kính đoạn động mạch
này từ 4.0cm trở lên đã được chẩn đoán xác định là
AAA.Việc điều chỉnh chỉ số đường kính này thay đổi theo
tuổi tác,giới tính và kích thước cơ thể đã được đề ra nhưng
dường như chúng ít có giá trị thực tế.
Một quyết định đã được đưa ra để đánh giá việc thăm
khám bụng có giúp cho chẩn đoán AAA hay không.Âm tính
là khi việc thăm khám bụng không giúp cho chẩn đoán còn
dương tính là ngược lại.8,31
Độ nhạy được tính bằng tỉ lệ bệnh nhân có bệnh cho kết
quả dương tính,độ đặc hiểu được tính bằng tỉ lệ bệnh nhân
không có bệnh cho kết quả âm tính khi đánh giá,và giá trị
tiên đoán dương tính là tỉ lê bệnh nhân cho kết quả dương
tính trên tổng số bệnh nhân có bệnh.Chỉ số khả dĩ sẽ được
tính toàn,và chỉ số khả dĩ dương tính(LR+) được xác định là
độ nhạy/(1- độ đặc hiệu) dùng để biểu hiện sự gia tăng khả
năng có bệnh ở những bệnh nhân có kết quả dương
tính(LR+ lớn hơn 1) và LR- được tính bằng (1- độ nhạy)/độ
đặc hiệu dùng để biểu hiện sự suy giảm khả năng mắc bệnh
ở những bệnh nhân có kết quả âm tính( LR- có giá trị từ 01).Các giá trị dương tính thật.dương tính giả.âm tính thật.âm
tính giả được tăng lên 0.5 khi chỉ số khả dĩ được tính toán
để tránh việc phải chia cho 0. CIs cho chỉ số khả dĩ từ các
nghiên cứu độc lập sử dụng phương pháp nghiên cứu của
Simel.33
Các nghiên cứu về sàng lọc bệnh nhân AAA được đánh
giá là có ý nghĩa. Thử nghiệm χ2 đánh giá tính không đồng
nhất của các thông tin nghiên cứu về độ nhạy đều không có
ý nghĩa (tất cả P > .10), đã hỗ trợ cho khẳng định trên. Tuy
nhiên,việc đánh giá tính không đồng nhất của điểm hiệu
suất(1 thước đo sức ảnh hưởng của các thử nghiệm chẩn
đoán) có ý nghĩa đường biên ( hiệu suất tổng hợp, 1.7 ; P= .
04 khi quy định đường kính là 3.0cm ; hiệu suất tổng hợp ,
2.1 ;P=06 khi quy định đường kính là 4.0cm).Vì vậy,

Abdominal Aortic Aneurysm

Cách tính toán trên được sử dụng để tổng hợp kết quả trong
nghiên cứu này,và CIs để tổng hợp chỉ số khả dĩ được tính
toán bằng phương pháp của Eddy and Hasselblad.34

KẾT QUẢ
Thăm khám bụng đối với trường hợp AAA bị vỡ
Một số nghiên cứu đã báo cáo độ nhạy của việc thăm khám
bụng ở bệnh nhân vỡ khối phình động mạch chủ bụng(Bảng
2-1).Trong những nghiên cứu này,không rõ ràng việc thăm
khám để định hướng chẩn đoán có hiệu quả tới đâu so với
việc thực hiện các xét nghiệm lâm sàng rồi đưa ra chẩn
đoán.Độ nhạy có xu hướng tăng cao khi những bệnh nhân
được chọn là những bệnh nhân không có chẩn đoán bệnh lý
liên quan AAA trước đó(bao gồm cả các loại phẫu thuật
được thực hiện trước đó). 3 đặc điểm gồm có khối không
đập theo nhịp mạch và độ nhạy đã được báo cáo chi tiết ở
bảng 2-1.So với các trường hợp AAA không triệu chứng thì
vỡ khối phình thường đường kính có xu hướng lớn hơn,dự
tính là sẽ làm tăng độ nhạy của nghiên cứu,nhưng việc vỡ ra
này cũng có thể liên quan đến sự mất cân bằng ở khối
AAA,khi khối này làm chèn ép cản trở lưu thông đường ruột
thì đường ruột sẽ tăng nhu động,tác động lực lên khối
phình,làm thay đổi tính nhạy của nghiên cứu.

Thăm khám bụng đối với AAA không triệu chứng
Một số nghiên cứu đã báo cáo độ nhạy của việc thăm khám
bụng để chẩn đoán ở những bệnh nhân AAA không triệu
chứng/(độ nhạy 65%-100%).Hầu hết những nghiên cứu này
đều liên quan tới bệnh nhân đang trải qua quá trình đánh giá
trước khi mổ khối phình động mạch chủ bụng,và lượng
bệnh nhân còn lại đa số là được phát hiện khi đi khám định
kỳ trước khi được đưa vào nghiên cứu.Việc không chọn lựa
đối tượng ngẫu nhiên và những đối tượng chọn chủ yếu có
khối AAA lớn đã làm cho độ nhạy của nghiên cứu cao hơn
các cơ sở lâm sàng khác

Table 2-1 Độ nhạy của việc thăm khám bụng phát hiện các bệnh nhân phình động mạch chủ bụng a
Source, y
Pryor, 1972
Williams et al,36 1972
Ottinger,37 1975
McGregor,38 1976
Gordon-Smith et al,39 1978
Gaylis and Kessler,40 1980
Donaldson et al,41 1985
Walsh et al,42 1992
Lederle et al,17 1994
35

No. of AAAs

Độ nhạy (%)b

44
79
40
41
83
105
81
55
23

45 (82)
97
75 (100)
44 (51)
90
87
91
64
52

Bệnh nhân lựa chọn
All
Operated on
Diagnosed antemortem
Unoperated on at autopsy
Operated on
Diagnosed antemortem
Not stated
All
Presented to internist

Chú thích: AAA, phình động mạch chủ bụng.
a
All studies provide level 4 evidence (see “Methods” section).
b
Numbers in parentheses represent the sensitivity if nonpulsatile masses are included.

19


CHAPTER 2

The Rational Clinical Examination

Các nghiên cứu khác đã báo cáo giá trị tiên đoán dương tính
của những bệnh nhân nghi ngờ có AAA trong số những
bệnh nhân được chỉ định chẩn đoán bằng hình ảnh( phạm vi
giá trị tiên đoán dương tính là 15%-91%).Phạm vi rộng này
có thể được sử dụng trong 1 số nghiên cứu của bệnh nhân
được chẩn đoán bằng hình ảnh trước khi đưa vào nghiên
cứu(tăng giá trị dự đoán dương tính giả) và bệnh nhân được
chỉ định để loại trừ AAA theo các chỉ định khác việc thăm
khám bụng để chẩn đoán( có thể tăng hoặc giảm giá trị tiên
đoán dương tính giả).2 nghiên cứu cung cấp kết quả theo
tuổi tác và giới tính,cho thấy chúng có giá trị tiên đoán
dương tính cao nhất đạt được ở nam giới trẻn 60 tuổi,với giá
trị thấp(<15%) ở phụ nữ và nam giới trẻ.13,53
Các bằng chứng tốt nhất để đánh giá hiệu quả của việc
thăm khám bụng trong phát hiện AAA xuất phát từ hàng loạt
bệnh nhân trước đây không có AAA sau khi đã thăm khám
lâm sàng và siêu âm(bảng 2-2).Ở tất cả 15 nghiên cứu
này,đối tượng nghiên cứu được giới hạn bởi những bệnh
nhân có nguy cơ cao AAA,thường là những người cao tuổi
bị cao huyết áp hoặc bệnh mạch máu.Sự khách quan của
người kiểm tra được đảm bảo khi khám lâm sàng trước siêu
âm,điều này đã được khẳng định trong 8/15 nghiên cứu và
cũng được hiểu là tương tự đối với các nghiên cứu còn
lại.Không có nghiên cứu nào cho thấy việc biết kết quả siêu
âm có làm ảnh hưởng tới việc thăm khám lâm sàng hay
không.
Tỉ lệ mắc bệnh ở mức độ thấp trong các nghiên cứu sàng
học này và kết quả kì vọng thấp của bệnh qua thăm khám sẽ
có lợi cho hầu hết các cơ sở lâm sàng.Điều bất lợi là 1 số
nhỏ các bệnh nhân AAA,đặc biệt là các bệnh nhân có khối
phình lớn,sẽ giới hạn độ chính xác của các ước tính từ các
nghiên cứu riêng lẻ.Chúng tôi giải quyết vấn đề này bằng
cách tổng hợp các nghiên cứu.
Trong quá trình tổng hợp kết quả,độ nhạy cảm của việc
thăm khám bụng tăng có ý nghĩa khi đường kính khối phình
tăng(P< 0.001),minh họa cho những mô tả trước đây về ciệc
ảnh hưởng của mức độ nghiêm trọng với độ nhạy của thăm
khám chẩn đoán bệnh.Như đã thấy trong bảng 2-2,giá trị độ
nhạy tổng hợp dao động từ 29% đối với AAA từ 3.0 tới
3.9cm tới 50% đối với AAA từ 4.0 tới 4.9cm và đến 76%
đối với AAA từ 5.0 cm trở lên.Như mong đợi,độ nhạy này
thấp hơn độ nhạy được nghiên cứu trong các nghiên cứu
trước đó đã đề cập ở phía trên.
LR+ cao chỉ ra rằng việc phát hiện động mạch chủ lớn bất
thường làm tăng đáng kể tỉ lệ có AAA ở bệnh nhân đó trong
khi LR- chỉ ra rằng sự vắng mặt của nghiên cứu này kém
hiệu quả khi loại trừ 1 AAA.Không có gì đáng ngạc
nhiên,chỉ số khả dĩ chỉ ra rằng việc thăm khám bụng chẩn
đoán AAA có hiệu quả lớn hơn khi bệnh nhân có khối phình
lớn hơn(LR+, 16,LR- , 0.51 áp dụng với điểm cắt 4.0cm so
với LR+, 12,LR-, 0.72 áp dụng với điểm cắt 3.0cm)

Yếu tố ảnh hưởng
Độ nhạy chỉ ra trong bảng 2-2 chỉ áp dụng cho việc thăm
khám vùng bụng chẩn đoán AAA,chứ không phải thăm
khám bụng thông thường( thăm khám bụng trên thực tế
được thực hiện đều không có bước đánh giá độ rộng động
mạch chủ)
20

Một số nghiên cứu đã so sánh việc kiểm tra sức khỏe định
kỳ với việc thăm khám bụng để phát hiện AAA.Trong 1
nghiên cứu được đề cập ở bảng 2-2,tất cả 5 bệnh nhân có
AAA được chẩn đoán xác định trong nghiên cứu bằng siêu
âm đã không đi khám sức khỏe định kỳ trong suốt 6 tháng
trước đó.Nghiên cứu cho thấy 95 trong số 188 bệnh nhân có
AAA được phát hiện rõ khi khám lâm sàng trước phẫu thuật
đã bỏ lỡ ít nhát 1 lần khám sức khỏe trong suốt 12 tháng
trước.Trong 1 nghiên cứu khác,19 trong số 37 bệnh nhân
được chẩn đoán AAA từ trước nhưng không tiên lượng được
tình trạng vỡ khối phình (tất cả đều có đường kính từ 6cm
tới 10cm) đã được kiểm tra sức khỏe trong vòng 24 tháng
trước đó,nhưng chẩn đoán quan trọng kia đã bị bỏ qua.Phình
động mạch chủ bụng lớn chiểm tỉ lệ khoảng 0.2 tới 0.5cm/y
nên khoảng này không có ý nghĩa quyết định quan trọng
trong những nghiên cứu này.
Bệnh béo phì dường như cũng làm hạn chế hiệu quả của
việc thăm khám bụng.Trong 1 nghiên cứu,những bệnh nhân
có AAA mà thăm khám không phát hiện ra thường có vòng
bụng lớn hơn những bệnh nhân có AAA mà thăm khám phát
hiện ra(111cm vs 96cm;P, .01) và khi vòng 2 nhỏ hơn
100cm,cả 6/6 bệnh nhân đều được phát hiện có AAA so với
3/12 ở những bệnh nhân có vòng 2 lớn hơn 100cm.Một
nghiên cứu khác cho thấy 23% số bệnh nhân quá béo để có
thể phát hiện ra khối phình động mạch chủ.Chúng tôi biết
không có báo cáo nào thảo luận xem liệu AAA có thể bị bác
bỏ 1 cách đáng tin cậy hơn khi động mạch chủ có thể sờ
thấy và được coi là bình thường khi không nhận biết được
động mạch chủ.

Chỉ định thăm khám bụng trong chẩn đoán AAA
Thăm khám bụng nên để bệnh nhân ở tư tế nằm ngửa,co
chân lên để làm chùng cơ thành bụng.Người khám cảm giác
được nhịp mạch và tính chất của chúng,thường thấy ở vị trí
trên rốn vài cm( rốn là nơi đánh dấu sự phân nhánh của
động mạch chủ) và hơi sang trái so với đường giữa.Người
thăm khám sau đó đặt 2 tay lên bụng với lòng bàn tay quay
xuống,đặt 2 ngón trỏ ở vùng này để xác định rằng đó là
động mạch chủ(mỗi nhịp nên di chuyển 2 ngón tay) và để đo
chiều rộng động mạch chủ.Một lượng lớn da bụng nên được
2 ngón tay kẹp lại khi đo và ban đầu thường dễ dàng hơn khi
thăm dò 1 bên động mạch chủ tại 1 thời điểm.
Đó là cách đo chiều rộng chứ không phải đo cường độ để
chẩn đoán AAA,1 động mạch chủ bình thường thường thấy
ở bệnh nhân gầy hoặc cơ bụng nhão.Đường kính trung bình
khoảng 2.5cm hoặc nhỏ hơn và nếu đường kính chúng lớn
hơn thế thì nên được theo dõi và kiểm tra bằng siêu
âm.Khám thực thể để phát hiện các trường hợp AAA hiếm
khi được chỉ định ở những đối tượng dưới 50 tuổi vì tần suất
xuất hiện thấp ở nhóm này.
Không có nguy cơ nào liên quan đến việc thăm khám
bụng để phát hiện AAA.Chúng tôi không tìm thấy các báo
cáo nào về việc vỡ khối phình khi đang trong quá trình thăm
khám và tác giả của cuốn sách giáo khoa nhận thấy rằng
không có tình trạng vỡ khối phình nào được ghi nhận trong
suốt 4 thập kỷ qua.


Table 2-2 Thăm khám bụng ở những đối tượng phình động mạch chủ bụng không triệu chứng a
No. of AAAs Diagnosed by Ultrasonography and
Sensitivity of Abdominal Palpation
≥3.0 cm (All)
cm

Source, y
Cabellon et al,27
1983
Ohman et al,54 1985
Twomey et al,55 1986
Allen et al,56 1987
Allardice et al,57
1988
Lederle et al,8 1988
Collin et al,19 1988
Shapira et al,58 1990
Andersson et al,59
1991
Spiridonov and
Omirov,60 1992
MacSweeney et al,28
1993
Karanjia et al,61 1994
Molnar et al,62 1995
al Zahrani et al, 29
1996
Arnell et al,30 1996
Pooled results

Range of
Patient Women,
No.
Sensitivity,
Age, y
%
Screened AAA
%

3.0-3.9 cm
Sensitivity,
%

AAA

Sensitivity,
%

Positive

≥5.0

4.0-4.9 cm

AAA

Chỉ số khả dĩ

Predictive

Value of
Sensitivity, Palpation,
AAA
%
%

Cutoff Point: AAA ≥3.0 cm

Cutoff Point: AAA ≥4.0 cm

LR+
(95% CI)

LR+
(95% CI)

LR–
(95% CI)





LR–
(95% CI)

43-79

33

73

9b

22

NA

NA

NA

…c

NA



67

11 (1.6-73) 0.77 (0.54-1.1)

50-88
>50
>65
39-90

0
0
43
25

50
200
168
100

3
14
3
15

0
64
0
33

2
7
2
10

0
43
0
0

1
3
0
3

0
100

100

0
4
1
2


75
0
100


64
0
100

12 (0.3-528)
21 (8.7-53)
1.6 (0.1-23)
59 (3.4-1018)

0.88 (0.61-1.3) 25 (0.6-968)
0.38 (0.19-0.74) 18 (8.9-39)
0.95 (0.65-1.4) 3.3 (0.3-39)
0.66 (0.46-0.94) 176 (11-2823)

60-75
65-74
31-83
38-86

0
0
36
42

201
426
101
288

20
23d
4
14

45
35
0
29

10
NA
2
NA

40
NA
0
NA

5
NA
0
NA

20




5
NA
2
NA

80

0


35
36

31

4.7 (2.5-9.0)
9.9 (4.7-21)
20 (0.4-890)
8.7 (3.2-23)

0.61 (0.41-0.90) 4.5 (2.2-9.1) 0.56 (0.31-1.0)
0.67 (0.50-0.90)


0.90 (0.68-1.2) 33 (0.8-1415) 0.84 (0.50-1.4)
0.73 (0.52-1.0)



17-67

13

163

10

70

3

0

4

100

3

100

26

5.1 ( 2.9-9.1) 0.37 (0.15-0.87) 7.2 (4.6-11)

0.07 (0-1.0)

NA

36

200

55

24

33

0

16

44

6

100

72

6.4 (2.5-16) 0.79 (0.68-0.92) 19 (7.8-47)

0.43 (0.26-0.69)

55-82
65-83
60-80

41
53
29

89
411
392

9
7
7

100
43
57

2
2
1

100
50
0

5
3
4

100
33
50

2
2
2

100
50
100

82
33
57

31 (9.0-105) 0.05 (0-0.77) 17 (6.9-43) 0.07 (0-0.97)
27 (9.1-81) 0.57 (0.31-1.0) 23 (6.9-74) 0.59 (0.30-1.2)
62 (18-208) 0.44 (0.20-3.0) 71 (22-231) 0.36 (0.13-0.97)

55-81


0
26

96
2955

1
194

100
39

1
75

100
29

0
44


50

0
29


76

14
43

11 (3.7-33) 0.27 (0.02-3.0) 6.5 (0.8-52) 0.54 (0.08-3.8)
12 (7.4-19) 0.72 (0.65-0.81) 16 (8.6-28) 0.51 (0.38-0.67)

0.76 (0.34-1.7)
0.20 (0.05-0.83)
0.81 (0.36-1.8)
0.08 (0.01-1.2)

Abbreviations: AAA, abdominal aortic aneurysm; CI, confidence interval; LR+, positive likelihood ratio; LR–, negative, likelihood ratio; NA, data not available.
a
Includes unpublished information received from authors. All studies used ultrasonography and provide level 2 evidence. The pooled results for numbers are sums and for functions are from a random-effects measure and provide level 1 evidence
(see “Methods” section). Abdominal aortic aneurysm is defined as at least 3.0 cm by ultrasonography.
b
No information was given on AAA diameter.
c
Ellipses indicate values cannot be calculated.
d
Abdominal aneurysms less than 3 cm are
included.

21

CH
AP
TE
R2
Ab
do
min
al
Aor
tic
An
eur
ys


CHAPTER 2

The Rational Clinical Examination

Chúng tôi nhận thấy không có nghiên cứu nào chỉ ra phương pháp
thăm khám bụng để tìm ra AAA.Theo kinh nghiệm của chúng tôi thì
việc thăm khám bụng có thể dễ dàng học được thông qua thực hành
và trao đổi.. Chúng tôi thấy rằng các bác sĩ có thể linh hoạt
trong việc so sánh kết quả thăm khám lâm sàng với kết quả
siêu ẩm ở 1 số bệnh nhân AAA để kiểm soát tốt tình trạng
bệnh lý.

Kết luận
Trong việc thăm khám bụng để định hướng cho chẩn
đoán 1 tình trạng AAA,việc khàm bụng bằng động tác sờ
có thể giúp xác định rằng động mạch có bất thường về
kích thước hay không.Và thăm khám bụng như vậy là an
toàn và không có báo cáo nào chứng minh việc thăm
khám có thể làm vỡ khối phình.
Những kết quả thăm khám bụng nghi ngờ có AAA làm gia
tăng đáng kể khả năng bệnh nhân có bệnh lý này,nhất là với
những bệnh nhân có khối phình lớn. Mặc dù vậy thì giá trị tiên
đoán dương tính là vào khoảng 43%(Bảng 2-2) cho thấy rằng
ít hơn 1 nửa số bệnh nhân có nguy cơ cao(và ít hơn nữa số
bệnh nhân có nguy cơ thấp,đặc biệt là những người trẻ) nghi
ngờ có 1 động mạch chủ lớn bất thường qua thăm khám bụng
mà được chẩn đoán xác định AAA.Tuy nhiên,điều này có thể
ít được sự chú ý do việc siêu âm là phương pháp chẩn đoán an
toàn với chi phí thấp cho hầu hết các bệnh nhân.
Thăm khám bụng sẽ phát hiện hầu hết các tình trạng AAA
đủ lớn để can thiệp phẫu thuật,nhưng không thể dựa vào đó
để chẩn đoán xác định.Độ nhạy của việc thăm khám này sẽ
giảm đối với những bệnh nhân béo phì và thăm khám bụng
sẽ không thể xác định được chính xác độ lớn khối phình.Khi
nghi ngờ bệnh nhân vỡ khối phình,tốt nhất nên siêu âm hoặc
CT nên được chỉ định.

REFERENCES
1. Gillum RF. Epidemiology of aortic aneurysm in the United States. J
Clin Epidemiol. 1995;48(11):1289-1298.
2. Ingoldby CJH, Wujanto R, Mitchell JE. Impact of vascular surgery on
community mortality from ruptured aortic aneurysms. Br J Surg.
1986; 73(7):551-553.
3. Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, et al; Aneurysm Detection and
Management (ADAM) Veterans Affairs Cooperative Study Group.
Prev- alence and associations of abdominal aortic aneurysm detected
through screening. Ann Intern Med. 1997;126(6):441-449.
4. Hertzer NR, Beven EG. Ultrasound aortic measurement and elective
aneurysmectomy. JAMA. 1978;240(18):1966-1968.
5. Graeve AH, Carpenter CM, Wicks JD, Edwards WS. Discordance in
the sizing of abdominal aortic aneurysm and its significance. Am J
Surg. 1982;144(6):627-634.
6. Nusbaum JW, Freimanis AK, Thomford NR. Echography in the
diagnosis of abdominal aortic aneurysm. Arch Surg. 1971;102(4):
385-388.

22

7. Lee KR, Walls WJ, Martin NL, Templeton AW. A practical
approach to the diagnosis of abdominal aortic aneurysms.
Surgery. 1975;78:195-201.
8. Lederle FA, Walker JM, Reinke DB. Selective screening for
abdominal aortic aneurysms with physical examination and
ultrasound. Arch Intern Med. 1988;148(8):1753-1756.
9. Kiev J, Eckhardt A, Kerstein MD. Reliability and accuracy
of physical examination in detection of abdominal aortic
aneurysms. Vasc Surg. 1997;31(2):143-146.
10.
Frame PS, Fryback DG, Patterson C. Screening for
abdominal aortic aneu- rysm in men ages 60 to 80 years.
Ann Intern Med. 1993;119(5):411-416.
11.
Oboler SK, LaForce FM. The periodic physical
examination in asympto- matic adults. Ann Intern Med.
1989;110(3):214-226.
12 Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Periodic
health examination, 1991 update, 5. CMAJ. 1991;145(7):783-789.
13. Beede SD, Ballard DJ, James EM, Ilstrup DM, Hallet JW. Positive
predic- tive value of clinical suspicion of abdominal aortic aneurysm.
Arch Intern Med. 1990;150(3):549-551.
14. Lederle FA, Wilson SE, Johnson GR, et al; ADAM VA Cooperative
Study Group. Design of the Abdominal Aortic Aneurysm Detection and
Man- agement (ADAM) Study. J Vasc Surg. 1994;20(2):296-303.
15. Ballard DJ, Etchason JA, Hilborne LH, et al. Abdominal Aortic
Aneurysm Surgery: A Literature Review and Ratings of
Appropriateness and Necessity. Santa Monica, CA: RAND; 1992.
16. Fowler NO. Diseases of the aorta. In: Wyngaarden JB, Smith LH, eds.
Cecil Textbook of Medicine. 17th ed. Philadelphia, PA: WB
Saunders Co; 1985:345-353.
17. Lederle FA, Parenti CM, Chute EP. Ruptured abdominal aortic aneurysm: the internist as diagnostician. Am J Med. 1994;96(2):163-167.
18. Osler W. Aneurysm of the abdominal aorta. Lancet. 1905;2:1089-1096.
19. Collin J, Araujo L, Walton J, Lindsell D. Oxford screening programme
for abdominal aortic aneurysm in men aged 65 to 74 years. Lancet.
1988;332(8611):613-615.
20. Guarino JR. Abdominal aortic aneurysm. J Kans Med Soc.
1975;76(5): 108, 15A.
21. McGregor JC, Pollock JG, Anton HC. The value of ultrasonography in
the diagnosis of abdominal aortic aneurysm. Scott Med J. 1975;20
(3):133-137.
22. Brewster DC, Darling RC, Raines JK, et al. Assessment of abdominal
aor- tic aneurysm size. Circulation. 1977;56(suppl 2):164-169.
23. Buxton B, Buttery B, Buckley J. The measurement of abdominal aortic
aneurysms. Aust N Z J Surg. 1978;48(4):387-389.
24. Holleman DR, Simel DL. Does the clinical examination predict airflow
limitation? JAMA. 1995;273(4):313-319.
25. Nevitt MP, Ballard DJ, Hallett JW. Prognosis of abdominal aortic aneurysms: a population-based study. N Engl J Med. 1989;321(15):10091014.
26. Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, et al; ADAM VA Cooperative Study
Investigators. Relationship of age, gender, race, and body size to infrarenal aortic diameter. J Vasc Surg. 1997;26(4):595-601.
27. Cabellon S, Moncrief CL, Pierre DR, Cavanaugh DG. Incidence of
abdominal aortic aneurysms in patients with atheromatous arterial disease. Am J Surg. 1983;146(5):575-576.
28. MacSweeney ST, O’Meara M, Alexander C, O’Malley MK, Powell JT,
Greenhalgh RM. High prevalence of unsuspected abdominal aortic
aneurysm in patients with confirmed symptomatic peripheral or cerebral arterial disease. Br J Surg. 1993;80(5):582-584.
29. al Zahrani HA, Rawas M, Maimani A, Gasab M, Aba al Khail BA.
Screen- ing for abdominal aortic aneurysm in the Jeddah area, western
Saudi Arabia. Cardiovasc Surg. 1996;4(1):87-92.
30. Arnell TD, de Virgilio C, Donayre C, Grant E, Baker JD, White R.
Abdominal aortic aneurysm screening in elderly males with atherosclerosis: the value of physical exam. Am Surg. 1996;62(10):861-864.
31. Robicsek F, Daugherty HK, Mullen DC, Tam W, Scott WP. The value of
angiography in the diagnosis of unruptured aneurysms of the abdominal
aorta. Ann Thorac Surg. 1971;11(6):538-550.
32. Hasselblad V, Hedges LV. Meta-analysis of screening and diagnostic tests.
Psychol Bull. 1995;117(1):167-178.
33. Simel DL, Samsa GP, Matchar DB. Likelihood ratios with confidence:
sample size estimation for diagnostic test studies. J Clin Epidemiol.
1991;44(8):763-770.
34. Eddy DM, Hasselblad V. Fast*Pro v1.8: Software for Metaanalysis by the Confidence Profile Method. San Diego, CA:
Academic Press; 1992:91-92.
35. Pryor JP. Diagnosis of ruptured aneurysm of abdominal aorta. BMJ.
1972;3(5829):735-736.


CHAPTER 2
36. Williams RD, Fisher FW, Dickey JW Jr. Problems in the diagnosis and treatment of
abdominal aortic aneurysms. Am J Surg. 1972;123(6):698- 701.
37. Ottinger LW. Ruptured arteriosclerotic aneurysms of the abdominal aorta: reducing
mortality. JAMA. 1975;233(2):147-150.
38. McGregor JC. Unoperated ruptured abdominal aortic aneurysms. Br J Surg.
1976;63(2):113-116.
39. Gordon-Smith IC, Taylor EW, Nicolaides AN, et al. Management of abdominal
aortic aneurysm. Br J Surg. 1978;65(12):834-838.
40. Gaylis H, Kessler E. Ruptured aortic aneurysms. Surgery.
1980;87(3): 300-304.
41. Donaldson MC, Rosenberg JM, Bucknam CA. Diagnosis of ruptured abdominal
aortic aneurysm. Conn Med. 1985;49(1):3-6.
42. Walsh JA, Dohnalek JA, Doley AJ, Wiadrowski TP. Ruptured abdominal aortic
aneurysms. Med J Aust. 1992;156(2):138.
43. Lofgren RP. The dynamic nature of sensitivity and specificity. J Gen
Intern Med. 1987;2(6):452-453.
44. Friedman SA, Hufnagel CA, Conrad PW, Simmons EM, Weintraub A. Abdominal
aortic aneurysms: clinical status and results of surgery in 100 consecutive cases.
JAMA. 1967;200(13):1147-1151.
45. Bergan JJ, Yao JST, Henkin RE, Quinn JL. Radionuclide aortography in detection of
arterial aneurysms. Arch Surg. 1974;109(1):80-83.
46. Volpetti G, Barker CF, Berkowitz H, Roberts B. A twenty-two year
review of elective resection of abdominal aortic aneurysms. Surg
Gynecol Obstet. 1976;142(3):321-324.
47. Chervu A, Clagett GP, Valentine RJ, Myers SI, Rossi PJ. Role of
physical examination in detection of abdominal aortic aneurysms.
Surgery. 1995;117(4):454-457.
48. Robicsek F. The diagnosis of abdominal aneurysms. Surgery. 1981;89
(2):275-276.
49. Roberts A, Johnson N, Royle J, Buttery B, Buxton B. The diagnosis of abdominal
aortic aneurysms. Aust N Z J Surg. 1974;44(4):360-362.
50. Brewster DC, Retana A, Waltman AC, Darling RC. Angiography in the
management of aneurysms of the abdominal aorta: its value and safety.
N Engl J Med. 1975;292(16):822-825.
51. Lee TG, Henderson SC. Ultrasonic aortography: unexpected findings.
Am J Roentgenol. 1977;128(2):273-276.

Abdominal Aortic Aneurysm

52. Karp W, Eklof B. Ultrasonography and angiography in the diagnosis of
abdominal aortic aneurysm. Acta Radiol. 1978;19(6):955-960.
53. Kahn CE Jr, Quiroz FA. Positive predictive value of clinical suspicion for
abdominal aortic aneurysm. J Gen Intern Med. 1996;11(12):756-758.
54. Ohman EM, Fitzsimons P, Butler F, Bouchier-Hayes D. The value of
ultrasonography in the screening for asymptomatic abdominal aortic
aneurysm. Ir Med J. 1985;78(5):127-129.
55. Twomey A, Twomey E, Wilkins RA, Lewis JD. Unrecognised aneurysmal
disease in male hypertensive patients. Int Angiol. 1986;5(4):269-273.
56. Allen PI, Gourevitch D, McKinley J, Tudway D, Goldman M. Population
screening for aortic aneurysms [letter]. Lancet. 1987;2(8561):736.
57. Allardice JT, Allwright GJ, Wafula JM, Wyatt AP. High prevalence of
abdominal aortic aneurysm in men with peripheral vascular disease:
screening by ultrasonography. Br J Surg. 1988;75(3):240-242.
58. Shapira OM, Pasik S, Wassermann JP, Barzilai N, Mashiah A. Ultrasound
screening for abdominal aortic aneurysms in patients with atherosclerotic peripheral vascular disease. J Cardiovasc Surg (Torino).
1990;31(2): 170-172.
59. Andersson AP, Ellitsgaard N, Jorgensen B, et al. Screening for abdominal
aortic anurysm in 295 outpatients with intermittent claudication. Vasc
Surg. 1991;25(7):516-520.
60. Spiridonov AA, Omirov ShR. Selective screening for abdominal aortic
aneurysms through clinical examination and ultrasonic scanning [in
Russian]. Grud Serdechnososudistaia Khir. 1992;9-10:33-36.
61. Karanjia PN, Madden KP, Lobner S. Coexistence of abdominal aortic
aneurysm in patients with carotid stenosis. Stroke. 1994;25(3):627-630.
62. Molnar LJ, Langer B, Serro-Azul J, Wanjgarten M, Cerri GG, Lucarelli
CL. Prevalence of abdominal aneurysm in the elderly [in Portuguese].
Rev Assoc Med Bras. 1995;41(1):43-46.
63. Craig SR, Wilson RG, Walker AJ, Murie JA. Abdominal aortic aneurysm:
still missing the message. Br J Surg. 1993;80(4):450-452.
64. Cronenwett JL, Sargent SK, Wall WH, et al. Variables that affect the
expansion rate and outcome of small abdominal aortic aneurysms. J Vasc
Surg. 1990;11(2):260-269.
65. Joyce JW. Examination of the patient with vascular disease. In: Loscalzo J,
Creager MA, Dzau VJ, eds. Vascular Medicine. Boston, MA: Little
Brown & Co; 1992:401-418.

23


This page intentionally left blank


CẬP NHẬT :PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG

2

Prepared by Frank Lederle, MD
Reviewed by Ed Etchells, MD

CASE LÂM SÀNG
1 bệnh nhân nam 65 tuổi với tình trạng béo phì vào
phòng khám.Bác sĩ đã khám thực thể vùng bụng kí càng
và yêu cầu bệnh nhân thả lỏng bụng hết sức có thể để họ
cảm nhận được khối đập theo nhịp mạch ở bụng.Bs ước
tính chiều rộng của nó là khoảng 2cm,điều này là bình
thường.Bởi vì bs biết rằng việc thăm khám bụng ở những
bệnh nhân béo phì kém chính xác hơn bình thường,và tự
hỏi rằng liệu có nên chỉ định xét nghiệm để loại trừ?

CẬP NHẬT MỚI VỀ AAA
Nguồn tham khảo
Lederle FA, Simel DL. Có phải bệnh nhân này bị phình động
mạch chủ bụng? JAMA. 1999;281(1):77-82.

CÁC NGHIÊN CỨU MỚI
Chúng tôi xem xét tất cả các trích dẫn được liệt kê dưới dạng “phình
động mạch chủ” trong MEDLINE,từ năm 1998 tới tháng 7 năm
2004.Tìm kiếm này thu được 7590 tiêu đề.Chúng tôi cũng tìm các tập
tin cá nhân được đề cập đến chủ đề này từ khi chúng xuất bản lần
đầu.Chúng tôi xem xét các tựa đề và tóm tăt để xác định các
nghiên cứu mới đáp ứng các tiêu chuẩn loại trừ và tiêu
chuẩn ban đàu,tập trung vào các nghiên cứu lớn bao gồm
thông tin về độ nhạy hoặc đặc điểm của khám thực thể đối
với việc phát hiện ra các chứng phình động mạch chủ bụng
ở quần thể chung.Bài tổng quan đã đưa vào 1 bài viết đạt
tiêu chuẩn.

PHÁT HIỆN MỚI
• Tính đa dạng trong các quan sát để chẩn đoán phình động
mạch.
• Độ nhạy của thăm khám tốt hơn đối với những bệnh nhân
nhỏ(tuổi,kích thước).Tuy nhiên độ nhạy cảm ở những
bệnh nhân lớn vẫn ổn khi đánh giá được động mạch chủ.
• Khi bệnh nhân không thể thả lỏng cơ bụng thì bác sĩ nên
biết rằng họ có khả năng có AAA.

Chi tiết của cập nhật
Thăm khám bụng là phương pháp quan trọng để chẩn đoán
AAA.Trong 1 nghiên cứu gần đây từ bệnh viện đa khoa khu
vực của Anh cho thấy 48% tất cả các AAA được chẩn đoán
bằng khám lâm sàng so với 31% trong tài liệu tham khảo
này.
Một nghiên cứu được đưa ra để đánh giá các yếu tố như
béo phì,vòng eo và độ co cứng cơ thành bụng ảnh hưởng
như thế nào đến việc thăm khám động mạch chủ bụng,ảnh
hưởng như thế nào đến đánh giá lâm sàng.Ngoài ra các điều
tra viên sẽ cung cấp cho chúng ta thông tin về sự khác biệt giữa
các điểm trong trình tự theo dõi để đánh giá AAA.Cách khả thi
duy nhất để thực hiện là thông qua đánh giá bệnh nhân có và
không có phình mạch.Trong nghiên cứu 200 đối tượng,99 có và
101 không.Quan sát 1 cặp đôi 1 có 1 không có AAA giữa lần
kiểm tra đầu tiên và thứ 2 là 77%( k=0.53).Độ nhạy của kiểm tra
được cải thiện với kích thước phình mạch tăng lên.Đối với phình
mạch có kích thước 5cm hoặc hơn,độ nhạy là 82%.Không có gì
đáng ngạc nhiên khi người kiểm tra cũng đưa ra nhận định đúng
nhiều hơn khi bệnh nhân có vòng bụng nhỏ hơn(nhỏ hơn
100cm) (độ nhạy 91% so với 53% đối với đường kính từ 100cm
trở lên).Ngay khi đường kính từ 100 trở lên mà có thể thăm
khám được vùng bụng thì độ nhạy vẫn là 82%.Các bác sĩ đôi khi
gặp khó khăn khi thăm khám bụng ở những bệnh nhân không
thể thả lỏng bụng,Nghiên cứu này khẳng định rằng đánh giá của
người khám là chính xác khi ở những bệnh nhân này phát hiện
phình động mạch chủ(tỉ lệ chênh, 2.7 ,khoảng tin cậy 95%, 1.26.1)
Trong 1 nghiên cứu khác,125 đối tượng AAA và 39 không
có AAA đã được khám thực thể bởi 1 bác sĩ phẫu thuật mạch
máu và 1 y tá.Bác sĩ phẫu thuật và y tá biết tỉ lệ AAA trong
mẫu cao nhưng họ không biết chẩn đoán của bệnh nhân.Đối
với các bác sĩ phẫu thuật mạch,độ nhạy 57% đối với AAA
dưới 4.0cm nhưng hơn 97% đối với AAA lớn hơn 4.0cm.Giá
trị của nhận định giữa bác sĩ và y tá là cao,khoảng 0.92 và sự
đồng nhất về chẩn đoán đối với bệnh nhân cũng cao.Các yếu
tố liên quan độc lập với âm tính giả là đường kính AAA nhỏ
hơn và chỉ số khối cơ thể cao hơn.Độ nhạy cực cao,có lẽ liên
quan đến kiến thức và kinh nghiệm của người khám về
AAA.


25


CHAPTER 2

Update

Table 2-3 The More Certain the Examiner Feels About the
Findings, the More Likely They Are Correct
Clinical Impression
Examination “definite” for aneurysm
Examination “suggestive”
Examination “normal”

LR+ (95% CI)
4.8 (2.7-8.8)
1.4 (0.92-2.1)
0.43 (0.35-0.54)

Abbreviations: CI, confidence interval; LR+, positive likelihood ratio.

.
Nghiên cứu về độ nhạy lớn nhất cho đến nay được báo cáo ở
Brazil.3000 đối tượng đầu tiên được gọi để hưởng ứng chiến
dịch quảng cáo đã được lên kế hoạch.Nhóm nghiên cứu gồm
2756 đối tượng đã tham gia,hơn 50 tuổi,không có tiền sử AAA
và đã được khẳng định bằng kết quả siêu âm.Mỗi chủ đề liên
quan tới việc thăm khám bụng bởi bác sĩ phẫu thuật mạch máu
và siêu âm.Có 64 trường hợp có AAA đường kính lớn hơn
3.0cm được xác định bằng siêu âm.Độ nhạy và giá trị tiên đoán
dương tính của kết quả thăm khám chẩn đoán có AAA lần lượt
là 31% và 33%.Độ nhạy này thấp hơn 1 chút so với các nghiên
cứu trước đó.
Một số nghiên cứu khác kể từ những nghiên cứu ban đầu đã
bổ sung vào thêm các thông tin hữu ích nhưng không đáp ứng
trong các tiêu chí của chúng tôi.Một khối đập theo nhịp mạch
có thể xuất hiện sau khi phẫu thuật nội mạch 1 bệnh nhân
AAA.Một nghiên cứu từ Hội đồng nghiên cứu y khoa ngăn
ngừa bệnh huyết khối đã kiểm tra kết quả của việc thăm khám
động mạch vùng bụng trong số 4171 người đàn ông từ năm
1992 tới năm 1994.AAA được nghi ngờ có ở 60 bệnh nhân
nam và được xác định là có 25 bệnh nhân có( giá trị tiên đoán
dương tính là 42%).Vào giữa những năm 1996,6 người đàn
ông chết vì vỡ khối phình động mạch,đều không có nghi ngờ gì
khi thăm khám vùng bụng trước đó, gợi ý rằng độ nhạy của
việc thăm khám bụng trong chẩn đoán AAA là thấp hơn 81%
Trong những nghiên cứu cũ hơn về giá trị tiên đoán,chỉ có 1
trong số 29 bệnh nhân liên tiếp xuất hiện tại khoa cấp cứu của
bệnh viện đa khoa Massachusetts vào những năm 1970 với
khối phình lớn mà không có giảm thể tích tuần hoàn thực sự có
AAA.

26

CUNG CẤP THÔNG TIN VỀ AAA TỪ CÁC BẢN
BÁO CÁO
Một nghiên cứu mới cho phép chúng tôi đánh giá khả năng
Có AAA theo kết quả thăm khám của bác sĩ lâm sàng và tính
Chính xác của việc thăm khám liên quan đến các yếu tố của
bệnh nhân ảnh hưởng đến quá trình khám như béo phì(Bảng
2-3).
Trong khi những báo cáo ban đầu cho thấy rằng 5cm là
ngưỡng được sử dụng phổ biến nhất để chỉ định phẫu
thuật,2 thử nghiệm lớn ngẫu nhiên cho thấy không có lợi gì
đối với các khối phình được phẫu thuật khi đường kính dưới
5,5cm.8,9

THAY ĐỔI TIÊU CHUẨN THAM KHẢO
Không có sự thay đổi nào về tiêu chuẩn.

KẾT QUẢ
KẾT LUẬN VỀ AAA
Ý nghĩa của việc thăm khám dựa trên độ tin cậy của nghiên
cứu.

BẰNG CHỨNG TỪ HƯỚNG DẪN
4 thử nghiệm sàng lọc chứng phình động mạch chủ bụng ở
bệnh nhân bằng siêu âm đã được tiến hành bởi USPSTF và
CTF. USPSTF đề nghị nên có 1 lần kiểm tra sàng lọc những
trường hợp AAA bằng siêu âm ở nam giới từ 65 tới 75 tuổi có
hút thuốc.10

CLINICAL SCENARIO—RESOLUTION
Mặc dù đúng là việc thăm khám bụng ở những bệnh nhân
béo phì có khó hơn trong công tác chẩn đoán(vòng eo
trên 40 inch),trên thực tế có thể cố gắng tìm động mạch
chủ để cải thiện độ chính xác.Độ nhạy cảm phát hiện AAA
từ 3.0cm trở lên là 82%,và kết luận của bạn cho rằng động
mạch chủ bụng bình thường có chỉ số khả dĩ âm là 0.3.Bạn
có thể trấn án bệnh nhân rằng với các kết quả kiểm tra trên
thì khả năng họ có AAA là thấp.


CHAPTER 2

Abdominal Aortic Aneurysm

AAA-CHẨN ĐOÁN

TỈ XUẤT MẮC PHẢI
AAA chiếm khoảng 4% đến 8% số nam giới cao tuổi.Tỷ lệ
hiện mắc ở phụ nữ lớn tuổi ít hơn 2%.

YẾU TỐ CẦN LƯU Ý Ở CỘNG ĐỒNG
LIÊN QUAN ĐẾN AAA
• Tuổi > 50
• Tiền sử hút thuốc lá
• Giới nam
• Da trắng Các bác sĩ lâm sàng có thể phát hiện các AAA không triệu
• Tiền sử gia đình có AAA

XÁC ĐỊNH AAA
Kích thước của phình mạch ảnh hưởng đến khả năng phát
hiện AAA được thể hiện ở trong bảng 2-4 .

Table 2-4 Chỉ số khả dĩ liên quan đến kích thước khối phình
Ability to Detect an Asymptomatic
Aneurysm According to Size
Aneurysm > 4.0 cm (n = 12 studies)
Aneurysm > 3.0 cm (n = 15 studies)

LR+ (95% CI) LR– (95% CI)
16 (8.6-29)
12 (7.4-20)

0.51 (0.38-0.67)
0.72 (0.65-0.81)

Abbreviations: CI, confidence interval; LR+, positive likelihood ratio; LR–, negative likelihood ratio.

chứng.Khả năng phát hiện AAA 1 phần liên quan đến đặc
điểm của bệnh nhân.Khám nên tập trung vào chiều rộng của
động mạch chủ.May mắn là,kết quả xét nghiệm đánh giá
bệnh nhân béo phì hay không béo phì là như nhau .Tuy
nhiên,thăm khám không hiệu quả để bác bỏ chứng phình
mạch ở những bệnh nhân béo phì hoặc những bệnh nhân
không thể thả lỏng bụng để thăm khám.

XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán hình ảnh(siêu âm hoặc CT).

REFERENCES FOR THE UPDATE
1. Karkos CD, Mukhopadhyay U, Papakostas I, Ghosh J, Thomson GJ, Hughes
R. Abdominal aortic aneurysm: the role of clinical examination and opportunistic detection. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000;19(3):299-303.
2. Fink HA, Lederle FA, Roth CS, Bowles CA, Nelson DB, Haas MA.
The accuracy of physical examination to detect abdominal aortic
aneurysm. Arch Intern Med. 2000;160(6):833-836.a
3. Venkatasubramaniam AK, Mehta T, Chetter IC, et al. The value of
abdominal examination in the diagnosis of abdominal aortic aneurysm.
Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004;27(1):56-60.
4. Puech-Leao P, Molnar LJ, Oliveira IR, Cerri GG. Prevalence of abdominal aortic aneurysms: a screening program in Sao Paulo, Brazil. Sao
Paulo Med J. 2004;122(4):158-160.a
5. Lachat M, Pfammatter T, Moehrlen U, Hilfiker P, Hoerstrup SP, Turina
MI. Abdominal pulsatile tumor after endovascular abdominal aortic
aneurysm repair. Vasa. 1999;28(1):55-57.
6. Zuhrie SR, Brennan PJ, Meade TW, Vickers M. Clinical examination
for abdominal aortic aneurysm in general practice: report from the
Medical

Research Council’s General Practice Research Framework. Br J Gen
Pract. 1999;49(446):731-732.
7. Kadir S, Athanasoulis CA, Brewster DC, Moncure AC. Tender pulsatile
abdominal mass: abdominal aortic aneurysm or not? Arch Surg. 1980;
115(5):631-633.
8. Lederle FA, Wilson SE, Johnson GR, et al. Immediate repair compared
with surveillance of small abdominal aortic aneurysms. N Engl J
Med. 2002;346(19):1437-1444.
9. The United Kingdom Small Aneurysm Trial Participants. Long-term
outcomes of immediate repair compared with surveillance of small
abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med. 2002;346(19):14451452.
10. US Preventive Services Task Force. Screening for abdominal aortic
aneu- rysm: recommendation statement. Ann Intern Med.
2005;142(3):198- 202.
a

For the Evidence to Support the Update for this topic,
see http://www.JAMAevidence.com.


27


This page intentionally left blank


CHỦ ĐỀ Tính chính xác của việc thăm khám để phát hiện chứng phình động mạch chủ bụng.
TÁC GIẢ Fink HA, Lederle FA, Roth CS, Bowles CA, Nelson DB, Haas MA.
TRÍCH DẪN Arch Intern Med. 2000;160(6):833-836.
CÂU HỎI Các nghiệm pháp thường sử dụng để phát hiện AAA có ý nghĩa như thế nào trong chẩn đoán?
HÌNH THỨC Mỗi bệnh nhân sẽ được 2 bác sĩ nội khoa thăm khám thực thể vùng bụng.
KHU VỰC Trung tâm y tế hội cựu chiến binh Minneapolis.
BỆNH NHÂN 200 người tham gia độ tuổi từ 51 tới 88 trong đó có 99 người siêu âm chẩn đoán AAA và 101 người không có AAA.

2

BẰNGCHỨNGHỖTRỢCHOCẬPNHẬTCHẨNĐOÁN :
Phình động mạch chủ bụng

.Các yếu tố độc lập liên quan đến các kết quả kiểm tra qua
thăm khám bao gồm đường kính AAA (tỉ số chênh [OR], tăng
1.95 mỗi cm,95% khoảng tin cậy [CI], 1.1-3.6) ,vòng 2
(OR,tăng 0.9 trên mỗi centimet,95% khoảng tin cậy [CI],0.870.94) và đánh giá của các bác sĩ về việc bụng không co cứng
(OR,2.7;95% CI,1.2-6.7).
Các tác giả cung cấp cho chúng tôi dữ liệu cho mỗi người
kiểm tra theo mức độ tự tin của họ trong việc thăm
khám.Theo như kì vọng,những dữ liệu này cho thấy rằng kết
luận có định hướng chẩn đoán AAA mang lại mức độ tin cậy
thấp hơn chẩn đoán xác định AAA(bảng 2-5).

Bảng 2-5 Tác động của kết quả thăm khám dựa trên tính
tin cậy trong nghiên cứu (n = 3 Examiners)
Cấp độ
LR+ (95% CI)

MÔ TẢ KIỂM TRA VÀ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định AAA
Định hướng chẩn đoán AAA
Bình thường

4.8 (2.7-8.8)
1.4 (0.92-2.1)
0.43 (0.35-0.54)

Các bác sĩ nội khoa sẽ không biết kết quả của bệnh nhân
khác cũng như kết quả siêu âm của bệnh nhân mình khám. Abbreviations: CI, confidence interval; LR+, positive likelihood ratio.

PHƯƠNG THỨC NGHIÊN CỨU
κ, độ nhạy,độ đặc hiệu,chỉ số khả dĩ,dự đoán độc lạp về chẩn
đoán đúng. phân tích trên những người được thăm khám.

KẾT QUẢ CHÍNH
Theo dõi những cặp bệnh nhân có AAA và không có AAA
giữa lần kiểm tra đầu và lần kiểm tra thứ 2 là 77% (κ =
0.53). Độ nhạy tăng dần theo kích thước đường kính AAA,từ 61%
đối với AAA kích thước 3.0 tới 3.9 cm, từ 69% đối với AAA có kích
thước 4.0 tới 4.9 cm, 72% đối với AAA có kích thước 4.0 hoặc lớn
hơn, và 82% đối với AAAs có đường kính 5.0 hoặc lớn
hơn.Độ nhạy đối với những bệnh nhân có vòng 2 dưới
100cm là 91% so với 53% của những bệnh nhân có vòng eo
100cm hoặc lớn hơn (P < .001). Khi vòng 2 là 100cm hoặc
lớn hơn thì việc thăm khám phát hiện có độ nhaỵ khoảng
82%. Khi vòng 2 nhỏ hơn 100cm và AAA có kích thước
5.0cm hoặc lớn hơn thì độ nhạy là 100%

CẤP ĐỘ BẰNG CHỨNG Cấp độ 3.
STRENGTHS Nghiên cứu này là đầu tiên nghiên cứu ảnh

hưởng của các yếu tố như béo phì,vòng bụng, và tính co
cứng của bụng ảnh hưởng tới thăm khám phình động mạch
chủ bụng.Vì những nghiên cứu trước đây chỉ ra rằng thăm
khám bụng trên những bệnh nhân có vòng eo từ 100cm trở
lên có độ nhạy là 82% trong việc chẩn đoán xác định.
GIỚI HẠN 1 lý do khiến cho độ nhạy cảm tăng lên đó là tính

cảnh giác của người khám khi hiện này càng ngày số lượng
bệnh nhân có AAA ngày càng tăng lên.
Không giống như trước đây nghiên cứu sử dụng các đối tượng bệnh
nhân có khả năng mắc AAA tương đối thấp,nghiên cứu này bao gồm 1
lượng lớn bệnh nhân mắc AAA để làm tăng giá trị của kết luận.Đây
cũng là những nghiên cứu đầu tiên để xem xét tính đa dạng của kết
quả trong việc thăm khám bụng chẩn đoán AAA.

E2-1


CHAPTER 2

Evidence to Support the Update

Với kết quả so sánh (77%) và κ (0.53) cho 2 nhóm đối
tượng có AAA và không có AAA được coi là mức độ trung
bình.Việc thăm khám bụng chỉ cho độ nhạy cảm trung bình
trong chẩn đoán AAA nhưng độ nhạy cảm tăng lên nhiều
khi chẩn đoán các trường hợp AAA đủ lớn để can thiệp tự
chọn đối với những bệnh nhân không có vòng 2 quá
lớn.Thăm khám bụng có độ nhạy cao,ngay cả ở những bệnh
nhân có vòng 2 lớn,khi mà động mạch chủ sờ thấy được.
.
Reviewed by Frank A. Lederle, MD

KẾT QUẢ
Bảng 2-6 Kết quả quá trình thăm khám trong sàng lọc số lượng lớn
Palpation
Dương tính
Âm tính
Không thể

N

No. of AAAs by
Ultrasonography

60
2398
298

20
41
3

Abbreviation: AAA, abdominal aortic aneurysm.
Sensitivity: 20/64 = 31%. Specificity: 2652/2692 = 98%. Positive predictive
value of positive examination result: 20/60 = 33%.

KẾT LUẬN
CẤP ĐỘ BẰNG CHỨNG Cấp độ 3.

CHỦ ĐÈ Sự phổ biến của chứng phình động mạch chủ
bụng: 1 nghiên cứu tại São Paulo, Brazil.
TÁC GIẢ Puech-Leao P, Molnar LJ, Oliveira IR, Cerri
GG.
TRÍCH DẪN Sao Paulo Med J. 2004;122(4):158-160.
CÂU HỎI Làm thế nào để thăm khám bụng chẩn đoán
AAA?
HÌNH THỨC Mỗi người đều được khám bụng bởi các
bác sĩ chuyên khoa tim mạch và siêu âm..
KHU VỰC University Hospital, São Paulo, Brazil.
BỆNH NHÂN 3000 đối tượng đầu tiên đã được gọi để
hưởng ứng chiến dịch quảng cáo đã được lên kế hoạch
trước cho phòng khám.Nhóm nghiên cứu gồm 2756
người trên 50 tuổi,không có tiền sử AAA trước đó và
được siêu âm.

MÔ TẢ KIỂM TRA VÀ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
Phương pháp là bệnh nhân sẽ được khám và siêu âm nhưng
không ai được biết việc khám hay siêu âm được thực hiện
trước.

PHƯƠNG THỨC NGHIÊN CỨU
Kết quả việc thăm khám dưới 3 dạng,dương tính,âm tính và
không thể.
AAA được chẩn đoán khi đường kính động mạch lớn hơn
3.0cm hoặc hơn khi siêu âm.Xem bảng 2-6 để biết kết quả.

E2-2

ĐỘ TIN CẬY Đây là nghiên cứu lớn nhất đánh giá độ nhạy

của việc thăm khám bụng cho tới nay,vì gần như số lượng
bệnh nhân bằng tổng tất cả các nghiên cứu khác cộng lại.Độ
nhạy là 31% thấp hơn so với 39% được báo cáo trong các
bài báo của chúng tôi,điều này có thể dẫn tới sai số do sự
tăng cảnh giác của việc tăng nhiều tình trạng bệnh lý này
hiện nay.
GIỚI HẠN Không rõ ràng từ các bài báo do những bác sĩ

khám không biết kết quả siêu âm,mặc dù với độ nhạy thấp
cũng sẽ định hướng chẩn đoán được.Mặc dù họ đã có thông
tin về tuổi,giới tính và đường kính khối phình,nhưng các tác
động của yếu tố này trong chẩn đoán AAA không được mô
tả.
Reviewed by Frank A. Lederle, MD




Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×