Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu các kiểu hình tế bào viêm và biểu hiện của gen FOXP3 và hGRα trong bệnh polyp mũi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN NAM HÀ

NGHIÊN CỨU CÁC KIỂU HÌNH TẾ BÀO VIÊM
VÀ BIỂU HIỆN CỦA GEN FOXP3 VÀ hGRα
TRONG BỆNH POLYP MŨI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN NAM HÀ

NGHIÊN CỨU CÁC KIỂU HÌNH TẾ BÀO VIÊM
VÀ BIỂU HIỆN CỦA GEN FOXP3 VÀ hGRα
TRONG BỆNH POLYP MŨI
Chuyên ngành: Tai - Mũi - Họng
Mã số: 62720155

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. NGUYỄN THỊ NGỌC DUNG
2. TS. PHẠM HÙNG VÂN

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng
được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

Nguyễn Nam Hà


MỤC LỤC
Trang
DANH MỤC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
MỞ ĐẦU ............................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 4
1.1.

Phân loại theo mô bệnh học thông thường ............................................. 5



1.2.

Phân loại theo tế bào viêm ...................................................................... 8

1.3.

Tế bào viêm và các vấn đề liên quan tế bào viêm trong polyp mũi ..... 10

1.4.

Các gen điều hòa tế bào viêm ............................................................... 20

1.5.

Các nghiên cứu của nước ngoài ............................................................ 26

1.6.

Các nghiên cứu trong nước ................................................................... 28

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 30
2.1.

Thiết kế nghiên cứu............................................................................... 30

2.2.

Thời gian, địa điểm nghiên cứu ............................................................ 30

2.3.

Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 30

2.4.

Các biến số nghiên cứu ......................................................................... 31

2.5.

Các bước thực hiện ............................................................................... 34

2.6.

Xử lý số liệu .......................................................................................... 40

2.7.

Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ......................................................... 40

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 42
3.1.

Đặc điểm tế bào viêm và tế bào Lympho của polyp mũi ..................... 42

3.2.

Đặc điểm biểu hiện gen FOXP3 và hGRα của polyp mũi .................... 50

3.3.

Sự liên quan giữa phân nhóm bệnh với đặc điểm dịch tễ mẫu khảo
sát và độ nặng lâm sàng ........................................................................ 54


3.4.

Sự đáp ứng với điều trị steroids của các phân nhóm bệnh ................... 69

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 88
4.1.

Đặc điểm tế bào viêm và tế bào Lympho của polyp mũi ..................... 88

4.2.

Đặc điểm biểu hiện gen FOXP3 và hGRα của polyp mũi .................... 96

4.3.

Sự liên quan phân nhóm bệnh với đặc điểm dịch tễ mẫu khảo sát và
độ nặng lâm sàng .................................................................................. 99

4.4.

Sự đáp ứng với điều trị steroids của các phân nhóm bệnh ................. 103

KẾT LUẬN

................................................................................................ 114

KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 116
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: Bảng câu hỏi thu thập số liệu
PHỤ LỤC 2: Quy trình nhuộm hóa mô miễn dịch
PHỤ LỤC 3: Quy trình xét nghiệm biểu hiệu gen
PHỤ LỤC 4: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu tại bệnh viện Nhân dân
Gia Định
PHỤ LỤC 5: Danh sách bệnh nhân (mẫu chứng) tại bệnh viện Nhân
dân Gia Định
PHỤ LỤC 6: Letter of confirmation NUS – List of patients – List of
controls
PHỤ LỤC 7: Danh sách bệnh nhân xét nghiệm gen hGRα tại công ty
Nam Khoa.
PHỤ LỤC 8: Danh sách bệnh nhân (mẫu chứng xét nghiệm gen hGRα)
tại công ty Nam Khoa


DANH MỤC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BCAT

Bạch cầu ái toan

BCTT

Bạch cầu trung tính

BN

Bệnh nhân

EPOS

European Position on Sinusitis and Nasal Polyps

FOXP3

Foxhead P3

GC

Glucocorticoid

HE

Hematolysin và Eosin

hGRα

Human Glucocorticoid Receptor Alpha

IHC

ImmunoHistoChemical

IL

Interleukin

NCS

Nghiên cứu sinh

RT-qPCR

Reserve Transcription Quantitative Polymerase Chain Reaction

SNOT-22

SinoNasal Outcome Test - 22

TH1

T- helper 1

TH2

T- helper 2

T-reg

T- regulatory

TP.HCM

Thành phố Hồ Chí Minh


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang

Bảng 3.1. Số lượng trung bình của BCAT trong mô polyp ................................42
Bảng 3.2. So sánh bắt cặp giá trị trung bình số lượng BCAT theo phân nhóm
bệnh .............................................................................................................43
Bảng 3.3. Số lượng trung bình của BCTT trong mô polyp ................................44
Bảng 3.4 So sánh bắt cặp giá trị trung bình số lượng BCTT theo phân nhóm
bệnh .............................................................................................................45
Bảng 3.5. Số lượng trung bình của tế bào TH2 trong mô polyp ..........................47
Bảng 3.6. So sánh bắt cặp giá trị trung bình số lượng tế bào T H2 theo phân
nhóm bệnh ...................................................................................................47
Bảng 3.7. Số lượng trung bình của tế bào TH1 trong mô polyp ..........................48
Bảng 3.8. So sánh bắt cặp giá trị trung bình số lượng tế bào T H1 theo phân
nhóm bệnh ...................................................................................................48
Bảng 3.9. Số lượng trung bình tế bào T-reg trong mô polyp ..............................49
Bảng 3.10. So sánh bắt cặp giá trị trung bình số lượng tế bào T-reg theo
phân nhóm bệnh ..........................................................................................50
Bảng 3.11. Chỉ số biểu hiện gen FOXP3 của mô polyp trước khi dùng
steroids ........................................................................................................51
Bảng 3.12. So sánh bắt cặp giá trị trung bình chỉ số biểu hiện gen FOXP3
theo phân nhóm bệnh ..................................................................................52
Bảng 3.13. Chỉ số biểu hiện gen hGRα của mô polyp ........................................52
Bảng 3.14. So sánh bắt cặp giá trị trung bình chỉ số biểu hiện gen hGRα theo
phân nhóm bệnh ..........................................................................................53
Bảng 3.15. Đặc điểm giới tính của các phân nhóm bệnh....................................54
Bảng 3.16. Đặc điểm tuổi của các phân nhóm bệnh ...........................................54
Bảng 3.17 Đặc điểm tiền căn hen của các phân nhóm bệnh ...............................55


Bảng 3.18. Đặc điểm tiền căn dị ứng của các phân nhóm bệnh .........................55
Bảng 3.19. Đặc điểm tiền căn hút thuốc lá của các phân nhóm bệnh.................56
Bảng 3.20. Số lượng polyp khe mũi giữa theo phân nhóm bệnh ........................56
Bảng 3.21. Số lượng polyp khe mũi trên theo phân nhóm bệnh ........................58
Bảng 3.22. Điểm trung bình SNOT-22 của các phân nhóm bệnh ......................60
Bảng 3.23. So sánh bắt cặp giá trị trung bình SNOT-22 theo phân nhóm
bệnh .............................................................................................................61
Bảng 3.24. Độ thường gặp các triệu chứng SNOT-22 của các phân nhóm
bệnh .............................................................................................................62
Bảng 3.25. So sánh bắt cặp độ thường gặp của các triệu chứng SNOT-22
theo phân nhóm bệnh ..................................................................................63
Bảng 3.26. Độ nặng các triệu chứng SNOT-22 của các phân nhóm bệnh .........66
Bảng 3.27. So sánh bắt cặp độ nặng các triệu chứng SNOT-22 theo phân
nhóm bệnh ...................................................................................................67
Bảng 3.28. Sự giảm độ polyp mũi trước-sau điều trị steroids theo phân nhóm
bệnh .............................................................................................................69
Bảng 3.29 Điểm SNOT-22 trước và sau điều trị steroids theo phân nhóm
bệnh .............................................................................................................72
Bảng 3.30. So sánh bảng điểm SNOT-22 trước-sau điều trị theo phân nhóm ...73
Bảng 3.31. Số lượng BCAT trước và sau điều trị steroids theo phân nhóm
bệnh .............................................................................................................74
Bảng 3.32. Số lượng BCTT trước và sau điều trị steroids theo phân nhóm
bệnh .............................................................................................................76
Bảng 3.33. Số lượng tế bào TH2 trước-sau điều trị steroids theo phân nhóm
bệnh .............................................................................................................77
Bảng 3.34. Số lượng tế bào TH1 trước-sau điều trị steroids theo phân nhóm
bệnh .............................................................................................................79


Bảng 3.35. Số lượng trung bình tê bào T-reg trước-sau điều trị steroids theo
phân nhóm bệnh ..........................................................................................80
Bảng 3.36. Chỉ số biểu hiện gen FOXP3 trước-sau điều trị steroids theo phân
nhóm bệnh ...................................................................................................81
Bảng 3.37. Chỉ số biểu hiện gen hGRα trước-sau điều trị steroids theo phân
nhóm bệnh ...................................................................................................84
Bảng 4.1. So sánh số lượng bạch cầu ái toan của chúng tôi với Cao và Ikeda ...89
Bảng 4.2. So sánh số lượng bạch cầu trung tính của chúng tôi với Ikeda ..........91
Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ phân bố các nhóm bệnh theo số lượng tế bào viêm .......92
Bảng 4.4. So sánh tỉ lệ giảm độ polyp mũi sau điều trị steroids .......................103
Bảng 4.5. So sánh điểm SNOT-22 trước và sau điều trị steroids .....................104
Bảng 4.6. So sánh số lượng bạch cầu ái toan trước- sau điều trị steroids ........106
Bảng 4.7. So sánh số lượng bạch cầu trung tính trước- sau điều trị steroids....107


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang

Biểu đồ 3.1. Phân bổ các phân nhóm bệnh theo số lượng tế bào viêm ..............46
Biểu đồ 3.2. Phân bố chỉ số biểu hiện gen FOXP3 theo phân nhóm bệnh .........51
Biểu đồ 3.3. Phân bố chỉ số biểu hiện gen hGRα theo phân nhóm bệnh............53
Biểu đồ 3.4. Phân bố độ của polyp khe mũi giữa theo phân nhóm bệnh............57
Biểu đồ 3.5. Đánh giá độ nặng của polyp khe mũi giữa theo phân nhóm bệnh .57
Biểu đồ 3.6. Phân bố độ của polyp khe mũi trên theo phân nhóm bệnh ............59
Biểu đồ 3.7. Đánh giá độ nặng của polyp khe mũi trên theo phân nhóm bệnh ..59
Biểu đồ 3.8. Phân bố điểm SNOT-22 theo phân nhóm bệnh..............................61
Biểu đồ 3.9. Độ thường gặp của các triệu chứng mũi xoang ..............................64
Biểu đồ 3.10. Độ nặng của các triệu chứng mũi xoang ......................................68
Biểu đồ 3.11. Phân bố tỉ lệ giảm độ polyp mũi sau điều trị steroids theo phân
nhóm bệnh. ..................................................................................................70
Biểu đồ 3.12. Điểm SNOT-22 trước-sau điều trị steroids theo phân nhóm
bệnh .............................................................................................................73
Biểu đồ 3.13. Phân bố số lượng BCAT trước-sau điều trị steroids theo phân
nhóm bệnh ...................................................................................................75
Biểu đồ 3.14. Phân bố số lượng BCTT trước-sau điều trị steroids theo phân
nhóm bệnh ...................................................................................................77
Biểu đồ 3.15. Phân bố số lượng tế bào TH2 trước-sau điều trị steroids theo
phân nhóm bệnh ..........................................................................................78
Biểu đồ 3.16. Phân bố kết quả số lượng tế bào TH1 trước-sau điều trị steroids
theo phân nhóm bệnh ..................................................................................79
Biểu đồ 3.17. Phân bố kết quả số lượng tế bào T-reg trước và sau điều trị
steroids theo phân nhóm bệnh.....................................................................80


Biểu đồ 3.18. Phân bố kết quả chỉ số biểu hiện gen FOXP3 trước và sau điều
trị steroids theo phân nhóm bệnh ................................................................82
Biểu đồ 3.19. Phân bố kết quả chỉ số biểu hiện gen FOXP3 trước điều trị
giữa bệnh nhân không đáp ứng và đáp ứng với Steroids trong từng phân
nhóm bệnh. ..................................................................................................83
Biểu đồ 3.20. Phân bố kết quả chỉ số biểu hiện gen hGRα trước và sau điều
trị steroids theo phân nhóm bệnh ................................................................85
Biểu đồ 3.21. Phân bố kết quả chỉ số biểu hiện gen hGRα trước điều trị giữa
bệnh nhân không đáp ứng và đáp ứng với Steroids trong từng phân
nhóm bệnh. ..................................................................................................86


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang

Hình 1.1. Hình dạng đại thể của polyp .................................................................6
Hình 1.2. Hình dạng vi thể của polyp ...................................................................8
Hình 2.1. Hình ảnh nhuộm HE đếm số lượng BCAT .........................................32
Hình 2.2. Hình ảnh nhuộm IHC đếm số lượng BCTT ........................................32
Hình 2.3. Đồ thị kết quả phản ứng real-time RT-qPCR đọc chỉ số biểu hiện
gen ...............................................................................................................32
Hình 2.4. Bảng SNOT-22 bằng tiếng Việt ..........................................................33
Hình 2.5 Nội soi và CT Scan đánh giá độ polyp ................................................33
Hình 2.6. Xếp 5 độ polyp mũi theo Hadley, Đại học Florida, Hoa Kỳ ..............35
Hình 3.1. Sự thấm nhập nhiều BCAT trong mô bệnh. .......................................43
Hình 3.2. Sự thấm nhập nhiều BCTT trong mô bệnh. ........................................45
Hình 3.3. Sự thấm nhập nhiều tế bào T-reg trong mô bệnh................................49
Hình 3.4. Polyp mũi giảm độ đáng kể (giảm 3 độ) sau điều trị steroids ............70
Hình 3.5. Polyp mũi giảm độ (giảm 2 độ) sau điều trị steroids ..........................71
Hình 3.6. Polyp mũi giảm độ (giảm 2 độ) sau điều trị steroids ..........................71
Hình 3.7. Polyp mũi giảm độ ít (giảm 1 độ) sau điều trị steroids .......................71
Hình 3.8. Polyp mũi không giảm độ (dù có nhỏ hơn) sau điều trị steroids ........72
Hình 3.9. Polyp mũi không giảm độ (dù có nhỏ hơn) sau điều trị steroids ........72
Hình 3.10. Sự thấm nhập BCAT trong mô bệnh giảm đáng kể sau điều trị
steroids ........................................................................................................74
Hình 3.11. Sự thấm nhập BCTT trong mô bệnh giảm đáng kể sau điều trị
steroids ........................................................................................................76


1

MỞ ĐẦU
Viêm mũi xoang mạn là bệnh phổ biến ảnh hưởng có ý nghĩa đến chất
lượng sống của bệnh nhân. Do tần suất bệnh ngày càng gia tăng, viêm xoang
mạn trở thành gánh nặng cho kinh tế xã hội.
Viêm mũi xoang mạn thường được chia thành 2 loại: có polyp mũi và
không có polyp mũi, vì mức độ nặng, sự đáp ứng với điều trị và sự tái phát
khác nhau giữa 2 loại này. Ngoài tiền căn hen suyễn và dị ứng, polyp mũi đã
được nhận biết là yếu tố tiên lượng xấu cho kết quả phẫu thuật mũi xoang. Tỷ
lệ tái phát sau phẫu thuật của bệnh nhân polyp mũi cao hơn bệnh nhân không
có polyp mũi[49].
Nhiều nghiên cứu đã ủng hộ ý kiến là loại viêm mũi xoang mạn có
polyp mũi đi kèm với mức độ nặng hơn loại không có polyp mũi trên
CT-scan, và sự có mặt hay không của polyp mũi là yếu tố quan trọng nhất
trong tiên lượng, không liên quan đến độ nặng của triệu chứng lâm sàng hay
trên CT-scan. Các kết quả này làm sáng tỏ sự cần thiết phải lưu ý hơn đến
polyp mũi trong viêm mũi xoang mạn. Do vậy, ngày càng có nhiều nghiên
cứu về polyp mũi[10],[15],[30].
Hiện nay, cũng như các bệnh lý tai mũi họng khác, việc đánh giá phân
loại độ nặng polyp mũi được thực hiện nhằm mục tiêu cuối cùng là chọn cách
điều trị thích hợp và dự đoán sự tái phát của căn bệnh này. Đã có rất nhiều
nghiên cứu trong y văn thế giới theo hướng phân loại độ nặng của bệnh dựa
trên triệu chứng cơ năng, nội soi và CT-scan. Hướng nghiên cứu này có thể
được xem là nghiên cứu theo “ngành ngang”[10],[30].
Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân cùng một mức độ nặng lâm sàng theo các
cách phân loại trên nhưng đáp ứng với điều trị rất khác nhau. Hiện tượng này
dẫn đến các phân loại theo hướng truy tìm nguyên nhân của viêm mũi xoang
ở những bệnh nhân cùng mức độ nặng nhưng đáp ứng điều trị khác nhau này.


2
Hướng nghiên cứu này có thể được xem là nghiên cứu theo “ngành dọc”. Các
nghiên cứu loại này có thể theo hướng vi sinh và miễn dịch học, trong đó vai
trò dị ứng nguyên của vi nấm, vai trò siêu kháng nguyên của Staphylococcus
aureus được nhắc đến nhiều, và vai trò của đơn bào dù ít gặp nhưng cũng đã
được báo cáo. Nó có thể theo hướng có hay không có độc chất trong môi
trường như các hydrocarbon vòng từ khí thải giao thông, công nghiệp, khói
thuốc lá,... Và gần đây, phân loại được nghiên cứu ngày càng nhiều là theo
hướng mô bệnh học và sinh học phân tử[15],[30].
Về mô bệnh học, theo các nhà giải phẫu bệnh, polyp mũi có hình ảnh
phù nề mô đệm, hình thành các nang chứa dịch, sung huyết, dày hoặc hyaline
hóa màng đáy, tăng sản tế bào đài, thấm nhập nhiều loại tế bào viêm. Biểu mô
điển hình phủ polyp là biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển, nhưng cũng có
những vùng chuyển sản biểu mô lát. Sợi thần kinh ít khi được thấy. Polyp lâu
ngày có mô đệm hóa sợi. Các hình ảnh vi thể có thể thay đổi chút ít, nhưng sự
thấm nhập tế bào viêm thì rất thay đổi trong từng cá thể[8],[42].
Do nhiều bệnh nhân có cùng độ nặng lâm sàng, cùng môi trường sống,
nhưng kiểu hình tế bào viêm lại khác nhau. Hiện nay, các tác giả đồng thuận
rằng kiểu hình tế bào viêm do tế bào Lympho T-reg điều hòa hoạt động các
dòng tế bào Lympho khác thông qua hoạt động của gen FOXP3. Như vậy,
biểu hiện của gen FOXP3 cần được nghiên cứu trong mối liên quan với kiểu
hình tế bào viêm trong mô polyp mũi[30].
Có một hiện tượng tương tự nữa là nhiều bệnh nhân polyp mũi có cùng
độ nặng lâm sàng, cùng môi trường sống, nhưng đáp ứng với điều trị Steroids
lại khác nhau. Steroids là một trong các thuốc chủ yếu trong điều trị các bệnh
lý viêm. Một số nghiên cứu đã kết luận Steroids hoạt động thông qua thụ thể
Glucocorticoids, được điều hòa bởi gen hGRα. Gen hGRα có liên quan đến


3
các cytokines do các tế bào Lympho phóng thích, mà các cytokines được điều
hòa chủ yếu bởi gen FOXP3[54].
Như vậy, sự liên quan giữa kiểu hình tế bào viêm, được quy định chủ
yếu bởi gen FOXP3 và hoạt động của thụ thể Glucocorticoids hGRα, được
quy định bởi gen hGRα, trong mô polyp mũi là vấn đề cần được nghiên
cứu[54]. Nghiên cứu sự liên quan giữa kiểu hình tế bào viêm và gen FOXP3,
gen hGRα giúp chúng ta biết kiểu hình tế bào viêm của polyp mũi có liên
quan đến sự đề kháng Steroids hay không và nếu có thì loại kiểu hình nào đề
kháng điều trị, từ đó sẽ giúp thầy thuốc tai mũi họng chọn lựa phương pháp
điều trị thích hợp và tiên lượng sự tái phát của polyp mũi.
Ngoài ra, cũng như ở nhiều vùng trên thế giới, polyp mũi phổ biến ở
các nước châu Á, nhưng số liệu về kiểu hình tế bào viêm (bạch cầu ái toan,
bạch cầu trung tính, các loại tế bào Lympho) và kiểu gen của polyp mũi,...
vẫn còn ít. Hiện tại ở Việt Nam chưa có nghiên cứu về kiểu hình tế bào viêm
và kiểu gen như vậy trong bệnh polyp mũi.
Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với các mục tiêu sau:
1. Xác định được kiểu hình tế bào viêm và tế bào Lympho trong mô
polyp, từ đó phân nhóm bệnh nhân theo kiểu hình tế bào viêm.
2. Xác định được mức độ biểu hiện gen điều hòa tế bào viêm FOXP3,
gen thụ thể Glucocorticoid hGRα trong mô polyp.
3. Mô tả được liên quan của các phân nhóm bệnh với các đặc điểm
chung của mẫu khảo sát và độ nặng lâm sàng.
4. Đánh giá kết quả đáp ứng với điều trị Steroids theo phân nhóm
bệnh.


4

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Trong thực hành lâm sàng tai mũi họng, việc đánh giá phân loại độ
nặng polyp mũi được thực hiện nhằm mục tiêu cuối cùng là chọn cách điều trị
thích hợp và tiên lượng bệnh. Đã có rất nhiều nghiên cứu trong y văn thế giới
về phân loại độ nặng của bệnh dựa trên triệu chứng cơ năng, nội soi và CTscan. Theo EPOS 2012, công cụ phổ biến nhất để xếp độ nặng của triệu
chứng cơ năng là bảng điểm SNOT-22, nội soi là bảng xếp loại LundKennedy, CT-scan là bảng xếp loại Lund-Mackay[10],[30].
Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân cùng một mức độ nặng theo các cách xếp
loại trên nhưng đáp ứng với điều trị rất khác nhau. Hiện tượng này dẫn đến
các phân loại theo hướng truy tìm nguyên nhân của viêm mũi xoang ở những
bệnh nhân cùng mức độ nhưng đáp ứng điều trị khác nhau này. Các phân loại
này có thể theo hướng vi sinh và miễn dịch học, trong đó vai trò dị ứng
nguyên của vi nấm, vai trò siêu kháng nguyên của Staphylococcus aureus
được nhắc đến nhiều, và vai trò của đơn bào dù ít gặp nhưng cũng đã được
báo cáo. Nó có thể theo hướng có hay không có độc chất trong môi trường
như các hydrocarbon vòng từ khí thải giao thông, công nghiệp, khói thuốc
lá,... Và gần đây phân loại được nghiên cứu ngày càng nhiều là theo hướng
mô bệnh học và sinh học phân tử[15],[30].
Trong chương phân loại polyp mũi của quyển “Polyp mũi - Sinh bệnh
học, Điều trị nội khoa và phẫu thuật”, 2010, Berrylin J. F. đã tóm tắt tất cả các
phân loại polyp mũi. Các phân loại này có thể được xem là thuộc 2 nhóm.
Nhóm phân loại theo “ngành ngang” là nhóm phân loại độ nặng dựa trên các
bảng điểm triệu chứng cơ năng, bảng điểm CT scan, bảng kích thước polyp
qua nội soi. Nhóm phân loại theo “ngành dọc” là nhóm phân loại theo vi sinh


5
- miễn dịch, theo hóa chất gây độc, theo mô bệnh học và cuối cùng là các gen
liên quan[15].
Trong phân loại theo mô bệnh học, sự thấm nhập tế bào viêm trong mô
polyp được cho là đặc điểm quan trọng. Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới,
nhất là ở các nước phương Tây, viêm mũi xoang có polyp mũi đặc trưng bởi
tăng BCAT trong hơn 85% các trường hợp. Sự tăng thấm nhập này liên quan
đến tăng hoạt động của hệ tế bào Lympho TH2. Tuy nhiên gần đây, một số
nghiên cứu ở người châu Á đã cho thấy có hiện tượng thấm nhập của bạch
cầu trung tính cao hơn bạch cầu ái toan trong mô polyp mũi ngưới châu Á. Do
vậy, các tác giả EPOS 2012 đã nhìn nhận lại rằng: cần lưu ý là polyp mũi ở
người châu Á có thể hoàn toàn khác với người da trắng về kiểu hình tế bào
viêm. Để giải thích sự khác biệt này, nhiều tác giả cho là do biểu hiện rất khác
nhau giữa các bệnh nhân của các gen điều hòa tế bào viêm như FOXP3,
hGRα[8],[30],[42].
Do đề tài nghiên cứu của chúng tôi theo hướng biểu hiện của các gen
điều hòa tế bào viêm trong bệnh polyp mũi, nên phần tổng quan này sẽ trình
bày tập trung về các gen điều hòa tế bào viêm. Để dễ theo dõi, trước khi trình
bày vể các gen này, chúng tôi sẽ lược qua về đặc điểm mô bệnh học, tế bào
viêm và các vấn đề liên quan tế bào viêm trong bệnh polyp mũi.
1.1.

Phân loại theo mô bệnh học thông thường
Sự tương quan giữa lâm sàng và mô bệnh học đã được tóm lược tổng

quát trong cách phân loại viêm mũi xoang mạn của Viện hàn lâm Tai Mũi
họng và Phẫu thuật đầu cổ Hoa Kỳ, năm 2004: viêm mũi xoang mạn có polyp
mũi và không có polyp mũi. Trong thể có polyp mũi, tế bào viêm chiếm ưu
thế là bạch cầu ái toan và tế bào Lympho. Các kết quả nghiên cứu đã cho thấy
thể này thường ít đáp ứng với phẫu thuật và nội khoa. Ngược lại, viêm mũi
xoang mạn không có polyp mũi đặc trưng bởi sự hiện diện đáng kể của bạch


6
cầu trung tính và đại thực bào. Thể này thường đi kèm với tắc nghẽn sự dịch
chuyển chất nhầy và nhiễm trùng trong chất nhầy. Về giải phẫu bệnh, thể này
có đặc điểm: thấm nhập nhiều bạch cầu trung tính, phù nề mô, dày màng đáy
và biểu mô[49].
Theo các nhà giải phẫu bệnh, về đại thể, polyp mũi là một khối mềm,
trơn láng, hồng nhạt, hơi trong suốt, và thường mặt ngoài có mạng lưới mao
mạch. Về vi thể, polyp mũi có hình ảnh phù nề mô đệm, hình thành các nang
chứa dịch, sung huyết, dày hoặc hyaline hóa màng đáy, tăng sản tế bào đài,
thấm nhập nhiều loại tế bào viêm. Biểu mô điển hình phủ polyp là biểu mô trụ
giả tầng có lông chuyển, nhưng cũng có những vùng chuyển sản biểu mô lát.
Sợi thần kinh ít khi được thấy. Polyp lâu ngày có mô đệm hóa sợi. Các hình
ảnh vi thể có thể thay đổi chút ít, nhưng sự thấm nhập tế bào viêm thì rất thay
đổi trong từng cá thể[8],[42].

Hình 1.1. Hình dạng đại thể của polyp
Khối polyp (khối bên trái và ở giữa) phù, bóng, trơn láng.
Mặt cắt ngang (khối bên phải) phù, bóng, vàng nhạt.
“Nguồn: T. Metin Önerci, 2010”[15]

Bài viết tổng quan về viêm mũi xoang mạn có polyp mũi trong quyển
“Bailey’s Head and Neck Surgery-Otolaryngology” ấn bản năm 2014 nhắc


7
đến cách phân loại theo mô bệnh học kinh điển chia polyp mũi thành 3 phân
nhóm:
(a) phù nề, tăng thấm nhập bạch cầu ái toan,
(b) viêm xơ và
(c) tăng sản tuyến.
Trong số này, phân nhóm phù nề, tăng thấm nhập bạch cầu ái toan
chiếm tỉ lệ cao nhất, khoảng 85% các polyp. Tác giả cho rằng với các số liệu
nghiên cứu mô bệnh học của polyp mũi gần đây, các hình thái vi thể phù nề,
tăng sản tuyến, xơ hóa có thể chồng chéo, còn bàn cãi, trong khi sự thấm nhập
tế bào viêm nên được quan tâm vì có thể rất khác nhau giữa các cá thể và
chủng tộc[49].
Nhìn chung, trong các nghiên cứu có liên quan đến mô bệnh học, như
của Biedlingmaier J.F., 1996, Berrylin J.F., 2006, Kountakis S.E, 2010, các
thông số giải phẫu bệnh được nghiên cứu thường bao gồm:
− Hiện tượng thấm nhập tế bào viêm (bạch cầu ái toan, bạch cầu trung
tính, tế bào Lympho),
− Sự thay đổi của lớp biểu mô (chuyển sản thành biểu mô gai, độ dày của
biểu mô và của màng đáy, số lượng tế bào đài),
− Sự thay đổi mô đệm (phù nề, xơ hóa, tăng sinh tuyến dưới niêm),
− Sự dày xương và tái tạo xương,
trong đó thấm nhập tế bào viêm là thông số quan trọng được đề cập trong
nhiều nghiên cứu về polyp mũi[15],[17]


8

Hình 1.2. Hình dạng vi thể của polyp
Mặt cắt ngang (hình lớn) cho thấy mô đệm phù nề nhiều, màng đáy dầy (mũi tên).
Thấm nhập nhiều bạch cầu ái toan dưới biểu mô (hình nhỏ, góc phải).
“Nguồn: T. Metin Önerci, 2010”[15]

1.2.

Phân loại theo tế bào viêm
Trong chương phân loại polyp mũi của quyển “Polyp mũi-Sinh bệnh

học, Điều trị nội khoa và phẫu thuật”, 2010, Berrylin J.F. đã phân loại mô
bệnh học polyp mũi dựa vào số lượng tế bào viêm chiếm ưu thế trong mô
polyp, bao gồm: ưu thế bạch cầu ái toan, bạch cầu trung tính, và hỗn hợp. Tác
giả cũng không quên nhắc đến sự cần thiết khảo sát chủng loại tế bào
Lympho, vì liên quan chặt chẽ với ưu thế bạch cầu ái toan, bạch cầu trung
tính trong mô, và gợi ý nguyên nhân do dòng bạch cầu Lympho nào bị kích
thích[15].
Mặc dù nguyên nhân của polyp mũi chưa được biết rõ hoàn toàn, phản
ứng viêm tại chỗ được công nhận là yếu tố sinh bệnh. Từ năm 1996,
Norlander và cs. đã thực nghiệm sự hình thành polyp mũi trên thú để làm
sáng tỏ các giai đoạn sớm nhất của sự hình thành polyp mũi trên người. Theo
thí nghiệm, sự phá vỡ của lớp biểu mô là cần thiết cho sự hình thành polyp,
không liên quan đến cơ chế bệnh của sự phá vỡ niêm mạc. Sự phù nề mô thúc
đẩy sự hình thành polyp. Tác giả đưa ra giả thiết là sự hình thành polyp liên
quan đến sự phá vỡ lớp biểu mô và sự dịch chuyển của biểu mô nhánh còn


9
non. Dưới tác động của các yếu tố gây viêm, biểu mô nhánh xâm nhập lớp
dưới niêm, hình thành các khoang nhỏ được lót bởi biểu mô có lông chuyển.
Các khoang này vỡ ra và méo mó để hình thành bề mặt dễ bị bóc tách giữa
polyp đang phát triển và bề mặt niêm mạc bình thường[56].
Các hậu quả của bạch cầu ái toan và các chất độc tế bào Lympho trên
biểu mô đã được nghiên cứu kỹ. Berger, 2002, đã chứng minh sự liên quan rất
mạnh giữa các thay đổi mô học polyp và tình trạng ưu thế bạch cầu ái toan.
Thực tế có sự đồng thuận trong y văn rằng tình trạng ưu thế BCAT đóng vai
trò trung tâm trong sinh bệnh học của polyp mũi. Tình trạng ưu thế bạch cầu
ái toan đã được chứng minh có mặt trong hơn 80% các mẫu mô polyp. Dù
tình trạng ưu thế bạch cầu ái toan gợi ý sự liên quan giữa polyp và dị ứng,
nhiều tài liệu nói rằng không có sự liên quan này. Các nhà nghiên cứu hiện
đang sử dụng sự khác nhau cytokines, chemokines, và các chất trung gian gây
viêm khác để xác định sự khác nhau về bệnh học giữa dị ứng và polyp[13].
Bachert, 2000, giải thích rằng bạch cầu ái toan là các tế bào gây tác
động lên sự hình thành polyp và rằng các cytokines và chemokines bị rối loạn
điều chỉnh can thiệp vào sự đào thải thông thường của bạch cầu ái toans trong
mô ngoại biên. Quá trình hình thành polyp liên quan đến sự lắng đọng của
proteins huyết tương (albumin và protein vỏ ngoài tế bào) vào trong mô viêm
và bị hư hỏng, và sự lắng đọng này kết hợp với sự phóng thích không kiểm
soát, dẫn đến hình thành cấu trúc dạng polyp. Một khi đã hình thành, cấu trúc
này được duy trì và kéo dài thêm bởi sự tiết cytokines, chemokines, các hóa
chất trung gian khác ái toan. Sự hoạt hóa của bạch cầu ái toan có thể chịu
trách nhiệm cho sự tăng tiết nhầy, bởi vì BCAT tiết Leukotriene-C4 là một
chất kích thích tiết glycoproteins của chất nhầy. Thú vị hơn, một hiện tượng
khác góp phần làm tăng tiết trong thể polyp mũi là chất tiết plasma, là hậu quả
chủ yếu được gây ra bởi sự thấm albumin từ hiện tượng viêm ái toan[10]


10
1.3. Tế bào viêm và các vấn đề liên quan tế bào viêm trong polyp mũi
Các con đường viêm tại chỗ trong polyp mũi
Niêm mạc mũi xoang là nơi tương tác với chất kích thích trong khí hít
vào, dị ứng nguyên thể khí, vi sinh vật và chất gây bệnh hội sinh. Sự thanh
thải nhầy, các hoạt động loại thải cơ học, các đáp ứng miễn dịch di truyền và
thụ đắc hoạt động như hàng rào bảo vệ ký chủ. Các tác nhân gây bệnh trong
môi trường đã được nói đến trong viêm mũi xoang mạn, nhưng vai trò của
chúng trong bệnh lý học vẫn còn chưa rõ ràng. Ở người bình thường, các tác
nhân này thường được làm sạch, không gây phá hủy mô và không dẫn đến
viêm mũi xoang mạn tính. Nhiều tác giả cho rằng các thay đổi trong đáp ứng
miễn dịch của ký chủ dẫn đến sự tiến triển của viêm mũi xoang mạn. Thuyết
này đề cao quan điểm không quá tập trung vào các yếu tố môi trường hoặc vi
sinh vật đơn thuần, mà cho rằng sự nhạy cảm của ký chủ mới là yếu tố chính
trong sinh bệnh học của viêm mũi xoang mạn. Gần đây, một hội đồng chuyên
gia đã đưa ra kết luận rằng các bệnh nhân viêm mũi xoang mạn có sự thiếu
hụt miễn dịch về mặt nào đó[1],[10],[65]. Ngoài ra, chúng ta nên lưu ý rằng phần
lớn các bệnh nhân viêm mũi xoang mạn vô căn không bị bệnh lý viêm mạn
tính gì khác ngoài hệ hô hấp. Sự liên quan của bệnh hen suyễn và viêm mũi
xoang mạn đã được chứng minh rõ ràng, trong khi tần suất của các bệnh viêm
mãn tính khác không đáng kể ở hầu hết bệnh nhân viêm mũi xoang mạn.
Những quan sát này hậu thuẫn cho giả thuyết hệ quả: bất thường về miễn dịch
được hoạt hóa bởi các quá trình miễn dịch ở niêm mạc đường hô hấp [23]. Hơn
nữa sự khác nhau giữa hai thể bệnh có polyp và không có polyp đã được chấp
nhận rộng rãi. Sự khác nhau này cho thấy con đường miễn dịch khác nhau
trong viêm mũi xoang mạn. Phân biệt các con đường phân tử đặc trưng cho
mỗi thể viêm mũi xoang mạn có giá trị trong việc xác định sinh lý bệnh, làm


11
rõ hơn các phân nhóm của viêm mũi xoang mạn và cuối cùng, hướng dẫn
phương pháp điều trị mới[10].
Các hàng rào cơ học
Các hàng rào cơ học của niêm mạc mũi xoang bao gồm chất nhầy, lông
chuyển và các tế bào biểu mô hô hấp liên kết với nhau bởi các phức hợp liên
kết chặt ở đỉnh tế bào. Hoạt động nhầy lông chuyển là chặng đầu tiên của quá
trình bảo vệ, bắt giữ các vật ngoại lai trong thảm chất nhầy và chuyển nó ra
khỏi mũi và xoang về phía họng mũi. Nguồn gốc của dịch tiết mũi xoang là
các chất tiết của tuyến dưới biểu mô, các tế bào đài, protein của tế bào biểu
mô, chất tiết của bộ lệ và chất tiết xuyên mạch. Chất nhầy đường hô hấp bao
gồm lớp sol độ nhớt thấp ở phía trong và lớp gel độ nhớt cao bên ngoài, trượt
trên các lông chuyển. Thành phần protein chủ yếu của dịch tiết đường hô hấp
là các glycoprotein với khung peptide và các chuỗi bên oligosaccharide. Các
glycoprotein đóng vai trò quan trọng trong tổ chức các lớp nhầy, thứ phát ảnh
hưởng đến tương tác ký chủ-vi sinh vật. Ngoài ra, chất nhầy bọc lấy các chất
kết dính trên bề mặt vi sinh vật, hạn chế khả năng xâm nhập vào các tế bào
biểu mô và tạo điều kiện vận chuyển ra khỏi mũi xoang[9].
Sự suy giảm của các phân tử bảo vệ ký chủ trong viêm mũi xoang mạn
cho thấy giả thuyết rằng một khiếm khuyết miễn dịch bẩm sinh mũi xoang
nguyên phát góp phần vào sự phát triển của vi sinh vật tại chỗ và sự phát triển
của viêm mũi xoang mạn[64]. Có một số bằng chứng là các cytokines của
Lymphocyte TH2 có thể khiến các tế bào biểu mô mũi xoang điều chỉnh giảm
sản xuất của các phân tử miễn dịch bẩm sinh như beta-defensin 2 và protein
bề mặt A ở người. Điều này cho thấy giả thuyết khác là phản ứng của hệ
Lymphocyte TH2 không phù hợp ở bề mặt niêm mạc có thể gây ra sự thiếu
hụt miễn dịch bẩm sinh. Các nghiên cứu về cơ chế nhằm phát hiện xem giảm
phản ứng miễn dịch bẩm sinh của tế bào biểu mô trong viêm mũi xoang mạn


12
là có sẵn và tồn tại trước khi viêm mũi xoang mạn khởi phát hay là hậu quả
của phản ứng viêm do Lymphocyte TH2 vẫn còn chưa nhiều[59].
Tóm lại, tế bào biểu mô mũi xoang đóng vai trò tích cực trong cả hai
loại phản ứng miễn dịch bẩm sinh và mắc phải.
Đáp ứng của tế bào biểu mô-Các cytokines và chemokines
Các tế bào biểu mô sản xuất một loạt các cytokine gây viêm để đáp ứng
với sự kích thích các thụ thể: Pattern Recognition Receptor (PRR) và
Protease-Activated Receptor (PAR). Các cytokine này bao gồm: IL-1, Tumor
Necrosis Factor (TNF)-α, interferon (IFN) α/β, granulocyte-macrophage
colony-stimulating-factor (GM-CSF), eotaxins, Regulated on Activation,
Normal T Expressed and Secreted (RANTES), IL-10, IL-6, IL-8, GrowthRelated Oncogen alpha (GRO-α), Stem cell factor (SCF), Thymus and
activation-regulated chemokine (TARC), Monocyte chemoattractant protein-4
(MCP-4), B-cell activating factor (BAFF), osteopontin, IL-25, IL-32, IL-33
và Thymic Stromal-Derived Lymphopoietin (TSLP). Ngoài gây đau, sưng,
giãn nở mạch máu và rỉ dịch và các dấu hiệu khác của viêm, nhiều cytokine
trong số này có tính chất chemokine thu hút nhiều loại bạch cầu khác nhau
bao gồm bạch cầu ái toan, bạch cầu trung tính, dưỡng bào, tế bào đuôi gai và
bạch cầu Lympho. Các cytokine của tế bào biểu mô cũng được cho là đóng
một vai trò quan trọng trong phân cực tế bào đuôi gai, định hình bản chất của
các phản ứng bạch cầu Lympho T đối với kháng nguyên[1],[32],[41],[46],[55]
Bạch cầu ái toan và polyp mũi
Bạch cầu ái toan là bạch cầu hạt lưu hành trong hệ tuần hoàn. Chức
năng của chúng ở bề mặt niêm mạc là bảo vệ miễn dịch, chủ yếu là chống lại
ký sinh trùng đa bào. Ngoài ra, bạch cầu ái toan đóng vai trò quan trọng trong
tái cấu trúc mô, sửa chữa mô bình thường lẫn mô bệnh. Tuy nhiên, sự hiện
diện với số lượng lớn bạch cầu ái toan trong niêm mạc hô hấp lại liên quan


13
đến bệnh, nổi bật nhất là hen phế quản và viêm mũi dị ứng. Bạch cầu ái toan
cũng là một loại tế bào quan trọng trong viêm mũi xoang mạn và viêm mũi
xoang mạn cũng được nhiều thầy thuốc công nhận là bệnh liên quan đơn
thuần đến bạch cầu ái toan. Tổn thương do bạch cầu ái toan trong niêm mạc
mũi xoang được cho là cơ chế sinh bệnh chính của viêm mũi xoang mạn và là
nền tảng của bệnh. Đáng chú ý, mức độ tổn thương do bạch cầu ái toan trong
viêm mũi xoang mạn độc lập với bệnh viêm mũi dị ứng, cho thấy các quá
trình sinh lý bệnh riêng biệt, nhưng có thể chồng lên nhau. Ngoài ra, mức độ
bạch cầu ái toan trong mô tương quan với mức độ nặng của viêm mũi xoang
mạn và bệnh hen kèm theo[16].
Tuy nhiên, dạng polyp mũi không bạch cầu ái toan cũng tồn tại, rõ ràng
nhất là trong trường hợp bệnh xơ nang. Bệnh này đã được coi là một ngoại lệ.
Đáng chú ý, sự khác nhau trong mẫu mô của bệnh nhân viêm mũi xoang mạn
có polyp và không polyp là số lượng bạch cầu ái toan trong mô polyp cao hơn
rất nhiều. Sự liên quan chặt chẽ giữa viêm mũi xoang mạn có polyp và số
lượng bạch cầu ái toan trong mô polyp cao cùng với sự độc lập với phản ứng
dị ứng chứng tỏ bạch cầu ái toan có vai trò rất quan trọng đối với sự hình
thành polyp. Tuy nhiên, mối liên quan giữa viêm mũi xoang mạn có polyp và
sự ưu thế bạch cầu ái toan trong mô không được thấy ở bệnh nhân người châu
Á cũng như một số ít bệnh nhân da trắng. Trong khi khoảng 85% polyp ở
người da trắng là loại ưu thế bạch cầu ái toan, khoảng 50% polyp ở người
châu Á cho thấy bạch cầu ái toan trong mô polyp không khác gì mô
chứng[21],[40]. Mặc dù có sự khác nhau về ưu thế bạch cầu ái toan ở các chủng
tộc, các nghiên cứu mới đây chứng minh rằng ưu thế bạch cầu ái toan liên
quan trực tiếp với sự cần thiết phải phẫu thuật lại. Do đó, trong khi bạch cầu
ái toan còn chưa được công nhận ưu thế tuyệt đối trong viêm mũi xoang mạn


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×