Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu quy trình điều trị gãy kín thân xương đùi không vững bằng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y


NGUYỄN TIẾN LINH

NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ
GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI KHÔNG
VỮNG BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT
DƯỚI MÀN TĂNG SÁNG

Chuyên ngành : CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VÀ TẠO HÌNH
Mã số : 62 72 01 29

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018



Công trình được hoàn thành tại: HỌC VIỆN QUÂN Y

Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. PHẠM ĐĂNG NINH

Phản biện 1:
PGS.TSKH. NGUYỄN THẾ HOÀNG
Phản biện 2:
PGS.TS. NGUYỄN MẠNH KHÁNH
Phản biện 3:
PGS.TS. VŨ NHẤT ĐỊNH

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường tại Học
viện Quân Y
vào hồi………..giờ………..ngày……….tháng………...năm

Có thể tìm hiểu Luận án tại thư viện:
- Thư viện Quốc gia
- Thư viện Học viện Quân y


- Thư viện cơ quan của nghiên cứu sinh (nếu có)


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương gây gãy xương đùi là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp,
xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất ở tuổi lao động, nguyên nhân thường do tai
nạn giao thông và lao động. Những năm gần đây, cùng với sự gia tăng của các
phương tiện giao thông, sự phát triển của các ngành công nghiệp và xây dựng,
tỷ lệ gãy xương đùi cũng ngày càng tăng với mức độ tổn thương ngày càng
nặng nề và phức tạp hơn.
Đối với gãy kín thân xương đùi ở người lớn, chỉ định mổ gần như là
tuyệt đối. Nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật đã được áp dụng như kết
xương bằng đinh nội tủy Kuntscher, kết xương bằng nẹp vít, kết xương nẹp
khóa và hiện nay phương pháp điều trị phổ biến nhất là đóng đinh nội tủy có
chốt. Đối với những gãy thân xương đùi không vững, kết xương bằng đinh
nội tủy có chốt có nhiều ưu điểm như cố định ổ gãy vững chắc, chống được di
lệch xoay, di lệch chồng ngắn nên có thể áp dụng với các hình thái đường gãy


khác nhau. Đặc biệt so với kết xương nẹp vít, đinh nội tủy tôn trọng tối đa sức
ép sinh lý tại ổ gãy và cho phép người bệnh có thể tập vận động sớm, thúc
đẩy quá trình liền xương diễn ra nhanh hơn.
Xu hướng phẫu thuật can thiệp tối thiểu trong chấn thương chỉnh hình
cũng được áp dụng ngày một rộng rãi như phẫu thuật nội soi khớp, phẫu thuật
thay khớp háng với đường mổ nhỏ và phẫu thuật kết xương kín không mở ổ
gãy. Vào những năm 1970, sự ra đời của máy X- Quang tăng sáng, khoan ống
tủy mềm là cơ sở để kỹ thuật đóng đinh nội tủy kín không mở ổ gãy được áp
dụng rộng rãi tại châu Âu và sau đó nhanh chóng được phát triển đến các
quốc gia khác. Ưu điểm của phẫu thuật đóng đinh nội tủy kín không mở ổ gãy
là hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn, bảo vệ tối đa nguồn mạch máu nuôi xương


2

tại ổ gãy, sang chấn do phẫu thuật ít, giảm tối đa lượng máu mất, nhờ vậy mà
tỷ lệ liền xương và phục hồi chức năng tốt cao hơn hẳn so với kết xương kinh
điển. Tuy vậy phẫu thuật đóng đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy thân
xương đùi cũng có những đòi hỏi bắt buộc về trang thiết bị, kỹ thuật nắn
chỉnh như phải có bàn mổ chỉnh hình và máy X-Quang tăng sáng để có thể
kéo nắn chỉnh kín và những dụng cụ hỗ trợ cho nắn chỉnh kín và đóng đinh,
bắt vít chốt. Thêm vào đó đối với mỗi loại đinh nội tủy thì quy trình kỹ thuật
đóng đinh kín cũng có những điểm không giống nhau. Mặt khác thời gian
phẫu thuật đóng đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy kín thân xương đùi
thường kéo dài hơn mổ mở, nên tuy có nhiều ưu điểm nhưng nhiều phẫu thuật
viên cũng không chọn phương pháp này.
Trong những năm vừa qua tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình thành
phố Hồ Chí Minh, chúng tôi đã áp dụng phương pháp điều trị gãy thân xương
đùi bằng phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt, nắn chỉnh kín không mở ổ
gãy với đinh nội tủy rỗng nòng của hãng Jiagsu Jinlu bước đầu cho thấy kết
quả khá tốt. Tuy nhiên chưa có một quy trình đóng đinh nội tủy kín được qui
định thống nhất cho các phẫu thuật viên. Để nâng cao chất lượng điều trị loại
tổn thương phức tạp này, vấn đề đặt ra là xây dựng một quy trình điều trị cho
phù hợp với đặc điểm tổn thương và hoàn cảnh thực tế ở bệnh viện. Vì thế
chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu quy trình điều trị gãy
kín thân xương đùi không vững bằng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng
sáng” nhằm hai mục tiêu:
1. Xây dựng qui trình đóng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy có sự
trợ giúp của màn tăng sáng.


3

2. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương đùi bằng đinh nội tủy
có chốt không mở ổ gãy và so sánh với phương pháp đóng đinh có chốt có mở
ổ gãy.

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
1. Xây dựng được quy trình điều trị gãy kín thân xương đùi không vững
ở người lớn bằng đinh nội tủy có chốt rỗng nòng AT của hãng Jiagsu Jinlu
sản xuất, đóng kín không mổ ổ gãy dưới màn tăng sáng. Đây là cơ sở để
thống nhất áp dụng vào điều trị tại bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP Hồ
Chí Minh, là tài liệu tham khảo tốt về chỉ định, kỹ thuật mổ kín và chăm sóc
tập luyện sau mổ cho các đồng nghiệp.
2. So sánh kết quả nghiên cứu điều trị gãy kín thân xương đùi bằng đinh
nội tủy có chốt giữa nhóm mở ổ gãy (60 bênh nhân) và nhóm mổ kín (62 bệnh
nhân) cho thấy: thời gian mổ của nhóm mổ kín kéo dài hơn nhóm mổ mở, số
bệnh nhân phải truyền máu trong mổ ít hơn. Tỷ lệ liền vết mổ kỳ đầu nhóm
mổ kín là 100%, nhóm mổ mở là 98,4 %. Tỷ lệ có can bắc cầu ở thời điểm 6
tuân ở nhóm mổ kín cao hơn. Tỷ lệ liền xương ở nhóm mổ kín đạt 100% so
với nhóm mổ mở chỉ đạt 98,45%. Kết quả xa về liền xương và phục hồi chức
năng ở nhóm mổ kín có tỷ lệ tốt và rất tốt cao hơn so với nhóm mổ mở. Các
biến chứng nhiễm khuẩn và khớp giả chỉ gặp ở nhóm mổ mở.
CẤU TRÚC LUẬN ÁN
Luận án gồm 112 trang (không kể tài liệu tham khảo và phụ lục), với 4


4

chương, 27 bảng, 38 hình, 8 biểu đồ, 103 tài liệu tham khảo, 33 tài liệu tiếng
Việt và 69 tài liệu tham khảo tiếng Anh, 01 tài liệu tham khảo tiếng Pháp. Đặt
vấn đề 2 trang, tổng quan 30 trang, đối tượng và phương pháp 25 trang, kết
quả 28 trang, bàn luận 22 trang, kết luận 3 trang, kiến nghị 1 trang.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1.

TỔNG QUAN VỀ ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT

1.1.1 Trên thế giới
Năm 1968, Kuntscher G. giới thiệu loại đinh có chốt (Detensor Nail)
dựa trên cơ sở đinh không có chốt năm 1940. Đinh chỉ định điều trị cho
những gãy không vững thân xương nhờ chốt ngang chống lại được di lệch
xoay và di lệch theo trục chi.
Kết xương bằng đóng ĐNT trở thành tiêu chuẩn của gãy TXĐ, ĐNT có
chốt ở đầu gần và đầu xa của ổ gãy đảm bảo được chiều dài và cố định xoay
của xương đùi
Năm 2006, Chi-Chuan Wu báo cáo 56 t/h điều trị gãy 2 tầng xương đùi
bằng ĐNT cho kết quả 44/56 t/h liền xương mà không cần động hóa sau 6
tháng, không có t/h nào nhiễm trùng sâu, di lệch xoay (>15 0), gập góc (>150)
hay ngắn chi (> 2cm). Nghiên cứu của C. Ikem Innocent kết quả điều trị bằng
đinh nội tủy có chốt không sử dụng màn tăng sáng cho thấy có 2,5 % chốt sai,
5% chậm liền xương và 5% nhiễm khuẩn nông.
1.1.2 Tại Việt Nam
Kỹ thuật đóng đinh nội tủy xương đùi đã được áp dụng từ những năm
1970 tại Bệnh viện Việt Đức – Hà Nội bởi Ngô Bảo Khang, tiếp sau đó đã có


5

nhiều báo cáo áp dụng phương pháp đóng đinh nội tủy Kuntscher điều trị gãy
thân xương đùi và xương chày.
Năm 2014, Đoàn Văn Chuyên báo cáo 41 t/h điều trị gãy kín TXĐ
bằng ĐNT có chốt mổ kín dưới MTS, đạt kết quả liền xương 100%, BN phục
hồi rất tốt đạt 92,7% và tốt chiếm 7,3% [6].
Tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP Hồ Chí Minh, nhờ được
trang bị bàn mổ chỉnh hình và máy C-arm, từ nhiều năm nay chúng tôi đã áp
dụng phương pháp điều trị gãy TXĐ bằng phương pháp đóng ĐNT có chốt,
nắn chỉnh kín không mở ổ gãy với ĐNT rỗng nòng AO của hãng Jiagsu Jinlu
bước đầu cho thấy kết quả khá tốt. Tuy nhiên chưa có một quy trình đóng
ĐNT kín được qui định thống nhất cho các PTV. Để nâng cao chất lượng điều
trị loại tổn thương phức tạp này, vấn đề đặt ra là xây dựng một quy trình điều
trị cho phù hợp với đặc điểm tổn thương và hoàn cảnh thực tế ở bệnh viện.
1.2

TỔNG QUAN QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI

BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT.
Điều trị gãy kín TXĐ ở người lớn bằng phương pháp đóng ĐNT
không mở ổ gãy tuy đã có thực hiện nhưng số lượng chưa nhiều. Nguyên
nhân là do tâm lý các PTV lo ngại nhiễm tia X trong một thời dài sẽ ảnh
hưởng dến sức khỏe, mặt khác là do thời gian mổ nắn chỉnh kín thường
kéo dài hơn so với mổ mở.
Năm 2014, tác giả Đoàn Văn Chuyên đưa ra kỹ thuật đóng đinh nội tủy
kín có chốt gãy thân xương đùi không dùng bàn mổ chỉnh hình, bao gồm:


6

- Bệnh nhân nằm nghiêng 900 về bên lành trên bàn mổ thường, chân
lành khớp háng và khớp gối gập nhẹ, ổ gãy được kê gối cao.
- Rạch da ngay trên mấu chuyển lớn dọc theo đùi khoảng 5cm, bóc tách
cơ mông lớn bộc lộ đỉnh mấu chuyển.
- Dùi vào đỉnh mấu chuyển lớn bằng dùi 4 cạnh nhọn, đưa cây dẫn
đường vào ống tủy.
- Khoan ống tủy đoạn gãy gần bằng khoan tủy cứng rỗng theo cây dẫn
đường.
- Nắn chỉnh theo nguyên tắc đòn bẫy, dùng khoan để nắn. Người phụ kéo
chân xoay nhẹ ra ngoài để 2 đầu gãy hết di lệch chồng ngắn, cho khoan
vào đoạn gãy xa nếu ống tủy rộng hoặc cây dẫn đường nếu ống tủy hẹp,
kiểm tra dưới Carm. Tiếp tục khoan rộng ống tủy đến số đinh cần đóng
- Đóng đinh nội tủy xuôi dòng theo cây dẫn đường.
- Kiểm tra chiều dài chân bằng cách so sánh 2 gối.
- Bắt vít chốt theo khung ngắm
- Khâu vết mổ.
Mặc dù trong nghiên cứu của tác giả Đoàn Văn Chuyên cho kết quả rất
khả quan với tỷ lệ PHCN rất tốt chiếm 92,7% và tốt là 7,3%. Nghiên cứu này
có ưu điểm là trang thiết bị dụng cụ đơn giản, thời gian phẫu thuật nhanh, tuy


7

nhiên chỉ thực hiện được trên những bệnh nhân có đường gãy đơn giản,
đường gãy ngang, gãy đoạn 1/3 trên và đòi hỏi phẫu thuật viên và người phụ
phải có kinh nghiệm. Đối với những gãy thân xương đùi không vững, gãy
phức tạp hoặc những bệnh nhân béo thì việc nằm nắn chỉnh trên bàn mổ
thường rất khó khăn. Vì vậy để điều trị các trường hợp gãy thân xương đùi
không vững cần thiết phải có nghiên cứu về quy trình kỹ thuật kết hợp xương,
từ đó là cơ sở để các trung tâm điều trị thực hiện và đánh giá kết quả điều trị.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Các trường hợp gãy kín TXĐ ở người lớn do chấn thương, điều trị đóng
ĐNT có chốt tại BV Chấn thương chỉnh hình Tp. Hồ Chí Minh trong thời gian
từ tháng 01 năm 2002 đến tháng 03 năm 2015 được chia làm 2 nhóm:
Nhóm 1: 62 BN được điều trị bằng phương pháp đóng ĐNT không mở
ổ gãy (mổ kín) có chốt, xuôi dòng có khoan lòng tủy.
Nhóm 2: 61 BN được điều trị bằng phương pháp đóng ĐNT mở ổ gãy
(mổ mở) có chốt, xuôi dòng có khoan lòng tủy .
Thời gian theo dõi đến tháng 03 năm 2016.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân dưới 17 tuổi.
Bệnh nhân hoặc người thân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Bệnh nhân không có đủ phim, hồ sơ, địa chỉ không rõ ràng.


8

Bệnh nhân đa chấn thương có kèm chấn thương sọ não và/hoặc chấn
thương bụng kín.
Bệnh nhân gãy xương bệnh lý, biến dạng giải phẫu xương đùi
Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa nặng chống chỉ định phẫu thuật.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu xây dựng quy trình đóng đinh nội tủy có chốt không mở ổ
gãy điều trị gãy kín thân xương đùi có sự trợ giúp của máy X-Quang tăng
sáng truyền hình.
- Nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc, có phân
tích so sánh hai phương pháp KHX bằng ĐNT có chốt, đóng ĐNT không mở
ổ gãy và mở ổ gãy.
2.2.2. Xây dựng quy trình đóng đinh nội tủy kín không mở ổ gãy
Cơ sở để xây dựng quy trình phẫu thuật đóng đinh nội tủy không mở ổ
gãy
- Dựa vào kỹ thuật mổ đóng đinh nội tủy có chốt có mở ổ gãy điều trị gãy
kín thân xương đùi.
- Dựa trên những đặc điểm giải phẫu đầu ống tủy xương đùi, thân xương
đùi.


9

- Dựa trên kinh nghiệm kéo nắn chỉnh ổ gãy thân xương đùi dưới màn tăng
sáng.
- Dựa trên tham khảo một số kinh nghiệm kỹ thuật đóng đinh nội tủy điều
trị gãy thân xương đùi có sự trợ giúp của máy X-Quang tăng sáng của các tác
giả nước ngoài.
Từ những cơ sở dữ liệu trên, chúng tôi đã đề xuất xây dựng một quy
trình điều trị gãy kín thân xương đùi bằng đóng đinh nội tủy có chốt (đinh nội
tủy rõng nòng mẫu AO của hãng Jiagsu jinlu Group Medical Device Co.LDT
do công ty Hào Nam nhập và cung cấp tại Việt Nam) không mở ổ gãy có sự
trợ giúp của máy X-Quang tăng sáng. Áp dụng vào điều trị gãy kín thân
xương đùi ở người lớn tại BV Chấn thương chỉnh hình TP Hồ Chí Minh và
đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương đùi thực hiện theo quy trình đóng
kín không mở ổ gãy.
Nội dung dự thảo quy trình đóng đinh nội tủy mổ kín xương đùi:
- Đối tượng: bệnh nhân gãy kín thân xương đùi, tuổi >17. Gãy kín thân
xương đùi loại I, II, III, IV theo phân loại của Winquist và Hansen.
- Thời điểm phẫu thuật.
- Dụng cụ cần có: bàn mổ chỉnh hình, bảo đảm cho BN có thể nằm nghiêng
hoặc nằm ngửa. Máy X-Quang có màn hình tăng sáng (máy C-arm). Áo chì
để các PTV mặc khi thực hiện trong lúc mổ.
- Bộ khoan mềm, guide dẫn đường.
- Đinh nội tủy rỗng nòng để luồn được theo cây dẫn đường (guide) và bộ
trợ cụ dùng cho đóng đinh.
- Tư thế bệnh nhân.
Những bệnh nhân gãy kín thân xương đùi nhập viện được tiến hành qua
các bước sau:
- Thăm khám lâm sàng toàn thân, tại chỗ và làm các xét nghiệm thường
quy. Làm bệnh án và lập kế hoạch điều trị.


10

- Chụp X-Quang xương đùi hai tư thế thẳng và nghiêng, dựa vào X-Quang
để phân loại ổ gãy thân xương đùi theoWinquist và Hansen và phát hiện các
tổn thương kết hợp.
- Điều trị các bệnh nội khoa mạn tính kết hợp nếu có
- Chỉ định phẫu thuật, lựa chọn kỹ thuật điều trị.
- Chuẩn bị phương tiện kết xương, chọn đinh nội tủy rỗng nòng (độ dài,
đường kính đinh).
- Thực hiện phẫu thuật: nắn chỉnh kín và đóng đinh nội tủy theo quy trình
đã xây dựng với sự hỗ trợ của máy X-Quang có màn hình tăng sáng .
- Ghi chép các thông tin liên quan đến phẫu thuật ít xâm lấn như: tư thê
bệnh nhân, thời gian mổ, số lần chụp X-Quang có màn tăng sáng, lượng máu
mất, các tai biến trong mổ.
- Theo dõi sau phẫu thuật: tình trạng đau, diễn biến tại vết mổ, kết quả nắn
chỉnh và kết xương trên phim chụp X-Quang.
- Hướng dẫn bệnh nhân luyện tập sau mổ.
- Đánh giá kết quả sau mổ: tái khám định kỳ.
* Các chỉ số nghiên cứu:
- Tuổi, giới tính.


11

- Nguyên nhân chấn thương.
- Tổn thương giải phẫu: vị trí gãy, phân loại gãy kín thân xương đùi theo
Winquist và Hansen.
- Tổn thương kết hợp.
- Các bệnh lý mạn tính kèm theo.
- Thời gian từ khi gãy xương đến khi phẫu thuật.
- Thời gian nằm viện.
* Đánh giá kết quả trong mổ
- Lượng máu truyền: Chỉ định truyền máu khi thiếu máu cấp tính ở mức độ
nặng và mức độ trung bình nhưng vẫn còn chảy máu.
Thiếu máu cấp được chia theo mức độ sau:
. Mất máu nhẹ: < 500ml máu. Mạch và huyết áp bình thường. BN tỉnh
và tiếp xúc tốt.
. Mất máu trung bình: 500 – 1000ml. Mạch: 100-120 lần/phút, huyết áp
> 90mmHg. BN mệt, lơ mơ, lượng nước tiểu giảm.
. Mất máu nặng: > 1000ml máu. Mạch > 120 lần/phút hoặc không bắt
được, huyết áp có thể bằng 0. BN choáng, thiểu niệu hoặc vô niệu.


12

- Thời gian mổ: Được tính từ lúc rạch da đến khi đóng xong vết mổ, thời
gian được tính bằng phút.
* Đánh giá kết quả gần: Đánh giá kết quả gần dựa trên các kết quả sau
- Diễn biến tại vết mổ theo tiêu chuẩn của Larson và Bostman.
+ Rất tốt: Liền vết mổ thì đầu.
+ Tốt: Liền vết mổ thì 2.
+ Trung bình: Nhiễm khuẩn nông, toác vết mổ nhưng không lộ xương.
+ Kém: Nhiễm khuẩn sâu, toác vết mổ, lộ xương, viêm xương.
- Kết quả kết hợp xương:
- Kết quả nắn chỉnh và kết xương
* Đánh giá kết quả xa
- Thời gian đánh giá kết quả xa là sau phẫu thuật 12 tháng trở lên.
- Đánh giá kết quả xa căn cứ vào: kết quả liền xương trên lâm sàng và
X-Quang, đánh giá sự phục hồi chức năng.
- Đánh giá sự phục hồi chức năng chúng tôi dựa theo thang điểm của Terschiphort.


13

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
3.1.1. Tuổi, giới tính.
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính.
Giới

Số trường hợp
Mổ kín
Mổ mở
41
43
21
18
62
61

Nam
Nữ
Tổng

Tỷ lệ %
Mổ kín
Mổ mở
66,10
70,50
33,90
29,50
100
100

χ2, p
χ2 = 5
p = 0,479

Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi.
Tuổi

Số trường hợp
Tỷ lệ %
Mổ kín
Mổ mở
Mổ kín
Mổ mở
17 - 40
41
41
66,10
67,20
41 - 60
13
13
21
21,30
> 60
8
7
12,90
11,50
Tổng
62
61
100
100
3.1.2. Phân loại tổn thương theo độ vững

χ2, p
χ2 = 0,574
p = 0,715

Bảng 3.3 Phân loại gãy TXĐ theo Winquist và Hansen
Độ gãy
Độ I
Độ II
Độ III
Độ IV
Tổng

Số trường hợp
Mổ kín
Mổ mở
30
33
9
12
11
8
12
8
62
61
p = 0,607

Tỷ lệ %
Mổ kín
Mổ mở
48,40
54,10
14,50
19,70
17,70
13,10
19,40
13,10
100
100

Nhận xét: Ở nhóm mổ kín gãy TXĐ độ I chiếm cao nhất với 48,40%, độ II
chiếm 14,50%, độ III chiếm 17,70% và độ IV chiếm 19,40%. Nhóm mổ mở ổ


14

gãy tỷ lệ gãy TXĐ độ I tương đương với nhóm mổ kín là 54,10%. Tỷ lệ độ II
là 19,70% và tỷ lệ độ III, IV là bằng nhau chiếm 13,10%
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
3.2.1. Kết quả điếu trị gần

Bảng 3.4 Diễn biến tại vết mổ
Diễn biến tại vết mổ
Liền vết mổ thì đầu
Liền vết mổ thì hai
Tổng

Số trường hợp
Mổ kín Mổ mở
62
60
0
1
62

61

Tỷ lệ %
Mổ kín Mổ mở
100
98,40
0
1,60
100

χ2, p
χ2 = 1,025
p = 0,311

100

Nhận xét: Trong nhóm mổ kín 100% liền vết mổ ở thì đầu. Ở nhóm mổ mở ổ
gãy có 1 t/h liền vết mổ thì hai chiếm 1,60%, nguyên nhân do bị nhiễm trùng
lỗ vít chốt dưới ngày thứ 5 sau mổ. Với p> 0,05 sự khác biệt này không có ý
nghĩa thống kê.
Bảng 3.5 Kết quả phục hồi giải phẫu nhóm mổ kín
Độ gãy
Độ I
Độ II
Độ III
Độ IV
Tổng
Nhận xét:

Số trường hợp
Còn di lệch ít
Hết di lệch
12
18
6
3
9
2
12
0
39
23

Tỷ lệ %
Còn di lệch ít
Hết di lệch
40
60
66,70
33,30
81,80
18,20
100
0
62,90
37,10

Kết quả nắn chỉnh phục hồi giải phẫu sau mổ được đánh giá dựa trên
phim chụp X - Quang kiểm tra sau mổ, trên phim thẳng và phim nghiêng.


15

Nắn chỉnh hết di lệch có 23 t/h chiếm tỷ lệ 37,10%. Có 39 t/h còn di
lệch ít chiếm tỷ lệ 62,90%, các di lệch nằm ở những t/h gãy độ III và IV với tỷ
lệ lần lượt là 81,80% và 100%. Tất cả đều thẳng trục, các di lệch nằm trong
giới hạn cho phép.

Bảng 3.6 Kết quả phục hồi giải phẫu nhóm mổ mở ổ gãy
Độ gãy
Độ I
Độ II
Độ III
Độ IV
Tổng

Số trường hợp
Còn di lệch ít
Hết di lệch
1
32
1
11
2
6
4
4
8
53

Tỷ lệ %
Còn di lệch ít
Hết di lệch
3
97
8,30
91,70
25
75
50
50
13,10
86,90

Nhận xét:Trong nhóm mổ mở ổ gãy, tỷ lệ nắn hết di lệch cao hơn nhiều so
với nhóm mổ kín là 86,90%. Các t/h nắn chỉnh còn di lệch ít nằm chủ yếu ở
nhóm gãy độ IV với 4 t/h chiếm 50%.
3.2.2. Kết quả về kỹ thuật
Tất cả các t/h đều mổ bắt đinh đúng kỹ thuật, không có trường hợp nào
cong hoặc gãy đinh. Không phát hiện trường hợp nào liệt thần kinh thẹn. Đa
số bệnh nhân được mổ sớm nên không phải kéo nắn mạnh.
3.2.3. Kết quả điều trị xa
Bảng 3.7 Thời gian có can bắc cầu
Thời gian
(tuần)
6
7

Số trường hợp
Tỷ lệ %
Mổ kín Mổ mở Mổ kín Mổ mở
13
16

4
8

21
25,80

6,60
13,10

χ2, p
χ2 = 14,784


16

8

19

18

30,60

29,50

9

4

9

6,50

14,80

10

3

6

4,80

9,80

11
12
Không có can bắc cầu
Tồng

3
4
0
62

4
11
1
61

4,80
6,50
0
100

6,60
18,00
1,60
100

p = 0,039

Nhận xét:
Thời gian có can bắc cầu nhóm mổ kín xuất hiện khá sớm từ tuần 6 có
21% cao hơn nhiều so với nhóm mổ mở là 6,60%. Qua bảng nghiên cứu cho
thấy ở nhóm mổ kín thời gian có can bắc cầu xuất hiện chủ yếu ở tuần thứ
6,7,8 sớm hơn so với nhóm mổ kín thường có can bắc cầu từ tuần thứ 8 trở đi
và trong nhóm mổ mở thời gian có can bắc cầu ở tuần thứ 12 là 18% cao hơn
nhiều so với nhóm mổ kín là 6,5%. Đặc biệt nhóm mổ mở có 1 t/h không có
can bắc cầu chiếm 1,60%. Như vậy qua bảng nghiên cứu cho thấy nhóm mổ
kín có thời gian thấy can bắc cầu sớm hơn so với nhóm mổ mở và sự khác
biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.8 Thời gian liền xương trên X-Quang
Thời gian
( tháng )
4
5
6
7
8
9
Không liền xương
Tổng

Số trường hợp
Mổ kín Mổ mở
10
9
21
18
3
1
0
62

5
6
14
24
8
3
1
60

Tỷ lệ %
Mổ kín
Mổ mở
16,10
14,50
33,90
29
4,80
1,60
0
100

8,20
9,80
22,30
39,30
13,10
4,90
1,60
100

χ2, p

χ2 = 8,789
p = 0,186

Nhận xét: Thời gian liền xương nhóm mổ kín chủ yếu là ở tháng thứ 6 với
33,90% so với nhóm mổ mở là 22,30% . Ở nhóm mổ mở thời gian liền xương


17

trên X quang chủ yếu là ở tháng thứ 7 chiếm 39,30%. Như vậy kết quả đạt
được ở 2 nhóm tương đương nhau. Đặc biệt nhóm mổ mở có 1 t/h không có
can xương phát hiện ở tháng thứ 9 đây là t/h khớp giả.
Bảng 3.9 Kết quả liền xương ổ gãy
Liền xương
Liền xương hết di lệch
Liền xương di lệch ít
Không liền xương
Tổng

χ2, p

Số trường hợp
Tỷ lệ %
Mổ kín Mổ mở Mổ kín Mổ mở
45
48
72,60
78,70
17
12
27,40
19,70
0
1
0
1,60
62
61
100
100

χ2= 1,951
p = 0,377

Nhận xét: Kết quả liền xương ở nhóm mổ kín là 100%, trong đó liền xương
hết di lệch chiếm 72,60% thấp hơn so với nhóm mổ mở ổ gãy là 78,70%. Tỷ
lệ liền xương di lệch ít nhóm mổ kín là 27,40% cao hơn so với nhóm mổ mở
ổ gãy là 19,70%. Đặc biệt nhóm mổ mở có 1 t/h không liền xương, phải
chuyển sang KHX lại và ghép xương xốp tháng thứ 9 và được tiếp tục theo
dõi cho đến khi lành xương. Với p > 0,05 cho thấy không có mối liên quan có
ý nghĩa thống kê giữa phương pháp mổ với kết quả liền xương ổ gãy.
Bảng 3.10 Kết quả PHCN chung theo Ter-schiphort
PHCN
chung
Rất tốt
Tốt
Trung bình
Kém
Tổng

Số trường hợp
Mổ kín Mổ mở
48
11
3
0
62

48
3
9
1
61

Tỷ lệ %
Mổ kín
Mổ mở
77,40
17,70
4,80
0
100

78,70
4,90
14,80
1,60
100

χ2, p
χ2 = 8,564
p = 0,036

Nhận xét:
+ Nhóm mổ kín: Tỷ lệ PHCN chung rất tốt chiếm 77,40%, tốt chiếm
17,700%, trung bình là 4,80% và không có t/h PHCN kém.


18

+ Nhóm mổ mở ổ gãy: Tỷ lệ PHCN chung rất tốt là 78,70%, tốt là 4,90%,
trung bình là 14,80%, kém là 1,60%.
Như vậy PHCN nhóm kín có tỷ lệ rất tốt và tốt cao hơn so với nhóm mổ mở ổ
gãy tỷ lệ này là 95,10% và 83,60%. Nghiên cứu ở bảng 3.25 cho thấy có sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) giữa phương pháp mổ và PHCN
chung sau mổ.
3.4. KẾT QUẢ CHUNG
Trong nghiên cứu của chúng tôi có tất cả 123 trường hợp bệnh nhân bị
gãy thân xương đùi được điều trị kết xương bằng đinh nội tủy có chốt. Thời
gian theo dõi để đánh giá kết quả điều trị ngắn nhất là 12 tháng, dài nhất là 31
tháng và trung bình là 22,3 tháng.
Nghiên cứu của chúng tôi đã đánh giá được tất cả 123/123 các trường
hợp sau điều trị và cho kết quả PHCN như sau:
+ Rất tốt: 96/123 trường hợp chiếm 78,05%
+ Tốt: 14/123 trường hợp chiếm 11,38%
+ Trung bình: 12/123 trường hợp chiếm 9,76%
+ Kém 1/123 trường hợp chiếm 0,81%

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1.

VỀ KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Kết xương bằng đinh nội tủy đặc biệt là đinh nội tủy có chốt thực sự là

một phương pháp lý tưởng cho điều trị gãy thân xương đùi, nhất là gãy kín
thân xương đùi bởi những ưu điểm như chịu lực trung tâm, tôn trọng yếu tố


19

cơ sinh học, tạo lực tỳ nén giữa 2 mặt gãy khi tập vận động đi lại, không bóc
tách cốt mạc. Đối với gãy kín thân xương đùi, đinh nội tủy có chốt có thể
được chỉ định cho cả gãy 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới, cho cả những trường
hợp gãy đơn giản hay phức tạp, gãy 2, 3 tầng.
Trong điều kiện hiện tại ở Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP Hồ
Chí Minh được trang bị đầy đủ các phương tiện cần thiết như: X.quang màn
tăng sáng (C-arm), bàn mổ chỉnh hình các loại trợ cụ KHX thích hợp cho vấn
đề nắn kín, chúng tôi đã chọn phương pháp đóng kín ĐNT có chốt để điều trị
cho loại gãy xương này.
Phương pháp đóng ĐNT có chốt bảo đảm cố định ổ gãy vững chắc,
chống được di lệch xoay, di lệch chồng ngắn, giúp bệnh nhận tập đứng và đi
lại sớm, làm giảm tỷ lệ teo cơ và áp dụng được cho các loại gãy ở 1/3 dưới,
1/3 trên TXĐ kể cả loại gãy nát nhiều mảnh hay loại gãy 2 tầng.
Kết quả điều trị ở nghiên cứu này đạt 100% liền xương trong đó loại rất
tốt và tốt đạt 95,10% trung bình 4,80% không có loại kém đã chứng minh sự
lựa chọn của chúng tôi là hợp lý. Chỉ định cho những gãy xương đùi đơn
thuần, gãy kín thân xương đùi không vững độ I, II, III và độ IV theo Winquist
và Hansen. Ở cả ba vị trí 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới. Phẫu thuật cũng đòi
hỏi PTV có nhiều kinh nghiệm và có dụng cụ đầy đủ như bàn chỉnh hình, màn
tăng sáng…
Trong điều trị gãy TXĐ kết xương bằng ĐNT thường BN được nằm
nghiêng.
Tư thế bệnh nhân nằm nghiêng trên bàn mổ chỉnh hình có nhiều thuận
lợi cho thao tác của phẫu thuật viên dễ dàng xác định điểm dùi lỗ vào ống tuỷ


20

là hố ngón tay giúp cho việc nắn sửa các di lệch dễ dàng hơn đặc biệt ở bệnh
nhân béo khó xác định.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả bệnh nhân đóng ĐNT mổ kín đều
được nằm tư thế nghiêng trên bàn chỉnh hình.
Nghiên cứu ở bảng 3.9 cho kết quả liền xương ở nhóm mổ kín là 100%
so với nhóm mổ mở là 98,40%, trong đó liền xương hết di lệch chiếm 72,60%
thấp hơn so với nhóm mổ mở ổ gãy là 78,70%. Tỷ lệ liền xương di lệch ít
nhóm mổ kín là 27,40% cao hơn so với nhóm mổ mở ổ gãy là 19,70%. Đặc
biệt nhóm mổ mở có 1 t/h không liền xương, phải chuyển sang KHX lại và
ghép xương xốp tự thân.
Khả năng PHCN của chi gãy phụ thuộc vào sự cố định vững chắc của ổ
gãy, tình trạng dinh dưỡng của ổ gãy, tình trạng nhiễm khuẩn ổ gãy và tổn
thương mô mềm. Bên cạnh đó quá trình tập luyện sau mổ và PHCN đóng vai
trò quan trọng, là yếu tố không thể thiếu giúp bệnh nhân đạt được kết quả tốt
sau mổ. Theo Siliski phẫu thuật cố định xương gãy vững chắc cho phép bệnh
nhân tập phục hồi cơ năng sớm sau mổ sẽ tăng cường máu đến nuôi xương,
góp phần giảm tỷ lệ chậm liền xương, chống teo cơ, loãng xương và cứng
khớp.
Nghiên cứu của chúng tôi đánh giá PHCN chung theo Ter-schiphort
dựa trên tiêu chuẩn liền xương trên phim X-Quang, đặc điểm lâm sàng và đặc
biệt là chức năng khớp gối, chiều dài của chi, sẹo vết mổ, chu vi chi gãy để
đánh kết quả PHCN, chia ra làm 4 mức độ gồm: rất tốt, tốt, trung bình và
kém. Kết quả bảng 3.10 cho thấy ở nhóm mổ kín PHCN loại rất tốt và tốt
chiếm tỷ lệ 95,20% cao hơn nhiều so với nhóm mổ mở có tỷ lệ là 86,90%.


21

PHCN trung bình và kém ở 2 nhóm mổ kín và mổ mở lần lượt là 4,80% và
13,10%. Đặc biệt nhóm mổ mở có 1 t/h PHCN kém.
4.2.

ƯU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA HAI PHƯƠNG PHÁP ĐÓNG ĐNT

MỔ KÍN VÀ MỔ MỞ Ổ GÃY.
Ngày nay các phẫu thuật viên đều có khuynh hướng và ưa thích phương
pháp phẫu thuật ít xâm lấn vì thế phẫu thuật nội soi được ứng dụng rộng rãi
trong điều trị các bệnh lý ống tiêu hóa, nội khớp, cột sống, thậm chí còn phát
triển kỹ thuật mổ nội soi qua một cổng. Mục đích của kỹ thuật ít xâm lấn làm
giảm tối thiểu tổn thương mô mềm không cần thiết trong phẫu thuật, giảm
nguy cơ nhiễm trùng, rút ngắn thời gian phục hồi sau phẫu thuật, giải quyết
được nhu cầu thẩm mỹ do sẹo xấu. Phẫu thuật KHX đinh nội tủy kín trong
điều trị gãy thân xương dài nói chung và gãy mất vững TXĐ nói riêng không
ngoài mục đích trên. Do không phải mở ổ gãy để nắn xương mà nắn kín dưới
màn tăng sáng nên không làm tổn thương thêm mô mềm, không bóc tách
màng xương, bảo tồn được tối đa mạch máu nuôi xương, động mạch xuyên ở
1/3 trên và giữa xương đùi và khối máu tụ xung quanh ổ gãy giúp quá trình
liền xương thuận lợi hơn, nhất là hệ thống mạch máu dưới màng xương vai
trò quan trọng trong giai đoạn đầu của quá trình tạo can xương, sau đó mạch
máu lòng tủy phục hồi đảm bảo vai trò chính để hoàn tất quá trình liền xương,
làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường
hợp nào bị nhiễm trùng xương. Vết mổ nhỏ nên lượng máu mất trong phẫu
thuật rất ít, hầu như không đáng kể. Về mặt thẩm mỹ bệnh nhân không bị sẹo
mổ ở mặt ngoài đùi như các phương pháp mổ hở kinh điển, điều này rất quan
trọng đối với những bệnh nhân có cơ địa sẹo lồi đặc biệt là các bệnh nhân nữ.
Đây là yếu tố có tính thẩm mỹ cao của phương pháp.


22

Kỹ thuật phức tạp: phải có bàn chỉnh hình, máy X-quang có màn tăng
sáng, phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm. Kỹ thuật đóng kín có thể làm tăng
áp lực ở trong ống tủy điều này có nguy cơ làm tăng tỷ lệ tắc mạch máu do
mỡ, để khắc phục nhược điểm này chúng tôi rất cẩn thận trong lúc khoan ống
tủy và đóng đinh, làm nhẹ nhàng, tránh thô bạo, luôn luôn hút bớt máu trong
ống tủy mỗi lần khoan. Trong 62 trường hợp đã thực hiện bằng phương pháp
này không có trường hợp nào bị biến chứng tắc mạch máu do mỡ.
Kỹ thuật KHX bằng phương pháp đóng ĐNT mở ổ gãy trong gãy
xương đùi được nhắc đến chủ yếu trong quá khứ. Y văn ngày nay chỉ định
chính là điều trị cho trường hợp không liền xương hoặc KHX cho ổ gãy khi
đã điều trị thất bại bằng một phương pháp KHX bên trong. Lợi ích và biến
chứng của KHX bằng ĐNT mổ kín lợi điểm hơn hẳn so với đóng ĐNT mổ
mở. Nói một cách ngắn gọn, kĩ thuật đóng ĐNT mổ mở và mổ kín được trình
bày một cách cặn kẽ chỉ để mục đích so sánh.
- Lợi ích của phương pháp đóng mở bao gồm: Dụng cụ KHX ít tốn
kém hơn so với phương pháp đóng đinh kín do không cần bàn phẫu thuật
chỉnh hình, không cần máy chụp X-Quang trong lúc mổ. Nắn chỉnh ổ gãy
hoàn hảo hơn so với phương pháp đóng ĐNT kín. Quan sát trực tiếp được ổ
gãy và các mảnh gãy mà có thể trên phim X-Quang thường quy và đóng ĐNT
kín trên màn tăng sáng không quan sát được dẫn đến mất vững sau KHX.
Lệch trục xoay hiếm gặp sau phẫu thuật mổ mở.
Bên cạnh đó, hạn chế của phương pháp này là: Sẹo mổ xấu, trong quá
trình bộc lộ ổ gãy đã lấy đi khối máu tụ ổ gãy, chính khối máu tụ này có vai
trò quan trọng trong quá trình liền xương. Tỷ lệ nhiễm khuẩn tăng lên đồng


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×