Tải bản đầy đủ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN BẰNG MỔ MỞ ĐẶT MẢNH GHÉP THEO LICHTENSTEIN TẠI CẦN THƠ


B GIO DC V O TO
B Y T
I HC HU


TRNG I HC Y - DC



BI TRNG TẩO





NGHIấN CU C IM LM SNG, CN
LM SNG V KT QU IU TR THOT V
BN BNG M M T MNH GHẫP THEO
LICHTENSTEIN TI CN TH





LUN N CHUYấN KHOA CP II






HU - 2010
THệ VIEN ẹIEN Tệ TRệẽC TUYEN
B GIO DC V O TO B Y T
I HC HU


TRNG I HC Y - DC


BI TRNG TẩO



NGHIấN CU C IM LM SNG, CN
LM SNG V KT QU IU TR THOT V
BN BNG M M T MNH GHẫP THEO
LICHTENSTEIN TI CN TH


LUN N CHUYấN KHOA CP II


Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s: 62 72 07 01

Ngi hng dn khoa hc:
TS.BS. NGUYN VN QUI




HU - 2010
THệ VIEN ẹIEN Tệ TRệẽC TUYEN
LI CM N

Tụi xin by t lũng kớnh trng v bit n sõu sc ca ngi hc trũ ti
thy hng dn l thy Nguyn Vn Qui ó trc tip hng dn tụi tin hnh
ti nghiờn cu, tn tỡnh dỡu dt, rốn luyn v to mi iu kin thun li
cho tụi trong sut quỏ trỡnh hc tp v nghiờn cu.
Tụi xin chõn thnh cm n PGS.TS Phm Vn Lỡnh, TS Nguyn Vn
Lng, TS Lờ Mnh H, PGS.TS Lờ ỡnh Khỏnh, PGS.TS Hunh Quyt
Thng, TS m Vn Cng, TS Phm Vn Nng, TS Nguyn Vn Lõm v cỏc
thy cụ, cỏc anh ch ng nghip ó ch dn, gúp ý v giỳp tụi hon
thnh lun ỏn.
Tụi xin chõn thnh cm n s giỳp cú hiu qu ca B mụn ngoi,
Phũng sau i hc, Ban giỏm hiu trng i hc Y Dc Hu, B mụn
ngoi, Phũng sau i hc, Ban giỏm hiu trng i hc Y Dc Cn Th,
cỏc anh, ch em Phũng nghip v, Khoa ngoi tng quỏt Bnh Vin a Khoa
Trung ng Cn Th v Bnh Vin a khoa Thnh Ph Cn Th.
Tụi xin trõn trng cm n cỏc Giỏo s, Phú Giỏo s, Tin s thnh viờn
hi ng chm lun ỏn.
Cui cựng tụi xin trõn trng cm n s giỳp v ng viờn thng
xuyờn v tinh thn v vt cht ca Cha, M. Cỏm n V, Con ó to mi iu
kin cho tụi trong nhng thỏng nm di hc tp, nghiờn cu v hon thnh
lun ỏn.
Ngy thỏng nm 2010


BI TRNG TẩO
THệ VIEN ẹIEN Tệ TRệẽC TUYEN

LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết
quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ
công trình nào khác.



Tác giả luận án
THÖ VIEÄN ÑIEÄN TÖÛ TRÖÏC TUYEÁN
CC CH VIT TT

CT scanner : Computer tomography scanner: Chp ct lp vi tớnh.
IPOM : IntraPeritoneal Onlay Mesh: t li trong phỳc mc.
TAPP : TransAbdominal PrePeritoneal: t li ngoi phỳc mc xuyờn
bng
TEP : Totally Extra Peritoneal: t li hon ton ngoi phỳc mc.
THệ VIEN ẹIEN Tệ TRệẽC TUYEN
MC LC








Trang
t vn ................................................................................................ 1
Chng 1: Tng quan ti liu ................................................................. 3
1.1. Gii phu hc vựng bn ............................................................. 3
1.2. C ch chng thoỏt v t nhiờn ................................................ 12
1.3. Nguyờn nhõn thoỏt v bn ........................................................ 13
1.4. Lõm sng thoỏt v bn ............................................................... 15
1.5. Cn lõm sng ........................................................................... 17
1.6. Chn oỏn phõn bit ................................................................ 17
1.7. Bin chng .............................................................................. 18
1.8. Lch s iu tr thoỏt v bn ..................................................... 18
1.9. Cỏc phng phỏp m thoỏt v bn ngi ln ........................ 22
1.10. Cỏc tai bin v bin chng phu thut .................................... 23
1.11. Cỏc loi mnh ghộp ............................................................... 24
1.12. Tiờu chun ca mnh ghộp ..................................................... 27
Chng 2: i tng v phng phỏp nghiờn cu .............................. 28
2.1. i tng nghiờn cu ............................................................... 28
2.2. Phng phỏp nghiờn cu .......................................................... 28
2.3. Nhp v x lý s liu ................................................................ 39
Chng 3: Kt qu nghiờn cu .............................................................. 40
3.1. c im lõm sng v cn lõm sng .......................................... 40
3.2. C s phu thut ....................................................................... 48
3.3. Phng phỏp vụ cm ................................................................ 49
3.4. Kt qu phu thut .................................................................... 49
3.5. ỏnh giỏ kt qu mun ............................................................. 55
THệ VIEN ẹIEN Tệ TRệẽC TUYEN
Chng 4: Bn lun ............................................................................... 59
4.1. c im lõm sng ................................................................... 59
4.2. Vai trũ ca siờu õm trong thoỏt v bn ....................................... 64
4.3. K thut m theo Lichtenstein ................................................... 65
4.4. Phng phỏp vụ cm ................................................................. 69
4.5. Kt qu phu thut ..................................................................... 70
4.6. ỏnh giỏ kt qu mun ............................................................. 75
4.7. Vn thoỏt v bn hai bờn ....................................................... 80
4.8. Phng phỏp m dựng mụ t thõn ............................................ 81
Kt lun ................................................................................................... 83
Kin ngh ................................................................................................. 85
Ti liu tham kho
Ph lc














THệ VIEN ẹIEN Tệ TRệẽC TUYEN
DANH MỤC CÁC BẢNG

Tên bảng Trang
Bảng 2.1: Tính năng cơ học của Prolene Mesh và Premilene Mesh .......... 31
Bảng 2.2: Phân loại mức độ đau ............................................................... 37
Bảng 3.3: Nghề nghiệp của bệnh nhân ..................................................... 41
Bảng 3.4: Bệnh kèm theo ......................................................................... 42
Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng ............................................................... 45
Bảng 3.6: Phân loại thốt vị bẹn ................................................................ 46
Bảng 3.7: Kết quả siêu âm vùng bẹn – bìu ............................................... 47
Bảng 3.8: Mức độ đau sau mổ .................................................................. 52
Bảng 3.9: Đặt dẫn lưu vết mổ ................................................................... 52
Bảng 3.10: Số lượng bệnh nhân bí tiểu ..................................................... 53
Bảng 3.11: Đánh giá kết quả sớm sau mổ ................................................. 55
Bảng 3.12: Tái khám sau 3 tháng ............................................................. 55
Bảng 3.13: Tái khám sau 12 tháng ............................................................ 56
Bảng 3.14: Biến chứng muộn ................................................................... 58
Bảng 3.15: Đánh giá kết quả muộn ........................................................... 58
Bảng 4.16: Thời gian mổ của các tác giả trong và ngồi nước ................... 71
Bảng 4.17: Tỉ lệ tái phát của các tác giả trong và ngồi nước ................... 79







THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN
DANH MC CC BIU

Tờn biu Trang
Biu 3.1: Nhúm bnh nhõn phõn b theo tui ...................................... 40
Biu 3.2: Phõn b bnh nhõn theo ni c trỳ ....................................... 41
Biu 3.3: Trng lng c th ............................................................... 42
Biu 3.4: Lý do vo vin ..................................................................... 43
Biu 3.5: Thi gian mc bnh .............................................................. 44
Biu 3.6: Phõn loi thoỏt v bn theo Nyhus (1993) ............................. 47
Biu 3.7: C s phu thut .................................................................. 48
Biu 3.8: Phng phỏp vụ cm ............................................................ 49
Biu 3.9: Thi gian m ........................................................................ 49
Biu 3.10: Kớch thc mnh ghộp ....................................................... 50
Biu 3.11: Cỏch c nh mnh ghộp .................................................... 51
Biu 3.12: Thi gian phc hi sinh hot cỏ nhõn sm sau m .............. 51
Biu 3.13: T mỏu vựng bn bỡu ....................................................... 53
Biu 3.14: Thi gian nm vin sau m ................................................ 54
Biu 3.15: Thi gian tr li lao ng ................................................... 57








THệ VIEN ẹIEN Tệ TRệẽC TUYEN
DANH MC CC HèNH

Tờn hỡnh Trang
Hỡnh 1.1: Cỏc mch mỏu vựng bn ............................................................. 4
Hỡnh 1.2: Cỏc cõn c vựng bn ................................................................... 7
Hỡnh 1.3: L bn nụng v thng tinh ........................................................ 11
Hỡnh 2.4: Búc tỏch thng tinh ra khi sn bn sau ..................................... 32
Hỡnh 2.5: Búc tỏch cao ri khõu ct c tỳi thoỏt v giỏn tip ..................... 33
Hỡnh 2.6: Xỏc nh gii hn ca c tỳi thoỏt v trc tip ........................... 33
Hỡnh 2.7: Khõu ln tỳi thoỏt v trc tip ................................................... 34
Hỡnh 2.8: Mnh ghộp sau khi ó c c nh .......................................... 35
THệ VIEN ẹIEN Tệ TRệẽC TUYEN


1
ĐẶT VẤN ĐỀ


Thốt vị bẹn là bệnh lý ngoại khoa phổ biến, gặp ở mọi lứa tuổi và cả
hai phái, tỉ lệ giữa Nam và Nữ là 12/1 [27]. Theo Abrahamson tần suất thốt
vị bẹn tăng dần theo tuổi. Tuổi từ 25 đến 40 tần suất thốt vị bẹn là 5 – 8 %,
đến lứa tuổi trên 75 tần suất thốt vị bẹn là 45 %. Xuất độ chung ở người lớn
là 10 – 15 % [27].
Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng 700.000 bệnh nhân thốt vị bẹn được
phẫu thuật [27],[59].
Các kỹ thuật mổ dùng mơ tự thân như Bassini, McVay, Shouldice, đều
có nhược điểm chung là: Đường khâu căng, do phải kéo 2 mép cân cơ vốn
khá xa nhau khâu lại với nhau, làm cho bệnh nhân đau nhiều sau mổ, sự phục
hồi sinh hoạt cá nhân và lao động sau mổ bị chậm trễ. Ngồi ra đường khâu
căng còn làm cho lớp khâu tạo hình thiếu máu ni, sẹo lành khơng tốt, có thể
dẫn đến tái phát [5],[65]. Tỉ lệ tái phát sau mổ dùng mơ tự thân tại Châu Âu từ
5 – 15 % [50].
Việt Nam tỉ lệ tái phát sau mổ thốt vị bẹn bằng kỹ thuật dùng mơ tự
thân khá cao:
Nguyễn Văn Liễu ứng dụng phẫu thuật Shouldice để điều trị 89 bệnh
nhân thốt vị bẹn có tỉ lệ tái phát là 3,8 %, thời gian theo dõi từ 2-8 năm [13].
Ngơ Viết Tuấn ứng dụng phẫu thuật Shouldice cải biên hai lớp để điều
trị 145 bệnh nhân thốt vị bẹn có tỉ lệ tái phát là 3,7 % với thời gian theo dõi
từ 6 tháng đến 4 năm [26].
Để loại bỏ triệt để sự căng ở đường khâu thốt vị một cách có hiệu quả
mà khơng làm thay đổi cấu trúc giải phẫu, người ta dùng mảnh ghép vá vào
chỗ yếu thành bẹn và đây là tiền đề phát triển của phương pháp mổ thốt vị
bẹn dùng mảnh ghép nhân tạo được sử dụng nhiều tại Phương Tây trong thập
THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN


2
niên 90 cho đến nay [58]. Hiện nay trên thế giới có nhiều kỹ thuật mổ dùng
mảnh ghép nhân tạo như:
Mổ mở: Lichtenstein, Rutkow, Gilbert, Stoppa…
Mổ nội soi: Đặt lưới tiền phúc mạc xun ổ bụng (TAPP), đặt lưới
hồn tồn ngồi phúc mạc (TEP), đặt lưới trong phúc mạc (IPOM).
Trong các kỹ thuật đó, kỹ thuật Lichtenstein (còn gọi là tension – free
repair) nổi bật lên nhờ tính đơn giản, ít đau, thời gian mổ và nằm viện ngắn,
cho phép bệnh nhân sớm phục hồi sinh hoạt cá nhân và lao động sau mổ, tỉ lệ
tái phát thấp: Năm 1989, Lichtenstein và cộng sự đã báo cáo 1000 trường hợp
thốt vị bẹn được mổ mở đặt mảnh ghép, kết quả khơng có trường hợp nào tái
phát với thời gian theo dõi từ 1 – 5 năm [58]. Năm 1995, tổng kết từ 72 phẫu
thuật viên khơng chun áp dụng kỹ thuật Lichtenstein để điều trị cho 3175
trường hợp thốt vị bẹn, có tỉ lệ tái phát là 0,5% với thời gian theo dõi 5 năm
[7],[58],[78].
Việc điều trị thốt vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnh ghép theo Lichtenstein
đã được các tác giả nước ngồi đề cập và ứng dụng từ lâu. Tại Cần Thơ kỹ
thuật này cũng đã được ứng dụng nhiều, nhưng chưa có cơng trình nghiên cứu
nào được cơng bố.
Vì vậy chúng tơi tiến hành thực hiện đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thốt vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnh
ghép theo Lichtenstein tại Cần Thơ ”. Với 2 mục tiêu :
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân thốt vị bẹn.
2. Đánh giá kết quả điều trị thốt vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnh ghép
theo Lichtenstein tại Cần Thơ.




THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN


3
CHNG 1
TNG QUAN TI LIU


1.1. GII PHU HC VNG BN
Vựng bn l vựng trc di ca thnh bng bờn, gm cỏc lp t nụng
n sõu: Da, lp m di da, lp mc sõu, cõn c chộo bng ngoi, cõn c
chộo bng trong, cõn c ngang bng, mc ngang, lp m tin phỳc mc cui
cựng l phỳc mc thnh [14],[71].
1.1.1. Np ln da vựng bn
Np ln da vựng bn úng vai trũ quan trng trong s lnh vt thng.
Khi thc hin ng rch theo ln da s lnh vt thng sau m d dng,
ng thi vt so cng phai dn [14].
1.1.2. Lp di da
Vựng bn cú t chc di da lng lo gm: Mt lp m nụng gi l
cõn mc Camper v mt lp sõu hn, vng hn, cú nhiu si n hi gi l
mc sõu. Mc sõu xung di to thnh mt di t xng mu n bao quanh
dng vt gi l dõy treo dng vt [14].
1.1.3. Mch mỏu vựng bn
- lp nụng, vựng bn cú 3 ng mch nh, xut phỏt t ng mch
ựi gm: ng mch m chu nụng, ng mch thng v nụng v ng
mch thn ngoi. Cỏc tnh mch cựng tờn i cựng ng mch v u vo
tnh mch ựi [14].
- lp sõu, ng mch chu ngoi i dc theo b trong c tht lng
chu, di di chu mu vo bao ựi, to nờn ng mch ựi chung. Nú cho
nhng nhỏnh nuụi c tht lng chu v hai nhỏnh ph l ng mch thng v
di v ng mch m chu sõu. Tnh mch chu ngoi chy phớa trong v
hi lch ra sau so vi ng mch chu ngoi [14].
THệ VIEN ẹIEN Tệ TRệẽC TUYEN


4


Hỡnh 1.1: Cỏc mch mỏu vựng bn.
Ngun: Netter F.H, 1995 [68].
+ ng mch thng v di cho 2 nhỏnh gn ni xut phỏt l nhỏnh
ng mch tinh ngoi v nhỏnh mu, tip tc chy hng lờn trờn trong khoang
tin phỳc mc ri ni vi nhỏnh tn ca ng mch thng v trờn, ng mch
ny to nờn b ngoi ca tam giỏc bn [14],[19].
+ ng mch m chu sõu chy dc theo cung chu lc n gn gai
chu trc trờn xuyờn qua c ngang bng hng lờn trờn gia c ngang
bng v c chộo trong.


1.1.4. Thn kinh vựng bn
- Thn kinh chi phi vựng bn u xut phỏt t dõy tht lng u tiờn,
ú l thn kinh chu bn v thn kinh chu h v. Thn kinh chu bn
thng nh hn thn kinh chu h v. ụi khi thn kinh chu bn rt nh
v cú th khụng cú [14]. Thn kinh chu h v xuyờn qua cõn ca c chộo
bng ngoi ngay phớa trờn l bn nụng v ra da chi phi cm giỏc vựng
THệ VIEN ẹIEN Tệ TRệẽC TUYEN


5
trờn xng mu. Thn kinh chu bn i qua phn di ng bn, i qua l bn
nụng chi phi cm giỏc da ca bỡu v phn nh phớa trờn trong ca ựi
[14].
- Thn kinh sinh dc ựi xut phỏt t cỏc si thn kinh tht lng 1 v
2, ngay l bn sõu cho nhỏnh sinh dc v nhỏnh ựi. Nhỏnh sinh dc khi i
ngang qua ng bn, thn kinh nm gia thng tinh (phớa trờn) v b lt lờn
ca dõy chng bn (phớa di), vỡ chy dc theo sn ca ng bn do ú rt d
b tn thng trong quỏ trỡnh phu thut. Nhỏnh ựi i vo bao ựi nm phớa
ngoi ng mch ựi chi phi cm giỏc da phn trờn ca tam giỏc ựi [14].
1.1.5. Cỏc cõn c vựng bn
1.1.5.1. Cõn c chộo bng ngoi
Cõn chộo ngoi (phn di ca c chộo ngoi) cú phn bỏm vo xng
mu bi 2 di cõn gi l 2 ct tr:
- Ct tr ngoi bỏm vo c mu.
- Ct tr trong chy qua trc c thng bng v c thỏp n bỏm vo
thõn xng mu v ng trng.
Khe h gia ct tr trong v ct tr ngoi ca cõn c chộo bng ngoi
gi l l bn nụng, cú hỡnh bu dc, nm phớa trờn ngoi c mu 1 1,5 cm.
Gia 2 ct tr trong v ngoi cú nhng th si ni lin 2 ct tr c gi l
si gian tr [14],[15],[19]. Ngoi ra cũn cú mt di cõn ụi khi rt rừ, i t
ch bỏm ca ct tr ngoi, qut ngc lờn trờn v vo trong phớa sau ct tr
trong ri ang ln vi cõn c chộo bng ngoi bờn i din. Di cõn ny c
gi l dõy chng phn chiu [15],[19].
Dõy chng bn (cũn c gi l cung ựi hay dõy chng Poupart): L
b di ca cõn c chộo bng ngoi, khụng cú tớnh cht dy lờn nh cu trỳc
ca dõy chng. Tuy nhiờn, nú c to nờn bi cỏc si rt cng, hu nh song
song vi nhau nờn rt d rỏch. Dõy chng bn i t gai chu trc trờn n c
THệ VIEN ẹIEN Tệ TRệẽC TUYEN


6
mu, ở phía đùi bề mặt của dây chằng bẹn cuộn lại vào trong, ra sau và hướng
lên trên để tạo nên bờ xoắn. Chính điều này đã tạo ra một rãnh ở phía sau
[14],[15],[49],[52]. Các thớ của cân cơ chéo bụng ngồi còn quặt xuống dưới
và ra sau để bám vào mào lược tạo nên dây chằng khuyết (còn gọi là dây
chằng Gimbernat) [15],[19].
1.1.5.2. Cân cơ chéo bụng trong
Tại vùng bẹn, cấu tạo của nó phần lớn là mơ cơ, mơ cân rất ít. Ở phía
trong, sau khi vòng lên ơm lấy thừng tinh, tạo thành cung cơ chéo bụng trong,
rồi tận cùng ở lá trước của cân cơ thẳng bụng và đường trắng. Trong suốt lộ
trình của nó tại vùng bẹn, cơ chéo trong dính khá chặt với cơ ngang bụng bên
dưới. Thành phần cân nối tiếp của cơ chéo trong thường đi ngang và tận cùng
ở đường giữa và xương mu, chỉ có 3 – 5 % trường hợp các thớ cơ chéo bụng
trong chạy xuống dưới dính vào những thớ của cơ ngang bụng để tạo thành
gân kết hợp [4],[14],[15],[19].
1.1.5.3. Cân cơ ngang bụng
Là lớp nằm sâu nhất trong 3 lớp cân cơ của thành bụng trước bên:
Phần liên tục của bờ dưới cơ ngang bụng tạo nên cung cân cơ ngang
bụng vốn có thể nhìn thấy rõ từ phía sau [14].
Phần trong và dưới cùng của bờ dưới cơ ngang bụng, tạo nên thành sau
ống bẹn là phần khơng liên tục do những sợi cân tại đây bị mạc ngang tách rời
nhau ra. Số lượng sợi cân ở phần gián đoạn này rất thay đổi, có khi rất nhiều
mà cũng có khi rất ít. Vì phần gián đoạn này của cân cơ ngang bụng tạo nên
một phần thành sau của ống bẹn, nên R.E Condon cho rằng, số lượng và sức
mạnh của những sợi cân này có ảnh hưởng đến bệnh sinh của thốt vị bẹn
trực tiếp [14].


THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN


7
1.1.5.4. C thng bng v bao c thng bng
- C thng bng l 2 c to, chc, nm dc hai bờn ng trng, i t
mm mi kim xng c v cỏc sn sn 5,6,7 i thng xung di bỏm tn
vo thõn xng mu.
- Bao c thng bng c to nờn bi: 2/3 trờn, lỏ trc ca bao c
c to nờn bi lỏ trc ca cõn c chộo bng trong v mt phn ca cõn c
chộo bng ngoi, lỏ sau ca bao c gm lỏ sau ca cõn c chộo bng trong v
cõn c ngang bng. 1/3 di, lỏ trc gm cỏc cõn c ngang bng, cõn c
chộo bng trong v mt phn ca cõn c chộo bng ngoi, cũn lỏ sau ch cú
mc ngang nờn rt mng. Ranh gii gia 2/3 trờn v 1/3 di l ch i vo
bao c thng mt sau ca ng mch thng v di. Ti õy bao c thng
to thnh mt ng cong mt lừm hng xung di, gi l cung Douglas.


Hỡnh 1.2: Cỏc cõn c vựng bn.
Ngun: Netter F.H, 1995 [68].
THệ VIEN ẹIEN Tệ TRệẽC TUYEN


8
1.1.5.5. Dây chằng lược (dây chằng Cooper)
Dây chằng lược thường nằm ở mặt trong của cành trên xương mu,
được tạo nên bởi: Màng xương, các thớ sợi của dây chằng khuyết, các thớ của
mạc lược, cân cơ ngang bụng, mạc ngang và dải chậu mu. Dây chằng lược có
màu trắng, dày 2 – 3 mm che phủ màng xương, chạy song song với cành trên
xương mu và nhỏ dần khi tiến về đường giữa tại thân xương mu. Khi ra phía
ngồi, nó chạy về phía sau dọc theo vành xương chậu đồng thời mỏng dần
cho đến khi khơng còn phân biệt được nó với màng xương của xương chậu.
Dây chằng Cooper quan trọng trong điều trị thốt vị đùi [75].
1.1.5.6. Dây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach)
Dây chằng này là một dải sợi dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹn
sâu, còn gọi là vòng mạc ngang. Ở trên, dây chằng này dính vào mặt sau cơ
ngang bụng và ở dưới dính vào dây chằng bẹn. Dây chằng gian hố khơng phải
lúc nào cũng rõ ràng, đơi khi nó có chứa một số sợi cơ xuất phát từ cơ ngang
bụng [15],[19].
1.1.5.7. Dải chậu mu (dây chằng Thomson)
Là một dải cân trải từ cung chậu lược đến cành trên xương mu. Phía
ngồi dải chậu mu bám vào xương chậu, mạc cơ thắt lưng chậu và gai chậu
trước trên, từ đó đi vào trong, dải chậu mu tạo nên bờ dưới lỗ bẹn sâu, rồi
băng qua bó mạch đùi tạo nên bờ trước của bao đùi, rồi hòa vào bao cơ thẳng
bụng và dây chằng lược [75].
1.1.6. Mạc ngang và khoang tiền phúc mạc
- Mạc ngang là lớp cân mỏng nằm giữa cơ ngang bụng và phúc mạc. Ở
ngồi bám vào cân chậu, ở trong chạy phía sau cung đùi và dây chằng khuyết
để bám vào dây chằng lược, ở dưới mạc ngang đi sau dây chằng bẹn xuống
tận đùi và nằm trước bó mạch đùi. Mạc ngang có 2 lá, lá trước dày hơn nên
THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN


9
được dùng trong điều trị thốt vị bẹn theo kỹ thuật Shouldice, lá sau rất mỏng
thường hòa lẫn vào mạc tiền phúc mạc [14],[19].
- Khoang tiền phúc mạc hay khoang Bogros, ở giữa lá sau của mạc
ngang và phúc mạc, chứa mỡ tiền phúc mạc [14],[19].
1.1.7. Phúc mạc
Ở vùng bẹn, cũng như ở những nơi khác, phúc mạc chỉ là một lớp
màng mỏng, đàn hồi, mặt trong trơn láng, có tác dụng làm giảm ma sát cho
các tạng trong bụng, chứ khơng có khả năng ngăn ngừa thốt vị. Phúc mạc
thành có những chỗ lõm xuống gọi là những hố bẹn, các hố bẹn này được tạo
ra do 3 nếp phúc mạc [14],[19]:
- Nếp rốn ngồi, được tạo nên bởi động mạch thượng vị dưới.
- Nếp rốn trong là động mạch rốn trong thời kỳ phơi thai, bị tắt lại sau
khi sinh.
- Nếp rốn giữa còn gọi là dây treo bàng quang là di tích của ống niệu
mạc trong thời kỳ phơi thai.
Những nếp rốn này tạo nên giới hạn cho 3 hố bẹn:
- Hố bẹn ngồi: Ở phía ngồi động mạch thượng vị dưới, đây là nơi
xảy ra thốt vị bẹn gián tiếp.
- Hố bẹn trong: Nằm giữa nếp rốn ngồi và nếp rốn trong, tương ứng
với tam giác Hesselbach, theo quan niệm hiện nay, tam giác này được mở
rộng xuống dưới bao gồm cả lỗ đùi, nghĩa là được giới hạn bởi động mạch
thượng vị dưới, bờ ngồi bao cơ thẳng bụng và dây chằng lược, là nơi chỉ có
mạc ngang chống đỡ nên yếu và là khởi điểm của thốt vị bẹn trực tiếp và
thốt vị đùi.
- Hố trên bàng quang: Nằm giữa nếp rốn trong và nếp rốn giữa, có cơ
thẳng bụng che ở mặt trước nên hiếm khi xảy ra thốt vị.
THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN


10

1.1.8. Ống bẹn, lỗ bẹn nơng, lỗ bẹn sâu và các thành phần chứa trong ống
bẹn

- Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ
bẹn sâu tới lỗ bẹn nơng, dài khoảng 4 – 6 cm. Ống bẹn nằm chếch từ trên
xuống dưới, từ ngồi vào trong và ra trước, gần như song song với nửa trong
của nếp bẹn. Ống bẹn là một điểm yếu của thành bụng nên thường hay xảy ra
thốt vị bẹn, đặc biệt là ở nam giới [12],[14],[15],[19],[46].
Ở nam, ống bẹn là đường đi của tinh hồn từ ổ bụng xuống bìu trong
lúc phơi thai. Khi tinh hồn đã xuống bìu, ống bẹn sẽ chứa thừng tinh. Ở nữ,
trong ống bẹn có dây chằng tròn [15],[19].
Ống bẹn được cấu tạo bởi 4 thành : Trước, sau, trên, dưới và 2 đầu là
lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nơng [15],[19],[40].
- Thành trước, phần lớn thành trước ống bẹn được tạo nên bởi cân cơ
chéo bụng ngồi, một phần nhỏ ở phía ngồi bởi cân cơ chéo bụng trong (chổ
này cơ bám vào 2/3 ngồi dây chằng bẹn).
- Thành sau ống bẹn được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang và một ít thớ
của cân cơ ngang bụng.
- Thành trên ống bẹn được tạo nên bởi bờ dưới của cơ chéo bụng trong
và cơ ngang bụng.
- Thành dưới ống bẹn được tạo nên do sự kết hợp chây chằng bẹn với
dải chậu mu và mạc ngang.
- Lỗ bẹn nơng: Cột trụ ngồi và cột trụ trong của cân cơ chéo bụng
ngồi giới hạn một khe hình tam giác. Khe này được các sợi gian trụ và dây
chằng bẹn phản chiếu giới hạn lại thành một lỗ tròn hơn gọi là lỗ bẹn nơng.
Lỗ bẹn nơng nằm ngay phía trên củ mu, qua lỗ bẹn nơng có thừng tinh đi từ
ống bẹn xuống bìu [15],[19].
THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN


11
- L bn sõu: i chiu lờn thnh bng trc, l bn sõu nm phớa
trờn trung im ca np bn khong 1,5 2 cm [15],[19]. L bn sõu nm trờn
mc ngang, nhỡn bờn ngoi khụng rừ nhng nhỡn t bờn trong, l bn sõu cú
gii hn rừ hn b trong bi dõy chng gian h. Ngay phớa trong l bn sõu
l bú mch thng v di. Qua l bn sõu, cỏc thnh phn to nờn thng tinh
s quy t li chui vo ng bn [19],[46].



Hỡnh 1.3: L bn nụng v thng tinh.
Ngun: Netter F.H, 1995 [68].
- Thng tinh l thnh phn cha trong ng bn, cú cu to t ngoi vo
trong gm: Mc tinh ngoi, c bỡu, mc c bỡu, mc tinh trong, ng dn tinh,
ng tnh mch v ỏm ri thn kinh ca ng dn tinh, ng mch c bỡu,
ng mch tinh hon gia thng tinh, chung quanh cú cỏc tnh mch to

THệ VIEN ẹIEN Tệ TRệẽC TUYEN


12
thành đám rối hình dây leo, túi phúc mạc vốn sẽ teo đi sau khi tinh hồn
xuống đến bìu để trở thành dây chằng phúc tinh mạc [12],[15],[19],[46],[52].
1.1.9. Ống đùi
Là một khoang được tạo bởi: Phía trên là vòng đùi, phía dưới là mạc
sàng có các lỗ cho tĩnh mạch hiển lớn đi qua.
1.2. CƠ CHẾ CHỐNG THỐT VỊ TỰ NHIÊN
Theo Nyhus và Condon, bình thường có hai cơ chế bảo vệ thành bẹn
để phòng ngừa thốt vị [4],[71].
1.2.1. Cơ chế thứ nhất
Tác dụng cơ vòng của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng ở lỗ bẹn
sâu. Chúng ta biết rằng, ở lỗ bẹn sâu có sự dính nhau của cơ ngang bụng và
dây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach), sự dính này làm cho bờ dưới và
bờ trong của lỗ bẹn sâu chắc thêm. Khi cơ ngang bụng co sẽ kéo dây chằng
Hesselbach lên trên và ra ngồi, trong khi cơ chéo bụng trong co sẽ kéo bờ
trên và bờ ngồi của lỗ bẹn sâu xuống dưới và vào trong, kết quả là làm hẹp
lỗ bẹn sâu lại, chống thốt vị gián tiếp.
1.2.2. Cơ chế thứ hai
Tác dụng màng chập của cung cân cơ ngang bụng và chéo trong. Ở
trạng thái bình thường, cung này tạo nên một đường cong lên trên. Khi cơ co
thì cung này sẽ thẳng ngang và bờ dưới cung sẽ hạ thấp xuống gần sát với dây
chằng bẹn và dải chậu mu ở dưới, tạo nên một lá chắn che đậy chỗ yếu của
tam giác Hesselbach để ngăn ngừa thốt vị bẹn trực tiếp.
Khi cơ chế thứ nhất hỏng kèm với sự tồn tại của ống phúc tinh mạc
(bẩm sinh) thì thốt vị bẹn gián tiếp có thể xuất hiện, mặt khác khi mạc ngang
suy yếu kèm với cơ chế thứ hai hỏng (mắc phải hoặc bẩm sinh) thì thốt vị
bẹn trực tiếp có thể xảy ra.

THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN


13
1.3. NGUN NHÂN THỐT VỊ BẸN
1.3.1. Các ngun nhân chính
1.3.1.1. Còn ống phúc tinh mạc
Khác với người lớn, còn ống phúc tinh mạc là ngun nhân chủ yếu và
quan trọng nhất của thốt vị bẹn ở trẻ em, điều này thể hiện trong phẫu thuật
điều trị thốt vị bẹn: Chỉ cột cổ túi thốt vị tại lỗ bẹn sâu, kỹ thuật đơn giản
nhưng rất hiệu quả. Ở người lớn nếu chỉ cột cổ túi thốt vị như ở trẻ em thì tỉ
lệ tái phát rất cao. Điều này chứng tỏ rằng ngồi việc còn ống phúc tinh mạc
bẩm sinh, phải có thêm một số yếu tố khác để tạo ra thốt vị bẹn ở một cá thể
trưởng thành. Hơn nữa người ta cũng biết rõ hiện tượng còn ống phúc tinh
mạc đơn độc ở người khơng có nghĩa là người đó đang hoặc sẽ bị thốt vị bẹn
trong tương lai. Jan và Surana qua phẫu tích tử thi tìm thấy 20% người trưởng
thành còn ống phúc tinh mạc cho đến lúc chết mà vẫn khơng bị thốt vị bẹn
[4],[27].
1.3.1.2. Sự suy yếu của các lớp cân – cơ – mạc của thành bụng
Độ bền và sức chịu lực của các lớp cân – mạc ở vùng bẹn tùy thuộc
vào tình trạng của các sợi Collagen tạo nên chúng. Collagen là một mơ sống,
ln ở trạng thái cân bằng động giữa hai q trình tổng hợp và phân hủy.
Read đã chứng minh được về mặt sinh học tế bào có sự giảm lượng
Hydroxyproline, một axit amin quan trọng cấu thành Collagen ở các lớp cân
mạc của bệnh nhân thốt vị bẹn, đồng thời cũng phát hiện sự tăng trưởng
khơng bình thường của Fibroblast được ni cấy từ bao cơ thẳng của các bệnh
nhân này. Tác giả đã trích tinh Collagen của bao cơ thẳng (ở xa chổ thốt vị)
và chứng minh có sự giảm kết tủa và nồng độ của Hydroxyproline, làm nghĩ
đến một rối loạn q trình Hydroxyl hóa và hoạt tính của Lysyl Oxidase, dẫn
đến giảm tổng hợp Hydroxyproline và cuối cùng làm giảm tổng hợp Collagen
THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN


14
ln thay i cỏc tớnh cht lý húa ca nú (thay i v cht v lng)
[27],[71],[81].
Hỳt thuc lỏ cng nh hng mnh n quỏ trỡnh phõn hy Collagen
vựng bn. Vo nm 1982, Cannon v Read nhn thy cỏc bnh nhõn thoỏt v
bn trc tip cú hot tớnh ca Elastase v Protease trong mỏu tng cao hn
bỡnh thng, bnh nhõn thoỏt v giỏn tip cng cú hin tng tng t nhng
mc ớt hn. Cỏc men ny c phúng thớch t bch cu ca mỏu v t
nhu mụ phi ca ngi nghin thuc lỏ, chỳng gõy ra s phõn hy Elastin v
Collagen ca bao c thng, mc ngang v mụ liờn kt vựng bn, dn n
thoỏt v bn [51],[74].
1.3.1.3. Tng ỏp lc bng
Khỏc vi quan nim ca Cooper (1804), cỏc nghiờn cu hin nay cho
rng s tng ỏp lc bng ch l mt yu t ph tr [26]. iu quan trng l
khi ỏp lc bng tng lờn mt cỏch ch ng (nh khi ho, rn), cỏc c ch
bo v s c khi ng bo v vựng bn. Nu ỏp lc bng tng lờn
mt cỏch th ng (cú thai, bỏng bng ) thỡ cỏc c ch bo v trờn s khụng
xy ra, c thnh bng vn trng thỏi ngh. Lỳc ú, nu bnh nhõn cú ng
phỳc tinh mc hoc nu sn bn khụng vng chc, c chộo bng trong
úng cao thỡ thoỏt v s d xy ra [26],[74].
1.3.2. Cỏc yu t thun li
Mt s yu t cú th thun li cho hỡnh thnh thoỏt v vựng bn nh:
Tui gi, khụng luyn tp th dc, sinh nhiu ln
S gim nhanh trng lng c th s lm tiờu mt m, to cỏc khong
trng vựng bn v d gõy ra thoỏt v, iu ny cú th thy nhng bnh
nhõn suy kit do bnh lý ỏc tớnh hoc nhng ngi n kiờng quỏ mc
[26],[27].

THệ VIEN ẹIEN Tệ TRệẽC TUYEN


15
1.4. LÂM SÀNG THỐT VỊ BẸN
1.4.1. Triệu chứng cơ năng
Hầu hết thốt vị bẹn khơng có triệu chứng gì cho đến khi bệnh nhân
phát hiện được một khối phồng ở vùng bẹn. Một số ít bệnh nhân có thể mơ tả
là bị đau và có khối phồng ở vùng bẹn khi nâng vật nặng, khi rặn hay khi
đứng lên. Cũng có khi thốt vị bẹn được phát hiện trong lúc đi khám sức
khỏe. Một số bệnh nhân mơ tả là có cảm giác co kéo hoặc bị đau lan xuống
bìu, nhất là đối với thốt vị bẹn gián tiếp. Khi khối thốt vị lớn dần, nó tạo
cảm giác khơng thoải mái hoặc đau chói và bệnh nhân phải nằm hoặc dùng
tay để đẩy nó vào [1],[50],[51],[66],[71],[85].
Nhìn chung thốt vị bẹn trực tiếp ít gây nên triệu chứng hơn so với
thốt vị bẹn gián tiếp và cũng ít bị kẹt hay nghẹt hơn [4],[66].
1.4.2. Triệu chứng thực thể
Triệu chứng đặc hiệu của thốt vị bẹn là nhìn hoặc sờ thấy khối phồng
vùng bẹn khi bệnh nhân đứng hoặc khi ho, rặn. Ngược lại khi nằm hoặc khi
dùng tay đẩy vào thì khối phồng này biến mất [1],[4],[50],[66],[71],[85].
Trong trường hợp thốt vị nhỏ có thể khó nhận thấy. Khi đó có thể
vùng ngón tay đội da bìu để sờ lỗ bẹn nơng, nếu lỗ bẹn nơng q nhỏ khơng
thể đưa ngón tay vào ống bẹn được thì rất khó xác định khối trồi ra cảm nhận
được khi ho có thực sự là khối thốt vị hay khơng. Ngược lại, nếu lỗ bẹn nơng
q rộng cũng khơng tự nó khẳng định là có thốt vị, cần phải sờ thấy một
khối đang chạy xuống trong lòng ống bẹn khi ho hoặc khi rặn thì mới chắc
chắn là có thốt vị bẹn [4].
Sự phân biệt giữa thốt vị gián tiếp và trực tiếp có thể dễ dàng nhưng
đơi khi cũng rất khó, trong thực tế điều này khơng quan trọng vì bất kể là
thốt vị gián tiếp hay trực tiếp thì cũng phải phẫu thuật. Tuy nhiên mỗi loại
thốt vị cũng có một số biểu hiện đặc trưng. Sau khi đẩy khối thốt vị lên hết,
THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×