Tải bản đầy đủ

Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại bệnh viện đa khoa thị xã phú thọ

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN VIỆT

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG
SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC
PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA THỊ XÃ PHÚ THỌ
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN VIỆT

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG
SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC

PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA THỊ XÃ PHÚ THỌ
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Liên Hương
Thời gian thực hiện: từ 15/5/2017 đến 15/09/2017

HÀ NỘI 2017


LỜI CẢM ƠN
Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS.
Nguyễn Thị Liên Hương – Trưởng Bộ môn Dược Lâm Sàng là người thầy
đã dành rất nhiều thời gian, công sức để hướng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình thực hiện luận văn tốt này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo bộ môn Dược lâm sàng và
bộ môn Dược lý - trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình truyền đạt kiến
thức cho chúng tôi trong suốt thời gian học tập tại trường.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, các cán bộ, nhân viên phòng
Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Đa khoa thị xã Phú Thọ đã tạo điều kiện và
giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng sau đại học –
trường đại học Dược Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ chúng tôi hoàn thành quá
trình học tập cũng như luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ sự biết ơn tới gia đình, người thân, bạn bè,
đồng nghiệp là những người đã luôn bên cạnh động viên, giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn !
Hà Nội, ngày 15 tháng 9 năm 2017
Học viên

Nguyễn Văn Việt


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .......................................................................................3
1.1.



TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG .........3

1.1.1. Định nghĩaVPCĐ .............................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ bệnh VPCĐ ..........................................................................................3
1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh VPCĐ .........................................................................4
1.1.5. Triệu chứng ......................................................................................................6
1.1.6. Nguyên tắc điều trị ...........................................................................................8
1.1.7. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ .......................................................9
1.1.8. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPCĐ ...................................13
1.2.

TỔNG QUAN VỀ CÁC NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG KHÁNG SINH

TRONG ĐIỀU TRỊ VPCĐ .......................................................................................16
1.2.1. Các nghiên cứu trên thế giới ..........................................................................16
1.2.2. Các nghiên cứu trong nước ............................................................................18
1.3.

PHÁC ĐỒ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPCĐ CỦA BỘ

Y TẾ NĂM 2015 .......................................................................................................20
1.3.1. Điều trị ngoại trú: CURB65: 0-1 điểm ...........................................................20
1.3.2. Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm ........................................21
1.3.3. Điều trị viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm ..............................................22
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................23
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................................23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .........................................................................................23
2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................................23
2.3. Nội dung nghiên cứu ..........................................................................................24
2.3.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị
VPCĐ tại BVĐK thị xã Phú Thọ ..............................................................................24
2.3.2. Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ .............26
2.4.

Một số định nghĩa và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu ..........................26


2.5.

Phương pháp xử lý số liệu ..............................................................................27

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................28
3.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị
VPCĐ ........................................................................................................................28
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ......................................................................28
3.1.2. Phân loại viêm phổi theo thang CURB65 .......................................................29
3.1.3. Đặc điểm bệnh lý mắc kèm .............................................................................29
3.1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường gặp trong VPCĐ ...................30
3.1.5. Kết quả điều trị ................................................................................................31
3.1.6. Đặc điểm chức năng thận ................................................................................32
3.2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ ............................32
3.2.1. Đặc điểm sử dụng kháng sinh .........................................................................32
3.2.2. Phác đồ kháng sinh ban đầu ............................................................................35
3.3. Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ .......39
3.3.1. Khảo sát phác đồ kháng sinh ban đầu so với phác đồ khuyến cáo của Bộ Y
tế................. ...............................................................................................................39
3.3.2. Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh ban đầu so với hướng dẫn
của Bộ Y tế ................................................................................................................41
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................................43
4.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị
VPCĐ. .......................................................................................................................43
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân........................................................................................43
4.1.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ tại BVĐK thị xã Phú
Thọ........... .................................................................................................................45
4.2. Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ .................49
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ...................................................................................51
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chú thích

Chữ viết tắt

Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ
ATS
(American Thoracic Society)
Hệ thống giám sát vi khuẩn kháng thuốc tại châu Á
ANSORP
(The Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens)
Hiệp hội lồng ngực Anh
BTS
(British Thoracic Society)
BVĐK

Bệnh viện đa khoa

C1G

Cephalosporin thế hệ 1

C2G

Cephalosporin thế hệ 2

C3G

Cephalosporin thế hệ 3

C4G

Cephalosporin thế hệ 4

HDĐT

Hướng dẫn điều trị
Hiệp hội các bệnh lý nhiễm trùng Hoa Kỳ

IDSA

(Infectious Diseases Society of America)

KS

Kháng sinh



Phác đồ

PĐ KSBĐ

Phác đồ kháng sinh ban đầu

PSI

Chỉ số mức độ nặng của viêm phổi
(Pneumonia Severity Index)

VPCĐ

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
Tổ chức y tế thế giới

WHO
(World Health Organization)


DANH MỤC BẢNG
Tên bảng

Trang

Bảng 2.1. Phân loại các mức độ suy thận

23

Bảng 2.2. Phân loại mức độ nặng của VPCĐ theo CURB65

24

Bảng 2.3. Các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo điều trị theo
kinh nghiệm

25

Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân

26

Bảng 3.2. Phân loại VPCĐ theo thang CURB65

27

Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh lý mắc kèm

28

Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường gặp

29

Bảng 3.5. Kết quả điều trị

29

Bảng 3.6. Phân loại mức độ suy thận theo độ thanh thải creatinin

30

Bảng 3.7. Danh mục và tỷ lệ kê đơn kháng sinh ban đầu

31

Bảng 3.8. Số lượng kháng sinh trong phác đồ ban đầu

33

Bảng 3.9. Phác đồ kháng sinh ban đầu

34

Bảng 3.10. Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu

36

Bảng 3.11. Thời gian sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu

37

Bảng 3.12. Phác đồ KSBĐ có trong khuyến cáo của Bộ Y tế

38

Bảng 3.13. Số phác đồ phù hợp với khuyến cáo Bộ Y tế

39

Bảng 3.14. Sự phù hợp của việc sử dụng KSBĐ

40


DANH MỤC HÌNH
Tên hình

Trang

Hình 3.1. Mức độ sử dụng kháng sinh

32

Hình 3.2. Phác đồ kháng sinh ban đầu

35


ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay tình trạng lạm dụng kháng sinh trong điều trị tại cộng đồng
cũng như trong bệnh viện làm cho tỷ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh ngày
càng tăng cao. Vi khuẩn đề kháng kháng sinh làm giảm hiệu quả điều trị của
kháng sinh, làm tăng nhiễm khuẩn bệnh viện dẫn đến kéo dài thời gian nằm
viện, tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ mắc và tử vong của người bệnh. Kháng
sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng không đúng không chỉ ảnh
hưởng đến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng [25], [27]. Với
những nước đang phát triển như Việt Nam, đây là một nhóm thuốc rất quan
trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu về cả
tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong. Sự lan tràn các chủng vi khuẩn kháng kháng
sinh đang là vấn đề cấp bách hiện nay. Việc xuất hiện các chủng vi khuẩn
kháng thuốc ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và sức khỏe người bệnh. Trong
khi việc phát minh ra kháng sinh mới trên thế giới ngày càng giảm thì mức độ
đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng. Đặc biệt, ở Việt Nam mức độ kháng
kháng sinh đã ở mức báo động. Nếu không có biện pháp phòng ngừa đề
kháng, kéo dài tuổi thọ của kháng sinh sẽ dẫn đến hậu quả khôn lường. Trong
ngày sức khỏe thế giới 7/4/2011, Tổ chức Y tế thế giới đã đề ra hành động
phòng chống kháng thuốc “No action today, no cure tomorrow” - Không
hành động hôm nay, ngày mai sẽ không có thuốc chữa [1]. Nhiều nghiên cứu
trong nước và trên thế giới đã chứng tỏ rằng việc sử dụng kháng sinh hợp lý
sẽ rút ngắn được thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện, giảm
tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn, giảm tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị cho
bệnh nhân [36]. Vì vậy vấn đề kháng kháng sinh hiện nay đang được quan
tâm hàng đầu tại các bệnh viện trên toàn thế giới cũng như ở Việt Nam.
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) là một trong những bệnh lý
nhiễm khuẩn phổ biến, luôn chiếm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao trên thế giới
nói chung và ở Việt Nam nói riêng. Lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý
1


với hiệu lực cao đóng vai trò quyết định trong việc điều trị bệnh lý nhiễm
khuẩn này.
Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ là một bệnh viện công lập, hạng 3.
Với điều kiện khí hậu và xã hội đặc thù, hàng năm bệnh viện tiếp nhận rất
nhiều lượt bệnh nhân điều trị về các bệnh đường hô hấp. Tỷ lệ bệnh nhân mắc
VPCĐ điều trị tại bệnh viện ĐKTX Phú Thọ là tương đối cao. Với tình hình
kháng kháng sinh hiện nay và cơ sở vật chất trang thiết bị của một bệnh viện
tuyến 3 thì việc điều trị còn gặp nhiều khó khăn.
Từ thực tế trên, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài :
“Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải
ở cộng đồng tại bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ”
Đề tài gồm 2 mục tiêu cụ thể như sau :
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và thực trạng sử dụng kháng sinh trong
điều trị VPCĐ tại BVĐK thị xã Phú Thọ.
2. Phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ so với
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015.

2


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1.

TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG
ĐỒNG

1.1.1. Định nghĩaVPCĐ
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) là tình trạng nhiễm khuẩn
của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và
túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Tác nhân gây
viêm phổi có thể là vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm nhưng không do trực
khuẩn lao [2], [1], [31].
1.1.2. Dịch tễ bệnh VPCĐ
Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) đang là một trong những nguyên nhân
nhập viện, tử vong và tiêu tốn chi phí y tế hàng đầu. Mặc dù tử vong trong
bệnh lý này đã giảm nhiều từ sau khi có trị liệu kháng sinh vào thập niên 1950
nhưng từ sau đó tỷ lệ tử vong không giảm đáng kể, khoảng 8-15% nói chung
và khoảng 30% ở ICU. VPCĐ đang là một vấn đề sức khỏe được quan tâm
hàng đầu không chỉ ở các nước đang phát triển mà cả ở những nước phát
triển. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc, điều kiện
kinh tế xã hội. Nó là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư trên thế giới
sau các bệnh lý tim mạch, tiêu hoá và ung thư. Tại Mỹ, viêm phổi là nguyên
nhân gây tử vong đứng hàng đầu trong các bệnh nhiễm trùng và bệnh cúm.
Hàng năm có từ 2 - 3 triệu trường hợp viêm phổi, khoảng 20 – 30% trong số
đó phải nhập viện và có tới 14% số bệnh nhân này tử vong [9].
Tại Nhật Bản hàng năm có từ 57 – 70/100000 người tử vong do viêm
phổi. Tỷ lệ người mắc bệnh viêm phổi cộng đồng xảy ra với tất cả mọi lứa
tuổi nhưng chủ yếu ở người già và trẻ em.
Ở Việt Nam, viêm phổi là một bệnh rất phổ biến. Theo thống kê của Bộ
Y Tế, trong những năm qua bệnh viêm phổi vẫn là nhóm bệnh có tỷ lệ mắc
cao nhất (426,60/100.000 dân). Gần đây các chủng virus cúm gây các triệu
3


chứng trầm trọng trong đó có viêm phổi như virus cúm A/H5N1, H1N1,
H3N2 thành dịch lớn.
Trong số 1484 bệnh nhân điều trị tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai
năm 2002, có 200 bệnh nhân mắc viêm phổi (chiếm 10,8%), đứng thứ 3 trong
tổng số bệnh nhân điều trị tại khoa [9].
Theo báo cáo thống kê bệnh viện năm 2013 của các bệnh viện tuyến
huyện của tỉnh Thái Nguyên thì VPVĐ chiếm tỷ lệ cao nhất trong các nhóm
bệnh đường hô hấp [6].
1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh VPCĐ
Đặc tính vi khuẩn gây bệnh phổ biến trong VPCĐ là giống nhau trên
phạm vi toàn cầu [50], [51]. Ở hầu hết các khu vực trên thế giới, vi khuẩn gây
bệnh phân lập được phổ biến nhất là S.pneumoniae. Tính phổ biến của vi
khuẩn gây bệnh này đúng trên tất cả các mức độ nặng của VPCĐ, kể cả các
trường hợp nặng cần nhập ICU. Đây chính là lý do mà khuyến cáo điều trị
kháng sinh trong VPCĐ luôn cần bao vây S.pneumoniae. Hay gặp tiếp theo là
nhóm các vi khuẩn không điển hình (L.pneumophila, Ch.pneumoniae và
M.pneumoniae) và virus hô hấp. Các tác nhân vi sinh vừa kể trên có thể gây
bệnh đơn độc lập hoặc cũng có thể kết hợp gây bệnh cùng với các vi khuẩn
khác. Trong trường hợp kết hợp, bệnh cảnh viêm phổi thông thường là nặng.
Các vi khuẩn gây bệnh khác bao gồm S.aureus và một số vi khuẩn Gram(-)
(như H.influenzae, M.catarrhalis).
 Tác nhân gây viêm phổi ở bệnh nhân ngoại trú
- Không rõ bệnh nguyên: 40 – 50%
- Streptococcus pneumoniae
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae
- Legionella spp.
- Virus

4


Tác nhân gây viêm phổi ở bệnh nhân phải nằm viện
- Không rõ nguyên nhân (20 – 70%)
- Streptococcus pneumoniae (20 – 60%)
- Haemophilus influenzae (3 – 10%)
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae
- Legionella spp.
- Virus
- Staphylococcus aureus
- Pseudomonas aeruginosa (4%)
Vi khuẩn Gram âm đường ruột: 10% bệnh nhân nhập viện, đặc biệt là
những người có bệnh lý kèm theo như bệnh tim, bệnh phổi mạn tính, suy
thận, bệnh gan do độc chất, bệnh lý thần kinh mạn tính, đái tháo đường, bệnh
ác tính…
 Tác nhân gây viêm phổi ở bệnh nhân phải nằm ICU
Gần giống như các nguyên nhân trên nhưng có gia tăng tỉ lệ trực khuẩn
Gram âm, P. aerusinosa (nhất là trên bệnh nhân giãn phế quản).
1.1.4. Các yếu tố làm gia tăng nguy cơ mắc bệnh VPCĐ
- Nhiễm phế cầu kháng thuốc và kháng penicillin
- Tuổi > 65
- Điều trị beta-lactam trong 3 tháng gần đây
- Nghiện rượu
- Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ viêm phổi do phế cầu, đây là yếu tố nguy cơ
độc lập mạnh nhất trên đối tượng bệnh nhân không bị suy giảm miễn dịch và
không phải người cao tuổi
- Bệnh lý ức chế miễn dịch, gồm cả điều trị bằng glucocorticoid
- Nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp
- Tiếp xúc với trẻ tại một trung tâm chăm sóc ban ngày

5


- Mặc dầu tỉ lệ bệnh nhân nhiễm phế cầu kháng thuốc đang gia tăng nhưng tử
suất trong CAP do phế cầu kháng thuốc chỉ đáng chú ý khi MIC của
penicilline đối với phế cầu ≥ 4 mg/LVi khuẩn Gram âm đường ruột
- Sống tại viện dưỡng lão, viện điều dưỡng
- Bệnh tim mạch, phổi mạn tính
- Nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp
- Mới điều trị kháng sinh Pseudomonas aeruginosa
- Bệnh lý về cấu trúc phổi (giãn phế quản)
- Điều trị bằng glucocorticoid (> 10 mg prednisone/ngày)
- Điều trị kháng sinh phổ rộng trong thời gian > 7 ngày trong tháng qua
- Suy dinh dưỡng.
1.1.5. Triệu chứng
1.1.5.1. Lâm sàng
 Triệu chứng lâm sàng
- Khởi phát đột ngột, sốt cao 39 – 400C, rét run
- Đau ngực: thường có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thương
- Ho mới xuất hiện, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc, màu
vàng, xanh hoặc gỉ sắt. Có khi nôn, chướng bụng, đau bụng
- Khó thở: thở nhanh, tím môi đầu chi.
- Khám:
+ Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao, hơi thở hôi, môi khô lưỡi bẩn
+ Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương
+ Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: mụn herpes ở mép, môi, cánh mũi…
+ Trường hợp đặc biệt: Người nghiện rượu có thể có lú lẫn, trẻ em có co giật,
người cao tuổi triệu chứng thường không rầm rộ, có khi bắt đầu bằng lú lẫn,
mê sảng ( tỷ lệ tử vong cao do suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ)
+ Thể không điển hình: Biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ. Khám thường
không rõ hội chứng đông đặc, thấy rải rác ran ẩm, ran nổ. X – quang phổi tổn

6


thương không điển hình (mờ không đồng đều, giới hạn không rõ hình thùy)
[2], [5].
 Chẩn đoán mức độ nặng: CURB 65
- C: Rối loạn ý thức
- U: Ure > 7mmol/L
- R: Tần số thở ≥ 30 lần/ phút
- B: Huyết áp:
+ Huyết áp tâm thu < 90mmHg
+ Hoặc huyết áp tâm trương ≤ 60mmHg
- Tuổi: ≥ 65
Đánh giá: Mỗi biểu hiện trên được tính 1 điểm, từ đó đánh giá mức độ
nặng của viêm phổi như sau:
- Viêm phổi nhẹ: CURB 65 = 0 - 1 điểm: có thể điều trị ngoại trú.
- Viêm phổi trung bình: CURB 65 = 2 điểm: điều trị tại các khoa nội.
- Viêm phổi nặng: CURB 65 = 3 - 5 điểm: điều trị tại khoa, trung tâm hô
hấp, ICU.
1.1.5.2. Cận lâm sàng
- Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng >10 giga/lít, bạch cầu đa nhân
trung tính tăng trên 75%. Khi số lượng bạch cầu giảm < 4,5 giga/lít:
hướng tới viêm phổi do vi rút.
- Tốc độ lắng máu tăng, CRP, procalcitonin tăng.
- Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh.
- X quang phổi: đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía
ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sườn hoành.
- Chụp cắt lớp vi tính ngực : có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu
phế quản hơi, thuỳ phổi viêm không giảm thể tích, bóng mờ phế nang
hoặc mô kẽ, tổn thương mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên, có thể
kèm theo tràn dịch màng phổi [2], [5].

7


1.1.5.3. Chẩn đoán nguyên nhân
Chẩn đoán nguyên nhân được đưa ra dựa trên kết quả xét nghiệm vi
sinh từ đờm, máu hoặc dịch phế quản. Tuy nhiên, việc xác định chính xác
nguyên nhân gây VPCĐ vẫn là một vấn đề hết sức khó khăn. Trên thực tế, số
ca viêm phổi xác định được căn nguyên gây bệnh chỉ chiếm từ 30 – 50% tổng
số trường hợp VPCĐ. Điều này càng rõ nét hơn trên đối tượng người cao tuổi,
khi lượng đờm của bệnh nhân không có hoặc quá ít để lấy và nuôi cấy phân
lập vi khuẩn [20]. Mặt khác, trong một số trường hợp, nhiều tác nhân gây
bệnh khác nhau có thể xuất hiện trên cùng một bệnh nhân .
1.1.6. Nguyên tắc điều trị
Hội lao và bệnh phổi Việt Nam đưa ra các khuyến cáo chủ yếu về viêm
phổi năm 2015 như sau:
- VPCĐ cần được chẩn đoán khi có các biểu hiện lâm sàng nhiễm trùng
cấp tính đường hô hấp với các triệu chứng tổn thương nhu mô phổi khu vực
phế nang bằng lâm sàng và X – quang ngực.
- Khi tiếp nhận ban đầu, VPCĐ cần được đánh giá mức độ nặng, trong đó
có bão hòa oxy máu (SpO2 hoặc SaO2) để quyết định nơi điều trị và sử dụng
kháng sinh. Thang điểm CURB-65 nên được áp dụng khi có điều kiện thực
hiện xét nghiệm ure máu. Khi nhập viện điều trị, bệnh nhân cần được đánh
giá đầy đủ bằng các thông số trong thang điểm đánh giá mức độ nặng của
viêm phổi.
- Cần chỉ định xét nghiệm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ đối với các
trường hợp nghi ngờ vi khuẩn kháng thuốc, nhiễm khuẩn đặc biệt, không đáp
ứng tốt với điều trị kháng sinh kinh nghiệm ban đầu.
- Hiệu quả điều trị bằng kháng sinh đường uống tương đương với đường
tiêm tĩnh mạch. Cần sử dụng kháng sinh uống nếu không nhất thiết phải tiêm
tĩnh mạch. Có thể chuyển kháng sinh uống ngay khi lâm sàng có biểu hiện
đáp ứng tốt và bệnh nhân ăn uống được.

8


- Thời gian điều trị kháng sinh thông thường là 7 ngày, trong đó có ít nhất
3 ngày bệnh nhân hết sốt.
- Cần lưu ý điều trị toàn diện, nhất là trên bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh
đồng mắc. Lưu ý quan trọng là dinh dưỡng, nước và điện giải, nhất là trong
những ngày đầu điều trị.
Trong Hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2015, Bộ y tế đưa ra nguyên
tắc điều trị bệnh VPCĐ như sau:
- Xử trí tùy theo độ nặng
- Điều trị triệu chứng
- Điều trị nguyên nhân: lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh,
nhưng ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ
nặng của bệnh, tuổi người bệnh, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác
dụng phụ của thuốc
- Thời gian dùng kháng sinh: Từ 7 đến 10 ngày nếu do tác nhân gây viêm
phổi điển hình. 14 ngày nếu do tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ
xanh [2], [5].
1.1.7. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ
Lựa chọn kháng sinh hợp lý rất quan trọng trong điều trị các bệnh
nhiễm khuẩn nói chung và trong điều trị VPCĐ nói riêng. Điều đó quyết định
hiệu quả điều trị và giảm đáng kể tỷ lệ kháng kháng sinh. Tuy nhiên, để xác
định chính xác căn nguyên gây bệnh cũng như mức độc nhạy cảm của vi
khuẩn với kháng sinh còn gặp rất nhiều khó khăn. Vì vậy, việc điều trị VPCĐ
hiện nay thường dựa trên kinh nghiệm điều trị của các bác sĩ. Điều trị kháng
sinh kinh nghiệm trong VPCĐ cần được bắt đầu càng sớm càng tốt sau khi có
chẩn đoán. Đối với điều trị ngoại trú, cần lưu ý tới đặc điểm mới xuất viện,
mới sử dụng kháng sinh, các bệnh mắc kèm, để quyết định điều trị kháng
sinh. Bên cạnh đó, đặc điểm dịch tễ kháng thuốc của từng địa phương cần
phải được tham khảo để xây dựng phác đồ điều trị thường quy. Do đó, để có

9


được một phác đồ điều trị theo kinh nghiệm đúng đắn là một vấn đề khó khăn
trong thực hành.
Nguyên tắc đều trị kháng sinh theo kinh nghiệm:
Việc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm được tiến hành khi chưa có
bằng chứng về vi khuẩn học do không có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn (không
có phòng xét nghiệm vi sinh, không thể lấy được bệnh phẩm), hoặc khi đã
nuôi cấy mà không phát hiện được nhưng có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về
nhiễm khuẩn. Các nguyên tắc trong điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm là:
- Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh
có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn
nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn.
- Kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ
hiệu quả nhưng không gây độc.
- Trước khi bắt đầu điều trị, cố gắng lấy mẫu bệnh phẩm để phân lập vi
khuẩn gây bệnh. Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48h điều trị, cần
đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh.
- Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi
khuẩn tại địa phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp [4].
Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp ngay từ ban đầu là yếu
tố quan trọng nâng cao hiệu quả điều trị, giảm số ngày sử dụng kháng sinh,
giảm nguy cơ xảy ra biến chứng, giảm thời gian nằm viện trên những người
bệnh có nhiễm khuẩn nặng [33], [34].
Các hướng dẫn hiện nay khuyến cáo sử dụng kháng sinh dựa trên chiến
lược phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng và nơi điều trị. Bên cạnh đó,
nhiều hướng dẫn cũng đề xuất thêm các yếu tố nguy cơ dự đoán khả năng
nhiễm khuẩn kháng thuốc để hướng dẫn điều trị kinh nghiệm. Các khuyến cáo
về phác đồ kháng sinh khởi đầu trong điều trị VPCĐ từ các HDĐT phổ biến
trên thế giới có những điểm tương đồng và khác biệt. Các hướng dẫn điều trị

10


được tham khảo phổ biến hiện nay là HDĐT của Hội lồng ngực Anh (BTS)
[12], HDĐT đồng thuận của Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ và Hội
lồng ngực Hoa Kỳ (IDSA/ATS) [17] và HDĐT của Bộ Y tế Việt Nam [5].
Cả 3 HDĐT trên đều áp dụng thang điểm CURB65 là căn cứ để xác
định khu vực điều trị cho bệnh nhân mắc VPCĐ và lựa chọn kháng sinh kinh
nghiệm [12], [17], [5]. Và theo Hướng dẫn điều trị của Bộ y tế thì việc lựa
chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ như sau:
1.1.7.1. Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng mức độ nhẹ
Bệnh nhân được điều trị ngoại trú khi mắc VPCĐ mức độ nhẹ, điểm
CURB 65 từ 0 đến 1 điểm. Đối với bệnh nhân khỏe mạnh không điều trị
kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây thì amoxicilin đường uống là lựa chọn
được ưu tiên. Trong trường hợp bệnh nhân không uống được sẽ được chỉ định
dùng amoxicilin đường tiêm tĩnh mạch. Trường hợp bệnh nhân dị ứng với
nhóm penicilin thì lựa chọn thay thế là erythromycin hoặc clarithromycin hay
doxycyclin. Đối với bệnh nhân có bệnh mắc kèm như suy tim, suy hô hấp,
suy gan, suy thận, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn
dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch hay có điều trị kháng sinh trong vòng
3 tháng gần đây thì kháng sinh được chỉ định là quinolon hô hấp
(moxifloxacin, levofloxacin và gemifloxacin) hoặc một macrolid phối hợp với
beta-lactam

(amoxicilin,

amoxicilin+

acid

clavulanic,

cefpodoxim,

cefuroxim). Đặc biệt, ở khu vực có tỷ lệ cao phế cầu đề kháng với macrolid
và người bệnh không có bệnh phối hợp nên sử dụng phác đồ như trên, đồng
thời đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm – toan [5].
1.1.7.2. Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ trung bình
Bệnh nhân mắc VPCĐ được xếp vào mức độ trung bình khi có điểm
CURB65 là 2 điểm. Đối tượng bệnh nhân này cần phải được điều trị tại bệnh
viện, tuy nhiên chưa cần điều trị tại khoa Hồi sức tích cực. Kháng sinh được
ưu tiên trong trường hợp này là amoxicilin phối hợp với clarithromycin dạng

11


uống, nếu người bệnh không uống được sẽ thay thế bằng amoxicilin hoặc
benzylpenicilin (penicilin G) kết hợp với clarithromycin tiêm tĩnh mạch. Với
người bệnh dị ứng penicilin, sử dụng một fluoroquinolon đường hô hấp với
một aztreonam. (Liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc vào thuốc sử
dụng). Với trường hợp nghi do Pseudomonas, sử dụng kháng sinh vừa có tác
dụng với phế cầu và Pseudomonas là các beta-lactam như piperacilintazobactam, cefepim, imipenem hoặc meropenem kết hợp với ciprofloxacin
hoặc levofloxacin, hoặc một aminoglycosid (liều aminoglycosid phụ thuộc
vào thuốc sử dụng) và azithromycin, hoặc một aminoglycosid và một
fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu (với người bệnh dị ứng penicilin thay
kháng sinh nhóm beta-lactam bằng nhóm aztreonam). Với trường hợp nghi do
tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin hoặc linezolid. [5].
1.1.7.3. Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ nặng
Khi bệnh nhân được chẩn đoán VPCĐ mức độ nặng với điểm CURB65
là 3 đến 5 điểm, bệnh nhân cần nhập viện ngay và sử dụng kháng sinh đường
tiêm sớm nhất có thể.
Đối với nhóm bệnh nhân này, các kháng sinh được lựa chọn phải đảm
bảo bao phủ được 3 nhóm tác nhân gây bệnh có khả năng nhất là
S.pneumoniae và Legionella spp, tất cả các vi khuẩn không điển hình và hầu
hết các chủng Enterobacteriacea. Phác đồ kháng sinh được Hướng dẫn điều trị
của Bộ y tế khuyến cáo đều là các phác đồ kháng sinh phối hợp. Cụ thể, phác
đồ phối hợp đầu tay là beta-lactam phối hợp macrolid hoặc beta-lactam phối
hợp fluoroquinolon. Trong đó, các beta-lactam được khuyến cáo gồm các
penicilin A + chất ức chế beta-lactamase (amoxicilin + clavulanat, ampicilin
+ sulbactam) và các cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim, ceftriaxon). Các
quinolon hô hấp được khuyến cáo là levofloxacin hoặc moxifloxacin [5].

12


1.1.8. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPCĐ
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh điều trị theo hướng dẫn giúp cải thiện
các kết quả lâm sàng và giảm chí phí nguồn lực. Tuy nhiên, thất bại điều trị
vẫn có thể xảy ra do vi khuẩn kháng thuốc hoặc do nhiễm các vi khuẩn gây
bệnh không phổ biến. Việc xác định được nguy cơ kháng thuốc và biết tình
hình kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh là tiền đề quan trọng để quyết định
điều trị kháng sinh hợp lý.
Đặc tính vi khuẩn gây bệnh phổ biến trong VPCĐ là giống nhau trên
phạm vi toàn cầu [50], [51]. Vi khuẩn gây bệnh phân lập được phổ biến nhất
là S.pneumoniae, gây bệnh trên tất cả các mức độ nặng của VPCĐ, kể cả các
trường hợp nặng cần nhập ICU. Đây chính là lý do mà khuyến cáo điều trị
kháng sinh trong VPCĐ luôn cần bao vây S.pneumoniae. Pneumophila,
Ch.pneumoniae và M.pneumoniae là nhóm các vi khuẩn không điển hình gây
bệnh hay gặp tiếp theo, ngoài ra còn tác nhân gây bệnh là virus hô hấp. Các
tác nhân vi sinh vừa kể trên có thể gây bệnh đơn độc hoặc cũng có thể kết hợp
gây bệnh cùng với các vi khuẩn khác. Các vi khuẩn gây bệnh khác bao gồm
S.aureus và một số vi khuẩn Gram(-) như H.influenzae, M.catarrhalis. Việc
xem xét tác động của tình hình kháng thuốc trên các vi khuẩn gây bệnh
VPCĐ phổ biến là rất cần thiết.
Đã có nhiều nghiên cứu tình hình, diễn biến và nguy cơ kháng thuốc
với quy mô thế giới. Trên cơ sở các nghiên cứu này, chúng ta đã biết tình hình
kháng thuốc diễn biến không chỉ theo thời gian mà còn có sự khác biệt giữa
các khu vực, các vùng địa lý. Hơn nữa, những nghiên cứu gần đây về dược
động và dược lực học (PK-PD) thuốc kháng sinh đã làm sáng tỏ mối quan hệ
giữa đặc tính dược lý thuốc và tính chất kháng thuốc của vi khuẩn với hiệu
quả điều trị từ đó giúp chúng ta không chỉ hợp lý trong việc chọn thuốc mà
còn trong việc chọn liều và cách sử dụng.

13


Streptococcus pneumoniae xuất hiện kháng thuốc với nhiều loại kháng
sinh, bao gồm penicillin, cephalosporins (các betalactams), macrolides,
fluoroquinolones, và thậm trí đã xuất hiện đa kháng thuốc.
M. pneumoniae không có cấu trúc thành (wall) tế bào nên do đó không
chịu tác dụng với các kháng sinh ức chế tổng hợp cấu trúc thành tế bào
(betalactam, glycopeptide, fosfomycin).
Haemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis: H.influenzae là vi
khuẩn quần tập phổ biến trên đường hô hấp trên, thậm trí trên người khỏe
mạnh và có thể trên đường hô hấp dưới ở những bệnh nhân có bệnh lý hô hấp.
Từ những năm của thập niên 1970, tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn
này đã gia tăng. M.catarrhalis gần đây mới được xem là tác nhân gây bệnh
quan trọng ở người và hiện nay vi khuẩn này được biết là vi khuẩn có tầm
quan trọng chỉ sau H.influenzae trong đợt cấp COPD, nhiễm khuẩn hô hấp
trên và chiếm khoảng 10% các trường hợp VPCĐ, nhất là ở những bệnh nhân
ở hai thái cực của tuổi.
Staphylococcus aureus là tác nhân nhiễm khuẩn quan trọng trên người
trong đó có phổi. S.aureus kháng methixillin (MRSA) kháng giống nhau đối
với tất cả các penicillins hiện hành và các betalactam khác. Kinh điển, nhiễm
khuẩn MRSA là nhiễm khuẩn bệnh viện, nhiễm khuẩn từ các cơ sở chăm sóc
y tế. Nhiễm trùng MRSA hiện nay đang được xem là một dạng lâm sàng mới
nổi với tỷ lệ mắc và tử vong cao. Nhiễm trùng do vi khuẩn này đang có
khuynh hướng xảy ra nhiều hơn trên người trẻ, khỏe mạnh và gây bệnh chủ
yếu ở da và mô mềm.
Trực khuẩn Gram(-): Ở một số vùng trên thế giới, nhiễm trực khuẩn
Gram(-) như Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli và các chủng vi khuẩn
khác thuộc nhóm Enterobacteriacea tương đối phổ biến. Trong những năm
qua, đã có sự gia tăng kháng thuốc trong số các vi khuẩn gây bệnh nhóm này,
bao gồm cả sự hiện diện của ESBL. Có ghi nhận ở nhiễm khuẩn cộng đồng và

14


nhất là trên những người có sử dụng dịch vụ chăm sóc y tế, đặc biệt là ở một
số vùng. Nhiễm trùng nhóm này thường kết hợp với tăng tử vong, nhất là khi
bị viêm phổi. Có rất nhiều dạng kháng thuốc đã được phát hiện trong nhóm
trực khuẩn Gram (-) này.
Tại Việt Nam, từ năm 2003 – 2012, đã có bốn nghiên cứu đa trung tâm
do nhóm nghiên cứu SOAR thực hiện để xác định tình hình đề kháng các
kháng sinh của S.pneumoniae và H.influenzae phân lập trên các bệnh nhân
nhiễm khuẩn hô hấp trong đó có viêm phổi. Nghiên cứu mới nhất thực hiện
năm 2010 - 2011, tiến hành trên 11 bệnh viện trên cả nước (2 bệnh viện miền
Bắc, 2 bệnh viện miền Trung và 4 bệnh viện miền Nam) [49], đã đưa các
thông tin cập nhật về tình hình đề kháng kháng sinh của 2 chủng vi khuẩn
này. Kết quả nghiên cứu cho thấy, S. pneumoniae phân lập từ các bệnh phẩm
nhiễm khuẩn hô hấp dưới đã đề kháng cao với các kháng sinh macrolid (>
95%), cotrimoxazol (91%), tetracyclin (78,6%), cloramphenicol (67,9%),
cefuroxim (71,4%) và cefaclor (87,6%). Vi khuẩn còn nhạy cảm cao với
vancomycin (100%) và ofloxacin (95,2%) và amoxicilin/acid clavulanic
(99,7%). H. influenzae cũng đề kháng cao với cotrimoxazol (82,5%),
tetracyclin (92,5%) và cloramphenicol (78%). Các kháng sinh vi khuẩn này
vẫn nhạy cảm gồm azithromycin (69,5%), cefuroxim (75,5%), cefaclor (73%)
và clarithromycin (89%), đặc biệt là còn nhạy cảm rất cao với ceftriaxon
(99,5%) và amoxicilin/acid clavulanic (99,5%).
Tỷ lệ kháng kháng sinh của phế cầu tại các nước châu Á trong đó có
Việt Nam đã được đánh giá quy mô lớn thông qua nghiên cứu ANSORP với
nhiều giai đoạn. Trong giai đoạn 1, tổng cộng 685 mẫu chứa S.pneumoniae
được phân lập từ các bệnh nhân thu thập từ 14 trung tâm ở 11 nước Châu Á
2000-2001. Trong số 64 chủng S. pneumoniae phân lập được ở Việt Nam, tỷ
lệ kháng penicillin là 71,4% và kháng erythromycin là 92,1% [22].

15


Nghiên cứu ANSORP tiếp tục tiến hành đánh giá sự thay đổi tính đề
kháng của phế cầu với kháng sinh tại các nước châu Á [19]. Trong giai đoạn
này, 2184 mẫu thu thập từ các bệnh nhân nhiễm phế cầu từ 60 bệnh viện ở 11
nước châu Á từ năm 2008 đến 2009. Trong các mẫu phân lập không phải từ
dịch màng não, tỉ lệ không nhạy cảm với penicillin của phế cầu là 4,6% và tỷ
lệ kháng penicillin là rất thấp. Ngược lại, tỷ lệ kháng erythromycin trong khu
vực rất cao (72,7%); tỉ lệ cao nhất là ở Trung Quốc (96,4%), Đài Loan
(84,9%), Việt Nam (80,7%). Tỉ lệ kháng cefuroxim là 53,9% trong đó ở Việt
Nam là 70,0%, Philippin là 4,4% . Hiện tượng đa kháng ở Việt Nam (75,5%)
chỉ đứng sau Trung Quốc (83,3%). Kết quả này cho thấy tỉ lệ kháng betalactam có xu hướng giảm trong khi kháng macrolid lại tăng lên.
Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các chủng Klebsiella và Pseudomonas
có sự khác biệt rất đáng kể giữa hai nghiên cứu. Cụ thể, năm 2004 tại bệnh
viện Bạch Mai, Klebsiella vẫn còn nhạy cảm rất cao với hầu hết các
cephalosporin thế hệ 2, 3 cũng như các aminoglycosid và quinolon (tỷ lệ đề
kháng chỉ từ 0,0% đến 7,1%), thì đến nghiên cứu năm 2009 tại bệnh viện
Phạm Ngọc Thạch, tỷ lệ đề kháng rất đáng báo động với 80% đến trên 90 %
đối với hầu hết các cephalosporin thế hệ 3. Tỷ lệ này đối với quinolon cũng
đã lên trên 90%, và chỉ còn tỷ lệ đề kháng thấp với cefoperazon + sulbactam,
imipenem. Tương tự như vậy, các Pseudomonas theo nghiên cứu năm 2009
đã kháng đáng kể với cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, gentamicin và
ciprofloxacin, chỉ còn mức độ nhạy cảm cao với imipenem. [42], [47].
1.2.

TỔNG QUAN VỀ CÁC NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ VPCĐ

1.2.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Sự lan tràn các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh là vấn đề cấp bách
nhất hiện nay. Sự xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng thuốc ảnh hưởng đến
hiệu quả điều trị và sức khỏe người bệnh. Việc hạn chế sự phát sinh của vi

16


khuẩn kháng kháng sinh là nhiệm vụ không chỉ của ngành Y tế mà của cả
cộng đồng nhằm bảo vệ nhóm thuốc này. Và giải pháp hữu hiệu nhất là sử
dụng kháng sinh một cách hợp lý, an toàn và hiệu quả trong điều trị các bệnh
nhiễm khuẩn nói chung và bệnh VPCĐ nói riêng. Trên thực tế, có rất nhiều
nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ trên thế giới và tại
Việt Nam.
Một nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang và đa trung tâm đã được tiến hành
để khảo sát việc điều trị theo kinh nghiệm VPCĐ tại khoa cấp cứu ở 37 bệnh
viện của Úc giữa tháng 4 năm 2003 và tháng 2 năm 2005 [14]. Trong số 691
trường hợp viêm phổi mắc phải ở cộng đồng nhập viện tại khoa cấp cứu, 461
bệnh nhân đã được điều trị bằng kháng sinh có phổ tác dụng bao trùm các vi
khuẩn phổ biến gây viêm phổi mắc phải ở cộng đồng. Các cephalosporin thế
hệ ba đường tĩnh mạch được sử dụng trong 44,0% các trường hợp. Macrolid
hoặc doxycyclin được kê trong khoảng 75,0% các trường hợp. Về tổng thể,
18,0% trường hợp sử dụng kháng sinh là phù hợp với các khuyến cáo của
hướng dẫn điều trị. Trong số những bệnh nhân được kê kháng sinh không phù
hợp với các hướng dẫn, 54,0% sử dụng kháng sinh bằng đường đưa không
phù hợp với chỉ số mức độ nặng của bệnh viêm phổi.
Nghiên cứu ANSORP năm 2008 phân tích dữ liệu sử dụng kháng sinh
trên 955 bệnh nhân từ các nước châu Á [23]. Nghiên cứu cho thấy 100% bệnh
nhân nhận được phác đồ kháng sinh khởi đầu trong vòng 24 giờ sau khi nhập
viện. 56,8% bệnh nhân dùng phác đồ phối hợp. Trong đó: C3G + macrolid
(41,3%), penicilin + macrolid (16,2%), C3G + fluoroquinolon (7.7%) và
penicilin + aminoglycosid (6,3%). 43,2% bệnh nhân nhận phác đồ đơn độc
gồm penicilin (36,8%), quinolon (25,7%), C3G (17,4%), C2G (4,6%) và
macrolid (3,4%).
Một nghiên cứu thuần tập, mô tả của Hàn Quốc thực hiện năm 2009
phân tích dữ liệu sử dụng kháng sinh các bệnh nhân VPCĐ điều trị tại các

17


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×