Tải bản đầy đủ

đánh giá hiệu quả điều trị loét bàn ch¬ân trên bệnh nhân đái tháo đường bằng chế phẩm “dầu mù u inopilo”

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh chuyển hóa mạn tính có tốc độ phát
triển nhanh nhất vào những năm cuối thế kỷ 20, đầu thế kỷ 21. Theo thông
báo của Hiệp hội ĐTĐ Quốc tế (IDF) năm 2011 cả thế giới có 336 triệu người
mắc bệnh (8,3% dân số thế giới) và dự báo sẽ vượt trên 552 triệu người vào
năm 2030. Như vậy nghĩa là cứ 10 giây thì có một người bị ĐTĐ và hơn 10
triệu người bị mắc mỗi năm [53]. Tại Việt Nam, số người mắc ĐTĐ tăng 8 -
10% mỗi năm, thuộc nhóm những nước có tốc độ phát triển bệnh cao nhất [4].
ĐTĐ đã trở thành một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong
và tàn phế sớm do các biến chứng của bệnh. Trong các biến chứng đó thì loét
bàn chân (LBC) ngày càng được quan tâm bởi nó gây tàn phế, ảnh hưởng đến
tâm lý, khả năng lao động và kinh tế của người bệnh [32], [55], [73], [88].
Mỗi năm, trên thế giới có hơn 1 triệu người ĐTĐ bị mất một chân do hậu quả
của căn bệnh này. Tỷ lệ cắt cụt của người bị biến chứng bàn chân ĐTĐ ở Việt
Nam cũng rất cao, xấp xỉ 40%. Người ĐTĐ bị LBC thời gian nằm viện lâu
hơn người không có biến chứng bàn chân trung bình 2 tháng, chi phí cũng gấp
nhiều lần. Do đó bên cạnh việc phòng LBC, điều trị sớm và tích cực các tổn
thương bàn chân là vô cùng quan trọng [4], [76].
Để điều trị LBC ở bệnh nhân ĐTĐ, phải kết hợp điều trị toàn thân với
dùng thuốc tại chỗ. Các thuốc Y học hiện đại (YHHĐ) điều trị tại chỗ chủ yếu

có tác dụng sát khuẩn tại vết thương, một số thuốc có tác dụng kích thích mọc
mô hạt nhanh nhưng lại rất đắt tiền. Do vết LBC ở người ĐTĐ lâu liền, lại bị
ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố nên chi phí điều trị thường lớn. Vì thế việc sử
dụng những loại thảo dược của Y học cổ truyền (YHCT) vừa có tính sát
khuẩn, chống viêm, sinh cơ mang lại hiệu quả điều trị cao, rút ngắn thời gian
điều trị lại ít tác dụng phụ, rẻ tiền đang được nhiều nhà khoa học và thầy
thuốc quan tâm.
2
Đã có nhiều nghiên cứu về các loại thảo dược với các tác dụng trên
như cây mỏ quạ, cỏ lào, hoàng liên, hoàng bá… Mù u là một cây thuốc phổ
biến ở miền Nam Việt Nam và được dân gian dùng điều trị bệnh khá rộng rãi.
Dầu mù u được chiết xuất từ hạt cây mù u từ lâu đã được các dân tộc vùng
Nam châu Á, Châu Úc, châu Phi, Pháp dùng để điều trị bỏng, các bệnh ngoài
da, giảm đau, làm lành vết thương, tái sinh biểu bì [42], [45], [69]. Ở Việt
Nam, dầu mù u được dùng với tác dụng sát khuẩn vết thương thông thường.
Từ năm 1985, Nguyễn Quang Long ở bệnh viện Chợ Rẫy đã có nhiều công
trình nghiên cứu chứng minh được tác dụng giảm đau, chống viêm, kháng
khuẩn, kích thích mọc mô hạt, tái sinh biểu bì của dầu mù u trong điều trị vết
thương phần mềm, viêm xương trên lâm sàng [20], [18].
Theo báo cáo tại hội nghị điều dưỡng các bệnh viện khu vực phía Nam
năm 2009, khoa Nội tiết - bệnh viện An Bình, Thành phố Hồ Chí Minh đã sử
dụng phác đồ dùng thuốc YHHĐ kết hợp với dầu mù u để điều trị tại chỗ
những vết LBC ở bệnh nhân ĐTĐ, cho kết quả khả quan [8]. Song đó mới chỉ
là các kinh nghiệm của các thầy thuốc chứ chưa có một nghiên cứu chính
thống nào chứng minh hiệu quả thực sự của thuốc này. Do đó chúng tôi tiến
hành nghiên cứu “Đánh giá tác dụng của chế phẩm dầu mù u trong điều
trị vết loét bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường” nhằm tìm ra một loại
thuốc rẻ tiền mà có hiệu quả với hai mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả điều trị loét bàn chân trên bệnh nhân đái tháo
đường bằng chế phẩm “Dầu mù u Inopilo”.
2. Khảo sát tác dụng không mong muốn của chế phẩm “ Dầu mù u
Inopilo”.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ LOÉT BÀN CHÂN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1.1. Quan điểm theo Y học hiện đại
1.1.1.1. Tổng quan về đái tháo đường và các biến chứng
a. Định nghĩa ĐTĐ: ĐTĐ là tình trạng tăng đường máu mạn tính được đặc
trưng bởi rối loạn glucid, lipid, protid kết hợp với giảm tuyệt đối hoặc tương
đối tác dụng của insulin và/hoặc bài tiết insulin.
b. Chẩn đoán ĐTĐ: Theo Hiệp hội đái tháo đường Mỹ (ADA) – 2011 [33],
một bệnh nhân (BN) được coi là ĐTĐ nếu có một trong các đặc điểm sau:
- Đường máu đói (nhịn ăn tối thiểu 8 giờ) ≥ 7 mmol/l, được làm ít
nhất 2 lần vào 2 ngày khác nhau.
- Đường máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l và có triệu chứng tăng đường máu
(đái nhiều, khát nhiều, sụt cân không giải thích được).
- Đường máu 2 giờ ≥ 11,1 mmol/l khi làm nghiệm pháp tăng đường
máu (theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, BN uống 75g Glucose với
250 - 300ml nước).
- HbA1c ≥ 6,5%.
c. Phân loại ĐTĐ: Theo ADA – 2011 [33], đái tháo đường được phân loại:
- ĐTĐ týp 1.
- ĐTĐ týp 2.
- ĐTĐ do nguyên nhân khác: ĐTĐ thai kỳ, đái tháo đường thể MODY,
ĐTĐ do bệnh tụy nội ngoại tiết, do dùng thuốc, do bệnh nội tiết khác…
d. Các biến chứng của đái tháo đường [5], [6]
4
- Biến chứng cấp tính: Nhiễm toan ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, hạ
đường huyết.
- Biến chứng mạn tính.
+ Biến chứng vi mạch: biến chứng võng mạc, biến chứng thận do ĐTĐ.
+ Biến chứng mạch máu lớn: suy vành, bệnh động mạch chi dưới, tai
biến mạch máu não, cao huyết áp, xơ vữa động mạch và rối loạn
chuyển hóa lipid.
+ Biến chứng mạn tính khác: biến chứng ngoài da, nhiễm khuẩn, biến
chứng thần kinh ngoại biên, biến chứng vùng miệng, loét bàn chân [5].
1.1.1.2. Khái niệm về loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường
a. Khái niệm: Bệnh lý bàn chân ĐTĐ là tình trạng nhiễm trùng, loét và/hoặc
phá hủy các mô sâu có kết hợp với những bất thường về thần kinh và các mức
độ khác nhau của bệnh mạch máu ngoại vi ở chi dưới [4].
b. Sự thường gặp loét bàn chân ở người đái tháo đường
Một thông báo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) tháng 3-2005 về bệnh
lý bàn chân của người bệnh ĐTĐ cho thấy có tới 15% số người mắc bệnh
ĐTĐ có liên quan đến bệnh lý bàn chân, 20% số người ĐTĐ phải nhập viện
do nguyên nhân bị loét chân. Nếu cứ theo dõi trên phạm vi toàn cầu thì cứ
30 giây lại có 1 người có biến chứng bàn chân phải cắt cụt chi [72].
Ở Anh trên 50% người bệnh ĐTĐ phải nằm viện do biến chứng cẳng
chân – bàn chân. Ở Ấn Độ, có 10% người bệnh ĐTĐ có tổn thương bàn
chân. Trong số 70% người bệnh ĐTĐ có biến chứng bàn chân thì có 40%
buộc phải cắt cụt ngón hoặc cắt cụt chi [4].
Ở Việt Nam, tỉ lệ cắt cụt của người có biến chứng bàn chân ĐTĐ cũng rất
cao, xấp xỉ 40% trên tổng số người có bệnh lý bàn chân ĐTĐ [2], [4].
Tại bệnh viện Trung ương Huế, từ 1994 – 2001 đã có 20% bệnh nhân
ĐTĐ nội trú bị cắt cụt chi vì vết thương bàn chân [25].
5
c. Vị trí thường gặp loét bàn chân
Vị trí tổn thương: thường bắt đầu ở những ngón chân hoặc các ô mô
ngón bị mất cảm giác, đặc biệt những nơi ngón bị tỳ đè, chịu lực, bị biến dạng
và thiếu máu. Những ngón chân này dễ bị chấn thương, dễ hình thành những
cục "chai", dễ tạo ổ loét, nhiễm trùng và ngoại thư.
Vị trí hay gặp của các vết loét giảm dần theo các vị trí sau [15]:
• Các ngón chân: hay gặp nhất, chiếm 50% tổng số các trường hợp loét.
• Vùng da đối diện với các đầu của các xương bàn chân.
• Vùng giữa bàn chân và gót, chiếm tỉ lệ 28 – 35%.
• Bàn chân với nhiều vết loét, chiếm 7%.

6
Hình 1.1. Các vị trí thường gặp của loét bàn chân
d. Cơ chế bệnh sinh hình thành loét bàn chân
Cho tới nay người ta thấy tổn thương chân ở bệnh nhân ĐTĐ là hậu quả
của nhiều nguyên nhân như: bệnh lý thần kinh, bệnh lý mạch máu, chấn
thương và nhiễm trùng. Các nguyên nhân này có thể phối hợp cùng lúc
hoặc độc lập vào những thời điểm khác nhau. Nhưng bệnh lý thần kinh và
bệnh lý mạch máu đóng vai trò quan trọng, còn chấn thương là yếu tố thuận
lợi gây nên loét và nhiễm trùng là yếu tố làm nặng thêm vết LBC [4], [10],
[35], [68].
7

Sơ đồ 1.1: Tóm tắt cơ chế bệnh sinh LBC ở bệnh nhân ĐTĐ [10]
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Chấn thương Bệnh lý thần
kinh
Bệnh lý mạch
máu
Cảm giác - vận động Tự động Thiếu
máu
Xơ vữa
mạch
↓cảm
giác
Yếu cơ
bàn chân
↑dòng máu
↑tiêu xương
↓ mồ hôi
Nứt da
Rối loạn
dinh dưỡng
Tắc
mạch
Tổn
thương
khớp
Sập vòm
bàn chân
Biến dạng
chân (charcot)
Vết thương
lâu lành
Hoại tử
Chấn thương
không đau
Điểm tỳ đè mới
Nhiễm trùng
LOÉT BÀN CHÂN
8
* Vai trò của bệnh lý thần kinh ngoại biên trong loét bàn chân ở bệnh nhân đái
tháo đường [4], [35], [60].
Là biến chứng sớm nhất, hay gặp. Tỷ lệ bệnh lý thần kinh khác nhau,
tăng theo tuổi, thời gian mắc bệnh và mức độ kiểm soát đường máu của
BN.
- Cơ chế bệnh sinh gây ra bệnh lý thần kinh
+ Tích lũy sorbitol trong hệ thống thần kinh dưới ảnh hưởng của tăng
đường máu và thiếu hụt myo-inositol tại chỗ.
+ Do nhiễm độc các sản phẩm cuối cùng của quá trình đường hóa, của các
stress oxy hóa.
+ Vai trò của NO ảnh hưởng đến thần kinh vận mạch.
+ Giảm dòng chảy do lòng mạch bị hẹp lại, dẫn đến giảm nuôi dưỡng các
dây thần kinh.
+ Tăng độ nhớt gây tăng đông, làm ảnh hưởng đến sự nuôi dưỡng.
+ Các yếu tố về rối loạn lipid máu gây tổn thương bao myelin của các sợi
dây thần kinh.
- Vai trò của bệnh lý thần kinh trong LBC ở bệnh nhân ĐTĐ
+ Thần kinh cảm giác – vận động.
•Mất cảm giác bảo vệ, tạo điều kiện dẫn đến loét, hoại tử và cắt cụt chi.
•Tổn thương thần kinh vận động dẫn đến teo cơ, làm biến dạng bàn chân
do mất cân bằng giữa 2 hệ thống cơ gấp và cơ duỗi; gây biến dạng các ngón
chân, tạo ra các vùng chịu lực đặc biệt, tạo điều kiện xuất hiện loét, hoại tử.
+ Thần kinh tự động.
9
•Mở các shunt động - tĩnh mạch, tăng nhiệt độ da, tăng quá trình tiêu xương
của xương cổ chân, gây rối loạn tuần hoàn vi mạch gây nên phù nề bàn chân.
•Rối loạn thần kinh tự động gây tăng dòng máu đến da nhưng giảm dòng
máu mao mạch đến dinh dưỡng cho mô bàn chân, gây thiếu máu vùng xa của
bàn chân.
•Tổn thương thần kinh gây giảm tiết mồ hôi và khô da. Nếu không được
điều trị da bàn chân của người bệnh sẽ dày lên, nứt nẻ, dễ bị nhiễm trùng dẫn
tới loét - hoại tử.
•Cuối cùng, một trong những tiến triển của bệnh lý thần kinh trong ĐTĐ
ở bàn chân là bệnh lý xương khớp, gây nên biến dạng bàn chân, tạo nên bàn
chân của Charcot với các điểm tỳ đè bất thường dẫn đến loét.
10
Sơ đồ 2.2: Tóm tắt vai trò của bệnh lý thần kinh trong LBC ở bệnh nhân ĐTĐ [10]
* Vai trò của bệnh lý mạch máu ngoại vi trong loét bàn chân ở bệnh nhân đái
tháo đường [4], [5], [64].
- Các yếu tố làm ảnh hưởng đến bệnh lý mạch máu ngoại vi: Yếu tố
gen, tuổi, thời gian mắc bệnh, thói quen hút thuốc, độ kết dính tiểu cầu, số
lượng bạch cầu đơn nhân, tình trạng tế bào cơ trơn, sử dụng một số thuốc
như thuốc chẹn beta giao cảm…
- Vai trò của bệnh lý mạch máu: Tổn thương mạch máu làm thiếu
máu nuôi dưỡng bàn chân, gây rối loạn dinh dưỡng của bàn chân, bao gồm:
BỆNH LÝ THẦN KINH
Tự động Cảm giác Vận động
↓ tiết
mồ hôi
Tác động
mạch máu
Chấn thương
không đau
Biến đổi
tiêu xương
Biến dạng
bàn chân
Teo cơ
Nhiễm trùng LOÉT BÀN
CHÂN
Điểm tỳ đè
bất thường
11
bệnh lý mạch máu lớn (thường lan tỏa, ở đoạn xa, hay gặp ở các động
mạch chi dưới) và bệnh lý mạch máu nhỏ, vi mạch.
* Vai trò của chấn thương trong loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường [4], [10]
- Chấn thương được xem như yếu tố thuận lợi thúc đẩy bệnh.
- Các loại chấn thương.
+ Chấn thương động: sang chấn bên ngoài.
• Vấp phải các vật cản gây trầy xước.
• Dẫm phải các vật nhọn như gai, các mảnh thủy tinh, các vật nhỏ như
sỏi đá sắc cạnh rơi vào trong giầy.
• Đi giầy dép quá chật gây nên lực ép tại chỗ, lâu ngày dẫn đến hoại tử.
+ Các chấn thương tĩnh: chính là hậu quả của bệnh lý thần kinh gây biến
dạng bàn chân, tạo điểm tỳ đè bất thường gây loét.
* Vai trò của nhiễm trùng trong loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường [35],
[68]
- Nhiễm trùng làm nặng thêm tình trạng vết loét.
- Nhiễm trùng rất dễ xảy ra ở bàn chân người ĐTĐ là do:
+ Đường máu cao tạo môi trường thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn.
+ Đường máu cao làm suy giảm chức năng tự vệ của bạch cầu đa nhân
trung tính, giảm tính hóa ứng động và tập trung bạch cầu, giảm chức năng
miễn dịch tế bào.
+ Bàn chân để đi lại, là nơi tiếp xúc với nhiều vi khuẩn, là môi trường
thuận lợi để vi khuẩn lan rộng.
e. Cơ chế bệnh sinh quá trình liền vết loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo
đường
* Quá trình liền vết thương thông thường: Đối với 1 vết thương thông
thường, quá trình liền vết thương trải qua 3 - 4 giai đoạn chồng lấp nhau: giai
đoạn xuất huyết và phản ứng viêm, giai đoạn tăng sinh và giai đoạn tái tạo.
12
- Giai đoạn viêm: Khởi phát ngay khi bị tổn thương, thường xảy ra trong
vòng 24 đến 48 giờ. Khi bị chấn thương gây chảy máu, máu chảy tại vết thương
tiếp xúc với collagen vết thương sẽ làm hoạt hóa, ngưng kết tiểu cầu, tiết ra các
cytokine tiền viêm và yếu tố tăng trưởng như TGF-ß, PDGF và hoạt hóa các yếu
tố đông máu. Các yếu tố này hóa ứng động các bạch cầu đa nhân trung tính, đại
thực bào và nguyên bào sợi xâm nhập vết thương [26], [34]. Vào ngày thứ 3, đại
thực bào có nguồn gốc từ bạch cầu đơn nhân sẽ thay thế bạch cầu đa nhân trung
tính để tiếp tục công việc trên đồng thời tiết ra các yếu tố tăng trưởng có vai trò
quan trọng trong sự liền vết thương [26], [46].
- Giai đoạn tăng sinh: Bắt đầu từ ngày thứ 2. Khi vết thương đã được làm
sạch, loại bỏ mô chết hoặc giai đoạn viêm ngắn thì giai đoạn tăng sinh sớm xảy
ra. Đặc trưng của giai đoạn tăng sinh là hình thành mô hạt. Đó là sự kết hợp của
các thành phần: nguyên bào sợi chiếm chủ yếu, các tế bào viêm, các mạch máu
tân tạo nằm giữa mô liên kết căn bản gồm collagen, hyaluronic acid. Các quá
trình xảy ra trong giai đoạn này gồm:
+ Tăng sinh nguyên bào sợi: Từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 7 sau khi bị
thương, nguyên bào sợi tăng sinh và tổng hợp collagen, các glycosaminoglycan
và các proteoglycan để hình thành nên chất nền mô liên kết ngoại bào của mô
hạt [26].
+ Hình thành mô liên kết: Bắt đầu từ ngày thứ 5-7, đỉnh cao 4 tuần sau
tổn thương. Nguyên bào sợi sản xuất ra collagen và các thành phần khác của
chất nền mô liên kết trung bì như: fibronectin, hyaluronic acid giúp phục hồi
lại cấu trúc mô bị tổn thương, tạo ra độ bền vững cho vết thương, tạo môi
trường giúp cho các cytokine và các yếu tố tăng trưởng hoạt động [26], [34].
+ Tân tạo mạch: Khi bị tổn thương sâu quá trung bì, bề mặt vết thương
bị thiếu máu. Lúc đó đại thực bào tiết ra các yếu tố kích thích tân tạo mạch
thông qua hóa ứng động nguyên bào sợi và tế bào nội mạch. Các tế bào nội
13
mô tăng sinh và tạo ra các mầm mao mạch. Các mầm mao mạch tạo ra một
mạng lưới các quai mao mạch đứt quãng để tạo nền cho mao mạch mới. Nếu
mếp vết thương hẹp, mao mạch có thể tạo cầu nối cho mép vết thương [34].
+ Tăng sinh biểu mô
• Với loét nông, các tế bào ở lớp mầm biểu bì sẽ tăng sinh để biểu
mô hóa, lớp trung bì của da tiếp tục tăng trưởng làm nhiệm vụ nuôi dưỡng và
định hướng quá trình biểu mô hóa ở lớp biểu bì.
• Khi loét sâu, quá trình tăng sinh biểu mô hóa nhờ vào các tế bào
biểu mô ở vùng xung quanh vết thương, hoặc nhờ phẫu thuật ghép da [46].
• Các thành phần chủ chốt của trung bì bao gồm: các protein kết
dính (fibronectin), các sợi fibrin, collagen… cho phép các tế bào biểu mô bám
dính lên mô hạt và di cư vào vết thương. Các yếu tố tăng trưởng được giải
phóng từ đại thực bào và tiểu cầu trong giai đoạn đầu và được nguyên bào sợi
sản xuất trong giai đoạn tăng sinh sẽ kích thích các tế bào biểu mô di cư đến
vết thương và tăng sinh. Quá trình biểu mô hóa diễn ra có thể nhanh trong 5-
10 ngày ở tổn thương trung bì hoặc vài tháng tùy thuộc vào kích thước vùng
tổn thương [46].
+ Co kéo vết thương: là quá trình vết thương hở được đóng kín bằng cách
dịch chuyển mép vết thương về phía trung tâm vết thương do sự co rút của
nguyên bào sợi cơ (myofibrolast) về phía trung tâm vết thương. Quá trình này có
thể kéo dài hàng tuần đến hàng tháng dẫn đến việc hình thành sẹo co kéo [34].
- Giai đoạn tái tạo: bắt đầu ngay khi hình thành mô mới bên trong vết
thương, giai đoạn này khôi phục lại chức năng và tính toàn vẹn của mô.
Đây cũng là quá trình tái cấu trúc của mô thông qua sự cân đối giữa thoái
hoá và sản sinh collagen. Quá trình này làm tăng sự vững chắc của vết thương
14
và cũng quyết định hình dạng của vết thương. Nếu sự sản sinh vượt trội hơn
sự thoái hoá sẽ hình thành mô sẹo quá phát (hay sẹo phì đại, sẹo lồi) [34].
* Đặc điểm sinh học của tổn thương loét bàn chân do đái tháo đường
Tổn thương loét do ĐTĐ là một trong những loại tổn thương loét mạn
tính khó liền.
Đối với các vết thương cấp tính, dịch tiết từ vết thương với lượng vừa
đủ, có chứa các yếu tố tăng trưởng có tác dụng làm ẩm vết thương, kích
thích quá trình tạo mô mới để làm liền vết thương. Các yếu tố bảo vệ được
giải phóng ra để diệt khuẩn và ngăn ngừa nhiễm trùng tái diễn. Các tế bào
mới được sản sinh với số lượng lớn và được tập trung thành khối giúp cho
quá trình tái tạo biểu mô và co kéo được diễn ra thuận lợi, do đó làm vết
thương thu nhỏ lại [26], [46].
Đối với tổn thương mạn tính như loét do ĐTĐ, ban đầu phản ứng viêm
cấp xảy ra nhưng rất nhanh sau đó được thay thế bằng phản ứng viêm mạn
kéo dài. Các protease được tăng tiết quá mức và tăng hoạt động gây phá hủy
các tế bào, làm giảm số lượng collagen, fibronectin, các protein ngoại bào và
các yếu tố tăng trưởng cần thiết để kích thích tái tạo vết thương. Dịch vết
thương tăng tiết tạo môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển và làm giảm
cung cấp oxy cho mô. Các tế bào mô hạt kém phát triển, kém đáp ứng với
kích thích của các yếu tố tăng trưởng [26], [46], [57].
f. Các yếu tố nguy cơ của loét bàn chân [2], [4]
- Nồng độ đường máu cao làm giảm chức năng miễn dịch, chức năng thực
bào, hóa ứng động và kết dính tế bào.
- Thời gian mắc bệnh ĐTĐ: ĐTĐ trên 20 năm nguy cơ LBC gấp 6 lần.
15
- Tình trạng kiểm soát đường máu: kiểm soát đường máu tốt sẽ làm giảm
nguy cơ LBC.
- Huyết áp (HA) tâm thu: HA cao làm tăng nguy cơ gây LBC.
- Các biến chứng của ĐTĐ: BN đã có biến chứng mắt và thận nguy cơ LBC tăng.
- Bệnh lý mạch máu ngoại vi: Gây thiếu máu nuôi dưỡng bàn chân, làm
giảm vận chuyển oxy cũng như kháng sinh đến mô làm vết thương lâu lành.
- Bệnh lý thần kinh ngoại biên.
- Tiền sử chấn thương và nhiễm trùng.
g. Phân loại tổn thương loét bàn chân
* Trong thực hành, các vết LBC có thể chia làm 2 nhóm chính [35]:
- LBC do bệnh lý thần kinh.
- LBC do bệnh lý thần kinh – thiếu máu.
LBC do thiếu máu đơn thuần không phối hợp với bệnh lý thần kinh hiếm
gặp.
* Một số tác giả khác như Halimi, Pecoraro còn phân loại vết LBC theo
nguyên nhân ra LBC [71]:
- Tổn thương dạng nhiễm trùng.
- Tổn thương dạng thiếu máu.
- Tổn thương dạng thần kinh.
* Năm 1970, các tác giả Wagner và Megitte đã lập ra bảng phân loại tổn
thương LBC được cả thế giới biết đến do tính đơn giản, dễ ứng dụng gồm 6
phân độ, trong đó từ độ 0 đến độ 3 (0, 1, 2, 3) chủ yếu đánh giá mức độ sâu
của tổn thương, còn độ 4 và độ 5 đánh giá mức độ lan tỏa của tổn thương và
có liên quan đến tổn thương mạch máu nhiều hơn [60], [64]:
16
- Độ 0: Không có tổn thương, nhưng có các yếu tố nguy cơ gây loét như
biến dạng chân hoặc chai chân.
- Độ 1: Loét nông, không thâm nhập các mô ở sâu.
- Độ 2: Loét sâu, có thể kèm nhiễm trùng tại chỗ nhưng chưa có tổn thương
xương, thường có tổn thương thần kinh.
- Độ 3: Người bệnh có viêm mô tế bào, đôi khi trở thành các ổ apxe, có thể
có viêm xương.
- Độ 4: Hoại tử ngón.
- Độ 5: Hoại tử nặng, sâu của bàn chân.
h. Điều trị
- Nghỉ ngơi, bất động nếu cần.
- Giảm áp lực: dùng nạng, dép mềm, dùng đai trợ lực.
- Điều trị toàn thân [7], [38].
+ Kiểm soát nhiễm khuẩn, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.
+ Kiểm soát đường máu, mỡ máu và các yếu tố nguy cơ khác.
+ Tăng tái tạo tưới máu, tạo dinh dưỡng tốt nơi tổn thương.
+ Phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra vết loét ta có các biện pháp thích hợp.
• Tổn thương do bệnh lý thần kinh: giải phóng hoàn toàn điểm tỳ đè
(mang giầy chỉnh hình).
• Tổn thương do bệnh lý mạch máu: tránh mất nước, chống ngưng tập
tiểu cầu, nong mạch qua da, mở nạo vét mạch, cầu nối [7], [38].
- Điều trị tại chỗ [48], [82].
+ Cắt lọc sạch tổ chức hoại tử.
+ Rửa sạch vết thương bằng dung dịch natriclorua 0,9%.
+ Các phương pháp điều trị tại chỗ:
• Đắp gạc tẩm dung dịch natriclorua 10% hoặc dung dịch Chlorhexidine
gluconate 2 lần/ ngày, mỗi lần 15 phút.
17
• Các thuốc kích thích tạo mô hạt: Các yếu tố tăng trưởng (Growth
Factors): yếu tố tăng trưởng biểu bì, yếu tố tăng trưởng thần kinh, yếu tố tăng
trưởng tiểu cầu [51], [63], [83], [85], [86].
• Dùng các loại băng gạc có chức năng hấp thụ, ướt và kháng khuẩn:
Alginates (Fibracol), Alginate ribbon, Hydrogels, Hydrofiber, Silver alginates
(Acticoat), Silver Hydrogels (Silvasorb), Cadexomer iodine, băng gạc
Collagen (Promogran), hydrocolloid…
• Liệu pháp oxy cao áp (Hyperbaric oxygen therapy – HBOT) [36]
• Liệu pháp hút áp lực âm (Negative Pressure Wound Therapy –
NPWT) [66].
• Tránh dùng Oxy già, cồn iod chưa pha loãng. Các dung dịch sát
khuẩn tại chỗ như Povidine – Indone (Betadin), acid acetic, peroxid hydro
cũng không được sử dụng trong điều trị phổ cập nữa do các chất này phá hủy
tổ chức hạt, làm chậm qua trình phục hồi và lành vết thương.
• Hạn chế dùng các chất làm se da như Alopastine (Hồ nước) hay Bạc
nitrat loãng.
- Nếu trên Xquang có biểu hiện viêm xương phải hội chẩn và can thiệp
ngoại khoa nếu cần.
1.1.2. Quan điểm theo Y học cổ truyền
1.1.2.1. Khái niệm về đái tháo đường
Đái tháo đường với các triệu chứng ăn nhiều, đái nhiều, khát nhiều thuộc
phạm trù chứng Tiêu khát của Y học cổ truyền [16].
1.1.2.2. Nguyên nhân
Sách “Tố vấn” – chương “Kỳ bệnh luận” ghi: “ Ăn nhiều chất béo ngọt
sinh phì, chất béo sinh nội nhiệt, chất ngọt gây trung mãn, khí trào lên mà
sinh chứng Tiêu khát”. Sách “ Ngoại đài bi yếu” ghi: “ Khát mà uống nhiều
nước… đái nhiều đều là bệnh Tiêu khát, nguyên nhân do thận hư”. Ngoài ra
18
trong các Y văn của YHCT còn ghi nguyên nhân dẫn đến chứng Tiêu khát
còn bởi thần chí thất điều như do “Can khí uất trệ đã sinh nhiệt, hóa táo,
thương âm… sinh ra miệng khát, uống nhiều, hay đói”.
Như vậy nguyên nhân gây bệnh theo YHCT là: Bẩm thụ âm hư, ăn uống
thất điều, tình chí rối loạn [16].
1.1.2.3. Phân thể theo YHCT [16]
a. Chứng Tiêu khát chưa có biến chứng
Pháp điều trị: Dưỡng âm thanh nhiệt.
Bài thuốc: Tri bá địa hoàng thang gia vị.
b. Chứng Tiêu khát có biến chứng mụn nhọt, loét bàn chân
Triệu chứng: Ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy nhiều. người bệnh
ngứa, trên da có nhiều mụn nhọt, loét miệng, nặng có loét bàn chân ở những
vị trí hay tỳ đè, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng, mạch sác.
Pháp điều trị: Thanh nhiệt giải độc.
Bài thuốc: Ngũ vị tiêu độc ẩm (Y tông kim giám)
Kim ngân hoa 20g Bồ công anh 30g
Hạ khô thảo 30g Cúc hoa 16g Huyền sâm 16g
Tất cả làm thang sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
Gia giảm:
+ Nhiệt độc nhiều gia Liên kiều, Hoàng liên, Bán chi liên… để thanh tiết nhiệt độc.
+ Huyết nhiệt gia Đan bì, Sinh địa, Xích thược… lương huyết thanh nhiệt.
+ Sưng nề gia: Phòng phong, Thuyền thoái… để tán phong tiêu thũng.
+Nếu tại chỗ có sưng, nóng, đỏ gia Qua lâu, Bối mẫu, Thanh bì… để tán kết,
tiêu thũng.
1.2. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ LOÉT BÀN CHÂN
19
1.2.1. Các nghiên cứu của Y học hiện đại
YHHĐ đã có rất nhiều những tiến bộ trong việc điều trị LBC ở bệnh
nhân ĐTĐ. Hiện yếu tố tăng trưởng đang là một giải pháp có hiệu quả.
Yếu tố tăng trưởng biểu bì (Epidermal growth factor- EGF) là một
polypeptid trọng lượng phân tử thấp, được Stanley Cohen tìm ra từ năm 1962.
Sự khám phá này đã mang lại giải Nobel trong lĩnh vực sinh lý y khoa vào
năm1986. EGF có loại phun sương như Easyef của Deawoong hoặc dạng tiêm
như Heberprot- P. Năm 2003, Man W Tsang và cộng sự nghiên cứu điều trị
loét bàn chân ở 61 bệnh nhân ĐTĐ có các tổn thương loét độ I và II theo phân
độ Wagner bằng EGF 0,02 – 0,04% trong 12 tuần và theo dõi đáp ứng thuốc
tiếp theo trong 6 tháng thấy tỷ lệ liền vết thương hoàn toàn trong 12 tuần ở
nhóm 21 BN dùng EGF 0,02% là 57,14%, nhóm 21 BN dùng EGF 0,04% là
95,3%. Theo dõi BN trong 6 tháng tiếp theo không ghi nhận phản ứng không
an toàn nào của thuốc [84]. Năm 2009, Fernandez đã sử dụng Heberprot-P
điều trị 20 bệnh nhân ĐTĐ có LBC trong 4 tuần với diện tích loét ban đầu là
16,3 ± 21,3 (cm
2
) và cho kết quả khả quan [47]. Đặng Thị Mai Trang cũng
nghiên cứu tác dụng của EGF trên 45 bệnh nhân LBC, kết quả cho thấy tỷ lệ
lành loét hoàn toàn trong 8 tuần ở nhóm điều trị EGF là 61,5%, gấp 12 lần so
với nhóm không sử dụng EGF (5,2%) [26].
Ngoài các yếu tố tăng trưởng biểu bì, một số tác giả khác cũng đã
nghiên cứu về các yếu tố tăng trưởng khác như yếu tố tăng trưởng thần kinh,
yếu tố tăng trưởng tiểu cầu và thu được kết quả tốt [39], [63], [83].
1.2.2. Các nghiên cứu của Y học cổ truyền
Ở nước ta, đã có rất nhiều các nghiên cứu về việc dùng các loại thuốc
dùng ngoài có tác dụng khứ hủ, sinh cơ, sát trùng, kích thích mọc mô hạt để
điều trị các vết thương phần mềm như lá mỏ quạ, cây hoàng liên…
20
Cây mỏ quạ đã được dùng để điều trị vết thương phần mềm tại khoa
ngoại - viện Đông Y từ những năm 70 thế kỷ XX [14]. Đinh Văn Lực và cộng
sự năm 1987 đã nghiên cứu trên 120 BN bị vết thương phần mềm các loại
điều trị bằng lá mỏ quạ, thấy các BN đều có kết quả tốt. Tác giả đã đưa ra kết
luận lá mỏ quạ có tác dụng làm mất mùi hôi của vết thương, khứ hủ, sinh cơ,
tạo điều kiện cho quá trình liền sẹo nhanh hơn [21]. Nguyễn Thị Hiền và cộng
sự cũng đã nghiên cứu về thành phần và tính chất sinh học của lá mỏ quạ, cho
biết trong thành phần của lá mỏ quạ có flavonoid và coumarin, có tác dụng
tiêu viêm, có tính chất kháng sinh mức độ vừa [12].
Do tác dụng tiêu viêm, kháng khuẩn, kích thích mọc mô hạt, các loại
thảo dược của YHCT còn được nghiên cứu để chữa các vết bỏng. Chu Quốc
Trường (2004) đã nghiên cứu tác dụng của Cream samderan 2% chiết xuất từ
cây Xuân hoa và Tiếp cốt thảo trên 46 BN bỏng độ 1 và 2, so sánh với
Flammazine. Kết quả cho thấy Cream samderan 2% cá tác dụng làm lành vết
thương, giảm viêm, kháng khuẩn và chống oxy hóa. Tác dụng kháng khuẩn
tương đương Flammazine [27]. Năm 2011, viện bỏng quốc gia cũng nghiên
cứu tác dụng của dung dịch berberin được tách chiết từ cây vằng đắng, hoàng
liên gai trên 35 BN bỏng nông điều trị nội trú tại khoa Bỏng người lớn - viện
Bỏng quốc gia từ 3-2011 đến 5-2011, cho thấy dung dịch berberin clorid
0,5% có tác dụng giảm viêm, làm khô hoại tử ướt, rút ngắn thời gian lành vết
thương so với nhóm chứng dùng betadin 10% [29].
Đối với vết LBC trên bệnh nhân ĐTĐ - một vết thương mạn tính khó
liền - thì chưa có nghiên cứu chính thống nào về việc sử dụng các chế phẩm
dùng ngoài của YHCT trong điều trị. Tuy nhiên trên thực tế, nhiều cơ sở Y tế
đã sử dụng các chế phẩm của YHCT để điều trị LBC ở bệnh nhân ĐTĐ như
khoa Chăm sóc bàn chân- Bệnh viện Nội tiết Trung Ương đã dùng cao mỏ
quạ, bệnh viện An Bình Thành phố Hồ Chí Minh đã dùng dầu mù u và thu
được kết quả tốt [8].
21
1.3. TỔNG QUAN VỀ CHẾ PHẨM NGHIÊN CỨU: DẦU MÙ U INOPILO
Dầu mù u Inopilo do công ty trách
nhiệm hữu hạn thương mại và sản xuất dược
phẩm Bình Minh sản xuất, được bào chế
dưới dạng dầu lỏng, đóng chai 15ml, số
đăng kí: VNB – 4288 – 05.
Thành phần gồm có: dầu mù u (78%)
và lá lốt (22%).
Hình 1.2. Chế phẩm dầu mù u Inopilo
Sau đây là các thông tin cụ thể về thành phần của chế phẩm.
1.3.1. Tổng quan về dầu mù u
Dầu mù u được sản xuất từ hạt của cây mù u.
1.3.1.1. Tổng quan về cây mù u
a. Mô tả cây mù u
Tên khoa học: Calophyllum inophyllum L.
Thuộc họ: Măng cụt Guttiferae.
Phân bố: Calophyllum là một chi lớn phân bố rộng rãi ở vùng nhiệt đới
châu Á và châu Đại Dương. Ở Việt Nam cây mù u mọc hoang và được trồng
tại các vùng núi thấp, thuộc các tỉnh miền Trung, khu Bốn cũ, Đông và Tây
Nam Bộ [17], [28].
Mô tả cây: Cây cao từ 15 - 20 m. Mùa hoa khoảng tháng 2 đến tháng 6, mùa
quả chín khoảng tháng 10 - 11 - 12. Quả có nhân cứng màu xanh, rất tròn, có
đường kính 2 - 3 cm và có một hạt. Quả khi chín chuyển sang màu vàng hoặc đỏ
nâu. Hạt có chứa dầu, màu vàng lục, mùi riêng biệt gọi là dầu mù u [17], [30].

Hình 1.3. Hoa và quả cây mù u
22
b. Thành phần hóa học của dầu mù u
Hạt mù u chứa 41 – 51% dầu, nếu tính nhân không có thể tới 73%,
protein 6%, carbohydrates 4%. Từ dầu thô có thể tách ra 71,5% dầu béo,
28,5% nhựa [17], [30], [67].
Dầu thô rất sánh, màu xanh lục sẫm, có mùi đặc biệt, vị đắng, khi đã
loại nhựa rồi dầu sẽ lỏng hơn, có màu nâu vàng. Trong dầu mù u, ép từ hạt
già, có các axit béo: axit oleic (48,5 – 52%), linoleic (20,7 – 24,1%), palmitic
(17,7 – 18,5%), stearic (6,1 – 10,7%), olein, arachidine. Kết quả phân tích dầu
mù u ở Việt Nam cho thấy hàm lượng các axit béo là axit oleic 37,35%,
linoleic 28,67%, palmitic 18,34%, stearic 15,32%, lauric 0,11% [17], [28],
[43], [50].
Các thành phần khác trong dầu là calophyllolide, calcustralin,
inophyllolide, apetalolide, calophyllic acid, inophyllic acid, inophenic acid,
pseudobasinic acid, cinnamic acid… [28], [30], [65]. Năm 2002, Trần Thanh
Thạo và cộng sự đã công bố cấu trúc hóa học của calophyllolide ở Việt Nam
là C
26
H
24
O
5
[23].
Ngoài ra trong dầu mù u còn có một số xanthones như dehydrocycloguanandin,
calophyllin - B, jacareubin, 6 - desoxy jacareubin, mesuaxantbone - A, mesuaxanthone -
B và euxanthone [49], [89]. Các chất này có tác dụng kháng sinh, chống
viêm, tăng tái sinh tế bào mạnh, chống loạn nhịp tim tương tự quinidin,
chống đông máu trung bình (khoảng giữa dicoumarin và sintrom tức aceno
- coumarol), kích thích thực bào. Gần đây một số tác giả còn phát hiện ra
một số dẫn chất này còn có tác dụng kháng HIV và độc tính thực bào của
chúng rất mạnh [23], [30], [58], [79].
Một số chỉ số vật lý: Thành phần không xà phòng hóa 5,15%, chỉ số xà
phòng hóa 188-190, chỉ số iod: 116, chỉ số acid 15, tỷ trọng 0,91- 0,918, chỉ
số khúc xạ nĐ = 1,4705 [28].
23
c. Tác dụng
* Theo YHHĐ.
- Tái sinh biểu bì, kích thích mô hạt mọc nhanh, làm lành vết thương,
điều trị các vết thương phần mềm và vết thương do bỏng [20], [45], [69],
[75].
- Giảm đau [45].
- Kháng khuẩn [31], [37], [49], [77].
- Kháng viêm [49], [89].
- Kích thích thực bào [89].
- An thần [1], [49].
- Chống đông máu [58], [65].
- Chống loạn nhịp tim [1], [30], [65].
- Kháng HIV [44], [78], [80].
- Chống ung thư [54].
- Chống oxy hóa [49].
* Theo YHCT
Dầu mù u có vị mặn, tính lạnh có tác dụng gây nôn, giải ngộ độc, chữa
bụng đầy trướng. Dầu mù u có tác dụng tiêu sưng, giảm đau, sát trùng [28].
d. Ứng dụng lâm sàng
Dầu mù u phần lớn dùng trong dân gian, được các dân tộc vùng Nam
châu Á, châu Úc, Châu Phi dùng để điều trị ghẻ, phong, các bệnh ngoài da,
côn trùng cắn, các vết sẹo do mụn trứng cá [30], [45], [65].
Do kích thích mô hạt mọc nhanh, làm lành vết thương nên còn dùng
trong các vết thương phần mềm, vết mổ, viêm da do tia xạ, loét tĩnh mạch, nứt
24
nẻ vú, nứt kẽ hậu môn [1], [20], [42]. Cũng chính nhờ tác dụng này mà dầu
mù u còn được dùng để chữa các vết bỏng do nước sôi, hóa chất, do tia X.
Một số nghiên cứu còn cho thấy dầu mù u có tác dụng tốt với vết bỏng ở mắt
[69], [75].
Dầu mù u có tác dụng giảm đau, chống viêm nên được sử dụng để chữa
đau cơ, viêm gân, viêm quanh khớp vai, viêm khớp dạng thấp, đau lưng cơ
học, đau sau chấn thương (bong gân, tụ máu) [1], [42].
Các nghiên cứu gần đây cho thấy dầu mù u có tác dụng chống HIV,
chống ung thư [54], [79].
Dầu mù u được phụ nữ Tahiti dùng làm thuốc và mỹ phẩm chăm sóc
da, giúp chống nắng, làm ẩm da. Hiện tại trên thế giới đã có rất nhiều các sản
phẩm chăm sóc da sản xuất từ dầu mù u, có thể dùng riêng dầu mù u hoặc kết
hợp với vitamin E, aloesvera (cây lô hội, tức nha đam) [42], [45].
Ở Việt Nam dầu mù u hay được dùng theo kinh nghiệm dân gian để trị
bỏng, ghẻ, các bệnh ngoài da, xoa bóp điều trị thấp khớp và thắp đèn (ít khói).
Dầu mù u có tác động mạnh làm giảm đau thần kinh tọa, đau dây thần kinh,
đau khớp xương, điều trị các vết thương phần mềm [1], [19], [30].
1.3.1.2. Các chế phẩm dầu mù u
Một số chế phẩm từ dầu mù u lưu hành tại Pháp (Vidal 1961-1975):
Inocalo huile (dạng ống, thuốc mỡ, thuốc trứng) có tác dụng tái sinh tế
bào, làm liền sẹo, chóng lên da non, chữa vết thương, u nhọt, bỏng,
viêm da do phóng xạ. Inocalo có iod: thuốc bổ chung, chữa các bệnh
của tuổi dậy thì, dự phòng phong thấp. Calophyllum phối hợp với
morphine bazo, dạng viên nén 1mg, thuốc đạn 3mg, 10mg, thuốc ống
25
5ml chữa ho kéo dài, chứng hắt hơi, rối loạn thần kinh cảm giác, đau
thần kinh tọa, đau vùng xương chậu [17].
Các chế phẩm dầu mù u hiện đang có tại Việt Nam gồm: dạng dầu (ví
dụ như dầu Inopilo, dầu Calino, dầu Inoca), dạng kem (ví dụ như kem
Balsino) chữa bỏng, ghẻ lở, u nhọt, viêm loét niêm mạc, vết thương phần
mềm, dạng mỡ (ví dụ như mỡ Mecalin) chữa nấm da, dạng xà phòng (ví dụ
như xà phòng dưỡng da VIFA, xà phòng Calino) [11], [28].
1.3.1.3. Một số nghiên cứu về dầu mù u
Từ những năm 30 thế kỷ XX, Y văn của Pháp đã ghi nhận nhiều trường
hợp sử dụng thành công dầu mù u trong điều trị các bệnh lý về da. Điển hình
là một phụ nữ vào bệnh viện St. Louis tại Paris, bị loét hoại thư ở chân dai
dẳng không lành, đã có chỉ định cắt bỏ chân. Trong thời gian chờ mổ, bà được
đắp dầu mù u hằng ngày. Kết quả là vết thương lành dần và khỏi hoàn toàn,
chỉ để lại một vết sẹo phẳng, nhỏ [45].
Năm 1980, Bhalla, Saxena tiến hành nghiên cứu tính kháng viêm của
calophyllolide trong dầu mù u và so sánh với liều thuốc chuẩn hydrocortison
đã kết luận: liều hiệu quả của calophyllolide là 140mg/kg cân nặng, so với
hydrocortison thì calophyllolide an toàn hơn, không gây loét dạ dày, không
gây biến đổi bệnh lý mô trên phủ tạng [37]. Một nghiên cứu khác do Saxena
tiến hành năm 1982 đã so sánh calophyllolide với oxyphenylbutazne, chứng
minh calophylloide có tác dụng hạn chế tăng tính thấm mao mạch [77].
Cũng trong năm 1980, Gopalakrishnan ở Ấn Độ đã phát hiện trong dầu
mù u có các xanthones là dehydrocycloguanandin, calophyllin-B, jacareubin,
6-desoxy jacareubin, mesuaxantbone-A, mesuaxanthone-B và euxanthone, có
tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương, an thần, chống co giật trên chuột.

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×