Tải bản đầy đủ

Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN THẾ VŨ

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC
ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ
PHÁT NGUYÊN PHÁT
CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI LỒNG NGỰC
MÃ SỐ: 62 72 01 24

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học :
1. GS.TS LÊ NGỌC THÀNH
2. GS.TS PHẠM VINH QUANG


HÀ NỘI 2016


a
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng cá nhân tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công
bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận án

Nguyễn Thế Vũ


b
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban Giám đốc, Phòng Sau
đại học và các thầy cô của Học viện Quân Y đã giành cho tôi sự giúp đỡ tận
tình trong thời gian học tập và nghiên cứu tại Học viện.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch
Tp Hồ Chí Minh, Khoa Ngoại lồng ngực đã hết lòng ủng hộ, tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành được luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy giáo của Bộ môn Phẫu thuật lồng
ngực - Tim mạch, Học viện Quân Y đã đóng góp những ý kiến sâu sắc, tỷ mỷ
giúp đỡ tôi hoàn thành bản luận án.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Lê Ngọc Thành
và GS.TS. Phạm Vinh Quang - hai thầy đã tận tâm giúp đỡ tôi trong suốt
thời gian qua, từ khi xây dựng đề cương tới khi hoàn thành luận án.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, người thân và bạn bè đã luôn
dành cho tôi sự động viên, giúp đỡ trong quá trình thực hiện nghiên cứu đề tài.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn tất cả những người bệnh về lòng tin của họ
đối với đội ngũ thầy thuốc. Họ vừa là đối tượng mục tiêu, vừa là động lực
cho mọi nghiên cứu của y học.
Hà Nội, ngày 20 tháng 03 năm 2016
Tác giả

Nguyễn Thế Vũ


c
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................... a
LỜI CẢM ƠN ................................................................................................. b
MỤC LỤC ....................................................................................................... c
DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... g
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................... i
DANH MỤC HÌNH ......................................................................................... j
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT .......................................................................... k
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu phổi – màng phổi, sinh lý bệnh và giải phẫu
bệnh có liên quan đến tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát…….……….3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu phổi – màng phổi .............................................. 3
1.1.2. Giải phẫu bệnh lý bóng khí phổi ....................................................... 6
1.1.3. Sinh lý bệnh tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ...................... 8
1.2. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trong tràn khí màng phổi
tự phát nguyên phát…………………………………...………………….10
1.2.1. Khái niệm tràn khí màng phổi ........................................................ 10
1.2.2. Đặc điểm lâm sàng, biến chứng tràn khí màng phổi tự phát
nguyên phát………………………………………………………12
1.2.3. Hình ảnh Xquang, chụp cắt lớp vi tính của tràn khí màng phổi ..... 14
1.3. Điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát

16

1.3.1. Điều trị nội khoa.............................................................................. 16
1.3.2. Điều trị ngoại khoa tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ......... 18
1.4. Phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị tràn khí màng phổi tự phát
nguyên phát……………………………………………………………….23
1.4.1. Lịch sử phát triển của phẫu thuật nội soi lồng ngực ....................... 23
1.4.2. Phẫu thuật nội soi điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên
phát trên thế giới…………………………………………………..25


d
1.5. Tình hình phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị tràn khí màng phổi tự
phát nguyên phát tại Việt Nam……………………………………………32
1.5.1. Tình hình phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị tràn khí màng
phổi tự phát nguyên phát tại Việt Nam…………………………..32
1.5.2. Kết quả nghiên cứu điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên
phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Việt Nam…………… 33
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................ 36
2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………….36
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ..................................................................... 36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 36
2.2. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………………36
2.3. Quy trình nghiên cứu……………………………………………………..37
2.3.1. Nhóm hồi cứu………………………………………………………..37
2.3.2. Nhóm tiến cứu……………………………………………………….37
2.4. Các chỉ định quy trình phẫu thuật, chăm sóc bệnh nhân hậu phẫu
và xử lý biến chứng……………………………………………………….38
2.4.1. Chỉ định phẫu thuật nội soi trong điều trị tràn khí màng phổi
tự phát nguyên phát……………………………………………….38
2.4.2 Quy trình phẫu thuật nội soi............................................................. 38
2.4.3. Quy trình theo dõi và chăm sóc hậu phẫu ....................................... 48
2.4.4. Quy trình xử lý các biến chứng phẫu thuật ..................................... 48
2.5. Các tham số, biến số nghiên cứu………………………………………….49
2.5.1. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trong tràn khí màng
phổi tự phát nguyên phát………………………………………….49
2.5.2. Kỹ thuật, kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát 52
2.6. Thu thập và xử lí số liệu…………………………………………………..57
2.7. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu……………………………………...57
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU ................................................................................. 59
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 60


e
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trong tràn khí màng
phổi tự phát nguyên phát………………………………………………….60
3.1.1. Đặc điểm chung............................................................................... 60
3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng............................................................... 62
3.1.3. Hình ảnh chụp Xquang ngực .......................................................... 68
3.1.4. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực ......................................... 70
3.2. Kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị tràn khí màng
phổi tự phát nguyên phát…………………………………………………71
3.2.1. Chỉ định phẫu thuật ......................................................................... 71
3.2.2. Phương pháp phẫu thuật.................................................................. 72
3.2.3. Theo dõi hậu phẫu ........................................................................... 79
3.2.4. Theo dõi sau phẫu thuật .................................................................. 86
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 88
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trong tràn khí màng
phổi tự phát nguyên phát………………………………………………….88
4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ......................... 88
4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng............................................................... 90
4.1.3. Hình ảnh Xquang ngực ................................................................... 94
4.1.4. Hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực ........................ 95
4.2. Kỹ thuật, kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bằng
phẫu thuật nội soi lồng ngực……………………………………………....97
4.2.1. Chỉ định phẫu thuật ......................................................................... 97
4.2.2. Phương pháp phẫu thuật.................................................................. 99
4.2.3. Theo dõi hậu phẫu ......................................................................... 111
4.2.4. Theo dõi sau phẫu thuật ................................................................ 116
KẾT LUẬN ................................................................................................. 119
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 121
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN..................................................................122


f
TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................... 123
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ......................................................................... 137
PHÂN CHIA MỨC ĐỘ ĐAU .................................................................... 150
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU


g
DANH MỤC BẢNG

Bảng

Tên bảng

Trang

3.1.

Phân bố nhóm tuổi ............................................................................ 60

3.2.

Tiền sử hút thuốc lá ........................................................................... 62

3.3.

Tiền sử tràn khí màng phổi ............................................................... 62

3.4.

Thời gian trung bình từ lần tràn khí cuối cùng đến……………
thời điểm nhập viện.……………………………………………….63

3:5.

Biểu hiện khởi phát bệnh .................................................................. 64

3.6.

Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi nhập viện ................ 65

3.7.

Triệu chứng lâm sàng hô hấp ............................................................ 66

3.8.

Phương pháp điều trị trước phẫu thuật.............................................. 67

3.9.

Thời điểm đặt ống dẫn lưu trước phẫu thuật..................................... 68

3.10. Mức độ TKMP đo được trên phim Xquang ngực ............................. 69
3.11. Bóng khí phát hiện thấy trên phim Xquang ...................................... 69
3.12. Bóng khí phát hiện được trên phim chụp CLVT lồng ngực ............. 70
3.13. Liên quan giữa TKMP đối bên và hình ảnh bóng khí……......
đối bên phát hiện được trên phim chụp CLVT lồng ngực………....70
3.14. Kích thước bóng khí phát hiện trên phim chụp CLVT ..................... 71
3.15. Chỉ định phẫu thuật ........................................................................... 71
3.16. Liên quan giữa mức độ TKMP và chỉ định phẫu thuật..................... 72
3.17. Vị trí bóng khí quan sát qua nội soi .................................................. 72
3.18. Kích thước bóng khí quan sát qua nội soi ......................................... 73
3.19. Phân loại tổn thương theo Vanderchueren ........................................ 74
3.20. Giá trị phát hiện bóng khí trên phim chụp CLVT............................. 74
3.21. Liên quan giữa chỉ số BMI và bóng khí phát hiện trong…….
phẫu thuật………………………………………………………….75


h
3.22. Các phương pháp xử lý bóng khí trong phẫu thuật........................... 75
3.23. Liên quan giữa phương pháp xử lý bóng khí và kích thước….
bóng khí trong phẫu thuật……………………..……….…………...76
3.24. Thời gian phẫu thuật trung bình theo nhóm xử lý màng phổi .......... 77
3.25. Thời gian phẫu thuật trung bình phân theo kỹ thuật xử lý……
bóng khí và xử lý lá thành………………..………………….……..78
3.26. Thời gian phẫu thuật trung bình theo nhóm xử lý bóng khí ............. 78
3.27. Lượng máu mất trung bình trong phẫu thuật .................................... 79
3.28. Dịch dẫn lưu trung bình sau phẫu thuật ............................................ 79
3.29. Thời gian rò khí sau mổ .................................................................... 80
3.30. Liên quan giữa rò khí sau mổ và kỹ thuật xử lý bóng khí ................ 80
3.31. Liên quan giữa hình ảnh Xquang 24g sau mổ và rò khí………
kéo dài.………………………….…………………………………81
3.32. Phân loại rò khí đối với phương pháp xử lý lá thành theo…….
từng nhóm kỹ thuật xử lý bóng khí….………..……………………81
3.33. Thời gian dẫn lưu trung bình theo phương pháp xử lý………
lá thành…………………………………..………………………...82
3.34. Thời gian dẫn lưu trung bình theo kỹ thuật xử lý bóng khí .............. 82
3.35. Thay đổi hồng cầu, hematocrit, hemoglobin sau phẫu thuật….
của các phương pháp xử lý lá thành theo ngày hậu phẫu……..……83
3.36. Biến chứng sau mổ và phương pháp xử lý lá thành .......................... 84
3.37. Mối liên quan giữa biến chứng sau mổ và phương pháp…………..84
3.38. Liên quan giữa mức độ đau trước khi xuất viện và phương…..
pháp xử lý lá thành……………………………………...………….85
3.39. Các chỉ số đo chức năng hô hấp sau phẫu thuật ............................... 86
3.40. Tái phát sau phẫu thuật ..................................................................... 87


i
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Phân bố theo giới tính .................................................................. 61

3.2.

Phân loại BMI theo giới ............................................................... 61

3.2.

Số lần tràn khí màng phổi trong tiền sử ở các bệnh nhân tràn
khí màng phổi tự phát nguyên phát tái phát ................................. 63

3.3.

Thay đổi của các triệu chứng cơ năng theo thời gian nhập viện . 65

3.4.

Các chỉ số sinh tồn khí nhập viện ................................................ 67

3.5.

Phân bố bên tràn khí màng phổi................................................... 68

3.6.

Phân loại theo số lượng bóng khí ................................................. 73

3.7.

Liên quan giữa phương pháp xử lý bóng khí và số lượng bóng
khí ................................................................................................. 76

3.8.

Các phương pháp làm dính màng phổi ........................................ 77

3.9.

Đánh giá kết quả sau phẫu thuật .................................................. 85

.


j
DANH MỤC HÌNH

Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Hình ảnh của các lỗ trong màng phổi thành. .................................. 4

1.2.

Vi thể hàng rào trao đổi khí của vách trong phế nang. ................... 6

1.3.

Tổn thương giải phẫu bệnh của bóng khí ....................................... 7

1.4.

Cấu tạo và sự khác biệt của bóng khí nhỏ (blebs) và bóng khí
lớn (bullae) ...................................................................................... 7

1.5.

Hình ảnh nhu mô phổi co lại trên phim Xquang ngực và bóng
khí màng phổi trên phim cắt lớp vi tính lồng ngực....................... 14

1.6.

Sử dụng 3 troca trên 1 đường mở ngực nhỏ 4cm.......................... 26

1.7.

Phương pháp xác định bóng khí của Kawachi R .......................... 27

1.8.

Cột bóng khí bằng nơ tự chế trong nội soi .................................... 29

2.1.

Các dụng cụ sử dụng trong phẫu thuật nội soi .............................. 39

2.2.

Các ống optic và troca sử dụng trong phẫu thuật.......................... 39

2.3.

Vị trí đặt troca trong phẫu thuật .................................................... 40

2.4.

Màng phổi tạng bình thường ......................................................... 41

2.5.

Xác định kính thước bóng khí bằng thước đo trên máy cắt
khâu nội soi ................................................................................... 42

2.6.

Cắt bóng khí bằng máy cắt khâu nội soi ....................................... 44

2.7.

Cắt khâu bóng khí bằng tay........................................................... 45

2.8.

Bóc lá thành màng phổi vùng đỉnh ............................................... 46

2.9.

Làm xước màng phổi bằng ống hút nội soi .................................. 46

2.10.

Màng phổi thành sau khi làm xước và vị trí ống dẫn lưu ............ 47

2.11.

Thang điểm VAS đánh giá mức độ đau ( Phụ lục 2) .................... 55

4.1.

Bóng khí màng phổi tái phát sau phẫu thuật cắt bóng khí .......... 107


k
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

1

ACCP

American College of Chest Physicians

2

BMI

Body Mass Index

3

BTS

British Thoracic Society

4

CLVT

Cắt lớp vi tính

5

ELCs

Emphysema like-changes

6

RRFN

Rì rào phế nang

7

TKMP

Tràn khí màng phổi

8

TKMPTP

Tràn khí màng phổi tự phát

9

VATS

Video Assisted Thoracic Surgery

10

VAS

Visual Analogue Scale


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn khí màng phổi được định nghĩa là sự xuất hiện khí trong khoang
màng phổi [19]. Dựa vào hoàn cảnh xuất hiện, tràn khí màng phổi được chia
làm ba loại: tự phát, do chấn thương và do thầy thuốc gây nên. Trong đó, tràn
khí màng phổi tự phát là nhóm được quan tâm nhiều nhất và được chia làm 2
nhóm: tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ở những người không tìm thấy
bệnh lý phổi và tràn khí màng phổi tự phát thứ phát xảy ra ở những người có
bệnh lý phổi sẵn có như lao phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính….Tràn khí
màng phổi tự phát nguyên phát có tỷ lệ 7,4 đến 18 trên 100000 dân đối với
nam giới và từ 1,2 đến 6 trên 100000 dân đối với nữ giới, thường gặp nhiều ở
những người có độ tuổi dưới 40, cao gầy và có tiền sử hút thuốc lá [20], [84].
Đặc điểm quan trọng nhất của tràn khí màng phổi tự phát nói chung và tràn
khí màng phổi tự phát nguyên phát nói riêng là hay tái phát. Tỷ lệ tái phát của
tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát khoảng từ 16% đến 52% [97]. Do vậy
đối với tràn khí màng phổi tự phát, việc điều trị bao gồm 2 mục tiêu: giải
quyết lỗ rò khí làm cho phổi nở và chống tái phát.
Kể từ sau khi Levi J.F và cộng sự lần đầu tiên báo cáo về áp dụng phẫu
thuật nội soi trong điều trị tràn khí màng phổi tự phát vào năm 1990 [68], với
những ưu điểm của mình, phẫu thuật nội soi đã trở thành phương pháp chủ
yếu để điều trị tràn khí màng phổi tự phát thay thế cho phương pháp mở ngực
truyền thống. Mặc dù có nhiều phương pháp làm dính màng phổi để phòng
ngừa tái phát, nhưng trong phẫu thuật nội soi làm dính màng phổi bằng kỹ
thuật bóc lá thành hay làm xước lá thành màng phổi vùng đỉnh điều trị tràn
khí màng phổi tự phát nguyên phát được sử dụng nhiều nhất và có hiệu quả
nhất.
Tại Việt Nam ngay từ năm 1995, phẫu thuật nội soi điều trị tràn khí


2
màng phổi đã được tiến hành tại một số bệnh viện như Bệnh viện 103, Bệnh
viện Phổi Trung ương, Bệnh viện Việt Đức Hà Nội, Bệnh viện Việt Tiệp Hải
Phòng. Tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, đã tiến hành phẫu thuật nội soi để
điều trị TKMPTP từ năm 2005 và đã sử dụng kỹ thuật bóc lá thành màng phổi
đỉnh, làm xước lá thành màng phổi làm dính màng phổi chống tái phát. Đã có
nhiều báo cáo về kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát bằng phẫu thuật
nội soi lồng ngực được công bố.
Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi lồng ngực đã có nhiều tiến bộ đủ khả
năng can thiệp điều trị cho nhiều bệnh lý ở lồng ngực nói chung và trong điều
trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát nói riêng. Đã có nhiều công trình
nghiên cứu về tràn khí màng phổi tự phát, nhưng những công trình nghiên
cứu riêng về tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát điều trị bằng phẫu thuật
nội soi chưa có nhiều. Những vấn đề về đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình
ảnh hay về các kỹ thuật làm dính màng phổi bằng phương pháp cơ học cho
tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát cũng ít được đề cập đến. Trong phẫu
thuật, lựa chọn kỹ thuật nào có hiệu quả và phù hợp, lựa chọn phương pháp
làm dính màng phổi cũng như kết quả theo dõi tái phát sau phẫu thuật cũng
chưa được chú ý nhiều.
Xuất phát từ những yêu cầu thực tế nói trên, chúng tôi đặt vấn đề
nghiên cứu nhằm mục tiêu:
Mục tiêu nghiên cứu
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trong tràn
khí màng phổi tự phát nguyên phát tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.
2. Đánh giá kỹ thuật, kết quả điều trị và phòng ngừa tái phát tràn khí
màng phổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại
Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch .


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu phổi – màng phổi, sinh lý bệnh và giải
phẫu bệnh có liên quan đến tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
Khoang màng phổi được giới hạn bởi lá thành màng phổi và lá tạng
màng phổi. Bình thường đây là một khoang ảo, chỉ có ít dịch có nhiệm vụ làm
giảm ma sát giữa hai lá màng phổi trong quá trình hô hấp. Trong tràn khí
màng phổi tự phát, tổn thương vỡ bóng khí phổi làm khí từ trong phế nang đi
vào khoang màng phổi. Sự xuất hiện khí trong khoang màng phổi làm phổi co
nhỏ, giảm dung tích sống dẫn tới thay đổi về sinh lý bệnh. Có một số đặc
điểm về giải phẫu, sinh lý bệnh và giải phẫu bệnh có liên quan đến TKMPTP
nguyên phát cần lưu ý sau:
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu phổi – màng phổi
1.1.1.1. Màng phổi
Toàn bộ khoang màng phổi được che phủ bởi hai lá màng phổi là:
màng phổi tạng và màng phổi thành. Lá tạng màng phổi liên tục với lá thành
màng phổi ở vị trí rốn phổi.
Đại thể
Màng phổi tạng che phủ cho toàn bộ bề mặt phổi từ rốn phổi ra ngoài
và cả trong các khe liên thùy lớn và nhỏ. Màng phổi tạng bám chắc vào nhu
mô phổi và không có sự bóc tách tự nhiên [69].
Màng phổi thành bao phủ toàn bộ thành ngực, trung thất và cơ hoành
ngăn cách giữa hai phổi trái và phải. Màng phổi thành tiếp giáp với thành
ngực bởi các lớp mô liên kết. Các lớp này chứa mô collagen, sợi đàn hồi, các
mạch máu nhỏ, mạng lưới bạch huyết và các sợi thần kinh. Màng phổi thành


4

có thể bóc tách khỏi thành ngực nhờ sự liên kết lỏng lẻo của lớp mô mỡ và
lớp cân liên kết với thành ngực [69].
Vi thể
Màng phổi có độ dày trung bình 30 đến 40 μm [101]. Về vi thể. hai lá
màng phổi tạng và màng phổi thành có đặc tính mô học tương tự nhau ngoại
trừ khác biệt về sự hiện diện của các lỗ trong màng phổi thành.
Mỗi lá màng phổi bao gồm: một lớp tế bào trung biểu mô ở trong cùng;
một lớp mô liên kết dưới lớp tế bào trung biểu mô; một lớp mỏng sợi đàn hồi
bên trong; một lớp kẽ bên ngoài lớp mô liên kết và một lớp dày sợi đàn hồi.
[50], [94], [101].
Đối với màng phổi thành còn có những lỗ đường kính từ 2 - 6 µm, kết
nối khoang màng phổi với mạng lưới bạch huyết dưới màng phổi và hấp thụ
dịch vào hệ bạch huyết từ khoang màng phổi [101].

Hình 1.1. Hình ảnh của các lỗ trong màng phổi thành.
Nguồn: theo Miura T et al. (2000)[79]

Hệ thống mạch máu màng phổi và bạch huyết của màng phổi
Màng phổi tạng được tưới máu bởi cả hai hệ thống động mạch phế
quản và phổi. Tĩnh mạch của màng phổi tạng đổ về các tĩnh mạch phổi. Việc


5

cung cấp máu cho màng phổi thành là từ nhiều hệ thống mạch máu khác nhau
như động mạch liên sườn, cơ hoành, trung thất và từ các động mạch dưới đòn
ở cổ. Tĩnh mạch của màng phổi thành đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ trên
[101].
Dịch bạch huyết của màng phổi tạng chủ yếu đổ vào hệ thống bạch
huyết của thùy phổi và hệ thống bạch huyết của phế quản. Những hệ thống
bạch huyết dưới màng phổi này có mặt thường xuyên hơn trong các thùy trên
so với thùy dưới [109].
Hệ thống bạch huyết của màng phổi thành có nhiệm vụ dẫn lưu dịch
bạch huyết của màng phổi thành. Các lỗ của màng phổi thành và các điểm
Kampmeier đóng vai trò quan trọng trong quá trình này [79]. Hệ thống bạch
huyết của màng phổi thành ở thành ngực đổ vào hệ bạch huyết vú trong, vú
trước và chuỗi liên sườn sau. Dẫn lưu dịch bạch huyết của màng phổi hoành
đổ các hạch bạch huyết sau xương ức và trung thất cũng như các hạch bạch
huyết ở bụng [101] [109].
Thần kinh của màng phổi
Màng phổi thành được chi phối bởi thần kinh cảm giác, thần kinh giao
cảm và phó giao cảm thông qua các dây thần kinh liên sườn. Màng phổi
hoành được chi phối bởi các dây thần kinh hoành. Màng phổi tạng không có
thần kinh cảm giác đau [101].
1.1.1.2. Phế nang
Phế nang là phần cuối cùng của cây khí phế quản. Ở người trưởng
thành có khoảng 300 triệu phế nang với tổng diện tích bề mặt là 143m2.
Đường kính phế nang khoảng 250 µm và rất khác nhau tùy vào vị trí ở
phổi, vùng trên lớn hơn vùng dưới vì áp lực lực tăng ở đáy phổi. Kích thước
phế nang cũng thay đổi theo tuổi như là kết quả của quá trình thoái hóa [115].


6
Cấu trúc của phế nang là 1 túi có thành mỏng là nơi diễn ra quá trình
trao đổi khí. Thành phế nang gồm 2 loại tế bào biểu mô và mô liên kết và là
nơi có mạng lưới nhiều mao mạch. Thành phế nang rất mỏng để tạo thuận lợi
cho sự trao đổi khí giữa không khí trong phế nang và các mao mạch.
Biểu mô của thành phế nang có độ dày khác nhau nhưng độ dày tối
thiểu là 0,05 µm. Tổng của hàng rào để khuếch tán giữa không khí và máu
của vách phế nang này dày chỉ 0.2 µm. Phần dày nhất của thành phế nang
chứa mô liên kết bao gồm sợi đàn hồi, sợi collagen type III [115].

Hình 1.2. Vi thể hàng rào trao đổi khí của vách trong phế nang.
(BM: Màng đáy phế nang; E: Tế bào nội mô của mao mạch; Er: Hồng cầu)
* Nguồn: theo Young B và cộng sự (2013) [115]

1.1.2. Giải phẫu bệnh lý bóng khí phổi
Bóng khí phổi được chia làm hai loại dựa vào kích thước trên đại thể và
dựa vào cấu trúc của thành bóng khí. Theo đó, các bóng khí (blebs) có đường
kính nhỏ hơn 2cm, thành bóng khí đo được hình thành giữa hai lá của màng
phổi tạng nên không có mạch máu. Bóng khí lớn (bullae) có đường kính lớn
hơn 2 cm, thành bóng khí lớn chính là thành phế nang do vậy có mạch máu.
Như vậy về mặt giải phẫu bệnh, bóng khí nhỏ (blebs) gọi đúng nghĩa là


7

bóng khí màng phổi còn bóng khí lớn (bullae) chính là phế nang bị giãn
không hồi phục tạo thành nên phải gọi là bóng khí phế nang.

Hình 1.3. Tổn thương giải phẫu bệnh của bóng khí
A: Cấu trúc của một tiểu thùy và phế nang bình thường
B: Bóng khí màng phổi: nằm hoàn toàn trong màng phổi tạng
C: Bóng khí phế nang: phế nang sát màng phổi dãn to đội màng phổi lên
* Nguồn: theo Nguyễn Công Minh (2010) [7]

Đặc điểm giải phẫu của bóng khí phế nang tương tự như khí phế thũng
do đó bóng khí phế nang còn được gọi bóng khí giả khí phế thũng (ELCs:
Emphysema like-changes).

Hình 1.4. Cấu tạo và sự khác biệt của bóng khí nhỏ (blebs) và bóng khí lớn
(bullae)
*Nguồn: theo Massie J.R và cộng sự [76]


8
1.1.3. Sinh lý bệnh tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
1.1.3.1. Cơ chế hình thành tràn khí màng phổi tự phát

Nguyên nhân phổ biến nhất của TKMPTP nguyên phát được cho là vỡ
bóng khí, nhưng nguyên nhân chính xác gây vỡ bóng khí vẫn còn chưa rõ
ràng [11], [84], [94]. Một yếu tố đã được ghi nhận là mối liên quan giữa bóng
khí và sự xuất hiện của TKMPTP nguyên phát, có đến 81% bệnh nhân
TKMPTP nguyên phát tìm thấy bóng khí trên phim CLVT [19], [67], [77],
[97], [110].
CLVT lồng ngực cho thấy bóng khí thường có ở cả hai bên phổi và
nằm chủ yếu trong các phân thùy đỉnh của thùy trên và thùy dưới [44]. Bóng
khí trong phổi đối bên được tìm thấy trong khoảng từ 79% đến 93% bệnh
nhân được phẫu thuật bởi chẻ xương ức [95]. Một số tác giả cho rằng, các
bóng khí gặp nhiều ở vùng đỉnh là do có sự khác biệt trong áp lực phế nang
giữa vùng đỉnh và vùng đáy của phổi. Tầm vóc cao gày thường được ghi nhận
trong TKMPTP nguyên phát, đặc trưng bởi sự gia tăng nhanh chóng trong
kích thước dọc của ngực trong thời thơ ấu và vị thành niên, có thể ảnh hưởng
đến áp lực trong khoang màng phổi và hình thành các bóng khí dưới màng
phổi [59].
Cơ chế hình thành các bóng khí có thể liên quan đến tiền sử hút thuốc
lá. Do ảnh hưởng của thuốc lá làm viêm các tiểu phế quản, hoạt động của
bạch cầu trung tính và đại thực bào tăng lên gây ra sự suy thoái của các sợi
đàn hồi trong phổi, làm mất cân bằng giữa các men antiprotease và protease,
giữa quá trình oxy hóa và chống oxy hóa [95]. Viêm tiểu phế quản của đường
hô hấp được tìm thấy trong hơn 88,6% người hút thuốc lá được phẫu thuật
điều trị TKMPTP nguyên phát có thể là nguyên nhân bệnh sinh của bóng khí
[35].


9

Nguyên nhân hình thành bóng khí do gen di truyền (tính trạng trội, X
liên kết lặn, FBN1 đột biến gen, haplotype HLA lặn, NST thường) cũng đã
được nói đến trong một số nghiên cứu ở những bệnh nhân TKMPTP nguyên
phát đã được báo cáo [29], [57], [114].
1.1.3.2. Các ảnh hưởng của tràn khí màng phổi tự phát
Ảnh hưởng tràn khí màng phổi lên áp lực khoang màng phổi
Bình thường áp lực khoang màng phổi luôn luôn âm, trong khi đó áp
lực trong đường khí quản và phế nang lại luôn dương. Sự chênh lệch áp lực
này duy trì trong suốt chu kỳ hô hấp. Vì vậy, nếu có sự thông thương giữa
khoang màng phổi và phế nang, không khí sẽ đi vào khoang màng phổi đến
lúc nào chênh lệch áp lực không còn nữa hay không còn sự thông thương
[69].
Ảnh hưởng tràn khí màng phổi đối với dung tích phổi và khí máu động
mạch
Trong tràn khí màng phổi, nhu mô phổi bị co nhỏ lại. Do vậy, hậu quả
chính của tràn khí màng phổi là giảm dung tích sống và giảm PaO 2. Giảm
PaO2 gây ra do mở các shunt giải phẫu và giảm tỉ lệ tưới máu vào những
vùng phổi bị xẹp. Trong TKMPTP nguyên phát, do không có bệnh lý phổi
sẵn có nên bệnh nhân dễ thích ứng đối với tình trạng giảm dung tích sống và
giảm PaO2 [69] .
Ảnh hưởng tràn khí màng phổi đến chức năng tim
Tràn khí màng phổi lượng ít đến trung bình ít ảnh hưởng đến chức năng
tim. Trong trường hợp tràn khí màng phổi có van làm tăng áp lực trong
khoang màng phổi dẫn tới suy giảm huyết động học, giảm phân xuất tống
máu vì giảm hồi lưu tĩnh mạch do tăng áp lực khoang màng phổi [92].


10
Ảnh hưởng tràn khí màng phổi đến cơ hoành và sự vận động
Tràn khí màng phổi làm ảnh hưởng đến chức năng cơ hoành ít hơn là
tràn dịch với cùng thể tích. Dưới áp lực tăng lên của tràn khí màng phổi, cơ
hoành bị đẩy xuống thấp. Tuy nhiên, thay đổi của cơ hoành đối với chức năng
hô hấp hiện vẫn chưa có nghiên cứu đánh giá [69] .
Chưa có nghiên cứu ảnh hưởng tràn khí màng phổi đến sự vận động
trên người và động vật, tuy nhiên sự vận động sẽ suy yếu khi bị khó thở [69].
1.2. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trong tràn khí màng phổi tự
phát nguyên phát
1.2.1. Khái niệm tràn khí màng phổi
Tràn khí màng phổi được định nghĩa là sự xuất hiện của khí trong
khoang màng phổi. Tràn khí màng phổi có thể là tự nhiên (hay còn gọi là
TKMPTP); có thể xảy ra sau chấn thương; do phẫu thuật; có thể do điều trị
hoặc các bệnh lý liên quan. Năm 1803, Itard là người đầu tiên mô tả các triệu
chứng của TKMPTP [61]. Tuy vậy, cho đến trước năm 1932 tràn khí màng
phổi tự phát thường được cho là hậu quả của bệnh lý phổi sẵn có. Năm 1932,
Dane Kjaergaard qua nghiên cứu 51 bệnh nhân TKMPTP ở Copenhaghen
nhận thấy rằng không có bệnh nhân nào tìm thấy bệnh phổi sẵn có trên lâm
sàng và trong tiền sử bệnh của họ, tất cả đều là những người khỏe mạnh hoàn
toàn [25], [72]. Dane Kjaergaard định nghĩa những trường hợp đó là tràn khí
màng phổi thể đơn giản. Hiện nay, các tác giả đều thống nhất với cách gọi
tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (TKMPTP nguyên phát) khi xảy ra ở
những người không tìm thấy bằng chứng về bệnh phổi sẵn có.
TKMPTP nguyên phát thường gặp nhất trong bệnh lý tràn khí màng
phổi. Ở châu Âu, TKMPTP nguyên phát gặp trong khoảng 24 trường hợp trên


11
100,000 người mỗi năm trong dân số nói chung ở các nước châu Âu và ở nam
nhiều hơn nữ với tỷ số 2,5: 1 [86]. Nikolouzos S và cộng sự cho rằng, con số
thực tế có thể lớn hơn vì nhiều bệnh nhân có tràn khí màng phổi lượng ít
không có biểu hiện lâm sàng không đến bệnh viện. Người ta ước tính rằng chỉ
18% bệnh nhân TKPMTP nguyên phát đến bệnh viện sau khi xuất hiện triệu
chứng tràn khí màng phổi [86].
Mỗi năm tại Mỹ có hơn 20000 trường hợp mới của TKMPTP xảy ra
với chi phí điều trị hơn 130 triệu đô la [21]. Tại Mỹ, tỷ lệ của TKMPTP
nguyên phát và TKMPTP thứ phát là tương đương: 18 đến 28 trên 100000
nam giới và 1,2 đến 6 trên 100000 phụ nữ mỗi năm [20]. TKMPTP nguyên
phát thường xảy ra trong nam giới cao, gày ở độ tuổi từ 12 đến 30 tuổi,
TKMPTP nguyên phát hiếm khi xảy ra sau tuổi 40 [90]. Hút thuốc lá làm tăng
nguy cơ của TKMPTP nguyên phát lên 9 lần đối với nữ giới và 22 lần đối với
nam giới, đặc biệt là đối với người nghiện thuốc [23].
Trong một tập hợp của 11 nghiên cứu về TKMPTP nguyên phát, nếu
chỉ dẫn lưu đơn thuần thì tỷ lệ tái phát của TKMPTP nguyên phát là từ 16%
đến 52% (trung bình là 30%) [97]. Tỷ lệ tái phát sau tràn khí màng phổi lần
hai là 67%. Hầu hết các tái phát trong TKMPTP nguyên phát và TKMPTP
thứ phát xuất hiện trong 6 tháng đầu năm đến 2 năm kể từ lần tràn khí đầu
tiên [44], [97].
Warner B.W và cộng sự cho rằng: phát hiện hình ảnh của bóng khí trên
phim chụp CLVT không có ý nghĩa trong việc dự báo khả năng tái phát [110].
Tuy nhiên trong các nghiên cứu khác, CLVT lồng ngực chứng minh bóng khí
trong phổi bên đối diện có liên quan đến tái phát đối bên [46].
Tử vong hiếm khi xảy ra trong các trường hợp của TKMPTP nguyên
phát (0,09% đối với nam và 0,06% đối với phụ nữ).


12
1.2.2. Đặc điểm lâm sàng, biến chứng tràn khí màng phổi tự phát nguyên
phát
1.2.2.1. Đặc điểm lâm sàng
TKMPTP nguyên phát khởi phát thường với biểu hiện đau ngực đột
ngột, khó thở trong lúc nghỉ ngơi hoặc đang hoạt động bình thường. Triệu
chứng cơ năng chủ yếu là đau ngực và khó thở. Serementis M.G và cộng sự
(1970) trong nghiên cứu của mình đã gặp 90% trường hợp đau ngực, hiếm
gặp bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng [100]. Tác giả Vail W.J và cộng
sự gặp tất cả các bệnh nhân đều có triệu chứng đau ngực hoặc khó thở, 64%
bệnh nhân có cả hai triệu chứng [69]. Đa số bệnh nhân xuất hiện triệu chứng
khi nghỉ ngơi mà không liên quan đến hoạt động nặng [23]. Trong những
trường hợp tràn khí mức độ nhẹ, bệnh nhân có thể không có biểu hiện lâm
sàng, chụp Xquang ngực mới có thể chẩn đoán xác định. Nhiều bệnh nhân
TKMPTP nguyên phát đã không đi khám trong nhiều ngày kể từ khi xuất hiện
triệu chứng, 46% đến bệnh viện 2 ngày sau khi có triệu chứng [69].
Dấu hiệu lâm sàng hay gặp nhất là nhịp tim nhanh, đối với tràn khí
màng phổi lớn có thể thấy thành ngực bên tràn khí kém di động, tam chứng
Galliard. Các triệu chứng cơ năng có thể không còn trong vòng 24 giờ, ngay
cả khi tràn khí màng phổi không được điều trị và không giải quyết được.
1.2.2.2. Các biến chứng của tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
Rò khí kéo dài
Nếu sau 48 giờ sau khi đặt ống dẫn lưu vẫn còn rò khí thì được coi là
tràn khí màng phổi có rò khí kéo dài. Mặc dù hiếm gặp trong TKMPTP
nguyên phát, nhưng nó phổ biến hơn ở những bệnh nhân TKMPTP thứ phát.
Sau 5 ngày đặt ống, rò khí kéo dài cần được xét chỉ định phẫu thuật để khâu
lỗ rò và làm dính màng phổi chống tái phát [21], [72].


13
Tràn khí trung thất
Tràn khí trung thất xảy ra do rách màng phổi tạng ở sát phế quản gốc
làm khí vào trung thất [44]. Đối với TKMPTP nguyên phát, nó không gây hậu
quả lâm sàng nặng nề. Trong một số trường hợp tràn khí trung thất tiến triển
nặng, có thể cần phải dẫn lưu trung thất.
Tràn khí tràn máu khoang màng phổi
Tràn khí tràn máu màng phổi xảy ra ở 5% đến 10% các trường hợp và hay
gặp ở nam giới hơn là với nữ giới [45]. Chảy máu xảy ra do một chỗ dính màng
phổi bị bong hay do đứt dây chằng. Trong nghiên cứu của Hsu N.Y và cộng sự,
lượng máu mất máu trung bình là khoảng 1012 ml và một phần ba số bệnh nhân
tràn máu có dấu hiệu của sốc mất máu [45].
Tràn khí màng phổi có van
Trong tràn khí màng phổi có van, không khí chỉ đi vào khoang màng
phổi qua lỗ rò khí mà không thể đi ngược lại vào phế nang dẫn tới làm tăng áp
lực trong khoang màng phổi [65]. Bệnh nhân tràn khí màng phổi có van
thường có dấu hiệu suy hô hấp, nhịp tim nhanh, lo lắng, hạ huyết áp, tím tái,
lồng ngực bên tràn khí không di chuyển theo nhịp thở. Trên phim Xquang có
những dấu hiệu bất thường bao gồm: khí quản lệch sang bên đối diện, tăng thể
tích lồng ngực, xương sườn giãn rộng, phổi đối bên nhỏ lại.
Tràn khí màng phổi có van hiếm khi xảy ra ở những bệnh nhân
TKMPTP nguyên phát nhưng phổ biến hơn ở bệnh nhân với TKMPTP thứ
phát, trong các trường hợp chấn thương hoặc ở bệnh nhân được đặt nội khí
quản [65]. Khi có những triệu chứng đó ở bệnh nhân, cần thiết phải giải áp
khẩn cấp bằng kim hay ống dẫn lưu mà không nên chờ đợi phim Xquang
[111].


Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×