Tải bản đầy đủ

đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua xoang bướm điều trị u tuyến yên tại bệnh viện đại học y hà nội

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
*
TRN QUANG TRUNG
ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI
QUA XOANG BƯớM ĐIềU TRị U TUYếN YÊN
TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI

LUN VN THC S Y HC
H NI - 2013
1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
*
TRN QUANG TRUNG
ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI
QUA XOANG BƯớM ĐIềU TRị U TUYếN YÊN
TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s : 62.72.07
LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn:
PGS.TS. KIU èNH HNG
H NI - 2013
2
ĐẶT VẤN ĐỀ
U tuyến yên là các khối u xuất phát từ thùy trước tuyến yên. U tuyến
yên chiếm 5-15% u nội sọ, đứng hàng thứ ba sau u thần kinh đệm (Glioma)
và u màng não (Meningioma)[7],[25]. Trong đó, hơn 99% là u lành tính và
thường phát triển rất chậm. Có 2 nhóm u tuyến yên chính là u không tăng tiết
và u tăng tiết hormone như u tăng tiết prolactin, GH, ACTH, TSH, FSH.
Về lâm sàng u tuyến yên có khác nhau. Nếu là u tăng tiết, biểu hiện lâm
sàng sớm là các rối loạn nội tiết như vô sinh, vô kinh, tăng tiết sữa, to viễn
cực…vv. Nếu là u không tăng tiết thì thường phát hiện muộn bởi các dấu hiệu
về mắt như giảm thị lực, bán manh.
Trước kia để chẩn đoán u tuyến yên ngoài dựa vào các dấu hiệu lâm
sàng thì chủ yếu là chụp mạch não thấy dấu hiệu gián tiếp là động mạch thông
trước bị đẩy cao lên, nhưng dấu hiệu này không đặc hiệu. Ngày nay nhờ có
chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT) không những cho ta
chẩn đoán được u tuyến yên mà còn cho ta biết mức độ chèn ép, xâm lấn tổ
chức xung quanh như động mạch cảnh trong, xoang hang, giao thoa thị giác.
Điều đó giúp cho việc điều trị và tiên lượng trở nên dễ dàng hơn.
Điều trị cần phối hợp nhiều chuyên khoa như phẫu thuật, nội tiết và
xạ trị, nhưng phẫu thuật vẫn là chủ yếu.
Phẫu thuật u tuyến yên được thực hiện đầu tiên bởi Horsley năm 1889
mổ qua trán, năm 1907 Scholoffer mổ qua mũi. Năm 1959 Guiot và Thibaut
mổ qua xoang bướm và năm 1969 Hardy đã sử dụng kính hiển vi phẫu thuật
và đã trở thành phương pháp chủ yếu điều trị loại bệnh lý này. Tuy nhiên kính
vi phẫu cũng có nhược điểm là đường vào u tuyến yên hẹp và sâu nên ánh
sáng yếu khó khăn cho việc lấy u. Gần đây nhiều trung tâm phẫu thuật thần
kinh trên thế giới cũng như Việt nam đã áp dụng phương pháp nội soi phẫu
3
thuật với nhiều ưu điểm như ánh sáng tốt, quan sát rõ ràng chi tiết hơn làm
tăng khả năng lấy u và giảm các biến chứng. Phẫu thuật nội soi u tuyến yên
mới được thực hiện tại Việt nam từ năm 2010. Bệnh viện Đại học Y Hà nội
cũng là một trong những trung tâm áp dụng đầu tiên phương pháp này. Để
đánh giá những hiệu quả của phẫu thuật, chúng tôi thực hiện đề tài này với
các mục tiêu sau đây:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh u tuyến yên.
2. Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật u tuyến yên bằng phương
pháp nội soi qua xoang bướm.


4
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 Nghiên cứu về phẫu thuật u tuyến yên
1.1.1 Nghiên cứu trên thế giới
• Những hiểu biết đầu tiên về u tuyến yên bắt đầu từ năm 1886, khi
Marie mô tả 2 trường hợp acromegaly do u tuyến yên. Những kết quả nghiên
cứu đó đánh dấu sự ra đời của ngành sinh lý nội tiết thần kinh[22].
• Năm 1893, phẫu thuật u tuyến yên được thực hiện lần đầu bởi Caton
và Paul ở Liverpool qua đường mở nắp sọ thái dương, theo gợi ý của Victor
Horsley. Nhưng không may, hai ông đã không lấy được u và bệnh nhân đó đã
chết sau 3 tháng[19].
• Năm 1895 đánh dấu sự ra đời của XQ, do Roengent phát minh, và
Cushing đã sử dụng nó để nhận biết sự thay đổi cấu trúc hố yên năm 1897.
• Từ năm 1904-1906, Horsley đã phẫu thuật 10 ca u tuyến yên qua
đường trán thấp (subfrontal approach) và đường hố bên giữa (lateral middle
fossa approach) với tỷ lệ tử vong khoảng 20%[37].
• Năm 1907, H.Schloffer (Áo) đã phẫu thuật thành công ca u tuyến
yên qua mũi trên qua xoang bướm (superior transnasal transsphenoidal
approach) lần đầu tiên. Ông tiến hành qua 3 giai đoạn: giai đoạn 1- mở mũi,
lấy bỏ xoăn mũi và vách xương chính mũi, giai đoạn 2-lấy bỏ xương lá mía
và thành trước xoang bướm, niêm mạc xoang bướm, giai đoạn 3-mở sàn hố
yên và lấy khối u tuyến yên.[34]
5

Hình 1: Minh họa đường mổ qua xoang bướm của H. SChloffer
(Nguồn: tr 381, sách “A History of Neurosurgery”)
• Năm 1909, T. Kocher đã cải tiến đường mổ qua mũi theo đường
chính giữa để tiếp cận xoang bướm, nhờ đó đã cắt bỏ tiết kiệm vách mũi dưới
niêm mạc.
• Trong một hội nghị y khoa ngày 26 tháng 3 năm 1909, Oscar Hirsch,
một bác sĩ tai mũi họng trẻ ở Vien, đã đề suất đường mổ qua mũi vào xoang
bướm mà không cần phải rạch da trên mặt bệnh nhân[34].
• Năm 1950, G. Guiot, học trò của Dott, lần đầu tiên sử dụng điện
quang trong mổ để định vị.
• Năm 1962, J. Hardy, học trò của Guiot, đã sử dụng kính vi phẫu và
điện quang trong mổ để phẫu thuật u tuyến yên tại Montreal (Canada). Kể từ
đó, cùng với những tiến bộ về dụng cụ, đường mổ qua xoang bướm ngày càng
được ứng dụng rộng rãi.
• Năm 1987, M. Weiss cải tiến đường mổ qua xoang bướm mở rộng.
• Năm 1992, Jankowski đã mổ 3 ca u tuyến yên nội soi.
• Năm 1993, H. D. Jho sử dụng nội soi trong phẫu thuật u tuyến yên
bằng đường mổ qua xoang bướm và kỹ thuật này ngày càng phát triển. Hiện
tại, rất nhiều phẫu thuật viên đã sử dụng thành công kỹ thuật này như E. Laws,
6
D. Divitiis, Cappabianca… Ngày nay đường mổ này là sự lựa chọn hàng đầu
cho phẫu thuật u tuyến yên nói riêng và các khối u vùng hố yên nói chung.
1.1.2 Nghiên cứu trong nước
• Năm 1960, phẫu thuật u tuyến yên được thực hiện lần đầu tại Việt
Nam bởi Nguyễn Thường Xuân qua đường mở nắp sọ.
• Năm 1996, Nguyễn Tự Huỳnh và cộng sự thông báo 38 ca mổ u
tuyến yên tại Việt Đức qua đường mở nắp sọ[6].
• Năm 2000, Daniel Maitrot, trưởng liên ngành Phẫu thuật thần kinh -
Nội thần kinh- Phẫu thuật Đầu mặt cổ Trường Đại học Strasbourg (Cộng hoà
Pháp), cùng các học trò người Việt Nam đã thực hiện thành công phẫu thuật u
tuyến yên qua xoang bướm.
• Năm 2003, có 91 ca u tuyến yên được mổ qua xoang bướm tại bệnh
viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh[10].
• Năm 2010 Kiều Đình Hùng và Nguyễn Thanh Xuân báo cáo 86
trường hợp phẫu thuật u tuyến yên qua xoang bướm.
• Năm 2011 Kiều Đình Hùng và cộng sự đã thông báo một số trường
hợp mổ u tuyến yên qua nội soi mũi xoang bướm.
• Năm 2011, phẫu thuật u tuyến yên bằng nội soi qua xoang bướm đã
được Đồng Văn Hệ, Lý Ngọc Liên thực hiện thành công ở 21 bệnh nhân[8]
1.2 Giải phẫu sinh lý tuyến yên.
1.2.1 Giải phẫu tuyến yên
Tuyến yên là cơ quan quan trọng của hệ nội tiết, nằm ở trong hố yên. Ở
người trưởng thành, tuyến yên nặng khoảng 1 gram, đường kính 10mm, cao
6mm. Tuyến yên ở nữ to hơn ở nam. Tuyến yên nằm ở hố yên, xung quanh là
màng cứng bao bọc, xoang tĩnh tĩnh mạch hang, ĐM cảnh trong, các dây
TK… tuyến yên là một thùy của gian não và nối với vùng dưới đồi bởi cuống
tuyến yên.
7
Về giải phẫu, tuyến yên gồm hai thùy: thùy yên trước và thùy yên sau.

Hình 2: Vị trí và liên quan của tuyến yên
(Nguồn: http://joellezimprich.wikispaces.com/ 04 -Endocrinology
Thùy yên trước gồm 3 phần
• Phần xa (pars distalis): chiếm phần lớn thể tích của thùy yên trước,
và là nơi mà các hormon của thùy yên trước được tiết ra.
• Phần phễu (pars tuberalis): bao quanh cuống tuyến yên, chức năng
của nó hiện nay vẫn chưa được biết rõ.
• Phần trung gian (pars intermedia): nằm ở giữa phần xa và thùy yên
sau, nó thường rất nhỏ ở người.
Thùy yên sau nhỏ hơn thùy yên trước, bắt nguồn từ mầm thần kinh
giống như phần chồi ra từ sàn não thất III. Nó được cấu tạo bởi các sợi trục
không myelin và tận cùng thần kinh giống như các tế bào thần kinh đệm.
1.2.2 Giải phẫu phôi thai
Tuyến yên có nguồn gốc phôi thai từ lớp ngoại bì, gồm 2 thùy rất khác
nhau về cấu trúc: thùy yên trước và thùy yên sau. Thùy yên trước
8
(adenohypophysis) là phần nhô lên của ngoại bì hầu họng, có dạng túi tên là
Rathke’s pouch. Thùy yên sau (neurohypophysis) là phần phát triển xuống
dưới của ngoại bì thần kinh từ sàn của gian não. Hai phần này tiến đến gần
nhau trong giai đoạn rất sớm của thời kỳ bào thai. Sau vài tuần, Rathke’s
pouch thắt hẹp dần ở gốc cho đến khi nó tách rời hoàn toàn với lớp biểu mô
hầu họng. [28]

Hình 3: Giải phẫu phôi thai của tuyến yên
(Nguồn:75%http://health- 7 .com/Textbook% 20 of% 20 Endocrinology/PITUITARY% 20
MASSES/ 5
Sự chuyển tiếp từ Rathke’s pouch tới biểu mô tuyến của tuyến yên liên
quan tới sự hình thành của hạ phân thùy xa từ thành trước, hạ phân thùy giữa
từ thành sau, và hạ phân thùy ống từ phần nhô lên của thành trước. Rathke’s
pouch phát triển không hoàn toàn có thể dẫn đến sự hình thành nang Rathke’s
cleft cyts [30].
Phần tuyến yên thần kinh phát triển từ ngoại bì thần kinh, còn gọi là hạ
phân thùy thần kinh, được hạ phân thùy ống bao bọc xung quanh.
9
1.2.3 Giải phẫu hố yên và các thành phần liên quan.

Hình 4. Cấu trúc hố yên và liên quan
Hố yên là một hố rỗng, ở mặt trên thân xương bướm, cấu tạo bởi xương
và màng xương, có 6 thành:

Hình 5: Hình ảnh cộng hưởng từ tuyến yên
(Nguồn : http://www.mypacs.net/cases/pituitary-lesion-possible-rathke-cleft-cyst- 45893251 .html
10
Thành trước: là bờ trước hố yên, mở chếch xuống dưới và ra sau. Bờ
trên của thành trước là củ yên, tương ứng với mép sau của giải thị giác, hai
bên cong về sau và phình to hơn là hai mỏm yên trước. Nối 2 mỏm yên là
rãnh xoang tĩnh mạch, có tĩnh mạch vành trước và 2 xoang tĩnh mạch hang ở
2 bên, phía dưới ngoài và trước mỏm yên trước là khe bướm, có dây TK III,
IV, VI, nhánh mắt của dây V và tĩnh mạch mắt chui qua. Thành trước hay bị
biến dạng khi khối u tuyến yên phát triển về phía trước. Phẫu thuật qua xoang
bướm có thể tiếp cận thành trước khi mở rộng xương ở nền sọ tầng trước.
• Thành sau: tương ứng với sườn sau của hố yên, hai bên bờ sau cong ra
trước và tạo nên 2 mỏm yên sau. Thành sau có thể bị mỏng, kéo dài về phía
sau khi khối u tuyến yên to hơn.
• Thành dưới (sàn hố yên): Sàn hố yên chính là trần xoang bướm. Khi
mổ qua xoang bướm, PTV tiếp cận và mở vào xoang bướm, lấy bỏ niêm mạc
xoang bướm và thăm dò xoang bướm. Sau khi mở trần xoang bướm (sàn hố
yên) là thấy được màng cứng bọc khối u tuyến yên. Một số trường hợp khối u
quá lớn, gây thủng sàn hố yên và xâm lấn vào xoang bướm. Ngay khi mở vào
xoang bướm có thể thấy ngay tổ chức khối u. Trước khi mở thành dưới hố
yên (sàn hố yên), PTV có thể thấy ấn ĐM cảnh, ấn thị giác.
Hình 6: Liên quan với các thành của hố yên
11
• Thành trên: còn gọi là lều tuyến yên, được tạo thành do màng não
khép lại và cố định ở 4 góc là 2 mỏm yên trước và 2 mỏm yên sau, phía bên
tiếp xúc với bờ trên xoang tĩnh mạch hang. Ở giữa có lỗ cho cuống tuyến yên
mạch máu đi qua. Khối u tuyến yên xâm lấn lên trên có thể chui vào não thất
III, sàn não thất III và đẩy thành trên mỏng, căng và rất dễ mở khi phẫu thuật
bằng đường mở nắp sọ. phẫu thuật lấy u tuyến yên bằng đường mổ qua xoang
bướm chỉ tiếp cận được với thành trên sau khi đã lấy hết khối u
• Thành bên (2 bên): là thành màng não của hố yên, là thành trong của
xoang hang. Trong xoang hang có ĐM cảnh trong, các dây TK vận nhãn, đám
rối tĩnh mạch và hồ máu chảy qua. Thành bên có thể bị khối u xâm lấn. Khi
phẫu thuật qua xoang bướm, không được đi lệch sang bên vì dễ gây tổn
thương ĐM cảnh trong.
Hình 7: Liên quan với giao thoa thị giác của tuyến yên
(Nguồn: Gray’s Anatomy)
• Giao thoa thị giác: nằm trên mỏm yên trước và một phần thành trước
hố yên. Khi tuyến yên phát triển lên trên thường chèn ép vào giao thoa thị
giác và gây giảm thị lực. phẫu thuật qua đường mở nắp sọ và xoang bướm có
thể gây tổn thương giao thoa thị giác.
12
Hình 8: Hình ảnh giải phẫu trên CHT của giao thoa thị giác
(Nguồn:http://www.endotext.org/neuroendo/neuroendo 3 b/neuroendo 3 b_ 2 .htm)
• Cuống tuyến yên: nằm ngay sau giao thoa thị giác. Cuống tuyến yên nối
thùy sau tuyến yên với vùng dưới đồi. Cuống được hình thành từ các sợi trục của
thân các tế bào thần kinh ở 2 nhóm trên thị và cạnh não thất III. Cuống chạy
chếch xuống dưới, ra trước và tận cùng ở thùy sau tuyến yên. Phẫu thuật u tuyến
yên qua đường mở nắp sọ có thể thấy rõ cuống tuyến yên.
Hình 9. Cuống tuyến yên và mặt trên tuyến yên
13
• Các bể nước não tủy trên yên: khoang dưới nhện chứa nhiều nước
não tủy và phình ra tạo thành các bể nước não tủy-bể đáy. Những bể đáy nằm
ngay trên và sau thành trên hố yên. Thành của các bể này là phần cao của thân
não ở mặt sau, gồm mặt sau của thùy trán ở phía trước, mặt trong thùy thái
dương ở ngoài, sàn não thất III và củ núm vú ở trên, lều yên (thành trên hố
yên) ở dưới. Chúng ta có thể chia nhỏ hơn thành bể giữa cuống não, bể giao
thoa thị giác, bể lá tận cùng. Bể nước não tủy có thể nhỏ lại hoặc khó xác định
khi khối u tuyến yên lớn choán hết chỗ của bể.
• Các mạch máu tuyến yên và liên quan: tuyến yên được cấp máu bởi 2
nhóm ĐM: nhóm ĐM tuyến yên trên và nhóm ĐM tuyến yên dưới, cả 2 nhóm
đều xuất phát từ ĐM cảnh trong , tĩnh mạch tuyến yên dẫn lưu máu từ tuyến
yên đổ vào các tĩnh mạch vành và tĩnh mạch Trolard, sau đó những tĩnh mạch
này đổ vào xoang tĩnh mạch hang ở 2 bên hố yên.
14
Hình 10: Mạch máu tuyến yên và lien quan
1.2.4 Giải phẫu xoang bướm

Hình 11: Cấu trúc xoang bướm
Xoang bướm nằm ở thân xương bướm, kích thước khác nhau, tùy thuộc
vào tuổi và từng bệnh nhân. Xoang thường có 1-3 vách chia xoang thành nhiều
khoang nhỏ, hiếm khi vách chia nằm ở chính giữa. Xoang bướm có 4 thành
• Thành trước: nằm ở phía dưới, hơi nghiêng về phía trước dưới. Ngay
phía trước của thành trước có lỗ thông xoang bướm. Lỗ này nằm trong ngách
15
bướm sàng, ngay sau cuốn mũi trên, có thể thấy được khi thăm dò thành trước
xoang bướm. Đây là nơi ta mở thành trước xoang bướm trong phẫu thuật u
tuyến yên qua xoang bướm với KVP hoặc nội soi. Hình dạng lỗ thông xoang
bướm cũng thay đổi tùy từng bệnh nhân, hình khe hẹp, hình ô van hoặc hình
tròn. Mỗi bên có 1 lỗ thông xoang bướm, nhưng đôi khi có thể có 2 hoặc 3 lỗ.
Hiếm khi lỗ thông xoang bướm rộng tới mức có thể nhìn thấy được các thành
phần trong xoang qua các lỗ này.
• Thành trên: thường lồi ra giống hình bóng do sự đẩy xuống của hố
yên. Đây cũng chính là sàn hố yên. Đôi khi giao thoa thị giác đẩy xuống tạo
thành ấn giao thoa ở thành trên xoang bướm. Thành này thường bị mỏng hoặc
bị thủng nếu u tuyến yên phát triển xuống dưới.
• Thành bên: có 2 phần lồi lên của dây thần kinh thị giác và ĐM cảnh
trong (ấn thị giác và ấn ĐM cảnh). Tùy thuộc kích thước xoang bướm mà 2
ấn này rõ hay chỉ gồ lên 1 chút. Phần lồi của dây thần kinh thị giác thường
kéo dài từ trước ra sau và biến mất khi đi đến thành sau của xoang. Đôi khi
dây thần kinh thị giác đi theo hình vòng cung hướng vào trong để đến giao
thoa thị giác và phần giao thoa cũng có thể lồi vào trong ở thành trên xoang
bướm. Phần lồi của ĐM cảnh trong ở thành trên xoang bướm cũng rất khác
nhau. Trong trường hợp xoang bướm rộng thì phần lồi của ĐMCT vào xoang
bướm rất sâu, thậm chí có thể vào tới đường giữa. Kennedy nhận thấy 25%
trường hợp ĐMCT lồi vào trong lòng xoang bướm chỉ được che phủ bởi
màng xương và niêm mạc xoang [27]. Đoạn này có thể dài 6-10cm. Nhưng
chỉ 5% trường hợp dây thần kinh thị giác lồi sâu vào trong lòng xoang như
vậy [2]. Chính vì thế, đánh giá vị trí dây thần kinh thị giác và ĐMCT so với
các thành xoang bướm trước mổ là rất quan trọng.
• Vách liên xoang bướm: vách có thể nằm chính giữa hay lệch về 1
bên, vách chia xoang bướm thành 2 phần không đều nhau. Vách đi đến phần
16
sau trên của xoang, gắn vào lồi xương của dây thần kinh thị giác hoặc lồi
xương của ĐMCT. Thông thường chỉ có 1 vách liên xoang, đôi khi có 2-3
vách chia xoang thành 3-4 xoang nhỏ hơn.
1.2.5 Giải phẫu khoang mũi

Hình 12: Cấu trúc khoang mũi
Khoang mũi hay mũi trong đi từ lỗ mũi trước tới lỗ mũi sau, gồm 2 lỗ
và 4 thành.
• Thành trên (vòm mũi) liên quan đến xương trán, xương sàng và xoang
bướm. Thành trên là rãnh hẹp cong ra sau, xuống dưới, rộng 3-4mm, chia làm
3 đoạn. Đoạn trước chếch lên trên và ra sau, do xương sống mũi và xương
trán tạo thành. Đoạn giữa nằm ngang tạo nên bởi mảnh sàng và xương sàng.
Đoạn sau gọi là đoạn bướm, chia làm 2 đoạn nhỏ: đoạn bướm trước và đoạn
bướm dưới. Đoạn bướm trước thẳng đứng, tạo nên bởi mặt trước thân xương
bướm và có lỗ của xoang bướm. Đoạn bướm dưới chếch xuống dưới, ra sau,
tạo nên bởi mặt dưới thân xương bướm, có cánh xương lá mía và mỏm xương
khẩu cái.
• Thành dưới ngăn cách với khoang miệng bởi vòm khẩu cái cứng.
Thành dưới nhẵn, nằm ngang, hơi lõm thành 1 rãnh trước sau hơi cong lên
trên, rộng hơn vòm mũi được tạo nên bởi mỏm khẩu cái và xương khẩu cái.
17
• Thành trong là vách ngăn mũi, gồm 3 phần. Phần xương ở sau được
tạo bởi mảnh thẳng xương sàng và xương lá mía. Phần sụn ở trước được tạo
bởi sụn vách mũi, sụn lá mía. Phần màng ở trước dưới được tạo nên bởi mô
sợi và da.
• Thành ngoài là mặt trong của xương hàm trên, gồ ghề phức tạp, được
tạo nên bởi nhiều xương. Thành ngoài có 3 xoăn mũi: xoăn mũi trên, xoăn mũi
giữa là các phần của xương sàng và xoăn mũi dưới là một xương riêng. Giữa
các xoăn mũi và mặt trong thành ngoài là các ngách mũi. Phía trên cùng, trên
xoăn mũi trên có 1 hố hình tam giác gọi là ngách bướm sàng, nơi có lỗ thông
xoang bướm. Ngay dưới xoăn mũi trên có lỗ sàng sau hoặc lỗ xoang bướm.
• Giữa khoang mũi thông với các xoang như xoang bướm, xoang sang,
xoang hàm bởi các lỗ thông xoang. Khoang mũi được lót bởi niêm mạc có
cấu tạo đặc biệt, chia thành 2 vùng là vùng ngửi và vùng thở. Niêm mạc cũng
phủ liên tiếp với các xoang và ngách mũi, có chức năng thứ là phát âm.
• Lỗ mũi trước: 2 lỗ mũi trước ở 2 bên mở vào tiền đình mũi, là phần
đầu tiên của khoang mũi, tương ứng với sụn cánh mũi của mũi ngoài. Lót bên
trong tiền đình mũi là da, nơi có nhiều lông mũi và tuyến nhày để ngăn bụi
• Lỗ mũi sau: thông với tỵ hầu, gồm 2 lỗ hình bầu dục cao 2-5cm, rộng
1,25cm. Lỗ mũi sau được giới hạn ở trong là bờ sau vách mũi, ở dưới là giới
hạn giữa khẩu cái cứng và khẩu cái mềm, ở ngoài là mảnh trong chân bướm,
ở trên là thân xương bướm.
• Niêm mạc mũi, bao phủ toàn bộ các thành khoang mũi, xoăn mũi,
xoang liên quan với mũi. Niêm mạc mũi đóng vai trò quan trọng vào chức
năng hô hấp và ngửi của mũi.
• ĐM: khoang mũi và hệ thống xoang chủ yếu được cấp máu bởi ĐM
bướm khẩu cái (nhánh tận của ĐM hàm trên), ĐM sàng trước, nhánh khẩu cái
trước, ĐM chân bướm khẩu cái (nhánh ĐM hàm trên).
18
1.2.6 Sinh lý tuyến yên
• Tuyến yên gồm 2 thùy: thùy trước và thùy sau, 2 thùy có nguyên ủy
và chức năng khác nhau.
Thùy yên trước
Thùy yên trước có nhiều loại tế bào, mỗi loại tế bào chế tiết ra một loại
hormone khác nhau, bao gồm:
ACTH : hormone kích thích tuyến thượng thận (corticotropin)
TSH : hormone kích thích tuyến giáp (thyrotropin)
GH : hormone tăng trưởng (somatotropin)
FSH : hormone kích thích nang buồng trứng
LH : hormone kích thích hoàng thể
PRL : hormone kích thích tiết sữa (prolactin)
Tế bào kỵ màu nằm rải rác khắp nhu mô tuyến
Tế bào bắt màu gồm hai loại: tế bào ưa acid và tế bào ưa bazơ [29]
Tế bào ưa acid gồm
• Somatotrophs: chế tiết GH. Chúng được kích thích bởi SRH và ức
chế bởi somatostatin
• Mamotrophs: chế tiết prolactine (PRL), là hormone kích thích tuyến
vú phát triển và tiết sữa sau khi đẻ. PRL được kích thích bài tiết bởi hormone
PRH và Oxytocin, và bị ức chế bởi PIF
Tế bào ưa bazơ gồm
• Corticotrophs: chế tiết ACTH và LPH. Nó bị ức chế bởi CRH
• Thyrotrophs: chế tiết TSH hoặc thyrotropin. Chúng được kích thích
bởi TRH và bị ức chế bởi lượng hormone thyroid ở trong máu.
• Gonadotrophs: chế tiết FSH và LH. Chúng được kích thích bởi GnRH
và bị ức chế bởi các hormone tiết ra từ buồng trứng và tiền liệt tuyến
19
Thùy yên sau
Thùy yên sau là các sợi trục thần kinh từ dưới đồi đi xuống. Thùy yên
sau tiết ra 2 hormone chính là Oxytocin và ADH ở tận cùng thần kinh.
• Oxytocin: có tác dụng gây co bóp tử cung, rất cần thiết khi đẻ con.
ADH: có tác dụng làm tăng tái hấp thu ở ống lượn xa và cô đặc nước
tiểu. Điều hòa tiết ADH là do cơ chế feedback âm tính.
1.2.7. Phân loại u tuyến yên
Dựa vào kích thước, u được chia thành 3 loại:
• U nhỏ (microadenoma): <10mm
• U lớn (macroadenoma): 10-40mm
• U khổng lồ (giant adenoma): >40mm
Dựa vào sự xâm lấn của tuyến yên (theo Hardy) [23]
• Giai đoạn A: u xâm lấn lên trên hố yên 10mm trong bể giao thoa thị giác
• Giai đoạn B: u vượt lên trên hố yên 20mm, đè đẩy cuống tuyến yên và
giao thoa thị giác
• Giai đoạn C: u vượt lên trên hố yên 30mm, đè đẩy não thất III, phát
triển tới lỗ Monro
• Giai đoạn D: u vượt lên trên hố yên >30mm, có giãn não thất do tắc lỗ Monro.
• Giai đoạn E: u xâm lấn vào xoang hang.
Phân loại của Derome và cộng sự: có 5 giai đoạn [5]
• Giai đoạn 0: u tuyến yên nhỏ (<10mm), có kèm theo biến đổi cấu trúc
sàn hố yên một cách khu trú, không có mở rộng sàn hố yên.
• Giai đoạn 1: mở rộng hố yên, nhưng không lan tràn lên trên yên
• Giai đoạn 2: u lan tràn lên trên yên nhưng không gây ảnh hưởng đến
thị giác.
• Giai đoạn 3: u lan tràn lên trên yên gây ảnh hưởng đến thị giác, hoặc
xâm lấn vào xoang bướm.
• Giai đoạn 4: u tuyến yên khổng lồ.
20
Phân loại u theo hoạt động nội tiết
 Các u có hoạt động nội tiết mạnh:
Prolactinoma (phổ biến nhất)
U tăng tiết GH
U tăng tiết nhiều loại hormon
U tăng tiết ACTH
U tăng tiết TSH
U tăng tiết FSH và LH
 Các u không có hoạt động nội tiết:
U sản xuất nội tiết tố không hoạt tính.
U kị màu.
1.3 Chẩn đoán u tuyến yên
1.3.1 Lâm sàng
a. Các u tăng tiết: Biểu hiện sớm bởi các triệu chứng do tăng nội tiết tố. Sau
đó mới đến các dấu hiệu do u chèn ép
 U tăng tiết prolactin( Prolactinoma)
Biểu hiện lâm sàng điển hình là tình trạng mất kinh ( ở nữ) và ra sữa ,béo
phệ, mất khoái cảm.
 U tăng tiết GH
Biểu hiện lâm sàng là chứng to viễn cực ( acromegaly ) như mũi, gò má,
bàn tay bàn chân to quá mức. Môi lưỡi da đầu dày, diện mạo thô thiển. Đặc
biệt là bệnh xơ cúng động mạch là nguyên nhân gây tử vong cao.
 U tăng tiết ACTH
Biểu hiện lâm sàng la hội chứng Cushing gồm béo đoạn thân mình, mọc
lông quá nhiều, RL kinh nguyệt, mất khoái cảm
 U tăng tiết TSH, FSH: Hai loại u này hiếm gặp và triệu chứng lâm
sàng không điển hình
21
b. U không tăng tiết: Biểu hiện bệnh muộn chủ yếu là các dấu hiệu chèn ép,
RL thị giác và suy tuyến yên.
• Hội chứng TALNS
Bệnh nhân có biểu hiện đau đầu, buồn nôn, nôn, nhìn mờ, nhìn đôi.
Đau đầu tăng dần, đau nhiều về đêm gần sáng, khi thay đổi tư thế, khi tăng áp
lực ổ bụng, khi ho…
• Hội chứng chèn ép
Tùy theo sự xâm lấn của khối u mà bệnh nhân có biểu hiện như sụp mi,
giãn đồng tử, lác mắt (khi u xâm lấn xoang TM hang, khe bướm); ngạt mũi,
chảy máu mũi, chảy nước não tủy qua mũi (khi u xâm lấn xoang bướm,
khoang mũi); lơ mơ, rối loạn tâm thần, hôn mê ( khi u xâm lấn vào thùy trán,
não thất III, thân não)…
• Hội chứng đột quỵ tuyến yên
Bệnh nhân đau đầu dữ dội, giảm thị lực nhanh hoặc có thể lơ mơ, hôn
mê dẫn tới tử vong do chảy máu trong u hay hoại tử u cấp tính.
• Hội chứng rối loạn thị giác
Khối u chèn ép gây rối loạn thị giác, hẹp thị trường. Bệnh nhân có thể
bị bán manh 1 bên, 2 bên, bán manh ½ hoặc ¼ thị trường. Khi đến muộn, thị
lực giảm mạnh, hoặc đáy mắt bạc màu, thị lực chỉ còn đếm ngón tay, bóng
bàn tay hoặc sáng tối. Đôi khi mù cả 2 mắt.
• Triệu chứng suy tuyến yên: Thường gặp trong u tuyến yên không
tăng tiết, kích thước lớn gây chèn ép phần tuyến lành. Biểu hiện lâm sàng hay
gặp là sắc mặt xanh xao, bì bì, có nhiều nếp nhăn quanh miệng, khóe mắt,
rụng tóc, rụng lông, đàn ông ít mọc dâu, thiếu máu, hạ huyết áp,nôn mửa, sợ
lạnh, lờ dờ, da khô. Phụ nữ mất kinh, vô sinh. Đàn ông teo tinh hoàn, liệt
dương. Nếu là suy thùy sau yên có biểu hiện đái tháo nhạt.
22
1.3.2 Cận lâm sàng
1.3.2.1 Xét nghiệm nội tiết
• Prolactine: bình thường là từ 20-200ng/ml ( tùy theo giai đoạn phát
triển giới tính) Một người phụ nữ bình thường không mang thai hay trong
thời kỳ hậu sản khi xét nghiêm PRL tăng trên 200ng/ml phải nghĩ đến bị
Prolactinoma.
• GH: Bình thường hàm lượng này từ 0,1 - 7,2 ng/ml
Loại hormon Giá trị bình thường
LH 2.5-9.8UI/l
FSH 1.2-5 UI/l
TSH 0.23-5µUI/l
Estradiol 25-70 pg/ml
Testosterol 9-30 nmol/l
HCG <5 mUI/l
Ngoài ra còn cần các xét nghiêm khác
Đường huyết:: 0,3-64nmol/l
Điện giải: Na
+
: 135-145 mmol/l
K
+
: 3,5 - 5,1 mmol/l
Ca
++
: 2,15 - 2,55 mmol/l
Cl
-
: 1,17-1,29 mmol/l
Điện giải niệu
Nồng độ ADH (ADH huyết tương bình thường là 2,3 - 7,4 pmol/l)
1.3.2.2 Chẩn đoán hình ảnh
Cộng hưởng từ (MRI) và chụp cắt lớp (CT) đã thay thế gần hết những
phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác trong đánh giá tổn thương u tuyến yên
và cấu trúc xung quanh.
CTscanner cung cấp hình ảnh chi tiết của xương và sự vôi hoá vùng hố
yên. Tuy nhiên hình ảnh tuyến yên không rõ ràng và các phần mềm lân cận
như mạch máu, giao thoa thị giác không được quan sát tốt nhất.
23
Chụp MRI ngày nay là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không thể
thiếu trong chẩn đoán u tuyến yên. Hình ảnh MRI ưu thế hơn CT là đánh giá
chi tiết tổn thương tuyến yên và các cấu trúc mô mềm xung quanh hố yên, độ
sắc nét hình ảnh mô mềm lớn hơn và rõ ràng hơn giúp xác định chính xác
bệnh lý bên trong. MRI cũng có lợi bởi khả năng lấy được hình ảnh đa chiều.
Nhưng MRI không nhạy với cấu trúc vôi hoá và xương.
Hiện nay, chụp cắt lớp đa dãy ( MSCT) được áp dụng nhiều trong phẫu
thuật nội soi u tuyến yên. MSCT cho cấu trúc xương nền sọ, hình ảnh các
xoang rõ nét trên không gian ba chiều. Rất hữu ích khi tích hợp với hệ thống
navigation.
a. Hình ảnh CT scanner đa dãy
 Hình ảnh u
 Với u nhỏ (<10mm)
• Dấu hiệu trực tiếp:
Trước tiêm thuốc cản quang việc chẩn đoán thường khó khăn. Tuy
nhiên, trong trường hợp chảy máu hoặc canxi hóa trong u thì có thể thấy được
trên phim. Nhưng sau tiêm thuốc cản quang thì đậm độ u khác so với tuyến
lành. Nó có thể giảm, không đồng nhất, nhưng thường tăng đậm độ hơn so
với tổ chức lành. Với u nhỏ <5mm thì không thể nhìn thấy trên phim CLVT.
• Dấu hiệu gián tiếp: là dấu hiệu gợi ý chẩn đoán, có thể đơn thuần
hoặc kết hợp.
+ Đáy hố yên mất cân đối, nghiêng về 1 bên, hoặc bị ăn mỏng ở bên
nghi ngờ có u.
+ Chiều cao của tuyến yên tăng trên phim đứng dọc
+ Lều trên yên bị đẩy lồi lên trên.
+ Cuống tuyến yên bị lệch sang bên
24
 Với u to (>10mm)
• Dấu hiệu trực tiếp: Trước tiêm thuốc cản quang, u tuyến yên là một
khối choán chỗ bên trong hoặc trên hố yên, tăng tỷ trọng hơn so với tổ chức
não lành, có thể giảm tỷ trọng khi hoại tử, chảy máu trong u. Sau tiêm thuốc,
đậm độ u tăng hơn so với tuyến lành, tổ chức u thường đồng nhất. Nếu u hoại
tử thì sự ngấm thuốc sẽ không đều. Khi u xâm lấn xuống dưới hoặc vào trong
xoang bướm có thể phá hủy sàn hố yên. Khi u xâm lấn lên trên sẽ kéo theo sự
lấp đầy bể giao thoa thị giác, đè đẩy giao thoa thị giác, đè đẩy não thất III
hoặc xâm lấn não thất III. Khi u xâm lấn về phía sau sẽ làm mất hình ảnh của
bể nước não tủy trước cầu não với hình ảnh chèn ép thân não.
• Dấu hiệu gián tiếp: Thể hiện bằng hỉnh ảnh choán chỗ hoặc ăn mòn
hố yên. Trường hợp u lớn thường thấy thành hố yên bị phá hủy, xoang hang
bị đè đẩy sang bên, não thất III bị đẩy lên cao, não thất bên bị giãn do lỗ
Monro bị tắc do u xâm lấn.
 Hình ảnh xoang bướm
• Xoang bướm có hình dạng và kích thước rất thay đổi do sự thông bào
của nó. Theo phân loại của Nguyễn Hữu Dũng, kích thước xoang bướm được
chia 3 loại: nhỏ, trung bình và lớn.[1]
- Xoang bướm nhỏ: trên phim axial, thành ngoài xoang không vượt ra
khỏi ống thần kinh thị giác, thành sau không ra tới mặt phẳng giữa mỏm yên
trước và mỏm yên sau. Trên Coronal, thành ngoài không vượt quá chân bướm
trong, thành trên không vượt quá mặt phẳng sàn hố yên và vòm họng.
- Xoang bướm lớn: trên phim axial, thành ngoài xoang vượt ra khỏi
ống thị, thành sau vượt ra khỏi mặt phẳng giữa mỏm yên trước và sau. Trên
phim coronal, thành ngoài xoang vượt qua chân bướm trong, thành trên vượt
quá mặt phẳng giữa sàn hố yên và vòm họng.
25

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×