Tải bản đầy đủ

Chuyên đề ngoại nhi thoát vị bẹn trẻ em

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

TVB

Thoát vị bẹn

PT

Phẫu thuật

ĐM

Động mạch

TM

Tĩnh mạch


TE

Trẻ em


MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH ẢNH


ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị bẹn là tình trạng các tạng trong ổ phúc mạc đi ra ngoài qua điểm
yếu của thành sau ống bẹn xuống bìu (hoặc môi lớn ở nữ). Thoát vị bẹn ở trẻ em
thường gặp là do bẩm sinh (do tồn tại ống phúc tinh mạc) và khác với thoát vị bẹn
ở người lớn thường gặp là do mắc phải (do yếu cân cơ thành bụng) [1]. Phẫu thuật
thoát vị bẹn là phẫu thuật được thực hiện thường xuyên nhất ở trẻ em với tỷ lệ
khoảng 0,8% đến 4,4% [3]. Trẻ em bị thoát vị bẹn sẽ ảnh hưởng rất lớn đến sức
khỏe và sinh hoạt của trẻ. Thoát vị bẹn ở trẻ em cần phải được chẩn đoán và điều
trị phẫu thuật sớm nhằm giảm thiểu các biến chứng thường gặp ví dụ như nghẹt,
tắc ruột, viêm phúc mạc,... Việc chẩn đoán thường dễ dàng và phẫu thuật nhìn
chung cũng ít xảy ra biến chứng [1]. Tuy nhiên, vẫn xảy ra tình trạng tái phát ở thời
thanh thiếu niên nhưng với nguy cơ thấp, nguy cơ phải phẫu thuật lại bẹn là 8,4%


đau

mạn

tính



3%

[5].

Đặc điểm lâm sàng của thoát vị bẹn thường có điểm chung là có khối phồng ở
vùng bẹn và trở nên đau khi khối thoát vị to lên làm rách mô thành bụng. Các triệu


chứng như nôn, bí trung đại tiện, chướng bụng, quấy khóc thường ở giai đoạn
muộn hay thoát vị nghẹt. Khối thoát vị thường có xu hướng xảy ra ở bên phải hơn
bên trái [1],[2],[3]. Đối với trẻ em có nhiều yếu tố thuận lợi để thoát vị bẹn xuất
hiện như trẻ thường khóc, chạy nhảy và ho với tỷ lệ tương ứng 24,4%, 12,3% và
30,7%

[2].

Điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em bằng phẫu thuật là phương pháp hiệu quả, với nhiều
kỹ thuật mổ đã được chứng minh. Những trường hợp thoát vị bẹn ở trẻ em chủ yếu
do còn ống phúc tinh mạc, mạc ngang bình thường, khối thoát vị thường nhỏ thì đa
số bệnh nhi được phẫu thuật theo phương pháp Bassini, McVay, Shouldice…đều
cho kết quả tốt. Riêng phương pháp Shouldice là kỹ thuật có tỷ lệ tái phát thấp [6].
Tuy nhiên các kỹ thuật này khá nặng nề so với trẻ em.Tại Việt Nam, có nghiên cứu


của tác giả Nguyễn Ngọc Hà (2006) nghiên cứu kết quả điều trị thoát vị bẹn ở trẻ
em tại bệnh viện Việt Đức Hà Nội [6]. Tác giả Bun Liêng Chăn Sila (2012) nghiên
cứu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật bẹn trẻ em ≤ 6 tuổi tại bệnh viện Trung
Ương Huế [2].Các tác giả này đều không dùng các kỹ thuật mổ nêu trên. Tại Thái
Nguyên, đã triển khai nhiều kỹ thuật điều trị thoát vị bẹn trẻ em mang lại kết quả
tốt. Vì vậy, em lựa chọn chuyên đề “Tổng quan về chẩn đoán và điều trị thoát vị
bẹn trẻ em” với các mục tiêu cụ thể như sau:
1.

Nắm được chẩn đoán , chỉ định phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn trẻ em.

2.

Mô tả được các phương pháp phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn trẻ em.


NỘI DUNG
1.

Sơ lược lịch sử điều trị thoát vị bẹn

Thoát vị bẹn được biết như là chỗ phồng lên của vùng bẹn, được ghi nhận từ
thời kỳ đồ đá Ai Cập cổ đại và được lưu lại trong bản viết tay của người Ai Cập
[5],[11],[73].
Năm 1552 trước công nguyên, người Ai Cập đã mô tả cách điều trị thoát vị bẹn
bằng áp lực bên ngoài [11]. Nguyên tắc cơ bản và kinh nghiệm trong điều trị thoát
vị bẹn, dải đeo được áp dụng rộng rãi với mục đích chẹn và làm giảm khối thoát vị
được Celsus ghi lại. Hồ sơ sớm nhất về điều trị thoát vị bẹn bằng phẫu thuật được
ghi bởi Susruta ở thế kỉ XVI, đã có một số tiến bộ trong điều trị thoát vị bẹn [10],
đó

là:

Năm 1556, Franco mở lỗ bẹn sâu giải phóng ruột trong thoát vị bẹn nghẹt và đóng
lại chỗ mở bằng các mũi chỉ khâu. Năm 1559, Stromayr cắt bỏ túi thoát vị, thừng
tinh và cả tinh hoàn khi mổ thoát vị gián tiếp [10]. Thời kỳ Phục Hưng, việc phẫu
tích xác ở Châu Âu đã cho phép hiểu thêm về thoát vị bẹn. Năm 1721, William
Cheselden mổ thành công một trường hợp thoát vị bẹn nghẹt, quai ruột được giải
phóng, mạc nối lớn dính vào túi thoát vị được buộc và cắt [10].
Thế kỷ XIX được xem là khởi điểm điều trị thoát vị bẹn hiện đại. Năm 1877, tại
Châu Âu và Bắc Mỹ V. Czerny đã mô tả phương pháp phẫu thuật cột cao và cắt
bao thoát vị tại lỗ bẹn nông và khâu hẹp lại lỗ bẹn nông [14]. Các tác giả Camper,
Cooper, Hesselbach và Scarpa, cùng với phương pháp sát trùng của Lister đã cho
phép suy xét kỹ lưỡng tính khả thi của việc tái tạo cấu trúc ống bẹn. Bassini (1887)
và Halsted (1889) đã báo cáo sự thành công của kỹ thuật cơ bản lúc bấy giờ trong
thủ thuật túi thoát vị [50]. Năm 1899, Ferguson mô tả phương pháp thắt cao túi
thoát vị và tái tạo các phần liên quan của cấu trúc thừng tinh theo các lớp giải phẩu
ống

bẹn

[10].


Trong phẫu thuật thoát vị bẹn, người có công lớn nhất là Eduado Bassini
người Ý với kiến thức sâu về giải phẫu và sinh lý vùng bẹn, thấy được những thiếu
sót của các loại phẫu thuật trước đó, ông đã mổ thành công một trường hợp thoát vị
bẹn vào năm 1884, và sau này phương pháp mổ này mang tên ông. Bassini có lý do
cá nhân giải thích tại sao ông quan tâm đặc biệt đến giải phẫu vùng bẹn. Trong lúc
tham gia chiến đấu tại Villa Glovi vào năm 1867 ông đã bị một cận vệ giáo hoàng
đâm lê vào vùng bẹn phải gây ra thủng manh tràng gây dò phân ra vùng bẹn phải.
Vào năm 1889, Bassini đã đề xuất phương pháp bóc tách và tái tạo vùng bẹn như
sau: mở cân cơ chéo bụng ngoài, bóc tách và cắt cao cổ bao thoát vị ở lỗ bẹn sâu
sau đó bằng các mũi khâu rời 3 lớp, gân cơ kết hợp cùng với cung đùi sau thừng
tinh, khâu lại 2 mép cân cơ chéo lớn với nhau trùm lên thừng tinh [4],[10].Năm
1914, Mac Lennan đã nhấn mạnh về phẫu thuật có chọn lọc như là một phương
pháp điều trị dứt khoát, và thúc đẩy việc chuyển tiếp từ dùng dải đeo thoát vị sang
phẫu thuật. Ông cũng là người có vai trò chính trong việc cho bệnh nhi xuất viện
sớm sau mổ chữa thoát vị bẹn [10].Phương pháp Shouldice do E.E. Shouldice và
cộng sự đề ra được xem là phương pháp phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn thành công
nhất có nguồn gốc từ phương pháp Bassini đã được đề xuất vào năm 1950, được
báo cáo lần đầu tiên vào năm 1953 và được mô tả trong y văn thế giới vào năm
1960 [6].
Các tác giả Potts, Riker và Lewis ủng hộ phương pháp bộc lộ của Ferguson thắt
cao đơn giản và di chuyển túi thoát vị trong điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em và điều
này cho đến nay vẫn là kỹ thuật cơ bản trong điều trị phẫu thuật thoát vị bạn ở trẻ
em [71].
2. Giải phẫu vùng bẹn
2.1. Giải phẫu vùng bẹn
Vùng bẹn được quy ước là khu vực gồm phần thấp của hố chậu và hạ vị của mỗi
bên. Cấu trúc giải phẩu chủ yếu ở vùng bẹn là ống bẹn. Ống bẹn là một khe nằm


giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹn sâu đến lỗ bẹn nông dài khoảng 4
– 6cm, chạy chếch từ trên xuống dưới vào trong và ra trước, gần như song song với
nửa trong của nếp lằn bẹn. Được cấu tạo bởi 4 thành: trước, sau, trên, dưới và 2
đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông [3].

Hình 1. Lỗ bẹn nông và thừng tinh.
“Nguồn: Netter F.H, 2010” [4]
- Thành trên: là bờ dưới của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng. Khi hai bờ của
hai cơ này dính vào nhau thì tạo thành một cấu trúc gọi là liềm bẹn hay gân kết
hợp. Các sợi cơ ở bờ dưới hai cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng bám vào dây
chằng bẹn. Cơ ngang bụng bám vào 1/3 ngoài, cơ chéo bụng bám ở 1/2 ngoài. Ở
giữa ống bẹn, bờ dưới hai cơ này vòng lên ôm lấy thừng tinh và dính vào nhau tạo
nên liềm bẹn. Ở phía trong, liềm bẹn đi sau thừng tinh và cuối cùng bám vào
đường lược xương mu [6].


- Thành trước: Thành trước ống bẹn được tạo nên bởi cân cơ chéo bụng ngoài và
một phần nhỏ phía ngoài được tăng cường bởi cơ chéo bụng trọng, ở chỗ này cơ
bám vào dây chằng bẹn [8].
- Thành dưới: Được tạo nên bởi dây chằng bẹn. Dây chằng bẹn là chỗ dày lên của
bờ dưới cân cơ chéo bụng ngoài, đi từ gai chậu trước trên đến củ mu.
- Thành sau: Thành sau ống bẹn được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang. Đây là lớp
mạc bao phủ khắp ổ bụng và nằm ngay dưới cơ ngang bụng. Dưới mạc ngang là
lớp mở ngoài phúc mạc rồi đến phúc mạc và các tạng trong ổ bụng.Cũng như tất cả
các vùng của bụng, thành bụng vùng ống bẹn gồm các lớp từ nông đến sâu: da, mỡ
dưới da, lớp mạc sâu, cân và cơ chéo ngoài, cân và cơ chéo trong, cân và cơ ngang
bụng, mạc ngang, lớp mỡ trước phúc mạc, cuối cùng là phúc mạc thành. Các cơ
này liên tục với các lớp tương ứng ở bìu [6].
- Nếp lằn da vùng bẹn bụng: Trong phẩu thuật, nếu rạch da ở vùng này thì vết mổ
sẽ
không bị căng vì vậy sẽ dễ liền và ít để lại sẹo như khi mổ vết dọc trên vùng bẹn,
liền sẹo chậm, dễ bị sẹo lồi ở trẻ em [6].
- Lớp dưới da: Vùng bẹn có tổ chức dưới da lỏng lẻo, có 2 lá: Một lớp nông gọi là
mạc nông và một lớp sâu, vững hơn có nhiều sợi đàn hồi gọi là mạc sâu. Mạc sâu
xuống dưới tạo thành một dải từ xương mu đến bao quanh dương vật, gọi là dây
treo dương vật.
- Cơ chéo ngoài (cơ chéo lớn): Là một cơ rộng, có tổ chức cơ ở phía sau và cân ở
phía trước. Nguyên ủy bám vào bảy xương sườn dưới bởi bảy trẽ cân, các trẽ này
xen kẽ như răng cưa với các trẽ của cơ răng to. Các thớ ở trên chạy ngang vào
trong, các thớ ở giữa đi chếch xuống dưới để hợp thành một cái quạt xòe từ trên
xuống

dưới.

Cơ gồm hai phần: Phần cơ ở sau trên, tận hết cách gai chậu trước trên 3cm, phần
còn lại là một mảng cân rất rộng tỏa tới đường trắng giữa. Dọc theo bờ dưới của


cân tạo nên dây chằng bẹn (cung đùi). Khi bám tận vào xương mu, cân cơ chéo lớn
tạo nên ba dải cân, chính là ba cột trụ của lỗ bẹn ngoài.
+ Cột trụ ngoài bám vào gai mu, một phần cột trụ ngoài lan xuống tận đùi và xen
vào cân của cơ thẳng đùi.
+ Cột trụ trong chạy ra trước cơ thẳng to và cơ tháp, bắt chéo với đường trắng giữa
để bám vào mặt trước gai mu bên đối diện.
+ Cột trụ sau (cột trụ Colles) chạy ở phía sau cột trụ trong, cũng bắt chéo qua
đường trắng để bám vào gai mu bên đối diện.
Dây chằng bẹn (cung đùi): Dây chằng bẹn được tạo nên bởi bờ dưới của cân cơ
chéo ngoài, gồm các sợi cân rất căng, song song với nhau nên rất dễ rách. Dây
chằng bẹn đi từ gai chậu trước trên đến củ mu, ở phía đùi bề mặt của dây chằng
bẹn cuộn lại vào trong, ra sau và lên trên để tạo nên bờ xoắn. Khi bám vào củ mu
dây chằng bẹn chạy ngang vào trong, ra sau và hơi chếch lên trên tạo nên dây
chằng khuyết (còn gọi là dây chằng Gimbernat) bám vào mào lược rồi tiếp tục đi ra
phía ngoài tới lồi chậu mu. Ở đây, nó hòa lẫn với cân cơ lược và lớp cốt mạc của
xương mu tạo nên một dây chằng rất chắc gọi là dây chằng lược (dây chằng
Cooper). Một phần dây chằng bẹn chạy lên trên, vào trong bám vào đường giữa tạo
nên dây chằng phản chiếu [8].


Hình 2. Các cân cơ vùng bẹn.
“Nguồn: Netter F.H, 2010” [4]
- Cơ chéo trong: Từ chỗ xuất phát các thớ cơ chạy lên trên, vào trong. Ở phía dưới,
các thớ tách ra từ dây chằng bẹn, cong xuống dưới và vào trong để ôm phía trên
sau thừng tinh. Tại vùng bẹn, về giải phẫu cơ chéo bé rất thay đổi: các thớ cơ đôi
khi hợp với các thớ cơ ngang bụng tạo nên gân kết hợp bám vào mào lược xương
mu (khoảng 3% các thớ cơ chéo bé uốn cong xuống dưới hợp với cân cơ ngang
bụng để tạo nên gân kết hợp) [10].
Phần thấp nhất của cơ chéo bé dính vào dây chằng bẹn, nên thừng tinh liên quan
chặt chẽ với bờ trong của cơ. Bên ngoài thừng tinh nằm sâu so với các thớ cơ,
chính các thớ cơ này bị tinh hoàn kéo xuống đến bìu tạo nên cơ bìu [8].
- Cơ ngang bụng: Cơ ngang bụng là lớp cơ nằm sâu nhất trong ba lớp cơ thành
bụng. Hầu hết các sợi cơ chạy ngang, khi xuống dưới các thớ cơ ngang bụng
hướng xuống dưới và uốn cong vào phía trong tạo thành một vòng cung ôm lấy
ống bẹn. Cơ ngang bụng ít sợi cơ và nhiều sợi cân hơn cơ chéo bé và cơ chéo to
[8].


- Mạc ngang: Mạc ngang nằm sâu dưới cơ ngang bụng, mạc ngang được mô tả lần
đầu tiên bởi Cooper (1807) [6] ở vùng bẹn nó gồm hai lớp: lớp vững chắc bao phủ
phía trong cơ ngang bụng, lớp sâu nằm ngay trên phúc mạc, bó mạch thượng vị
dưới chạy giữa hai lá của mạc ngang. Tại vùng bụng dưới, mạc ngang là một màng
liên tục, chỉ bị gián đoạn bởi thừng tinh đi qua lỗ bẹn sâu.
Mạch máu và thần kinh vùng bẹn:
* Động mạch:
Ở lớp nông, vùng bẹn có ba động mạch, xuất phát từ động mạch đùi, gồm có:
Động mạch mũ chậu nông đi ra phía ngoài lên trên qua ống bẹn; Động mạch
thượng vị nông chạy lên trên và vào trong; Động mạch thẹn ngoài nông chạy vào


trong cấp máu cho da dương vật và bìu và nối với mạch thừng tinh trong bìu [8].

Hình 3. Các mạch máu vùng bẹn.
“Nguồn: Netter F.H, 2010” [4]
Ở lớp sâu, động mạch thượng vị dưới xuất phát từ động mạch chậu ngoài sát dây
cung đùi nối với nhánh tận của động mạch thượng vị trên. Động mạch thượng vị
dưới tạo nên bờ ngoài của tam giác bẹn [18].
* Tĩnh mạch: đi kèm với các động mạch.
* Thần kinh: Thần kinh chi phối vùng bẹn đều xuất phát từ dây thắt lưng đầu tiên.
Dây thần kinh chậu - bẹn nhỏ hơn thần kinh chậu - hạ vị. Thần kinh chậu - hạ vị
xuyên qua cân cơ chéo lớn ngay phía trên lỗ bẹn nông ra da, chi phối cảm giác của


vùng trên xương mu. Thần kinh chậu - bẹn đi qua dưới ống bẹn, qua lỗ bẹn nông
cảm giác cho da bìu và phần nhỏ phía trong đùi. Thần kinh sinh dục - đùi cho
nhiều nhánh: ngay lỗ bẹn sâu, nó cho nhánh sinh dục và nhánh đùi. Nhánh sinh dục
đi qua ống bẹn nằm giữa thừng tinh và bờ lật lên của cung đùi, vì chạy dọc theo
sàn ống bẹn nên dễ bị tổn thương trong quá trình mổ [10].
1.2.2. Nội dung của ống bẹn
- Ở nam giới: Là thừng tinh được bọc bởi mặt sâu, thừng tinh nằm nép sát vào phía
dưới và phía ngoài cân cơ chéo to [9].
Thừng tinh bao gồm: Di tích của ống phúc tinh mạc (dây xơ Cloquet) ở trước và
giữa, ống dẫn tinh ở sau và trong, các mạch máu tinh hoàn nằm ở sau và ngoài, các
hạch bạch huyết, nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi và nhánh thần kinh tự
động [18].
Ống dẫn tinh: Ở người lớn dài 40 – 45 cm, rộng 02 mm, thành rất dày nên khi sờ
thấy rắn, ở trẻ em ống dẫn tinh ngắn và mảnh hơn. Khi phẫu thuật có thể nhận biết
ống dẫn tinh nhờ nó có màu trắng đục và khá chắc [9].
- Ở nữ giới: Dây chằng tròn (ống Nuck) tương đương với dây chằng Cloquet, có
các nhánh của thần kinh sinh dục đùi và các nhánh tĩnh mạch [8].
1.2.3. Cơ sở giải phẫu của thoát vị bẹn
Khi nhìn qua camera của máy nội soi ổ bụng [4] hướng đầu máy soi xuống
vùng trước dưới của thành bụng (vùng bẹn), sẽ nhìn thấy phúc mạc của vùng này
bị đội lên ở 5 chỗ đối xứng nhau qua đường giữa:


Một ở chính giữa là dây treo bàng quang.



Hai động mạch rốn đã tắc.



Hai động mạch thượng vị (nhánh của động mạch chậu ngoài).
Các phần kể trên tạo nên những sợi thừng chạy dưới phúc mạc, gọi là hố bẹn

ở mỗi bên của đường giữa, với tên gọi lần lượt từ ngoài vào trong là:
- Hố bẹn ngoài, nằm ngoài động mạch thượng vị.


- Hố bẹn giữa, nằm ngoài động mạch rốn đã tắc và trong động mạch thượng vị.
- Hố bẹn trong, nằm giữa dây treo bàng quang và động mạch rốn.
Trừ hố bẹn trong có cơ thẳng bụng che chắn, còn lại hố bẹn ngoài và giữa là các
diện yếu và là điểm xuất phát của thoát vị bẹn [10].
1.3. Phân loại thoát vị bẹn
1.3.1. Theo vị trí giải phẫu
Thoát vị bẹn chéo ngoài: đa số thoát vị bẩm sinh, tạng chui ra ngoài qua hố
bẹn ngoài, vào ống phúc tinh mạc để xuống bìu. Túi thoát vị nằm trong bao xơ
thừng

tinh.
Thoát vị bẹn trực tiếp: đa số là thoát vị mắc phải, tạng chui ra ngoài đi qua

hố bẹn giữa. Túi thoát vị nằm ngoài bao xơ thừng tinh.
Thoát vị bẹn chéo trong: tạng thoát vị chui ra ở hố bẹn trong, rất hiếm gặp .
1.3.2. Theo nguyên nhân
Thoát vị bẩm sinh: do tồn tại ống phúc tinh mạc, là thoát vị chéo ngoài và
thường gặp ở trẻ em [2].
Thoát vị bẹn mắc phải: do yếu cân cơ thành bụng, thường gặp ở người già, tạng
chui ra ở hố bẹn giữa .
1.3.3. Theo tiến triển





Thoát vị chỏm: tạng mới vừa chui qua khỏi lỗ bẹn sâu.
Thoát vị kẽ: tạng chui ra khỏi lỗ bẹn sâu và nằm trong ống bẹn
Thoát vị bẹn-mu: tạng chui ra nằm ở gốc dương vật
Thoát vị bẹn-bìu: tạng thoát vị xuống đến bìu [2].

1.4. Phôi thai học và sinh bệnh học của thoát vị bẹn trẻ em
Vào tháng thứ ba của thời kỳ bào thai, tinh hoàn bị kéo từ sau phúc mạc vùng thắt
lưng xuống theo đường đi của dây chằng bìu (hay dây kéo tinh hoàn), và vào tháng
thứ bảy, nó chui qua lỗ bẹn sâu, qua ống bẹn xuống bìu, kéo theo túi cùng phúc
mạc tạo ra ống phúc tinh mạc [2].


Hình 4. Sơ đồ thoát vị bẹn trẻ em.
“Nguồn: Nguyễn Thanh Liêm, 2002” [9]
Sự tồn tại ống phúc tinh mạc là yếu tố cơ bản gây nên thoát vị bẹn ở trẻ em và một
số bệnh lý khác ở vùng bẹn bìu trẻ em như: tràn dịch màng tinh hoàn và nang
thừng tinh nếu ống nhỏ hẹp chỉ cho nước xuống, khi nó đủ rộng và chứa một phần
tạng của ổ bụng thì trở thành thoát vị bẹn thực sự [21].


Hình 5. Sự di chuyển của tinh hoàn từ trong ổ bụng xuống bìu.
“Nguồn: Netter F.H, 2010” [4]

Hình 6. Thoát vị bẹn phải ở bé nam.
“Nguồn: Phạm Văn Lình, 2007” [6]
Tuy nhiên, một số không nhỏ trẻ còn tồn tại ống phúc tinh mạc mà không bị thoát
vị bẹn. Sachs (1885) cho rằng ống phúc tinh mạc vẫn mở hoàn toàn trong 57% số
trẻ từ 04 tháng đến 01 năm tuổi [6]. Trong những cơ thể bình thường, ống phúc
tinh mạc vẫn còn thông trong nhiều tháng sau khi sinh và trong số đó thì 20% sự
tồn tại này không được phát hiện và không có triệu chứng gì trong suốt cuộc đời
[8] .
1.5. Đặc điểm lâm sàng thoát vị bẹn ở trẻ em
Tuổi: Thoát vị bẹn trẻ em có tỉ lệ cao nhất trong năm đầu tiên của cuộc đời
với đỉnh cao trong những tháng đầu. Khoảng 1/3 số trẻ bị thoát vị bẹn dưới 06
tháng tuổi tại thời điểm phẫu thuật [4]. Tỷ lệ cao nhất gặp ở trẻ sơ sinh non tháng
khoảng từ 16% - 25% [3]. Trong một nghiên cứu tại bệnh viện Trung Ương Huế
thoát vị bẹn ở trẻ em ≤ 6 tuổi thì độ tuổi thoát vị bẹn cao nhất là dưới 2 tuổi


(61,2%)

[2].

Giới tính: Con trai bị thoát vị bẹn nhiều gấp 06 lần so với con gái. Tỉ lệ thoát vị
bẹn giữa nam và nữ thay đổi từ 3/1 đến 10/1, tùy theo từng báo cáo. Nguy cơ thoát
vị bẹn ở trẻ đẻ non cao hơn nhưng không có bằng chứng rõ ràng về sự khác biệt tỉ
lệ giữa nam và nữ ở những đứa trẻ này [9]. Tại Việt Nam, một nghiên cứu về đánh
giá kết quả phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn trẻ em tại bệnh viện Việt Đức của
Nguyễn Ngọc Hà (2006) cho thấy tỷ lệ trẻ nam được phẫu thuật là 84,3% cao gấp
khoảng 6 lần so với trẻ nữ được phẫu thuật vì thoát vị bẹn 15,7% [6]. Thoát vị bẹn
hai bên ở trẻ gái, cần phải làm nhiễm sắc thể giới tính hoặc gen biệt hóa tinh hoàn.
Nếu nhiễm sắc thể giới tính 46 XY hoặc gen biệt hóa tinh hoàn (+) thì phải khám
toàn diện và phải khám nội tiết để xác định là nam lưỡng giới giả (ngoại hình và bộ
phận sinh dục ngoài trông như nữ, nhưng âm đạo ngắn, không có tử cung, không
có buồn trứng mà có hai tinh hoàn trong ổ bụng hoặc ống bẹn). Bệnh nhi là nam
nhưng trông như nữ và thường được đặt tên con gái. Nếu không có điều kiện làm
xét nghiệm xác định nhiễm sắc thể giới tính, thì khi mổ chữa thoát vị bẹn, bắt buộc
phải kiểm tra tuyến sinh dục là tinh hoàn hay buồng trứng. Nam giới có tử cung
phát hiện lúc mổ mở bao thoát vị cần phải thăm dò cơ quan sinh dục trong, làm
thêm xét nghiệm nội tiết và nhiễm sắc thể giới tính . Vị trí thoát vị: Thoát vị bẹn ở
trẻ em chủ yếu nằm ở bên phải và đã được nhiều nghiên cứu ghi nhận [3]. Theo tác
giả Rowe và Clatworthy thì ở con trai thì 60% thoát vị bẹn ở bên phải, 30% ở bên
trái, và 10% ở hai bên. Tỷ lệ này tương tự ở con gái (bên phải: 60%, bên trái: 32%,
hai bên là 8%) [4]. Ngay cả ở người lớn cũng ghi nhận kết quả tương tự. Trong
nghiên cứu Srey Phembunnarith (2003) ghi nhận 60,5% thoát vị bẹn xảy ra ở bên
phải và 39,5% ở bên trái [6]. Tiền sử gia đình: Một tỉ lệ cao của thoát vị bẹn bẩm
sinh đã được ghi nhận ở những cặp sinh đôi [4]. Có 11,5% bệnh nhân mà trong tiền
sử gia đình có người bị thoát vi bẹn [4]. Thứ tự sinh con cũng được một số tác giả
gợi ý để xem xét đến thoát vị bẹn ở trẻ em [3]. Trong nghiên cứu của Nguyễn Ngọc


Hà (2006) cho thấy thoát vị bẹn ở trẻ là con thứ nhất chiếm 52,8% và giảm dần tỷ
lệ thoát vị bẹn từ con thứ 2 với tỷ lệ 39,6%, con thứ 3 6,4%, con thứ tư trở lên
1,2% .
Yếu tố di truyền: Yếu tố di truyền đã được gợi ý cho thấy có liên quan đến
bệnh nguyên gây thoát vị bẹn. Tuy nhiên cho đến nay thực sự vẫn còn là những giả
thuyết đang còn tranh luận. Những giả thuyết đã được đưa ra là:
- Di truyền tự thân trội.
- Di truyền tự thân trội liên quan đến giới tính.
- Di truyền trội liên kết với nhiễm sắc thể X.
- Di truyền đa gen (Polygenic inheritance) [3].
Một công trình nghiên cứu trên 280 gia đình mắc bệnh thoát vị bẹn gián tiếp bẩm
sinh tại Shandon Trung Quốc cho thấy yếu tố di truyền trong các gia đình này biểu
hiện di truyền tự thân trội, di truyền tự thân trội liên quan đến đến giới tính và di
truyền trội liên kết với nhiễm sắc thể X .
1.6. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán thoát vị bẹn ở trẻ em
1.6.1. Thoát vị bẹn thường
Thoát vị bẹn thường là loại thoát vị thường gặp ở trẻ thoát vị. Với một số
nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thoát vị bẹn thường từ 63,4%-92% [6].
- Triệu chứng: Một túi phồng khác thường ở vùng bẹn, là lí do gia đình đưa con đi
khám (có thể xuất hiện ngay sau khi sinh hoặc vài tuần, vài tháng thậm chí sau vài
năm) [9],[5],[2]. Khối phồng to lên khi có tăng áp lực ổ bụng (như khi khóc, ho…),
giảm hoặc mất đi khi trẻ ngủ.
Khi khám sẽ thấy khối phồng ở vùng bẹn bìu (trẻ nam) hay ở môi lớn (trẻ
nữ), khối phồng xuất hiện tự nhiên, không đau, bóp xẹp dễ dàng là triệu chứng lâm
sàng chủ yếu [6]. Trong trường hợp không thấy khối thoát vị, có thể làm một số
biện pháp làm tăng áp lực ổ bụng để làm xuất hiện nó: Ở trẻ nhỏ thì kích thích cho


khóc, ở trẻ lớn hướng dẫn cho chạy tại chỗ, ho hoặc thổi vào một quả bóng khi
đứng (nghiệm pháp Valsalva) [9].
- Chẩn đoán thoát vị bẹn thường: Chủ yếu dựa vào lâm sàng, thấy khối thoát vị tự
nhiên ở vùng bẹn bìu hoặc phía trên môi lớn. Có thể khối thoát vị được xác định
trước đó bởi gia đình hoặc các thầy thuốc nhi khoa, nhưng phẫu thuật viên nên cố
gắng thấy được khối thoát vị để có chẩn đoán xác định trước khi quyết định mổ
[9].
Thoát vị bẹn trẻ em cần chẩn đoán phân biệt với [1]:
-

Hạch bẹn do nhiễm trùng, lao, ung thư.
U máu thể hang.
Phồng hoặc phồng giả động mạch đùi.
Bướu mở vùng bẹn.
Áp xe cơ thăn đổ vào vùng bẹn.
Tụ máu sau chấn thương.
Tinh hoàn lạc chổ.
Nang thừng tinh, nang ống Nuck.
Tràn dịch tinh mạc.
Dãn tĩnh mạch thừng tinh.
Viêm mào tinh hoàn.
Xoắn thừng tinh.

1.6.2. Thoát vị bẹn nghẹt
Khối phồng vùng bẹn bìu là dấu hiệu chung của tất cả các bệnh nhân thoát vị
bẹn. Giai đoạn đầu khối phồng có thể tự lên xuống được hoặc chỉ lên khi nằm. Về
sau càng muộn thường khối phồng chỉ lên được khi đẩy lên, nếu đẩy không lên thì
đã có biến chứng nghẹt. Khối thoát vị điển hình, căng, đau, ấn không nhỏ đi và có
hội chứng tắc ruột rõ. Nếu bệnh nhân đến muộn thì đau trở nên dữ dội, nôn ra nước
mật và có thể ỉa ra ít máu. Khối thoát vị sưng nề, da phía trên màu đỏ, đau dữ dội
khi sờ nắn. Tinh hoàn có thể bị sưng, chắc do tĩnh mạch và bạch huyết bị chèn ép
[9]. Thoát vị bẹn trẻ em nghẹt cần chẩn đoán phân biệt với: xoắn tinh hoàn và phần
phụ tinh hoàn, viêm hạch vùng bẹn bìu [3].


1.7. Biến chứng của thoát vị bẹn ở trẻ em
- Thoát vị bẹn nghẹt: do chèn ép mạch máu của các tạng thoát vị bởi các tạng này
bị xoắn, nghẽn trong bao thoát vị gây thiếu máu cấp tính rồi hoại tử các tạng thoát
vị nếu không được xử trí kịp thời. Khoảng 20% thoát vị bẹn bị nghẹt ở bất kỳ lứa
tuổi nào, nhưng khoảng 60% thoát vị bẹn nghẹt hay xảy ra trong ba tháng đầu sau
đẻ

[8].

- Thoát vị bẹn không đẩy lên được (incarcerated hernia): do dính cổ bao thoát vị,
do dính nội dung thoát vị vào bao thoát vị (buồng trứng, ruột, bàng quang, mạc nối
lớn…). Loại thoát vị bẹn này có thể không có triệu chứng, tuy nhiên có nguy cơ
gây tắc ruột và xoắn nghẹt ruột.
- Tắc ruột: Thường là do thoát vị bẹn nghẹt, ruột non hay bị nghẹt hơn cả, hiếm
hơn là đại tràng.
- Rối loạn tiêu hóa, chậm lớn ở trẻ nhỏ.
- Thoát vị bẹn còn là yếu tố thuận lợi gây xoắn tinh hoàn, teo tinh hoàn, nghẹt bó
mạch thừng tinh gây hoại tử tinh hoàn.
1.8. Phương pháp điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em
1.8.1. Điều trị bảo tồn bằng đeo băng treo [10]
Đây là một phương pháp tạm thời, không thể điều trị hết được thoát vị bẹn.
Gần đây không có chỉ định trong điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em. Nếu như chưa can
thiệp phẫu thuật vì một lý do gì đó (tuổi, bệnh lý kèm theo...) thì chỉ nên theo dõi.


Hình 7. Băng đeo thoát vị bẹn
“Nguồn: Nguyễn Văn Liễu, 2007” [10]
Việc băng treo bìu hay băng ép vùng bẹn sẽ ảnh hưởng đến sự trưởng thành cũng
như chức năng của tinh hoàn sau này [10].
1.8.2. Điều trị phẫu thuật
1.8.2.1. Chỉ định
Ngoại trừ những trường hợp chống chỉ định mổ thì tất cả thoát vị bẹn trẻ em đều
phải mổ để chữa tiệt căn, theo kế hoạch (mổ phiên), trừ thoát vị bẹn nghẹt có thể
phải mổ cấp cứu.
Có hai phương pháp phẫu thuật thoát vị bẹn trẻ em đó là cột cắt cao cổ túi thoát vị
và cột cắt cao cổ túi thoát vị + khâu hẹp lỗ bẹn sâu [2]:
- Cột cắt cao cổ túi thoát vị: Mức độ nặng nhẹ và kỹ thuật phù hợp thoát vị bẹn ở
trẻ em và phương pháp tái tạo hợp lý là cột cắt cao ống phúc tinh mạc [9].
Các bước phẫu thuật bao gồm:
+ Rạch da theo chiều ngang theo nếp lằn bụng dưới một đoạn ngắn 2 – 3cm.
+ Rạch qua lớp mở dưới da để bọc lộ cân nông (cân Scarpa), cân này phát triển ở
trẻ em và dễ lẫn với mạc chéo lớn.
+ Mở cân cơ chéo bụng ngoài theo thớ cân, nhưng không cần mở lỗ bẹn nông.
+ Bộc lộ, bóc tách túi thoát vị, tránh làm tổn thương thừng tinh.
+ Đẩy tạng thoát vị vào ổ bụng.
+ Khâu ngang, buộc và kẹp cắt cắt cổ bao thoát vị ngang mức lỗ bẹn sâu.
+ Đưa tinh hoàn về đáy bìu.
+ Khâu đóng cân cơ chéo bụng ngoài và da.
Đối với trẻ nhỏ, hầu hết phẫu thuật viên đều chọn đường mổ ngang trên nếp
bẹn bụng, đầu trong của đường mổ ở ngoài gai mu, vị trí chính xác này tùy thuộc
vào từng trẻ, mục đích là có thể bộc lộ tốt nhất lỗ bẹn sâu. Một cuộc phẫu thuật
thoát vị bẹn thường có hai bước là: xử lý túi thoát vị và các thành phần của chúng;


phục hồi lại thành bụng. Với thoát vị ở trẻ nhỏ, sau khi rạch da và tổ chức cân
nông, bộc lộ lỗ bẹn nông ở phía ngoài gai mu. Ở trẻ sơ sinh, lỗ bẹn sâu hầu như
nằm ngay dưới lỗ bẹn nông và có thể phẫu tích vào lỗ bẹn sâu mà không cần mở
cân cơ chéo bụng ngoài. Với trẻ lớn hơn nên cắt cơ chéo bụng ngoài bằng một
đường ngắn dọc theo các sợi cân ở lỗ bẹn nông, thận trọng để xác định và bảo vệ
dây thần kinh chậu bẹn ở bên dưới [8]. Tiến hành phẫu tích túi thoát vị và xử lý túi
thoát vị, cột cao cổ túi thoát vị ngang lỗ bẹn sâu (mốc xác định là lớp mỡ trước
phúc

mạc).

- Cột cắt cao cổ túi thoát vị + khâu hẹp lỗ bẹn sâu: Khi túi thoát vị bị phì đại do sự
chứa đựng các tạng trong ổ bụng sa xuống, lỗ bẹn sâu có thể bị dãn rộng, do đó
phải khâu hẹp lỗ bẹn sâu.
1.8.2.2. Phương pháp vô cảm
Có nhiều phương pháp vô cảm tùy theo lứa tuổi của bệnh nhi và tùy theo
giai đoạn của thoát vị bẹn mà chọn lựa cho phù hợp [4]:
- Với trẻ nhỏ: Mê nội khí quản để kiểm soát được thông khí tránh co thắt khí quản
sau mổ.Trong trường hợp thoát vị bẹn nghẹt có nguy cơ thương tổn tạng thoát vị,
gây mê nội khí quản giúp cho việc kiểm tra và xử lí tạng bị nghẹt tốt hơn.
- Với trẻ lớn: Gây mê tĩnh mạch hoặc úp mặt nạ.
- Gây tê ngoài màng cứng qua khe xương cùng (phương pháp Caudal) kết hợp với
mê bốc hơi (Halothan, Forane, Sevoflorane…) qua đường thở được đề nghị và hiện
nay đang áp dụng rộng rãi trong mổ thoát vị bẹn ở trẻ em.
1.8.2.3. Phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn
Hiện nay, phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn trẻ em đã trở thành thường
quy và thực hiện ở nhiều tuyến mang lại hiệu quả sau mổ cao, giảm đau sau mổ,
giảm tỉ lệ tái phát và biến chứng sau mổ. Có các phương pháp như mổ nội soi 3 lỗ
trong đó có 3 lỗ đặt trocar và khâu trong bụng; phương pháp thứ 3 là 2 trocar với 2
lỗ trên bụng và 1 kim khâu.Trong đó phải kể đến Bệnh viện Xanh Pôn là đơn vị


đầu tiên tại Việt Nam triển khai kỹ thuật mổ nội soi 1 lỗ điều trị thoát vị bẹn cho trẻ
em. Đây là thành quả ứng dụng và phát triển của PGS.TS Trần Ngọc Sơn – Phó
giám đốc Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn.
Kỹ thuật : 1 vết mổ đặt 2 dụng cụ trocar và 1 kim khâu, và khâu bên ngoài.
Phương pháp này sẽ không để lại sẹo bởi vết mổ ở đúng vị trí rốn, đây là sẹo tự
nhiên của cơ thể . Tuy nhiên vấn đề khó khăn nhất trong phẫu thuật này là Việt
Nam chưa có kim khâu chuyên dụng như các nước tiên tiến trên thế giới. TS. Sơn
cho biết, kim của phẫu thuật viên nước ngoài là dụng cụ chuyên dụng, có nhiều
nòng để gài chỉ khâu lỗ thoát vị, còn Việt Nam không có loại kim này. TS Sơn đã
nghĩ ra cách sử dụng kim chuyên dùng để chọc tủy sống, cải tiến để dùng trong
phẫu thuật thoát vị bẹn cho trẻ.

Hình 8. Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn [5]
1.8.3. Điều trị thoát vị bẹn trẻ em nghẹt
Với thoát vị bẹn trẻ em nghẹt nhưng chưa có biểu hiện tổn thương các tạng
bị thoát vị, nên cố gắng điều trị bảo tồn bằng cách tiền mê và đẩy khối thoát vị lên
ổ bụng, nếu đẩy được thì tiến hành mổ chữa thoát vị bẹn sau 2 – 3 ngày khi tình
trạng viêm nề tại chỗ đã hết, nếu không đẩy được thì phải tiến hành mổ cấp cứu
[9].
Nếu đã có biểu hiện tắc ruột thì cần hồi sức tốt và mổ cấp cứu. Bệnh nhi nên được
gây mê nội khí quản, đường mổ nên rộng hơn bình thường, cân cơ chéo lớn phải


được mở qua lỗ bẹn ngoài để làm giảm bớt sự tắc nghẽn. Khi mổ, chú ý một nguy
cơ là rạch vào ruột. Phải kiểm tra kỹ, đánh gía tình trạng quai ruột bị nghẹt để
quyết định bảo tồn hay cắt bỏ. Kiểm tra khả năng sống của tinh hoàn [9].
Mổ thoát vị nghẹt ở trẻ nhỏ nói chung là khó khăn vì bao thoát vị phù nề và
dễ rách, tĩnh mạch tinh và ống dẫn tinh dễ bị tổn thương. Với bao thoát vị phù nề,
bở, dễ bị rách thì khâu vắt an toàn hơn là buộc. Đường mổ được đóng theo cách
thông thường [4].
1.9. Các tai biến và biến chứng phẫu thuật thoát vị bẹn ở trẻ em
1.9.1. Các tai biến trong mổ
Tổn thương các nhánh thần kinh: thần kinh chậu - bẹn, chậu - hạ vị, sinh dục
- đùi rất thường bị cắt đứt trong khi mổ, mà trên thực tế không phải khi nào cũng
tránh được, và hậu quả là mất cảm giác hoặc tê bì vùng vốn nhạy cảm này [7].
Điều may mắn là có hiện tượng đang chéo giữa các nhánh thần kinh này nên hậu
quả cũng khó nhận biết [6].Tổn thương ống dẫn tinh: Có thể xảy ra đặc biệt mổ
thoát vị bẹn tái phát vì giải phẫu vùng bẹn đã bị thay đổi, nói chung rất khó nhận
biết cấu trúc này trong mổ. Hay tổn thương bó mạch thừng tinh, thường do phẫu
tích thô bạo [10].Thương tổn nội dung thoát vị: Có thể gặp khi mở bao thoát vị,
nhất là ở thoát vị bẹn nghẹt. Trong một nghiên cứu thoát vị bẹn ở trẻ em thì đa số
(65,4%) là không có tạng thoát vị, 19,2% nội dung tạng thoát vị là mạc nối lớn và
13,5% là ruột non .Tổn thương bàng quang: Có thể gặp khi phẫu tích bao thoát vị
quá to hoặc một phần bàng quang trượt vào túi thoát vị [10].Trong các nghiên cứu
gần đây tại Việt Nam về kết quả phẫu thuật thoát vị bẹn ở trẻ em thì không có biến
chứng lớn nào xảy ra trong lúc mổ [6].
1.9.2. Các biến chứng sớm
Biến chứng sớm sau điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn được đề cập đến ở các
nghiên cứu gồm: hình thành cục máu đông, nhiễm khuẩn, tổn thương bìu và cấu
trúc của bìu, tổn thương cấu trúc thừng tinh (ống dẫn tinh hoặc tinh hoàn có thể bị


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×