Tải bản đầy đủ

Chuyên đề ho kéo dài ở trẻ em và thuốc giảm ho

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HỒ CHÍ MINH
BỘ MÔN NHI

CHUYÊN ĐỀ

HO KÉO DÀI


THUỐC GIẢM HO

Tháng 11 năm 2012


1.

MỞ ĐẦU:

Ho, khò khè, thở rít, và nhiều triệu chứng khác của đường thở xảy ra thường
xuyên hoặc kéo dài ở một số lớn trẻ em.
Ho kéo dài là một tình trạng khá phổ biến, gặp ở mọi nơi, ảnh hưởng khá nhiều khoảng 1/10 trẻ, với tỉ suất mới mắc 5-10%. [1, 2]
Ho là một đáp ứng phản xạ của đường hô hấp dưới khi có kích thích trên những

thụ thể ho ở niêm mạc nhầy đường thở. Ho, bản thân nó không phải là một tình
trạng bệnh lý, nhưng nó là một biểu hiện quan trọng của nhiều bệnh lý ở vùng
ngực. Ho có thể là than phiền đơn độc thường gặp nhất ở trẻ đi khám bác sĩ.
Nhìn chung, động tác ho là một phản xạ nhằm tống xuất chất nhầy và những chất
khác ra khỏi đường thở xuất hiện sau sự kích thích hoặc kích ứng các thụ thể ho.
Các thụ thể này có ở mọi nơi trải dài từ vùng hầu đến các tiểu phế quản tận cùng.
Nguyên nhân thường gặp nhất ở trẻ em là sự tăng đáp ứng đường thở (suyễn).
Bởi vì các thụ thể ho không chỉ tồn tại ở đường thở đơn thuần, mà còn có cả ở
vùng hầu, các xoang cạnh mũi, miệng, và ống tai ngoài, nên nguyên nhân của ho
kéo dài có thể tại phổi và cả ngoài phổi. Những kích thích đặc hiệu gây ho từ
đường hô hấp dưới bao gồm sự tăng tiết của đường thở, dị vật, bụi và khí độc hít
vào, hoặc đáp ứng viêm với các tác nhân nhiễm khuẩn hoặc quá trình dị ứng.Và
những kích thích gây ho có thể xuất phát từ vùng não trung tâm, ví dụ như trong
ho do tâm lý; hoặc xuất phát từ các vùng thuộc phổi, trải dài từ các đường thở
chính đến nhu mô phổi. Những khởi kích ho từ nguyên nhân ngoài phổi có thể là
sự kích ứng màng phổi, kích thích cơ hoành, màng tim, kích thích ống tai ngoài

2


bởi dị vật hoặc ráy tai (gây kích thích một nhánh của dây thần kinh phế vị nhánh Arnold).
Chính vì thụ thể ho trải rộng, trong nhiều trường hợp, bệnh sinh của ho kéo dài
có thể nhận biết dễ dàng như: tình trạng viêm phế quản kéo dài do vi trùng,
nhiễm trùng hô hấp cấp do virus tự giới hạn, bất thường nhiễm sắc thể như bệnh
xơ nang (cystic fibrosis), hay những bệnh lý có tính chất từng cơn như suyễn. Và
đôi khi, bệnh sinh của ho kéo dài lại rất khó có thể xác định.
[1]Ở những phụ huynh đưa con đi khám bệnh vì ho kéo dài, một nghiên cứu cho
thấy 80% trong số đó đi khám trên 5 lần một năm, và 50% đến khám trên 10 lần
mỗi năm. Những lo lắng của phụ huynh nhiều nhất là tập trung vào tình trạng
mất ngủ của trẻ gây ra bởi cơn ho, tập trung vào nỗi lo sợ về một bệnh lý phổi
nặng nề cũng như về một bệnh phổi có thể gây tử vong cho trẻ. Phụ huynh đưa
trẻ đi khám rất nhiều nơi, tìm kiếm rất nhiều lời khuyên, và điều trị từ rất nhiều
nguồn. Nỗi lo giảm hẳn khi triệu chứng ho giảm đi. Những quan niệm của các
bậc cha mẹ về vấn đề ho, cũng như yêu cầu phải điều trị cho bằng được triệu
chứng ho, góp phần vào con số sử dụng khổng lồ các thuốc giảm ho không kê
toa (over-the-counter medications = OTC medications) thống kê hằng tháng,
nhất là đối với trẻ lứa tuổi trước tiểu học (preschool-aged children). Một khảo sát
của Mỹ 1994 cho thấy 35% trẻ lứa tuổi trước tiểu học có sử dụng thuốc giảm ho
không kê toa trong vòng 1 tháng trước khảo sát. Một khảo sát gần đây hơn cho
thấy 10% trẻ em ở Mỹ có sử dụng thuốc giảm ho không kê toa trong vòng 1 tuần


trước khảo sát.
Những điều trên cho thấy gánh nặng và sự quan tâm về nghiên cứu bệnh sinh,
tần suất bệnh nguyên, và vấn đề điều trị ho kéo dài luôn tồn tại.
3


2. ĐẠI CƯƠNG:
2.1. Tần suất:
Ho là một phản xạ bảo vệ quan trọng giúp tránh hít phải các dị vật, tăng làm sạch
các chất tiết và tống các hạt nhỏ khỏi đường thở. Trẻ khỏe mạnh vẫn có thể có
động tác ho hằng ngày. Một nghiên cứu cho thấy trẻ khỏe mạnh có thể ho 11 lần
trong 1 ngày. Tuy nhiên, không chỉ sinh lý, ho còn có thể là biểu hiện bệnh lý, là
dấu hiệu của một bệnh lý phổi nặng nề tiềm ẩn; hay, đôi khi còn là biểu hiện của
một bệnh lý ngoài phổi. Nguyên nhân của ho kéo dài ở trẻ em khác hẳn người
lớn. Do đó không thể áp dụng những nghiên cứu ở người lớn lên dân số trẻ em.
Nghiên cứu ho ở trẻ em gặp nhiều khó khăn. Khó khăn về mặt định nghĩa, vì rất
nhiều tài liệu khác nhau định nghĩa khác nhau về sự mãn tính, về các triệu chứng
kèm theo trong định nghĩa (ví dụ: triệu chứng khò khè thường hay đi kèm ho kéo
dài có được đưa vào định nghĩa hay không); khó khăn vì sự thiếu hụt một thang
điểm chung thống nhất đo lường độ nặng của ho; và vì khuynh hướng tự hồi
phục của ho kéo dài.
[1, 2]Tuy vậy, ho kéo dài lại khá thường gặp. Tỉ suất mới mắc 5-10%, trong đó
5-7% ở trẻ lứa tuổi trước tiểu học, 12-15% ở trẻ lớn hơn. Ho thường gặp ở trẻ
trai hơn trẻ gái ở lứa tuổi cho đến 11 tuổi, ít gặp ở các nước đang phát triển so
với các nước đã phát triển.
2.2.

Định nghĩa:

Chưa có sự thống nhất về mốc thời gian định nghĩa ho kéo dài. Trường Đại học
Lồng ngực Hoa Kỳ (American college of Chest Physicians), Hiệp Hội Lồng
ngực của Úc và New Zealand (Thoracic Society of Australia and New Zealand),

4


và nhiều nghiên cứu khác định nghĩa ho kéo dài là ho liên tục trên 4 tuần, vì hầu
hết nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ em hồi phục trong khoảng thời gian này. Song
song đó, Hiệp Hội Lồng ngực Anh (The British Thoracic Society) định nghĩa ho
kéo dài là ho liên tục trên 8 tuần. Tuy nhiên, có một điểm chung giữa các hướng
dẫn này là việc khuyến cáo nên thực hiện những động thái kiểm tra tích cực
trước một đợt ho cấp tính kéo dài từ 3 tuần trở lên và có khuynh hướng không tự
giới hạn.
2.3.

Sinh lý ho:

Động tác ho là kết quả của sự khởi phát một cung phản xạ phức tạp. Nó bắt đầu
bằng sự kích thích những thụ thể ho có mặt không chỉ ở tế bào biểu mô đường
thở trên và dưới, mà còn ở màng tim, thực quản, cơ hoành, dạ dày, và ống tai
ngoài.
Các thụ thể ho hóa học nhạy cảm với axit, nhiệt độ, và hợp chất giống capsaicin
khởi kích phản xạ ho theo con đường hoạt hóa thụ thể týp 1 – thụ thể vanilloid
(capsaicin). Còn các thụ thể ho cơ học khởi kích phản xạ ho qua sự tiếp xúc hoặc
sự dịch chuyển. Đường thở gần như vùng thanh môn và khí quản nhạy cảm hơn
với các kích thích cơ học. Đường thở xa nhạy cảm hơn với các kích thích hóa
học. Kích thích ở mức độ tiểu phế quản và phế nang không gây phản xạ ho.
Các thụ thể ho được kích hoạt gửi những luồng xung điện hướng tâm theo các
nhánh của dây thần kinh lưỡi hầu và dây X (phế vị) đến trung tâm ho ở tủy sống,
nhân bó đơn độc (nucleus tractus solitarius), cuống não trên và cầu não. Những
vùng này có thể bị chi phối bởi những trung tâm vỏ não cao hơn. Vỏ não chi
phối sự khởi phát ho tự ý hay sự ức chế ho.

5


Sau khi nhận được tín hiệu hướng tâm, tín hiệu ly tâm sẽ đi từ trung tâm ho theo
dây thần kinh X, dây hoành, và các dây thần kinh vận động tủy sống đến thanh
môn, cơ hoành, các cơ hô hấp thở ra, cũng như các cơ ngực, bụng và sàn chậu.
Các cơ vòng ở vùng chậu sẽ co lại, tránh sự tiêu tiểu không tự chủ khi ho.
Simplified schematic diagram of the cough reflex:[3]

Cough receptors include rapid acting receptors (RAR), slow acting receptors (SAR), C fibers,
and other cough receptors. Some receptors are mechanosensitive and others are
chemosensitive. Impulses from these receptors are all carri[3]ed by the vagus nerve.

Cơ học của động tác ho được chia thành 3 pha:
(1) Pha hít vào: hít vào thật sâu, nhằm sản xuất một thể tích cần thiết đủ để tạo ra
được một động tác ho có hiệu quả.
(2) Pha nén: đóng nắp thanh môn đồng thời với co các cơ của thành ngực, cơ
hoành và các cơ thành bụng, tạo ra một sự tăng áp lực nhanh chóng trong lồng
ngực.

6


(3) Pha thở ra: mở đột ngột nắp thanh môn, tạo một dòng khí thở ra tốc độ cao,
gây ra tiếng ho nghe được. Dòng khí này tạo một nén lực lên đường thở lớn, giúp
quét sạch các chất nhầy trên đường thở và làm sạch cây khí phế quản.
Trong suốt pha (2), áp lực trong lồng ngực có thể đạt đến 300mmHg, và áp lực
này truyền đến các mạch máu và vùng não tủy. Dòng khí phóng ra trong pha (3)
đạt vận tốc cao nhất tại đường thở trung tâm, và vận tốc này có thể đạt đến ¾ vận
tốc âm thanh. [3, 4]Việc mở nắp thanh môn càng đột ngột thì luồng khí phóng ra
có vận tốc càng cao, giúp cho sự tống xuất đàm càng hiệu quả. Bệnh nhân có rối
loạn chức năng vùng thanh môn và bệnh nhân mở khí quản sẽ ho kém hiệu quả.
Các kiểu phản xạ ho đặc biệt xảy ra phụ thuộc vào vị trí và tác nhân kích thích
gây ho. Kích thích cơ học vùng thanh quản gây khởi phát thở ra ngay lập tức (đôi
khi gọi là phản xạ thở ra), có lẽ nhằm bảo vệ đường thở khỏi hít sặc. Những kích
thích ở sâu hơn thanh quản gây ra phản xạ ho có pha hít vào mạnh hơn bình
thường, có lẽ nhằm để sản sinh ra dòng khí có vận tốc đủ mạnh để tống vật lạ đó
đi.
Ho không hiệu quả: ho là một phản xạ bảo vệ quan trọng cần có để giữ phổi
khỏe mạnh. Trẻ không thể ho hiệu quả sẽ có nguy cơ bị xẹp phổi, viêm phổi tái
diễn, bị bệnh lý mãn tính đường hô hấp do hít sặc và do ứ đọng chất tiết. Có rất
nhiều cơ chế gây ho không hiệu quả dẫn đến ho mãn tính hay kéo dài, và những
bệnh lý khác nhau ảnh hưởng lên những cơ chế khác nhau: bệnh lý thần kinh cơ,
bất thường thành ngực – không thể hít đủ sâu và không thể tạo dòng khí thở ra
đủ mạnh để quét sạch chất tiết; loạn sản khí phế quản, các bệnh lý tắc nghẽn
đường thở - không tạo được dòng khí thở ra vận tốc cao; bất thường thanh quản,

7


bệnh nhân mở khí quản – mất cơ chế đóng nắp thanh môn hiệu quả trong việc
giúp tăng áp lực lồng ngực đủ mức cần thiết.
3.

PHÂN LOẠI:

Người ta phân loại ho dựa theo thời gian xuất hiện của triệu chứng ho, phân ra
thành: (1) cấp (acute) ,(2) bán cấp (subacute), và (3) mãn tính (chronic) hay kéo
dài (persistent). Nhưng trên thực tế, vẫn chưa có một thống nhất chung cho các
mốc phân loại này ở trẻ em. Theo các tài liệu, ngưỡng thấp nhất để xác định ho
mãn tính hay kéo dài là ho liên tục 3 tuần, và ngưỡng cao nhất là 12 tuần. Hiện
nay, theo hướng dẫn của Trường đại học Lồng ngực Mỹ (American college of
Chest Physicians),ở trẻ em, ho kéo dài được xác định khi ho liên tục từ 4 tuần trở
lên.
Ho kéo dài hay mãn tính ở trẻ em được chia thành 2 loại: ho kéo dài đặc hiệu
(specific cough) và ho kéo dài không đặc hiệu (non-specific cough or isolated
cough). Ho kéo dài đặc hiệu là tình trạng ho kéo dài và có kèm theo những dấu
hiệu và triệu chứng của một bệnh lý nền gây ho, bao gồm cả việc khạc đàm khi
ho (“moist” cough, or “wet” cough). Ho kéo dài không đặc hiệu là ho kéo dài mà
không có kèm theo những dấu hiệu và triệu chứng chỉ điểm của bất cứ bệnh lý
nền nào cả, và hầu như không có khạc đàm khi ho, thường chỉ xuất hiện ho khan
(“dry” cough).
4.
4.1.

NGUYÊN NHÂN:
Ho kéo dài đặc hiệu:

Nhìn chung, nguyên nhân của ho kéo dài đặc hiệu nằm trong các bệnh lý liệt kê
dưới đây:

8






Suyễn
Viêm phế quản do vi trùng kéo dài (persistent bacterial bronchitis = PBB)
Bệnh phổi ứ mủ mãn tính (chronic suppurative lung disease = CSLD) và dãn





phế quản (bronchiectasis)
Bất thường đường thở (do bẩm sinh, dị vật, u bướu)
Hít (aspiration)
Nhiễm khuẩn mãn tính hoặc nhiễm những vi trùng ít gặp . Ví dụ: ho gà




(Bordetella pertussis)
Bệnh phổi mô kẽ
Những nguyên nhân ngoài phổi: bất thường tim mạch, trào ngược dạ dày thực
quản (GERD), một số tình trạng từ tai gây ảnh hưởng

.2.

Ho kéo dài không đặc hiệu:

Ở những trẻ không thể tìm thấy bất cứ một bằng chứng nào về sự tồn tại của một
bệnh nền nguyên nhân gây ho, dù đã được thực hiện đầy đủ thăm khám lâm
sàng, hỏi bệnh sử kỹ càng, chẩn đoán hình ảnh học, và đo chức năng hô hấp (nếu
được), trẻ sẽ được chẩn đoán là ho kéo dài không đặc hiệu; thì những nguyên
nhân sau đây có thể giải thích cho ho kéo dài không đặc hiệu:





Suyễn (cough-dominant asthma = cough-variant asthma)
Ho sau nhiễm virus
Tăng nhạy cảm thụ thể ho
Các rối loạn chức năng (bao gồm ho do thói quen, ho do tâm lý, những rối
loạn dạng “tic”)

5.

TIẾP CẬN:

Tất cả bệnh nhi khám vì ho kéo dài đều phải được thực hiện đầy đủ việc thăm
khám lâm sàng, hỏi bệnh sử kỹ càng, chẩn đoán hình ảnh học, và đo chức năng
hô hấp (nếu được)

9


Sơ đồ tiếp cận ho kéo dài mãn tính ở trẻ em:
Algorithm for evaluation of chronic cough in children:[2]
Modified from Shields MD, Bush A, Everard ML, et al. BTS guidelines:
Recommendations for for the assessment and management of cough in children.

(CF: cystic fibrosis; TEF: tracheoesophageal fistula; HRCT: high-resolution
computerized tomography.)

10


11


 Những dấu hiệu và triệu chứng chính cần tìm khi khám lâm sàng và hỏi




bệnh sử:
Ho đàm
Khò khè hoặc ran nổ, ran ẩm
Bệnh sử có khởi phát sau nuốt nghẹn, hoặc khởi phát đột ngột trong khi đang

ăn hoặc chơi đùa
• Có bất thường trên XQ ngực hoặc trên đo chức năng hô hấp
• Có bất thường tim mạch hoặc thần kinh kèm theo
• Giảm khả năng gắng sức, ăn bú kém, hoặc có ho ra máu
5.1. Hỏi bệnh sử:
• Tuổi và hoàn cảnh khởi phát:
 Sơ sinh: ho do bất thường bẩm sinh đường hô hấp (loạn sản khí phế quản),
các bệnh lý bẩm sinh gây hít sặc (dò khí thực quản, chẻ vòm, bệnh lý thần
kinh), các bệnh lý bẩm sinh gây nhiễm trùng phổi mãn tính (xơ nang, bất


động lông chuyển)
Trẻ nhỏ trước tuổi đi học và có hội chứng xâm nhập hoặc khởi phát ho khi



đang ăn, đang vui chơi: ho do hít sặc dị vật đường thở
Sau một đợt viêm phổi nặng: ho do tăng nhạy cảm thụ thể ho, ho do dãn

phế quãn sau nhiễm trùng phổi nặng
 Sau một nhiễm trùng hô hấp trên nặng hay nhẹ: ho do thói quen, do tâm lý
• Đặc điểm của cơn ho:
 Ho kịch phát sau gắng sức, do không khí lạnh, sau tiếp xúc dị nguyên:






suyễn
Ho “ông ổng”, ho như tiếng sủa: loạn sản khí phế quản, viêm thanh khí phế
quản, co thắt thanh quản, dị vật đường thở trên
Ho ngắt quãng ở trẻ nhỏ: nhiễm Chlamydia trachomatis
Ho như “tiếng ngỗng kêu” và mất đi về đêm: ho do tâm lý hay thói quen
Ho đàm nhiều: viêm phế quản vi trùng (chiếm 40% trẻ nhỏ ho đàm), dãn
phế quản, bệnh xơ nang, nhiễm khuẩn cấp, suy giảm miễn dịch, bệnh lý bất
thường bẩm sinh, hít sặc

12






cuối cơn ho), xảy ra trước đó 1-2 tuần: ho sau ho gà
Thời điểm xuất hiện ho và yếu tố khởi phát:
 Ho sau tiếp xúc dị nguyên, khói thuốc, gắng sức, không khí lạnh, nhiễm







Ho kéo dài sau một đợt ho đặc trưng của ho gà (có tiếng thở rít thì hít vào

virus và tăng khi trẻ ngủ: suyễn
Ho tăng khi thay đổi tư thế: nguyên nhân tại mũi
Ho tăng lên và ọc nhiều đàm vào sáng sớm: dãn phế quản
Ho khi đang nuốt: hít sặc do dò khí thực quản, bất thường thanh quản
Ho trong vòng 1 giờ sau ăn và tăng khi trẻ ở tư thế nằm ngửa: trào ngược

dạ dày thực quản (GERD)
 Ho suốt ngày, mất đi về đêm, tăng lên trong lớp học: ho do tâm lý
Các triệu chứng đi kèm:
 Ngưng thở, ho ra máu: có bệnh phổi nền như dãn phế quản, lao, áp xe
phổi, suy tim, hemosiderosis, u bướu, dị vật, tổn thương mạch máu, tổn
thương lòng phế quản, xuất huyết chu kỳ kinh nguyệt, bất thường cầm


máu
Ho kèm triệu chứng ở tụy, nhiễm trùng khí phế quản tái diễn và/hoặc kém



gắng sức: bệnh xơ nang
Ho và sốt liên tục kèm hay không kèm giảm gắng sức, sụt cân: nhiễm






khuẩn mãn tính, suy giảm miễn dịch
Triệu chứng tổn thương thần kinh, co giật: có tình trạng hít mãn tính
Ho kèm các triệu chứng của phản ứng phản vệ: dị ứng thức ăn, phản ứng

phản vệ với thức ăn
Tiền căn bệnh lý:
Đánh giá kỹ cả tiền căn thai kỳ, sinh nở , chuyển dạ, thời kỳ sơ sinh



Sinh non, nhẹ cân: nguy cơ hoạt hóa dị ứng, suyễn
Sinh non và có hội chứng suy hô hấp sơ sinh: nguy cơ loạn sản phế quản



phổi
Chàm, chàm sữa, nhất là ở trẻ nhũ nhi, trước tuổi đi học: dị ứng dị nguyên



hít
13




Thâm nhiễm hoặc xẹp thùy giữa phổi phải

 suyễn,

bệnh lý tăng sản xuất



chất nhầy (vì thùy giữa phổi phải kém thông khí bàng hệ)
Viêm phổi tái diễn và không điều trị hết được ở một thùy phổi hoặc một



vùng của phổi: tắc nghẽn đường thở hoặc bất thường giải phẫu nơi đó
Viêm phổi tái diễn ở nhiều thùy phổi: bệnh xơ nang, suy giảm miễn dịch,
hít sặc (bất thường chức năng nuốt, GERD, dò khí thực quản), bất động







lông chuyển tiên phát, suy giảm miễn dịch bẩm sinh, mắc phải
Nhiễm khuẩn nặng bởi ho gà, Adenovirus có thể gây dãn phế quản, viêm



phá hủy phế nang, bệnh phổi mãn tính
Trẻ có thiếu hụt miễn dịch: viêm phổi, viêm xoang mãn tính do vi trùng

không đặc hiệu
Tiền sử gia đình:
 Gia đình có người dị ứng, suyễn: trẻ có khả năng viêm mũi dị ứng, suyễn
 Gia đình và người thân có bệnh lao hay biểu hiện của lao: ho, sụt cân, đổ
mồ hôi đêm  trẻ có khả năng bị lao
 Mẹ HIV: truyền HIV từ mẹ sang con
Tiền sử xã hội và yếu tố môi trường:
 Hút thuốc lá chủ động hay thụ động (bao gồm thuốc lá, cần sa, cocain,


những hóa chất gây kích ứng khác)
Ô nhiễm môi trường sống trong nhà như nhà cửa ẩm thấp, nấu nướng với
củi, gỗ, không khí ô nhiễm trong nhà dễ khiến trẻ nhiễm trùng hô hấp. Đôi
khi bếp ga cũng gây triệu chứng hô hấp ở trẻ. Ở các nước đang phát triển,
những ô nhiễm trong nhà thường liên quan việc sử dụng các nguyên nhiên



liệu sinh học để nấu, đốt (củi, chất thải nông nghiệp, phân súc vật)
Ô nhiễm môi trường sống ngoại vi như những nơi gần mỏ khai thác đá,
mỏ than, trong thành phố lớn
Yếu tố môi trường có thể gây bùng phát và làm nặng thêm tình trạng ho
kéo dài nhưng không phải là nguyên nhân đơn độc của ho kéo dài.

14




Tiếp xúc với thú nuôi, súc vật: có thể gây dị ứng, nhiễm ký sinh trùng
(histoplasmosis liên quan tiếp xúc chim và dơi, echinococcosis liên quan



tiếp xúc chó và cừu)
Vùng địa lý, tiền căn du lịch đến vùng địa lý đặc trưng: gợi ý một số tác
nhân nấm, ký sinh trùng gây dị ứng (vùng Tây Nam của Mỹ, Bắc Mexico,



.2.


một phần Trung Mỹ và Nam Mỹ có nguy cơ nhiễm coccidiomycosis)
Tiền sử về thuốc sử dụng:
 Đáp ứng antihistamines trước đó: viêm mũi, hội chứng chảy mũi sau
(postnasal drip syndrome)
 Đáp ứng thuốc dãn phế quản: khả năng trẻ bị suyễn
 Dùng thuốc ức chế men chuyển: có thể gây ho kéo dài
 Thuốc độc tế bào, xạ trị vùng ngực: nguy cơ gây bệnh phổi mô kẽ
Khám lâm sàng:
Khám tổng quát:
 Tìm những triệu chứng chung của một bệnh lý mãn tính
 Chậm phát triển, gầy ốm, hoặc béo phì
 Triệu chứng hô hấp: các biểu hiện khó thở (thở nhanh, co kéo, sử dụng cơ
hô hấp phụ), lồng ngực căng phồng hoặc biến dạng, tiếng thở bất thường


(giảm phế âm, phế âm không đều, khò khè, thở rít, ran nổ)
Triệu chứng mũi họng: xoăn mũi phù nề và sáng lên, tắc mũi, polyp mũi,
nếp nhăn mũi dị ứng, hơi thở hôi, phì đại amydales, viêm sần sùi vùng







hầu, chẻ vòm cao, nghe tiếng khàn giọng
Triệu chứng ở tai: sẹo màng nhĩ hoặc chảy mủ ống tai
Tiệu chứng tim mạch: tiếng tim bất thường, mạch đập bất thường
Triệu chứng tiêu hóa: gan lách to, khối mass ở bụng, chướng bụng, sa trực

tràng
 Tứ chi: phù ngoại biên, tím, ngón tay chân dùi trống
 Da niêm: nổi ban, tổn thương da (sẹo lành của chốc tái diễn trước đây)
 Bất thường thần kinh
 Dị dạng, những đặc trưng của bất thường nhiễm sắc thể
Khám ngực:
 Lắng nghe tiếng ho
15




Chú ý tìm triệu chứng khò khè
 Khò khè đa âm sắc: đặc trưng của suyễn, chủ yếu thì thở ra; ngoài ra
còn có viêm phế nang virus; viêm phá hủy phế nang, dãn phế quản (xơ
nang, bệnh dị ứng aspergilus phế quản phổi, bất động lông chuyển
nguyên phát), loạn sản phế quản phổi, suy tim, suy giảm miễn dịch, loạn


sản phế quản, hội chứng hít sặc
Khò khè đơn âm sắc: tắc nghẽn đường thở lớn, do: hít sặc dị vật, loạn
sản hay chít hẹp đường thở trung tâm, đè ép đường thở trung tâm từ
bên ngoài (vascular rings, lymphadenopathy, u trung thất), phì đại rốn
phổi trong lao phổi. Đôi khi tiếng khò khè đơn sắc do hẹp đường thở lớn

có thể nghe được không cần ống nghe.
 Triệu chứng của dị ứng, viêm mũi, viêm kết mạc, chàm
.3. Cận lâm sàng:
5.3.1. X quang ngực:

Bình thường: ho do thói quen, tâm lý, nhưng cũng có thể có bệnh nền


nhưng XQ vẫn bình thường
Dày thành phế quản ngoại biên 2 bên có kèm tăng thông khí hay không:
bệnh lý nhiễm trùng hoặc viêm đường thở lan tỏa (suyễn, xơ nang, viêm
phế quản kéo dài do vi khuẩn (persistent bacterial bronchitis = PBB), tình



trạng hít sặc mãn tính, bất động lông chuyển tiên phát)
Dày thành phế quản ngoại biên 2 bên với một hoặc nhiều nốt/đám thâm
nhiễm cục bộ: bệnh lý gây viêm đường thở lan tỏa (suyễn, viêm phế quản
kéo dài do vi khuẩn (PBB),bất thường bẩm sinh hoặc tổn thương cơ chế
làm sạch đường thở như bất động lông chuyển, xơ nang). Thâm nhiễm



thường thấy ở thùy giữa phổi phải.
Thông khí không cân đối hoặc nhiều mạch máu: tắc nghẽn đường thở bán
phần (dị vật, mạch máu đè ép, hẹp phế quản)

16




Mờ thùy giữa phổi phải: tắc nghẽn đường thở gây xẹp phổi (thùy giữa phải



thường kém thông khí hơn so với những thùy phổi khác)
Dày thành phế quản ngoại biên với nốt mờ lớn/đám mờ và/hoặc thâm
nhiễm theo đường đi tỏa ra từ rốn phổi: dãn phế quản (ngoài ra dãn phế
quản còn thường kèm theo những tổn thương sau: xẹp phổi theo một
đường tuyến tính, dãn hoặc dày đường thở - những đường song song giống
hình ảnh đường ray xe lửa, hình ảnh bóng tròn như chiếc nhẫn trên những
đường mờ cắt chéo nhau, những khoảng sáng bất thường ở ngoại biên do
nút đàm nhầy gây tắc nghẽn nhốt khí)
Một số hình ảnh X quang đặc trưng:
Dãn phế quản (Bronchiectasis):

A posterior-anterior chest radiograph with walls of airways dilated and thickened
(arrow) in the right upper lobe as seen in allergic bronchopulmonary aspergillosis. In
the left upper lobe are airways filled with mucus and cellular debris.

XQ bình thường(Normal chest radiograph)

17


Posteroanterior view of a normal chest radiograph.
Courtesy of Carol M Black, MD.

Bronchiectasis

Lateral chest radiograph demonstrating ring shadows of cystic bronchiectasis (arrow).

18


Normal lateral chest radiograph

Courtesy of Steven Weinberger, MD.




Hạch rốn phổi: lao phổi, nhiễm nấm phổi, sarcoidosis, u bướu
Lớn trung thất: nhiễm khuẩn mãn tính, lymphadenopathy, u tân sinh, tuyến
ức bình thường ở trẻ nhỏ. Đánh giá thêm bằng siêu âm, CT Scan, MRI
Radiographic appearance of a normal thymus gland in an infant

19


PA view of the chest in a healthy infant. The radioopaque paraspinal density just above the
heart (arrows) represents the normal infant thymus gland. The right margin is slightly
undulating, characteristic of the thymus, which is indented by adjacent costochondral
cartilages (thymic wave sign).
Reproduced with permission from: Yochum TR, Rowe LJ. Yochum And Rowe's Essentials of
Skeletal Radiology, Third Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
Copyright © 2004 Lippincott Williams & Wilkins.



Bóng tim to hoặc hình dạng bất thường: tim bẩm sinh, cao áp phổi
Bất thường màng phổi: dày màng phổi, tràn khí màng phổi, tràn dịch

màng phổi
.3.2.
Đo chức năng hô hấp:
(Spirometry )
Cho thấy các bệnh lý với hội chứng tắc nghẽn đường thở, hay hội chứng hạn



chế nguyên nhân ở mô kẽ phổi hay thành ngực.
Spirometry cần được thực hiện và đánh giá bởi một chuyên gia.
Nếu đường biểu diễn flow-volume thì thở ra thể hiện 1 hội chứng tắc nghẽn,
người ta sẽ đo FEV1 trước và sau dùng thuốc dãn phế quản dạng hít. Nếu có
đáp ứng: nhiều khả năng là suyễn, hoặc những bệnh lý có tăng hoạt đường
thở (bệnh xơ nang).

20




Những bất thường ở đường biểu diễn thì hít vào gợi ý nguyên nhân tắc nghẽn

ngoài lồng ngực (những bệnh lý này thường gây thở rít hơn là gây ho kéo dài)
.3.3.
Soi phế quản:
(Bronchoscopy)
• Thường được chỉ định khi nghi ngờ dị vật đường thở.
• Ngoài ra còn giúp xác định một số bệnh lý: loạn sản đường thở, dò khí thực


quản, hẹp đường thở
Soi phế quản bằng ống soi mềm có thể dùng để lấy mẫu bệnh phẩm, chải rửa
phế quản. Rửa phế quản lấy mẫu soi cấy vi trùng, nấm, lao. Mặc dù đôi khi,
chải mũi được sử dụng, chải phế quản cũng được thực hiện khi nghi ngờ bệnh

bất động lông chuyển.
.3.4.
Xét nghiệm khác

Đo pH thực quản: khi nghi ngờ GERD

Chụp hình xoang: thực hiện khi rất nghi ngờ viêm xoang (chảy đàm nhầy
mủ, tắc nghẽn mũi mãn tính, đau ở mặt hay nặng mặt). Tuy nhiên, cần lưu ý
rằng sự tương ứng giữa hình ảnh học kể cả XQ xoang hay thậm chí CT Scan
xoang với lâm sàng rất nghèo nàn (20-80% hình ảnh học xoang bất thường


trong khi trẻ không có triệu chứng lâm sàng)
Turbeculin test: khi trẻ có nguy cơ mắc bệnh lao. Vì chẩn đoán lao ở trẻ em
khá khó khăn, nên chỉ định test turbeculin trong da cho trẻ khi trẻ có yếu tố
nguy cơ tiếp xúc nguồn lao, dù không có dấu hiệu triệu chứng nào khác



ngoài nguy cơ tiếp xúc.
Test dị ứng: test lẩy da và RAST (radioallergosorbent test). Nhất là ở trẻ lứa
tuổi trước đi học, nếu test dương tính, rất nhiều khả năng trẻ bị suyễn.

Approach to a child with chronic specific cough*
Condition
Asthma

Underlying causes
Bronchospasm

Evaluation
Spirometry

Environmental triggers

Chest radiography
Allergy testing

21


Persistent bacterial bronchitis

Trial of anti-asthma medications
Empiric treatment with antibiotics (2
week course or more)

H. influenza
S. pneumoniae

Bronchoscopy with cultures
Chronic
suppurative
disase/bronchiectasis, or
pneumonia

lung
recurrent

Aspiration

M. catarrhalis
Cystic fibrosis

Sweat test

Ciliary dyskinesia

Bronchoscopy

Previous severe pneumonia

Cilia biopsy

Immunodeficiency

Immune workup

Structural airway lesions

HRCT chest

Congenital lung lesions

Barium swallow

Missed foreign body

Sputum cultures

TEF/H-fistula
Neurological abnormalities

Barium swallow

Weak cough reflex

Bronchoscopy and lavage

Neuromuscular disease

Video fluoroscopy

Laryngeal abnormalities

pH monitor

Adenotonsillar hypertrophy

Lung milk scan/salivagram

TEF/H-fistula
Chronic or less common infections

Interstitial lung disease

Airway abnormality

Cardiac

Severe GERD
Tuberculosis

Mantoux test

Non-tuberculous mycobacteria

Bronchoscopy and lavage

Mycoses

HRCT chest

Parasites
Rheumatic diseases

Sputum cultures
Autoimmune markers

Cytotoxics

HRCT chest

Drugs

Lung biopsy

External beam radiation
Tracheo-bronchomalacia

Bronhcoscopy and lavage

Other intra-luminal lesions (eg, tumors)

CT chest

Extrinsic compressive lesions
Pulmonary hypertension

MRI chest
Pediatric cardiology consultation

Cardiac edema

Echocardiogram

22


Cardiac catheterization

HRCT: high-resolution chest computerized tomography; TEF: tracheoesophageal fistula; GERD:
gastroesophageal reflux disease; CT: computerized tomography; MRI: magnetic resonance imaging.
* "Specific cough" refers to a cough that is caused by an underlying abnormality or disease.
Adapted from guidelines in: Chang AB, Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in
pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129(1) Supplement: 260S283S.

6.

.1.

XỬ TRÍ SAU KHI TIẾP CẬN VÀ HƯỚNG ĐẾN ĐƯỢC NGUYÊN
NHÂN: (TIẾP CẬN THEO NGUYÊN NHÂN)[2, 5]
Ho đặc hiệu:

6.1.1. Suyễn

:

Đôi khi ho kéo dài là triệu chứng nổi bật nhất của suyễn. Trẻ ho kéo dài do suyễn
thường có các triệu chứng khác đi kèm: khò khè, khó thở gắng sức, dị ứng. Ho
trong suyễn thường là ho khan. Tuy nhiên trẻ ho có đàm cũng không thể loại trừ
suyễn, vì có thể là suyễn bội nhiễm.
Đối với dạng suyễn với triệu chứng ho nổi trội (cough-dominat asthma), có thể
chỉ có duy nhất ho khan. Và dạng này được xếp vào loại ho kéo dài không đặc
hiệu, và hầu như rất ít gặp ở trẻ con.
Khi nghi ngờ suyễn: cần






Đo chức năng hô hấp
Test thuốc dãn phế quản
Chụp X quang ngực
Điều trị thử suyễn 2-4 tuần
Theo dõi và đánh giá lại

23


Nếu test điều trị không đáp ứng và không có dấu hiệu nhiễm trùng cấp tính, thêm
prednisolone uống 3-5 ngày. Trẻ bị suyễn thật sự sẽ đáp ứng ngoạn mục. Tuy
nhiên, vẫn chưa nên kết luận trẻ suyễn ngay sau khi thấy điều trị thử đáp ứng, mà
vẫn cần phải theo dõi thêm; bởi vì ho không đặc hiệu không liên quan suyễn có
thể tự giới hạn và hết hẳn không nhờ vào điều trị của nhà lâm sàng. Sau thời gian
điều trị thử được khuyến cáo, nếu không chắc chắn chẩn đoán suyễn, nên ngưng
điều trị.
Không đáp ứng điều trị suyễn, có thể chẩn đoán loại trừ suyễn.
Trường hợp rất nghi ngờ nhưng chưa đủ bằng chứng chẩn đoán suyễn, có thể
thực hiện test kiểm tra tăng đáp ứng đường thở (airway hyper-responsiveness
challenge test) cho trẻ > 6 tuổi. Test được thử với tác nhân gián tiếp (sự gắng
sức, mannitol, nước muối ưu trương, adenosine) hoặc trực tiếp (methacholine).
Tác nhân gián tiếp có tính ưu việt hơn tác nhân trực tiếp trong chẩn đoán suyễn.
6.1.1.2. Viêm

phế quản kéo dài do vi khuẩn:

(Persistent bacterial bronchitis = PBB)
Viêm phế quản kéo dài do vi khuẩn (PBB) ngày càng được phát hiện nhiều hơn ở
trẻ ho kéo dài thể ho có đàm (“wet” cough or “moist” cough), nhất là trẻ < 5 tuổi.


Nghi ngờ PBB khi:
 Ho đàm mãn tính đơn thuần
 Tổng trạng khá
 Triệu chứng ho thoái lui với điều trị kháng sinh
 Không có dấu hiệu, triệu chứng, xét nghiệm ủng hộ nguyên nhân nào khác



Những chẩn đoán phân biệt với PBB cần xem xét:
 Suyễn:
24


Suyễn



Đáp ứng thuốc dãn phế quản

Không đáp ứng thuốc dãn phế quản

Khám phổi nghe tiếng rít
(wheezing)

Khám phổi nghe tiếng rattling đặc
hiệu của đường thở tiết dịch (tiếng
ngáy phế quản thì thở ra)

Hít sặc:
 Triệu chứng xuất hiện đột ngột sau nuốt nghẹn, hoặc trong khi đang




PBB

ăn, đang chơi
Trẻ nhỏ, đặc biệt lứa tuổi trước tiểu học (preschoolers)

Khi nghi ngờ PBB, cần:
 Cấy đàm
 Chải/rửa phế quản phế nang
 Điều trị kháng sinh
 Tầm soát những bệnh nền gây tình trạng PBB: bệnh xơ nang, suy giảm
miễn dịch, giảm dòng kháng thể chọn lọc

Điều trị kháng sinh rất quan trọng, vì PBB là tiền đề cho rất nhiều bệnh phổi ứ
mủ mãn tính.
6.1.1.3. Bệnh

phổi ứ mủ mãn tính và dãn phế quản:

(Chronic suppurative lung disease(= CSLD) and bronchiectasis)




Nghi ngờ CSLD và dãn phế quản khi:
 Ho đàm kéo dài đáp ứng từng đợt kháng sinh
 Triệu chứng của bệnh lý tăng hoạt tính đường thở
 Chậm phát triển
 Ngón tay dùi trống
 Triệu chứng của thiếu oxy mãn
Khi nghi ngờ, cần:
25


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×