Tải bản đầy đủ

BÁO CÁO CA LÂM SÀNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

MỤC LỤC
I. CA LÂM SÀNG 1. ................................................................................................2
II. CA LÂM SÀNG 2. .............................................................................................28

1


I. CA LÂM SÀNG 1.
PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRONG HỒ SƠ BỆNH ÁN
(theo Quy trình SOAP và Thông tư 23/2011/TT-BYT ngày 10/06/2011)
TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN

Khoa: Nội tiết
Ca lâm sàng bệnh: Đái tháo đường typ 2 – Đau nhức ngón I chân phải
TT

Trường

0

Thông tin chung về

bệnh nhân
(General
information)

Thông tin
Tên: NGUYỄN THỊ HỒNG
Giới tính : Nữ
Nghề nghiệp :
Cân nặng: 47kg

Chiều cao: 1m5

Tuổi: 61

BMI: 20,8

1

Lý do vào viện
(Chief complaint)

Đau nhức ngón I chân phải.

2

Diễn biến bệnh
(HPI- History of
Present Illness)

Bệnh cách nhập viện khoảng 1 tuần, bệnh nhân đạp phải
gai, nhiễm trùng chân phải, có mua thuốc uống nhưng
không giảm, bệnh nhân sốt, đau nhứt ngón I chân P ngày
càng nhiều.

3

4

5


6
7

Bệnh sử
(PMH - Past
Medical History)
Tiền sử gia đình
(FH – Family
History)
Lối sống
(SH – Social
History)
Tiền sử dùng thuốc
(MEDS –
Medications)
Tiền sử dị ứng
(ALL - Allergic)

ĐTĐ typ 2 , khoảng 2 năm.
Thoái hóa cột sống thắt lưng khoảng 10 năm.
Mẹ và chị hai mắc bệnh ĐTĐ.

Không ghi nhận.

Không ghi nhận.
Không ghi nhận.

2


PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG THEO SOAP
Dữ liệu chủ quan (Subjective data), Dữ liệu khách quan (Objective data), Đánh giá (Assessment), Kế hoạch điều trị (Plan)
Ngày 27/11/2015
Thông tin

S

Bệnh nhân
khai

11h
11h30
Nhập viện
Khoa Nội tiết nhận bệnh
- Triệu chứng: Đau ngón I bàn chân - Triệu chứng: Đau ngón chân I bàn chân phải.
phải.
- Tình trạng bệnh hiện tại: đau đã 1 tuần, có mua thuốc uống nhưng không
- Tình trạng bệnh hiện tại: đau đã 1 giảm.
tuần, có mua thuốc uống nhưng
- Tiền sử bệnh: ĐTĐ typ 2, khoảng 2 năm. Thoái hóa cột sống thắt lưng
không giảm.
khoảng 10 năm.
- Tiền sử bệnh: ĐTĐ (đái tháo
đường) typ 2, khoảng 2 năm. Thoái - Tiền sử bệnh của gia đình: ĐTĐ.
hóa cột sống thắt lưng 10 năm.
- Tiền sử bệnh của gia đình: ĐTĐ.
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

O

.

- Nhiễm trùng ngón I bàn chân phải trung bình. Bàn chân phải sưng đỏ,
đau.

Khám bệnh
- Phổi không rale.
- Tuần hoàn: Thở đều, tim đều.

3


- Tuyến giáp không to, mạch ngoại vi sờ không chạm.
- Thần kinh: tê các đầu ngón tay chân
- Bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng thượng vị, ăn uống kém.
- Biểu hình Cushing: mặt nóng đỏ, tay chân teo nhão, béo trung tâm.

Các thông số
dấu hiệu sinh
tồn

Các xét
nghiệm
Các thử
nghiệm chẩn
đoán

A

Chẩn đoán

Mạch: 80 lần/phút
To: 37,5OC
HA: 120/70 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút
Cân nặng: 47kg
Chiều cao: 1m5
BMI: 14,7  bình thường ( tiêu
chuẩn WHO áp dụng khu vực Châu Á
– TBD).

Mạch: 80 lần/phút
To: 37,5OC
HA: 110/70 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút
 Bình thường

Chưa tiến hành.

Chưa tiến hành

Chưa tiến hành.

Chưa tiến hành

*  : Nhiễm trùng ngón I bàn chân
phải. (đã biểu hiện thành triệu chứng
bên ngoài).
*  : ĐTĐ týp 2 ( đã bị 2 năm).
(Yếu tố nguy cơ: Tuổi > 40, tiền sử
bệnh gia đình bị ĐTĐ).

*  : Nhiễm trùng ngón I chân phải.
*  : ĐTĐ typ 2.
*  : Nghi ngờ Cushing (đã thể hiện biểu hình Cushing). Dự đoán nguyên
nhân:
- Do thuốc, có thể bệnh nhân đã dùng hoặc tự ý dùng corticoid trước đó để
kháng viêm hoặc chữa các bệnh khác.
- Hoặc do cường tế bào ưa Bazơ của thuỳ trước tuyến yên kích thích vỏ
4


Đánh giá tình
trạng bệnh
nhân
Mục tiêu điều
trị
- Triệu chứng

thượng thận, gặp ở bệnh lý u tuyến yên.
- Hoặc do u vỏ thượng thận.
*  ban đầu: Nghi đau, loét dạ dày hoặc trào ngược dạ dày thực quản, …..
(do đau thượng vị, ăn uống kém)
- Bệnh nhân bị ĐTĐ typ 2
- Trước mắt, tình trạng nhiễm trùng ngón I chân phải của bệnh nhân ngày
- Nhiễm trùng ngón I chân phải, càng nặng, nên ưu tiên chữa trị.
không lành, khả năng do biến chứng - Bệnh nhân bị ĐTĐ týp 2 khoảng 2 năm, cần làm xét nghiệm CLS để xác
của ĐTĐ týp 2.
định các thông số glucose, …rồi mới lựa chọn thuốc được.
- Các thông số dấu hiệu sống còn của - Tiếp đó, bệnh nhân đã tuổi cao nên cần giảm các triệu chứng đau thượng
bệnh nhân bình thường.
vị, cũng như ăn uống kém để khỏi giảm sức đề kháng.

- Giảm các tình trạng nhiễm trùng ngón chân I chân phải.
- Giảm các triệu chứng đau thượng vị, ăn uống kém.

- Cận lâm sàng

P

Lựa chọn
phương pháp,
phác đồ phù
hợp với mục
tiêu

Thuốc bác sĩ
sử dụng

Bệnh nhân chưa có kết quả các xét nghiệm CLS, thử nghiệm chẩn đoán,…
nên khó xác định được thuốc để điều trị. Trước tiên, bác sĩ sẽ tạm sử dụng
thuốc theo kinh nghiệm để làm giảm các triệu chứng.Có thể:
- Sử dụng kháng sinh ngắn hạn, phổ rộng và hay sử dụng cho tình trạng
viêm bàn chân do ĐTĐ (DFIs) để giảm tình trạng viêm ngón chân.
- Các thuốc giảm đau và các thuốc làm giảm acid dịch vị hay bảo vệ niêm
mạc dạ dày để bảo vệ dạ dày, và vùng thượng vị không bị đau thêm: PPI/
antacid/ ức chế thụ thể H2 / sulcralfate/ …..
 Augmentin 1000mg: 1viên , 2lần (PO) : 18h30, 22h.
 Levoquin 0,5g: 1,5viên, (PO): 11h30, 20h.
Kagasdine 20mg: 1viên, 2 lần (PO): 11h30.
Tiphadol 650mg: 1viên, 2lần (PO): 11h30, 20h.

5


*Augmentin (Amoxicilline trihydrat + Clavulanate posstasium):
- Tác dụng: điều trị ngắn hạn nhiễm khuẩn da và mô mềm, xương khớp, ổ
bụng (ở đây dùng trị nhiễm khuẩn ngón chân phải). Phổ rộng, có tính diệt
khuẩn đối với nhiều loại vi khuẩn, kể cả các dòng tiết  -lactamase đề
kháng với ampicillin và amoxicillin.
- Liều dùng: (PO), 500mg, 2-3 lần/24h.
 Liều dùng bác sĩ chỉ định hơi cao, nhưng do cũng không cao lắm so với
liều quy định, và thuốc này ít gây ra tai biến, được dung nạp tốt ngay cả ở
liều cao, nên vẫn chấp nhận được.
Bình thuốc

*Levoquin (Levofloxacin):
- Tác dụng: điều trị nhiễm khuẩn da và mô mềm, xương khớp, ổ bụng (ở
đây dùng để trị nhiễm khuẩn ngón chân phải). Phổ rộng, có tính diệt
khuẩn với nhiều loại vi khuẩn.
- Liều dùng: nhiễm trùng da, mô mềm: (PO), 500mg, 1-2lần/24h.
 Lưu ý: Thường sử dụng kháng sinh 7 – 12 ngày, không dùng quá 14
ngày mà không kiểm tra lại cách điều trị. (Augmentin, Levoquin).
*Tiphadol (Paracetamol): - Tác dụng: giảm đau.
- Liều dùng: không quá 4g/ngày.

6


*Kagasdine (Omeprazole - nhóm PPI):
- Tác dụng: ức chế bài tiết acid dịch vị mạnh nhất hiện nay và làm lành vết
loét hiệu quả. Thuốc ức chế vào giai đoạn cuối cùng tạo HCl nên không
cần phối hợp nhiều nhóm thuốc với nhau, thuận tiện cho bệnh nhân vì
bệnh nhân tuổi cũng đã cao.
- Liều dùng: Viêm loét dạ dày: (PO) 20 mg, 1-2 lần/ 24h, 4 – 8 tuần
*Tương tác thuốc:
- Augmentin và Levoquin: Amoxicilline và Levofloxacin thuộc 2 nhóm có
tác dụng hiệp đồng với nhau, tăng khả năng diệt khuẩn.
- Levoquin: dễ gắn với các cation hóa trị II hoặc hóa trị III như các
antacid Mg(OH)2, Al(OH)3 tạo tủa. Khi dùng chung sulcralfat thì
Levoquin giảm sinh khả dụng. Vậy, để tiện lợi về thời gian dùng thuốc,
hiệu quả lại cao, ta chọn PPI mà không chọn antacid hay sulcralfat.
- Ngoài ra, Augmentin + Kagasdine (+ Levoquin) còn có tác dụng hiệp
đồng với nhau, góp phần hỗ trợ làm lành vết loét và diệt trừ H.Pylori trong
dạ dày,trong trường hợp nguyên nhân đau, loét dạ dày do H.pylori.
 Đơn thuốc này của bác sĩ là hợp lý.
Kế hoạch điều
trị

Kính chuyển khoa Nội tiết điều trị - Xét nghiệm:  Glucose mao mạch: 11h30 ngày 27/11; 5h ngày 28/11.
tiếp – 11h.
 Huyết đồ bằng máy đếm lazer tự động.

7


 Ure, creatinin, Na+ , K+, AST, ALT, CRP, HbA1C.
 X – quang tim phổi thẳng (KTS), bàn chân phải thẳng nghiêng.
 Điện tâm đồ. MRI, thăm dò chức năng thận, tuyến yên,….
- Vệ sinh vết thương.
- Chế độ ăn cho người ĐTĐ: cơm dinh dưỡng bệnh viện hoặc hướng dẫn
người bệnh chế độ ăn hợp lý:
 Tăng cường ăn rau quả, các thực phẩm nhiều chất xơ.
 Hạn chế thực phẩm nhiều đường, cũng như các thực phẩm chứa loại
cacbonhydrat vào cơ thể được phân ly thành đường một cách nhanh chóng
như nếp, gạo, khoai tây, khoai lang,…Nên chọn loại giải phóng đường
chậm, chỉ số đường huyết thấp như trái cây,.. Sử dụng đường lượng không
quá 10% tổng năng lượng và phải chia nhỏ làm nhiều lần.
 Hạn chế bia rượu: < 30ml ethanol hoặc <600ml bia hoặc <100ml rượu
30O / 1 lần, 1 tuần < 3 lần. Đối với người cao tuổi như bệnh nhân này thì
nên kiêng luôn.
 Hạn chế chất béo, < 35% tổng năng lượng, trong đó khuyến khích các
chất béo không bão hòa.
 Lượng chất đạm khuyến cáo không quá 1g/kg thể trọng ở bệnh nhân
ĐTĐ không có bệnh thận  ở bệnh nhân này: Đạm < 47g/ ngày.
 Giảm muối NaCl: Lượng NaCl < 6g/ ngày ( < 2,4g Na+). Do ta khó
kiểm soát được lượng Na+ trong thực phẩm, bệnh nhân nên ăn nhạt đến
mức có thể. Hoặc đối với những bệnh nhân không ăn nhạt được, có thể
thay muối NaCl bằng KCl. Tuy nhiên, nếu thay bằng KCl cần theo dõi chỉ
số K+ thường xuyên.
- Đồng thời, hạn chế các thức ăn quá cay, nóng, nhiều gia vị, trà, cà phê,
các loại thức ăn chứa nhiều chất kích thích, caffein, rượu, bia,….
- Có chế độ luyện tập thích hợp, đều đặn.

8


Ngày 28/11/2015
7h

Thông tin
S Bệnh nhân khai

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Giảm sưng đỏ, đau ngón I chân phải.
- Chi ấn mạch rõ.
Khám bệnh

- Thở đều, tim đều.
- Phổi không rale.
- Bụng mềm.

- Cushing +.
Các thông số dấu Mạch: 80 lần/phút.
HA: 110/60 mmHg.
hiệu sinh tồn
 Huyết sắc tố nữ: 120 g/l  > 100g/l: thiếu máu nhẹ, có thể do
xuất huyết tiêu hóa nhẹ.
 MCV: 95,1fl  > 92fl: hồng cầu hơi to so với bình thường.
 Số lượng Bạch cầu: 15,9 x 109/l  > 10x109/l : tăng cao (có
O
thể do nhiễm trùng, viêm ở bàn chân và/ hoặc do xuất huyết tiêu
hóa).
 Bạch cầu trung tính: 75,5% > 75%  tăng (có thể do nhiễm
Các xét nghiệm
trùng ở bàn chân).
 Glucose: 162 mg/dl > 6,4mmol/l (  115mg/dl) tăng cao, do
bị ĐTĐ.
 Cl- : 93 mmol/l < 98 mmol/l  giảm. Có thể do: nhiễm trùng
bàn chân, suy vỏ thượng thận (vì bệnh nhân cũng có biểu hiện
Cushing nên có khả năng bị suy vỏ thượng thận), …..
- Siêu âm tim:
Cơ tim co bóp đồng bộ.
Dầy đồng tâm thất trái.
Các buồng tim không dãn
Chức năng tâm thu thất trái EF 72%.
Áp lực động mạch phổi PAPS 23mmHg
Các thử nghiệm
Không huyết khối buồng tim.
chẩn đoán.
Không tràn dịch màng ngoài tim
 Tim đều, bình thường.
- Xquang tim phổi bình thường.
- Thăm dò chức năng thận, chụp thận và các cơ quan khác bình
thường.
*  : Nhiễm trùng ngón I chân phải.
A Chẩn đoán

9


Đánh giá tình
trạng bệnh nhân
Mục tiêu 
- Triệu chứng

- Cận lâm sàng

P

Lựa chọn PP,
phác đồ điều trị
hợp mục tiêu

*  : ĐTĐ typ 2.
*  : Viêm dạ dày. Dựa trên:
- Lâm sàng: ấn đau vùng thượng vị, ăn uống kém  đau khi
no không phải đau do bệnh lý ở tá tràng.
- Cận Lâm Sàng (kết quả ngày 27/11):
 Huyết sắc tố nữ: 115 g/l > 100 g/l  thiếu máu nhẹ 
xuất huyết tiêu hóa nhẹ.
 Các cơ quan khác: bình thường.
-Yếu tố nguy cơ:
 Tuổi cao. (61 tuổi)
 Bệnh Cushing.
 Do thuốc (bệnh nhân đã tự ý dùng kháng viêm trước
đó, các thuốc có thể gây loét dạ dày như NSAID, Corticoid,
Aspirin,….).
 Có thể do chế độ ăn uống, lối sống thường ngày của
bệnh nhân (do không khai trong bệnh án nên ta không rõ được)
như: chế độ ăn quá cay, nhiều gia vị, nhiều chất béo hay thức ăn
nhiều acid; trà, cà phê, các loại thức ăn có chứa caffein, rượu,
thuốc lá,….
*  : Nghi Cushing do thuốc. Dựa trên:
Chụp thận và các cơ quan khác (ngoài thần kinh và tiêu hóa)
bình thường.
- Đường huyết cao.
- Ngón I chân phải giảm sưng đỏ, viêm.
- Bụng giảm đau vùng thượng vị.
- Giảm triệu chứng của nhiễm trùng bàn chân Phải.
- Giảm tình trạng viêm loét dạ dày.
- Kiểm soát tốt chế độ ăn và vận động thể lực.
- Kiểm soát glucose máu tốt, đưa mức glucose máu về lại bình
thường hoặc gần nhất với mức bình thường mà bảo đảm được an
toàn:
 Theo Hướng dẫn Châu Á - Thái Bình Dương (2005):
Glucose máu lúc đói: 4,4 – 6,1mmol/l (80 -110mg/dl).
Glucose máu 2h sau ăn: 4,4 – 8mmol/l (80-145mg/dl).
 Hoặc theo chỉ số xét nghiệm của bệnh viện Đa khoa TW Cần
Thơ:
Glucose mao mạch bất kì: 3,9 – 6,4 mmol/l (70 -115mg/dl)
- Các triệu chứng giảm thì có thể các chỉ số CLS sẽ cải thiện.
- Đối với nhiễm khuẩn bàn chân và viêm dạ dày, bệnh nhân đáp
ứng tốt  Tiếp tục áp dụng phác đồ điều trị đó.
- Điều hòa đường huyết: do bệnh nhân bị ĐTĐ typ 2 đã lâu năm,
lại có biến chứng (viêm ngón chân) và có thể có tiền sử sử dụng

10


corticoid (do có thể mắc Cushing do thuốc), nên lựa chọn sử
dụng Insulin để hạ mức đường huyết.
- Đối với Cushing: nếu đúng là Cushing do thuốc thì:
 Hỏi xem bệnh nhân hiện có còn dùng thuốc gì không, nếu đang
dùng thì hỏi xem đã dùng bao lâu, đưa bác sĩ coi, và nếu là
cortisol thì bác sĩ sẽ lên kế hoạch để giảm liều từ từ và điều trị
phù hợp.
 Còn nếu bệnh nhân đã ngưng thuốc lâu, thì có thể tuyến
thượng thận đã tự điều chỉnh. Ta thấy các dấu hiệu sinh tồn của
bệnh nhân ở mức bình thường, các chỉ số hóa sinh máu, nước
tiểu khá là tốt, nên có thể tuyến thượng thận đã tự phục hồi.
Trường hợp này không cần điều trị.
 Augmentin 1000mg: 1viên, 2lần (PO) : 18h30, 22h.
 Levoquin 0,5g: 1,5viên, (PO): 11h30, 20h.
Thuốc bác sĩ sử
Kagasdine 20mg: 1viên, 2 lần (PO): 11h30.
dụng
Lantus solostar: (1 ống), 0,6UI/kg, (SC), 16h.
Ultracet: 1viên, 2lần (PO) 8h, 16h.
*Lantus solostar (insulin glargin):
- Tác dụng: hạ đường huyết. Là insulin tác dụng kéo dài, không
phải tiêm nhiều lần trong ngày.
- Liều dùng: khởi đầu 0,25 – 0,5UI/kg/ ngày; có thể thay đổi liều
sau 5-10 ngày (mỗi ngày không quá 5 đơn vị). Tiêm SC. Do tác
dụng kéo dài nên chỉ tiêm 1 lần trong, tuy nhiên cần cố định giờ
để tiện theo dõi.
*Ultracet ( Tramadol + Paracetamol): dùng thay thế cho
Bình thuốc
Tiphadol trong đơn trước.
- Tác dụng: Tramadol và Paracetamol hiệp lực với nhau, làm
tăng tác dụng giảm đau.
- Liều dùng: 1-2 viên mỗi 4-6h /24h, không quá 8viên/24h.
 Kiến nghị: Tùy tình trạng bệnh nhân, có thể trong bệnh án
không ghi rõ, mà bác sĩ chọn liều Lantus solostar hơi cao hơn,
nhưng nếu có thể thì nên điều chỉnh giảm bớt để không hạ
đường huyết quá mức cần thiết.
- Xét nghiệm: đo Glucose
- Vệ sinh vết thương.
Kế hoạch điều trị
- Chế độ ăn, vận động cho người ĐTĐ.
- Hạn chế các thức ăn hại cho dạ dày.

11


Ngày 29 - 30/11/2015
8h

Thông tin
S Bệnh nhân khai

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Sưng nóng, đỏ đau ngón I chân P.
- Tim đều.
Khám bệnh
O

- Phổi trong.
- Bụng mềm.

- Cushing +.
Các thông số dấu Mạch: 80 lần/phút
HA: 110/70 mmHg
hiệu sinh tồn
Glucose: 81mg/dl  bình thường.
Các xét nghiệm
Các thử nghiệm Không có
chẩn đoán.
Như trước
Chẩn đoán
A Đánh giá tình - Đường huyết đạt mức đề ra.
trạng bệnh nhân - Ngón chân vẫn còn sưng đau.
Mục tiêu 
Tương tự ngày 28/11/2015.
- Triệu chứng
- Cận lâm sàng
Lựa chọn PP,
phác đồ
hợp Tiếp tục áp dụng phác đồ điều trị cũ.
mục tiêu
, Augmentin 1000mg: 1v 2lần (PO) : 18h30, 22h.
, Levoquin 0,5g: 1,5v (PO): 11h30, 20h.
Kagasdine 20mg: 1v 2 lần (PO): 11h30.
Thuốc bác sĩ sử
Lantus solostar: (1 cây), 0,6UI/kg, (SC), 16h.
dụng
P
Ultracet: 1viên, 2lần (PO) 8h, 16h.
Thêm: Aspifar 81mg, 1viên, (PO), 8h lúc no.
*Aspifar (Aspirin) :
- Tác dụng: trong ĐTĐ, ngoài các thuốc hạ đường huyết, có thể
dùng thêm aspirin liều thấp cũng như thuốc giảm huyết áp và
cholesterol để giúp ngăn ngừa bệnh tim và mạch máu. Ngoài
ra, aspirin liều thấp cũng không có tác dụng phụ gì đáng kể nên
Bình thuốc
được lựa chọn.
- Liều dùng: 70 – 320 mg/ 24h, uống lúc no, đồng thời nên
chọn dạng viên bao tan trong ruột để ngăn ngừa khả năng gây
loét dạ dày – tá tràng.

12


- Tương tác: Aspirin tăng nguy cơ hạ đường huyết khi dùng với
thuốc trị ĐTĐ nhóm sulfonylurea; nhưng ở đây, ta dùng insulin
để hạ đường huyết nên không có tương tác.
 bác sĩ chỉ định hợp lý.
- Xét nghiệm:
 Nước tiểu, Cholesterol, TG, HDL-C, LDL-C, Na+, K+, Cl-.
 Đo glucose
Kế hoạch điều trị
- Vệ sinh vết thương.
- Chế độ ăn cho người ĐTĐ, viêm dạ dày.
- Chế độ vận động thể lực phù hợp cho bệnh nhân.

13


Ngày 1/12/2015

Thông tin
S

8h

13h30

Bệnh nhân
khai
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

- Sưng nóng, đỏ đau ngón I chân P, nhiều
mủ, đau nhức   : chuẩn bị nặn mủ

Khám bệnh - Bụng mềm.
- Đau ngón I chân phải, viêm đỏ, mọng mủ.
Các thông
số dấu hiệu
sinh tồn

Mạch: 80 lần/phút
HA: 120/70 mmHg

Mạch: 80 lần/ phút.
HA: 120/70 mmHg.

* Glucose: 5,1mmol/l  bình thường.
* Triglycerid: 2,9 mmol/l > 1,88 mmol/l  tăng cao. Có thể do:
Đái tháo đường
Tuổi cao hoặc sau ăn: trường hợp này thường chỉ tăng nhẹ.

O

Các xét
nghiệm

Các thử
nghiệm
chẩn đoán

- Bụng mềm.

Không có

* K+: 3,1 mmol/l < 3,5 mmol/l  hạ nhẹ, ở đây có thể do xuất huyết
tiêu hóa hoặc do K+ đưa vào cơ thể không đủ (do những ngày trước
cũng xuất huyết tiêu hóa nhưng K+ không hạ).
* Cholesterol: 4,9 mmol/l  bình thường.
* LDL-C: 2,6 mmol/l  bình thường.
* HDL-C: 1,2 mmol/l  bình thường.
Không có

Không có

14


Chẩn đoán
A

P

Đánh giá
tình trạng
bệnh nhân
Mục tiêu 
- Triệu
chứng
- Cận Lâm
Sàng

*  : Rối loạn lipid máu. Dựa vào:
- Bảng phân loại các giá trị lipoprotein, cholesterol, triglycerid
trong máu (sách Dược Lực Học – Trần Thị Thu Hằng,trang 590)
Thành phần Giá trị mong
Giới hạn
Nguy cơ cao
lipid
muốn
<200
200 – 239 >240
Cholesterol
(5,17)
(5,17 – 6,18)
(6,20)
130 – 159
160 – 189
LDL-C
<100 (2,58)
Như trước.
(3,36 – 4,11)
(4,13 – 4,88)
HDL-C
<40 (1,03)
 60 (1,55)
< 150
150 – 199
200-499
Triglycerid
(1,7)
(1,7 – 2,2)
(2,2 – 5,6)
 Triglycerid bệnh nhân là 2,9 mmol/l: thuộc nhóm nguy cơ cao.
- Yếu tố nguy cơ:  Tuổi cao
 Đái tháo đường
 bệnh nhân có nguy cơ cao tăng lipid huyết.
- Đường huyết kiểm soát tốt.
- Ngón chân nhiều mủ, sưng nóng.

- Ngón chân nhiều mủ, sưng nóng.

- Tương tự 30/11.

- Tương tự 8h, 1/12.

- Hạ Triglycerid xuống < 1,7 mmol/l. (theo khuyến cáo của Hiệp hội
Đái Tháo Đường Hoa Kỳ - ADA)
- Điều chỉnh K+ về mức bình thường.
- Tiếp tục áp dụng phác đồ điều trị.
-Tiếp tục áp dụng phác đồ điều trị với ĐTĐ
Lựa chọn
+
+
PP, phác đồ - Điều chỉnh K : do K hạ nhẹ, nên có thể ăn uống bổ sung hoặc và viêm dạ dày.

15


phù hợp
mục tiêu.

dùng thuốc bổ sung K+ với liều thấp.
- Điều trị tăng lipid huyết, cụ thể ở đây là tăng Triglycerid (TG):
*  theo ATP III :
- Hướng điều trị tăng TG:
Phân loại
Mức TG (mmol/l) Hướng Điều trị
Giới hạn cao 1,7 – 5,6
Mục tiêu điều trị chính là
LDL-C
Rất cao
Tập trung điều trị TG
 5,7
trước để đề phòng viêm
tụy, sau khi TG < 5,7 thì
điều trị LDL-C.
 Điều trị LDL-C trước.
- Xác định yếu tố nguy cơ theo ATP III:
Yếu tố nguy cơ tương đương bệnh mạch vành: Đái tháo đường.
Yếu tố nguy cơ khác: Tuổi cao: 61 tuổi (nam  45t, nữ  55t).
Yếu tố nguy cơ âm tính: không có.
 Có YTNC tương đương bệnh mạch vành (BMV) và tổng cộng
3 YTNC. Xét theo bảng:
Loại nguy
Mục tiêu Mức LDL-C
Mức LDL-C

LDL – C cần trị liệu thay cần cân nhắc sử
đổi lối sống
dụng thuốc
BMV hoặc
< 2,6
 2,6 mmol/l
 3,4 mmol/l
nguy cơ
mmol/l
>2,6 – 3,4
tương đương
mmol/l : có thể
BMV
dùng thuốc
 2 yếu tố
 3,4 mmol/l
< 3,4
Nguy cơ 10 năm:
nguy cơ
mmol/l
10 – 20%:  3,4

16

- Ngón chân viêm nặng, mủ nhiều nên:
 Tiến hành nặn mủ: 14h15
 Sử dụng kháng sinh dạng tiêm trước khi
nặn mủ để tác dụng nhanh .
 Tiến hành cấy mủ xác định loại vi khuẩn và
làm kháng sinh đồ để lựa chọn thuốc đúng
hơn, do tình trạng nhiễm trùng diễn biến ngày
càng nặng hơn.


Nguy cơ 10 năm
< 10%:  4,1
mmol/l
0 -1 yếu tố
< 4,1
 4,1 mmol/l
 4,9 mmol/l
nguy cơ
mmol/l
>4,1 – 4,9
mmol/l: có thể
dùng thuốc
 Bệnh nhân không cần dùng thuốc để hạ LDL-C, chỉ cần thay
đổi lối sống. Quay lại điều trị hạ TG bằng thuốc.
*  theo ATP IV :
Bệnh nhân thuộc đối tượng 3 theo ATP IV: “Đái tháo đường tuổi từ
40 – 75, có LDL-C 70 – 189 mg/dl (1,86 – 4,9) và không có biểu
hiện lâm sàng của bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch”.  Liệu
pháp statin cường độ vừa được khuyến cáo:
Atorvastatin 10 (20) mg Lovastatin 40 mg.
Rosuvastatin (5) 10 mg. Fluvastatin XL 80 mg.
Simvastatin 20 – 40mg. Fluvastatin 40 mg bid.
Pravastatin 40 (80) mg.
Pitavastatin 2 – 4 mg.

Thuốc bác
sĩ sử dụng

Bình thuốc

 Augmentin 1000mg: 1viên, 2lần (PO) : 18h30, 22h.
 Levoquin 0,5g: 1,5viên, (PO): 11h30, 20h.
Kagasdine 20mg: 1viên, 2 lần (PO): 11h30.
Lantus solostar: (1 cây), 0,8UI, (SC), 16h.
Ultracet: 1viên, 2lần (PO) 8h, 16h.
Thêm: Atorvastatin 20mg: 1viên, (PO), 16h.
* Atorvastatin:
-Tác dụng: làm giảm cholesterol và triglyceride máu. Statin làm
giảm biến cố tim mạch hoặc đột quỵ ở những người có yếu tố nguy
17

 Vimotram: 1lọ , 2lần (IV chậm -TMC),
16h, 22h.
Tramadol 100mg (IM sâu - TBS), 14h.
Natri clorid 0,9% 500ml, 1 chai để rửa vết
thương: 14h.
* Natri clorid 0,9%, 500ml: rửa vết thương.
* Vimotram (Amoxicillin 1g + Sulbactam
0,5): tương tự Augmentin. Liều dùng: 1,5 –


cơ bệnh tim mạch hay đái tháo đường typ II.
 Bác sĩ áp dụng điều trị theo hướng dẫn của ATP IV  hợp lý.
Ngoài ra, ở bệnh nhân chủ yếu là điều trị tăng TG, còn các chỉ số
lipid khác thì bình thường. Ta có 2 nhóm thuốc niacin và fibrat có
tác dụng hạ TG cao hơn nhóm statin, tuy nhiên niacin có thể làm
tăng nhẹ rối loạn dung nạp glucose nên không sử dụng cho người
ĐTĐ.
 có thể dùng thuốc nhóm fibrat thay cho Atorvastatin ở đây để
điều trị.

Kế hoạch
điều trị

- Vệ sinh vết thương.
- Chế độ ăn, vận động phù hợp, ăn các thực phẩm chứa nhiều K+.
- Theo dõi chỉ số TG, sinh hóa máu.

18

3g mỗi 8 giờ, IV.
Nồng độ đỉnh đạt trong 10 – 15 phút sau khi
tiêm IV. Vì thế, tiêm trước khi nặn mủ 15
phút.
* Tramadol: giảm đau trong đau nặng, phẫu
thuật. Bác sĩ chỉ định dùng Tramadol vì vết
thương bệnh nhân nếu nhiễm trùng quá nặng,
sâu thì quá trình lấy mủ sẽ rất đau.
- Liều: 1 ống 100 mg tiêm IM, SC hoặc IV
chậm, có thể dùng liều thứ hai sau 30 - 60
phút, tối đa 400 mg/ngày.
-Tương tác: với rượu, các thuốc giảm đau
khác, thuốc an thần và thuốc hướng tâm thần.
Cần theo dõi tình trạng bệnh nhân, để tránh dị
ứng.
 Kiến nghị: Tuy amoxicilin khá an toàn, ít
biến chứng khi dùng liều cao. Nhưng, trong
cùng 1 ngày, bác sĩ đã chỉ định Augmentin
1000mg, PO 2 lần/24h rồi, thì chỉ nên dùng
Vimotram 1 lần vào lúc 14h trước khi lấy mủ,
để đạt đúng liều dùng quy định.
- Xét nghiệm:  Cấy mủ, làm kháng sinh đồ.
 Đo glucose.
-Chế độ ăn, vận động phù hợp, tăng cường bổ
sung K+.


Ngày 2/12 – 7/12/ 2015
7h

Thông tin
S BN khai

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Tim đều. Phổi trong. Bụng mềm.
Khám bệnh

O
Các thông
số dấu hiệu
sinh tồn

- Sinh hiệu ổn định.
Ngày 2/12 :  Mạch: 80 lần/ phút.
 HA: 120/70 mmHg
Ngày 3/12:  Mạch: 80 lần/ phút.
 HA: 120/80 mmHg
Ngày 4/12:  Mạch: 75 lần/ phút.
 HA: 120/80 mmHg

Ngày 5/12:  Mạch: 80 lần/ phút.
 HA: 120/80 mmHg
Ngày 6/12:  Mạch: 80 lần/ phút.
 HA: 120/70 mmHg
Ngày 7/12:  Mạch: 80 lần/ phút.
 HA: 120/80 mmHg

Các xét
nghiệm
Các thử
nghiệm CĐ.

Ngày 3/12: Glucose: 107 mg/dl  bình thường

Chẩn đoán

Như trước.

A Đánh giá
tình trạng
bệnh nhân
Mục tiêu 
Lựa chọn
PP điều trị
phù hợp

P

- Ngón I chân phải giảm mủ, giảm đau.

Thuốc bác
sĩ sử dụng

Bình thuốc
Kế hoạch
điều trị

Không có.

- Lâm sàng: nhiễm trùng chân có cải thiện.
- Đường huyết kiểm soát tốt
- Tương tự 13h30, 1/12.
- Tiếp tục phát đồ điều trị.
,,,,, Vimotram: 1lọ, 3 lần (IV chậm - TMC), 8h, 16h, 22h.
,,,,,1111 Levoquin 0,5g: 1,5viên, (PO): 11h30, 20h.
Kagasdine 20mg: 1viên, 2 lần (PO): 11h30.
Lantus solostar: (1 cây), 0,8UI, (SC), 16h.
Ultracet: 1viên, 2lần (PO) 8h, 16h.
Atorvastatin 20mg: 1viên, (PO), 16h.
Natri clorid 0,9%, 500ml, 1 chai rửa vết thương.
Chuyển kháng sinh Augmentin sang kháng sinh dạng tiêm Vimotam để
tăng tác dụng, tác dụng nhanh .
- Vệ sinh vết thương.
- Chế độ ăn cho người ĐTĐ.
- Chế độ vận động thể lực phù hợp cho bệnh nhân.
- Xét nghiệm : Glucose, creatinin, K+, Ure : 5h ngày 7/12.

19


Ngày 8/12

Thông tin
S

8h

9h

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

- Khỏe nhiều.

- Khỏe nhiều.

Bệnh nhân khai

Khám bệnh

- Ngón 1 chân phải còn ít dịch đục, giảm đau, giảm - Ngón 1 chân phải còn ít dịch đục, giảm đau, giảm
nề đỏ mô xung quanh.
nề đỏ mô xung quanh.
O

Các thông số dấu
hiệu sinh tồn

Mạch: 80lần/ phút

Các xét nghiệm

* Glucose; 6,3 mmol/l  bình thường.
* K+: 2,8 mmol/l < 3,5 mmol/l  hạ nhiều.
Không có

HA: 110/70 mmHg

Các thử nghiệm
chẩn đoán.

A

P

Chẩn đoán

Như trước.

Đánh giá tình trạng
bệnh nhân

- Chân bớt nhiễm trùng.
- Đường huyết kiểm soát tốt.
- Khỏe nhiều.

Mục tiêu 
- Triệu chứng
- Cận lâm sàng
Lựa chọn PP, phác
đồ điều trị phù hợp

Không có.
- Cấy mủ: 99% Klebsiella Pneumoniae ssp
pneumoniae.
- Kháng sinh đồ: cực nhạy cảm với Ceftriaxon,
Cefepime, Ertapenem, Imipenem, Amikacin.
*  : Nhiễm trùng ngón I bàn chân phải là do
Klebsiella Pneumoniae. (dựa theo kết quả cấy mủ).
Như trước (8h, 8/12).

- Tương tự 7/12.
- Tăng K+ huyết lên đến mức bình thường.
- Tiếp tục phát đồ điều trị.
- Bổ sung K+.
20

Tương tự 8h, 8/12
- Sử dụng kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ


Thuốc bác sĩ sử
dụng

Bình thuốc

Kế hoạch điều trị

 Vimotram: 1lọ,3 lần (IV chậm - TMC):8h,16h,22h.
(12) Levoquin 0,5g: 1,5viên, (PO): 11h30, 20h.
Kagasdine 20mg: 1viên, 2 lần (PO): 11h30.
Lantus solostar: (1 cây), 0,8UI, (SC), 16h.
Ultracet: 1viên, 2lần (PO) 8h, 16h.
Atorvastatin 20mg: 1viên, (PO), 16h.
Natri clorid 0,9%, 500ml, 1 chai rửa vết thương.
Potassium clorid 10% truyền tĩnh mạch XXX
giọt/ phút.
Kaliorid 0,5g; 2viên, 2lần, (PO): 8h, 16h.
* Potassium clorid (KCl): bổ sung K+, do bệnh nhân
hạ K+ nặng nên cần truyền tĩnh mạch để nhanh bù lại,
không gây liệt cơ. Sau đó có thể dùng đường uống để
bổ sung thêm.
* Kaliorid (KCl): bổ sung K+
*Thận trọng với KCl: Ở người loét dạ dày tá tràng,
phải chống chỉ định dùng dạng viên. Phải thận trọng
khi ghi đơn thuốc có kali uống dạng rắn, đặc biệt khi
dùng liều cao cho người mang thai hoặc người bệnh
đồng thời dùng thuốc kháng acetylcholin, vì có khả
năng làm giảm nhu động dạ dày - ruột.
(Tình trạng bệnh loét dạ dày của bệnh nhân đã tốt lên
rất nhiều nên có thể sử dụng, nhưng có thể thì chọn
dạng bào chế khác dạng viên rắn, và phải theo dõi đề
phòng).
 bác sĩ chỉ định hợp lý.
-Vệ sinh vết thương.
-Chế độ ăn và luyện tập thể lực phù hợp.
21

- Ngưng kháng sinh Vimotram lúc 16h, 22h.
- Thay bằng kháng sinh:
 Nectram 1g, 2 lọ, (IV chậm – TMC), 1 lần: 9h.
 Nectram 1g, 2 lọ, (IV chậm – TMC), 1 lần: 18h.

* Phải ngưng Vimotram rồi thay thế bằng Netram vì
2 thuốc này là kháng sinh cùng thuộc nhóm  lactam, cùng một cơ chế tác dụng (tác động trên vỏ
của tế bào vi khuẩn)  theo nguyên tắc phối hợp
kháng sinh không được phối hợp. Ngoài ra,
amoxicilin đã dùng được 13 ngày (5 ngày Augmentin
+ 8 ngày Vimotram) nên đủ liều để có thể dừng.
* Nectram (Ceftriaxon Sodium):
- Liều dùng: 1g/ 1 – 2lần/ ngày.
*Tương tác:
- Nectram và Levoquin: cũng có tác dụng hiệp đồng,
tăng khả năng diệt khuẩn.
 bác sĩ chỉ định hợp lý.
-Vệ sinh vết thương.
- Chế độ ăn và vận động thể lực phù hợp.


Ngày 9/12 – 11/12/ 2015
7h

Thông tin
S BN khai

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Tình trạng ổn định
Khám bệnh

O

Các thông
số dấu hiệu
sinh tồn
Các xét
nghiệm
Các thử
nghiệm CĐ.
Chẩn đoán

A Đánh giá
tình trạng
bệnh nhân
Mục tiêu 
-Triệu
chứng
-CLS
Lựa chọn
PP điều trị
phù hợp

- Tim đều. Phổi trong. Bụng mềm.
- Ngày 9/12 :  Mạch: 70 lần/ phút.
 HA: 120/80 mmHg
- Ngày 10/12 :  Mạch: 70 lần/ phút.
 HA: 120/80 mmHg
- Ngày 11/12 :  Mạch: 70 lần/ phút.
 HA: 120/80 mmHg
Không có
Không có.
Như trước.
Tình trạng tốt.
Tương tự ngày 8/12.

Tiếp tục phát đồ điều trị.
,,

P
Thuốc bác
sĩ sử dụng

Bình thuốc
Kế hoạch
điều trị

Nectram 1g, 2 lọ, (IV chậm – TMC), 1 lần: 18h.
(13), (14)
Levoquin 0,5g: 1,5viên, (PO): 11h30, 20h.
Kagasdine 20mg: 1viên, 2 lần (PO): 11h30.
Lantus solostar: (1 cây), 0,8UI, (SC), 16h.
Ultracet: 1viên, 2lần (PO) 8h, 16h.
Atorvastatin 20mg: 1viên, (PO), 16h.
Natri clorid 0,9%, 500ml, 1 chai rửa vết thương.
Kaliorid 0,5g; 2viên, 2lần, (PO): 8h, 16h.
Ngày 11/12/2015 : ngừng Levoquin
Levoquin đã dùng đủ liều: 14 ngày  ngừng lại.
-Vệ sinh vết thương.
- Chế độ ăn và vận động thể lực phù hợp cho bệnh nhân.
- Xét nghiệm các chỉ số sinh hóa để theo dõi.

22


KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM:
Thời gian

27/11/2015

Chỉ số bình thường

HC

Nữ: 3,9 – 5,4x1012/l 3,96

Huyết sắc tố

Nữ:

Hematocrit

Nữ: 0,35 – 0,47 g/l

0,37

MCV

83 – 92 fl

95,1

MCH

27 – 32 pg

29,1

MCHC

320 – 356 g/l

30,6

Số lượng tiểu cầu

150 – 400x109/l

330

115

15,9

Đoạn trung tính

75,5

Đoạn ưa acid

0,30

Đoạn ưa bazơ

0,55

Mono

7,12

Lympho

16,5

Ure

29/11/2015

125 – 145 g/l

70 – 115 mg/dl
2,5 – 7,5 mmol/l

Nữ: 53 – 100 mmol/l 88

Na+

135 – 145 mmol/l

135

K+

3,5 – 5 mmol/l

3,8

Cl-

98 – 106 mmol/l

93

GOT

 37 U/L – 37OC

18

GPT

 40 U/L – 37OC

31

Glucose mm

70 – 115 mg/dl

81

1,015 – 1,025

pH

4,8 – 7,4

BC

< 10 /  L

23

Cao

7,3

Creatinin

Tỉ trọng

Giảm nhẹ

162

Nước tiểu
30/11/2015

Đánh giá

quả

Số lượng bạch cầu 4 – 10x109/l

Glucose mm

28/11/2015

Kết

Tên chỉ số

1,020

Giảm nhẹ


HC

< 5/  L

Nitrit

-

Neg

Protein

< 0,1 g/L

Neg

Glucose

< 0,84 mmol/L

30

Thể cetonic

< 5 mmol/L

Neg

Billirubin

< 3,4  mol/L

Neg

Urobilinogen

< 16,9  mol/L

3,5

Glucose mm

1/12/2015

3/12/2015

5,1

Cholesterol

3,9 – 5,2 mmol/l

4,9

Triglycerid (TG)

0,46 – 1,88 mmol/l

2,9

HDL-C

 0,9 mmol/l

1,2

LDL-C

 3,4 mmol/l

2,6

Na+

135 – 145 mmol/l

138

K+

3,5 – 5 mmol/l

3,1

Cl-

98 – 106 mmol/l

99

Glucose mm

70 – 115 mg/dl

107

Ure

8/12/2015

3,9 – 6,4 mmol/l

2,5 – 7,5 mmol/l

Giảm nhẹ

4,1

Glucose mm

3,9 – 6,4 mmol/l

Creatinin

Nữ: 53 – 100 mmol/l 75

Na+

135 – 145 mmol/l

137

K+

3,5 – 5 mmol/l

2,8

Cl-

98 – 106 mmol/l

98

24

Tăng cao

6,3

Giảm mạnh


KẾT QUẢ KHÁNG SINH ĐỒ: 99% Klebsiella pneumoniae ssp
pneumoniae
Antimicrobial

MIC

Interpretation

R: kháng

Ampicillin

 32

R

S: nhạy cảm

Ampicillin/ Sulbactam

 32

R

Piperacillin/ Tazobactam

16

S

Cefazolin

 64

R

Ceftazidime

16

I

Ceftriaxone

 1

S

Cefepime

 1

S

Ertapenem

 0,5

S

Imipenem

 0,25

S

Amikacin

 2

S

Gentamicin

 16

R

Tobramycin

8

I

Ciprofloxacin

 4

R

Levofloxacin

 8

R

Nitro furantoin

64

I

Trimethoprim

 320

R

Sulfamethoxazole

25


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×