Tải bản đầy đủ

đánh giá kết quả của phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm (ivf) tại bệnh viện phụ sản hà nội từ tháng 6 2006 đến tháng 6 2008

đặt vấn đề
Vô sinh là một vấn đề của toàn xã hội. Theo tổ chức y tế thế giới, vô
sinh là tình trạng cặp vợ chồng không có thai sau 12 tháng chung sống mà
không sử dụng một biện pháp tránh thai nào.
Vô sinh hiện nay có chiều hướng ngày càng gia tăng, một phần do
liên quan mật thiết với bệnh lây truyền qua đường tình dục, một phần vì độ
tuổi lập gia đình của người phụ nữ ngày càng muộn hơn, trong khi đó quá
tuổi 35 người phụ nữ khó có thai hơn.
Tỷ lệ vô sinh thay đổi tuỳ theo từng quốc gia và dao động từ 10-18%.
Theo thống kê ở Mỹ, năm 1988 tỷ lệ vô sinh là 13,7% [49], tại Pháp vô
sinh chiếm 1/6 số cặp vợ chồng, cá biệt có nơi tỷ lệ vô sinh lên tới 40%
[11], [25]. ở Việt Nam theo kết quả điều tra dân số năm 1982, tỷ lệ vô sinh
chiếm 13% [12].
Điều trị vô sinh là nhu cầu cấp thiết cho những cặp vợ chồng hiếm
con nhằm đảm bảo hạnh phúc gia đình và sự phát triển hài hoà của toàn xã
hội. Chính vì vậy nghiên cứu và điều trị vô sinh là một việc làm mang tính
nhân văn và nhân đạo cao cả của con người.
Hiện nay, sinh học phân tử có những tiến bộ vượt bậc trong việc áp
dụng kỹ thuật công nghệ cao vào hỗ trợ sinh sản đã mang lại nhiều hy vọng
cho các cặp vợ chồng không may mắn bị hiếm muộn, vô sinh trên thế giới.
Hỗ trợ sinh sản (HTSS) là một thuật ngữ nói chung bao gồm những

kỹ thuật y học khác nhau được sử dụng trong điều trị vô sinh. Mét trong
những phương pháp HTSS được sử dụng trong điều trị vô sinh là phương
pháp Thụ tinh trong ống nghiệm (In Vitro Fertilization - IVF ).
Việc thô tinh giữa trứng và tinh trùng người bên ngoài cơ thể thành
công được R.G.Edwards báo cáo lần đầu tiên vào năm 1969 [16].
1
Năm 1978, ở Anh - bé gái IVF (Louise Brown) là người đầu tiên trên
thế giới đã ra đời bằng phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm.[12] Đầu
năm 1980, Alain Tronson sử dụng kích thích buồng trứng để tăng số lượng
nang noãn và có nhiều nang noãn chín hơn trong TTTON đã làm tăng tỷ lệ
thành công của phương pháp này
Ở Việt Nam đơn vị đầu tiên áp dụng thành công kỹ thuật Thụ tinh
trong ống nghiệm (TTTON) là bệnh viện Phụ sản Từ Dũ (Thành phố Hồ
Chí Minh) năm 1998.
Tháng 8 năm 2000 Viện BVBMTSS đã thực hiện những ca IVF đầu
tiên,và em bé đầu tiên sinh ra nhờ kỹ thuật này vào ngày 26/6/2001.
Bệnh viện Phụ sản Hà Nội kết hợp với Bộ môn Mô - Phôi chính thức
áp dụng kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm từ tháng 6 năm 2006.
Để góp phần đánh giá kết quả của phương pháp mới này tại khoa
HTSS – Bửnh viện Phụ sản Hà Nội, chúng tôi tiến hành đề tài: "Đánh
giá kết quả của phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) tại
Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ tháng 6/2006 đến tháng 6/2008" với
mục tiêu sau:
1- Xác định tỷ lệ có thai lâm sàng của phương pháp TTTON tại
Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ tháng 6/2006 - 6/2008.
2- Tìm hiểu mối liên quan của: tuổi mẹ, độ dày nội mạc tử cung,
chất lượng noãn, chất lượng và số lượng phôi chuyển, kỹ thuật
chuyển phôi đến kết quả TTTON.
2
Chương 1
Tổng quan
1.1. Tình hình vô sinh
1.1.1. Khái niệm vô sinh
Theo tổ chức y tế thế giới, vô sinh là tình trạng không có thai sau
một năm chung sống vợ chồng mà không dùng một biện pháp tránh thai
nào, đồng thời tần suất giao hợp đạt 2 - 3 lần mỗi tuần. Với những trường
hợp nguyên nhân vô sinh đã tương đối rõ ràng thì việc tính thời gian không
còn được đặt ra [11, 25]. Ví dụ: Người phụ nữ bị vô kinh, người đàn ông bị
liệt dương thì coi là vô sinh ngay, cần khám và điều trị sớm.
Các nhà sản khoa chia vô sinh làm 2 loại: Vô sinh nguyên phát (hay
còn gọi là vô sinh I) là người phụ nữ chưa hề có thai lần nào, vô sinh thứ
phát (hay còn gọi là vô sinh II) là người phụ nữ đã từng có thai Ýt nhất một
lần.
Vô sinh nam là VS có nguyên nhân hoàn toàn do người chồng,
người vợ hoàn toàn bình thường. Còn VS nữ là có nguyên nhân hoàn toàn
do người vợ và người chồng bình thường.
Thiểu sinh (còn gọi là hiếm muộn) là tình trạng khó có thai của một
cặp vợ chồng mà cả hai đều giảm khả năng sinh sản. Không có khả năng
sinh sản là một người có một yếu tố tuyệt đối nào đó, mà yÕu tố này ngăn
cản việc có thai [5].
Vô sinh không rõ nguyên nhân là trường hợp làm các xét nghiệm
thăm dò hiện có, không phát hiện được nguyên nhân nào.
Với phụ nữ trên 35 tuổi khái niệm vô sinh chỉ tính thời gian là sáu
tháng [11].
1.1.2. Tỷ lệ và nguyên nhân vô sinh
3
Trên thế giới, tuỳ từng nước, tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10 – 18 %, đặc
biệt có nơi lên tới 40% [25].
Về nguyên nhân vô sinh, theo WHO (1985), khoảng 20% là không
rõ nguyên nhân, 80% có nguyên nhân trong đó vô sinh nữ chiếm 40%, vô
sinh nam chiếm 40% và do cả hai là 20%.
Tại nước ta, theo điều tra dân số năm 1982, tỷ lệ vô sinh chiếm 13%,
trong đó vô sinh nữ chiếm 54%, vô sinh nam chiếm 36%, vô sinh không rõ
nguyên nhân chiếm 10% [12].
Nghiên cứu những cặp vợ chồng đến điều trị vô sinh có đầy đủ các
xét nghiệm thăm dò tại Viện Bảo vệ Bà Mẹ và Trẻ Sơ Sinh (nay là Bệnh
Viện Phụ sản Trung Ương) từ năm 1993 – 1997, Nguyễn Khắc Liêu và cộng
sự thấy: vô sinh nữ chiếm 54,5%, vô sinh nam chiếm 35,6%, vô sinh không
rõ nguyên nhân chiếm 10% [8]. Như vậy tỷ lệ vô sinh không rõ nguyên nhân
của nước ta thấp, chỉ bằng một nửa so với nhiều nơi trên thế giới.
1.2. các phương pháp hỗ trợ sinh sản
1.2.1. Lịch sử
∗ Trên thế giới
Năm 1959, Chang lần đầu tiên thành công trong việc cho tinh trùng
thụ tinh với trứng động vật có vú (thỏ) trong điều kiện phòng thí nghiệm.
Đây được xem là thành tựu quan trọng nhất trong lịch sử phát triển của
thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON). Nó chứng tỏ trứng và tinh trùng
của động vật có thể thụ tinh được bên ngoài cơ thể. Từ sau thí nghiệm
này, TTTON đã được nghiên cứu trên nhiều loại động vật khác nhau, kể
cả trên người [24].
Năm 1978, Louis Brown, em bÐ đầu tiên từ IVF ra đời đã đánh dấu
bước đầu cho sự phát triển của IVF trên người. Đãay là thành công của
4
Steptoe và Edwards thực hiện tại bệnh viện Bourn Hall (Anh) [Trích dẫn
qua 24].
Năm 1983, siêu âm đầu dò âm đạo được giới thiệu và kỹ thuật chọc
hút trứng qua ngả âm đạo với hướng dẫn của siêu âm đầu dò âm đạo đã
thay thế hoàn toàn việc chọc hút trứng qua nội soi tốn kém, nguy hiểm và
kém hiệu quả.
Tới năm 1984, Mỹ báo cáo thành công kỹ thuật chuyển giao tử vào
vòi trứng.
Tại Singapore, năm 1988 SC Ng và cộng sự báo cáo lần đầu tiên
thành công kỹ thuật tiêm tinh trùng vào dưới màng trong suốt (SUZI).
1989, kỹ thuật đục thủng màng trong suốt (PZD) để hỗ trợ thụ tinh được
Cohen báo cáo tại Mỹ.
Cho đến năm 1992,với sự phát triển mạnh mẽ của kỹ thuật vi thao
tác, kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI) được báo cáo
thành công lần đầu tiên tại Bỉ bởi Palermo và cộng sự [Trích dẫn qua 24].
Trong kỹ thuật này, chỉ tiêm trực tiếp một tinh trùng vào trứng để hỗ trợ sự
thụ tinh. Sau khi tiêm vào trứng, tế bào trứng vẫn có thể hồi phục, sự thụ


tinh diễn ra và sau đó phôi phát triển khá tốt. Tỷ lệ có thai lâm sàng của kỹ
thuật này luôn nhỉnh hơn so với kỹ thuật IVF cổ điển (tỷ lệ thụ tinh khoảng
70 - 80%, tỷ lệ có thai 35 - 40%) [10]. Đây là bước ngoặt lớn trong điều trị
vô sinh do không có tinh trùng nguyên nhân do tắc đường dẫn tinh và các
trường hợp tinh trùng Ýt hoặc yếu.
Năm 1994, trường hợp có thai đầu tiên từ trứng non trưởng thành
trong ống nghiệm (IVM) và trường hợp hút tinh trùng từ mào tinh qua vi
phẫu và tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (MESA - ICSI) lần đầu tiên
được thông báo.
5
Năm 1995, kỹ thuật chọc hút tinh trùng từ mào tinh xuyên qua da và
tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (PESA - ICSI), kỹ thuật phân lập tinh
trùng từ tinh hoàn những trường hợp giảm sinh tinh tại tinh hoàn và tiêm
tinh trùng vào bào tương noãn (TESE – ICSI) được báo cáo thành công. Tỷ
lệ thành công của phương pháp này tương đương với tỷ lệ thành công
chung của IVF. Với sự thành công của kỹ thuật này, vấn đề vô sinh nam
hầu như đã được giải quyết triệt để [Trích dẫn qua 24].
Đến năm 1997 đã có 492 trung tâm ở 43 nước trên thế giới đăng ký
thực hiện kỹ thuật TTTON [22].
Tháng 5 năm 1999 Natalie Brown - phụ nữ đầu tiên ra đời nhờ
TTTON (em ruột của Loise Brown) đã sinh con; Sự kiện này được đánh
giá là: “chúng ta đang chứng kiến thế hệ thứ hai của TTTON - khi mà
những đứa trẻ TTTON ngày nào đang trở thành những ông bố bà mẹ”
[61].
Năm 2001, phác đồ mới trong kỹ thuật trữ trứng ra đời, cải thiện
đáng kể tỷ lệ thành công; cũng trong năm này, tại Ý những em bé đầu tiên
được sinh ra từ cả trứng và tinh trùng đông lạnh ra đời.
Tính đến cuối năm 2003 toàn thế giới có tổng cộng khoảng 1,1 triệu
trẻ TTTON.
∗ Tại Việt Nam
TTTON tại Việt Nam thực hiện khá muộn so với các nước trên thế
giới và trong khu vực. Tuy nhiên, việc đưa các tiến bộ của y học thế giới
vào điều trị vô sinh của chúng ta hiện nay đã đạt được những tiến bộ đáng
kể. Hiện nay, Bệnh viện PS Từ Dũ là một trong những trung tâm TTTON
lớn nhất Châu Á về sè chu kỳ điều trị cũng như sự đa dạng của các kỹ thuật
điều trị. Tiếp theo là BVPS Trung Ương. Sau các thành công ban đầu, và
xây dựng được quy trình kỹ thuật hoàn chỉnh, BVPS Từ Dũ cùng với
6
BVPSTƯ đã sớm triển khai các chương trình chuyển giao kỹ thuật đến các
trung tâmTTTON khác ở Việt Nam. Cho đến nay, Việt Nam đã có 13 trung
tâm TTTON. Em bé đầu tiên của Việt Nam ra đời nhờ kỹ thuật IVF tại
Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ đến nay đã tròn 10 tuổi. Muộn hơn 3 năm, nhưng
những em bé đầu tiên ra đời từ kỹ thuật này của BVPSTƯ cũng vừa đón
chào sinh nhật lần thứ 7 của mình.
Cho đến nay, uy tín của ngành HTSS Việt Nam đã bắt đầu được thế
giới ghi nhận, chúng ta thực hiện các kỹ thuật HTSS phổ biến trên thế giới
với tỷ lệ thành công khá cao và ổn định.
Kỹ thuật điều trị
BV Từ Dũ
2004
BV PS TƯ
2003
Mỹ
2004
Châu Âu
2004
IVF
ICSI
Xin trứng
Chuyển phôi trữ
26.8 %
34.9 %
44.5 %
30.9 %
33.5 % 38.2 %
36.5 %
51.5 %
25.5 %
28.4 %
28.7 %
32.9 %
16.6 %
Đến tháng 10/2007 cả nước đã có trên 3030 em bé được sinh ra từ
chương trình.
1.2.2. Các phương pháp hỗ trợ sinh sản:
1.2.2.1. Thô tinh nhân tạo (TTNT): (IUI: Intra - Uterine - Insemination).
Bơm tinh trùng đã chuẩn bị vào buồng tử cung
Chỉ định:
• Bất thường phóng tinh: Lỗ tiểu thấp, chấn thương tuỷ sống,
xuất tinh ngược dòng
• Vô sinh không rõ nguyên nhân
• Lạc nội mạc tử cung
• Rối loạn phóng noãn
7
• Yếu tố cổ tử cung: Ýt chất nhầy, chất nhầy cổ tử cung không
thuận tiện cho tinh trùng di chuyển
• Kháng thể kháng tinh trùng (ở nam giới và ở nữ)
• Phối hợp nhiều bất thường trên
• Bơm tinh trùng của người cho (Chồng không có tinh trùng)
Điều kiện để tiến hành bơm tinh trùng vào buồng tử cung là bệnh
nhân phải có Ýt nhất một vòi tử cung còn chức năng, buồng trứng còn
hoạt động.
Kỹ thuật:
Kích thích buồng trứng bằng thuốc để có được một sè nang noãn
trưởng thành (tốt nhất là có từ 2 – 3 nang). Sau đó theo dõi sự phát triển
của nang noãn, nội mạc tử cung bằng đầu dò âm đạo và định lượng
Estradiol huyết thanh để đánh giá sự trưởng thành của nang noãn. Tiêm
5.000 – 10.000 đơn vị hCG để gây phóng noãn. Lọc rửa tinh trùng và bơm
tinh trùng vào buồng tử cung sau khi tiêm hCG 34h – 36h. Thời điểm bơm
tinh trùng không quá 2h sau khi lấy mẫu tinh dịch.
Nên siêu âm kiểm tra vào ngày hôm sau để đánh giá xem có rụng
trứng không.
Một số trường hợp đề nghị bơm tinh trùng 2 lần trước và sau thời
điểm tiêm hCG khoảng 24h – 48h để tăng khả năng thụ tinh. Tuy nhiên
hiệu quả của bơm tinh trùng 2 lần vẫn chưa được chứng minh rõ ràng.
Nếu đã có dấu hiệu phóng noãn thì chỉ bơm một lần
Xét nghiệm thử thai thường được thực hiện 2 tuần sau khi bơm tinh
trùng. Nếu xét nghiệm thử thai dương tính, bệnh nhân được hẹn siêu âm
khoảng 2 - 3 tuần sau để xác định thai trong tử cung [9] .
Đây là một kỹ thuật tương đối đơn giản, hầu hết các trung tâm trên
thế giới đều sử dụng phổ biến, nhất là trong hoàn cảnh nước ta hiện nay; tỷ
8
lệ thai dồn khá khả quan, nếu kết hợp cùng với thuốc kích thích buồng
trứng sẽ làm tăng đáng kể tỷ lệ có thai so với giao hợp tự nhiên [10, 26].
1.2.2.2. Thô tinh trong ống nghiệm và chuyển phôi (TTTON) IVF/ET (In
Vitro Fertility/ Embryo Tranfer)
Kỹ thuật này cần kích thích buồng trứng, sau đó chọc hút lấy trứng
ra ngoài cho kết hợp với tinh trùng đã được chuẩn bị trong phòng thí
nghiệm để phát triển thành phôi. Phôi hình thành sẽ được chuyển trở lại
vào buồng tử cung. Quá trình phát triển của phôi và thai sẽ diễn ra bình
thường trong tử cung người mẹ. Tỉ lệ thành công của mỗi chu kỳ điều trị
IVF/ET trung bình trên thế giới hiện nay khoảng 25%. Tỉ lệ này phụ thuộc
vào tuổi bệnh nhân, chỉ định điều trị và phác đồ điều trị của từng trung tâm
[24].
Một số kỹ thuật phát sinh từ TTTON:
- Chuyển giao tử vào vòi trứng (GIFT), chuyển phôi vào vòi trứng
(TET), chuyển hợp tử vào vòi trứng (ZIFT)
Các kỹ thuật này chỉ có thể thực hiện cho những trường hợp có Ýt
nhất một vòi trứng hoàn toàn bình thường về mặt giải phẫu và chức năng.
Kỹ thật chuyển giao tử hoặc phôi vào vòi trứng phải được thực hiện
qua phẫu thuật nội soi ổ bụng. Tỉ lệ thành công của các kỹ thuật này nói
chung không cao hơn kỹ thuật TTTON, trong khi đó chi phí cao hơn, cần
nhiều trang thiết bị phức tạp hơn, tỉ lệ tai biến cao hơn và tỉ lệ thai ngoài tử
cung còng cao hơn. Các kỹ thuật này hiện nay rất Ýt áp dông.
- Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI –Intracytoplasmic
Sperm Injection): Kỹ thuật ra đời nhằm khắc phục tình trạng tỉ lệ thụ tinh
thấp hoặc không thụ tinh khi thực hiện TTTON do bất thường quá trình thụ
tinh hay chất lượng tinh trùng thấp. Với kỹ thuật này, người ta có thể tạo
một hợp tử hoàn chỉnh bằng một trứng và một tinh trùng duy nhất với sự hỗ
9
trợ của hệ thống vi thao tác trên kính hiển vi đảo ngược có độ phóng đại
200 – 300 lần. ICSI hiện nay đã chiếm khoảng 50% các chu kỳ thực hiện
kỹ thuật hỗ trợ sinh sản và là một kỹ thuật không thể thiếu ở một trung tâm
HTSS. Kỹ thuật này có thể cho tỉ lệ thụ tinh cao hơn, làm số phôi có được
nhiều hơn, nhiều khả năng chọn lọc được phôi tốt để chuyển vào buồng tử
cung. Kỹ thuật ICSI hiện nay có thể thực hiện với tinh trùng tươi hoặc sau
trữ lạnh; tinh trùng trong tinh dịch hoặc tinh trùng sinh thiết từ mào tinh
(PESA) và tinh trùng sinh thiết từ tinh hoàn (TESA) [24].
- Do tính chất của bệnh lý vô sinh, để điều trị, cần có sự hỗ trợ về
sinh học của người thứ ba. Đây là những kỹ thuật điều trị có liên quan
nhiều đến các vấn đề y học, pháp lý, nhân đạo và quan niệm đạo đức xã
hội. Các kỹ thuật này bao gồm:
+ Xin tinh trùng:Kỹ thuật này để điều trị cho các trường hợp vô sinh
nam hoàn toàn không có tinh trùng.
+ Xin trứng: Kỹ thuật này áp dụng cho những trường hợp người vợ
bị cắt buồng trứng, buồng trứng bị suy yếu. Trứng xin từ người thứ ba có
thể để thực hiện TTTON hoặc ICSI với tinh trùng chồng sau đó chuyển
phôi lại vào tử cung người vợ.
+ Xin phôi: phôi dư từ các cặp vợ chồng làm TTTON sau khi đã
thành công, có đủ con, được tự nguyện hiến lại cho ngân hàng phôi. Phôi
được chuyển vào tử cung người xin.
+ Mang thai hộ: Kỹ thuật này thường được áp dụng cho những
trường hợp người phụ nữ có buồng trứng bình thường nhưng đã bị cắt tử
cung hoặc bị bệnh lý nội khoa nặng (bệnh tim) khiến việc mang thai có thể
nguy hiểm đến tính mạng của mẹ và con.Tinh trùng chồng và trứng người
10
vợ được cho TTTON, sau đó phôi được chuyển vào tử cung người mang
thai hé [24].
1.3. Chỉ định và kỹ thuật TTTON
1.3.1. Chỉ định TTTON
Theo James và cộng sự (1997) [51], các chỉ định gồm:
 Vô sinh do vòi tử cung
 Vô sinh do chồng
 Lạc nội mạc tử cung
 Rối loạn chức năng buồng trứng
 Vô sinh không rõ nguyên nhân
 Thô tinh nhân tạo với tinh trùng người cho thất bại
 Hiến noãn và hiến phôi
 Mang thai hé: Mang thai hộ đã được áp dụng ở một số nước
trên thế giới [22]. Ở Việt Nam, Nghị định 12 của Chính phủ
không cho phép mang thai hé [12].
Tại nước ta theo Nguyễn Thị Xiêm và Lê Thị Phương Lan -
2002 chỉ định TTTON đối với những trường hợp:
• Vô sinh do tắc hai vòi trứng
• Vô sinh không rõ nguyên nhân
• Tinh trùng Ýt, yếu
• Làm IUI 3- 6 lần không có kết quả
1.3.2. Kỹ thuật
Qui trình:
Dùng thuốc kích thích buồng trứng cho nhiều nang noãn phát triển
và trưởng thành.
11
Theo dõi sự phát triển và trưởng thành của các nang noãn bằng siêu
âm và kết hợp với định lượng estradiol huyết thanh. Điều chỉnh liều thuốc
tránh các tác dụng không mong muốn.
Chọc hót nang noãn bằng đường âm đạo sau khi tiêm hCG 34 – 36h.
Thu lượm noãn và đánh giá chất lượng noãn bào
Lọc rửa tinh trùng cùng ngày với chọc hút noãn.
Sau 3 - 4 giờ, mỗi noãn sẽ chuyển vào 1 giọt chứa khoảng 100.000 tinh
trùng/ml môi trường. Nếu có chỉ định thì thực hiện ICSI vào thời điểm này.
Theo dõi sự thụ tinh và phát triển của phôi trong những ngày sau
Đánh giá chất lượng phôi.
Chuyển phôi tốt vào buồng tử cung sau khi thô tinh 2 - 3 ngày, thông
thường chuyển 3 - 4 phôi, số phôi tốt còn lại được trữ lạnh.
Theo dõi và xét nghiệm βhCG sau chuyển phôi 2 tuần, nếu
βhCG ≥ 25UI/l được coi là có thai sinh hoá. [13].
Sau 4 tuần chuyển phôi, siêu âm bằng đầu dò âm đạo thấy túi ối, âm
vang thai và tim thai được chÈn đoán là có thai lâm sàng.
12
Hình 1: Qui trình thụ tinh trong ống nghiệm [56]
Chống chỉ định TTTON:
• Vợ hoặc chồng (người cho trứng, mang thai hộ) có HIV (+)
• Vợ (người cho trứng, mang thai hộ) có các bệnh lý nội khoa có thể
nguy hiểm đến tính mạng khi kích thích buồng trứng hay khi có thai
• Vợ hoặc chồng bị các bệnh lý di truyền có thể truyền cho con
13
TTTON
TT
Thô tinh
ICSI
LÊy no·n
Theo dâi
ChuyÓn ph«i
KÝch thÝch BT
theo dâi nang no·n
No·n
B¶o qu¶n l¹nh
1.4. Một số kết quả của TTTON:
Tỷ lệ thành công được các tác giả công bố rất khác nhau tuỳ thuộc
vào số phôi chuyển, cách lựa chọn bệnh nhân, trình độ kỹ thuật của từng
trung tâm.
1.4.1. Có thai sinh hóa và cã thai lâm sàng:
- Có thai sinh hóa:
Theo B.Hédon và cộng sự thì sau chuyển phôi 14 ngày xét nghiệm
βHCG/máu ≥ 25 IU/L được ghi nhận là có thai sinh hoá.[ B.Hédon]
- Có thai lâm sàng được xác định khi sau chuyển phôi 4 tuần siêu
âm bằng đầu dò âm đạo thấy túi ối, âm vang thai và tim thai.
Theo Vivien Mac Lachlan, tỷ lệ có thai lâm sàng sau chuyển phôi
vào buồng tử cung ở Australia và New Zeland năm 1992 là 14,7% và năm
1993 là 16,2% [55].
Theo Makhseed M, Al- Sharhan M và cộng sự (1998), tại một trung
tâm TTTON ở Kuwait tỷ lệ có thai lâm sàng là 32,6% [53] .
Năm 2006, thống kê của Brian D. Barnett tại một trung tâm TTTON
của Texas thấy ở phụ nữ độ tuổi < 35, tỷ lệ có thai lâm sàng trên tổng số
chuyển phôi là 72,7% [38].
Tỷ lệ có thai lâm sàng theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Phương
tại BVPSTƯ năm 2005 đạt 40,0% [15].
1.4.2. Sảy thai lâm sàng khi đã có túi ối
Là các trường hợp sảy thai sớm trước 12 tuần, hoặc sảy muộn sau 12
tuần và trước 28 tuần. Tỷ lệ này khoảng 15- 20 %, cao hơn trong thai
nghén tự nhiên. Sảy thai trong số những thai TTTON ở Australia và New
Zeland trong năm 1993 là 20,9%, sảy thai sau tiêm tinh trùng vào bào
tương noãn cũng chiếm tỷ lệ tương tự (khoảng 22,0% ) [55].
14
1.4.3. Thai ngoài tử cung
Tỷ lệ thai ngoài tử cung sau IVF giống như các trường hợp có thai tự
nhiên (khoảng 5%) [30]. Theo thống kê ở Australia và New Zeland tỷ lệ
này là 4,0% [55].
1.4.4. Trẻ sinh sống
Hiện nay đánh giá sự thành công của một trung tâm IVF người ta dựa
vào tỷ lệ trẻ đẻ sống và xuất viện về nhà, trung bình đạt khoảng 8- 10% [30].
Theo thống kê của Hiệp hội Y học Sinh sản Hoa Kỳ (1999), tỷ lệ trẻ
sinh sống trên 100 chu kỳ chọc hút noãn là 26,8% [2].
Trong giai đoạn từ 1/1/2003 – 31/12/2006, theo một báo cáo của
Trung tâm TTTON ở Chicago thấy tỷ lệ trẻ sinh sống ở phụ nữ dưới 35
tuổi được chuyển phôi vào ngày thứ 2 – 3 là 34.7%; Tỷ lệ này tăng lên gấp
2 lần khi chuyển phôi vào ngày thứ 5 – 6 (66,7 %) [31].
1.4.5. Đa thai
Là sự phát triển đồng thời nhiều thai trong buồng tử cung. Đây là
một bất thường về số lượng nhưng không phải là bệnh lý.
Theo Makhseed M., Al – Sharhan và cộng sự năm1998, tại Kwait tỷ
lệ song thai TTTON là 33,5%, ba thai là 10,8% và bốn thai là 2,5%[53].
Tại Isarel, nghiên cứu của Paul Merlob, Benjamin Fisch năm 2002, tỷ lệ đa
thai TTTON chiếm 31% (26,75% là song thai và 4,25% là ba thai) [59].
Theo Bardis N. Maruthini D. và cộng sự năm 2005 thì tỷ lệ đa thai TTTON
tại Anh năm 2003 là 26% [36].
Ở nước ta, theo NC của Vương T Ngọc Lan (2002), tại bệnh viện
Phụ sản Từ Dũ từ tháng 8/1997 đến tháng 2//2001 tỷ lệ đa thai của TTTON
là 22,4%, ba thai trở lên là 8,4% [5].
Còn theo ngiên cứu của Nguyễn Xuân Huy thì tỷ lệ đa thai của
TTTON tại BVPSTU năm 2003 là 31,5%, trong đó 28,6% là song thai [2];
15
1.4.6. Giảm thiểu thai chọn lọc
Đa thai, đồng nghĩa với trẻ sinh nhẹ cân, non tháng.Theo Botros Rizk
(1999) trẻ sinh cực non có nguy cơ cao với các bất thường về phát triển thể
chất và tinh thần, tỷ lệ tử vong cao[37]. Do đó kỹ thuật giảm thiểu thai
chọn lọc ra đời là một tất yếu của bất kỳ một trung tâm TTTON nào.
Trong trường hợp có từ 3 thai trở lên, người ta có thể tiến hành kỹ
thuật giảm thiểu thai. Có hai cách:
+ Dưới hướng dẫn qua siêu âm bụng hoặc qua siêu âm đầu dò
âm đạo tiêm vào tim thai các chất độc cho tim như KCl ưu trương.
+ Giảm thiểu thai qua đường âm đạo dưới hướng dẫn của siêu
âm đầu dò âm đạo, dùng kim phá huỷ tim của thai. Hiện nay thường sử
dụng phương pháp này vì có nhiều ưu điểm: Thời điểm tiến hành sớm ngay
khi phôi còn nhỏ, mỏng manh dễ vỡ, dễ dàng hút được ra ngoài mà không
cần sử dụng các độc chất cho thai như KCl ưu trương. Ngoài ra SÂ đầu dò
âm đạo còn thuận lợi cho người làm kỹ thuật do đã quen sử dụng để chọc
hút trứng làm thụ tinh trong ống nghiệm.
Kỹ thuật này Ýt nguy hiểm cho mẹ và cho thai nhi còn lại, đặc biệt
nên làm khi tử cung có sẹo mổ hoặc dị dạng [5].
Kết quả nghiên cứu của Dechaud H, Picot MC và cộng sự năm1998
thấy trong 2756 đa thai có giảm thai thì tỷ lệ sẩy thai ở phương pháp giảm
thai qua đường bụng là 16.7% và 10,9% ở phương pháp giảm thai qua
đường âm đạo [43].
1.4.7. Thai non tháng
Theo thống kê ở Pháp, tỷ lệ non tháng của thai IVF là 11,2% ở thai
mét; 35,6% ở thai đôi; 87,5% ở thai ba; và tỷ lệ chung là 16,2% [30].
16
Theo Anwar H. Nassar, Ihab M. Usta và cộng sự (2003), tỷ lệ đẻ non
trong nhóm đa thai TTTON là 67,9% và có 10.7% các trường hợp song
thai TTTON có tuổi thai < 32 tuần [33].
Như vậy, tỷ lệ thai non tháng chung của thai sau IVF cao hơn thai tự
nhiên (5,6%) vì bản thân đa thai đã mang nhiều yếu tố thuận lợi như: tử
cung căng quá mức, do ối dễ vỡ sớm, hoặc do suy thai trong tử cung. . .
1.5. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của TTTON
1.5.1. Tuổi của người phụ nữ
Phụ nữ trên 35 tuổi khả năng có thai giảm, và tỷ lệ dị dạng ở trẻ sinh
ra tăng khi người mẹ lớn tuổi, chủ yếu là do sù suy giảm chức năng của
buồng trứng theo thời gian (buồng trứng bị lão hoá).Tuổi mẹ càng tăng tỷ
lệ sẩy thai càng cao, tuổi mẹ từ 20 - 24 thì tỷ lệ sẩy thai là 9,5%; còn tuổi
mẹ từ 30 - 34 thì tỷ lệ sẩy thai tăng lên 17,7% [10].
Tỷ lệ có thai đạt xấp xỉ 50% khi tuổi mẹ ≤ 30, giảm rõ rệt khi tuổi
mẹ bắt đầu trên 35 (khoảng 20%), và xuống rất thấp khi tuổi mẹ ≥ 45 [10].
Nghiên cứu của Vivien Mac Lachlan ở Australia và New Zeland
(1991) cho thấy tỷ lệ có thai ở nhóm tuổi 35 -39 là 27,2%; nhưng ở nhóm
≥ 40 thì chỉ còn 5,1% [54].
Theo thống kê của Trung tâm hỗ trợ sinh sản Chicago năm 2006, Tỷ
lệ có thai lâm sàng/ Tổng số chuyển phôi phụ thuộc rất nhiều vào độ tuổi
của người mẹ [38].
Tuổi mẹ Tỷ lệ có thai lâm sàng
< 34 72.7%
35 – 37 55.6%
38 – 40 52.9%
41 – 42 27.8%
17
Tại Việt Nam, theo Nguyễn Xuân Huy (2004) tỷ lệ có thai ở nhóm
≤ 25 tuổi là 42,9 %; ở nhóm 26 - 30 tuổi đạt 37,4%; nhóm 31 -35 tuổi đạt
33,5%; nhóm 36 - 40 tuổi đạt 31,3% ; nhóm ≥ 41 tuổi chỉ đạt 27,1% [2].
1.5.2. Số lượng và chất lượng noãn
Mét chu kỳ kích thích thành công cho tối thiểu 8 - 10 noãn. Tuy
nhiên trong kích thích buồng trứng số noãn thu được này có thể chưa hoàn
chỉnh, không cùng một giai đoạn trưởng thành, tỷ lệ noãn chưa trưởng
thành chiếm khoảng 15% [30]. Vì vậy, noãn sau khi được hút ra khỏi
buồng trứng, thường được ủ trong tủ Êm với môi trường nuôi cấy từ 3 - 6
giờ trước thụ tinh nhằm mục đích giúp noãn chín.
Số lượng và chất lượng noãn được chọc hút tăng thì tỷ lệ noãn được
thụ tinh tăng, sẽ có được nhiều phôi hơn cho từng trường hợp. Điều này
giúp giảm tỷ lệ không có phôi (không thụ tinh), đồng thời chọn được nhiều
phôi có chất lượng tốt hơn chuyển vào tử cung cho bệnh nhân, góp phần
làm tăng hiệu quả điều trị trong mét chu kỳ kích thích, giảm đáng kể chi
phí cho bệnh nhân.
Trong kết quả nghiên cứu của Qublan (2003): tỷ lệ có thai lâm
sàng ở nhóm chu kỳ có số noãn > 5 là 33,7%, và ở nhóm có số noãn ≤ 5
là 24,7% [60].
1.5.3. Số lượng và chất lượng phôi chuyển
Số lượng và chất lượng phôi chuyển có vai trò quan trọng đối với sự
thành công của kỹ thuật. Phần lớn các trung tâm IVF tiến hành chuyển phôi
vào ngày thứ 2 hoặc thứ 3 sau thô tinh (phôi ở giai đoạn 4 - 5 tế bào).
Khi chọn phôi để chuyển, ta thường chọn phôi có nhiều tế bào hơn
vì các phôi phát triển nhanh sẽ dễ làm tổ trong buồng tử cung hơn. Trên
18
thực tế, Staessen và cộng sự (1999) nhận thấy rằng: tỷ lệ làm tổ của phôi
có chất lượng tốt ở giai đoạn 4 tế bào là 21%, và ở giai đoạn 2 tế bào là
14% [Trích dẫn qua 29].
Số lượng phôi chuyển cũng có vai trò quan trọng đối với kết quả của
kỹ thuật và phụ thuộc vào luật pháp của từng quốc gia.
Theo nghiên cứu của Hernandez, E.R: tỷ lệ có thai là 13% trong
nhóm chuyển ≤ 3 phôi, 23% trong nhóm chuyển 4 phôi, 27% trong nhóm
chuyển 5 – 6 phôi và 33% trong nhóm chuyển ≥ 7 phôi [2].
Tại Việt Nam, theo Nguyễn Xuân Huy tại BVPSTƯ (2003) tỷ lệ có
thai lâm sàng trong nhóm chuyển ≤ 4 phôi là 31%, trong nhóm chuyển ≥ 5
phôi là 40,8% [2].
1.5.4. Độ dày nội mạc tử cung
Độ dày nội mạc tử cung cũng là yếu tố quyết định đến thành
công của một chu kỳ điều trị. Đo độ dày nội mạc tử cung qua siêu âm
vào ngày tiêm hCG thấy tỷ lệ có thai lâm sàng ở nhóm có chiều dày nội
mạc ≤ 10 mm là 25,5%; ở nhóm có chiều dày nội mạc > 10 mm là 43,9%,
và không có trường hợp nào có thai khi nội mạc tử cung < 7 mm [6, 7, 51].
Ở nước ta, nghiên cứu của Nguyễn Xuân Huy tại BVPSTƯ (2003)
cho thấy: nhóm có chiều dày nội mạc tử cung ≥ 9mm thì tỷ lệ có thai là
38,0%; nhóm có niêm mạc tử cung = 8 mm thì tỷ lệ có thai giảm xuống còn
14,9% [2].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Phương năm 2005 tại BV
PSTƯ thì tỷ lệ có thai lâm sàng ở nhóm có chiều dày nội mạc TC > 10 mm
là 52,5% và nhóm có chiều dày nội mạc ≤ 10 mm là 33,2% [15].
19
1.5.5. Kỹ thuật chuyển phôi
Chuyển phôi là bước cuối cùng của kỹ thuật IVF. Tại một số trung
tâm hiện nay đang áp dụng kỹ thuật chuyển phôi dưới siêu âm thường qui.
Đây cũng là một biện pháp tốt để giảm thiểu các sang chấn nội mạc tử cung
và đảm bảo chắc chắn phôi đã được chuyển vào trong buồng tử cung.
Ngoài ra còn một số kỹ thuật chuyển phôi khác hiện nay Ýt dùng như:
chuyển phôi qua vòi tử cung và chuyển giao tử qua vòi tử cung
Hassan N. Sallam (2004) khi nghiên cứu về các chi tiết trong động
tác chuyển phôi khẳng định chuyển phôi khó và chuyển phôi không nhẹ
nhàng (có dính máu ở đầu Catheter khi chuyển phôi) làm giảm rõ rệt tỷ lệ
có thai cũng như tỷ lệ làm tổ. Những bệnh nhân được chuyển phôi dưới
siêu âm và đặt phôi ở giữa tử cung, cách đáy tử cung 2 cm cũng có tỷ lệ
thành công cao hơn nhóm không thực hiện kỹ thuật này. Trước khi chuyển
phôi, ống cổ tử cung được làm sạch bằng môi trường nuôi cấy cũng làm
tăng rõ rệt tỷ lệ có thai [50].
- Chuyển phôi dễ: Là khi đưa nhẹ nhàng catheter chuyển phôi vào
buồng tử cung dễ dàng, không gặp phải khó khăn nào, không cần bất kỳ
động tác hỗ trợ nào. Catheter sau chuyển phôi dưới kính hiển vi không có
nhày, không dính máu, không sót phôi.
- Chuyển phôi khó: Là khi đưa nhẹ nhàng catheter không vào được
buồng tử cung và phải sử dụng một trong các động tác hỗ trợ sau: cặp cổ tử
cung kéo, dùng thước đo thăm dò; Sau chuyển, dưới kính hiển vi catheter
sót phôi, dính máu hoặc có nhày.
Chuyển phôi khó xảy ra khi lỗ trong, eo cổ tử cung co thắt hoặc ống
cổ tử cung dính hay tư thế tử cung gấp khúc làm cho thủ thuật viên không
thể đưa được đầu catheter vào đến buồng tử cung được.Thông thường khi
20
chuyển phôi khó sẽ làm cho ống cổ tử cung hoặc cả nội mạc tử cung bị tổn
thương, có thể phải cặp cổ tử cung kéo hoặc đụng chạm tử cung nhiều làm
cho tử cung có cơn co bóp khi chuyển phôi, dễ dẫn đến thất bại.
Nghiên cứu của Candido Tomas và cộng sự (2002) thấy tỷ lệ có thai
của nhóm chuyển phôi dễ và chuyển phôi vừa là 30,3%; tỷ lệ có thai của
nhóm chuyển phôi khó là 21,1% [39].
Năm 2005 nghiên cứu của Cem Fiỗicioglu trên 1158 trường hợp
chuyển phôi thấy: tỷ lệ có thai của nhóm chuyển phôi dễ 41,4%; tỷ lệ có
thai của nhóm chuyển phôi vừa là 36,2%; và tỷ lệ có thai của nhóm chuyển
phôi khó là 17% [40]…Tuy nhiên, một số tác giả khác lại cho rằng chuyển
phôi khó không ảnh hưởng hoặc chuyển phôi rất khó mới ảnh hưởng tới kết
quả có thai… [57].
21
Chương 2
đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng và địa điểm nghiên cứu
2.1.1.Đối tượng nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án của tất cả những bệnh nhân được điều trị vô sinh bằng
phương pháp TTTON (IVF) tại khoa Hỗ trợ sinh sản của Bệnh viện Phụ
sản Hà Nội thời gian 2 năm từ 6/2006 đến 30/06/2008.
2.1.2.Địa điểm nghiên cứu
Tại khoa Hỗ Trợ Sinh Sản của Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
Số liệu thu thập được sẽ được xử lý tại Bộ môn Mô Phôi - Trường
Đại học Y Hà Nội.
2.1.3. Thời gian tiến hành nghiên cứu
Từ tháng 6/2006 đến 30/06/2008
2.2. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu và tiến cứu
2.3. Chọn mẫu
Cỡ mẫu nghiên cứu:
Là tổng số hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân được thực hiện TTTON
tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ tháng 6/2006 đến tháng 30/06/2008
Tiêu chuẩn lựa chọn:
Chọn tất cả hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân được điều trị bằng
phương pháp TTTON (IVF) tại khoa Hỗ trợ sinh sản của Bệnh viện Phụ sản
Hà Nội thời gian từ 6/2006 đến 30/06/2008 với đầy đủ các thông tin sau:
- Thời gian vô sinh Ýt nhất 12 tháng
- Có kết quả thăm khám lâm sàng của cả hai vợ chồng: tuổi, số năm
vô sinh, tiền sử sinh đẻ.
22
- Đã sàng lọc các bệnh lây truyền qua đường tình dục, xét nghiệm
chức năng gan thận.
- Đối với nam: Xét nghiệm tinh dịch đồ
- Đối với nữ:
• Kiểm tra xem có tắc đường sinh dục không: chụp phim tử cung vòi
trứng có chuẩn bị, chụp Cotte, soi ổ bụng.
• Thăm dò tình trạng phóng noãn: Xét nghiệm nội tiết ngày thứ 3 chu
kỳ kinh bằng phương pháp miễn dịch men, siêu âm theo dõi sự phát
triển của nang noãn.
• Có đầy đủ thông tin về kết quả chọc hút noãn, tình trạng thụ tinh,
chất lượng phôi, quá trình chuyển phôi.
• Có kết quả xét nghiệm βhCG sau chuyển phôi 2 tuần và kết quả siêu
âm đầu dò âm đạo sau chuyển phôi 4 tuần.
• Có thông tin theo dõi sự phát triển của thai đến khi sinh.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Những hồ sơ bệnh án không đủ các tiêu chuẩn nói trên sẽ bị loại ra
khỏi nghiên cứu này.
- Các trường hợp xin tinh trùng, xin noãn, quá kích buồng trứng,
chuyển phôi đông lạnh, thụ tinh bằng tinh trùng đông lạnh, thiểu năng tinh
trùng cũng bị loại ra khỏi nghiên cứu này.
2.4. Phương pháp nghiên cứu
- Lập phiếu nghiên cứu
- Thu thập thông tin của từng bệnh nhân
23
- Phân tích số liệu thu được dựa trên các tiêu chuẩn đángiá của khoa
HTSS – BVPS Hà Nội.
Các chỉ tiêu gồm:
∗ Tiêu chuẩn đánh giá phôi:
Tại trung tâm HTSS của Bệnh viện Phụ sản Hà Nội chất lượng phôi
được đánh giá như sau:
• Độ 1:(tốt nhất) Các phôi bào đồng đều, hoàn toàn không có mảnh
vỡ trong bào tương, không có không bào.
• Độ 2: (tốt) Các phôi bào đồng đều, tỷ lệ mảnh vỡ trong bào
tương < 10%.
• Độ 3: (trung bình) Các phôi bào không đồng đều, tỷ lệ mảnh vỡ
trong bào tương từ 10% - 25%.
• Độ 4: (xÊu) Các phôi bào không đồng đều, tỷ lệ mảnh vỡ trong
bào tương >25%.
Chấm điểm chất lượng phôi như sau:
• 2 điểm: Có ≥ 2 phôi độ 1.
• 1 điểm: Có 1 phôi độ 2 trở lên.
• 0 điểm: Không có phôi độ 1,2.
∗ Độ dày niêm mạc tử cung: Đo bằng siêu âm đầu dò âm đạo trước
chuyển phôi (Vào ngày tiêm hCG).
∗ Kỹ thuật chuyển phôi: Chuyển phôi bằng catheter chuyển phôi
Stylet (Pháp) và dưới siêu âm đường bụng.
24
Kỹ thuật chuyển phôi được chấm điểm như sau:
• 2 điểm: cathéter sau chuyển phôi sạch, không nhầy máu,
không sót phôi, không kẹp cổ tử cung, không nong cổ tử cung,
thời gian chuyển phôi kéo dài > 5phót.
• 1 điểm: catheter sau chuyển phôi có nhầy hoặc/và kẹp cổ tử
cung, không sót phôi, không nong cổ tử cung, thời gian
chuyển phôi kéo dài > 5 phót.
• 0 điểm: catheter sau chuyển phôi có máu hoặc sót phôi hoặc
phải nong cổ tử cung, thời gian chuyển phôi kéo dài > 5 phót.
∗ Theo dõi bệnh nhân sau chuyển phôi:
• Có thai sinh hoá: Sau chuyển phôi 14 ngày thử βhCG/ máu
> 25UI/l.
• Có thai lâm sàng: sau chuyển phôi 4 tuần siêu âm bằng đầu dò
âm đạo thấy túi ối, âm vang thai và tim thai.
2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Tuổi người vợ: Được tính bằng hiệu giữa năm điều tra với năm
sinh theo dương lịch ( năm ghi đầy đủ 4 chữ số )
- Thời gian vô sinh
- Phân loại vô sinh
- Số noãn thu được
- Số lượng noãn thụ tinh
- Số lượng phôi thu được
- Sè lượng phôi chuyển là số phôi được chọn để chuyển vào buồng tử
cung vào thời điểm chuyển phôi.
25

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×