Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu mức độ di căn hạch và đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

HUỲNH THANH LONG

NGHIÊN CỨU MỨC ĐỘ DI CĂN HẠCH
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN
UNG THƯ ĐẠI TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI
SOI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại tràng (UTĐT) là bệnh lý ác tính thường gặp, đứng hàng
thứ hai sau ung thư dạ dày trong số ung thư đường tiêu hóa. Điều trị UTĐT
hiện nay bằng đa mô thức. Trong đó, phẫu thuật triệt căn được xem là phương
pháp điều trị có hiệu quả nhất [1], [2]. Phẫu thuật mổ mở cắt đại tràng cùng
toàn bộ mạc treo đại tràng tương ứng đã trở thành nguyên lý của phẫu thuật
triệt căn UTĐT được Jamieson và Dobson khẳng định từ năm 1909 [3]. Tuy
nhiên, ung thư đại tràng ở Việt Nam thường được chẩn đoán trễ do bệnh nhân
đến muộn, ung thư thường ở giai đoạn xâm lấn, có biến chứng hoặc di căn xa
[1]. Do đó, kết quả điều trị thường bị hạn chế, tỷ lệ sống sau 5 năm thấp và
chất lượng cuộc sống sau mổ không cao.
Hạch lympho là đường di căn chính của UTĐT, nạo vét hạch là nội
dung quan trọng trong phẫu thuật điều trị triệt căn UTĐT [4], [5], [6], [7].
Xác định đúng số lượng hạch và số lượng hạch vùng bị di căn rất quan trọng
trong chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh, là căn cứ để quyết định các phương
pháp điều trị hổ trợ tiếp sau phẫu thuật .
Phẫu thuật nội soi được thực hiện đầu tiên trên thế giới năm 1991 bởi
Jacob, lúc đầu phẫu thuật nội soi chỉ thực hiện cho các bệnh lý lành tính của
đại tràng, còn trong ung thư đại tràng chưa có sự nhất trí, đồng thuận và còn
nhiều tranh cãi [8] . Tuy nhiên, từ cuối những năm 90, các báo cáo về những
kết quả bước đầu cũng như những nghiên cứu trung và dài hạn của nhiều tác
giả tại những trung tâm lớn trên thế giới đã cho thấy phẫu thuật nội soi ung
thư đại tràng có tỷ lệ tái phát tại chỗ đặt trocar gần như không còn (0-1,7%)
[9] và vấn đề quan trọng là khả năng nạo vét hạch triệt để không khác gì mổ
mở.


Năm 2002, các kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc [10] bước
đầu đã cho thấy PTNS điều trị UTĐT mang lại những lợi ích của phẫu thuật
xâm nhập tối thiểu, giúp bệnh nhân ít đau, nhanh hồi phục, giảm biến chứng,
trở thành một cuộc cách mạng trong phẫu thuật đại tràng [11] và có thể so
sánh với phẫu thuật kinh điển về kết quả ung thư học, kết quả lâu dài cũng
như chất lượng sống của bệnh nhân [12], [13], [14], [15]. Phẫu thuật nội soi
(PTNS) điều trị triệt căn ung thư đại tràng với mức độ nạo vét hạch D3 tuỳ vị
trí ung thư mà cắt đại tràng phải hoặc đại tràng trái, theo chúng tôi đây là việc
làm cần thiết của phẫu thuật viên.
Tại Việt Nam cũng như trên thế giới những năm gần đây hầu hết các kỹ
thuật mổ mở kinh điển đều được thay thế bằng PTNS, đã có một số báo cáo
về đề tài này. Tuy nhiên, còn rời rạc chưa mang tính tổng quát, chưa thấy
được mức độ di căn hạch và kết quả điều trị triệt căn, nhất là sự kết nối của
PTNS trong lãnh vực này.


Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu mức độ di căn hạch và
đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi”,
với 2 mục tiêu:
1. Xác định mức độ di căn hạch và đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch
trong điều trị ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi.
2. Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật
nội soi và một số yếu tố liên quan.


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu đại tràng
1.1.1. Vị trí, kích thước và hình thể ngoài
Đại tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa nối từ hồi tràng đến hậu môn,
tạo thành chữ U ngược bao quanh ruột non từ phải sang trái.
Đại tràng dài khoảng 120 - 140cm và bằng 1/4 chiều dài ruột non, có
đường kính khoảng 7,5cm ở manh tràng và giảm dần cho đến đại tràng sigma,
ở trực tràng phình ra thành bóng.
Ở người Việt Nam, chiều dài trung bình của đại tràng là 148,2cm,
đường kính manh tràng là 5,9cm, đường kính đại tràng xuống là 2,9cm [16].
Đại tràng ngang

Đại tràng xuống
Đại tràng lên

Đại tràng Sigma

Hình 1.1. Khung đại tràng với các đoạn di động và cố định
* Nguồn: theo Nguyễn Đình Hối (1994) [1]


Về phân chia đại tràng :
+ Đại tràng phải: gồm manh tràng, đại tràng lên, góc gan, và 1/3 phải
của đại tràng ngang.
+ Đại tràng trái: gồm 2/3 trái của đại tràng ngang, góc lách, đại tràng
xuống, đại tràng sigma .
1.1.2. Mạch máu đại tràng
1.1.2.1. Mạch máu chung cho đại tràng phải
Đại tràng phải được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch mạc treo
tràng trên (ĐM MTTT). ĐM MTTT là một nhánh của động mạch chủ bụng,
nơi phát sinh ngang với đốt sống ngực XII và thắt lưng I. Từ chỗ phát sinh
động mạch đi xuống dưới và sang phải, tới hố chậu phải, tận cùng ở bờ mạc
treo hồi tràng cách góc hồi - manh tràng khoảng 80cm. ĐM MTTT cho nhiều
nhánh bên, trong đó có các nhánh nuôi khối tá tụy, các nhánh nuôi toàn bộ
ruột non, các nhánh nuôi đại tràng phải. Có 3 nhánh chính:
- Động mạch hồi - đại tràng: phát sinh từ bờ phải của ĐM MTTT, khi
tới manh tràng chia làm 5 nhánh:
+ Nhánh hồi tràng: chia đôi, một đi về phía đại tràng nối với nhánh đại
tràng, một đi về phía hồi tràng nối với nhánh tận của ĐM MTTT tạo thành
cung mạch Trèves. Mạc treo tại đây có rất ít mạch máu, được gọi là vùng vô
mạch Trèves. Do đó, khi phẫu thuật trên vùng này tránh làm tổn thương thêm
các mạch máu và phải chú ý tình trạng thiếu máu nuôi nếu có cắt nối ruột.
+ Nhánh đại tràng: khi tới bờ mạc treo của đại tràng lên thì chia đôi,
một đi về phía hồi tràng nối với nhánh hồi tràng, một đi về phía góc gan nối
với động mạch đại tràng phải.
+ Nhánh manh tràng trước: đi tới mặt trước manh tràng.
+ Nhánh manh tràng sau: đi tới mặt sau manh tràng.


+ Nhánh ruột thừa.
- Động mạch đại tràng phải (ĐM ĐTP): hướng về góc phải đại tràng,
chia làm 2 nhánh:
+ Nhánh lên: đi dọc theo bờ dưới đại tràng ngang, nối tiếp với động
mạch đại tràng giữa tạo thành cung động mạch viền.
+ Nhánh xuống: đi dọc theo bờ trong đại tràng lên để nối với nhánh
phải của động mạch hồi - đại tràng.
- Động mạch đại tràng giữa: tách ra từ ĐM MTTT ở dưới cổ tụy, đi vào
mạc treo đại tràng ngang, tới giữa đại tràng ngang chia làm hai nhánh, một
hướng sang phải nối với ĐM ĐTP, một hướng sang trái nối với động mạch
đại tràng trái (ĐM ĐTT) (là một nhánh của ĐM MTTD). ĐM ĐTP cùng với
động mạch đại tràng giữa và ĐM ĐTT tạo nên cung động mạch viền cung cấp
máu cho đại tràng ngang [16].
1.1.2.2. Mạch máu đại tràng trái
Cấp máu cho đại tràng trái là ĐM MTTD.
ĐM MTTD dài khoảng 42mm, đường kính trung bình 3,3mm, đa số có
nguyên ủy từ động mạch chủ bụng 5cm phía trên nơi chia đôi của động mạch
chủ [18], dưới ĐM MTTT, động mạch thận và động mạch sinh dục.
ĐM MTTD sau khi rời khỏi động mạch chủ bụng đi hướng xuống sang
bên trái vào vùng chậu, đi dọc mặt trước xương cùng, hướng vào đoạn trên
trực tràng.
Các nhánh của ĐM MTTD thường gồm: ĐM đại tràng trái, các nhánh
ĐM đại tràng sigma và ĐM trực tràng trên [19].


Hình 1.2. Hệ thống động mạch đại tràng
* Nguồn: theo F. H. Netter (2011) [17]


* Động mạch đại tràng trái
Là nhánh xuất phát đầu tiên tách khỏi ĐM MTTD tính từ nguyên ủy
của ĐM MTTD, có chiều dài khoảng 62,5mm, đường kính trung bình là
2,7mm. Đôi khi ĐM ĐTT có thân chung với ĐM ĐT sigma, theo Nguyễn
Phước Vĩnh [20] tỷ lệ này là 12,5%. ĐM ĐTT đi chếch lên trên ra ngoài và
cho 2 nhánh:
- Nhánh lên (nhánh phải) của ĐM ĐTT
+ Phần lớn đi hướng vào góc lách (86%), 14% đi hướng vào vùng
giữa của ĐT xuống [21], cho nhiều nhánh tận tạo thành vòng nối động mạch
viền cấp máu cho phần đại tràng ngang đoạn xa và góc lách.
+ Khoảng 16% trường hợp nhánh lên ĐM ĐTT cho một nhánh lên nối
trực tiếp với nhánh trái của động mạch đại tràng giữa hình thành cung Riolan
[22], một nhánh xuống nối với các nhánh tận của ĐT sigma tạo thành cung
mạch viền.
* Động mạch đại tràng sigma
ĐM ĐT sigma dài khoảng 46,8mm, đường kính 2,4mm [19]. Động
mạch này cho từ 1 đến 5 nhánh, khoảng 85% phân thành 2 hoặc 3 nhánh tận
[21]. Các nhánh tận của ĐM ĐT sigma hình thành nên vòng nối trong mạc
treo đại tràng, cho nhánh nối với nhánh xuống của ĐM ĐTT ở đầu gần, và
nhánh nối với ĐM trực tràng trên ở đầu xa tạo thành mạng lưới động mạch
viền quanh đại tràng sigma.


ĐT Sigma

Hình 1.3. Động mạch cấp máu đại tràng trái
* Nguồn: theo Nicholas A. và cs (1964) [21]

Ở vùng này cũng có điểm gián đoạn của động mạch viền, không xuất
hiện khoảng 8,8% các trường hợp gọi là điểm tới hạn Sudeck [22] (là điểm
nối kết giữa nhánh ĐM sigma tận cùng nối với nhánh ĐM trực tràng trên).
* Động mạch trực tràng trên
Động mạch trực tràng trên (ĐM TTT) có chiều dài 88mm với đường
kính trung bình 2,8mm. ĐM TTT Là phần tiếp nối của ĐM MTTD sau khi
phân nhánh đầu tiên, tiếp tục bắt chéo động mạch chậu chung trái hướng
xuống dưới rồi từ sau đi hướng sang mặt bên của trực tràng, đi vào vùng chậu
chia làm 2 nhánh phải và trái [23].
Khoảng 81% ĐM TTT phân thành 2 nhánh với nhánh phải lớn hơn
nhánh trái, 17% phân thành nhiều nhánh, còn lại 2% với 1 nhánh ở đường
giữa sau của trực tràng [21]. Sự phân thành những nhánh nhỏ giúp ích cho


động mạch đi sâu vào lớp dưới niêm của trực tràng và chạy xuống phía dưới
nhằm cung cấp máu đủ cho đoạn thấp trực tràng.
1.1.3. Hệ thống bạch huyết của đại tràng
Đại tràng có 2 kiểu dẫn lưu bạch huyết: dẫn lưu cạnh ruột và dẫn lưu
trong mạc treo. Hệ bạch huyết của đại tràng phân thành 2 hệ thống một ở
thành đại tràng, một ở ngoài thành đại tràng. Mạng lưới bạch huyết bắt đầu từ
các nang bạch huyết ở lớp niêm mạc, dưới niêm qua lớp cơ đến các hạch trên
thành đại tràng. Sau đó bạch huyết đi dọc các cung viền tạo thành chuỗi hạch
cạnh đại tràng. Từ đó, bạch huyết đi đến các hạch ở chỗ phân nhánh đầu tiên
của động mạch tương ứng với từng đoạn đại tràng gọi là hạch trung gian và
tiếp đến là các hạch nằm cạnh động mạch chủ bụng, nơi xuất phát của ĐM
MTTT và ĐM MTTD gọi là hạch chính.
1.2. Sinh lý - chức năng của đại tràng
Đại tràng có chức năng khác hẳn ruột non và do nhu động không
thường xuyên, khi có thức ăn vào dạ dày, hoạt động ở đại tràng tăng lên, thức
ăn được chuyển đến phần tận cùng của hồi tràng sau 8 giờ. Hồi tràng đẩy từng
đợt vào manh tràng, mỗi đợt từ 10 - 20 giây cách nhau 3 - 15 phút. Khi thức
ăn vào, manh tràng dãn ra và sa xuống dưới, các túi phình đại tràng biến mất.
Manh tràng, đại tràng lên và đại tràng ngang chứa đầy rất chậm do quá trình
hấp thu diễn ra trong nhiều giờ. Thành phần phân khi đẩy qua từ hồi tràng còn
chứa khoảng 90% nước, phần lớn nước được hấp thu ở manh tràng và đại
tràng lên.
1.2.1. Chức năng vận động
Ở đại tràng phải có những sóng nhu động ngược dòng đi từ góc gan
xuống manh tràng với tần số 5 - 6 lần/ 1 phút. Mỗi loạt sóng co bóp kéo dài
khoảng 4 - 5 phút. Ở đại tràng trái các sóng nhu động rất chậm 2 - 3 lần / 24
giờ. Manh tràng rất ít có sóng nhu động. Sóng nhu động toàn bộ chỉ xảy ra 2


giờ sau khi ăn, trước khi thức ăn được đến manh tràng. Ban đêm nhu động đại
tràng gần như biến mất hoàn toàn và tái xuất hiện trước khi thức dậy [24].
Các cử động của đại tràng
- Cử động phân đoạn: đại tràng được chia thành các đoạn giống như các
túi được gọi là túi phình đại tràng và trong lòng ruột dưỡng trấp được nhào
trộn qua lại, thay đổi mặt tiếp xúc với niêm mạc. Nhờ vậy trong 100ml dưỡng
trấp từ ruột non xuống đại tràng chỉ có 80 - 150 ml là không được hấp thu và
được đưa ra ngoài dưới dạng phân [24].
- Cử động toàn thể: khoảng 3 - 4 lần trong ngày có những cử động toàn
thể đẩy nhanh dưỡng trấp về phía trực tràng. Tần số co thắt của trực tràng
thường cao hơn đại tràng sigma, nên phân lại đi ngược lại đại tràng sigma,
giải thích vì sao trực tràng thường trống và thuốc đặt hậu môn được đẩy lên
đại tràng.
Sự tống thoát phân
Khi phân làm căng thành trực tràng, phản xạ trực tràng cơ vòng làm
dãn cơ vòng trong hậu môn và cơ vòng ngoài hậu môn tạo cảm giác muốn đi
cầu. nhằm tống thoát phân ra ngoài…
1.2.2. Chức năng hấp thụ của đại tràng
Mỗi ngày đại tràng phải nhận được khoảng 1,5 lít nước, 90% được hấp
thu ở đại tràng phải và ngang. Na+ cũng được hấp thu gần hết theo cơ chế chủ
động. Khả năng tái hấp thu nước và điện giải của đại tràng rất lớn: tới 4 - 5 lít
nước, 816 mmol Na+, 44mmol K+ [24]. Vai trò của muối mật, một số nội tiết
tố dạ dày, ruột, một vài axit rất quan trọng trong việc tái hấp thu nước và điện
giải của tế bào ruột. Nước được hấp thu theo Na+ để đảm bảo cân bằng áp
suất thẩm thấu. Sự hấp thu nước tăng lên khi phân nằm lại lâu trong đại tràng.
Vì vậy, nhịn đại tiện lâu sẽ gây ra táo bón.
Hấp thu Na+, K+, Cl- theo hình thức vận chuyển chủ động ở đoạn đầu


của đại tràng. Na+ và Cl- chưa được hấp thu ở ruột non, được hấp thụ tiếp ở
đại tràng. Ngược lại K+ được bài tiết, làm tăng nồng độ K+ ở hồi tràng từ 8
mEq/l lên đến 75 mEq/l ở đoạn cuối đại tràng. Sự hấp thu Na+ và bài tiết K+
ở đại tràng là do Aldosterone điều khiển.
Hấp thu các amin: đại tràng trái có thể hấp thu một số amin như
histamin, tyramin do các vi khuẩn tạo ra từ các axit amin. Hấp thu các chất
này tăng lên khi bị táo bón gây ra các triệu chứng nhức đầu, khó chịu…
Hấp thu NH3 : NH3 do các vi khuẩn trong đại tràng trái sinh ra sẽ được
hấp thụ một phần vào máu. Khi bị táo bón hoặc viêm đại tràng, hấp thu NH 3
tăng lên. Điều này bất lợi cho những bệnh nhân suy gan và có nguy cơ bị hôn
mê gan do NH3 máu cao. Vì vậy, để giảm hấp thu NH3 của đại tràng, những
bệnh nhân này phải tránh táo bón, nên thụt rửa đại tràng và dùng kháng sinh
đường ruột.
Hấp thu thuốc: đại tràng có thể hấp thu một số loại thuốc như an thần,
hạ nhiệt, giảm đau, glucocorticoid… Vì vậy, có thể đưa thuốc theo đường này
để điều trị cho bệnh nhân đặc biệt ở trẻ em, dưới dạng thuốc đạn.
1.2.3. Hoạt động bài tiết dịch
Niêm mạc đại tràng bài tiết chất nhầy kiềm tính có vai trò làm trơn để
phân dễ di chuyển và bảo vệ niêm mạc không bị tấn công bởi axit của vi
khuẩn. Khi đại tràng bị viêm chất nhầy tăng tiết làm phân có tính chất nhầy
như nước mũi.
1.2.4. Chức năng tiêu hóa
Chủ yếu do vi khuẩn đảm nhiệm, chúng tạo nên hai hiện tượng lên men
và lên men thối để phân hủy nốt thức ăn chưa tiêu hóa ở ruột non, kết quả là
tạo thành hơi và phân.
Vi khuẩn ở đại tràng
Vi khuẩn sống ở đại tràng phải có vai trò trong chuyển hóa muối mật.


khi chúng phát triển quá mức sẽ dẫn đến kém hấp thụ chất dinh dưỡng và một
số vitamin như B12 và axit folic. Ngoài ra, các vi khuẩn ruột cũng tạo ra một
số chất khác như: NH3, histamin, tyramin từ các axit amin còn sót lại.
1.2.5. Sự sinh hơi trong đại tràng
Hơi trong ruột là do hít vào, do vi khuẩn tạo ra và do khuếch tán từ máu
vào. Hơi được sản xuất trong đại tràng lên đến 7 - 10 lít / ngày, chủ yếu do sự
chuyển hóa thức ăn không được tiêu hóa. Các khí CO2 H2 CH4 khuếch tán qua
niêm mạc ruột, còn khí N2 không được hấp thụ nên thoát ra ngoài với lượng
khoảng 600 ml/ ngày [24].
1.2.6. Động tác đại tiện
Khi các phần phía trước của đại tràng trái co bóp đẩy phân xuống trực
tràng sẽ làm căng trực tràng gây nên phản xạ co bóp trực tràng và mở cơ thắt
trong tạo cảm giác muốn đại tiện. Nếu thuận tiện để thực hiện động tác đại
tiện, vỏ não sẽ chủ động duy trì sự co thắt của cơ thất ngoài, đẩy phân chuyển
lên phía trên trực tràng, trừ khi phân lỏng thì chỉ cần sự co bóp của trực tràng
cũng đủ để tống phân ra ngoài.
1.3. Giải phẫu bệnh ung thư đại tràng
UTĐT có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của đại tràng, khoảng 40% nằm ở
trực tràng, 30% ở đại tràng sigma, 15% ở đại tràng phải, 6 - 7% ở đại tràng
trái [25].
1.3.1. Đại thể
Thường gặp nhất là thể sùi, thể thâm nhiễm và thể loét [1], [2].
1.3.1.1.Thể sùi
Khối ung thư thể sùi: sùi như bông cải, móp méo, bở, bề mặt thường bị
loét giống như lõm chén, thường gặp ở đại tràng phải.
1.3.1.2. Thể thâm nhiễm
Co kéo thành ruột, chai cứng, dễ làm hẹp lòng ruột. Khi thâm nhiễm


hết chu vi thành ruột sẽ tạo thành dạng vòng nhẫn, thường gặp ở đại tràng trái.
1.3.1.3. Thể loét
Hiếm khi gặp dạng loét đơn thuần mà thường kết hợp với dạng sùi
thành dạng loét- sùi, hay kết hợp với dạng thâm nhiễm tạo thành dạng - loét
thâm nhiễm.
1.3.2. Vi thể
1.3.2.1. Ung thư biểu mô tuyến của đại tràng (90- 95%)
Hình ảnh vi thể, cấu trúc là biểu mô tuyến ác tính. Các tế bào thường có
tính chất biệt hóa, dựa vào tính biệt hóa khác nhau giữa các tế bào, người ta
phân biệt ba nhóm [26]:
- Biệt hóa cao: trên 75% có cấu trúc tuyến bình thường, tạo thành nang
tuyến gồm 2 - 3 lớp tế bào. Các tế bào ít dị dạng, hiếm có hiện tượng phân
bào.

Hình 1.4. Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao
* Nguồn: theo Preiser F. (2008)[26]

- Biệt hóa vừa: khoảng 25% - 75% số lượng tuyến có cấu trúc giống
tuyến bình thường, nhưng đã có một số tuyến bắt đầu lỏng lẻo và sắp xếp
không đều, các tế bào dị dạng tương đối nhiều.


Hình 1.5. Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa
* Nguồn: theo Preiser F. (2008)[26]

- Biệt hóa kém: dưới 25% số lượng tuyến có cấu trúc giống tuyến bình
thường. Rất nhiều tế bào dị dạng, các tế bào tân sinh phát triển, sắp xếp lộn
xộn, hiện tượng phân bào nhiều và nhiều tuyến dị dạng.

Hình 1.6. Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa kém
* Nguồn: theo Preiser F. (2008)[26]


Tiên lượng xấu dần từ độ biệt hóa cao, đến độ biệt hóa vừa, và xấu nhất
ở độ biệt hóa kém [27].
1.3.2.2. Ung thư biểu mô tuyến dạng nhầy của đại tràng (10%)
Ung thư biểu mô tuyến dạng nhầy theo một số tác giả đưa ra tiêu chuẩn
phải có 50% tổn thương có chất nhầy, trong khi một số tác giả khác cho rằng
phải có ít nhất 75% tổn thương có chất nhầy [26], [27]. Ung thư tuyến dạng
nhầy cũng được chia ra 3 độ biệt hóa: biệt hóa cao, biệt hóa vừa, và biệt hóa
kém.
Tiên lượng của ung thư tuyến dạng nhầy thường xấu mặc dù có độ biệt
hóa cao. Ung thư loại này khó điều trị tận gốc và thường hay tái phát sau mổ.
Điều này có thể là do sự chế tiết chất nhầy của ung thư vào các mô và sự chế
tiết này thường mang theo các tế bào ác tính [27], [28].
1.3.2.3. Sarcom của đại tràng
Hiếm gặp, sarcom cơ trơn, sarcom sợi, sarcom mỡ, sarcom mạch máu...
tổn thương có dạng khối ung thư to, thường xuất phát từ mô đệm thành ruột,
là loại ung thư độ ác tính cao và phát triển rất nhanh có thể cho di căn hạch và
di căn xa [28].
1.3.2.4. Lymphoma của đại tràng
Là lymphoma ngoài hạch, thường xuất phát từ mô bạch huyết của thành
đại tràng. Lymphoma ác tính nguyên phát của đại tràng rất ít gặp, chiếm
khoảng 0,2 -0,4% các UTĐT và khoảng 10-15% các lymphoma nguyên phát
đường tiêu hóa.
1.3.2.5. Một số loại ung thư hiếm gặp khác của đại tràng
Thường gặp nhất là ung thư biểu mô tuyến vảy, ngoài ra còn có ung thư
biểu mô tuyến tế bào hình thoi, tế bào sáng, ung thư thể keo [2].


1.3.3. Sự xâm lấn và di căn của ung thư đại tràng
1.3.3.1. Sự xâm lấn
Ung thư biểu mô tuyến đại tràng xuất hiện trước tiên ở lớp niêm mạc,
xâm lấn trực tiếp vào các mô trong thành ruột và xâm lấn mô xung quanh.
Quá trình xâm lấn này xảy ra theo chiều ngang nhiều hơn chiều dọc của thành
ruột và do đó tạo ra các ung thư vòng nhẫn. Khi lan rộng hết thành ruột đến
mô mềm quanh đại tràng, u có thể xâm lấn vào tạng lân cận tùy vi ̣trí u. Sự
kết dính giữa ung thư và các tạng trước hết là quá trình viêm nhiễm. Do vậy,
khi xét nghiệm giải phẫu bệnh các bệnh phẩm có được từ quá trình cắt rộng
cho thấy mức độ xâm lấn thường ít hơn mức độ cắt bỏ thực tế trên lâm sàng
[27].
Masaki và cộng sự (2000) nghiên cứu trên 140 bệnh nhân có ung thư
xâm lấn sang các tạng khác thấy 64,5% các mô xâm lấn có tế bào ung thư và
số còn lại chỉ thấy hiện tượng viêm dính mà không có tế bào ung thư. Do đó,
tác giả khuyên khi ung thư dính vào các tạng khác còn cắt được thì nên cố
gắng lấy bỏ tối đa [27].
1.3.3.2. Xâm lấn theo chiều sâu thành đại tràng
Tế bào ung thư từ lớp niêm mạc xâm lấn qua lớp dưới niêm mạc rồi
đến lớp cơ, lớp thanh mạc, sau đó tế bào ung thư phá hủy lớp thanh mạc để
xâm lấn vào lớp mỡ cạnh đại tràng hay các mô, các tạng lân cận [26], [27].
Chính vì vậy, thanh mạc được coi là mốc để đánh giá giai đoạn trong UTĐT
[25].


Hình 1.7. UTĐT xâm lấn lớp cơ thành ruột
* Nguồn: theo Preiser F. (2008)[26]

1.3.3.3. Xâm lấn theo chiều dọc thành đại tràng
Sự xâm nhiễm theo chiều dọc thành ruột nhằm xác định xem ở trên và
dưới khối ung thư bao nhiêu cm thì không còn tìm thấy tế bào ung thư. Các
nghiên cứu này dựa vào việc khảo sát kết quả giải phẫu bệnh tìm tế bào ung
thư ở các vi trí khác nhau trên và dưới khối u, tỷ lệ tái phát tại chỗ hoặc tỷ lệ
sống thêm sau khi cắt đại tràng ở những vị trí khác nhau [26], [27].
1.3.4. Sự di căn
Sự di căn là một trong những hiện tượng sinh học chủ yếu của bệnh
ung thư, là tình trạng các tế bào ung thư di chuyển và phát triển thành sang
thương ung thư mới tại các mô hay các tạng ở xa vị trí nguyên phát ban đầu
một khoảng cách nào đó, di căn xảy ra thường nhất là ở gan [29].
1.3.4.1. Sự di căn theo mạch bạch huyết
Tế bào ung thư thường theo dòng bạch huyết tuần tự đến các chặng
bạch huyết, tuy vậy đôi khi cũng có sự di chuyển nhảy cóc [25], [26], [27].


Hình 1.8. UTĐT di căn hạch
* Nguồn: theo Preiser F. (2008) [26]

Khối u ở đại tràng góc gan hoặc một phần ba phải đại tràng ngang sẽ di
căn hạch theo bó mạch hồi đại tràng và đại tràng giữa, trong khi đó UTĐT
góc lách và một phần ba trái của đại tràng ngang sẽ di căn hạch dọc theo bó
mạch đại tràng giữa và đại tràng trái [16].
1.3.4.2. Di căn theo đường máu

Hình 1.9. UTĐT xâm lấn mạch máu
* Nguồn: theo Preiser F. (2008)[26]

Gan (77%) và phổi (?%) là hai tạng dễ bị di căn nhất vì có hệ thống


tĩnh mạch phong phú [25].
1.3.4.3. Di căn vừa theo đường bạch huyết vừa theo đường máu
Tế bào ung thư theo hệ thống mạch bạch huyết đi lên ống ngực đổ vào
tĩnh mạch chủ trên rồi theo đường máu đi lên phổi và đến các tạng [25], [26].
1.3.4.4. Di căn theo bao rễ thần kinh

Hình 1.10. UTĐT xâm lấn bao rễ thần kinh
* Nguồn: theo Preiser F. (2008) [26]

1.3.4.5. Di căn theo đường phúc mạc
Tiên lượng xấu, việc điều trị với những kỹ thuật hiện có thường không
đem lại kết quả [25], [26], [27].
1.3.4.6. Di căn theo lòng đại tràng
Tế bào ung thư sau khi tróc ra mà còn đủ điều kiện sinh tồn bị vướng
lại ở đường khâu của một miệng nối thì có khả năng gây tái phát tại chỗ [25].
1.4. Phân loại giai đoạn ung thư đại tràng
Xếp giai đoạn giúp xác định chiến lược điều trị hỗ trợ, chọn lựa phương
pháp phẫu thuật thích hợp và tiên lượng bệnh
1.4.1. Phân loại giai đoạn theo hệ thống TNM
Hệ thống TNM xếp giai đoạn UTĐT dựa trên 3 yếu tố là độ sâu xâm
lấn của u nguyên phát, số lượng hạch di căn và di căn xa. Đối với những


trường hợp ung thư còn khu trú tại chỗ hay xâm lấn tại vùng thì hạch di căn là
yếu tố tiên lượng quan trọng nhất.
Năm 1987, Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) và Hiệp hội Quốc tế
Chống Ung thư (UICC) chính thức đề nghị đưa hệ thống xếp giai đoạn TNM
vào hệ thống xếp giai đoạn UTĐT, hệ thống xếp giai đoạn này có nhiều thay
đổi theo thời gian dựa vào kết quả của các nghiên cứu lâm sàng. Lần xuất bản
thứ 7 năm 2011 [30], [31], AJCC đã có nhiều thay đổi và đưa ra bảng xếp giai
đoạn TNM trong UTĐT sau:
T : khối ung thư nguyên phát
Tx: không thể đánh giá được u nguyên phát.
T0: chưa rõ u nguyên phát.
Tis: ung thư tại chỗ.
T1: ung thư xâm lấn hết lớp dưới niêm mạc.
T2: ung thư xâm lấn đến lớp cơ.
T3: ung thư xâm lấn đến thanh mạc nhưng chưa xuyên qua phúc mạc
tạng.
T4a: ung thư lan đến bề mặt hoặc xuyên qua phúc mạc tạng.
T4b: ung thư xâm lấn trực tiếp hoặc gây dính các cơ quan hoặc cấu trúc
cạnh đại tràng.
N : di căn hạch
Nx: không thể đánh giá được di căn hạch.
N0: không có di căn hạch.
N1: di căn 1 - 3 hạch quanh đại tràng.
N1a: di căn 1 hạch quanh đại tràng.
N1b: di căn 2 - 3 hạch quanh đại tràng.
N1c: u vệ tinh dưới thanh mạc, mạc treo hoặc vùng không có phúc mạc
quanh đại tràng, không có di căn hạch vùng.


N2: di căn trên 4 hạch quanh đại tràng.
N2a: di căn 4 - 6 hạch quanh đại tràng.
N2b: di căn trên 7 hạch quanh đại tràng.
M : di căn xa
Mx: không thể xác định được di căn xa.
M0: chưa có di căn xa.
M1: có di căn xa.
M1a: di căn đến 1 cơ quan khác.
M1b: di căn đến trên 2 cơ quan khác
Bảng 1.1. Bảng đối chiếu xếp giai đoạn TNM
Giai đoạn

T

N

M

0

Tis

N0

M0

I

T1, T2

N0

M0

IIa

T3

N0

M0

IIb

T4a

N0

M0

IIc

T4b

N0

M0

IIIa

T1, T2

N1

M0

T1

N2a

M0

T3, T4a

N1

M0

T2, T3

N2a

M0

T1, T2

N2b

M0

IIIc

T3, T4

N2

M0

IVa

Bất kỳ T

Bất kỳ N

M1a

IVb

Bất kỳ T

Bất kỳ N

M1b

IIIb


1.4.2. Phân loại di căn hạch của Nhật Bản về ung thư biểu mô tuyến đại
tràng
Hệ thống xếp giai đoạn Nhật Bản về ung thư biểu mô tuyến đại tràng
[32] dựa vào các yếu tố: vị trí khối u, kích thước khối u, dạng đại thể, mức độ
xâm lấn theo chiều sâu của khối u, các nhóm hạch bạch huyết (được mã hóa
dựa theo các nhánh động mạch và vị trí hạch), di căn (phúc mạc, gan, phổi...),
xâm lấn mạch máu. Mã hóa số các hạch lympho theo hệ thống xếp giai đoạn
Nhật Bản về ung thư biểu mô tuyến đại tràng.
Các hạch được mã hóa dưới dạng số có 3 chữ số.
Chữ số đầu tiên: số 2, để chỉ đại tràng.
Chữ số thứ hai: các số từ 0 - 9, để chỉ các động mạch vùng như sau:
0

Động mạch hồi đại tràng.

1

Động mạch đại tràng phải.

2

Động mạch đại tràng giữa.

3

Động mạch đại tràng trái.

4

Động mạch đại tràng sigma.

5

Động mạch mạc treo tràng dưới và động mạch trực tràng

trên.
6

Động mạch trực tràng giữa và động mạch cùng bên.

7

Động mạch chậu.

8

Động mạch bịt.

9

Động mạch chậu ngoài.

Chữ số thứ ba: được qui định như sau
1

Các hạch trên thành đại tràng và cạnh đại tràng.

2

Các hạch trung gian.

3

Các hạch chính.

0, 4, 6 Các hạch khác; R: bên phải; L: bên trái.


Hình 1.11. Phân loại Nhật Bản về các nhóm hạch
trong ung thư biểu mô tuyến đại tràng
* Nguồn: theo Watanabe T. và cs(2014) [32]


1.5. Mức độ di căn hạch trong ung thư đại tràng và ứng dụng trong phẫu
thuật
Nạo vét hạch là quá trình lấy đi những hạch có thể bị di căn mặc dù
không thể nhận ra những hạch di căn đó bởi nhìn hay sờ. Một số yếu tố của
khối u nguyên phát có thể ảnh hưởng đến nguy cơ của di căn hạch bao gồm
yếu tố u, độ mô học và xâm lấm mạch bạch huyết [33].
Do vậy,chỉ định cho phẫu thuật triệt căn UTĐT bao gồm cắt đủ rộng
khối u theo chiều dọc cũng như bảo đảm diện cắt theo chu vi và nạo vét hạch
vùng tương ứng. Tùy theo chất lượng của bệnh phẩm khi phẫu thuật triệt căn
UTĐT, tỷ lệ tái phát và sống còn có sự khác biệt rất lớn giữa những trung
tâm. Điều này chứng tỏ trình độ phẫu thuật viên là một yếu tố tiên lượng quan
trọng có liên quan đến kết quả [5].
Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng sẽ lấy được số lượng hạch nhiều
nhất đồng thời hóa trị sau mổ đã có hiệu quả rõ rệt ở nhiều quốc gia phát triển
hiện nay. Kết quả lâu dài về mặt ung thư học của UTĐT ngày càng cải thiện
[34], [35], hầu hết các phẫu thuật viên đều tán thành “nạo vét hạch tận gốc”.
Đã có nhiều nghiên cứu nhằm chứng minh mối tương quan giữa số
lượng hạch khảo sát được và tiên lượng bệnh ngay cả trong nhưng trường hợp
có di căn hạch: càng nhiều hạch được khảo sát, tiên lượng càng tốt [33].
Tương tự cho tỷ lệ hạch ( LNR) là tỷ lệ giữa số lượng hạch di căn và trên
tổng số hạch nạo vét được, tỷ lệ càng nhỏ tiên lượng càng tốt [36]. Như vậy,
số lượng hạch vùng nạo vét được là một yếu tố quan trọng để đánh giá chất
lượng của phẫu thuật viên và nhà giải phẫu bệnh. Theo Hiệp hội nghiên cứu
UTĐT Nhật Bản, các hạch lympho đại tràng được phân chia thành từng nhóm
dựa theo sự lan truyền bạch huyết độc lập. Ở đại tràng có hai kiểu dẫn lưu
bạch huyết: dẫn lưu dọc theo chiều dài của ruột (dẫn lưu cạnh ruột) và dẫn lưu
hướng về hạch chính của mạc treo ruột (dẫn lưu trong mạc treo) [32]. Các
hạch lympho ở đại tràng được phân thành các nhóm:


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×