Tải bản đầy đủ

Kỹ năng thăm khám hệ thần kinh

Ha Noi Medical University English Club
1 Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi
E-mail: hmu.englishclub@gmail.com

KĨ NĂNG KHÁM HỆ THẦN KINH
Biên soạn:
Hoàng Thanh Tùng – HMU EC President
I.

Ý thức ( Mental Status):
-

Hỏi: khả năng nhận biết người, địa điểm, thời gian và sự kiện
Chấm Glassgow
Đánh giá

Dấu hiệu
Mắt
(M)

Vận động

(V)

Lời nói
(L)

-

II.

Tự nhiên
Gọi mở
Cấu mở
Không mở
Yêu cầu: làm đúng
Cấu gạt đúng
Cấu gạt sai
Gấp cứng chi trên khi cấu (mất vỏ não)
Duỗi cứng khi cấu (mất não)
Không đáp ứng
Đúng, nhanh
Đúng chậm
Không chính xác, lẫn
Hậm hừ nói nhảm
Không đáp ưng

Khi áp dụng nên viết số điểm dưới dạng các hợp phần để phản ánh được nhiều thông tin hơn
VD: M3V5L3 =G11
Đánh giá:
 G ≥ 13: tỉnh, rối loạn ý thức nhẹ
 9 < G < 12: hôn mê nông
 G ≤ 8: hôn mê sâu

Vận động ( Motor System)
1. Cần trả lời:
- Có liệt không?
- Vị trí tổn thương?
 Liệt ½ người: bán cầu não, thân não ( bó tháp)
 Liệt 2 chân: tủy
- Vị trí liệt?
 Ngọn chi: tổn thương bó tháp, thần kinh ngoại vi


 Gốc chi: tổn thương rễ, bệnh cơ
1

Điểm
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1

TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG


Ha Noi Medical University English Club
1 Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi
E-mail: hmu.englishclub@gmail.com

-

-

Tính chất liệt?
 Cứng ( liệt TW – bó tháp): bỏ não → sừng trước tủy
 Mềm ( liệt ngoại vi): sừng trước tủy → rễ thần kinh, dây thần kinh ngoại vi
Liêt đồng đều?
Tay, chân, mặt liệt mức độ như nhau
Liệt thuần túy?
Chỉ liệt vận động hay liệt vận động kèm rối loạn cảm giác

2. Quy trình thăm khám:
2.1 Cơ lực ( Muscle Power):
-

-

-

-

-

Động tác thông thường ( vận động chủ động)
 Chi trên: nắm bàn tay, gấp nếp cẳng tay vào cánh tay, giơ 2 tay vuông góc với thân người.
 Chi dưới: cử động bàn chân, gấp gối vào đùi, gấp đùi vào bụng
Động tác đối kháng (vận động đối kháng):
 Chi trên: nắm bàn tay, gấp bàn tay, gấp cẳng tay, giạng cánh tay
 Chi dưới: gấp gan chân, duỗi gối
Nghiệm pháp cơ lực:
 Chi trên: gọng kìm, cơ lực ngón út, Barre’ chi trên
 Chi dưới: Migazzini, Barre’ chi dưới
Ở bệnh nhân hôn mê:
 Nghiệm pháp Rainist
 Kích thích bằng bấu véo bên liệt, bệnh nhân dung chi lành gạt ra. Nếu kích thích bên lành
không có phản ứng gạt tay của bên kia tức là liệt\
Đánh giá cơ lực:
Mô tả lâm sàng
Không có co cơ
Co cơ nhưng không sinh động tác
Vận động được trên mặt phẳng, không có ảnh hưởng của
trọng lượng chi
Vận động được chi khi có sức cản của trọng lượng chi
Vận động được chi khi có sức cản ngược chiều
Vận động bình thuờng
2.2 Trương lực cơ ( Muscle Tone)

-

3 tiêu chí: độ ve vẩy (1), độ gấp duỗi (2), độ chắc (3)
Trương lực cơ ↑: (1) (2) ↓, (3) ↑
Trương lực cơ ↓: (1) (2) ↑, (3) ↓
↑ Trương lực cơ:
 Tháp (kèm liệt):

2

TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG

Điểm
0
1
2
3
4
5


Ha Noi Medical University English Club
1 Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi
E-mail: hmu.englishclub@gmail.com

-

 ↑ khi làm động tác chủ động
 ↑ rõ ở cơ gấp chi trên, duỗi chi dưới
 Dấu hiệu đàn hồi: kéo chi ra khỏi vị trí bình thường thì chi bật trở lại
 Dấu hiệu dao nhíp: ban đầu kéo chi ra khỏi vị trí bình thường khó, sau rất dễ
 Ngoại tháp ( không kèm liệt):
 Không ↑ khi làm động tác chủ động
 ↑ rõ ở các cơ làm động tác tự động (mặt, lung, bụng, giữ tư thế)
 Dấu hiệu ống chì: kéo chi khỏi vị trí bình thường thì chi giữ nguyên ở vị trí bị kéo (↑
trương lực tạo hình)
 Dấu hiệu bánh xe rang cưa: khi gấp duỗi, chi cử động thành nấc. Co duỗi chi nhiều lần
dẫn đến chi mềm nghịch thường tạm thời.
↓ Trương lực cơ:
 Kèm liệt vận động: liệt ngoại biên hoặc giai đoạn đầu liệt TW
 Không kèm liệt vận động: tinh tế hơn
 ↓ ở các chi nếu tổn thương bán cầu tiểu não
 ↓ ở các cơ thuộc đường giữa: cổ, cột sống, cơ lung, bụng (giữ thăng bằng)
→ Tổn thương thùy nhộng tiểu não (vermis) (↓ trương lực cơ do tiểu não thể hiện rõ
nhất ở ↑ độ ve vẩy)
 Tổn thương đường cảm giác sâu: dây thần kinh cảm giác, rễ sau, cột sau tủy (Tabes)
2.3 Phản xạ gân xương ( Deep Tendon Reflex)

3

TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG


Ha Noi Medical University English Club
1 Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi
E-mail: hmu.englishclub@gmail.com

-

-

Các vị trí thăm khám:
 Chi trên:
Châm quay (C5 – C6), trụ út (C8), cơ tam đầu (C7 – C8), cơ nhị đầu (C5 – C6)
 Chi dưới:
Gân gối (L3 – L4), gân gót (S1 – S2)
Phản xạ gân xương ↑: liệt cứng ( liệt TW)
Tổn thương tế bài vận động TW trên đường đi từ vỏ não đến tủy
Phản xạ gân xương ↓: liệt mềm
 Tổn thương tế bài vận động ngoại biên từ sừng trước đến rễ
 Liệt TW giai đoạn cấp
2.4 Phản xạ bệnh lý:

-

Babinski (dấu hiệu vệ tinh: Gordon, Chaddoch, Oppenheim, Lê Văn Thành)
Có giá trị tuyệt đối khẳng định có tổn thương bó tháp
Hoffman: chỉ có giá trị khi xuất hiện ở 1 bên\

-

Phản xạ da bụng ( L8,9,10,11), da bìu (TL1), da hậu môn (C4 – C5)
Phản xạ da đáp ứng nhẹ co cơ hoặc không đáp ứng (↓ hoặc mất)
→ Tổn thương bó tháp

4

TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG


Ha Noi Medical University English Club
1 Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi
E-mail: hmu.englishclub@gmail.com

2.5 Nguyên tắc chung đánh giá phản xạ:
-

Chỉ chắc chắn bệnh lý khi phản xạ mất cân xứng 2 bên do phản xạ gân xuơng có thể nhạy
đều 2 bên ( giảm hoặc mất) do người bình thuờng cũng có thể có ( xúc cảm, mất bẩm sinh)
Phản xạ gân xương ↑ hoặc ↓ còn phản xạ da ↓ hoặc mất là bệnh lý
VD: Một bệnh nhân được xác định lúc này là ↑ phản xạ phải, lúc khác là ↓ phản xạ trái. Muốn
xác định phải trái, kích thích phản xạ da bụng, bìu. Bên nào ↓, mất là bên ấy bị bệnh
2.6 Liệt TW và ngoại vi

-

TW
Nhóm cơ liệt lan tỏa, không bao
giờ liệt những cơ riêng lẻ
Teo cơ nhẹ và muộn
Co cứng và ↑ phản xạ
Có Babinski
Không có co giật sợi cơ

-

Ngoại vi
Có thể liệt các cơ riêng lẻ

-

Teo cơ rõ và sớm
Không bao giờ co cứng
Không có Babinski
Có thể giật sợi cơ

2.7 Hệ tháp và ngoại tháp:
-

Hệ tháp (bó vỏ tủy):
 Gồm
 Bó vỏ não – gai: từ vỏ não → tủy sống
 Bó vỏ não – nhân: từ vỏ não → nhân các dây thần kinh sọ ở thân não
 Bó vỏ não – gai:
Diện 4 Brodmann ở cuốn trán lên, trước
rãnh Rolando
(vùng vận động sơ cấp)

Bao trong

1/3 dưới hành tủy

1 bó bắt chéo sang bên đối diện
rồi xuống cột bên tủy sống và tận
cùng ở sừng trước tủy
5

TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG

1 bó đi thẳng xuống cột trước tủy
rồi bắt chéo qua mép truớc tủy để
tận cùng ở sừng truớc tủy bên kia


Ha Noi Medical University English Club
1 Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi
E-mail: hmu.englishclub@gmail.com



Bó vỏ não – nhân (bó gối)
Phần thấp nắp cuốn trán lên

Gối của bao trong

Thân não
( tách ra bắt chéo để đến nhân vận động của dây sọ não bên kia)

-

III.

Từ nhân, sợi trục ra ngoài hình thành các dây thần kinh sọ chỉ huy vận động mắt, lưỡi hầu
 Trên vỏ não:
 Các vùng đại diện chỉ huy vận động ½ cơ thể được sắp xếp theo hình người nằm. đầu
chúc xuống, chân vắt lên cao
 Các động tác cần sự chính xác, tinh tế có vùng đại diện to hơn ở vỏ não
→ Sự chỉ huy vận động ở vỏ não có 3 cái ngược:
 Não trái chỉ huy bên phải cơ thể và ngược lại (trái – phải)
 Phần thấp của não chỉ huy phần cao của cơ thể ( thấp – cao)
 Diện rộng vùng vận động chỉ huy phần nhỏ cơ thể (to – nhỏ)
Hệ ngoại tháp:
 Gồm 2 con đường truyền tín hiệu vận động gián tiếp từ vỏ não:
 Bó vỏ não – tiền đình
 Bó vỏ não – lưới
 2 bó có tác dụng ức chế:
 Nhân cấu tạo lưới tỏng cầu não đối bên
 Hệ thống tiền đình
→ Duy trì tư thế và điều hòa các hoạt động tùy ý
 Tổn thương bó này làm mất vai trò ức chế của cấu tạo lưới
→ ↑ Trương lực cơ

Cảm giác ( Sensory System)

1. Cần trả lời:
-

Có rối loạn cảm giác không?
Rối loạn cảm giác chủ quan hay khách quan?
Rối loạn cảm giác chủ quan kiểu gì?
Rối loạn cảm giác khách quan kiểu gì?
 Nếu là kiểu khoanh tủy: ở khoanh nào?
 Nếu là kiểu rễ dây: rễ( hội chứng chèn ép rễ) hay dây nào?

6

TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG


Ha Noi Medical University English Club
1 Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi
E-mail: hmu.englishclub@gmail.com

2. Nguyên tắc thăm khám:
-

Bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, tuyệt đối hợp tác
Bệnh nhên nhắm mắt trong toàn bộ quá trình thăm khám
Làm lại nhiều lần và so sánh các lần kiểm tra
Khám từng bên và so sánh 2 bên
Quy ước với bệnh nhân trước khi khám

3. Quy trình thăm khám:
3.1 Hỏi bệnh:
-

Cảm thấy bất thường về cảm giác ở chỗ nào trên người?
Cảm giác bất thường như thế nào?

3.2 Khám:
-

Cảm giác xúc giác (light touch)
Dùng bông, tay hoặc đầu bút chạm trên da BN tại các vị trí tương ứng với các đốt da
Cảm giác đau (pain)
Khả năng phân biệt tù – nhọn của bệnh nhân
Cảm giác nóng lạnh (temperature), rung (vibration)
Ít làm trên lâm sang

-

Cảm giác vị trí (proprioception)
Quy ước với bệnh nhân về tư thế khớp (bình thường, gập lên, gập xuống) rồi hỏi bệnh nhân
tư thế hiện tại

7

TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG


Ha Noi Medical University English Club
1 Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi
E-mail: hmu.englishclub@gmail.com

-

Cảm giác tinh tế ( discriminative sensation)
 Nhận biết đồ vật ( stereognosis)
 Nhận biết hình ảnh (graphesthesia)
 Xác định vị trí điểm chạm (point localization)
 Xác định khoảng cách 2 điểm chạm ( two – point sensation < 5 mm là bình thường)
 Xác định vị trí 2 điểm chạm đồng thời ( extinction)
 Lưu ý:
Cảm giác tinh tế của vỏ não chỉ kiểm tra đuợc khi cảm giác xúc giác, đau, nóng, lạnh, vị trí
hoàn toàn bình thường.

4. Cảm giác nông:
4.1 Xúc giác (va chạm, rung động, buồn, ngứa, nhiệt độ, áp suất)
-

Receptor:
 Tiểu thể Meissner:
Đầu ngón tay, ngón chân, long bàn tay, đầu lưỡi, môi, núm vú
 Tận cùng có myelin và không có myelin ở chân lông
 Đầu dây thần kinh tự do:
Da, mô, kích thích xúc giác va chạm
 Tiểu thể Pacini:
Ngay dưới da, cả ở lớp sâu cảu da, mô liên kết ở các tạng, bao khớp, dây chằng, màng
liên cốt, màng xương, cân, mạc treo, vỏ bọc mạch máu

8

TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG


Ha Noi Medical University English Club
1 Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi
E-mail: hmu.englishclub@gmail.com

-

Dẫn truyền:
Đồi thị

Receptor
-

Sừng sau tủy

Vỏ não cảm giác SI, SII

Hành não

Trung tâm nhận cảm:
 SI ( bản đồ Penfield)
 Tính định hướng của các sợi trục cảm giác vẫn được duy trì
→ Mỗi phần cơ thể có hình chiếu tương ứng trên vùng SI
 Diên tích hình chiếu 1 phần tỉ lệ với số lượng receptor trên phần đó
→ Tỉ lệ với số cảm giác và mức độ phân biệt tinh tế về cảm giác của phần đó
 Tổn thương vùng này dẫn đến:
 Không cảm thị được sự thay đổi áp suất lên cơ thể
 Không đánh giá được sự thay đổi áp suất lên cơ thể
 Không nhận biết được hình dạng tính chatá bề mặt của vật
 Vùng 5,7 ( cảm giác liên hợp)
 Kết hợp thông tin từ những điểm trên các vùng cảm giác để cho nhận thức về vật
 Tổn thương vùng này dẫn tới chứng mất nhận thức hình thể

4.2 Nóng lạnh:
-

Receptor:
 Nằm ở lớp nông của da
 Số điểm nhận cảm cảm giác lạnh nhiều gấp 3 – 10 lần cảm giác nóng

-

Dẫn truyền:
Receptor

-

Tủy sống

Thân não
( chất lưới)

Đồi thị
( bụng nền)

Phân biệt cảm giác nóng lạnh giảm ở người tổn thương hồi sau trung tâm

4.3 Đau:
-

Receptor:
 Ở da, mô: đầu tự do dây thần kinh
 Nhận cảm giác đau cấp: nhận cảm với kích thích hóa học, nhiệt độ
 Nhận cảm giác đau mạn: mọi loại receptor

9

TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG

Vỏ não cảm giác


Ha Noi Medical University English Club
1 Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi
E-mail: hmu.englishclub@gmail.com

-

Dẫn truyền:
Receptor

Cấu tạo lưới thân não

Tủy sống

Đồi thị, vỏ não (SI,II), thùy
đỉnh, trán

5. Cảm giác sâu( vị trí, trương lực cơ)
-

-

Receptor:
 Suốt thần kinh – cơ, chiều dài cơ
 Thể Golgi trong gân cơ, căng cơ
Dẫn truyền:
 Cảm giác có ý thức
 Receptor

Bó Goll, Burdach
Tủy

Hành não

Đồi thị

Tổn thương vùng này dẫn đến đi đứng khó, lảo đảo
 Cảm giác không có ý thức
Flechsig

Vỏ tiểu não cùng bên

Receptor
Gower

Vỏ tiểu não đối bên

Tổn thương vùng này dẫn đến rối loạn vận động, trương lực ½ người cùng bên

6. Chẩn đoán khu trú tổn thương các rối loạn cảm giác:
6.1 Tổn thương sợi nhỏ:
-

Rát bỏng di cảm, đau dữ dội với cảm giác đau (châm kim) và nóng lạnh
Cảm giác sâu: di động các khớp bình thường, tư thế
Cám giác sờ có thể rối loạn chọn lọc ( phân li cảm giác):
 Đau – nóng (mất), sờ (còn) trong tổn thương dải gai – đồi thị ở tủy sống
 Cảm giác sâu (mấy), nông (còn) ( phân ly kiểu Tabes trong bênh Giang mai tủy)

6.2 Tổn thương sợi lớn
10

Cảm giác tư thế thiếu sót
Cảm giác ngoài da nguyên vẹn
TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG

Vỏ não
( Thùy
đỉnh)


Ha Noi Medical University English Club
1 Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi
E-mail: hmu.englishclub@gmail.com

6.3 Tổn thương đồi thị:
-

Tê cóng, kiến bò ngứa ran ½ người (đầu – chân)
Xảy ra đột ngột trong đột quỵ, nhồi máu não

6.4 Tổn thương thùy đỉnh:
IV.

Sao nhãng ½ người bên kia
Ít rối loạn cảm giác thô sơ, cảm giác vỏ não nặng
Cơn động kinh cục bộ: tê cóng, nóng bừng, cảm giác ẩm

Các dây thần kinh sọ (Cranial Nerves)

1. Cần trả lời
-

-

11

Liệt dây sọ não
Quy về hội chứng
Định khu tổn thương:
 Vỏ não phần thấp cuốn trán lên ( nắp cuốn trán)
Vùng đại diện chỉ huy các dây thần kinh sọ vận động
 Thân não: nơi tập trung nhân thần kinh sọ não vận động ( trừ dây I, II)
 Rãnh hành cầu:
 Dây VI, VII: đi ra khỏi thân não
 Dây VIII: đi vào và tận cùng ở cầu não
 Trung não:
 Mặt trước: dây III thóat ra
 Mặt sau: dây IV thoát ra
 Mặt trước bên cầu não:
Dây V đi ra
 Trám hành:
 Rãnh sau: dây IX, X, XI thoát ra
 Rãnh trước: dây XII thóat ra
Nền sọ:
Thần kinh sọ não bọc bởi màng não, qua màng cứng và thoát ra ngoài qua các lỗ nền sọ
 Ống thần kinh thị giác:
 Dây II
 Động mạch mắt
 Khe ổ mắt trên:
 Dây III, IV, V1, VI
 Tĩnh mạch mắt trên
 Lỗ tròn:
 Thần kinh hàm trên V2
TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG


Ha Noi Medical University English Club
1 Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi
E-mail: hmu.englishclub@gmail.com









Lỗ bầu dục:
 Thần kinh hàm dưới V3
 Động mạch màng não phụ
Lỗ ống tai trong:
 Dây VII, VIII
 Động mạch mê đạo
Lỗ tĩnh mạch cảnh:
 Dây IX, X, XI
 Động mạch màng não sau
Ống thần kinh hạ thiệt:
 Dây XII

2. Nguyên tắc thăm khám:
-

Luôn loại trừ nguyên nhân tai mũi họng và tâm thần. Đặc biệt chú ý nguyên nhân K vòm khi có
liệt toàn bộ các dây thần kinh sọ 1 bên
Khám từng bên và so sánh 2 bên

3. Quy trình thăm khám:
3.1 Dây I (khứu giác – Olfactory)
-

Dẫn truyền:
Tế bào khứu giác

12

Dải khứu
Mảnh sàng

TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG

Hành khứu

Thùy thái dương


Ha Noi Medical University English Club
1 Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi
E-mail: hmu.englishclub@gmail.com

-

Hỏi: rối loạn về mùi (mất ngửi, tăng cảm giác ngửi, loạn thính)
Khám:
 Chuẩn bị các loại mùi
 Bệnh nhân bịt mắt, ngửi từng bên mũi
 Hỏi câu “Ngửi thấy mùi gì” để kiểm tra
 Không ngửi thấy mùi gì
→ Mất ngửi
 Mùi nhe nhưng trả lời “nồng, khó chịu”
→ ↑ cảm giác ngửi
 Trả lời sai
→ Loạn thính

3.2 Dây II (thị giác – Optic)
-

Rãnh cựa
( Thùy chẩm)

Dẫn truyền:

Thể gối ngoài
Gò trên
Võng mạc

Bắt chéo tại giao thoa thị giác

Võng mạc

Dải thị giác
Thái dương

-

13

Không bắt chéo

Hỏi: nhìn rõ không?
Khám:
 Thị lực:
Bệnh nhân bịt từng bên mắt, quan sát ở khoảng cách 0,5 – 2m, đếm số ngón tay
 Thị trường:
Bác sĩ và bệnh nhân ngồi cách nhau 1,5 m, bệnh nhân và bác sĩ bịt mắt cùng bên, bác sĩ
đưa tay còn lại từ các hướng thị trường hỏi bệnh nhân có nhìn thấy ngón tay hay không?
Sau đó vẽ lại sơ đồ thị trường.
 Soi đáy mắt.

TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG


Ha Noi Medical University English Club
1 Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi
E-mail: hmu.englishclub@gmail.com

3.3 Dây III (vận nhãn – Occumolator), IV ( ròng rọc – Trachlear) và VI (giạng – Abducens)

-

-

Hỏi: nhìn đôi (diplopia)
Nhánh đồng tử của dây III
Phản xạ ánh sang, kích thước đồng tử 2 bên (nếu giãn phải hỏi xem bênh nhân có dùng thuốc
nhỏ mắt từ trước đó không)
Nhánh cơ vòng mắt của dây III: sụp mi (ptosis)
Nhánh vận nhãn: kết hợp cùng các dây IV, VI (lác)
 IV: chéo lớn (liếc xuống dưới, ra ngoài)
 VI: thẳng ngoài (giạng)
 III: các cơ còn lại ( động tác còn lại)

3.4 Dây V (sinh ba – Trigeminal)
-

Hỏi: nhai khó
Vận động: cơ nhai, cắn, thái duơng
Cảm giác:
 Phân chia lâm sàng 3 nhánh
 V1: trán → đuôi mắt
 V2: đuôi mắt → mép môi
 V3: dưới mép môi ( không tính vùng da dưới tai C2)
 Khám bằng đầu bông
 Phản xạ giác mạc: khách quan nhất

-

Chú ý một số trường hợp đau dây V vô căn

14

TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG


Ha Noi Medical University English Club
1 Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi
E-mail: hmu.englishclub@gmail.com

3.5 Dây VII (mặt – Facial):

-

15

Hỏi: uống nước bị chảy, ăn cơm bị vãi
Khám:
 Nhìn:
Các nếp nhăn tự nhiên bị mờ (nếp nhăn trán, rãnh mũi má, nhân trung, môi)
 Động tác: cười, nhăn rang
 Charles – Bell: nhắm mắt không kín
 Souques: nhắm chặt mắt thì mắt bên tổn thương nhắm hờ
 Ở bệnh nhân hôn mê:
 Khi bệnh nhân thở, má bên liệt phập phồng như người thổi lửa
 Nghiệm pháp Marie và Foix

TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG


Ha Noi Medical University English Club
1 Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi
E-mail: hmu.englishclub@gmail.com

-

Phân biệt liệt VII TW và ngoại biên:

-

TW
Liệt không hoàn toàn rõ ở ½ mặt
dưới
Không có Charles – Bell
Phản xạ giác mạc, mũi, mi bình
thường
Liệt ½ người cùng bên

-

Ngoại biên
Liệt hoàn toàn ½ mặt trên và dưới
Có Charles – Bell
Mất phản xạ giác mạc, mũi, mi

-

Liệt ½ người đối bên

3.6 Dây VIII (tiền đình - ốc tai – Vestibulocochlear)
-

Nhánh ốc tai
Thính lực: nghe gần (0,5 m) và xa (3m), nói thầm
Nhánh tiền đình:
Khám thăng bằng phối hợp

3.7 Dây IX (thiệt hầu – Glossopharyngeal) và X (lang thang – Vagus)
-

Hỏi: nuốt khó, uống sặc, nói khan
Khám:
 Ứ đờm dãi, phải đặt Sonde vì không ăn được
 Màn hầu bị kéo xuống bên tổn thương
 Lưỡi gà và màn hầu không kéo lên khi phát âm (dấu hiệu vén màn)
 Mất phản xạ nôn
 Vận động cơ thang và cơ ức đòn chum

3.8 Dây XI (phụ - Accessory)

Vận động cơ thang và cơ ức đòn chũm
16

TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG


Ha Noi Medical University English Club
1 Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi
E-mail: hmu.englishclub@gmail.com

3.9 Dây XII (hạ thiệt – Hypoglossal)
V.

Cơ lưỡi bị teo bên liệt
Khi thè dài lưỡi, lưỡi lệch về bên liệt

Hội chứng màng não:
1. Cơ năng: tam chứng màng não
-

Nôn vọt: thường xuất hiện sau khi thay đổi tư thế, khi ngồi dậy
Đau đầu: trán và sau gáy dữ dội, tăng khi có tiếng động, ánh sang
Táo bón: bụng lõm long thuyền, quai ruột nổi, dấu hiệu rắn bò

2. Thực thể:
2.1 Dấu hiệu kích thích lan tỏa:
-

Tư thế cò sung
Gáy cứng:
 Loại trừ các bệnh cột sống với gáy cứng của màng não chỉ cứng theo chiều trước sau
Kernig
Brudzinski: dấu hiệu gáy
Tăng mẫn cảm ngoài da, sợ ánh sang
Tăng phản xạ gân xương (khác bên)
Kích thích phó giao cảm: vạch màng não, lúc đỏ lúc tái

2.2 Dấu hiệu xâm phạm vùng:
VI.

Lú lẫn, kích động (thùy trán)
Liệt thần kinh sọ: vận nhãn (nền sọ)
Tăng áp lực nội sọ: tắc lưu thông dịch não tủy
Thóp phồng: trẻ em

Định khu hội chứng liệt nửa người

1. Tổn thương từ vỏ não – bao trong:
-

Liệt không hoàn toàn, không đồng đều, không thuàn túy
Có thể có các triệu chứng tổn thương vỏ não ( thất ngôn Broca, động kinh cục bộ)

2. Tổn thương bao trong:
17

Liệt hoàn toàn, đồng đều, thuần túy, kèm liệt VII TW
TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG


Ha Noi Medical University English Club
1 Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi
E-mail: hmu.englishclub@gmail.com

-

Có thể có múa giật (chorea), múa vờn (athetosis)

3. Tổn thương thân não:
-

Liệt không hoàn toàn, không đồng đều, không thuần túy
Có thể kèm các Hội chứng liệt thần kinh sọ giao bên (tùy vị trí tổn thương)

4. Tổn thương tủy cổ (C1 – C4)
Hội chứng Brown – Sequard
- Liệt ½ người bên tổn thương
- Rối loạn cảm giác sâu cùng bên và cảm giác nông đối bên

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lynn S. Bickley (1999). Bat’s guide to Physical Examination and History Taking, 7th ed, Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, pp.277 – 322
2. Đại học Y Hà Nội: Triệu chứng học thần kinh, Nội khoa cơ sở tập 1. (1993) NXB Y học.

18

TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×