Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tủy vùng cổ (TT)

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
U tủy cổ chiếm khoảng 36% u tủy sống. Theo vị trí so với mô
tủy, u tủy được chia làm 2 loại là u nội tủy (intramedullary tumors)
và u ngoài tủy (extramedullary tumors). Với các u ngoài tủy, chủ yếu
là các u bao rễ thần kinh và u màng tủy. U thần kinh đệm chiếm gần
80% u trong tủy, phổ biến là u tế bào hình sao và u màng ống nội tủy.
Trải qua một thế kỉ với những tiến bộ vượt bậc của khoa học công
nghệ, đặc biệt là việc phát minh ra cộng hưởng từ dùng trong y học
đã giúp cho khả năng chẩn đoán bệnh lí u tủy sống được nâng cao.
Việc sử dụng kính hiển vi phẫu thuật đã giúp cho phẫu thuật trở nên
an toàn và có thể được tiến hành ngay từ khi người bệnh còn đang ở
tình trạng lâm sàng tốt nhất, giúp hạn chế được mức độ tàn phế của
người bệnh sau mổ. Yêu cầu của việc điều trị bệnh lí u tủy sống cổ
hiện nay, không chỉ là lấy hết u mà còn phải bảo tồn chức năng tủy
cũng như cột sống tốt nhất cho người bệnh. Vi phẫu thuật đã cải thiện
một cách đáng kể kết quả điều trị bệnh lí này. Ở nước ta, việc nghiên
cứu một cách tổng quát về dịch tễ, các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán
hình ảnh, phân loại mô bệnh học và kết quả phẫu thuật của u tủy
vùng cổ chưa được đề cập nhiều. Vì vậy, để góp phần nâng cao chất
lượng chẩn đoán, mô tả các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến kết quả

phẫu thuật bệnh lý này, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu chẩn
đoán và điều trị phẫu thuật u tủy vùng cổ” với các mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và giải
phẫu bệnh u tủy vùng cổ.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tủy vùng cổ.
Tóm tắt những đóng góp mới của luận án:
- Cho biết một số đặc điểm dịch tễ (tuổi, giới) của u tủy vùng cổ.
- Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chính giúp
chẩn đoán các loại u tủy vùng cổ (u ngoài hoặc trong tủy).


2
- Cho biết một số đặc điểm, sự phân bố về mặt giải phẫu bệnh
của u tủy vùng cổ.
- Cho biết một số đặc điểm của phẫu thuật u tủy vùng cổ:
+ Hầu hết các trường hợp chỉ cần đường phẫu thuật lối sau lấy
u (94,8%). Phẫu thuật lấy toàn bộ u ở u ngoài tủy là 82,3%
(P<0,05), u trong tủy 71,4%.
+ Kết quả gần sau phẫu thuật: tốt (ở u ngoài tủy 94,1%, u trong
tủy 57,1%), không thay đổi chủ yếu ở u trong tủy (42,8%).
+ Kết quả xa: tốt (u ngoài tủy 98,0%, trong tủy 85,7%). Về
chức năng thần kinh, có sự hồi phục ở cả hai nhóm là 82,1% so với
trước phẫu thuật (P<0,05).
Thời gian phục hồi triệu chứng dưới 6 tháng chiếm 85,8%.
Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật là tình trạng lâm
sàng trước phẫu thuật, bản chất u và mức độ lấy hết u (P<0,05).
- Cho biết tỷ lệ có biến dạng cột sống cổ sau phẫu thuật
(38,1%) và có liên quan chặt chẽ với đường cong cột sống cổ trước
PT, số cung sau bị cắt và có cắt cung C2/C7.
Bố cục của luận án: luận án gồm 141 trang, trong đó có 46
bảng, 32 hình và 6 biểu đồ. Phần đặt vấn đề (2 trang); chương 1:
Tổng quan tài liệu (33 trang); chương 2: Đối tượng và phương pháp
nghiên cứu (21 trang); chương 3: Kết quả nghiên cứu (33 trang);
chương 4: bàn luận (49 trang); Kết luận (2 trang); Kiến nghị (1
trang). 168 tài liệu tham khảo gồm 21 tài liệu tiếng Việt, 147 tài liệu
tiếng Anh.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu liên quan đến phẫu thuật u tủy cổ
1.1.1. Giải phẫu cột sống cổ
Cột sống cổ chứa 2 đốt sống đặc biệt – đốt đội và đốt trục – kết


nối giữa cột sống với hộp sọ bởi hệ thống các khớp và dây chằng, và


3
5 đốt sống bình thường trên một đường cong hơi ưỡn. Ống sống cổ
có đặc điểm là rộng ở trên từ C1-C3 và hẹp ở dưới, do vậy u vùng tủy
cổ cao thường phát triển rất lớn mới gây chèn ép tủy.
1.1.2. Cấu trúc thần kinh- mạch máu
1.1.2.1. Tủy sống
Mặt ngoài tủy sống được phân làm đôi bởi 2 rãnh: rãnh giữa
trước và rãnh giữa sau. Khi phẫu thuật lấy u trong tủy thì thường mở
tủy ở đường rãnh sau sẽ không ảnh hưởng đến các rễ thần kinh và
mạch máu.
1.1.2.2. Hệ thống mạch máu tủy sống
Động mạch đốt sống là động mạch chính cung cấp máu cho cột
sống và tuỷ cổ. Đoạn trên cung sau C1, động mạch này nằm cách
đường giữa 1,5cm nên khi PT không được cắt xương cung sau C1
quá đường giữa 1,5cm tránh làm tổn thương ĐM. Hệ thống tĩnh mạch
trong tủy sống dẫn máu vào mạng tĩnh mạch màng nuôi rồi đổ vào
các tĩnh mạch rễ.
1.2. Phân loại u tủy cổ
1.2.1. Phân loại theo giải phẫu: Theo Greenberg M. (2010), u tủy
chia làm 3 nhóm như sau: U ngoài màng cứng,U dưới màng cứng
ngoài tủy và U trong tủy.
1.2.1. Phân loại theo tổ chức học: Theo Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO) (2007) u tủy sống bao gồm các nhóm:
- U của tổ chức biểu mô thần kinh: u tế bào (TB) hình sao, u
TB thần kinh đệm ít nhánh, u màng ống nội tủy…
- U của màng tủy: u TB nhú màng tủy (u màng tủy…), u trung
mô (u máu, u mỡ, u sụn…), các u khác liên quan đến màng tủy...
- U thần kinh cạnh sống: u TB schwann, u xơ thần kinh, u ác
tính…
- U lympho và TB tạo máu: u lynpho ác tính, u tương bào…


4
1.3. Đặc điểm lâm sàng u tủy cổ
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng chung
- Rối loạn cảm giác: đau trong bệnh cảnh của các u ngoài tủy là
triệu chứng xảy ra sớm và thường bị một bên cổ rồi lan xuống tay. Đặc
điểm đau thường xuất phát từ đầu gần đến đầu xa, hiếm khi xuất hiện
đau lan từ ngoại vi vào trung tâm do kích thích rễ. Các rối loạn cảm
giác thường bắt đầu từ một bên rồi lan sang hai bên hoặc đến một vị
trí cố định. Đè ép tủy do u luôn có sự khác biệt về thay đổi cảm giác ở
hai bên cơ thể, bên đối diện u thường mất cảm giác nhiều hơn.
- Rối loạn vận động: do u đè ép vào sừng trước tủy sống gây ra
liệt thần kinh vận động vùng thấp tiến triển gây nên mất phản xạ các
cơ liên quan. Việc chèn ép tủy kéo dài dẫn đến co cơ hoặc rung giật
cơ khu trú, tiếp đến là mất khả năng vận động theo ý muốn, tăng
phản xạ gân xương, có dấu hiệu tổn thương của dẫn truyền bó tháp
(Babinski, Hoffman). U có thể phát triển một bên gây ra triệu chứng
nổi bật ở nửa tủy (hội chứng Brown – Sequard). Yếu chi không đối
xứng, co cơ, và rối loạn phản xạ giữa 2 bên là đặc điểm của u tủy.
- Rối loạn cơ tròn gặp trong gia đoạn muộn của bệnh.
- Triệu chứng về cột sống: u to lâu ngày có thể gây bào mòn,
phá hủy thân đốt sống, kích thích thần kinh gây co cơ dẫn đến hạn
chế vận động cột sống, biến dạng cong vẹo cột sống cổ.
1.3.2. Đặc điểm lâm sàng của u ở các vị trí
- U tủy vùng cổ cao: thường khó chẩn đoán hoặc chẩn đoán
nhầm trong giai đoạn sớm. Đau vùng cổ và vùng chẩm nặng lên khi
vận động cổ là đặc điểm của tổn thương tủy cổ cao. Nếu đè ép động
mạch đốt sống hoặc các nhánh của nó có thể tạo nên sự rối loạn cung
cấp máu các khu vực tương ứng gây nên các triệu chứng về não.
- U tủy vùng cổ thấp: biểu hiện bằng rối loạn cảm giác, yếu cơ,
rối loạn phản xạ vùng chi phối của các rễ C5C6C7. Khi u chèn ép nhiều
biểu hiện liệt trung ương hai chi dưới và liệt ngoại vi ở hai chi trên.


5
1.4. Chẩn đoán hình ảnh u tủy cổ
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chủ yếu là chụp Xquang qui ước, chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ (CHT).
Chụp CHT là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định, là phương pháp ưu việt
hơn hẳn so với chụp CLVT và các phương pháp khác; máy CHT có
thể chụp cột sống và tủy sống ở các bình diện khác nhau, cho biết
chắc chắn vị trí u, kích thước u, mối liên quan của u với tổ chức xung
quanh; ngoài ra chúng còn có thể dự đoán tính chất tổ chức học của u
trên ảnh. Đặc điểm của u tủy cổ trên CHT thường là tăng tín hiệu trên
T2W, giảm tín hiệu trên T1W và ngấm thuốc đối quang từ.
1.5. Điều trị phẫu thuật u tủy cổ
1.5.1. Chỉ định phẫu thuật
Chỉ định phẫu thuật cho các u tủy sống cổ được đặt ra khi phát
hiện u, nhằm ngăn ngừa những thương tổn thần kinh tiếp. Tuy nhiên
với các u trong tủy, u di căn cần có sự xem xét kỹ.
1.5.2. Phương tiện phục vụ phẫu thuật
Kính hiển vi phẫu thuật: kính hiển vi có lợi thế rất lớn do
chiếu sáng tốt, các cấu trúc được phóng to nên việc nhận định và bóc
tách mô u dễ dàng hơn, cuộc mổ an toàn hơn.
Máy đốt điện lưỡng cực: rất hữu ích để cầm máu trong phẫu
thuật thần kinh nói chung và u tủy nói riêng.
Siêu âm trong mổ: để xác định vị trí của khối u, ranh giới u và
mô tủy lành, các mạch máu bất thường quanh khối u.
Dao siêu âm: cắt-hút siêu âm (CUSA) sử dụng năng lượng phát
ra từ sự rung động với tần số rất cao của một đầu dò, “cắt vụn” mô
chung quanh, sau đó hút chúng ra ngoài. Tạo không gian an toàn cho
việc lấy bỏ phần vỏ của u, giảm tác động lên tủy sống khi lấy u lớn.
Theo dõi điện thế gợi: việc theo dõi điện thế gợi trong khi mổ
dựa trên nguyên lí tế bào thần kinh sẽ thể hiện sự thay đổi tính chất
dẫn truyền trước khi xảy ra thương tổn không hồi phục, và với việc


6
ghi nhận sự thay đổi đó, phẫu thuật viên sẽ được cảnh báo sớm khi
các tế bào thần kinh mới chỉ bị mất chức năng tạm thời.
1.6.3. Đường mổ
a. Đường mổ phía sau
Có 3 kỹ thuật được áp dụng là cắt cung sau, mở nửa cung và
mở cửa sổ xương tùy thuộc vào vị trí, kích thước cũng như loại u.
b. Đường mổ phía trước
Đường vào phía trước chỉ định cho những trường hợp u tủy cổ
nằm phía trước hoặc trước bên tủy sống mà xác định lấy u đường sau
sẽ gây tổn thương nhiều tủy sống khi PT.
1.7. Sơ lược lịch sử nghiên cứu
Trong lịch sử phẫu thuật u tủy, Horsley V. là người đầu tiên
công bố lấy thành công một u màng tủy, dưới màng cứng năm 1887.
Khối u nội tủy lần đầu được PT bởi Anton von Eiselsberg ở Áo năm
1907. Năm 1941, cùng với việc phát minh ra máy đốt lưỡng cực của
mình, Greenwood đã là người đầu tiên mổ lấy toàn bộ u trong tủy
sống. Khi máy chụp cộng hưởng từ xuất hiện, đồng thời, kính hiển vi
phẫu thuật được sử dụng rộng rãi trong chuyên ngành phẫu thuật thần
kinh, nhiều tác giả đã chứng minh được việc phẫu thuật triệt để lấy
hết u tủy sống là hoàn toàn có thể thực hiện được. Ban đầu các phẫu
thuật viên mới chỉ tập trung vào chức năng thần kinh và thực hiện
phẫu thuật với ý định giải nén tủy và rễ thần kinh. Họ có rất ít quan
tâm cho sự ổn định của cột sống. Ngày nay, phương pháp phẫu thuật
tôn trọng sự toàn vẹn của diện khớp và ổn định cột sống luôn được
đặt ra. Do đó trong thực tế, điều trị khối u tủy sống cổ nói riêng và u
tủy sống nói chung đó vẫn còn là một lĩnh vực lớn cho nghiên cứu
liên ngành và thực hành lâm sàng, để cải thiện hơn nữa sự quản lý
các BN có khối u vùng này.
Ở Việt Nam, từ những năm 50 của thế kỷ trước đã có nhiều tác
giả nghiên cứu về phẫu thuật u tủy như: Nguyễn Thường Xuân


7
(1958), Phạm Gia Triệu (1960), Dương Chạm Uyên (1968). Sau này
đã có những tổng kết về điều trị ngoại khoa u tủy ở những trung tâm
phẫu thuật lớn như của Võ Xuân Sơn (2006), Nguyễn Công Tô và
Nguyễn Đình Hưng (2008), Phạm Hòa Bình (2007), Võ Văn Nho
(2010), Đỗ Khắc Hậu (2016)… Tuy nhiên, việc áp dụng đồng bộ các
phương tiện chẩn đoán hiện đại, điều trị đa mô thức trong cùng một
trung tâm vẫn còn có hạn chế dẫn đến ảnh hưởng không nhỏ tới kết
quả điều trị u tủy cổ. Đến nay, chưa có nhiều nghiên cứu riêng cho
bệnh lý u tủy cổ để trả lời các câu hỏi về định hướng chẩn đoán, chỉ
định phẫu thuật lấy u, tỷ lệ biến dạng cột sống cổ sau PT, chỉ định cố
định cột sống và các phương pháp điều trị phối hợp sau phẫu thuật…
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm 58 bệnh nhân u tủy vùng cổ được chẩn đoán, vi phẫu
thuật, có kết quả mô bệnh học tại Khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh
viện Quân y 103 và Bệnh viện Việt Đức trong thời gian 3 năm từ
tháng 1 năm 2011 đến tháng 1 năm 2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Tất cả các bệnh nhân đã được chẩn đoán u tủy vùng cổ dựa
vào hình ảnh cộng hưởng từ và trong biên bản phẫu thuật.
- Được vi phẫu thuật lấy u và có kết quả mô bệnh học.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh án không rõ ràng, thiếu thông tin.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: mô tả, cắt ngang, tiến cứu không
đối chứng.


8
2.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
- Tuổi, giới, thời gian phát hiện bệnh
2.3.2. Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng
- Tiền sử BN.
- Thống kê các triệu chứng, hội chứng lâm sàng: đau, rối loạn
cảm giác, rối loạn vận động, rối loạn dinh dưỡng, rối loạn cơ tròn.
- Đánh giá tình chức năng thần kinh qua thang điểm
McCormick.
2.3.3. Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh
Chẩn đoán xác định có u dựa trên hình ảnh cộng hưởng từ T1W,
T2W và hình ảnh sau tiêm thuốc đối quang từ cho tất cả trường hợp.
+ Hình ảnh cộng hưởng từ trước khi tiêm thuốc đối quang từ:
- Xác định hình dạng, vị trí, kích thước, ranh giới khối u...
- Đánh giá cường độ tín hiệu của u trên hình ảnh T1W, T2W
với các mức độ: tăng cường độ tín hiệu, đồng tín hiệu, giảm tín hiệu.
- Tổn thương phối hợp như phù quanh u, vôi hóa, rỗng tủy, phá
hủy xương cột sống…
+ Hình ảnh cộng hưởng từ sau khi tiêm thuốc đối quang từ:
Đánh giá mức độ ngấm thuốc đối quang từ (có ngấm thuốc,
không ngấm thuốc), hình ảnh đồng nhất hay không đồng nhất.
+ Chẩn đoán vị trí u: tủy cổ cao từ C1-C4, tủy cổ thấp từ C5-C7.
+ Đặc điểm hình thái u: trong ống sống, hình quả tạ đôi
(dumbell).
+ Đánh giá kích thước u lấy đường kính dài nhất của u, chia
làm 4 mức độ: nhỏ đường kính < 1cm; lớn 1cm≤ đk <2cm; rất lớn
2cm≤ đk <3cm; u khổng lồ đk ≥ 3cm, phát triển cả trong và ngoài
ống sống.
+ Đo góc gù của cột sống cổ: đo góc gù cột sống cổ theo
phương pháp của Cobb với 2 cạnh là mặt dưới thân đốt C2 và mặt


9
trên đốt C7 kéo dài (góc Ɵ). Cột sống với đường cong sinh lý bình
thường khi 50 ≤ Ɵ ≤ 100
2.3.4. Điều trị phẫu thuật
+ Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ.
+ Vô cảm - Tư thế bệnh nhân tùy thuộc đường mổ.
+ Phương tiện phẫu thuật: bộ dụng cụ chuyên khoa mổ cột sống
chung, bộ dụng cụ vi phẫu, kính hiển vi phẫu thuật, đốt điện lưỡng cực,
dao cắt siêu âm, máy khoan mài xương tốc độ cao, máy C-arm.
+ Kỹ thuật mổ lấy u.
+ Đánh giá trong mổ: kỹ thuật mở xương, vị trí u so với tủy,
phương pháp lấy u, có phải cắt rễ thần kinh hay không, số lượng rễ
cắt, với u màng tủy (cắt u cùng với cắt màng cứng mà gốc u bám vào,
cắt u và đốt gốc u bám vào màng cứng).
Đánh giá mức độ lấy hết u: lấy hết, gần hết, lấy một phần
hoặc lấy làm giải phẫu bệnh.
+ Điều trị và chăm sóc bệnh nhân sau mổ.
+ Tai biến và biến chứng.
+ Kết quả mô bệnh học
2.3.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật
- Thời gian: kết quả gần, kết quả xa sau PT từ 6 tháng trở lên.
- Đánh giá tình trạng chức năng thần kinh dựa trên thang chia
độ của McCormick, so sánh với tình trạng trước PT qua các tiêu chí:
tiến triển, không thay đổi và suy giảm.
- Đánh giá kết quả theo 3 tiêu chuẩn của Guidetti B.: tốt,
không thay đổi và xấu.
- Đánh giá tử vong; tái phát u sau mổ; biến dạng cột sống sau mổ.
2.4. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu
Tất cả các số liệu được tính theo tỷ lệ phần trăm %, giá trị
trung bình độ lệch chuẩn theo từng đặc điểm của biến số nghiên cứu.


10
Các so sánh và kiểm định được sử dụng bằng test χ² hoặc Student với
P<0,05. Phân tích số liệu trên phần mềm MedCalc.
Tài liệu tham khảo được đánh dấu trên phần mềm EndNote X7.
2.5. Đạo đức nghiên cứu
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Một số đặc điểm dịch tễ học của u tủy sống vùng cổ
3.1.1. Tuổi và giới
- Bảng 3.1: Tuổi trung bình của BN u tủy cổ là 40,7 ± 15,6.
Nhóm tuổi thường gặp nhất là trong độ tuổi lao động từ 20-60
(82,7%).
- Bảng 3.2: Tỷ lệ nữ/nam là 1,3/1. Riêng với u màng tủy tỷ lệ
nữ chiếm 5/6 (83,3%).
- Bảng 3.3: Trong nghiên cứu đa số BN đến viện muộn, sau 12
tháng (50,0%), sự cách biệt này có ý nghĩa với P < 0,05.
3.2. Phân loại u tủy cổ
- Bảng 3.4: Loại u thường gặp là u ngoài tủy (87,9%), ít hơn là
u trong tủy (12,1%). Sự khác biệt có ý nghĩa với P<0,0001. Phân loại
mô bệnh học các u u tế bào schwann thường gặp, chiếm tỷ lệ cao
nhất với 63,8%. Các u màng tủy, màng ống nội tủy chiếm cùng tỷ lệ
là 10,3%. Loại u khác ít gặp. Sự khác biệt với P=0,0001.
3.3. Các đặc điểm chẩn đoán u tủy vùng cổ
3.3.1. Triệu chứng lâm sàng
- Bảng 3.5: Triệu chứng đau nói chung gặp ở hầu hết các
trường hợp (98,3%). Đau theo rễ TK gặp nhiều ở các u ngoài tủy.
- Bảng 3.6. Phần lớn các BN đều có rối loạn cảm giác (89,7%)
(P<0,05). Triệu chứng rối loạn cảm giác có tỷ lệ xuất hiện ở nhóm u
ngoài tủy có sự khác biệt rõ rệt, với P < 0,05.
- Bảng 3.7. Hầu hết các BN (52/58) có rối loạn vận động
chiếm 89,7%. Nhóm u ngoài tủy có tỷ lệ BN rối loạn vận động


11
nhiều hơn có ý nghĩa (47/51-92,2%) với P < 0,05. 17,2% BN biểu
hiện liệt một nhóm cơ. 20,7% có liệt một chi. Liệt tứ chi gặp ở 22 BN
(37,9%). Liệt nửa người chiếm 13,8%, gặp nhiều ở u ngoài tủy.
- Bảng 3.8. Phản xạ bệnh lý bó tháp có 30/58 (51,7%). Các loại
u trong tủy có tỷ lệ biểu hiện nhiều hơn (4/7 – 57,1%).
- Bảng 3.9. Rối loạn cơ tròn gặp trong 11 BN (19,0%), ở nhóm
u trong tủy rối loạn này biểu hiện nhiều hơn (3/7 – 42,8%).
- Bảng 3.10. Rối loạn dinh dưỡng, teo cơ gặp trong 18 BN
(31,0%), chủ yếu ở nhóm u trong tủy có tỷ lệ cao hơn (4/7 – 57,2%).
- Bảng 3.12. Các giai đoạn lâm sàng: chủ yếu là ở giai đoạn
chèn ép tủy 52/58 BN chiếm 89,6%, chỉ có 6 BN ở giai đoạn đau rễ
(11,4%). Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.
- Bảng 3.13. Độ McCormick trước phẫu thuật phần lớn cao.
Chỉ có 15 BN đến viện giai đoạn sớm (25,9%), 37,9% có rối loạn
nghiêm trọng chức năng tủy. Sự khác biệt có ý nghĩa với P < 0,05.
- Biểu đồ 3.2. Không có sự liên quan giữa thời gian mắc bệnh
và độ McCormick khi vào viện.
3.3.2. Hình ảnh cộng hưởng từ
- Bảng 3.14. Hình ảnh u trên T1W thường là giảm hoặc đồng
tín hiệu (98,3%) ở các loại u, rõ nhất ở các u trong tủy và ngoài MC
(100%).
- Bảng 3.15. Hình ảnh của khối u tủy cổ trên CHT T2W chủ
yếu là tăng tín hiệu (82,7%) (P < 0,05). U trong tủy tăng tín hiệu ở
85,7%, u ngoài tủy là 83,8%.
- Bảng 3.16. Hầu hết tất các loại u, nhất là u tế bào schwann
và ependymoma có tín hiệu giảm hoặc đồng với tủy sống trên ảnh
T1W, tăng tín hiệu trên T2W
- Bảng 3.17. Đặc điểm của khối u trên phim cộng hưởng từ sau
tiêm thuốc đối quang từ: ranh giới rõ chiếm 77,6%, 89,7% các trường
hợp ngấm thuốc đối quang từ mạnh; Các u ngoài tủy ngấm thuốc


12
nhiều hơn u trong tủy; Tính đồng nhất 56,9%; 27,6% có nang trong
u; 66,6% u màng tủy có dấu hiệu đuôi màng cứng; u phá hủy xương
ở 27,6%, chủ yếu ở các trường hợp u tế bào schwann, u màng tủy;
Rỗng tủy chỉ gặp ở u trong tủy, 66,6% ependymoma có rỗng tủy. Phù
tủy quanh u chỉ gặp ở 8,7%.
- Bảng 3.20. Chỉ có 4 BN (6,9%) có kích thước u nhỏ. Nhóm
BN có kích thước u lớn chiếm tỷ lệ cao nhất (60,3%).
- Bảng 3.21. BN ở nhóm đến viện muộn, đa số có u kích thước lớn.
3.4. Vi phẫu thuật u tủy cổ
3.4.1. Phương pháp phẫu thuật
- Bảng 3.22. 93,1% mổ lối sau để lấy u, có 4 BN (u dumbell
ngoài tủy) cần phải phối hợp thêm đường mổ phía trước.
- Bảng 3.23. 89,7% được tiến hành cắt toàn bộ cung sau tương
ứng để lấy u. 06 BN chỉ cần cắt nửa cung (10,3%), 2 BN cắt cung sau
tạo hình ở u ngoài tủy. Với các u trong tủy đều phải cắt cả cung sau.
- Bảng 3.24. Với chung loại u, lấy được toàn bộ u chiếm tỷ lệ
cao với 47/58 (81,0%). Tỷ lệ lấy được hết u ở nhóm u ngoài tủy cao
(82,3%) với P < 0,05. Với u trong tủy, tỷ lệ lấy hết u chiếm 71,4%.
3.4.2. Tai biến trong mổ - Biến chứng sau phẫu thuật
- Bảng 3.26. Tai biến trong PT chỉ gặp 2 BN ở nhóm u ngoài
tủy có chảy máu nhiều, do tổn thương động mạch rễ và đám rối tĩnh
mạch ngoài MC tủy. Tổn thương rễ thần kinh liên quan ở các u ngoài
tủy gặp 1 BN u xơ TK (1,9%), 4 u tế bào schwann (7,9%). Có 2
trường hợp cắt rễ C1, 1 rễ C2, 1 rễ C3 và C5. Sau phẫu thuật các
trường hợp đều không có biểu hiện ảnh hưởng nặng do tổn thương
các rễ này.
Biến chứng sau phẫu thuật: 3 trường hợp sau phẫu thuật có
hiện tượng phù tủy thứ phát; trong đó có 1 BN tử vong (1,7%).


13
3.5. Điều trị phối hợp sau phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 01 bệnh nhân
Schwannoma ác tính; Sau mổ điều trị xạ trị tại chỗ và vùng cổ, tổng
liều 50 Gy; Kiểm tra sau 6 tháng các chức năng tủy cổ ổn định.
3.6. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
3.6.1. Đánh giá kết quả gần sau phẫu thuật
- Bảng 3.27. Ở nhóm u ngoài tủy, các BN tiến triển tốt hơn rõ rệt
(48/51-94,1%) với P<0,05. Ở nhóm u trong tủy với tỷ lệ tốt chỉ chiếm
57,1%, không thay đổi 42,8%.
- Biểu đồ 3.4. Thang điểm McCormick khi ra viện: tỷ lệ BN có độ 1
và 2 tăng lên, độ 4 và 5 giảm xuống. 2 BN tử vong đã nêu ở trên. Sự
thay đổi các độ McCormick có ý nghĩa thống kê với P<0,05.
- Bảng 3.29. Mối liên quan giữa bản chất u và kết quả gần: hầu hết
các loại u nói chung có kết quả ngay sau mổ là hồi phục tốt. Nhóm
không thay đổi gặp chủ yếu ở các bệnh nhân trong tủy.
3.6.2. Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật
Chúng tôi theo dõi các BN với thời gian ngắn nhất là 6 tháng,
dài nhất là 51 tháng, trung bình là 26,1±13,1 tháng.
- Bảng 3.30. 39,3% BN có cải thiện các triệu chứng ngay sau
phẫu thuật (u ngoài tủy là 44,9%), còn phần lớn các trường hợp
(59,0%) cải thiện trong 6 tháng đến 1 năm hoặc sau đó, 1,7% không
có cải thiện (P=0,0401). Trong nhóm u trong tủy, không có BN nào
cải thiện ngay sau phẫu thuật, 1 trường hợp không thay đổi theo thời
gian mà có xu hướng nặng dần lên.
- Bảng 3.31. Trong cả 2 nhóm u, tỷ lệ hồi phục tốt chiếm tỷ lệ
cao (96,4%). 2 BN có sự suy giảm triệu chứng so với trước.
- Bảng 3.32. Tỷ lệ BN có điểm McCormick 1 và 2 tăng lên rõ
rệt, chiếm tỷ lệ 87,5%, có sự khác biệt với P < 0,05.
- Bảng 3.33. Không có liên quan giữa kết quả xa và độ
McCormick trước PT.


14
- Bảng 3.34. Không có sự liên quan giữa vị trí u và kết quả sau mổ.
- Bảng 3.35. Đánh giá sự hồi phục chức năng thần kinh theo
thang điểm McCormick. Chúng tôi có 82,1% hồi phục, như trước mổ
14,3%, 3,6% suy giảm. Sự khác biệt này có ý nghĩa với P<0,05.
- Bảng 3.36. Không có sự liên quan giữa bản chất u và kết quả xa.
- Bảng 3.37. Không có sự liên quan giữa kích thước u và kết
quả xa.
- Bảng 3.38. Mức độ lấy u ảnh hưởng đến kết quả sau PT của
bệnh nhân, sự liên quan này có ý nghĩa thống kê với P<0,05.
3.7.3. Tái phát sau phẫu thuật
Thời gian theo dõi trung bình là 25,4 tháng, 42 trường hợp
(chiếm 72,4%) có chụp phim CHT kiểm tra sau phẫu thuật. Tỷ lệ tái
phát u 19,0%. Thời gian tái phát từ 1 – 35 tháng.
- Bảng 3.39. tỷ lệ tái phát u xảy ra ở loại u xơ thần kinh lớn nhất.
3.7.4. Biến dạng cột sống sau phẫu thuật
- Bảng 3.41. Tỷ lệ biến dạng cột sống sau PT là 39,0%, có sự liên
quan giữa số cung sau bị cắt và biến dạng cột sống.
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Một số đặc điểm dịch tễ học, thời gian phát hiện bệnh
4.1.1. Tuổi
Bao S. và cs (2004) ghi nhận u tủy cổ có tuổi trung bình là
36,7. Wahdan M. và cs (2014) báo cáo tuổi trung bình là 40,9±14,4.
Chúng tôi gặp nhiều BN trẻ hơn so với nghiên cứu trong nước
trước đây có lẽ do hiện nay việc chụp CHT đã phổ biến.
4.1.2. Giới
Với u nói chung thì không có sự khác biệt về giới, nếu xét
riêng về u màng tủy thì ở nữ gặp nhiều hơn nam. Chúng tôi gặp tỷ lệ
nữ mắc u màng tủy gấp 3 lần so với nam, các BN nữ đều ở độ tuổi
trung niên. Các tác giả Haegelen C. và Bassiouni nhận xét như vậy.


15
4.1.3. Thời gian phát hiện bệnh
Kết quả của chúng tôi với BN đến muộn sau 12 tháng là
50,0%, phù hợp với nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Hùng Minh
(1994), George A. (1961), Subaciute J. (1997).
4.2. Phân loại u tủy cổ
- Tỷ lệ u trong tủy trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với
kết quả của một số tác giả, có lẽ cần phải có cỡ mẫu lớn hơn. Theo Bao
S. (2004) tỷ lệ u ngoài tủy chiếm 67,6%, u trong tủy 32,4%.
- Ở nhóm u trong tủy, chúng tôi gặp đa số là ependymoma
(85,7%). Phù hợp với nhận xét của Maira và cs, Wahdan M. và cs.
- Với các u ngoài tủy nói chung, chiếm ưu thế vẫn là các u vỏ
dây thần kinh, sau đó đến u màng tủy. Yu Y. và cs (2011) nghiên cứu
39 u ngoài tủy cổ thấy phần lớn là các u vỏ dây thần kinh (66,6%),
meningioma (11/39BN). Đỗ Khắc Hậu (2016) ở các u DMC-NT thì u
rễ thần kinh và u màng tủy chiếm nhiều nhất (67,1% và 26,8%).
4.3. Đặc điểm lâm sàng
4.3.1. Tiền sử bệnh
Cũng giống như nhiều nghiên cứu khác, tiền sử của BN ít
có giá trị trong chẩn đoán u tủy nói chung và u tủy vùng cổ.
4.3.2. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng thường gặp của u tủy trong nhóm nghiên
cứu của chúng tôi là đau, rối loạn cảm giác, vận động phối hợp với
một số các rối loạn khác như rối loạn cơ tròn, dinh dưỡng…
4.3.2.1. Triệu chứng đau
Chúng tôi thấy 100% các u trong tủy có biểu hiện đau, chủ
yếu chỉ đau tại cột sống cổ (71,4%, P<0,05). Tuy nhiên theo Võ
Xuân Sơn (2006) đau là một triệu chứng ít đặc trưng và không được
đánh giá cao trong chẩn đoán u trong tủy. Hiện nay CHT rất phổ
biến ở nhiều cơ sở và được xem như vô hại, việc chỉ định chụp CHT
nếu điều kiện cho phép giúp xác định chẩn đoán sớm là cần thiết.


16
4.3.2.2. Triệu chứng rối loạn cảm giác
- Tương tự như Wahdan và cs (2014), triệu chứng lâm sàng phổ
biến là rối loạn cảm giác bao gồm đau và giảm cảm giác (70,5%).
- Các u ngoài tủy phần lớn biểu hiện dị cảm và giảm cảm giác
theo rễ (P<0,05), biểu hiện sớm và rõ hơn (P<0,05). Đỗ Khắc Hậu
(2016) thấy các u DMC-NT có rối loạn cảm giác ở 80,5%, chủ yếu là
giảm cảm giác, tương tự như Mooij (2010).
- Chúng tôi có 24,1% có giảm, mất cảm giác từ vùng u trở
xuống chứng tỏ các u to chèn ép nhiều cả hai bên. So sánh có sự khác
biệt (P<0,05) khi triệu chứng này xảy ra ở u có kích thước lớn trở lên.
Có 10,3% BN không có biểu hiện rối loạn cảm giác. Theo Brotchi J.
không phải ít các trường hợp u trong tủy cổ không có các biểu hiện
rối loạn cảm giác và vận động.
4.3.2.3. Triệu chứng rối loạn vận động
- Klekamp (2007) đã báo cáo rằng phần lớn BN có các triệu
chứng tiến triển chậm, bắt đầu với đau hoặc mất cảm giác trong 50%.
23% nhận thấy các vấn đề về rối loạn dáng đi là triệu chứng đầu tiên,
16% yếu cơ, và 12% rối loạn cơ tròn hoặc thiếu hụt cảm giác tiểu tiện.
- Trong nghiên cứu của chúng tôi có 89,6% đến viện đã ở giai
đoạn có rối loạn vận động, chỉ có 17,2% ở giai đoạn liệt không hoàn
toàn.
- Tỷ lệ rối loạn vận động ở nhóm u tế bào schwann của chúng
tôi là 94,6%, cao hơn các nghiên cứu khác (Đỗ Khắc Hậu thấy tỷ lệ
này là 37,3%). Có thể giải thích điều này vì các u rễ thần kinh chỉ khi
phát triển với kích thước lớn mới gây chèn ép tủy, chúng tôi cũng gặp
tỷ lệ u này với kích thước lớn cùng là 94,6%.
- Các hội chứng xuất hiện muộn ở các u phát triển rất chậm
như schwannoma, meningioma… Chỉ có 20% các trường hợp xuất
hiện đầy đủ các dấu hiệu lâm sàng kinh điển. Có một số ít trường hợp
rối loạn vận động không đi kèm với rối loạn cảm giác (6,9%).


17
- Theo Bao S. và cs (2004) các dấu hiệu ban đầu của u tủy cổ
phần lớn là dị cảm 46%, yếu cơ 38% nhưng khi đến viện thì đã có
81% biểu hiện liệt và 3% liệt tứ chi kèm theo khó thở.
4.2.2.4. Triệu chứng rối loạn cơ tròn
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 19,0% BN rối loạn cơ tròn
và ở hầu hết các BN đến viện muộn sau 12 tháng (P<0,05).
4.3.2.5. Tình trạng chức năng thần kinh
- Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và giai đoạn lâm sàng: các
BN với biểu hiện giai đoạn chèn ép tủy phần lớn ở nhóm đến viện muộn.
- Với thang điểm McCormick trước mổ, chúng tôi gặp phần
lớn BN với độ McCormick cao, sự khác biệt có ý nghĩa với P< 0,05.
Nguyễn Thành Bắc (2010): BN được phẫu thuật ở giai đoạn
đau rễ chiếm tỷ lệ thấp (9,52%), 71,43% giai đoạn liệt không hoàn
toàn, 19,05% liệt hoàn toàn.
4.4. Hình ảnh cộng hưởng từ
4.4.1. Hình ảnh u tủy sống vùng cổ trên phim cộng hưởng từ
Nghiên cứu cho thấy trên các phim CHT các khối u tủy cổ nói
chung có cường độ tín hiệu phần lớn tăng trên chuỗi xung T2W
(82,8%), chỉ có 15,5% đồng tín hiệu và 1,7% giảm tín hiệu; Trên
xung T1W u giảm (51,7%) hoặc đồng tín hiệu (46,6%), chỉ có 1,7%
tăng tín hiệu. Sự khác nhau giữa hình ảnh u ở các chuỗi xung này có
ý nghĩa thống kê (P<0,05). Theo Parsa (2004) hầu hết các u tủy đều
có hình ảnh giảm hoặc đồng tín hiệu trên T1W và tăng trên T2W.
Hình ảnh CHT các u sau tiêm thuốc đối quang từ: đa số các
khối u có ranh giới rõ trên phim CHT 41/58 chiếm 70,7%, 89,7%
các trường hợp ngấm thuốc đối quang từ mạnh, tính đồng nhất gặp
trên 33/58 BN (56,9%).
4.4.2. Kích thước u
93,1% BN có kích thước u lớn và rất lớn trở lên, kết quả này
cũng phù hợp với một số tác giả đã nghiên cứu (Peng L. và cs (2005),


18
McCormick, Paul C.). Về sự liên quan giữa kích thước u và thời gian
xuất hiện bệnh không chặt chẽ.
4.5. Vi phẫu thuật u tủy cổ
Trong mẫu nghiên cứu này, tất cả bệnh nhân được chỉ định mổ
ngay khi phát hiện u. Ngay cả khi chỉ mổ để giải áp tủy, triệu chứng
lâm sàng của BN sau mổ cũng được cải thiện và kéo dài.
4.5.1. Phương pháp phẫu thuật
4.5.1.1. Phương pháp phẫu thuật u ngoài tủy
Đối với PT u tủy vùng cổ nói chung và u ngoài tủy nói riêng
đều với cùng với mục đích cắt bỏ khối u và giải phóng chèn ép tủy
sống, điều quan trọng là phải đảm bảo các mạch máu, dây thần kinh
và phòng ngừa sự suy giảm chức năng tủy sống càng nhiều càng tốt.
Khác với u trong tủy là gần như chỉ có phương pháp cắt toàn
bộ bản cung sau vào vùng tổn thương lấy u, đối với các u ngoài tủy
có nhiều sự lựa chọn. Nói chung, mục tiêu cuối cùng là cố gắng bảo
tồn tối đa xương cột sống để có thể hạn chế sự mất vững cũng như
biến dạng cột sống cổ sau PT. Chúng tôi lựa chọn đường mổ và
phương pháp phẫu thuật theo các yếu tố sau đây: Sự cần thiết để bộc
lộ khối u; Kích thước, vị trí và tính chất của khối u; Kiểm soát động
mạch đốt sống và cuối cùng là về khả năng bất ổn định và biến dạng
cột sống sau mổ.
4.5.1.2. Phương pháp phẫu thuật u trong tủy
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm u trong tủy chỉ ghi nhận
7 trường hợp với 6 ependymoma, 1 u nang. Tất cả các trường hợp
chúng tôi đều dùng đường mổ phía sau, cùng với cắt toàn bộ cung
sau tương ứng để vào lấy u. Trong hầu hết các trường hợp tủy sống
được mở ở rãnh giữa sau để lấy u. Việc xác định chính xác vách sau
giữa và mở tủy vào khu vực ấy giúp tránh được những thương tổn
vĩnh viễn gây ra cho các cột sau của tủy sống. Xác định đúng và bóc


19
tách được ranh giới u – mô tủy sống vừa giúp có thể lấy hết được
khối u, vừa hạn chế khả năng gây thương tổn cho mô tủy sống lành.
4.5.2. Khả năng của điều trị vi phẫu thuật: Hiện nay với những
tiến bộ trong việc phát minh ra các phương tiện hỗ trợ chẩn đoán và
phẫu thuật, đặc biệt là việc sử dụng kính vi phẫu, khả năng điều trị
phẫu thuật u tủy đã được nâng cao. Yêu cầu phẫu thuật triệt để luôn
được đặt ra. Hầu hết các tác giả đều nhận định rằng việc lấy triệt để u
trong tủy sống cho kết quả tốt, hạn chế khả năng tái phát. Tuy nhiên
các tác giả cũng lưu ý rằng việc lấy u triệt để cần được thực hiện khi
có thể, nhất là với các u trong tủy, khi thấy được ranh giới u với mô
tủy sống rõ ràng, lấy hết u mà không phải đè vén tủy nhiều, còn nếu
không lấy hết u là không thể được, nguy hiểm và vô nghĩa.
4.5.3. Tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ
Điều trị chống phù tủy chủ động sau mổ nhất là với các u trong
tủy là cần thiết. Rối loạn chức năng hô hấp sau mổ là một biến chứng
nặng. Những điểm quan trọng để ngăn ngừa biến chứng này là cố
định tốt cột sống, chống phù tủy chủ động bằng corticoide.
4.6. Điều trị phối hợp sau phẫu thuật
Với những bệnh nhân u màng tủy không được cắt hết u và có
tái phát thì việc chỉ định xạ trị sau mổ là cần thiết. Các kỹ thuật hiện
đại như xạ phẫu định vị hiện nay ngày càng phát triển mang đến
nhiều cơ hội hơn cho bệnh nhân.
4.7. Kết quả phẫu thuật
4.7.1. Kết quả gần
Sự thay đổi độ McCormick trước và ngay sau mổ có ý nghĩa
với P<0,05. Các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến tiên lượng là thời
gian xuất hiện triệu chứng, sự thiếu hụt thần kinh nặng trước phẫu
thuật, vị trí nguồn gốc khối u, tuổi BN và các khối u càng nằm ở phía
trước tủy nhiều thì có kết quả sau PT xấu hơn. Ở bảng 3.28, so sánh
mối liên quan giữa vị trí u và kết quả gần thấy không có sự khác biệt


20
có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên ở những BN u tủy cổ cao và u trong
tủy có tỷ lệ kết quả như trước mổ nhiều hơn.
4.7.1.1. Kết quả gần của u ngoài tủy
Với nhóm u ngoài tủy, 48/51 (94,1%) tốt, chỉ có 2/51 (3,9%)
có các triệu chứng không thay đổi và 1 trường hợp nặng lên và tử
vong. Chúng tôi thấy, đối với các u ngoài tủy kết quả sau mổ rất tốt,
chỉ có các u trước đó có các triệu chứng nặng nề thì tiên lượng xấu.
Theo Phạm Hòa Bình và cs (2007), với nhóm nghiên cứu vi
phẫu thuật 21 trường hợp u ngoài tủy cổ có kết quả gần là 47,61%
tốt, 33,33% khá, trung bình 19,04% và không có BN nào xấu đi. Cho
nhận xét, khi ứng dụng vi phẫu thuật với u ngoài tủy cổ ít có trường
hợp nào tổn thương nặng lên.
4.7.1.2. Kết quả gần của u trong tủy
Hiện nay khi sử dụng kính vi phẫu thì các phẫu thuật khối u
trong tủy tương đối an toàn. Hầu như tất cả các bệnh nhân có biểu
hiện rối loạn chức năng thần kinh ngay sau PT thường là tạm thời.
Qiwu X. vi phẫu thuật cho 58 trường hợp u trong tủy cổ, khi ra viện
45 BN có tình trạng thần kinh tiến triển (77,5%), ổn định ở 4 BN, 8
BN có biểu hiện nặng lên và 1 BN tử vong do suy hô hấp. Tỷ lệ lấy
hết u trong tủy của tác giả là 86,2% lớn hơn so với chúng tôi
(71,4%). Tác giả này đã sử dụng siêu âm trong mổ để đánh giá vị trí
cũng như ranh giới u.
4.7.2. Kết quả xa
4.7.2.1. Tình trạng bệnh nhân
- Thời gian cải thiện triệu chứng phần lớn ngay sau mổ và trong
vòng 6 tháng chiếm 84,5%, 12,1% cải thiện sau 6 tháng. Chỉ có các u
ngoài tủy có biểu hiện hồi phục ngay sau PT, còn các u trong tủy hồi
phục chậm hơn, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P<0,05.
- Chúng tôi thấy sự liên quan giữa tình trạng chức năng thần
kinh trước mổ và kết quả sau mổ không có ý nghĩa thống kê, tuy


21
nhiên với các BN có tình trạng trước mổ tốt (độ McCormick 1-2) hồi
phục hoàn toàn sau đó (100%). Các BN có sự suy giảm chức năng
đều nằm ở nhóm có độ 3-4.
- Có sự liên quan giữa mức độ lấy u và kết quả kiểm tra sau PT
trong nhóm của chúng tôi.
- Đánh giá chức năng thần kinh, độ McCormick sau PT được
giảm rõ ràng, tỷ lệ BN có độ McCormick 1 và 2 cao chiếm 87,5%
(P<0,05). Về sự hồi phục chức năng, 82,1% hồi phục so với trước
mổ, như trước mổ 14,3%, 3,6% suy giảm (P<0,05).
Phân tích một số các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu
thuật: chúng tôi cũng có cùng quan điểm với một số tác giả cho rằng,
các yếu tố tình trạng bệnh nhân trước PT, loại u, bản chất của khối u
và mức độ lấy bỏ u tác động vào kết quả chức năng sau PT.
4.7.2.2. Tái phát u
Tái phát u sau PT chiếm 19,0%. Điều đáng bàn luận là hầu hết
các BN này đều được lấy hết u trong khi mổ, chỉ có 2 trường hợp để
lại phần nhỏ u nằm phía trước tủy và ngoài lỗ liên hợp. Tỷ lệ tái phát
theo từng loại u là ependymoma 16,6%, u vỏ bao rễ TK 20,8%, u
màng tủy 16,6%, u xơ thần kinh 50%. Qua trên chúng tôi thấy đối
với các u rễ TK mặc dù lấy hết u nhưng không cắt rễ liên quan thì
nguy cơ tái phát là cao, 4 BN của chúng tôi đều không cắt các rễ này.
Theo Asazuma T. và cs tỷ lệ tái phát u tủy cổ là 16,7% và phần lớn
các khối u đó là dưới màng cứng ngoài tủy. Họ cũng báo cáo rằng vị
trí u ở trước tủy, u xâm lấn ra ngoài màng cứng, khối u thần kinh và
ependymomas là những yếu tố nguy cơ tái phát.
4.7.2.3. Biến dạng cột sống sau phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi số lượng cung sau bị cắt, vị trí
phẫu thuật cũng như tình trạng cột sống trước PT của BN thực sự ảnh
hưởng đến việc biến dạng cột sống. 39,0% có biến dạng cột sống sau
PT, trong đó có 9 BN biến dạng kiểu ưỡn (2 trường hợp ưỡn quá mức
- Swan neck deformity), 7 BN kiểu gù cột sống. Sự thay đổi chung
của góc Cobb sau và trước PT là 9,6±9,3 0. Tỷ lệ biến dạng cột sống
sau PT có liên quan với số lượng cung sau bị cắt (P < 0,05).


22
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh u
tủy sống vùng cổ
1.1. Lâm sàng
- U tủy cổ là bệnh chiếm tỷ lệ thấp. Lứa tuổi thường gặp là 2060 tuổi (82,7%), trung bình 40,6±15,5. Tỷ lệ nam/nữ là 1/1,3. 50,0%
u tủy cổ có thời gian phát hiện bệnh trên 12 tháng.
- Triệu chứng thường gặp: đau cột sống cổ lan theo rễ thần
kinh 98,3%; rối loạn cảm giác 89,7%, chủ yếu lan theo rễ (65,5%),
xuất hiện sớm và rõ nhất ở các u ngoài tủy (P<0,05); rối loạn vận
động gặp 89,7% và tỷ lệ cao hơn rõ rệt ở u ngoài tủy (P<0,05), biểu
hiện nặng, liệt tứ chi chiếm 37,9%; rối loạn cơ tròn 19,0%; rối loạn
dinh dưỡng 31,0%.
- Phần lớn BN được chẩn đoán và phẫu thuật ở giai đoạn muộn
(P<0,05).
1.2. Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp CHT là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định. U xuất hiện ở
mọi vị trí của tủy cổ. Hình ảnh thường gặp: cường độ tín hiệu tăng
trên T2W 82,8%, đồng hoặc giảm trên T1W 98,3%, ngấm đối quang
từ mạnh 89,7%, đồng nhất 56,9%, ranh giới rõ 70,7%. U có phá hủy
xương gặp 27,6% các trường hợp.
- Trị số góc gù cột sống cổ (Cobb) trước phẫu thuật là
1,5±13,90, sau PT là 0,7±16,50. Sự chênh lệch trước và sau PT trung
bình là 9,6±9,30.
1.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh
- U có kích thước lớn trở lên chiếm 93,1%.
- U hay gặp ở vị trí ngoài tủy 87,9%, u trong tủy chiếm 12,1%.
- Mô bệnh học chủ yếu là u tế bào schwann chiếm 63,8%, u
màng tủy 10,3%, u màng ống nội tủy 10,3%.
- Phần lớn là u có tính chất lành tính, u ác tính chỉ gặp 2 trường
hợp chiếm 3,4% (1 schwannoma ác tính, 1 u di căn carcinoma).


23
2. Kết quả điều trị phẫu thuật
2.1. Kết quả phẫu thuật
- Hầu hết các trường hợp chỉ cần đường phẫu thuật lối sau lấy
u (94,8%), một số ít cần phối hợp đường trước ở u ngoài tủy (5,2%).
Phẫu thuật lấy toàn bộ u ở u ngoài tủy là 82,3% (P<0,05), u
trong tủy 71,4%.
- Kết quả gần sau phẫu thuật: tốt (ở u ngoài tủy 94,1%, u trong
tủy 57,1%), không thay đổi chủ yếu ở u trong tủy (42,8%) ; 50% hồi
phục chức năng thần kinh (P<0,05). Tai biến trong phẫu thuật gồm
tổn thương rễ thần kinh, chảy máu ở u ngoài tủy là 9,8% và 3,9%.
Biến chứng sau phẫu thuật có phù tủy ở nhóm u trong tủy 28,5%. Tử
vong 1 BN u ngoài tủy do suy hô hấp (1,9%).
- Kết quả xa: tốt (u ngoài tủy 98,0%, trong tủy 85,7%), xấu (u
ngoài tủy 2,0%, trong tủy 14,3%). Về chức năng thần kinh, có sự hồi
phục (giảm độ McCormick) ở cả hai nhóm là 82,1% so với trước
phẫu thuật (P<0,05).
Thời gian phục hồi triệu chứng phần lớn dưới 6 tháng chiếm
85,8%.
Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật là tình trạng lâm
sàng trước PT, bản chất u và mức độ lấy hết u (P<0,05).
16/42 BN (38,1%) có biến dạng cột sống cổ sau phẫu thuật và
liên quan chặt chẽ với đường cong cột sống cổ trước PT, số cung sau
bị cắt và có cắt cung C2/C7.
2.2. Tái phát
Thời gian theo dõi sau phẫu thuật trung bình 25,4 tháng. Tỷ lệ
tái phát sau PT là 19,0%, thời gian tái phát trung bình là 14,5 tháng.
100% BN tái phát được PT lần 2, kết quả kiểm tra lần cuối ổn định.


24
KIẾN NGHỊ
Để phát hiện sớm, điều trị kịp thời, nâng cao hiệu quả
sau PT, chúng tôi có một số kiến nghị:
- Cần khám xét tỉ mỉ, chỉ định chụp cộng hưởng từ cột sống cổ
một cách có hệ thống đối với các BN có biểu hiện đau cột sống cổ,
lan theo rễ hoặc có thiếu hụt vận động các chi…
- Lựa chọn đường mổ thích hợp để bảo tồn tối đa hệ thống dây
chằng liên gai sau, cung sau. Xét chỉ định cố định cột sống chủ động
trên các bệnh nhân có cắt nhiều cung sau (>2), nhất là có cắt cung đốt
C2, C7 hoặc cột sống có thay đổi đường cong sinh lý trước đó với
mục đích phòng ngừa biến dạng cột sống sau phẫu thuật .
- Để phát hiện sớm tái phát nên định kỳ kiểm tra bằng CHT
hàng năm hoặc khi có các triệu chứng.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×