Tải bản đầy đủ

LATS -Đánh giá hiệu quả phương pháp lấy sỏi thận phức tạp qua da (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ PHƯỚC KHƯƠNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ
CỦA PHƯƠNG PHÁP LẤY SỎI THẬN
PHỨC TẠP QUA DA
Chuyên ngành: Ngoại thận và tiết niệu
Mã số: 62720126

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2018


2


MỞ ĐẦU

Sỏi niệu là bệnh phổ biến trên thế giới, chiếm 1% đến 15% dân số. Tại
các nước phát triển bệnh đứng hàng thứ ba trong các bệnh tiết niệu (sau
nhiễm khuẩn đường tiết niệu và bệnh của tiền liệt tuyến), thường gặp ở lứa
tuổi từ 30 tuổi đến 69 tuổi ở nam giới và từ 50 tuổi đến 79 tuổi ở nữ giới, nam
gấp 1,7 đến 1,3 lần nữ [66]. Tại Việt Nam, số bệnh nhân đến điều trị sỏi niệu
tại các khoa tiết niệu luôn chiếm hàng đầu trong các bệnh lý đường tiết niệu
[10], [5].
Cho đến nay điều trị sỏi thận vẫn còn là một thử thách lớn đối các bác sĩ niệu
khoa, đặc biệt là các trường hợp sỏi phức tạp, nhiều trường hợp phải cắt bỏ
thận, và 20% sỏi tái phát dẫn đến suy thận [55]. Việc điều trị gặp nhiều khó
khăn, không chỉ do hình dạng và kích thước lớn của sỏi, mà còn do các biến
chứng do sỏi gây ra như nhiễm khuẩn đường tiết niệu, suy giảm chức năng thận.
Những năm đầu 1970, bác sĩ lâm sàng tin rằng điều trị bảo tồn vẫn tốt hơn là can
thiệp phẫu thuật vì sỏi, mặc dù có kích thước lớn nhưng ít gây triệu chứng lâm
sàng, nếu có, các triệu chứng bế tắc hay nhiễm khuẩn có thể điều trị nội khoa.
Mặt khác, can thiệp phẫu thuật rất khó khăn để lấy hết sỏi, sỏi hay tái phát, tai
biến, biến chứng nặng nề đôi khi phải cắt bỏ thận. Tuy nhiên các nghiên cứu lâm
sàng sau này cùng với sự hiểu biết rõ hơn về bệnh học tự nhiên của sỏi đã cho
thấy sỏi thận nếu không điều trị có nguy cơ phải cắt thận đến 50% các trường
hợp. Đặc biệt nhiều trường hợp sỏi có kích thước lớn phân nhánh vào các đài
thận gây bế tắc, nhiễm khuẩn tái đi tái lại, phá hủy dần chức năng thận dẫn đến
suy thận xảy ra trên 28% đến 36% trường hợp và tỉ lệ tử vong đến 30% nếu
điều trị nội khoa [55], [69]. Mục tiêu điều trị sỏi thận là lấy sạch sỏi với tai
biến, biến chứng thấp. Cho đến những năm đầu


3

1980, phẫu thuật mở là phương pháp điều trị chủ yếu của sỏi thận. Ngày nay,
sự phát triển rộng rãi của các phương tiện kỹ thuật hình ảnh và dụng cụ nội
soi đã đem lại nhiều thay đổi trong điều trị sỏi thận. Tại các nước phát triển,
các phương pháp điều trị ít xâm hại dần thay thế phẫu thuật mở và phẫu thuật
mở chỉ còn được thực hiện trong 1,5% đến 4% các trường hợp [16],[67],[96].
Việc sử dụng rộng rãi các phương tiện chẩn đoán hình ảnh giúp phát
hiện sớm các trường hợp sỏi thận và bệnh được điều trị sớm khi kích thước
sỏi chưa to và chưa gây biến chứng. Trên thực tế lâm sàng tại Việt Nam, một
số lượng đáng kể bệnh nhân đến có sỏi thận phức tạp hơn với kích thước lớn,
nhiều trường hợp đã ảnh hưởng đến chức năng thận. Do đó sỏi thận phức tạp


phải được điều trị tích cực nhằm:
- Lấy sạch sỏi.
- Giải phóng bế tắc, loại bỏ nguy cơ nhiễm khuẩn.
- Bảo toàn và cải thiện chức năng thận.
Kể từ khi Fernström và Johansson lấy sỏi thận qua đường mở thận ra da
vào năm 1976 [55], phương pháp lấy sỏi thận qua da ngày càng phát triển và
được sử dụng rộng rãi. Cho đến nay, lợi điểm của lấy sỏi thận qua da so với
phẫu thuật mở là rõ ràng với kết quả sạch sỏi tốt hơn; ít tai biến, biến chứng
hơn; thời gian mổ, thời gian nằm viện ngắn và người bệnh sớm trở lại làm
việc [18]. Theo khuyến cáo của Hiệp hội Tiết niệu Thế giới [18], Hiệp hội
Tiết niệu Hoa Kỳ [68] và Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu [96], lấy sỏi thận qua da
là lựa chọn điều trị đầu tiên đối với các trường hợp sỏi thận san hô và sỏi thận
phức tạp. Tuy nhiên, lấy sỏi thận qua da các trường hợp sỏi phức tạp là một
phương pháp khó và phức tạp vì:
- Nguy cơ chảy máu trong và sau mổ.
- Sỏi riêng rẽ trong các đài thận khác nhau nên khó khăn để lấy hết sỏi.


4

- Nguy cơ ảnh hưởng đến chức năng thận khi tạo đường hầm làm tổn
thương chủ mô thận và các mạch máu trong thận.
Tại Việt Nam, phương pháp lấy sỏi thận qua da đã được thực hiện tại
nhiều bệnh viện có chuyên khoa tiết niệu nhưng chủ yếu trên các trường hợp
sỏi đơn giản và có kích thước không lớn. Đối với sỏi thận phức tạp, phẫu
thuật mở vẫn còn chiếm một vai trò lớn. Việc đánh giá hiệu quả và tai biến,
biến chứng của phương pháp lấy sỏi thận qua da trên các trường hợp sỏi thận
phức tạp chưa được đi sâu nghiên cứu. Trên cơ sở đó, chúng tôi thực hiện đề
tài “Đánh giá hiệu quả phương pháp lấy sỏi thận phức tạp qua da”.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Đối với sỏi phức tạp, tỉ lệ thành công của phương pháp lấy sỏi thận qua
da là bao nhiêu?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xây dựng quy trình kỹ thuật tạo đường hầm vào thận.
2. Xác định tỉ lệ lấy sạch sỏi phức tạp bằng phương pháp lấy sỏi thận
qua da.
3. Đánh giá tính an toàn và hậu quả ngoại ý của phương pháp lấy sỏi
thận qua da qua các yếu tố mất máu, thay đổi chức năng thận, các tai biến,
biến chứng.


5

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. CƠ SỞ GIẢI PHẪU HỌC TRONG PHẪU THUẬT THẬN QUA DA
Mặc dù là phương pháp điều trị ít xâm hại nhưng lấy sỏi thận qua da
(LSTQD) vẫn có một tỉ lệ tai biến, biến chứng đáng kể. Theo cơ quan nghiên
cứu lâm sàng của Hiệp hội nội soi niệu (CROES), tổng kết trên 5803 trường
hợp LSTQD, biến chứng chảy máu đáng kể là 7,8% với tỉ lệ truyền máu là
5,7%, thủng đại tràng < 0,5%, tràn khí màng phổi 1,8% [74]. Các tai biến,
biến chứng thường xảy ra khi thực hiện chọc dò bằng kim vào đài bể thận,
nong thành đường hầm xuyên qua thành cơ, xuyên qua các tổ chức giữa thành
cơ và thận và xuyên qua nhu mô thận. Do đó việc hiểu rõ về giải phẫu học
bên trong thận như giải phẫu hệ thống đài bể thận, giải phẫu mạch máu trong
thận giúp ích nhiều cho phẫu thuật viên thiết lập đường hầm xuyên nhu mô
thận chỉ gây tổn thương thận tối thiểu, không gây tổn thương mạch máu.
1.1.1. Vị trí thận
Mặt sau thận nằm sát thành lưng, chọc dò vào thận từ thành bụng sau
bên chỉ đi ngang qua cơ thành lưng và lớp mỡ quanh thận, cho một đường
ngắn nhất và an toàn nhất vào thận (hình 1.1). Tuy nhiên nếu vị trí chọc dò
hơi lệch ra ngoài có thể gây tổn thương đại tràng, lệch vào trong sẽ xuyên cơ
cạnh sống gây tổn thương mạch máu. Đặc biệt, đường vào cực trên thận có
nguy cơ tổn thương phổi, màng phổi. Trục dọc thận hướng từ trong ra ngoài,
cực trên thận nằm sát thành bụng sau và dính vào mạc thận, trong khi cực
dưới thận ra trước và di động hơn, do đó, nong thành đường hầm vào cực trên
thận dễ dàng hơn vào cực dưới thận do cực dưới thận bị di động và xoay theo
động tác nong của dụng cụ nong [48].


6

Hình 1.1. Vị trí thận
“Nguồn: Johannes WR, 2002” [48]
1.1.2. Các phương tiện giữ thận
Quan trọng nhất là lớp mạc thận. Bên trong lớp mạc thận có lớp mỡ
quanh thận cho phép thận di động nhẹ. Trương lực ổ bụng, xuất phát từ thành
bụng trước, cũng được xem là yếu tố làm ổn định thận, đặc biệt với tư thế
nằm sấp trong LSTQD, sự chèn ép của các tạng trong ổ bụng sẽ duy trì vị trí
thận. Trong các trường hợp có tiền căn đã phẫu thuật mở, chính sẹo xơ hóa
của mô xung quanh là một yếu tố quan trọng làm ổn định thận, hạn chế sự di
động của thận khi chọc dò và nong đường hầm. Đồng thời do lần mổ trước
các cấu trúc giữ thận bị phá nên thận có khuynh hướng nằm thấp hơn, giúp
cho việc chọc dò và tạo đường hầm từ thành bụng sau thuận lợi hơn.
1.1.3. Li n quan giải phẫu của thận
Đại tràng nằm trước hoặc trước bên so với bờ ngoài thận, vị trí chọc dò
từ thành bụng sau hơi lệch ra trước bên có thể gây tổn thương đại tràng. Trên
hình ảnh cắt lớp, Hadar [42] phát hiện 0,6% các trường hợp có đại tràng nằm
sau thận. Hopper [46] đối chứng trên 90 phim chụp cắt lớp cho thấy ở tư thế


7

nằm ngữa 1,9% trường hợp đại tràng nằm sau thận và tỉ lệ này tăng lên 4,7%
khi ở tư thế nằm sấp. Hadar [42] đo lớp mỡ quanh thận trên 140 phim cắt lớp
thì thấy càng lớn tuổi sự tích tụ mỡ sau phúc mạc càng nhiều, sự tích tụ mỡ
không chỉ quanh thận mà còn ở mạc treo, mạc nối và trước xương cùng cụt,
những trường hợp gầy ốm có khối lượng mỡ ít thì đại tràng có khuynh hướng
di chuyển ra sau thận. Các yếu tố này làm tăng nguy cơ tổn thương đại tràng
khi chọc dò vào thận từ phía sau.
Màng phổi bắt chéo xương sườn 12 ở bờ ngoài khối cơ cạnh sống.
Thận phải liên quan với xương sườn 12 nhưng thận trái liên quan với cả
xương sườn 11 và 12, phần lớn nhóm đài thận trên và giữa nằm ngang và trên
xương sườn 12 (hình 1.2). Vì vậy, khi chọc dò đài thận trên xương sườn 12 sẽ
tăng nguy cơ tổn thương phổi, màng phổi (hình 1.3). Soucy [90] báo cáo 4
trường hợp tràn khí màng phổi và 3 trường hợp tràn dịch màng phổi với
đường đi trên sườn chọc dò vào đài trên. El-Nahas [35] chọc dò vào đài trên
88 trường hợp sỏi san hô có 4 trường hợp tràn dịch màng phổi. Akman [23]
báo cáo tỉ lệ biến chứng tràn dịch màng phổi là 2,4%. Theo Hopper [47]
đường chọc dò từ phía sau ở liên sườn 11-12 vào đài trên có nguy cơ tổn
thương phổi trái 14% và phổi phải 29%, liên sườn 10 -11 thì thở ra nguy cơ
tổn thương gan 14% và lách 33% (hình 1.4).
Thận trái

Thận phải

Xương sườn 11

Xương sườn 12

Xương sườn 12

Hình 1.2. Tương quan đài thận với xương sườn 12 (nhìn từ phía sau).
“Nguồn: Matlaga BR, 2012” [55]


8

Phổi

Lách

Xương sườn 10
Xương sườn 11

Xương sườn 12
Thận

Hình 1.3. Tổn thương lách, màng phổi.
“Nguồn: Hopper KD, 1989” [47]
Phổi + màng phổi

Đại tràng

Lách

Gan

Hình 1.4. Liên quan thận với màng phổi, đại tràng, gan lách.
A: Chọc dò đài thận trên nguy cơ tổn thương màng phổi, gan, lách.
B: Chọc dò đài dưới nguy cơ tổn thương đại tràng.
“Nguồn: Ray AA, 2009” [71]
1.1.4. Phân bố động

ch thận

Động mạch (ĐM) thận xuất phát trực tiếp từ ĐM chủ bụng ngay dưới
ĐM mạc treo tràng trên, đi vào rốn thận, được kẹp giữa tĩnh mạch phía trước
và bể thận phía sau. Đến rốn thận, ĐM chia làm 5 nhánh: 4 nhánh đi vào mặt
trước cung cấp máu cho hai đỉnh và mặt trước, 1 nhánh đi vào mặt sau cung
cấp máu cho phần còn lại. Hơn 50% trường hợp nhánh ĐM sau đi vào thận
nằm giữa hoặc nửa trên của mặt sau thận, cho nên có thể bị tổn thương khi
chọc dò vào đài trên từ mặt sau thận [80] (hình 1.8B).


Nhiều trường hợp sự phân nhánh ĐM thận bất thường, các ĐM thùy
tách sớm từ ĐM thận trước khi đi vào rốn thận hoặc thậm chí xuất phát trực
tiếp từ ĐM chủ. Weld [98] phẫu tích 73 thận tử thi cho thấy gần 50% trường
hợp có ĐM thùy tách sớm, trong đó 31,5% trường hợp có 1 ĐM tách sớm và
19,2% có 2 ĐM tách sớm. Cũng trong nghiên cứu này, Weld phát hiện chỉ
31,5% trường hợp là có đủ 5 nhánh xuất phát từ ĐM thận, trong khi 34,2% có
4 nhánh và 21,9% chỉ có 3 nhánh. Một hoặc hai nhánh còn lại xuất phát thẳng
từ ĐM chủ bụng, thông thường là nhánh ĐM thùy đỉnh đi vào cực trên thận
và nhánh ĐM thùy dưới đi vào cực dưới thận. Như vậy, sự phân bố 4 nhánh
vào mặt trước chỉ 1 nhánh vào mặt sau thận giúp cho đường vào thận từ mặt
sau có thể giảm thiểu tổn thương các mạch máu lớn. Tuy nhiên các trường
hợp có nhánh bất thường xuất phát từ ĐM chủ bụng vào thẳng thùy đỉnh hoặc
thùy dưới thận, nếu chọc dò và nong đường hầm vào cực trên hoặc cực dưới
thận từ mặt sau có thể gây tổn thương những nhánh ĐM bất thường này.
Các nhánh ĐM thận là các nhánh tận và các nhánh đi từ mặt trước và
mặt sau thận sẽ gặp nhau trên diện vô mạch “Brödel”. Chọc dò vào thận
ngang qua nhu mô ở mặt sau bên sẽ đi ngang qua diện vô mạch này, cho phép
nong thành đường hầm mà tránh làm tổn thương các mạch máu.
1.1.5. Li n quan giữa

ch

áu trong thận v đ i bể thận

Cung cấp máu đài trên: nhánh ĐM thùy đỉnh xuất phát từ phân nhánh
trước của ĐM thận vào mặt trước thận hướng đến thùy đỉnh nhưng đi cách xa
đài trên. Cung cấp máu đài trên gồm 2 nhánh: một xuất phát từ nhánh ĐM
thùy đỉnh và một từ nhánh ĐM thùy sau, hai ĐM này đi ngay mặt trước và
mặt sau đài thận trên (hình 1.6). Trong nghiên cứu liên quan về giải phẫu của
mạch máu trong thận và đài bể thận, Sampaio [80] và Lang [53] thấy rằng
chọc dò kim từ trên sườn vào đài trên đi ngang qua vị trí giải phẫu của ĐM
thùy trước của thận hoặc nhánh sau và trước của ĐM này (hình 1.5).


Hình 1.5. Tổn thương nhánh ĐM thùy trước thận trái.
A. Rò động - tĩnh mạch. B. Thuyên tắc siêu chọn lọc lỗ rò.
“Nguồn: Lang EK, 2009” [53]
Cung cấp máu cho đài giữa là nhánh ĐM thùy giữa xuất phát từ phân
nhánh trước của ĐM thận, đi ngang giữa bể thận vào thùy giữa [80] (hình
1.7).

Hình 1.6. ĐM cấp máu đài thận trên. Hình 1.7. ĐM thùy giữa đi ngang bể thận.
“Nguồn: Sampaio FJ, 1990” [80]

“Nguồn: Sampaio FJ, 1990” [80]


Cung cấp máu cho đài dưới xuất phát từ nhánh ĐM thùy dưới từ phân
nhánh trước của ĐM thận, bắt ngang qua khúc nối bể thận - niệu quản đến
thùy dưới chia thành 2 nhánh vào mặt trước và mặt sau, nhánh trước đi ngay
mặt trước đài dưới, nhánh sau đi sau cổ đài dưới [80] (hình 1.8).

Hình 1.8. Các nhánh cung cấp máu cho thận (nhìn từ phía sau thận phải)
A: ĐM cung cấp máu đài dưới (mũi tên đen).
B: Nhánh cung cấp máu phía sau đài dưới.
“Nguồn: Sampaio FJ, 1990” [80]
Các nhánh cung cấp máu cho các đài thận sẽ tạo ra một đám rối mạch
máu quanh cổ đài [81]. Như vậy, các nhánh ĐM thùy tách ra từ ĐM thận, tập
trung từ rốn thận tỏa ra đi sâu vào chủ mô thận đến sát các đài thận. Do đó, vị
trí chọc dò phải ở vùng ngoại vi thận và xa rốn thận, vì ở vùng ngoại vi nếu có
tổn thương thì chỉ là tổn thương những mạch máu nhỏ hơn.
Ở rốn thận, ĐM thận và các nhánh của nó liên quan trực tiếp đến cả
mặt trước và mặt sau của bể thận. Bể thận ngoại xoang và dãn lớn dễ dàng
cho việc thực hiện chọc dò và nong đường hầm, nhưng tại đây có nhánh ĐM
sau bể thận (hình 1.9B). Theo Sampaio, chọc dò thẳng vào bể thận có thể gây
tổn thương ĐM này trong 1/3 trường hợp [78]. Ngoài ra trong kỹ thuật cắt xẻ
khúc nối bể thận niệu quản xuôi dòng, đường cắt xẻ xuyên thành vào khoang


quanh bể thận ở vị trí thành trước và thành sau có thể gây tổn thương các
nhánh động mạch này [78] (hình 1.9).

A

B

Hình 1.9. Liên quan nhánh ĐM phân thùy với khúc nối bể thận niệu quản.
A: Nhìn từ phía trước thận phải, nhánh ĐM phân thùy dưới đi ngang mặt
trước khúc nối bể thận niệu quản (mũi tên trắng).
B: Nhìn từ phía sau thận phải, nhánh ĐM phân thùy sau đi ngang mặt sau
khúc nối bể thận niệu quản (mũi tên đen).
”Nguồn: Sampaio FJ, 1998” [78]
Mặt sau đài dưới không có mạch máu che phủ là vị trí chọc dò vào thận
an toàn (hình 1.8B). Đồng thời chọc vào đài thận ở vị trí đỉnh đài là tốt nhất.
Sampaio [81] nghiên cứu tổn thương mạch máu 62 trường hợp, nếu chọc dò
ngang qua phễu đài trên thì tổn thương mạch máu 67% trường hợp, phễu đài
giữa là 23% và đài dưới 13%, trong khi chọc dò ngang qua đỉnh đài chỉ tổn
tổn thương mạch máu dưới 8% trường hợp.
1.1.6. Giải phẫu học b n trong thận
Cấu trúc giải phẫu bên trong đài thận rất khác nhau trên mỗi bệnh nhân.
Đường vào thận từ đài dưới sau có thể cho phép đi vào bể thận và hầu hết các
đài thận trên và dưới, nhưng để đi thấp hơn đến khúc nối bể thận niệu quản


cần thiết phải thiết lập đường đi ngang qua đài giữa hoặc đài trên (hình 1.10
và 1.11). Aron [26], El-Karamany [33], El-Nahas [35], Lang [53], Sampaio
[79], Singh [86] cho rằng về mặt giải phẫu học đường vào thận từ đài trên sau
cho một đường trục thẳng đến bể thận, niệu quản đoạn trên và cả hai nhóm
đài thận dưới sau và dưới trước, ngay cả đài giữa sau cũng có thể tiếp cận
được với đường này mà không cần xoay và gập góc, tuy nhiên nhóm đài thận
trên trước và đài giữa trước thì khó tiếp cận hơn, trong khi, từ đài dưới để
quan sát hết các đài trên bằng ống soi thận cứng thì rất khó khăn (hình 1.12).

Hình 1.10. Đường vào thận từ đài dưới

Hình 1.11. Kim chọc dò vào đài dưới sau

“Nguồn: Sampaio FJ, 1992” [81]

“Nguồn: Ray AA, 2009” [71]

Hình 1.12. Trục đài bể thận từ đài trên xuống.
“Nguồn: Aron M, 2005” [26]


Các tiểu đài thận chia theo 3 hướng: trước, sau và thẳng đứng. Theo
Kaye và Reinke có 2 loại trục chính, loại Brödel cổ điển: đài trước ngắn và
0

0

hướng ra trước với trục 70 , đài sau hướng ra bên với trục 20 , loại Hodson:
0

đài sau ngắn và hướng ra mặt sau của thận với trục 70 , đài trước hướng ra
0

bên với trục 20 [55] (hình 1.13). Trên phim X-quang hệ niệu có cản quang sẽ
thấy hình ảnh một đài thận hướng ra bên, đài kia hướng vào giữa (hình 1.14).
Trong một nghiên cứu khác của Sampaio [79] chỉ 19,3% đài sau hướng ra bên
(loại Brodel), 27,8% đài trước hướng ra bên (loại Hodson), 52,9% là dạng
trung gian hai đài nằm cùng hướng.

A
Hình 1.13. Trục đài thận: (a) Loại trục Brodel cổ điển. (b) Loại trục Hodson.

“Nguồn: Matlaga, 2012” [55]

Hình 1.14. Các đài thận (đài sau sậm màu, đài trước nhạt màu hơn).
“Nguồn: Ray AA, 2009” [71]


Như vậy, hiểu rõ giải phẫu học thận: sự phân bố động mạch trong thận,
hệ thống đài bể thận, các cơ quan lân cận cho phép phẫu thuật viên chọn
đường vào thận dưới sườn từ đài dưới sau ở tư thế nằm sấp để thực hiện phẫu
thuật an toàn với tai biến, biến chứng tối thiểu.
1.2. SỎI THẬN PHỨC TẠP
Các định nghĩa v phân o i sỏi thận phức t p
* Phân loại của Miller và Lingeman [57]:
1. Sỏi thận đơn giản bao gồm các sỏi có kích thước < 2cm và giải phẫu
học thận bình thường.
2. Sỏi thận phức tạp là các trường hợp sỏi có kích thước > 2cm, có
dạng san hô, sỏi trên thận có bất thường về giải phẫu và sỏi cứng khó tán vỡ.
* Phân loại của Tefekli [91]:
1. Sỏi thận đơn giản bao gồm các sỏi đơn độc nằm trong bể thận hoặc
trong một đài thận.
2. Sỏi thận phức tạp bao gồm sỏi san hô, sỏi bán san hô hoặc sỏi ở bể
thận có kèm sỏi ở các đài thận.
* Định nghĩa sỏi phức tạp của Singh [86] bao gồm:
1. Sỏi san hô gồm sỏi bể thận có nhánh đi vào tối thiểu 2 nhóm đài thận.
2. Sỏi bể thận và nhiều sỏi ở các đài thận.
* Phân độ theo điểm số của Guy [95] gồm 4 độ, trong đó (hình 1.15):
- Độ I là 1 viên sỏi ở đài dưới, đài giữa hoặc bể thận với giải phẫu học
đài bể thận bình thường.
- Độ II có 1 viên sỏi ở đài trên hoặc nhiều viên sỏi trên thận bình
thường hoặc 1 viên sỏi với bất thường giải phẫu học đài bể thận.
- Độ III là dạng sỏi san hô bán phần, sỏi trong túi thừa hoặc nhiều sỏi
trên thận bất thường giải phẫu.
- Độ IV là sỏi san hô toàn phần


Độ I

Độ II

Độ III

Độ IV

Hình 1.15. Phân độ theo điểm số của Guy.
“Nguồn: Thomas K, 2011” [95]
* Mishra [59] phân loại sỏi san hô dựa trên phim chụp cắt lớp, đo chính
xác thể tích viên sỏi qua tái cấu trúc sỏi trên hình ảnh 3-D và sau đó xử lý trên
phần mềm. Phân loại dựa trên 2 yếu tố là thể tích sỏi toàn bộ (TTSTB) được
đo trên phần mềm chụp cắt lớp và phần trăm thể tích sỏi trong đài thận không
thuận lợi (%TTSĐT). Đài thận thuận lợi có góc tù và cổ đài rộng > 8mm.
Bảng 1.1. Phân loại sỏi san hô của Mishra.
Lo i

TTSTB

TTSĐT (%)

1

< 5000mm

2a

5000mm → 20000mm

2b

< 20000mm

3

>20000mm

3

3

< 5%
3

< 5%

3

>5%

3

Bất kỳ

* Phân độ sỏi phức tạp theo điểm số S.T.O.N.E [63] dựa trên 5 yếu tố:
kích thước sỏi tính theo diện tích bề mặt sỏi (hình 1.16A), khoãng cách từ
viên sỏi đến da, mức độ ứ nước đài bể thận bao gồm không ứ nước hoặc ứ


nước nhẹ và ứ nước từ trung bình đến nặng (hình 1.16B), số lượng các đài
thận có chứa sỏi (hình 1.16C) và độ cứng của sỏi dựa trên chỉ số Hounsfield
(HU).
Bảng 1.2. Phân độ theo điểm số S.T.O.N.E
Điể

số

1

2

3

4

Kích thước sỏi (mm²)

0 – 399

400 – 799

800 - 1599

≥ 1600

Khoãng cách da (mm)

≤ 100

> 100

Ứ nước

Không

Nặng

Số đài thận chứa sỏi

1–2

3

Chỉ số HU

≤ 950

> 950

Sỏi san hô

Mức độ phức tạp của sỏi thay đổi theo điểm số từ 5 điểm đến 13 điểm
Bảng 1.3. Mức độ phức tạp của sỏi theo điểm số S.T.O.N.E
Mức độ phức t p

Điể

Thấp

3→5

Trung bình

6→8

Cao

9 → 13

* Định nghĩa sỏi phức tạp của Rassweiler [68] bao gồm các yếu tố:
- Gánh nặng sỏi và sự phân bố của sỏi: phần lớn sỏi phức tạp có dạng
san hô bao gồm sỏi ở bể thận và có các nhánh vào các đài thận, hoặc dạng sỏi
ở bể thận kèm các sỏi khu trú trong các đài thận.
- Bất thường về giải phẫu học bên trong thận như hẹp khúc nối bể
thận – niệu quản, túi thừa, hẹp cổ đài thận gây ra bế tắc cục bộ ở những vị trí
khác nhau dẫn đến sự hình thành các viên sỏi trong đó.


Hình 1.16. Dạng sỏi theo theo điểm số S.T.O.N.E
“Nguồn: Okhunov Z, 2013” [63]
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu và suy giảm chức năng thận mang sỏi:
Từ các yếu tố trên Rassweiler [70] phân loại sỏi phức tạp gồm các dạng
sau (hình 1.17):
- Sỏi có kích thước ≥ 3cm.
- Sỏi san hô bán phần.
- Sỏi san hô toàn phần.
- Sỏi giáp biên (sỏi bể thận kèm 1 nhánh vào đài thận).
- Nhiều sỏi trong các đài thận khác nhau.
- Sỏi trên thận có bất thường về giải phẫu bên trong thận như: hẹp khúc
nối bể thận-niệu quản, sỏi nằm trong các đài thận bị hẹp ở cổ đài hoặc sỏi
nằm trong các túi thừa.


A. 1. Sỏi có kích thước ≥ 3cm.
2. Sỏi có nhánh.
3. Sỏi trong thận có hẹp cổ đài.
B. 1. Sỏi giáp biên (sỏi bể thận + 1 đài).
2. Sỏi san hô bán phần.
3. Sỏi san hô toàn phần.

A

B
Hình 1.17. Các dạng sỏi theo Rassweiler.
“Nguồn: Rassweiler JJ, 2000” [70]

1.3. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
Hiện nay có 4 phương pháp thích hợp để điều trị sỏi thận [27]:
- Tán sỏi ngoài cơ thể.
- Phẫu thuật mở.
- Nội soi niệu quản-thận ngược chiều tán sỏi thận.
- Lấy sỏi thận qua da.
Lựa chọn phương pháp điều trị sỏi thận phức tạp dựa vào 3 yếu tố:
gánh nặng sỏi, bất thường giải phẫu bên trong thận và chức năng thận mang
sỏi. Thêm vào đó, tổng trạng bệnh nhân và các bệnh lý nội khoa đi kèm cũng
là các yếu tố cần được xem xét, sao cho mục tiêu sau cùng của điều trị là sạch
sỏi với tai biến, biến chứng thấp.
1.3.1. Tán sỏi ngo i cơ thể
Tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT) là phương pháp dùng sóng tán vỡ viên
sỏi thành những mảnh nhỏ và theo đường tiểu thoát ra ngoài một cách tự
nhiên, đây là phương pháp không xâm lấn cho phép lấy sỏi mà không cần
phẫu thuật. Từ khi được sử dụng năm 1980, TSNCT đã đạt được một số thành


công nhất định. Tỉ lệ sạch sỏi cao như một số báo cáo ban đầu cho tỉ lệ sạch
sỏi từ 67% đến 78% về sau tỉ lệ tăng lên 80% đến 88% [55]. Tỉ lệ tử vong
thấp: theo Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ [67] tỉ lệ tử vong là 0,02% trên 62.000
trường hợp, nguyên nhân tử vong có hoặc không liên quan đến TSNCT. Vũ
Lê Chuyên & cs [4] báo cáo tỉ lệ tử vong là 0,07% trên 2631 trường hợp. Do
tính chất không xâm lấn và nhẹ nhàng nên về sau TSNCT được chỉ định rộng
rãi hơn cho các trường hợp sỏi có kích thước lớn hơn, kể cả sỏi san hô toàn
phần và bán phần. Tuy nhiên kết quả đạt được rất hạn chế.
- Kích thước sỏi càng lớn, tỉ lệ sạch sỏi càng giảm, tăng số lần điều trị
và tăng chi phí điều trị.
- Ít hiệu quả đối với sỏi đài dưới do hạn chế đường thoát lưu của sỏi.
- Tăng tỉ lệ bệnh sỏi thận mãn tính. Rassweiler [69] cho rằng sau những
lần tán sỏi đối với trường hợp sỏi lớn, 10% các mảnh sỏi tồn lưu là những
“Mảnh sỏi tồn lưu có ý nghĩa lâm sàng”, đó là những viên sỏi khảm không thể
thoát đi tự nhiên ra ngoài. Mặt khác, hầu hết sỏi san hô là sỏi Struvite, khi bị
tán vỡ sẽ phóng thích vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tái đi tái lại dẫn đến tái phát
sỏi từ 6% đế 11% [55].
- Tăng tỉ lệ bệnh sỏi niệu quản. Sau tán sỏi, những mảnh sỏi thoát đi
theo niệu quản ra ngoài, những mảnh sỏi > 5mm có thể bị vướng lại và hình
thành “Chuỗi sỏi” tích tụ trong lòng niệu quản, có thể gây triệu chứng lâm
sàng như đau, tắc nghẽn và nhiễm trùng. Do TSNCT được sử dụng rộng rãi
và được chỉ định trên các trường hợp sỏi lớn làm tăng tỉ lệ các trường hợp
bệnh sỏi niệu quản từ 10%-20% đến 30%-40% [70].
* Bất thường giải phẫu bên trong thận như sỏi trong túi thừa đài thận
hoặc hẹp cổ đài thận, TSNCT còn bàn cải do có nhiều hạn chế. Tỉ lệ sạch sỏi
rất thấp do không có đường thoát cho các mảnh sỏi. Burak Turna [97] chọn
lựa điều trị TSNCT sỏi túi thừa đài thận có kích thước <1cm, tỉ lệ sạch sỏi sau


3 tháng chỉ 21%. Đồng thời không can thiệp giải quyết được các bất thường
về giải phẫu này nên không ngăn ngừa được sỏi tái phát.
* Về tiên lượng xa, sau 20 năm ứng dụng phương pháp này, các nghiên
cứu lâm sàng đều nghi ngờ TSNCT trong lúc phá hủy sỏi có thể làm dập thận
hình thành nên các sẹo xơ gây ra những hậu quả về sau. Nghiên cứu của
Almeida Claro [25] cho thấy có sự liên quan giữa tăng huyết áp và TSNCT.
Theo dõi sau 22 tháng điều trị, nghiên cứu cho thấy có sự thay đổi huyết áp có
ý nghĩa thống kê trên 102 trường hợp TSNCT mà trước đó có huyết áp bình
thường. Một nghiên cứu khác của Krambeck [51] hồi cứu bệnh - chứng sự
liên quan giữa TSNCT và sự gia tăng bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường.
Theo dõi sau 19 năm, bệnh đái tháo đường phát triển trên 16,8% trường hợp
điều trị TSNCT so với 6,6% ở nhóm chứng.
Với những hạn chế như vậy TSNCT không được ưu tiên lựa chọn như
là phương pháp điều trị hàng đầu cho các trường hợp sỏi thận phức tạp
[16],[27].
1.3.2. Phẫu thuật



Trong những năm gần đây, sự phát triển và ứng dụng rộng rãi các
phương pháp điều trị ít xâm hại cũng như các phương tiện chẩn đoán hình ảnh
giúp phát hiện và điều trị sớm các trường hợp sỏi thận khi kích thước sỏi còn
nhỏ, các trường hợp sỏi lớn phúc tạp ít gặp hơn, việc chỉ định phẫu thuật mở
ngày nay chỉ còn 1,5% đến 4% các trường hợp tại các nước phát triển
[16],[67],[96]. Tuy nhiên, phẫu thuật mở vẫn còn một vai trò nhất định trong
nhiều trường hợp sỏi thận phức tạp. Patrick Honeck [45] chỉ định phẫu thuật
mở 42% các trường hợp sỏi thận phức tạp, 23% trong số này có bất thường về
giải phẫu học. Lunardi [17] phẫu thuật xẻ mở chủ mô thận lấy sỏi tất cả 26
trường hợp sỏi thận phức tạp. Tuy nhiên, một số vấn đề đặt ra sau can thiệp
phẫu thuật mở tích cực là tỉ lệ sót sỏi, tỉ lệ tái phát cao, nhiễm khuẩn đường


tiết niệu và mất chức năng thận. Tỉ lệ sót sỏi sau phẫu thuật mở là 15% với tỉ
lệ tái phát đến 30% trong 6 năm và 40% trong số đó có nguy cơ nhiễm khuẩn
đường tiết niệu [45],[70].
* Theo Hiệp hội Tiết niệu thế giới [18], Hiệp hội tiết Niệu Hoa Kỳ
[68], Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu [96] và Hiệp hội Tiết niệu Pháp [16] có một
sự đồng thuận rằng hầu hết các trường hợp sỏi phức tạp bao gồm sỏi san hô
toàn phần và bán phần phải được chọn lựa hàng đầu với LSTQD hoặc kết hợp
LSTQD và TSNCT. Tuy nhiên, nếu đánh giá trước các trường hợp LSTQD có
thể thất bại và/hoặc kết hợp TSNCT nhiều lần không thành công thì các
trường hợp đó phẫu thuật mở là lựa chọn hàng đầu.
* Vai trò của phẫu thuật mở ở các nước đang phát triển.
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), các nước đang phát triển nằm
trong vành đai sỏi có tần suất bệnh sỏi niệu cao. Bệnh sỏi niệu chiếm từ 40%
đến 50% các trường hợp bệnh lý niệu khoa tại các bệnh viện [32]. Mật độ dân
số cao, mức sống thấp, dịch vụ y tế kém dẫn đến các trường hợp điều trị trễ
với gánh nặng sỏi lớn; các trường hợp mang sỏi nhưng không điều trị do vấn
đề tài chính nên đã dẫn đến nhiễm khuản và suy thận. Ngoài ra, dụng cụ kỹ
thuật nội soi chưa đầy đủ, chi phí cao so với thu nhập của đa số người dân
nghèo và với mong muốn qua một lần mổ lấy hết sỏi của người bệnh dẫn đến
tần suất phẫu thuật mở ở các nước đang phát triển lên đến 30% [32]. Như vậy,
phẫu thuật mở là “điều trị chọn lựa” của người bệnh về mặt kinh tế trong
nhiều trường hợp và vẫn được chỉ định rộng rãi tại các nước đang phát triển.
1.3.3. Nội soi niệu quản-thận ngược chiều tán sỏi thận
Sự phát triển của máy soi nội soi mềm hoặc bán cứng giúp cho bác sĩ
niệu khoa có thêm lựa chọn phương pháp điều trị ít xâm hại trong điều trị sỏi
thận. Phương pháp nội soi niệu quản – thận ngược chiều tán sỏi thận đã chứng
tỏ có nhiều lợi điểm khi được áp dụng cho các trường hợp sỏi đơn giản, kích


thước không lớn. Báo cáo đa trung tâm của cơ quan nghiên cứu lâm sàng
Hiệp hội Nội soi niệu (CROES) trên 1210 trường hợp nội soi niệu quản – thận
ngược chiều tán sỏi thận cho thấy tỉ lệ thành công sau một đợt điều trị là trên
90% đối với sỏi nhỏ hơn 10mm ở bất kỳ vị trí nào trong thận và trên 80% đối
với sỏi kích thước đến 15mm trong khi tỉ lệ biến chứng thấp và nhẹ [88]. Báo
cáo của Shuba De so sánh hiệu quả khi áp dụng phương pháp LSTQD và nội
soi niệu quản – thận ngược chiều tán sỏi thận trong điều trị sỏi nhỏ hơn 20mm
cho thấy tỉ lệ biến chứng của nhóm áp dụng phương pháp nội soi niệu quản –
thận ngược chiều tán sỏi thận thấp hơn đáng kể [29]. Đối với sỏi thận phức tạp
có kích thước lớn thì hiệu quả của phương pháp này còn bàn cãi do tỉ lệ sạch
sỏi thấp, thời gian mổ kéo dài, tăng số lần điều trị và phương pháp điều trị bổ
sung. Cũng trong báo cáo của Skolarikos, tỉ lệ sạch sỏi thấp đáng kể ở
nhóm sỏi có kích thước lớn hơn 20mm khi so sánh với nhóm sỏi nhỏ hơn
20mm (31% so với 77%), thời gian mổ kéo dài nhiều hơn (111 phút so với 77
phút), biến chứng sốt và nhiễm khuẩn đường tiết niệu sau mổ cao hơn ở nhóm
sỏi lớn hơn 20mm. Kang và cs tổng kết 11 báo cáo so sánh phương pháp
LSTQD và phương pháp nội soi niệu quản – thận ngược chiều tán sỏi thận có
kích thước
>20mm cho thấy tỉ lệ sạch sỏi cao hơn rõ rệt khi điều trị bằng phương pháp
LSTQD [49]. Theo Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu thì nội soi niệu quản – thận
ngược chiều tán sỏi thận không được khuyến cáo là lựa chọn đầu tiên trong
điều trị sỏi thận, đặc biệt là sỏi lớn hơn 15mm ở bể thận và ở đài trên hoặc đài
giữa [96].
1.4. LẤY SỎI THẬN QUA DA
1.4.1. Sơ ược ịch sử
Năm 1955, Goodwin và Casey lần đầu thực hiện thủ thuật mở thận ra
da bằng trocar trên một thận bị chướng nước [55]. Lúc đầu thủ thuật này chỉ
được sử dụng để chuyển lưu nước tiểu, nhưng về sau nó được ứng dụng để


làm những thủ thuật phức tạp hơn như lấy sỏi, mở bể thận ra da qua nội soi
xuôi chiều, cắt đốt bướu niệu mạc đường tiểu trên. Năm 1976, Fernström và
Johannson lần đầu tiên tiến hành LSTQD [32],[42]. Năm 1981, Alken và
cộng sự đã thực hiện tán sỏi thận qua da bằng siêu âm. Sau đó là các báo cáo
về LSTQD của Segura và cộng sự (1982) tại Mayo Clinic; Clayman và cộng
sự (1984) tại Đại học Minnesota; Alken và cộng sự (1981) tại Tây Đức và
Wickham & Kellet (1981) tại Anh [55]. Cho đến nay LSTQD đã trở thành
phương tiện điều trị phổ biến và dần thay thế mổ mở trong điều trị sỏi thận.
Năm 1983 Clayman & cs lần đầu tiên áp dụng LSTQD đối với sỏi san
hô [55],[68]. Thời điểm đó, phương pháp mới này chỉ áp dụng cho các trường
hợp đơn giản, ít nguy cơ bởi vì thực hiện phương pháp này khó hơn phẫu
thuật mở. Tuy nhiên, sau những kết quả ban đầu khả quan, LSTQD áp dụng
trong các trường hợp sỏi khó hơn, phức tạp hơn. Từ đó, LSTQD được chỉ
định rộng rãi cho các trường hợp sỏi thận phức tạp, sỏi có kích thước lớn, sỏi
san hô, sỏi kèm bất thường giải phẫu học phức tạp trong thận. Nhiều báo cáo
về LSTQD cho kết quả khả quan trong điều trị sỏi san hô. Cách đây 15 năm,
báo cáo của Goljiamin [40] cho tỉ lệ sạch sỏi là 67,8% các trường hợp sỏi san
hô toàn phần và bán phần. Sự phát triển của các phương tiện, dụng cụ nội soi
và tán sỏi; sự tiến bộ của kỹ thuật mổ cùng kinh nghiệm của phẫu thuật viên
đã cải thiện đáng kể kết quả của phẫu thuật LSTQD. Gần đây, Koko [50],
Singla [87], Falahatkar [37], Soucy [90], Agrawal [22], El-Karamany [33],
Singh [86] báo cáo tỉ lệ sạch sỏi 78% đến 92% các trường hợp sỏi san hô
phức tạp. Đối với các trường hợp sỏi lớn, Abdelhafez [20] tổng kết 83 trường
hợp LSTQD với kích thước sỏi trung bình là 3,67cm có tỉ lệ sạch sỏi là
78,3%. Wong [99] báo cáo tỉ lệ 95% sạch sỏi trên 45 trường hợp sỏi san hô
phức tạp có kích thước trung bình 6,7cm.


Theo Koko [50], Liatsiakos [54], Singla [87], Singh [86], Wong [99],
Soucy [90], Shalaby [82], Rassweiler [69], El-Nahas [35], Aron [26] để đạt
được kết quả sạch sỏi cao hơn nữa, sau LSTQD thường phối hợp thêm các
phương pháp như TSNCT, nội soi tán sỏi niệu quản ngược chiều, soi thận lần
2 hoặc phương pháp “Bánh mì kẹp thịt” LSTQD-TSNCT-LSTQD. Mặt khác,
ngay trong cuộc mổ, một số tác giả phối hợp thêm những phương tiện như
ống soi thận mềm [41], [67], tạo thêm nhiều đường hầm vào các đài thận khác
dạng chữ Y, V [23], [33], [44], [50], [54], [69], [87], [90]. Tỉ lệ sạch sỏi sau
cùng có thể đạt 91% đến 95%.
1.4.2. Biến chứng của LSTQD
Mặc dù là phương pháp ít xâm hại nhưng LSTQD vẫn có một tỉ lệ tai
biến, biến chứng đáng kể. Theo cơ quan nghiên cứu lâm sàng của Hiệp hội
Nội soi niệu, tổng kết 1499 trường hợp sỏi san hô phức tạp, biến chứng chảy
máu đáng kể là 10,4% với tỉ lệ truyền máu là 9%, thủng đại tràng < 0,5%, tràn
khí màng phổi 1,9% [74].
1.4.2.1. Chảy

áu

Chảy máu là biến chứng thường gặp nhất, có thể xảy ra trong hoặc sau
mổ, đôi khi phải truyền máu. Biến chứng chảy máu có thể do:
- Chảy máu chủ mô thận: thường là nhẹ, xoay đẩy bao Amplatz qua
chỗ chủ mô chảy máu có thể cầm máu tạm thời sự chảy máu chủ mô.
- Chảy máu tĩnh mạch: đa số trường hợp có thể được điều trị bảo tồn
bằng một số biện pháp: nằm nghỉ tại giường, chèn cầm máu bằng cột thông
thận, truyền dịch và cho thuốc cầm máu.
- Chảy máu động mạch: do tổn thương động mạch, có thể xuất hiện
sớm hoặc trể trong giai đọan hậu phẫu, hoặc gây biến chứng về sau như rò
động tĩnh mạch, phình động mạch. Tần suất tổn thương động mạch trong
LSTQD sỏi san hô từ 0,9% đến 3% [30]. Báo cáo của El-Nahas [35] LSTQD


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×