Tải bản đầy đủ

Mở xoang tủy và cấu trúc giải phẫu trong nội nha (1)

Mở xoang tủy và cấu trúc giải
phẫu trong nội nha (Phần 1)
MAY 3, 2015

Kết quả điều trị nội nha thành công hay không phụ thuộc vào 3 yếu
tố:
1) Làm sạch và tạo hình ống tủy
2) Khử khuẩn
3) Trám kín hệ thống ống tủy
Mặc dù không thể quyết định được trong 3 nhân tố trên cái nào quan
trọng nhất, nhưng rõ ràng yếu tố thứ nhất đóng một vai trò vô cùng
quan trọng. Theo quan niệm cũ về nội nha thì những gì ta loại bỏ từ
ống tủy quan trọng hơn những gì ta trám vào đó. Việc làm sạch và
tạo hình đúng quyết định sự thành công của hai yếu tố tiếp theo. Sẽ
là sai lầm nếu như chúng ta khử khuẩn ống tủy khi mà trước đó nó
chưa được làm sạch và tạo hình. Tuy nhiên, có một bước khác trước
cả ba bước nói trên. Nó ảnh hưởng đến cả 3 yếu tố đó, vì vậy không
được xem nhẹ hay bỏ qua. Một sai sót trong bước chuẩn bị này liên
quan đến toàn bộ công việc.
Đó là bước mở xoang tủy để xác định vị trí lỗ tủy, làm sạch, tạo hình,
khử khuẩn và trám bít ống tủy.



Điều trị nội nha thành công hay không phụ thuộc vào việc có tiến
hành đúng, chính xác bước này hay không. Một xoang tủy chuẩn bị
không đúng về vị trí, độ sâu và độ rộng sẽ không mang lại thành
công tối ưu.
YÊU CẦU CỦA XOANG TỦY
Xoang tủy phải tạo điều kiện cho những bước tiếp theo được tiến
hành dễ dàng và an toàn. Vì vậy nó cần thỏa những yêu cầu sau
đây:
1) Cho phép lấy sạch buồng tủy
Như đã nói ở trên, một trong những bước đầu tiên để điều trị nội nha
thành công là làm sạch, không chỉ ống tủy mà còn buồng tủy và
sừng tủy. Để đạt được điều này cần phải lấy bỏ hoàn toàn trần
buồng tủy để lấy đi mô tủy, mô canxi hóa và những vật liệu trám cũ
còn lại. Nếu trần buồng tủy không được lấy bỏ hoàn toàn thì không
thể làm sạch được sừng tủy. Có 2 hậu quả là:


Nhiễm bẩn hoặc nhiễm khuẩn vùng nha sĩ đang cố làm sạch



Đổi màu của răng được điều trị nội nha (đặc biệt là những

răng trước)
Theo Lasfargues et al đề nghị, để đảm bảo lấy hết trần buồng tủy
phía trên sừng tủy ta có thể dùng cây trâm đầu cong nhỏ gần như
thám trâm số 17 (hình 11.1A). Nó được dùng để thăm dò thành


xoang tủy có chỗ nào nhô ra không. Các cây ở Hình 11.1B cũng có
tác dụng tương tự.
2) Thấy rõ sàn tủy và những lỗ tủy
Toàn bộ không gian của sàn tuỷ phải được thấy rõ, nó đóng vai trò
như những mốc giúp nhận biết các miệng ống tủy . Đặc biệt là ở
những răng sau: sàn tủy thường có những rãnh, tận cùng những
rãnh này là miệng ống tủy (hình 11.2).
Để thực hiện được yêu cầu này, xoang tủy đôi lúc phải được thay
đổi một chút. Để lấy hết trần buồng tủy, ta cần tạo xoang nghiêng

hơi nghiêng nhẹ về phía nha sĩ, đặc biệt là khi làm trên răng cối và
bệnh nhân há miệng hạn chế. Điều này làm cho các thành hơi
nghiêng trước nhẹ, thuận tiện cho việc kiểm tra sàn tủy và dễ dàng
xác định vị trí miệng ống tủy (hình 11.3). Ta nên dùng cây thám
trâm nội nha để kiểm tra và tìm miệng ống tủy (hình 11.4).
Cấu trúc giải phẫu của sàn tủy thường gợi ý vị trị miệng ống tủy. Tuy
nhiên đôi khi sự tạo ngà thứ cấp hoặc rối loạn canxi hóa có thể biến
đổi hình dạng cũ và che đi miệng ống tủy. Sử dụng cây thám trâm
nội nha để kiểm tra sàn tủy, có thể tìm ra miệng ống tủy và đôi khi
đẩy những cặn canxi mà làm bít những lỗ này đi.
Cuối cùng, cây thám trâm nội nha có thể được dùng để xác định góc
giữa ống tủy và sàn tủy.
3) Dễ dàng đưa dụng cụ vào ống tủy


Sàn tủy những răng sau có những rãnh không những giúp tìm miệng
ống tủy mà còn hướng dẫn để đưa dụng cụ vào. Sàn tủy thường lồi
và tạo nên một góc nhọn với các thành buồng tủy. Vì vậy nếu xoang
tủy làm tốt, nhất là khi sàn tủy không bị cắt bởi mũi khoan, dụng cụ
sẽ được đưa vào dễ dàng mà không gặp phải bất kỳ trở ngại nào.
Dụng cụ có thể trượt dọc theo thành này và hướng đến miệng ống
tủy. Các thành sẽ được sửa soạn bởi các nhà nội nha, còn sàn tủy
được tự nhiên tạo ra để hướng dụng cụ vào đến chóp chân răng
(hình 11.5).
Nếu cấu trúc giải phẫu sàn tủy thay đổi, dẫn đến phẳng hay bất
thường, thì dụng cụ đi vào phải được kiểm tra bởi gương và buồng
tủy không được cản trở việc quan sát miệng ống tủy.
4) Tạo một đường vào trực tiếp đến 1/3 chóp thuận tiện cho
cả dụng cụ sửa soạn và dụng cụ trám
Không nên để dụng cụ nội nha bị làm kẹt lại bởi thân răng. Khi làm
việc ở ống tủy, chúng phải được di chuyển thoải mái, nhất là ở 1/3
chóp (hình 11.6).
Vì nhiều lý do khác nhau, dụng cụ nội nha không nên tựa vào thành
buồng tủy vì:
– Dụng cụ cần có thể làm việc trên chu vi ống tủy. Xoang tủy quá
hẹp khiến nha sĩ chỉ có thể làm việc ở một thành của ống tủy, trong
khi những vùng còn lại thì không chạm vào được (hình 11.7). Điều
này có thể dẫn đến làm méo mó lỗ chóp chân răng.


– Cạnh sắc của dụng cụ khi mài sát ở những phần bị nghẽn rất dễ
gây mất kiểm soát. Nó làm giảm khả năng cảm nhận của nha sĩ về
sự tương tác giữa phần dụng cụ sửa soạn và thành ống tủy.
Điều này rất dễ làm gãy dụng cụ. Để tránh 2 biến chứng này, xoang
tủy phải đủ rộng để dụng cụ nội nha không bị cản trở; không có một
tiếp xúc nào dù là rất nhỏ với thành của buồng tủy. Điều này đặc
biệt quan trọng khi sử dụng dụng cụ quay làm bằng Nickel Titanium.
Xoang tủy không cần thiết phải giữ nguyên vẹn sau điều trị; hơn thế
nữa, nó nên được coi như là một đối tượng có thể bị thay đổi bất kì
lúc nào nếu cần thiết. Nếu gặp bất cứ trở ngại nào giữa lúc sửa soạn
do cần dùng những dụng cụ lớn và cứng hơn, ta nên ngưng dùng
dụng cụ, mà dùng tay khoan siêu tốc mở rộng xoang cho đến khi
không còn trở ngại nữa, thậm chí bỏ luôn phần múi nếu cần thiết.
Để tránh những mảnh ngà vụn, hoặc amalgam hoặc những vật liệu
trám khác rơi vào xoang hay ống tủy đã được làm sạch và tạo hình,
ta nên đặt một cục bông nhỏ ở xoang (hình 11.8). Một nguyên tắc
không thể quên đó là: ta nên sửa soạn một xoang tủy rộng và lấy bỏ
miếng trám kim loại rộng rãi để tránh phải mở rộng xoang lần nữa
trong lúc đang sửa soạn ống tủy vì nếu lúc này dùng tay khoan thì
nước sẽ đẩy chất bẩn vào trong ống tủy.
Ở những ống tủy cong nhiều, đặc biệt là cong ở 1/3 trên, dụng cụ có
thể bị kẹt không chỉ ở buồng tủy mà còn ở 1/3 trên làm cho giảm
cảm giác của nha sĩ về sư tương tác của dụng cụ với thành ống tủy ở
1/3 chóp.


Những vùng cong này cần được loại trừ trước bằng phương pháp
“kháng độ cong” của Abou-Rass, Frank, và Glick như đã nói trên.
Nếu xoang tủy giúp dụng cụ sửa soạn ống tủy có thể vào thẳng đến
1/3 chóp thì vật liệu và dụng cụ trám bít cũng vào được (hình 11.9).
5) Tạo được lưu cho miếng trám tạm
Khi xoang được trám tạm để đặt thuốc bên trong, lớp xi măng tạm
phải bít kín xoang ngăn không cho nhiễm bẩn xoang. Lớp xi măng
phải còn nguyên sau một khoảng thời gian cần thiết (hình 11.10) và
không được sập vào buồng tủy (hình 11.11). Để tránh điều này, các
thành của xoang tủy phải hơi xòe nhẹ như hình cái phễu để mặt nhai
hơi rộng hơn sàn tủy.
Đòi hỏi này nhằm đảm bảo cho quá trình đặt thuốc được hiệu quả; vì
vậy không ích gì nếu mở rộng xoang tủy quá lớn, vì nó sẽ làm yếu
cấu trúc răng còn lại. Để tránh việc lấy nhiều mô răng không cần
thiết, việc mở rộng xoang không nên bắt đầu thực hiện ở sàn tủy,
mà chỉ nên làm ở phần chu vi xoang tủy nơi trám xi măng tạm (hình
11.12). Nếu thành xoang song song hoặc phân kỳ về phía chóp (hình
11.13), xi măng trám tạm sẽ bị dịch chuyển bởi lực nhai. Cần lưu
tâm đến điều này khi tạo hình dạng cho xoang tủy.
6) Luôn có 4 thành
Nhằm mục đích:
– Đặt đúng vị trí của đê cao su để cố định và cô lập vùng làm việc


– Giữ buồng tủy luôn ẩm nhất có thể
– Tạo những điểm chặn cho dụng cụ nội nha
– Đặt thuốc tạm thời mà không ảnh hưởng đến gai nướu, vì gai nướu
sẽ tổn thương nếu ta dùng xi măng tạm trám 1 xoang loại II.
Nếu một hay nhiều thành của xoang bị thiếu mất do sâu răng phá
hủy, chúng phải được khôi phục lại bằng băng trám đồng, khâu
chỉnh nha hay những cách khác.
Những qui tắc khi sửa soạn xoang tủy
Để tạo được một xoang tủy tốt cần tuân theo những qui tắc sau đây:
1.

Lúc tạo xoang tủy, phải lưu ý rằng không những nó phải tương
ứng với miệng ống tủy mà còn phù hợp với vị trí và hướng của lỗ
chóp.

Ở những ống tủy cong, vị trí thành xoang đối diện với đoạn cong
chân răng phải được mở rộng (hình 11.14). Nhằm đảm bảo dụng cụ
không bị cong hơn so với độ cong vốn có của chân răng. Tương tự
như lúc xe chạy vào khúc cua vậy, người ta thường tăng bán kính
khúc cua để xe không bị chạy ra khỏi làn đường.
2.

Hình dạng của xoang tủy khác với hình dạng của xoang trám.
Khi tạo xoang trám amalgam, việc bố trí những rãnh mặt nhai
phải thích hợp và tránh phần tủy bên dưới. Trong xoang tủy thì
phải bộc lộ hết phần tủy bằng cách loại bỏ hết toàn bộ phần trần
tủy, tạo một đường vào thẳng ống tủy đến lỗ chóp.


3.

Xoang tủy không có hình dạng hình học định trước nào. Nếu có
thì không phải là làm nội nha nữa rồi mà thiên về giải phẫu trần
buồng tủy hơn. Xoang tủy trên mỗi răng có thể có dạng gần như
hình tam giác, elip hoặc hình thang. Xoang tủy có thể thay đổi
cho phù hợp nếu cần thiết khi điều trị.

4.

Nên có một hiểu biết toàn diện về cấu trúc giải phẫu của răng
cần điều trị. Ngoài những quan sát trên lâm sàng, cần chụp ít
nhất là 2 phim X Quang ở 2 hướng khác nhau để biết được giải
phẫu của răng. Người làm nội nha phải biết những biến thể về
giải phẫu răng có thể có ở mỗi răng. Vì mắt ta sẽ nhận ra những
gì mà bộ não của ta biết và ta sẽ thấy cái mà ta muốn thấy,
nhưng mà ta sẽ không thấy được những gì ta không biết.

5.

Nếu khó tìm thấy ống tủy, không nên dùng đê cao su cho đến
khi tìm được miệng ống tủy, cũng như trường hợp răng mọc lệch,
chen chúc hoặc bị răng giả che hay những trường hợp ống tủy bị
canxi hóa. Hình dạng và độ nghiêng của những răng gần đó, mô
nướu và những cấu trúc mô cứng bao xung quanh chân răng
cũng có thể giúp ích trong việc xác định những ống tủy chân
răng. Khi đã mở xoang tủy và xác định được ống tủy, có thể đặt
đê cao su (hình 3.15).

6.

Xoang tủy nên được tạo từ mặt nhai hoặc mặt lưỡi, không bao
giờ ở mặt gần hay xa, ngoại trừ những trường hợp đặc biệt nhưng
cũng rất hiếm. Một xoang tủy không ở mặt nhai hoặc mặt lưỡi sẽ
dễ làm uốn cong dụng cụ dẫn đến khó khăn trong việc làm sạch
và tạo hình ống tủy, làm lỗ chóp bị dị dạng.

Các giai đoạn trong việc mở xoang tủy


Có 3 giai đoạn trong mở xoang tủy là giai đoạn xuyên qua, giai đoạn
mở rộng, và giai đoạn hoàn tất.
Giai đoạn xuyên qua
Dùng mũi khoan kim cương tròn với tay khoan siêu tốc (hình 11.15)
để đi xuyên qua trần buồng tủy vào buồng tủy. Nếu buồng tủy đủ
rộng sẽ có cảm giác “rơi vào khoảng không” khi xuyên qua trần
buồng tủy. Tuy nhiên nếu buồng tủy hẹp hoặc đã bị bít kín do canxi
hóa thì sẽ không có cảm giác này. Lúc này cần giải phóng miệng ống
tủy bị bít kín. Nếu khoan trên một răng đã canxi hóa buồng tủy
hoàn toàn mà ta lại đợi đến khi có cảm giác “rơi vào khoảng không”
thì có thể dẫn đến việc làm thủng sàn tủy. Trong giai đoạn này có
thể nghiêng mũi khoan hướng về phía sừng tủy vì ở đây buồng tủy
rộng hơn. Để thuận tiện cho việc lấy hết phần buồng tủy canxi hóa
có thể dùng đầu siêu âm CPR hoặc ProUtra (hình 11.16).
Nên dùng mũi kim cương hơn là mũi tungsten vì nó cắt bén hơn và ít
rung hơn nên bệnh nhân dễ chấp nhận hơn. Đường kính của mũi
khoan tủy thuộc vào răng và buồng tủy được điều trị. Đường mở vào
không cần thẳng và dài, mà nên làm sao cho dễ quan sát và đúng
hướng, nên mở theo dạng hình phễu, miệng hướng ra bên ngoài. Vì
vậy, trong khi mũi khoan xuyên qua mô răng cho đến khi đến được
trần buồng tủy thì nên di chuyển mũi khoan chạy vòng tròn để tạo
được xoang tủy có hình dạng tương tự như xoang tủy khi đã sửa
soạn xong. Khi mũi khoan xuyên qua lớp men và ngà đồng thời di
chuyển vòng tròn thì chuyển động của nó bao gồm chuyển động


xuống dưới và xoắn ốc. Giai đoạn này kết thúc khi mũi khoan xuyên
qua trần buồng tủy (hình 11.17).
Giai đoạn mở rộng
Giai đoạn này được thực hiện trên mũi khoan tròn với tay khoan
chậm (hình 11.18). Đường kính của nó nên nhỏ hơn mũi khoan trước
một chút, và mũi khoan cần thẳng dài, thuôn để hoàn thiện tốt việc
xuyên qua trần buồng tủy và dễ dàng quan sát. Đưa mũi khoan vào
xoang tủy đã mở ở giai đoạn xuyên qua, mũi khoan sẽ hoạt động
trên “đường đi ra” khỏi buồng tủy và làm việc ở phần ngà với
chuyển động chải lên. Bằng cách này, tất cả phần ngà dính lại sau
giai đoạn xuyên qua sẽ bị loại bỏ (hình 11.19). Trong suốt giai đoạn
này hình dạng của xoang tủy sẽ được quyết định và nó sẽ được hoàn
thành sau giai đoạn dưới đây.
Giai đoạn hoàn thành và làm loe
Giai đoạn này cần dùng mũi khoan kim cương đầu trơn, còn được gọi
là mũi khoan tự hướng dẫn (hình 11.20). Nó được dùng để hoàn
thành tiếp 2 giai đoạn trên và mài nhẵn thành của xoang tủy, làm
cho phần khấc nơi giao nhau của thành xoang tủy và buồng tủy
không nhận thấy được khi thăm dò. Với một góc thích hợp, mũi
khoan này cũng có thể giúp ích được trong việc làm loe nhẹ phần
xoang tủy ở phía mặt nhai. Điều này giúp đáp ứng yêu cầu thứ năm
như đã nói ở trên (hình 11.21).
Đầu trơn của mũi khoan cho phép việc mũi khoan chạm vào sàn tủy
nhưng ít hoặc hạn chế làm thay đổi những cấu trúc giải phẫu quan


trọng của sàn tủy. Nên dùng mũi kim cương với tay khoan siêu tốc,
vì những mũi khoan có rãnh với tay khoan chậm (hình 11.22) có thể
gây rung khi tiếp xúc với phần men răng. Trong giai đoạn này phải
làm việc vừa trên cả phần men và ngà, vì vậy cần dùng mũi khoan
kim cương với tay khoan siêu tốc.
Một số tác giả thích bỏ qua giai đoạn hai. Sau giai đoạn xuyên qua,
họ dùng trực tiếp mũi khoan tự hướng dẫn để vửa loại bỏ phần ngà
còn lại vừa mài nhẵn, làm loe các thành, tránh việc phải thay tay
khoan và mũi khoan. Điều này có thể làm ở những buồng tủy không
bị canxi hóa. Tuy nhiên, giữa trần tủy và sàn tủy thường có những
chất lắng đọng do ngà thứ cấp, hoặc buồng tủy bị canxi hóa, như
vậy thì sẽ không có khoảng trống cho mũi khoan này làm việc. Quả
thật, mũi khoan tự hướng dẫn sẽ làm cho ngà bị khô, cháy do sự ma
sát giữa mũi khoan với phần tủy răng bị canxi hóa. Xoang tủy vẫn
còn bị giới hạn nên nước phun từ tay khoan không đến được đỉnh
mũi khoan để làm mát nó.

Mở xoang tủy và cấu trúc giải
phẫu trong nội nha (Phần 2)
JULY 8, 2015

Răng cửa giữa hàm trên
Bắt đầu mở xoang tủy như sau: đặt mũi khoan trong khoảng từ rìa
cắn đến cingulum (hình 11.23), hầu hết nên đặt vuông góc với mặt
trong (hình 11.24).
một góc 900 so với mặt trong ở giai đoạn xuyên qua.


Cingulum được chọn là điểm bắt đầu bởi vì vị trí đường viền nướu có
thể bị co lại, còn vị trí rìa cắn thì có thể bị mòn nhưng gờ cingulum
thì ngược lại tồn tại cố định như vậy mãi trong suốt đời sống của
bệnh nhân.
Khi đã thực hiện xong giai đoạn xuyên qua (hình 11.25), xoang tủy
vẫn chưa hoàn thành vì cần phải loại bỏ 2 gờ thường được gọi là
“tam giác # 1” và “tam giác # 2” trong pha mở rộng. Hai gờ này
cản trở sự đi vào của dụng cụ nội nha rất nhiều (hình 11.26).
Hình 11.26. A. Một trâm nhỏ đưa vào sau giai đoạn xuyên qua bị cản
trở ở phần thân răng, không bị cản hoàn toàn, dụng cụ vẫn đưa vào
được trong ống tủy. B. Sơ đồ thể hiện trở ngại mà dụng cụ gặp phải:
phần tam giác gần thân răng hơn là “tam giác # 1”, phần tam giác
gần chóp răng hơn là “tam giác # 2”.
“Tam giác # 1”, được cấu tạo bởi men, được lấy bỏ bởi mũi khoan
dùng trong giai đoạn xuyên qua nhưng góc và cách dùng của nó thì
khác. Mũi khoan phải được giữ song song hơn với trục của răng (hình
11.27). Hơn nữa khi đi ra, mũi khoan phải đi tương ứng với gờ men
này và mài nó dần dần (hình 11.28).
Hình 11.27. Loại bỏ phần tam giác # 1 với mũi khoan kim cương
tròn, dài, theo hướng song song với trục răng.


Hình 11.28. Đặt mũi khoan vào gờ men, mài mòn nó trên đường đưa
mũi khoan ra.
Cần kết hợp di chuyển nhẹ mũi khoan theo chiều gần xa, để loại bỏ
tất cả phần trần tủy có liên quan đến sừng tủy (hình 11.29).

Hình 11.29. Mũi khoan cũngđược dịch chuyển theo chiều gần xa để
lấy hết phần sừng tủy
“Tam giác # 2”, phần lớn được cấu tạo bở ngà, được mài bởi một
mũi khoan tròn dài với tay khoan chậm (hình 11.30). Mũi khoan phải
được đưa vào miệng ống tủy đã được mở trước đó, đặt tương ứng với
phần “tam giác ngà” ở mặt trong của thành ống tủy. Chạy mũi
khoan trên đường đưa mũi khoan đi ra để mài dần dần từng ít một
phần “tam giác #2” này (hình 11.31).

Hình 11.30. Mũi khoan tròn dài, thuôn với tay khoan chậm đặt vào
vùng “tam giác #2”. Chạy mũi khoan trên đường đưa dụngcụ ra cho
đến khi phần tam giác này bị loại bỏ hoàn toàn.

Hình 11.31. Hình ảnh xoang tủy sau khi loại bỏ hai “tam giác”
Để hoàn thành xoang có thể dùng mũi khoan tự hướng dẫn. Nó phải
dài, nhỏ và đảm bảo nước ở tay khoan làm mát được đỉnh mũi
khoan.


Xoang tủy sẽ có hình tam giác với cách mở xoang tủy như trên, thể
hiện hình ảnh giải phẫu của buồng tủy: một sừng tủy ở phía gần và
một ở phía xa (hình 11.32).

Hình 11.32. Hình dạng xoang tủy. Tủy thuộc vào 2 sừng tủy mà
xoang tủy có hình tam giác hay không.
Nhìn chung, ta có thể mở được một xoang tủy thẳng đến 1/3 chóp
mà không liên quan gì đến rìa cắn (hình 11.33). Ngoại trừ ở những
răng đòi hỏi phải làm răng giả, thì nên mở rộng xoang tủy đến rìa
cắn. Điều này không chỉ giúp cho công việc của nhà nội nha dễ dàng
hơn mà đối với nhà phục hình cũng vậy nếu như cần phải đặt chốt.
Nghiên cứu trên 198 răng trước đó đã nhổ, La Turno et al nhận thấy
rằng 6% răng cửa giữa có một ống tủy và phần tủy thân răng hoàn
toàn hướng về phía trong, như vậy có thể mở xoang từ mặt trong.
Trong 22% trường hợp thì hướng về rìa cắn; 30% một phần hướng về
phía trong, một phần hướng về phía ngoài; 32% liên quan rìa cắn
nhưng chuyển hướng ra ngoài và 10% hướng ngoài rõ. Nói cách khác
có 6% trường hợp có thể mở xoang tủy mà không liên quan đến rìa
cắn.
Có 2 tình huống buộc phải liên quan đến rìa cắn là: mòn răng và vỡ
răng. Răng càng mòn chừng nào thì rìa cắn càng liên quan đến
xoang tủy chừng đó. Đối với răng mòn hoặc răng gãy ở 1/3 giữa thân
răng thì việc mở xoang tủy hoàn toàn trên rìa cắn (hình 11.34 và
10.25).


Hình 11.33. Xoang tủy khi hoàn thành: dụng cụ có thể đi đến 1/3
chóp mà không gặp phải trở ngại nào. Chú ý rằng xoang không liên
quan đến rìa cắn.

Hình 11.34. A. Răng #21 chấn thương gãy ở 1/3 giữa thân răng, ảnh
hưởng tới tủy. B. Trong trường hợp này, xoang tủy được mở từ mặt
nhai.

Hình 10.25. A. Răng bị gãy cần điều trị nội nha, tuy nhiên răng vẫn
chưa mọc lên hoàn toàn. Để đặt móc giữ đê, cần tạo hai nút
composite ở mặt trong và ngoài của răng. B. Xoang tủy được tạo
trên bờ gãy của răng.
Rất hiếm trường hợp có hai ống tủy trong một chân răng. Tuy nhiên
ống tủy đôi khi chia ra ở đoạn gần chóp tạo hai ống tủy nhỏ (Weine’s
type IV) (hình 11.35). Ống tủy phụ được tìm thấy ở nhiều vị trí khác
nhau trên chân răng và tỉ lệ có ống tủy phụ là rất cao(hình 11.36 A,
B). Thông thường, có một ống tủy phụ lớn phân nhánh về phía gần
và tạo một góc 900 với hướng của ống tủy chính (hình 11.36 C, D).
Trên X-quang có thể thấy chân răng hơi cong nhẹ theo chiều gần xa
hoặc ngoài trong (hình 5.41).


Hình 11.35. A. Sơ đồ bốn hình dạng ống tủy có thể gặp trong một
chân răng, được mô tả bởi Weine. B. Răng #21 với một ống tủy
được chia làm ba ống tủy nhỏ hơn ở phía chóp (Weine’s type IV).

Hình 11.36. A. Phim trong lúc điều trị ở răng #21. B. 12
tháng sau.Chú ý hình ảnh sự lành thương, ba ống tủy phụ đã được
trám, 1 ở gần chóp và 2 cái còn lại ở 1/3 giữa và đều ở phía gần. C.
Răng #21 với một ống tủy phụ lớn ở 1/3 chóp. Ống tủy phụ ở phía
gần và tạo một góc 900 với ống tủy chính. D. Răng #11 với ống tủy
phụ nằm gần lỗ chóp và 1 cái lớn hơn ở 1/3 giữa phía gần và tạo
góc 900 với ống tủy chính.
Hình 5.41. A. Phim X-quang trước điều trị của răng cửa giữa hàm
trên bên phải. Lỗ chóp nằm trên cùng một mặt phẳng trên đường đi
của tia X: nó có thể đối diện với mặt trong hoặc mặt ngoài. B. Phim
X-quang thứ hai chụp theo hướng gần-xa cho thấy đoạn cong đối
diện với mặt ngoài. Việc điều trị tủy được hoàn tất, giữ nguyên góc
chụp cho phép nhìn thấy được điểm cuối cùng trên X-quang của ống
tủy. C. Phim sau điều trị. Lưu ý rằng chỉ với góc chụp này mới thấy
được hình ảnh tổn thương nhỏ tại chóp chân răng. D. Phim sau điều
trị được chụp theo tiêu chuẩn hình chiếu. Lưu ý rằng vật liệu trám
ống tủy dường như bị ngắn đi chừng 2mm và tổn thương cũng đã
lành.
Răng cửa bên hàm trên


Ở răng này, xoang tủy giống như răng cửa giữa. Điểm khác duy nhất
là hình dạng cuối cùng của xoang tủy là hình trứng vì răng có 2 sừng
tủy gần nhau hoặc chỉ có một sừng tủy ở trung tâm (hình 11.37).

Hình 11.37. Hình dạng của xoang tủy của răng cửa bên trên có hình
trứng
Hiếm khi thấy một ống tủy chia đôi ở 1/3 chóp thành hai ống tủy nhỏ
hơn với những lỗ chóp riêng biệt (Weine’s type IV) (hình 11.38).
Thông thường có một đoạn cong ở phía trong hoặc phía xa ở 1/3
chóp chân răng (hình 11.39). Sự hiện diện của đoạn cong vào trong
của răng cửa bên giải thích tại sao những tổn thương có nguồn gốc
nội nha của răng cửa bên thường biểu hiện ở vùng khẩu cái (hình
8.21, 8.27).

Hình 11.38. Phim trong lúc điều trị của răng cửa giữa cho thấy hình
ảnh giải phẫu của răng cửa bên gần đó đã được điều trị nội nha.
Hình ảnh X-quang cho thấy ống tủy chính chia làm hai ống tủy nhỏ
hơn ở đoạn gần chóp, mỗi ống tủy có một lỗ chóp riêng. Việc trám
bít hai ống tủy này xảy ra tự nhiên trong khi trám ống tủy chính.

Hình 11.39. Phim sau điều trị của 1 răng cửa bên trên với 1 đoạn
cong về phía xa ở 1/3 chóp.


Hình 8.21. A.Phim sau điều trị của răng cửa bên hàm trên bên trái.
Hình dạng và góc đọ của thấu quang, đường viền rõ và với kích cỡ
của một nang. B. Sưng ở vùng khẩu cái. C. Hình ảnh mô học của tổn
thương (×2,5). D. Phóng đại lớn, tổn thương mang những đặc trưng
của u hạt (×250). E. Phim sau điều trị. Việc trám ngược được thực
hiện ở răng cửa giữa bên phải. F. Một năm sau. Lưu ý rằng “sẹo
quanh chóp” lớn vài mm phía trên chân răng cửa bên.

Hình 8.27. Phim Xquang trước điều trị của răng của bên hàm trên
bên phải cho thấy hình ảnh tổn thương dạng nang lớn. Răng nanh và
răng cối nhỏ đáp ứng dương tính với test thử tủy sống, trong khi đó
răng cửa giữa cho kết quả âm tính. B. Một áp xe cấp tính lớn ở vùng
xương ổ răng đã phát triển do một tổn thương mạn tính và nó thấy
được ở vùng khẩu cái. C. Phim sau điều trị. D. Tám năm sau phẫu
thuật cắt chóp. Do các triệu chứng sưng cấp tính tái diễn (có lẽ liên
quan đến việc trám bít vùng chóp không đủ do gặp khó khăn khi làm
khô ống tủy), cắt chóp và trám ngược bằng amalgam được thực hiện
ở răng cửa giữa và răng cửa bên.
Đối với việc liên quan giữa xoang tủy và rìa cắn, Zillich và Jerome
cũng đã xây dựng một nghiên cứu tương tự La Turno. Theo nghiên
cứu của họ trên 131 răng cửa bên đã nhổ thì chỉ có 0.8% có một ống
tủy mà phần tủy thân răng hướng hoàn toàn vào phía trong, nên
xoang tủy mở hoàn toàn ở mặt trong mà không liên quan gì đến rìa
cắn. Trong 6.9 % phần ống tủy ở thân răng vừa hướng vào trong vừa


hướng ra ngoài; trong 43.5% nó hướng thẳng lên rìa cắn buộc xoang
mởt ủy phải mở rộng ra phía trong và ngoài là như nhau; trong
32.9% có liên quan đến rìa cắn nhưng lại đổi hướng ra ngoài; và
trong 16% nó hoàn toàn hướng ra ngoài.
Điều này giải thích tại sao 1 xoang tủy không thẳng đến 1/3 chóp thì
tỉ lệ điều trị thất bại cao. Theo La Turno, luôn đòi hỏi xoang tủy phải
liên quan đến rìa cắn sau đó nhà phục hình sẽ tái tạo lại răng.
Răng nanh hàm trên
Là răng dài nhất trên cung răng, răng nanh trên cực kỳ quan trọng
theo quan niệm của khớp cắn học. Xoang tủy bắt đầu ở mặt trong
răng ở ½ trên của thân răng với những nguyên tắc tương tự ở răng
cửa giữa.
Với 1 buồng tủy hình trứng và 1 sừng tủy, xoang tủy cũng có hình
trứng và đường kính lớn theo chiều chóp chân răng –thân răng (hình
11.40). Ở răng này cũng vậy, nếu răng bị mòn hoặc gãy, xoang tủy
sẽ liên quan đến mặt nhai (hình 11.41).
Chân răng thẳng và dài, cần dùng dụng cụ có đủ chiều dài khoảng
30mm. Hầu hết ở phần chóp, chân răng – do đó kể cả ống tủy – có
thể cong theo bất kỳ hướng nào. Răng nanh cũng có thể có ống tủy
phụ nhưng không thường xuyên như răng cửa trên. Việc tìm thấy hai
ống tuỷ là rất hiếm (hình 11.42).


Hình 11.40. Xoang tủy có hình trứng ở răng nanh trên

Hình 11.41. A. Múi răng nanh trên bị mòn. B. Xoang tủy được mở
hoàn toàn ở mặt nhai

Hình 11.42. Răng nanh trên với hai ống tủy. Hai miệng ống tủy cùng
nằm trong xoang tủy cho hình ảnh nòng súng đặc trưng
Răng cối nhỏ thứ nhất hàm trên
Buồng tủy của răng cối nhỏ thứ nhất hàm trên được định hướng theo
chiều ngoài trong. Trong đa số các trường hợp chúng có hai sừng tủy
-tương ứng cũng có hai ống tủy – bên dưới các múi răng (hình
11.43). Hướng của xoang tủy vì vậy cũng theo chiều ngoài trong,
không phải là gần xa như trong tạo xoang trám.
Hai sừng tủy nằm trong đỉnh của múi tương ứng. Miệng của hai ống
tủy cũng gần như nằm tương ứng với sừng tủy. Vì vậy, nhìn chung ta
có thể sửa soạn một xoang tủy tốt mà không phạm đến múi răng.
Điểm đi vào của mũi khoan là phần giữa rãnh trung tâm (hình 11.44
A), và khoan theo hướng song song với trục của răng (hình 10.44 B,
C).

Hình 11.43. Răng cối nhỏ thứ nhất hàm trên cắt theo chiều dọc, thấy
hình ảnh sừng tủy và miệng ống tủy.


Hình 11.44. A. Mặt nhai của răng cối nhỏ thứ nhất trên. B. Mũi khoan
kim cương tròn xuyên qua phần giữa rãnh trung tâm, phá vỡ trần
buồng tủy. C. Hình ảnh X-quang. D. Đưa mũi khoan đã dùng trước đó
vào lỗ đã được mở ở giai đoạn xuyên qua, trên đường đi ra, chạy mũi
khoan để lấy đi những phầncòn lại của trần buồng tủy. E. Hình ảnh
X-quang (còn tiếp).
Khi xuyên qua với một mũi khoan kim cương tròn và tay khoan siêu
tốc, cần kết hợp chuyển động mũi khoan theo chiều ngoài trong để
phát họa đường viền mặt nhai của xoang tủy. Cần ghi nhớ rằng:
trong giai đoạn xuyên qua, mũi khoan không nên tạo một xoang tủy
dạng ống với các thành song song, mà nên kết hợp với chuyển động
xoắn ốc để tạo hình dạng phễu khi khoan xuống lớp ngà. Khi đã
xuyên vào đến buồng tủy, sử dụng tay khoan chậm để lấy phần ngà
còn lại sau giai đoạn xuyên qua (hình 11.44 D, E).
Dùng mũi khoan đầu trơn với tay khoan siêu tốc tạo hình dáng của
xoang mở tủy ở giai đoạn hoàn thành và làm loe (hình 11.44 F,G).
Hình dạng của xoang mở tủy khi hoàn thành có hình trứng với
đường kính lớn hơn theo chiều ngoài trong và nó thường không liên
quan đến đỉnh múi (hình 11.44 H, I). Việc nó có liên quan đến đỉnh
múi hay không tùy thuộc vào góc phân kỳ giữa hai chân răng và
của hai ống tủy: nếu càng phân kỳ thì xoang tủy càng nhỏ, nếu càng
song song thì xoang tủy càng có khả năng phạm đến múi răng.
Hai ống tủy thường giao nhau tại một rãnh cạn, ta có thể xác định
được rãnh này nếu kiểm tra kỹ sàn buồng tủy (hình 11.45).


Hình 11.44. (tiếp theo) F. Dùng mũi khoan kim cương ở giai đoạn
hoàn thành và làm loe. G. Hình ảnh X-quang của giai đoạn hoàn
thành và làm loe. H. Xoang tủy đã hoàn thành. I. Hình ảnh X-quang:
múi vẫn còn nguyên.

Hình 11.45. Miệng của hai ống tủy của răng cối nhỏ thứ nhất trên
thường giao nhau bởi một rãnh trên sàn tủy.
Về mặt giải phẫu học, răng cối nhỏ thứ nhất trên có thể có hình
dạng hoàn toàn khác. Ống tủy cong hình lưỡi lê ở 1/3 chóp chân
răng là một dạng điển hình. Hiếm khi tìm thấy một ống tủy đơn, hình
elip trong một chân răng; thường gặp hai ống tủy giao nhau ở 1/3
giữa với hai lỗ chóp trong một chân răng (38%) hoặc hai ống tủy
(thường cùng chiều dài) ở trong hai chân răng riêng biệt (60%).
Hiếm hơn nữa có thể thấy ba chân răng với ba ống tủy và những lỗ
chóp riêng biệt, chiếm 6% theo Carns và Skidmore , và 5% theo
những tác giả khác. Trong những trường hợp này, RCN có hình dạng
như răng cối lớn. Một ống tủy rộng hơn ở phía trong và hai ống nhỏ
hơn ở phía ngoài, một ở phía gần và một ở phía xa (hình 11.46).
Điều trị nội nha tốt hay không phụ thuộc vào việc tạo xoang tủy có
đúng hay không: răng cối nhỏ trên với ba ống tủy thì cần tạo một
xoang tủy có hình dạng chữ “T” với sự mở rộng theo chiều gần xa ở
phần ngoài của xoang truyền thống. Sự thay đổi này cho phép tạo
một đường vào tốt cho cả hai ống tủy ngoài. Nếu ba chân răng phân
kỳ, ta có thể thấy được trên phim X-quang trước điều trị. Nếu ba


chân răng chụm hoặc chồng lên nhau (hình 11.47A), ta có thể biết
được trong lúc điều trị. Nha sĩ có thể nghi ngờ có hai ống tủy ngoài
không chỉ nhờ vào sự hiện diện của 2 miệng ống tủy (thường không
nhận ra hai miệng ống tủy riêng biệt), mà còn nhờ vào hướng của
cây trâm thăm dò khi nó đi vào một trong hai ống tủy, hoặc hình
dung trên phim X-quang thấy hình ảnh dị dạng nhưng những đường
nét chung của chân răng vẫn bình thường [ví dụ: hoàn toàn nằm về
phía gần (hình11.47 B)], ta có thể nghi ngờ còn một ống tủy ngoài
thứ hai nữa mà hướng của nó nằm về phía xa hơn so với ống thứ
nhất (hình 11.47 C, D).

Hình 11.46. A. Phim sau điều trị của răng #14 với ba ống tủy ở ba
chân răng khác nhau. B. Trên cùng một bệnh nhân,hình ảnh X-quang
răng #24. C. Hình ảnh X-quang trước điều trị của răng #24 với hình
ảnh chân răng chồng lên nhau. D. Một góc chụp khác sau điều trị
cho thấy hình ảnh ba ống tủy trong ba chân riêng biệt. E. Sau hai
năm. F. Phim sau điểu trị của răng #14. Răng có ba chân: chân trong
thẳng, hai chân ngoài nghiêng xa. G. Sau 3,5 năm.

Hình 11.47. A. Phim trước điều trị răng #14: Chân răng chồng lên
nhau, không dễ nhận ra ba ống tủy. B. Dụng cụ đầu tiên được đừa
vào miệng ống tủy (dường như là ống ngoài), hình ảnh dụng cụ đi
theo một hướng bất thường so với hình ảnh chân răng. Nhìn kỹ thấy
nó chuyển hướng về phía gần: dụng cụ đã đi vào ống gần ngoài. C.
Uốn cong dụng cụ về phía xa rồi đưa vào cùng miệng ống tủy này,


nó tự động đi vào ống xa ngoài. D. 34 tháng sau, phim X-quang cho
thấy sự hiện diện của ba ống tủy.
Nếu có sự chia chân phía mặt ngoài- do đó hiển nhiên là có sự hiện
diện của hai ống tuỷ mà nhà lâm sàng không chẩn đoán được- thì có
thể dẫn đến làm thủng chân răng khi sửa soạn chân răng để đặt
chốt hay khi quay cement để gắn chốt (mà nhà lâm sàng cứ nghĩ
rằng chỉ có một ống ngoài mà thôi!) (hình 11.48). Vì những lý do
trên, nên luôn có quyết định tối ưu số lượng ống tủy cần điều trị,
thậm chí nếu chỉ để tự trù thời gian cần cho việc điều trị.

Hình 11.48. Không chẩn đoán thấy sự chia chân và kết quả là làm
thủng thành. A. Phim trước điều trị. B. Lật vạt và nhận thấy sự thủng
thành. C. Chuẩn bị xoang để hàn chỗ thủng. D. Trám xoang bằng
Super EBA. E. Phim sau điều trị. F. Sau hai năm. G. Hình ảnh lâm
sàng sau hai năm.
Trong phục hình răng cối nhỏ, có thể gặp khó khăn trong quyết định
ống tủy tìm được là ống trong hay ống ngoài. Tìm ống tủy còn lại sai
hướng rất nguy hiểm và có thể dẫn đến thủng thành. Trong những
trường hợp này, việc chẩn đoán rất dễ nếu dựa trên X-quang chụp
theo một hướng khác và ứng dụng qui tắc “phía ngoài” (buccal
object rule).
Việc điều trị những răng này, hầu hết các nhà nội nha đồng ý rằng
nên làm múi răng giả bảo vệ để ngăn gãy dọc thân – chân răng.


Răng cối nhỏ thứ hai hàm trên
Cách tạo xoang tủy tương tự như ở răng cối nhỏ một trên. Wein phát
biểu rằng trường hợp răng cối nhỏ hai trên có một chân răng với một
ống tủy ở trung tâm, hình trứng chiếm 60%. Ống tủy đôi khi ở trung
tâm nhưng có dạng như một rãnh, trong những trường hợp này, ống
tủy được sửa soạn như có hai ống tủy vậy, trừ phi là rõ ràng chỉ có
một ống tủy. Việc tìm ra một miệng ống tủy, ở vị trí bất thường (ví
dụ: ở phía trong chẳng hạn), gợi ý rằng còn một ống nữa ở vị trí đối
diện (phía ngoài chẳng hạn).
Với một ống tủy hình trứng như thông lệ, răng cối nhỏ hai có thể có
hai ống tủy phân biệt với chung một lỗ chóp hoặc hai lỗ chóp nhưng
các ống tủy này nối thông nhau.
Một trường hợp khác có thể có là một ống tủy chia làm hai nhánh ở
1/3 chóp, một nhánh hướng ra ngoài và một nhánh hướng vào trong
(Weine classification type IV) (hình 11.49). Nếu một trong hai nhánh
không phát hiện được (thường là nhánh gần ngoài vì nó hay gập
góc) dẫn đến điều trị có thể thất bại.

Hình 11.49. A. Phim trước điều trị của răng #15. Chân răng dường
như chỉ có một ống tủy. B. Phim trong lúc điều trị, dụng cụ đã đi đến
chóp. C. Một dụng cụ khác vào cùng ống tủy, đã được uốn cong về
phía xa, nó đi vào nhánh xa ở phía chóp. D. Đặt côn vừa khít ống
tủy. E. X-quang sau điều trị. Chú ý rằng một ống tủy phụ ở phía xa
cũng được bít kín như là ống gần trong của răng cối lớn thứ hai.


x

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×