Tải bản đầy đủ

Theo dõi nồng độ thuốc trong trị liệu aminoglycosid vancomycin

Ứng dụng TDM trong điều trị
Aminoglycosid và Vancomycin
ThS. Nguyễn Thị Mai Hoàng
BM Dược lâm sàng – Khoa Dược
ĐH Y Dược TPHCM
ntmaihoang@gmail.com


2

Mục tiêu
Sau khi học xong bài này, sinh viên phải:
1. Trình bày được đặc điểm dược động học của kháng
sinh aminoglycosid, vancomycin và các thông số cần
theo dõi trong điều trị với 2 loại kháng sinh này.
2. Tính toán được liều khởi đầu và liều hiệu chỉnh của
kháng sinh nhóm aminoglycosid và vancomycin cho
bệnh nhân cụ thể.


3


Nội dung
 AMINOGLYCOSID
o Đặc điểm
o Dược động học
o Theo dõi điều trị
o Tính liều khởi đầu
o Hiệu chỉnh liều

 VANCOMYCIN
o Đặc điểm
o Dược động học
o Theo dõi điều trị
o Tính liều khởi đầu
o Hiệu chỉnh liều


4

AMINOGLYCOSID




Phân tử lượng nhỏ
Phân cực, tan trong nước
Tính kiềm yếu


5

Đặc điểm
 Dược lực học
o Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ
o Ức chế sinh tổng hợp protein tiểu đơn vị 30S của ribosom
o Hiệu ứng hậu kháng sinh (0,6 – 7,5 h)
o Phổ kháng khuẩn
 Chủ yếu diệt vi khuẩn G(-) hiếu khí
 Serratia nhạy nhất với gentamicin
 Pseudomonas aeruginosa nhạy với tobramicin > gentamicin


 Amikacin thường ưu tiên điều trị nhiễm trùng đề kháng
 Vi khuẩn kỵ khí đề kháng tự nhiên với aminoglycosid


6

Đặc điểm
 Chỉ định


7

Đặc điểm
 Độc tính
o Thận
 Hồi phục khi ngưng thuốc
 Ít khi xuất hiện trước 5 ngày
 Dùng thuốc 1 lần/ngày làm giảm độc tính thận
 Neltimicin < tobramycin < gentamicin, amikacin

o Tiền đình – ốc tai
 Không hồi phục
 Ù tai, giảm thính lực (âm thanh cường độ cao > 4000 Hz) *
 Mất thăng bằng, nhức đầu, mất điều hòa, buồn nôn, nôn, giật
cầu mắt, chóng mặt


8

Đặc điểm
 Cách dùng
o Cách thông thường : tiêm/ truyền mỗi 8h
 Khi không thỏa điều kiện dùng 1 lần/ngày

o Cách dùng 1 lần/ngày





1 liều cao duy nhất/ngày
Tăng nồng độ diệt khuẩn, kéo dài thời gian hiệu ứng hậu KS
Ít nguy cơ độc tính thận hơn cách thông thường
Nguy cơ: tăng nồng độ endotoxin (tồn dư trong chế phẩm), ức
chế thần kinh cơ *
 KHÔNG DÙNG:
 PN có thai/ cho con bú
 Bỏng > 20%
 Báng bụng
 Viêm nội tâm mạc do Enterococcal
 BN lọc thận / CrCl < 20 mL/phút


9

Dược động học
 Hấp thu
o Hấp thu qua đường tiêu hóa kém
o IM / IV: F ~ 100%
o IM
 Peak ~ 1h sau tiêm
 Tránh dùng ở BN nặng *

o IV
 Truyền trong 30 – 60 phút
 Peak ~ 1h sau khi bắt đầu truyền


10

Dược động học


11

Dược động học
 Phân bố
o Gắn protein huyết tương < 10%
o Phân bố chủ yếu trong dịch ngoại bào (Vd ~ VECF)
 Người lớn: Vd ~ 0,1 – 0,5 L/kg
 Trẻ em < 5 tuổi: Vd ~ 0,5 L/kg

o Tích lũy ở nhu mô thận, tai trong
o Qua được nhau thai
o Phân bố kém vào CSF và dịch kính

 Các yếu tố ảnh hưởng đến thể tích phân bố
o Tăng: béo phì, báng bụng, phù, xơ nang, có thai/ sau sinh
o Giảm: mất nước


12

Dược động học
 Thải trừ
o Đào thải qua lọc cầu thận – không chuyển hóa (≥ 90%)
o T1/2 ~ 2 – 3 h (chức năng thận bình thường)
o T1/2 ~ 30 – 60 h (không còn chức năng thận)
o Được loại bỏ bởi thẩm phân máu > thẩm phân màng bụng


13

Dược động học
 Nồng độ trị liệu của thuốc
Thuốc
Cách thông thường *
1 lần/ngày
Gentamicin Peak 5 – 10 µg/mL
Peak 20 – 30 µg/mL
Tobramycin Trough < 2 µg/mL

Trough < 1 µg/mL

Neltimicin
Amikacin

Peak 15 – 30 µg/mL

Peak 40 – 60 µg/mL

Trough < 5 – 10 µg/mL

Trough < 1 µg/mL


14

Dược động học
 Ảnh hưởng của bệnh đến Vd và t1/2
Tình trạng BN

T1/2

Vd

Người lớn, chức năng
thận bình thường

2h

0,26 L/kg

(1,5 – 3)

Lưu ý
Liều thông thường

(0,2 – 0,3) - Gentamicin, Tobramycin,
Neltimicin : 3 – 5 mg/kg/ngày
- Amikacin : 15 mg/kg/ngày
Liều 1 lần/ngày gentamicin,
tobramycin : 5 – 7 mg/kg/ngày

Người lớn, suy thận

50 h

0,26 L/kg

Thường dẫn đến mất cân bằng
nước

0,26 L/kg

- Ứ dịch: Vd tăng

(36 – 72)
Bỏng (> 40%)

1,5 h

- Mất dịch: Vd giảm


15

Dược động học
 Ảnh hưởng của bệnh đến Vd và t1/2
Tình trạng BN

T1/2

Béo phì (> 30% IBW),
chức năng thận bình
thường

2–3h

Xơ nang
Báng bụng / Ứ dịch

Thẩm phân máu
Thẩm phân phúc mạc

Vd

Lưu ý

Vd (L) =
AG đi vào dịch ngoại bào
0,26 x [IBW + 0,4 x ở mô mỡ  hiệu chỉnh Vd
(TBW – IBW)]

1,5 h

0,35 L/kg

Thường phải dùng liều
cao hơn

-

Vd (L) =
(0,26 x DBW) +
(TBW – DBW)

Giả thiết tăng cân do ứ
dịch

3–4h

0,26 L/kg

36 h

0,26 L/kg

Vd có thể thay đổi tùy tình
trạng ứ dịch/ mất dịch


16

Theo dõi trị liệu
 Nồng độ thuốc
Peak
- 1 giờ sau IM
Cách thông
thường

- 1h sau khi bắt
đầu truyền IV

Dùng 1 lần/
ngày

Trough

Lưu ý

Trong vòng 30 phút

Lấy mẫu đo ở trạng

trước khi dùng liều

thái ổn định (steady

tiếp theo (IM/ IV)

state) : sau 3 – 5 x t1/2
Lấy mẫu ngẫu nhiên

Không áp dụng

Không áp dụng

6-14h sau khi bắt đầu
truyền liều đầu tiên


17

Theo dõi trị liệu
 Đảm bảo BN được điều trị đúng phác đồ
 Theo dõi thường xuyên WBC và thân nhiệt  hiệu quả
 Theo dõi SCr  chức năng thận
o Trước khi bắt đầu dùng AG
o Định kỳ 3 lần/ tuần *

 Đo thính lực ít được sử dụng trên lâm sàng
 Theo dõi các biểu hiện độc tính tai
o Trước khi bắt đầu dùng AG
o Định kỳ 3 lần/ tuần (cùng thời điểm đo SCr)


18

Cách tính liều khởi đầu
 Dựa vào dược động học
o Ước tính độ lọc cầu thận (CrCl)
o Ước tính hằng số tốc độ thải trừ (ke), thời gian bán thải (t1/2)
o Ước tính thể tích phân bố (Vd)
o Chọn nồng độ ổn định mong muốn
o Tính toán liều dùng

 Ưu điểm
o Cá thể hóa liều dùng
o Áp dụng được cho cách dùng thông thường và 1 lần/ngày

 Nhược điểm : phức tạp  xem Applied Clinical
Pharmacokinetics


19

Liều khởi đầu - 1 lần/ngày
 Phương pháp HARTFORD nomogram
o Khi BN không có bệnh lý làm thay đổi Vd
o Chỉ hiệu chỉnh dựa trên 2 yếu tố: cân nặng và CrCl

 Chức năng thận bình thường
o Gentamicin Tobramycin / Neltimicin : 5 – 7 mg/kg/ngày *
o Amikacin : 15 mg/kg/ngày

 Suy thận :
eCrCl (mL/phút)

Khoảng cách liều

> 60 mL/phút

Mỗi 24 h

40 – 59 mL/phút

Mỗi 36 h

20 – 39 mL/phút

Mỗi 48 h

< 20 mL/phút

Theo dõi nồng độ thuốc liên tục, dùng liều tiếp
theo khi trough < 1 µg/mL *


20

Liều khởi đầu - 1 lần/ngày
 Suy thận :
o Chỉnh liều dựa vào HARTFORD nomogram


21

Liều khởi đầu - 1 lần/ngày
 Suy thận :
o Chỉnh liều dựa vào HARTFORD nomogram
 Dựa vào liều gentamicin 7 mg/kg/ngày
 Nếu dùng amikacin: hiệu chỉnh bằng ½ x nồng độ thuốc/máu
 Nếu dùng liều khởi đầu khác 7 mg/kg/ngày: hiệu chỉnh nồng độ
theo liều dùng thực tế
 Nếu nồng độ thuốc/máu nằm ngay trên đường kẻ  chọn
khoảng cách dùng xa hơn
 Nếu nồng độ thuốc/máu nằm ngoài toán đồ  theo dõi liên tục
nồng độ thuốc/máu, dùng liều tiếp theo khi trough < 1 µg/mL *


22

Liều khởi đầu - 1 lần/ngày
 Ví dụ 1:
o BN nam 50 tuổi, cao 178 cm, nặng 70 kg
o Chẩn đoán: viêm phổi do nhiễm khuẩn Gram (-)
o SCr 0,9 mg/dL, ổn định trong 5 ngày kể từ lúc nhập viện
o Tính liều gentamicin dùng theo cách 1 lần/ngày.
o 10h sau khi bắt đầu truyền, nồng độ gentamicin trong máu
là 3 µg/mL
o Xác định khoảng cách liều.


23

Liều khởi đầu - 1 lần/ngày
 Ví dụ 1:
o Bước 1: Ước tính CrCl. BN không béo phì.

o Bước 2: Tính liều khởi đầu và khoảng cách liều
 Tính liều khởi đầu

 Xác định khoảng cách liều : theo HARTFORD nomogram


24

Liều khởi đầu - 1 lần/ngày
 Ví dụ 2:
o BN nam 50 tuổi, cao 178 cm, nặng 70 kg
o Chẩn đoán: viêm phổi do nhiễm khuẩn Gram (-)
o SCr 3,5 mg/dL, ổn định trong 5 ngày kể từ lúc nhập viện
o Tính liều gentamicin dùng theo cách 1 lần/ngày.
o 13h sau khi bắt đầu truyền, nồng độ gentamicin trong máu
là 9 µg/mL
o Xác định khoảng cách liều.


25

Liều khởi đầu - 1 lần/ngày
 Ví dụ 2:
o Bước 1: Ước tính CrCl. BN không béo phì.

o Bước 2: Tính liều khởi đầu và khoảng cách liều
 Tính liều khởi đầu


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×