Tải bản đầy đủ

Tiểu luận tổng quang về chẩn đoán và điều trị giãn tĩnh mạch tinh trẻ em

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Giãn tĩnh mạch tinh (TMT), tình trạng giãn bất thường của đám rối tĩnh
mạch tinh trong bìu, là một trong các bệnh lý tiết niệu ở trẻ em.Giãn tĩnh mạch tinh
nếu không được điều trị thì sẽ tiến triển đến tuổi trưởng thành dẫn đến vô sinh ở
nam giới. Giãn tĩnh mạch tinh có thể gặp ở 14-20% thiếu niên - tỉ lệ tương đương
với người lớn. Điều cần lưu ý là có khoảng 20% có vấn đề về chức năng sinh sản.
Sở dĩ giãn tĩnh mạch tinh thường gặp ở trẻ em đặc biệt trong độ tuổi dậy thì
là do đây là thời điểm có sự phát triển mạnh về cả cơ thể và cơ quan sinh dục của
trẻ. Tinh hoàn phát triển nhanh chóng, gia tăng lượng máu đến tinh hoàn, áp lực
cao làm cho các mạch máu trở nên căng và giãn ra. Kích thước mạch máu tăng lên
để chứa lượng máu ứ trệ lại tạo cơ hội cho sự trào ngược dòng máu từ tĩnh mạch
trung tâm trở lại hệ thống tĩnh mạch tinh.
Nhờ những cơ chế trao đổi nhiệt phức tạp, dòng máu đến tinh hoàn được
duy trì ở nhiệt độ 33°C. Giãn tĩnh mạch tinh làm rối loạn cơ chế này và làm tăng
nhiệt độ tinh hoàn, ảnh hưởng đến quá trình sản xuất tinh trùng.
Ngoài ra, nó còn làm mất cân bằng hormon và sự trao đổi oxy trong tinh
hoàn, ảnh hưởng đến sự phát triển của tinh hoàn. Giãn tĩnh mạch tinh không gây



ảnh hưởng đến sự cương cứng, kích thước dương vật, ham muốn tình dục, nam
tính hay quá trình dậy thì.
Theo nghiên cứu, bệnh giãn tĩnh mạch tinh hay gặp ở bên trái hơn bên phải
là do nguyên nhân về mặt giải phẫu: tĩnh mạch tinh trong bên phải đổ vào tĩnh
mạch thận phải, trong khi đó, tĩnh mạch tinh trong bên trái đổ trực tiếp và tĩnh
mạch chủ dưới. Chính vì thế, áp lực trong lòng tĩnh mạch tinh bên trái cao hơn bên
phải, nguy cơ giãn bất thường cao hơn.
Hiện nay, có 3 phương pháp được sử dụng phổ biến hiện nay là: phẫu thuật
nội soi ổ bụng, thắt tĩnh mạch tinh ngoài phúc mạc và vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh
đường bẹn.
Cả 3 phương pháp này đều là phẫu thuật can thiệp tối thiểu. Tỉ lệ biến chứng
chung của cả 3 phương pháp: 2%-15% tái phát, tràn dịch màng tinh hoàn (1%10%). Ngoài ra, phẫu thuật nội soi ổ bụng có thêm biến chứng về tổn thương các
tạng trong ổ bụng hoặc chảy máu (dưới 1%). Một số biến chứng hiếm gặp khác,
bao gồm: teo tinh hoàn, nhiễm trùng vết mổ hay đau tức tinh hoàn
Vì vậy, em lựa chọn chuyên đề : “Tổng quan về chẩn đoán và điều trị bệnh
giãn tĩnh mạch tinh ở trẻ em” nhằm các mục tiêu:
1. Nắm được các phương pháp chẩn đoán bệnh giãn tĩnh mạch tinh ở trẻ em .
2. Mô tả được kỹ thuật điều trị bệnh lý giãn tĩnh mạch tinh ở trẻ em.


NỘI DUNG

1. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
1.1. Trên thế giới
- Mối liên quan giữa giãn tĩnh mạch tinh và khả năng sinh sản của nam giới
được biết đến từ được biết đến từ thế kỷ XVIII khi Barwell đã báo cáo một nghiên
cứu gồm 100 bệnh nhân giãn TMT được điều trị bằng thắt TMT dưới da vào năm
1885.
- Năm 1952, Tullier đã báo cáo một trường hợp bệnh nhân không có tinh
trùng đã có khả năng sinh sản sau khi phẫu thuật thắt TMT. Kể từ đó, mối liên hệ
trực tiếp giữa vô sinh nam và giãn TMT đã được thiết lập. Đến năm 1965, giả thiết
này càng được khẳng định khi các nghiên cứu cho thấy sự bất thường hoặc không
trưởng thành của các giao tử đực trong tinh dịch đồ của các bệnh nhân giãn TMT.
- Năm 2001, trong một nghiên cứu tổng quan Cochrane (Cochrane review)
tìm kiếm bằng chứng về tác dụng của việc điều trị giãn TMT bằng phẫu thuật hoặc
nút mạch.
1.2. Tình hình nghiên cứu trong nước
Đã có nhiều nghiên cứu liên quan đến vấn đề giãn TMT, các phương pháp
điều trị giãn TMT cũng như vai trò của việc điều trị giãn TMT đối với chức năng


sinh sản của nam giới được đăng tải trên các tạp chí chuyên ngành trong nước.
Năm 2005, Nguyễn Anh Dũng tiến hành đánh giá kết quả phẫu thuật giãn TMT
trên 32 bệnh nhi từ 4 đến 15 tuổi bằng phương pháp nội soi qua ổ bụng, kết quả
cho thấy phẫu thuật nội soi qua ổ bụng để điều trị giãn TMT là một phương pháp
tương đối đơn giản với thời gian phẫu thuật ngắn, an toàn và bệnh nhân hồi phục
nhanh chóng. Năm 2006, nghiên cứu của Hoàng Long và Cs cho thấy phương pháp


phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc để điều trị giãn TMT có những ưu điểm nổi trội
hơn so với các phương pháp mổ mở kinh điển.. Vũ Nguyễn Khải Ca và CS (2010)
cũng nêu kinh nghiệm bước đầu qua 12 ca giãn TMT được điều trị bằng phương pháp
gây nghẽn mạch có chọn lọc qua da tại bệnh viện Việt Đức. Đối với phương pháp vi
phẫu điều trị giãn TMT, Mai Bá Tiến Dũng (2010) đã tổng kết kinh nghiệm điều trị
cho 21 bệnh nhi tại BV Bình Dân cho thấy đây là phương có nhiều ưu điểm như: thắt
hết được các nhánh TMT giãn và hạn chế tối đa sự tái phát cũng như không làm tổn
thương động mạch tinh, Nguyễn Hoài Bắc (2011) cũng báo cáo hiệu quả của thắt
TMT vi phẫu đối với các thông số tinh dịch đồ và testosteron, và Hoàng Long (2011)
đã so sánh kết quả của hai phương pháp vi phẫu và phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc
điều trị giãn TMT.
2. Giải phẫu hệ mạch tinh hoàn
2.1. Động mạch tinh hoàn
Có hai động mạch tinh hoàn, tách từ động mạch chủ bụng ngay dưới nguyên
ủy của động mạch thận, ngang mức đốt sống thắt lưng II và III.
Từ nguyên ủy động mạch tinh hoàn chạy xuống dưới, chếch ra ngoài sau
phúc mạc thành, trên cơ thắt lưng. Động mạch tinh hoàn phải chạy phía trước tĩnh
mạch chủ dưới, phía sau phần ngang của tá tràng và động mạch đại tràng phải,
động mạch hồi đại tràng, rễ mạc treo tiểu tràng. Động mạch tinh hoàn trái chạy
phía sau tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, động mạch đại tràng trái và phần dưới của
đại tràng xuống.
Hai động mạch tinh hoàn bắt chéo phía trước thần kinh sinh dục đùi, niệu
quản và phần dưới động mạch chậu ngoài. Tới vòng bẹn sâu, động mạch chui vào
thừng tinh cùng các thành phần khác của thừng tinh qua ống bẹn xuống bìu. ở cực
trên và bờ sau tinh hoàn, động mạch tinh hoàn chia thành 2 nhánh chay trên mặt


ngoài và mặt trong tinh hoàn rồi chọc qua lớp áo trắng ào tinh hoàn phân nhánh
cấp huyết cho tinh hoàn. Động mạch tinh hoàn còn cho các nhánh mào tinh và các
nhánh niệu quản.
2.2. Tĩnh mạch tinh hoàn
Tĩnh mạch đi kèm với động mạch. Ở trong thừng tinh, tĩnh mạch tạo thành
đám rối hình dây leo. Tĩnh mạch tình hoàn phải đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Tĩnh
mạch tinh hoàn trái đổ vào tĩnh mạch thận trái.
Tĩnh mạch gồm nhiều nhánh xuất phát từ tinh hoàn và mào tinh hoàn, rồi
hợp lại với nhau tạo nên một đám rối tĩnh mạch quấn xoắn xuýt chằng chịt, gọi là
đám rối tĩnh mạch hình dây leo. Đám rối này đi trong thừng tinh, phía trước ống
dẫn tinh. Khi đi đến lỗ bẹn ngoài đám rối này hợp nhất lại để tạo thành 3-4 nhánh
tĩnh mạch tinh. Các nhánh tĩnh mạch tinh này đi trong ống bẹn để vào ổ bụng qua
lỗ bẹn sâu và đi phía sau phúc mạc. Ở khoang sau phúc mạc các nhánh tĩnh mạch
tinh trong hợp nhất lại với nhau để tạo nên hai nhánh tĩnh mạch tinh trong đi cùng
động mạch tinh trong và chạy dọc theo cơ đái chậu đi lên trên, sau đó hợp lại thành
một tĩnh mạch duy nhất gọi là tĩnh mạch sinh dục rồi đổ vào tĩnh mạch chủ bụng ở
bên phải với một góc nhọn, hay tĩnh mạch thận ở bên trái với một góc vuông.


Một thành phần quan trọng đi kèm với TMT đoạn sau phúc mạc là niệu quản
đoạn thắt lưng. Tại đoạn này niệu quản đi sau TMT và trước cơ thắt lưng chậu. Vì
vậy nhận biết niệu quản là một mốc quan trọng để tiếp cận đến TMT tránh các tai
biến khi phẫu thuật vào khoang sau phúc mạc.
Tĩnh mạch tinh có nhiều nhánh nối thông với rất nhiều tĩnh mạch xung
quanh động mạch tinh hoàn nên nó đóng vai trò như một bộ phận tản nhiệt làm mát
đi nhiệt độ của dòng máu động mạch tinh hoàn, giúp duy trì nhiệt độ của tinh hoàn
luôn thấp hơn nhiệt độ của cơ thể từ 1-2 độ C.


Ngoài ra đám rối tĩnh mạch hình dây leo còn tiếp nối với các nhánh tĩnh
mạch tinh ngoài (đi ở phía sau thành sau ống bẹn, dẫn máu về tĩnh mạch thượng vị
dưới), tĩnh mạch ống dẫn tinh (dẫn máu về tĩnh mạch chậu trong) tĩnh mạch cơ bìu
và các tĩnh mạch của mạch. Chính sự tiếp nối này là nguyên nhân gây giãn tĩnh
mạch tinh tái phát sau khi thắt tĩnh mạch tinh.


2.3. Giải phẫu vi phẫu tĩnh mạch tinh
Sử dụng kính hiển vi phẫu thuật giúp phóng đại gấp nhiều lần các cấu trúc
nhỏ bé mà vốn dĩ mắt thường không thể nhìn thấy được. Khi sử dụng kính hiển vi
phẫu thuật LEICA MS2 với độ phóng đại 8-12 lần, Phạm Nam Việt cùng cộng sự
nhận thấy tại vị trí ống bẹn:
Động mạch: Phần lớn có các trường hợp có 1 động mạch tinh hoàn (59/59;
95%) có 5% các trường hợp (5/59) ở vị trí này động mạch phân đôi thành 2 nhánh.
Khoảng 67,8% các trường hợp (40/59) có tĩnh mạch cơ bìu và 35,6% các trường
hợp (21/59) có động mạch ống dẫn tinh.
Tĩnh mạch: Trung bình mỗi thừng tinh có 8,6 ± 2,4 tĩnh mạch. Trong đó số
lượng tĩnh mạch có đường kính ≥ 5 mm trung bình là 1,6 tĩnh mạch, tĩnh mạch có
đường kính trung bình giữa 2 và 5 mm trung bình là 3,2 tĩnh mạch và tĩnh mạch
nhỏ có đường kính dưới 2 mm trung bình là 4,1 tĩnh mạch.
Bạch mạch: Số lượng bạch mạch trung bình trong mỗi thừng tinh là 4,4 ± 1,3 bạch
mạch
Liên quan giữa các thành phần động mạch tinh hoàn và tĩnh mạch tinh
trong: Giữa động mạch và tĩnh mạch: Các tác giả nhận thấy có 66,1% (39/59) các
trường hợp động mạch tinh hoàn nằm ngay sau một tĩnh mạch có kích thước lớn,
33,9% các trường hợp (20/59) động mạch nằm giữa một đám rối tĩnh mạch có kích
thước trung bình và nhỏ.
Nguyên tắc khi phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh trong, tĩnh mạch tinh ngoài và
các tĩnh mạch dây chằng bìu cũng như tĩnh mạch ống dẫn tinh (chỉ để lại những
tĩnh mạch ống dẫn tinh nhỏ có kích thước < 2mm để dẫn lưu máu tĩnh mạch trở về
là đủ), bảo tồn tối đa động mạch bao gồm cả động mạch tinh hoàn, động mạch cơ


bìu và động mạch ống dẫn tinh, và bảo tồn các nhánh bạch mạch (nếu thắt vào
những nhánh này sẽ gây tràn dịch màng tinh hoàn sau mổ).
2.4.Giải phẫu tĩnh mạch tinh qua chụp mạch
Tĩnh mạch tinh trái
Năm 1983, Bahren và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại bao gồm 5 biến thể
giải phẫu của tĩnh mạch tinh trái.
- Loại I : tĩnh mạch tinh chảy thẳng, không có có nhánh bên, chỉ chia đôi ở
sâu trong tiểu khung.
- Loại II : tĩnh mạch tinh có ít nhất 2 lỗ đổ vào tĩnh mạch thận, có các nhánh
bên nối với tĩnh mạch thắt lưng lên giữa và các tĩnh mạch sau phúc mạc bên.
- Loại III : là biến thể của loại I. Tĩnh mạch tinh chia 2 hoặc 3 nhánh ở đầu
gần và các nhánh này được nối với nhau bởi các nhánh bên.
- Loại IV: tĩnh mạch tinh, tĩnh mạch thận và tĩnh mạch sau phúc mạc được nối
với nhau bởi các nhánh bên không có van. Trong đó thân chính của tĩnh mạch tinh
không có van hoặc có van không nguyên vẹn (loại IVA) hay thân chính của tĩnh
mạch tinh có van nguyên vẹn (loại IVB).


Hình 1 Sơ đồ các biến đổi giải phẫu của tĩnh mạch tinh trái
- Loại V: tĩnh mạch thận có hai nhánh dạng vòng. Hầu hết cả hai nhánh đi
vào tĩnh mạch chủ dưới, trong một số trường hợp, có một nhánh nối với hệ thống
tĩnh mạch thắt lưng lên.
Tĩnh mạch tinh phải
Năm 2006, Y. Siegel và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại gồm 4 biến thể giải
phẫu của tĩnh mạch tinh phải.
- Loại I: tĩnh mạch tinh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một lỗ duy nhất.
- Loại II: tĩnh mạch tinh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một lỗ duy nhất
và có nhánh nối với tĩnh mạch sau phúc mạc. Trong đó, loại IIA tương tự như
loại II nhưng có 2 nhánh song song và nối với nhau ở phần đầu của tĩnh mạch
tinh.


- Loại III: Tĩnh mạch tinh có hai lỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Hai nhánh
này có thể hội tụ vào một thân chung hoặc đi như hai tĩnh mạch riêng biệt.

Hình 2. Sơ đồ các biến đổi giải phẫu của tĩnh mạch tinh phải [38]
- Loại IV: tĩnh mạch tinh chia hai nhánh, một nhánh đổ vào tĩnh mạch thận
phải và một nhánh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Type IVA: tĩnh mạch tinh đổ vào
tĩnh mạch thận phải.
3. Những thay đổi về sinh lý, sinh hóa và nội tiết trong giãn
tĩnh mạch tinh
3.1.Thay đổi về nhiệt độ vùng bìu
Năm 1959, Dahl và Herrick đưa ra một nguyên lý hệ thống trao đổi nhiệt đối
lưu. Chính nhờ hệ thống này mà nhiệt độ vùng bìu luôn được duy trì thấp hơn nhiệt
độ trung tâm của cơ thể một vài độ C, tạo môi trường tối ưu cho hoạt động chức
năng bình thường của tinh hoàn. Dòng máu động mạch vào từ động mạch tinh


hoàn được làm hạ nhiệt trong thừng tinh nhờ dòng máu tĩnh mạch đi ra trong đám
rối tĩnh mạch hình dây leo. Khi đám rối này bị giãn sẽ giảm hiệu quả của hệ thống
trao đổi nhiệt đối lưu. Mặc dù vẫn chưa thể giải thích xác đáng việc tại sao khi
bị giãn TMT bên trái lại làm ảnh hưởng đến chức năng của bên đối diện những
một điều chắc chắn là bất kì một tác nhân bệnh lý nào cũng có thể truyền sang
bên đối diện nhờ vào các hệ thống dẫn lưu nối thông giữa hai bên. Khi tìm kiếm
dữ liệu liên quan đến vấn đề giãn TMT và sự gia tăng nhiệt độ trong y văn, một
điều cần lưu ý là xem các tác giả đã tiến hành đo nhiệt độ ở đâu? vùng bìu hay
bên trong tinh hoàn.
Theo nhận thức của chúng tôi, cho đến thời điểm này chưa có một nghiên
cứu thực nghiệm nào đánh giá sự liên quan của giãn TMT với sự thay đổi nhiệt độ
vùng bìu trên động vật. Có một vài báo cáo trên người về mối liên quan giữa giãn
TMT với tăng nhiệt độ vùng bìu. Tuy nhiên, các các kết quả này vẫn còn mâu
thuẫn với nhau. Trong khi một vài nghiên cứu kết luận không có sự khác biệt nào
về nhiệt độ vùng bìu giữa những người nam giới vô sinh bị giãn TMT và không bị
giãn TMT thì một số tác giả khác lại cho rằng có sự khác nhau rất nhiều trong quá
trình điều hòa nhiệt độ vùng bìu ở những người giãn TMT so với những người bình
thường. Goldstein và Eid cũng nhận thấy nhiệt độ vùng bìu của những người bị
giãn TMT cao hơn những người bình thường.
Khác với sự gia tăng nhiệt độ vùng bìu, những nghiên cứu về sự gia tăng
nhiệt độ trong tinh hoàn với giãn TMT lại cho kết quả tương đối đồng nhất trên cả
người và động vật. Các thí nghiệm trên chó và chuột đều nhận thấy có sự gia tăng
nhiệt độ bên trong tinh hoàn hai bên khi gây giãn TMT thực nghiệm một bên.
Nghiên cứu trên người Goldstein và Eid đã tiến hành đo nhiệt độ bên trong tinh
hoàn bằng cách cắm một kim 29G trực tiếp vào tinh hoàn, ông đã nhận thấy có sự
tăng đáng kể nhiệt độ bên trong tinh hoàn ở những người bị giãn TMT so với những


người bình thường [8]. Một số tác giả khác cũng nhận thấy sự gia tăng nhiệt độ trong
tinh hoàn được hồi phục trở về trạng thái nhiệt độ bình thường sau khi tiến hành thắt
TMT.
Tóm lại, trong khi có nhiều mâu thuẫn trong các nghiên cứu tìm mối liên
quan giữa sự gia tăng nhiệt độ vùng bìu và giãn TMT thì các nghiên cứu tìm mối
liên quan giữa sự gia tăng nhiệt độ trong tinh hoàn với giãn TMt lại cho các kết quả
tương đối đồng nhất trên cả người và động vật. Từ các thí nghiệm gây ẩn tinh hoàn
thực nghiệm, gây tăng nhiệt độ tinh hoàn như một biện pháp phòng tránh thai cũng
như là các dữ liệu phơi nhiễm với nhiệt độ trong bồn nước nóng, cho thấy tăng
nhiệt độ ở tinh hoàn sẽ làm giảm chức năng của tinh trùng [36].Tuy nhiên cho đến
nay cơ chế chính xác vì sao tăng nhiệt độ lại làm ảnh hưởng đến quá trình tạo tinh
trùng cũng như trưởng thành tinh trùng vẫn chưa được rõ. Một vài bằng chứng cho
thấy nhiệt độ làm ảnh hưởng đến quá trình sản xuất các androgen từ đó gây tác
động xấu đến quá trình tạo tinh trùng. Rajfer et al đã chứng minh giãn tĩnh mạch
tinh thực nghiệm đã làm giảm 17,20-desmolase và 17 α-hydroxylase enzymes của
quá trình sinh tổng hợp steroid [1]. Ngoài ra tăng nhiệt độ bên trong tinh hoàn có
thể làm tăng tốc độ chết sinh học các tế bào mầm [4].
3.2. Sự thay đổi áp lực trong tĩnh mạch tinh
Sự tồn tại và cơ chế của những thay đổi áp lực TMT trong trường hợp giãn
TMT đã được bàn luận từ rất lâu. Mặc dù người ta nhận thấy rằng sự gia tăng áp
lực trong tĩnh mạch tinh làm hạn chế lưu lượng máu động mạch vào tinh hoàn do
cơ chế tự điều chỉnh của cơ thể nhằm duy trì sự ổn định nội môi trong tinh hoàn
nhưng những bằng chứng thực nghiệm chứng minh cơ chế này vẫn còn hạn chế,
đôi khi trái ngược nhau. Sweeney sử dụng một mô hình tinh hoàn chuột để đo áp
lực mạch máu bên trong tinh hoàn và thấy rằng lớp mao mạch tinh hoàn bên dưới
lớp cân trắng rất nhạy cảm với tăng áp lực tĩnh mạch. Với áp lực bên trong xoang


thay đổi như vậy thì áp lực thủy tĩnh và áp lực thể tích có tác dụng điều hòa áp lực
thẩm thấu của các sản phẩm chuyển hóa trong lòng tĩnh mạch cũng có xu hướng
tăng lên.
Một hậu quả khác của việc tăng áp lực trong lòng tĩnh mạch sẽ làm cho lưu
thông tuần hoàn bị chậm lại. Các nghiên cứu đồng vị phóng xạ và chụp mạch
ngược dòng đã chứng minh sự trậm trễ trong lưu thông tuần hoàn ở những người
giãn tĩnh mạch tinh [9]. Sự ứ trệ tĩnh mạch này có khả năng là nguyên nhân làm
hạn chế sự điều tiết nhiệt độ và tích tụ độc tố là những yếu tố đóng một vai trò
trong sinh lý bệnh của giãn TMT.
Như đã đề cập ở trên, hậu quả của việc thay đổi lưu lượng dòng chảy tĩnh
mạch trong giãn TMT làm thay đổi lưu lượng dòng máu lưu thông trong tinh hoàn.
Các nghiên cứu trên chó cho thấy dòng máu tinh hoàn tăng lên sau khi gây giãn
tĩnh mạch tinh thực nghiệm chỉ sau ba tháng và trở lại bình thường sau khi sửa
chữa. [2] Các nghiên cứu thực nghiệm tương tự trên chuột cho thấy lưu lượng tuần
hoàn trong tinh hoàn tăng lên chỉ sau 1 tháng điều trị. Các nhà nghiên cứu cho rằng
sự gia tăng lưu lượng máu tinh hoàn có thể làm mất tác dụng của hệ thống trao đổi
nhiệt đối lưu của tinh hoàn dẫn đến tăng nhiệt độ trong tinh hoàn.
Ngược lại, một số nghiên cứu khác lại nhận thấy sự giảm lưu lượng máu tinh
hoàn trên những chú chuột được gây giãn TMT thực nghiệm 4 tuần sau phẫu thuật.
[1] Sự giảm tương tự dòng máu trong tinh hoàn cũng được quan sát thấy ở loài
linh trưởng sau 5 tháng phẫu thuật, nhưng sự suy giảm này sẽ hồi phục dần dần sau
hai năm. Những nghiên cứu trên người thì không cho thấy sự khác biệt lưu lượng
máu này.
3.3. Giãn tĩnh mạch tinh và sự trào ngược từ thận và tuyến thượng thận


Khoảng 50% nam giới có dòng máu trào ngược trong tĩnh mạch tinh trái. Ở
những bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh qua quan sát trong quá trình chụp mạch thấy
có dòng trào ngược tăng lên nhiều lần.[8] Do vậy, người ta đưa ra một giả thiết là
sự trào ngược các sản phẩm chuyển hóa từ thận và/hoặc tuyến thượng thận (ví dụ
như các Catecholamin...) vào tĩnh mạch tinh làm cho nồng độ các chất này tăng
cao ở những bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh. Điều này làm cho mạch máu trong
tinh hoàn luôn luôn bị co thắt mạn tính và gây độc cho các tế bào chức năng trong
tinh hoàn. Tuy nhiên khi kiểm định các giả thiết này bằng các nghiên cứu thực
nghiệm đã không tìm được các bằng chứng tin cậy chứng minh giả thuyết này là
đúng.
Vai trò của các sản phẩm steroid thượng thận trào ngược vào tĩnh mạch tinh
làm suy giảm quá trình sinh sản tinh trùng cũng được nghiên cứu từ lâu. Ở người,
nồng độ các catecholamine trong máu tĩnh mạch tinh lấy trong mổ cao hơn trong máu
ngoại vi khoảng 3 lần, trong khi ở những người bình thường nồng độ này chỉ tăng hơn
1,5 lần [10]. Tại đám rối tĩnh mạch tinh trong bìu, nồng độ các catecholamine cao
trong tĩnh mạch có thể tràn sang động mạch thông qua cơ chế trao đổi ngược làm cho
nồng độ adrenaline trong động mạch tinh tăng cao, dẫn đến tình trạng co thắt các tiểu
động mạch trong tinh hoàn mạn tính, đây cũng chính là lý do làm cho tinh hoàn bên bị
bệnh teo nhỏ.
3.4 Giãn tĩnh mạch tinh và rối loạn nội tiết tố
Người ta nhận thấy rằng nồng độ testosteron ở những bệnh nhân giãn TMT
hiếm muộn thấp hơn so với người bình thường.Điều này cho phép chúng ta suy
luận rằng giãn TMT có thể làm thay đổi chức năng của tế bào Leydig.Các nghiên
cứu về giãn TMT thực nghiệm trên động vật cho thấy nồng độ testosteron trong
huyết thanh suy giảm ở chó và nồng độ testosteron trong tinh hoàn cũng giảm ở
chuột. Ngoài ra, Rajfer còn nhận thấy có sự giảm nồng độ 17,20-desmolase và


17α-hydroxylase trên chuột giãn TMT thực nghiệm, điều này cho thấy ngay chính
quá trình sinh tổng hợp của testosteron ở những người giãn TMT cũng bị suy giảm.
[31] Năm 1992, một nghiên cứu đa trung tâm của WHO đã kết luận răng nồng độ
testosteron của nam giới trên 30 tuổi bị giãn TMT thấp hơn của những người dưới
30 tuổi bị giãn tĩnh mạch tinh, sự khác biệt này không xảy ra trên những đối tượng
không bị giãn TMT. WHO đã kết luận giãn TMT là một bệnh lí diễn tiến dần dần
với những tác động xấu lên chức năng của tế bào Leydig theo thời gian.
Tuy nhiên tác động điều chỉnh sản xuất androgene của giãn TMT có thể liên
quan nhiều hơn tới nồng độ testosteron trong tinh hoàn hơn là trong huyết thanh.
Rajfer và cộng sự đã nhận thấy có mối liên hệ chặt chẽ giữa giãn TMT với nồng độ
testosteron trong tinh hoàn, trong khi đó không thấy có mối liên hệ nào với nồng
độ testosteron trong huyết thanh. Thực tế thì nồng độ testosteron bên trong tinh
hoàn bao giờ cũng cao hơn nồng độ trong huyết thanh. Các receptor androgen có
vai trò quan trọng trong việc suy giảm quá trình tạo tinh trùng do giãn TMT gây ra.
[6] Sự khiếm khuyết đường dẫn truyền qua trung gian androgen làm cho người
nam giới trở nên nhạy cảm hơn với các thay đổi về môi trường hormone bên trong
tinh hoàn gây ra bởi giãn TMT.[5, 26]
Mặc dù nồng độ testosteron của những người giãn TMT thấp nhưng nó vẫn
nằm trong giới hạn bình thường của hầu hết các phòng xét nghiệm. Các nhà nghiên
cứu cho rằng có sự phì đại của tế bào Leydig bù trừ cho sự suy giảm sản xuất
testosteron của mỗi tế bào Leydig. Một số tác giả khác thì cho rằng số lượng tế bào
Leydig bị suy giảm cũng như là chứng minh sự thay đổi về mô học trong hình thái
học tế bào ở những bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh.[5] Một số tác giả khác lại đi tìm
hiểu về đáp ứng của tuyến yên đối với các hormone giải phóng từ vùng dưới đồi
như một test chức năng tế bào Leydig nhạy hơn, ông cho rằng những người đáp


ứng tốt với các kích thích của GnRH làm tăng nồng độ LH và FSH sẽ có khả năng
cải thiện tốt về lâm sàng sau khi phẫu thuật thắt TMT. [2]
Ảnh hưởng của giãn tĩnh mạch tinh đối với chức năng của tế bào Sertoli
cũng được các tác giả nghiên cứu.Sự thay đổi nồng độ inhibin B huyết thanh cũng
đang được bàn luận. Việc phẫu thuật thắt TMT liệu có thể khắc phục lại được
những hậu quả rối loạn trong quá trình sản xuất hormone hay không? Một số tác
giả cho rằng sẽ có sự cải thiện tốt sau phẫu thuật nhưng một số khác lại cho rằng
những thương tổn trong quá trình sản xuất hormone do giãn TMT gây ra là những
tổn thương vĩnh viễn.
3.5. Giãn tĩnh mạch tinh và stress oxy hóa tế bào
“Stress oxy hóa” tế bào là hiện tượng xuất hiện trong cơ thể sinh vật khi có
sự mất cân bằng giữa việc sản xuất các gốc oxy hóa tự do (reactive oxygen species
-ROS) và hoạt động của các chất chống oxy hóa. Sự sản xuất ra các ROS được các
tế bào tinh trùng sản xuất ra là một quá trình sinh lý bình thường, nó đóng vai trò
như một bộ phận điều hòa quan trọng cơ chế vận chuyển tín hiệu trong tế bào giúp
điều hòa tính kích hoạt, thúc đẩy phản ứng acrosome và sự bám dính vào trứng.
Trong trường hợp bệnh lý, có sự mất cân bằng giữa việc sản xuất ra các ROS và
việc khử các ROS, sự tích lỹ các ROS cao có thể dẫn đến sự peroxy hóa lớp màng
lipids của tinh trùng, thay đổi hình thái mô học của tinh trùng và khả năng di
chuyển của tinh trùng. [3] Thật sự có một mối liên hệ tỉ lệ nghịch giữa nồng độ
ROS tinh dịch và độ di động của tinh trùng.
Trong khi hầu hết các nghiên cứu đều thấy rằng nồng độ ROS trong tinh
dịch ở những người giãn TMT cao hơn những người bình thường thì vẫn có một số
tác giả hoài nghi về mối liên quan giữa ROS và giãn TMT. Các bằng chứng thực
nghiệm cho thấy việc sử dụng các chất chống oxy hóa khử như glutathione,
carnitine.... có thể làm cải thiện các thông số tinh dịch đồ ở những người giãn


TMT, điều này gợp ý một vai trò quan trọng của ROS trong sinh lý bệnh của giãn
TMT.
Tương tự như vậy, các cơ chế khác cũng đã được đề xuất như; tác hại của
tình trạng thiếu oxy có thể làm cho bệnh trở nên trầm trọng hơn do sự đồng nhiễm
các yếu tố trên cùng một bệnh nhân.Yếu tố di truyền và lối sống là những yếu tố
nổi trội khiến cho những tác hại của giãn TMT trở nên nghiêm trọng hơn. Ví dụ ,
bệnh nhân bị đột biến enzym glutathione S -transferase M1chống oxy hóa có biểu
hiện tăng cao nồng độ 8 -hydroxy- 2'- deoxyguanosine trong DNA tinh trùng và
khả năng di động của tinh trùng giảm. [6] Kiểu gen của glutathione S-transferase
enzyme đã được cho là có giá trị dự đoán lợi ích lâm sàng của quá trình phẫu
thuật thắt TMT. Ngoài ra, sự thay đổi nồng độ accid béo trong màng tinh trùng
ở những bệnh nhân giãn TMT cũng có thể làm tăng tính nhạy cảm với những
tác hại của ROS gây ra. Hút thuốc lá cũng làm tăng thêm tác hại của các ROS
đối với tinh trùng.
4 Chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh
Việc chẩn đoán giãn TMT dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các phương
pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm Doppler và chụp tĩnh mạch tinh.
4.1 Chân đoán lâm sàng
Khám lâm sàng giúp chẩn đoán 71% trường hợp giãn TMT. Bệnh nhân được
khám trong tư thế đứng thầy thuốc ngồi đối diện khám và phân độ giãn TMT theo
Dubin và Amelar. Theo hệ thống phân loại này giãn TMT được chia làm 3 độ:
- Độ I: sờ thấy búi tĩnh mạch giãn khi làm nghiệm pháp Valsalva.
- Độ II: sờ thấy bùi tĩnh mạch giãn khi nghỉ ngơi nhưng không nhìn thấy.
- Độ III: búi tĩnh mạch giãn có thể sờ và nhìn thấy khi nghỉ ngơi.
4.2. Chẩn đoán hình ảnh
Siêu âm Doppler là phương pháp được chỉ định khi lâm sàng nghi ngờ có
giãn TMT. Nó có thể chẩn đoán được 93% số trường hợp được chứng minh là có


giãn TMT trên chụp tĩnh mạch. Siêu âm Doppler có thể phát hiện được giãn tĩnh
mạch tinh khi các tĩnh mạch của đám rối hinh dây leo giãn trên 2mm và nó còn có
thể phát hiện dòng trào ngược của tĩnh mạch khi bệnh nhân làm nghiệm pháp
Valsalva ở tư thế đứng .
Sự tin cậy của siêu âm Doppler trong chẩn đoán tĩnh mạch tinh vẫn là vấn đề
tranh cãi và tiêu chuẩn chẩn đoán rất khác nhau tùy thuộc vào từng nghiên cứu.
Theo McClure, bệnh nhân được chẩn đoán là giãn tĩnh mạch tinh khi có trên 3 tĩnh
mạch ở đám rối tĩnh mạch hình dây leo có đường kính trên 3 mm và đường kính
tĩnh mạch tăng lên khi làm nghiệm pháp Valsalva. Tuy nhiên một số tác giả khác
lại giảm tiêu chuẩn giãn xuống mức 2 – 3mm. Mức độ giãn của tĩnh mạch tinh
trên 3 mm là tiêu chuẩn khá phổ biến để chẩn đoán xác định trong nhiều nghiên
cứu.Mặc dù vậy cũng có tác giả cho rằng vẫn có sự khác biệt giữa chẩn đoán giãn
tĩnh mạch tinh trên lâm sàng và trên siêu âm Doppler. Trong báo cáo của Curtis chỉ
có 60 trong số 150 trường hợp được chẩn đoán giãn TMT trên lâm sàng có giãn tĩnh
mạch trên siêu âm Doppler. Chính vì vậy, đường kính tĩnh mạch chưa phải là tiêu chuẩn
đầy đủ để chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh.
Chiou đã kết hợp nhiều dấu hiệu trên siêu âm Doppler để đưa ra cách tính
điểm qua đó làm giảm sự khác biệt giữa chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh trên lâm
sàng và trên siêu âm Doppler. Cách tính điểm này có độ nhạy 93% và độ đặc hiệu
85% so với lâm sàng. Với các trường hợp giãn tĩnh mạch tinh mức độ II và III trên
lâm sàng, tỷ lệ chẩn đoán dương tính với cách tính điểm mới là 100% trong đó việc
chẩn đoán chỉ dựa vào đường kính tĩnh mạch thì tỷ lệ này chỉ là 68%.
Trong nghiên cứu của mình, Cornud quan tâm tới mối liên quan giữa dòng
trào ngược tĩnh mạch trên siêu âm Doppler với các trường hợp giãn tĩnh mạch tinh
không có triệu chứng lâm sàng bởi biệu quả của điều trị phẫu thuật cũng như nút
mạch trong các trường hợp này còn rất hạn chế. Tác giả đã đưa ra 3 mức độ của
dòng trào ngược tĩnh mạch.


- Độ I: dòng trào ngược tồn tại dưới 1 giây và được coi như dòng trào ngược
sinh lý.
- Độ II: dòng trào ngược tồn tại dưới 2 giây, giảm dần trong khi làm nghiệm
pháp Valsalva và biến mất trước khi kết thúc nghiệm pháp.
- Độ III: dòng trào ngược tồn tại trên 2 giây, có hình cao nguyên trong suốt
thời gian làm nghiệm pháp Valsalva.
Cornud cho rằng với những bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng thì
dòng trào ngược ở mức độ III mới cần tiến hành điều trị [6].

Hình 1.3 Các mức độ của dòng trào ngược tĩnh mạch trên siêu âm Doppler: a b Độ II. d Độ III.

Chụp tĩnh mạch tinh được coi là tiêu chuẩn vàng để phát hiện các dòng trào
ngược tĩnh mạch. Tuy nhiên đây là phương pháp xâm phạm và được chỉ định để
điều trị hơn là chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh.
5. Điều trị phẫu thuật giãn TMT
Điều trị phẫu thuật giãn TMT thường được chia ra theo vị trí thắt và cắt của tĩnh
mạch tinh: Đó là các phương pháp thắt cao và các phương pháp thắt thấp
5.1 Các phương pháp thắt cao


a- Phương pháp Palomo, palomo cải tiến
b-Ivanissevich
c- Phương pháp thắt TMT nội soi sau phúc mạc
5.2 Các phương pháp thắt thấp
a- Phương pháp Schoysman
b- Phương pháp thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu
Qui trình phẫu thuật được tiến hành theo mô tả của A. Baazeem [4]. Tóm tắt
quá trình phẫu thuật như sau:
Bệnh nhân được gây tê tủy sống, rạch một đường rạch da ngang qua lỗ bẹn
ngoài dài khoảng 1,5-2 cm, qua các lớp cân Camper và Scarpa vào bao thớ thừng
tinh. Dùng kẹp Babcock để kéo thừng tinh ra ngoài qua vết mổ, đồng thời đẩy tinh
hoàn ra khỏi bìu qua vết mổ.Tiến hành bộc lộ và thắt các tĩnh mạch tinh ngoài và
tĩnh mạch dây chằng tinh hoàn (gubernacular veins).Sau khi kết thúc thì này, đưa
tinh hoàn trở lại bìu và cố định thừng tinh trên vết mổ bằng các sonde nélaton nhỏ.
Đưa kính vi phẫu Zeiss vào trường mổ (Zeiss, Jena, Germany) với vật kính 300,
qua kính này lần lượt mở lá ngoài và lá trong của bao thớ thừng tinh. Để tránh tổn
thương đến động mạch ống dẫn tinh và ống dẫn tinh chúng tôi tách riêng các thành
phần được bao bọc bởi lá trong và các thành phần nằm giữa lá trong và lá ngoài.
Các thành phần được bao bọc bởi lá trong bao gồm tĩnh mạch tinh trong,
bạch mạch và động mạch tinh hoàn. Xác định và cô lập động mạch tinh hoàn bằng
cách quan sát nhịp đập của động mạch. Trường hợp khó xác định có thể tiến hành
nhỏ dung dịch xylocain, mạch máu sẽ có các nhịp đập mạnh hơn và rõ hơn. Bước
tiếp theo là xác định và cô lập các đường bạch mạch. Thông thường có 3-4 đường


bạch mạch.Các thành phần được bao bọc bởi lá trong sẽ được thắt bằng chỉ prolene
4/0.
Đối với các thành phần nằm giữa lá ngoài và lá trong, tương tự như vậy, lần
lượt xác định và bộc lộ riêng ống dẫn tinh và động mạch ống dẫn tinh, động mạch
cơ bìu.Các thành phần còn lại được thắt bằng chỉ prolene 4/0.Như vậy sau phẫu
thuật các thành phần trong bao thớ thừng tinh chỉ là động mạch tinh hoàn, bạch
mạch, và ống dẫn tinh cùng động mạch nuôi ống dẫn tinh.


KẾT LUẬN
Giãn tĩnh mạch tinh ở trẻ em có thể ảnh hưởng tới chức năng sinh sản của trẻ
khi trưởng thành. Do vậy việc phát hiện và hỗ trợ điều trị kịp thời là rất cần thiết.
Điều trị giãn tĩnh mạch thừng tinh bằng cách thắt hoặc làm tắc các tĩnh mạch
giãn. Có nhiều phương pháp điều trị như: phẫu thuật thông thường, phẫu thuật vi
phẫu, phẫu thuật nội soi ổ bụng, làm tắc mạch bằng bóng hay vòng xoắn...
Hiện nay, phương pháp phẫu thuật vi phẫu (mổ bằng kính hiển vi) được xem
là tiêu chuẩn vàng vì hiệu quả cao, ít biến chứng. Sau phẫu thuật, khoảng 60 – 80%
bệnh nhân có số lượng và chất lượng tinh trùng cải thiện đáng kể.


TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hoàng Long, Trần Bình Giang, and N. Quang., (2006) "Đánh giá kết quả
bước đầu điều trị giãn tĩnh mạch tinh bằng phẫu thuật nội soi ngoài phúc
mạc tại bệnh viện Việt Đức". Tạp chí Y học Việt Nam. Số đặc biệt- Chuyên
đề phẫu thuật nội soi và nội soi can thiệp(Tháng 2 năm 2006): p. 239-246.
2. Lê Anh Dũng and N.T. Liêm, (2005) "Đánh giá kết quả bước đầu điều trị
giãn tĩnh mạch tinh bằng phẫu thuật nội soi". Tạp chí Y học Việt Nam. Tập
313(Tháng 8 năm 2005): p. 188-191.
3. Long, H., et al., (2011) "So sánh kết quả của phẫu thuật vi phẫu qua đường
bẹn bìu và phẫu thuật nội soi sau phúc mạc trong điều trị giãn tĩnh mạch tinh
". Tạp chí Y học thực hành. Tập 769 + 770(Số tháng 6 năm 2011): p. 242
4. (1992) "The influence of varicocele on parameters of fertility in a large
group of men presenting to infertility clinics. World Health Organization".
Fertil Steril. 57(6): p. 1289-93.
5. Aitken, R.J. and J.S. Clarkson, (1987) "Cellular basis of defective sperm
function and its association with the genesis of reactive oxygen species by
human spermatozoa". J Reprod Fertil. 81(2): p. 459-69.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×