Tải bản đầy đủ

đánh giá hiệu quả điều trị bệnh viêm gan virus thể ứ mật bằng kỹ thuật thay huyết tương tại bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ương (2007 – 2014)

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gan là một cơ quan sống còn của cơ thể có nhiều chức năng phức tạp
như tổng hợp, thải độc và điều hòa. Vì vậy khi chức năng gan bị rối loạn có
thể đe dọa tính mạng bệnh nhân và tỉ lệ tử vong rất cao. Theo một thống kê ở
Mỹ từ năm 1980 đến năm 1988 ở Mỹ có 7500 ca tử vong do suy gan cấp,
tương đương 3,5 ca tử vong cho mỗi triệu người [1]. Cũng từ một nghiên cứu
từ Mỹ giai đoạn 1999 đến 2001 nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến suy gan
cấp là quá liều acetaminophen 39%, viêm gan B, A là 12%. Có nhiều loại
virus gây viêm gan như virus viêm gan A, B, C, E…gây nên nhiều thể bệnh
khác nhau đặc biệt là các thể nặng có thể dẫn đến tử vong [2]. Hiện nay có
nhiều phương pháp điều trị hỗ trợ gan đã được áp dụng ở nhiều nước trên thế
giới cũng như ở Việt Nam do đó ngày càng nhiều bệnh nhân suy gan được
cứu sống. Có nhiều liệu pháp hỗ trợ gan ngoài cơ thể như thiết bị hỗ trợ gan
nhân tạo, thẩm tách máu, siêu lọc, siêu lọc kết hợp với thẩm tách máu, lọc
máu hấp phụ với cột than hoạt tính, hệ thống tái tuần hoàn hấp phụ phân tử và
đặc biệt là liệu pháp thay huyết tương ngày càng được áp dụng nhiều [1]. Một
kết quả nghiên cứu ở (Trung Quốc) trên 104 bệnh nhân viêm gan virus B mạn
tính nặng thì số những bệnh nhân được thay huyết tương tỉ lệ hồi phục là
54,4% so với nhóm không được thay huyết tương 27,8%. Ở Việt Nam có
nhiều bệnh viện đã áp dụng liệu pháp thay huyết tương trong điều bệnh nhân

viêm gan ứ mật như Bệnh viện Nhân Dân 115, Bệnh viện Bạch Mai, đặc biệt
Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương là bệnh viện đầu ngành Truyền nhiễm
ở Việt Nam đã áp dụng liệu pháp thay huyết tương ở bệnh nhân viêm gan ứ
mật từ năm 2007. Tuy nhiên chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu nào đầy đủ về
hiệu quả điều trị bệnh viêm gan virus thể ứ mật bằng liệu pháp thay huyết
tương, các chỉ định thay huyết tương, những yếu tố nào ảnh hưởng đến hiệu
2
quả điều trị của liệu pháp thay huyết tương trên bệnh nhân viêm gan virus, đó
là những câu hỏi quan trọng luôn được đặt ra đối với các bác sĩ lâm sàng.
Nhằm cung cấp thông tin giúp trả lời phần nào các câu hỏi trên chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh viêm gan virus
thể ứ mật bằng kỹ thuật thay huyết tương tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới
Trung ương (2007 – 2014) với các mục tiêu sau đây:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan
ở bệnh nhân viêm gan virus thể ứ mật được thay huyết tương tại Bệnh
viện Bệnh nhiệt đới Trung ương.
2. Bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị của kỹ thuật thay huyết tương ở
bệnh nhân viêm gan thể ứ mật và các yếu tố liên quan đến hiệu quả
điều trị.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM GAN VIRUS THỂ Ứ MẬT
1.1.1. Khái niệm:
Viêm gan virus là bệnh truyền nhiễm thường gặp, bệnh do một số virus
có ái tính với tế bào gan, tuy đặc điểm sinh học, đường xâm nhập khác nhau
(như đường tiêu hóa, đường máu) nhưng đều gây viêm, tổn thương tại tế bào
gan là tế bào đích. Ngoài các virus viêm gan, cũng có một số loại virus khác
sau khi gây tổn thương tại cơ quan đích, cũng có khả năng gây tổn thương tế
bào gan như Cytomeganovirus (CMV), Herpec simplex virus (HSV)…nhưng
không được xếp vào nhóm các virus gây viêm gan. Viêm gan virus thể ứ mật
là một trong các thể lâm sàng của viêm gan cấp, bệnh thường trầm trọng hơn
thể thông thường, hay có ngứa, bệnh thường tiến triển chậm vài tuần đến vài
tháng [2],[3],[4],[5],[6].
1.1.2. Căn nguyên gây viêm gan virus:
1.1.2.1. Viêm gan virus A ( Hepatitis A virus: HAV):
HAV là virus gây tổn thương tế bào gan, thuộc họ virus đường ruột
(enterovirus), thuộc nhóm Picornavirus, lây truyền theo đường tiêu hóa, gây
nên bệnh cảnh viêm gan trên lâm sàng.
HAV không có vỏ, đường kính 27 nm, cấu trúc gen là chuỗi ARN đơn.
Virus có mặt và phát triển ở tế bào gan và chỉ bài tiết ra phân ở cuối thời kỳ
hoàng đản, kéo dài khoảng 4 tuần.
Biểu hiện lâm sàng thường nhẹ, tuy nhiên có khoảng 1-2% tiến triển
đến hôn mê gan do teo gan vàng cấp nhưng không bao giờ trở thành mạn tính.
4
HAV có 2 loại kháng thể: IgM anti HAV xuất hiện sớm hơn và tồn tại
khoảng 8 tuần; IgG anti HAV xuất hiện muộn hơn và tồn tại lâu dài [1],[2],
[3],[4].
1.1.2.2. Viêm gan virus B ( Hepatitis B virus: HBV)
HBV thuộc họ Hepadnavirus. Về cấu trúc HBV hình cầu, đường kính
42 nm, cấu tạo gồm 3 lớp:
- Lớp vỏ có bề dày 7nm, có kháng nguyên bề mặt HBsAg.
- Lớp nucleocapsid có chứa 2 kháng nguyên là HBcAg và HBeAg.
- Nhân có chứa gen là ADN và ARN polymerase
HBV có 3 đường lây truyền như đường máu (tiêm chích, truyền máu,
ghép tạng…), đường tình dục và lây truyền từ mẹ cho con. HBV có thời gian
tồn tại trong máu kéo dài và có khả năng trở thành mạn tính [1],[2],[3],[4].
1.1.2.3. Viêm gan virus C (Hepatitis C virus: HCV)
HCV thuộc họ Flavivirus, đường kính 40 – 60 nm, có vỏ và vật liệu di
truyền là ARN, lưu hành trong máu với tải lượng rất thấp.
HCV chủ yếu lây truyền qua đường máu và các sản phẩm của máu,
tiêm chích, lọc thận. Sau khi nhiễm cơ thể sinh kháng thể là anti HCV kéo dài
[1],[2],[3],[4].
1.1.2.4. Viêm gan virus D (Hepatitis D virus: HDV)
Là virus thuộc họ Viroide, có đường kính 35 nm, là virus không hoàn
chỉnh, phần lõi được bao bọc bởi lớp vỏ mang kháng nguyên HBsAg, genome
là ARN.
Nếu đồng thời cùng một lúc nhiễm cả HBV và HDV ở những bệnh
nhân này nguy cơ trở thành viêm gan tối cấp, còn nếu bội nhiễm sau khi đã
nhiễm HBV mạn tính thì ở những người này nguy cơ trở thành xơ gan và tỷ lệ
tử vong cao.
5
Kháng nguyên HDV chủ yếu tìm thấy trong tế bào gan hiếm khi xuất
hiện trong huyết thanh [1],[2],[3],[4].
1.1.2.5. Viêm gan virus E ( Hepatitis E virus: HEV)
HEV thuộc họ Calciviridae, lây theo đường tiêu hóa có kích thước 33
nm. Hàm lượng của virus trong máu cho đến nay chưa rõ. Genome là ARN.
HEV có thời gian tồn tại trong máu ngắn, đào thải ra ngoài theo phân
cuối thời kỳ tiền vàng da, kéo dài khoảng 12 ngày. Tiên lượng nhẹ không
chuyển thành mạn tính
Ngoài các virus viêm gan trên còn có một số virus viêm gan khác như:
viêm gan F, viêm gan G.
1.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng
Khi nhiễm virus viêm gan bệnh cảnh lâm sàng cũng như mức độ của
bệnh phụ thuộc nhiều yếu tố như tuổi bệnh nhân, đường lây nhiễm, nếu lây
nhiễm từ mẹ sang con ở trẻ em thì tỉ lệ trở thành mạn tính lên đến 90% [2],
[3], phụ nữ có thai, nhiễm virus viêm gan ở cơ địa đặc biệt như nghiện rượu,
nghiện ma túy, nhiễm HIV, nhiễm độc thuốc, hóa chất, đồng nhiễm các virus
viêm gan làm cho bệnh cảnh lâm sàng nặng hơn.
1.1.4. Hậu quả khi nhiễm virus viêm gan
Khi bị nhiễm virus viêm gan, tùy từng loại virus và cơ thể người nhiễm
mà dẫn đến các hậu quả khác nhau. Virus viêm gan sẽ gây viêm, hoại tử tế
bào gan ở các mức độ khác nhau biểu hiện nhiều thể lâm sàng như thể viêm
gan cấp, thể viêm gan mạn tính, thể kéo dài, đặc biệt là thể viêm gan tối cấp
hay gọi là thể teo gan vàng tối cấp [3].
6
1.2. CÁC KỸ THUẬT VỀ TRỊ LIỆU TÁCH MÁU:
Từ ngàn xưa con người đã biết chích máu để loại bỏ độc chất, đến
tháng 8 năm 1914 John Abel đã thực hiện ca tách máu đầu tiên, sau đó cùng
với sự phát triển của kỹ thuật đã có nhiều biện pháp điều trị liên quan đến việc
tách lấy bỏ một số thành phần của máu. Từ năm 1985 đến năm 2001 đã có
1200 báo cáo khoa học về lĩnh vực này, nhưng vẫn không đủ bằng chứng để
trở thành một trị liệu chuẩn. Gần đây với nhiều kỹ thuật hấp phụ mới được
đưa ra áp dụng, kỹ thuật phân tách máu ngày càng phát triển và có nhiều ứng
dụng trên nhiều loại bệnh khác nhau [5].
Trị liệu tách máu là lấy máu ra ngoài cơ thể nhằm loại bỏ khỏi máu một
thành phần bất thường nào đó (protein hoặc tế bào) tùy theo mục đích điều trị,
phần còn lại đưa trở lại cơ thể có thể kèm theo dịch thay thế hoặc không.
Trị liệu tách máu bao gồm nhiều kỹ thuật như thay thế huyết tương;
Cytoreduction (là phương pháp lấy bỏ tiểu cầu, bạch cầu); Photopheresis: tế
bào đơn nhân được lấy ra, đem chiếu tia cực tím và psoralen sau đó đưa trở lại
cơ thể; tách huyết tương kết hợp với hấp phụ chọn lọc: huyết tương sau khi
được tách ra sẽ đưa qua một cột hấp phụ chọn lọc sau đó đưa trở lại cơ thể,
cột hấp phụ có thể là than hoạt, nhựa trao đổi Ion, cột hấp phụ protein A.
Huyết tương bình thường có màu vàng chanh, chiếm khoảng 5% trọng
lượng cơ thể, thành phần huyết tương bao gồm các chất giống dịch mô kẽ
(acid amin, mỡ, glucose, các chất điện giải…) và protein (gồm có albumin,
globulin và các yếu tố đông máu). Chức năng của huyết tương bao gồm: tạo
lên một áp lực keo khoảng 28 mmHg ở mao mạch, chức năng đông máu, chức
năng bảo vệ cơ thể, chức năng vận chuyển các hormon…Khi lấy huyết tương
bỏ đi sau một thời gian huyết tương sẽ được tái tạo lại, các thành phần của
huyết tương có thời gian tái tạo khác nhau phụ thuộc vào thời gian bán hủy
của chúng ví dụ: albumin 19 ngày, IgG 21 ngày, fibrinogen 3-5 ngày, yếu tố
VII 3- 6 giờ, yếu tố V 12 giờ, prothrombin 60-70 giờ…
7
1.3. LIỆU PHÁP THAY HUYẾT TƯƠNG [7],[8],[9].
Thay thế huyết tương là liệu pháp được dùng nhiều nhất trong trị liệu
tách máu. Khi đó huyết tương được lấy bỏ và được thay thế với dung dịch
điện giải, dung dịch keo, albumin 4-5% hoặc huyết tương tươi đông lạnh.
1.3.1. Nguyên lý:
Thay thế huyết tương là lấy ra một lượng lớn huyết tương thường
khoảng từ 2- 5 lít và sau đó thay vào một lượng dịch cùng thể tích.
Các tế báo máu được lấy ra khỏi huyết tương sẽ được đưa vào cùng
dịch thay thế khi vào cơ thể để duy trì được thể tích nội mạch.
Dịch thay thế huyết tương có thể lấy từ một trong các loại dịch sau đây:
albumin 4-5%; dung dịch keo như hydroxyl-ethylstarch (HES)3%, gelatin,
dextran; huyết tương tươi đông lạnh, cryosupernatant (huyết tương được lấy
bỏ kết tủa lạnh cryospecipitate, không có các phân tử lớn và yếu tố Vol –
Willebrand)
1.3.2. Kỹ thuật phân tách huyết tương:
- Cách 1: Dùng máy ly tâm để tách huyết tương ra thành hai phần riêng
biệt gồm huyết tương và các tế bào máu nhờ lực ly tâm sau đó huyết tương
được đưa qua màng lọc có cấu tạo tương tự như màng lọc của cầu thận nhưng
kích thước các lỗ màng lớn hơn nhiều (khoảng 3 triệu Dalton) để cho các
protein huyết tương lọt qua. Máy ly tâm có 2 loại là dòng liên tục (cobe) và
dòng ngắt quãng (haemonetics) máu được tách nhờ lực ly tâm, các tế bào máu
nằm bên ngoài (phần nặng), huyết tương nằm ở bên trong (phần nhẹ)
- Cách 2: Màng thay huyết tương cũng như màng lọc máu liên tục có
tính tương thích sinh học cao, kích thước lỗ màng khoảng từ 0,2 đến 0,6
micron có thể cho các phân tử protein có trọng lượng phân tử lớn hơn 500.000
8
dalton với hệ số siêu lọc SC 0,9 – 1 và không cho các tế bào máu đi qua,
chất cấu tạo màng là cellulose diacetate, polypropylene, polyvinylchloride.
1.3.3. Những tác dụng của thay huyết tương:
- Lấy bỏ các yếu tố bất thường trong huyết tương, các yếu tố sinh lý
được sản xuất ra quá mức.
- Lấy bỏ một số kháng thể chuyên biệt trong một số bệnh lý như:
Goodpasture’s, bệnh nhược cơ.
- Lấy bỏ các immunoglobulin trong hội chứng nhày nhớt, phức hợp
miễn dịch trong bệnh xơ cứng cột bên teo cơ, các chất độc hay thuốc gắn
protein, ngộ độc nấm amnita đặc biệt là bilirubin.
- Thay thế các yếu tố huyết tương bị thiếu hụt như: men protease chia
cắt yếu tố Vol Willebrand trong bệnh tán huyết do huyết khối.
- Ngoài ra có thể lấy được một số yếu tố không đặc hiệu tác động đến
hệ thống miễn dịch như lấy bỏ các chất trung gian gây viêm, cải thiện chức
năng của hệ thống lưới nội mô, các yếu tố điều hòa miễn dịch.
- Nhìn chung thay thế huyết tương loại bỏ được rất nhiều yếu tố bất lợi
nhưng cần phải chú ý thay huyết tương chỉ điều trị triệu chứng chứ không can
thiệp vào gốc.
1.3.4. Những bất lợi của thay huyết tương:
Thay thế huyết tương có một số bất lợi liên quan đến hệ thống làm thay
huyết tương, liên quan đến dịch thay thế, liên quan đến sự biến đổi miễn dịch.
- Liên quan đến hệ thống làm thay huyết tương: giảm tiểu cầu, rối loạn
đông máu nhẹ có thể xảy ra do dùng heparin chống đông tránh tắc màng lọc
9
sớm nhưng rối loạn này không tồn tại lâu do thời gian bán hủy của heparin
ngắn (1 giờ 30 phút).
- Liên quan đến dịch thay thế: Nếu dịch thay thế không phải là huyết
tương tươi đông lạnh sẽ gây giảm các yếu tố đông máu (yếu tố VIII, IX
thường giảm nhanh trước 4 giờ, các yếu tố khác thì giảm sau 12-24 giờ) và
làm giảm các globulin miễn dịch, giảm acetyl cholinesterase khi thay huyết
tương liên tục 3 ngày.
- Biến đổi miễn dịch: suy giảm chức năng thực bào của monocyte đối
với phức hợp miễn dịch tại lách.
1.3.5. Những biến chứng của thay thế huyết tương:
Biến chứng của thay thế huyết tương có thể liên quan đến: catheter, thủ
thuật, dịch thay thế…
- Catheter: tụ máu tại vị trí đặt catheter có thể tạo nên huyết khối, đặt
catheter lâu có thể gây xơ cứng mao mạch, nơi đó dần thành lỗ dò động mạch
vì gần động mạch, hoặc là nhiễm trùng tại chỗ đặt catheter.
- Thủ thuật: gây phản xạ cường phó giao cảm, tụt huyết áp, tăng thể
tích tuần hoàn, tán huyết cơ học, thuyên tắc khí.
- Ngoài ra còn có thể ngộ độc citrate do trong huyết tương có chứa một
lượng lớn citrate, hạ can xi máu do can xi bị trung hòa với citrate, nhiễm
kiềm, lạnh run, nôn ói…
- Dịch thay thế: phản ứng dị ứng, sốc phản vệ, rối loạn điện giải, lây
nhiễm các bệnh qua đường máu (viêm gan siêu vi B; C, virus HIV…) giảm đạm
máu, rối loạn đông máu (do giảm các yếu tố đông máu nếu dịch thay thế không
phải là huyết tương tươi đông lạnh), nhiễm khuẩn huyết (do giảm
immunoglobulin miễn dịch hoặc dịch thay thế đã bị nhiễm khuẩn trước đó)
10
1.3.6. Các chỉ định thay thế huyết tương:
Có nhiều loại bệnh được trị liệu với phương pháp thay thế huyết tương,
chỉ định thay thế huyết tương được phân thành 4 nhóm chính:
Nhóm I: Thay thế huyết tương là điều trị chuẩn hoặc là biện pháp điều
trị đầu tiên:
- Bệnh chuyển hóa và bệnh thận: bệnh kháng màng đáy cầu thận (Anti
(Anti–glomerular basement membrane: GBM Disease).
- Bệnh huyết học như: Ban xuất huyết giảm tiểu cầu, huyết khối
(Thrombotic Thrombocytopenic Purpura-TTP), ban xuất huyết sau truyền
máu (Post Transfusion Purpura).
- Bệnh lý thần kinh: Chronic Inflammatory Demyelinating
Polyneuropathy (CIDP), Guillain- Barre, nhược cơ (Myasthenia gravis), bệnh
viêm đa rễ dây thần kinh hủy myelin
Nhóm II: Có đủ bằng chứng thay thế huyết tương có hiệu quả nhưng chỉ là
biện pháp hỗ trợ thêm vào không phải là điều trị được lựa chọn đầu tiên:
- Bệnh chuyển hóa và bệnh thận: RPGN, tăng cholesterol máu gia đình.
- Bệnh khớp và tự miễn: Cryoglobulinemia.
- Bệnh huyết học: cấy ghép tủy xương không tương hợp nhóm máu
ABO, đa u tủy có tăng độ nhớt của máu hoặc có suy thận cấp, Coagulation
Factor Inhibitor.
- Bệnh lý thần kinh: Bệnh nhược cơ Eaton Lambert, bệnh lý viêm cấp
hệ thần kinh trung ương gây thoái hóa myelin, chứng múa vờn Sydenham’s,
viêm đa dây thần kinh do IgM…
11
Nhóm III: Thay thế huyết tương được chỉ định khi các biện pháp điều
trị qui ước thất bại:
- Hội chứng tán huyết ure máu cao.
- Ngộ độc cấp.
- Thiếu máu huyết tán tự miễn.
- Xơ cứng cột bên teo cơ.
- Lupus ban đỏ hệ thống.
- Xơ cứng rải rác
Nhóm IV: Thay thế huyết tương không chứng tỏ được lợi ích trong các
thử nghiệm kiểm soát:
- Thải ghép thận.
- Viêm đa khớp dạng thấp.
- Bệnh tạo keo (Systemic Amyloidosis)
1.3.7. Thay thế huyết tương trong một số trường hợp cụ thể:
1.3.7.1. Thay thế huyết tương trong suy gan cấp:
Khi gan bị suy nồng độ các chất độc nội sinh sẽ tăng đồng thời bị giảm
thải qua mật sẽ gây tích tụ ở mô gây ra bệnh não do gan, suy thận cấp, tụt
huyết áp, tổn thương gan nặng sẽ dẫn đến tử vong.
Thay thế huyết tương là biện pháp bù đắp hiệu quả các yếu tố đông
máu bị thiếu hụt do suy gan cấp ngoài ra nó còn lấy bỏ các chất độc nội sinh
nhằm giúp cải thiện hội chứng não gan, ổn định huyết động, tránh tổn thương
thêm và thúc đẩy hồi phục chức năng gan (chức năng thải độc, chức năng
12
đồng hóa, chức năng đông máu), tránh tổn thương thận và thúc đẩy hồi phục
chức năng thận. Chú ý nên lọc máu liên tục sau liệu pháp thay thế huyết
tương để làm giảm các tác dụng bất lợi của thay thế huyết tương và giúp kiểm
soát hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (systemic inflammatory response
syndrome: SIRS) và suy đa tạng
- Chỉ định thay thế huyết tương trong suy gan cấp khi:
+ Rối loạn đông máu nặng do suy gan cấp.
+ Bệnh não – gan ≥ grade II.
+ Bilirubin máu > 8 mg/dL nếu là suy gan cấp và > 15mg/dL nếu là đợt
cấp của suy gan mạn, không cải thiện dù đã điều trị nâng đỡ chuẩn.
+ Hội chứng gan thận
- Cách thay thế huyết tương trong suy gan cấp:
+ Thể tích huyết tương một lần thay thế chỉ nên thay một thể tích huyết
tương ước lượng khoảng 40ml/kg
+ Tiến hành 2 lần /ngày để tránh hiện tượng rebound của các chất độc,
khi bệnh cải thiện thì làm một lần/ ngày.
+ Tốc độ thay thế chậm chỉ nên 500mL/ giờ.
+ Có thể kết hợp song song với lọc máu liên tục: lấy bỏ NH
3
, lấy bỏ
cytokine, cải thiện chức năng thận, ổn định nội môi, tránh quá tải dịch, tránh
quá tải acetate
+ Dịch thay thế là huyết tương tươi đông lạnh.
13
1.3.7.2. Thay thế huyết tương trong ngộ độc cấp:
- Ngộ độc nấm amanita: TPE chỉ có tác dụng trong 36 giờ sau khi uống,
hiệu quả tương đương với lọc máu hấp phụ, giảm tỉ lệ tử vong từ 30-50%
xuống 20%.
- Ngộ độc các chất khác: ngộ độc cấp nặng, đe dọa tính mạng hoặc ngộ
độc các chất gắn protein >80 % và thể tích phân bố thấp 0,2L/kg. Các chất
thường gặp là: amitriptyline, maprotyline, L-thyroxine, Verapamil,
Deltiazem, Carbamazepime, Theophylline, Digoxin (đặc biệt ở bệnh nhân có
suy thận), kim loại nặng (thủy ngân).
1.4. NGHIÊN CỨU VỀ THAY HUYẾT TƯƠNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ
Ở VIỆT NAM
1.4.1. Một số nghiên cứu trên thế giới:
Năm 2001 tác giả Tomihito sadahiro đã báo cáo kết quả nghiên cứu 90
bệnh nhân suy gan được tiến hành TPE và lọc máu liên tục, các bệnh nhân
được nghiên cứu trong thời gian 12 năm, gồm 48 bệnh nhân chỉ áp dụng TPE
đơn thuần, 42 bệnh nhân kết hợp TPE và lọc máu liên tục, kết quả cho thấy
biểu hiện tăng natri máu ở nhóm TPE đơn thuần chiếm 26,7 % cao hơn nhóm
kết hợp với lọc máu liên tục 3,3% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <
0,001, tác giả đưa ra kết luận một số tác dụng không mong muốn khi áp dụng
TPE đơn thuần có thể được khắc phục bằng kết hợp lọc máu liên tục [10].
Cũng để so sánh hiệu quả của TPE đơn thuần và kết hợp với lọc máu liên tục
năm 2004 Nian –HaiHe và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu gồm 75 bệnh
nhân bị viêm gan virus nặng trong đó có 24 bệnh nhân áp dụng liệu pháp lọc
máu hấp phụ, 17 bệnh nhân TPE đơn thuần và 34 bệnh nhân TPE kết hợp với
lọc máu hấp phụ kết quả cho thấy hầu hết bệnh nhân có cải thiện về lâm sàng,
nồng độ bilirubin toàn phần và bilirubin trực tiếp đều giảm có ý nghĩa thống
14
kê với p< 0,05 hoặc p< 0,01, tỉ lệ PTa tăng lên có ý nghĩa thống kê với p<
0,01 ở nhóm TPE và TPE kết hợp lọc máu hấp phụ. Tác dụng phụ ít gặp và
hầu hết là mức độ nhẹ. Nhóm nghiên cứu kết luận cả 3 phương pháp đều có
hiệu quả trong điều trị viêm gan virus nặng nhưng liệu pháp TPE hoặc TPE
kết hợp với lọc máu hấp phụ có kết quả tốt hơn [11].
Tác giả Mehmet Bektas và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 31 bệnh
nhân có biểu hiện suy gan từ tháng 1 năm 2001 đến tháng 3 năm 2005, các
bệnh nhân này được áp dụng TPE, kết quả cho thấy mức độ của hội chứng
não gan được cải thiện từ mức độ III xuống mức độ 0, thời gian prothrombin
rút ngắn từ 26 giây xuống 20 giây, men gan giảm, nồng độ bilirubin toàn phần
giảm từ mức trung bình là 35 xuống 23,3 mg/dL sự so sánh có ý nghĩa thống
kê với p < 0,001. Tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu này là 41,9%. [12].
Năm 2011 tiến sỹ Bingyong Zhang ở Bệnh viện của Trường Đại học
Quảng Châu, Trung quốc đã nghiên cứu hiệu quả điều trị bằng TPE ở trên 39
phụ nữ có thai biểu hiện viêm gan nhiễm mỡ cấp tính từ năm 2004 – 2011 kết
quả thu được: các biểu hiện lâm sàng, chức năng của gan và của thận được cải
thiện sau TPE có ý nghĩa thống kê với p< 0,05, tỉ lệ điều trị khỏi là 94,87%.
Tác giả kết luận áp dụng TPE cho phụ nữ mang thai có biểu hiện viêm gan
nhiễm mỡ cấp tính là an toàn và có hiệu quả [13].
1.4.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam:
Năm 2009 tác giả Ngô Duy Đông tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đánh
giá hiệu quả của thay huyết tương và lọc máu liên tục trong điều trị tổn
thương gan ở bệnh nhân ngộ độc cấp” trên 34 bệnh nhân ngộ độc cấp có tổn
thương gan. Tác giả đã thu được một số kết quả như sau: tình trạng tinh thần
của bệnh nhân dựa trên thang điểm Glasgow có thay đổi trước và sau thay
huyết tương nhưng không có ý nghĩa thông kê, các chỉ số: ure, creatinin,
15
albumin có sự thay đổi trước và sau thay huyết tương sự thay đổi này không
có ý nghĩa thống kê với p>0,05, trong khi các chỉ số bilirubin toàn phần,
bilirubin trực tiếp, bilirubin gián tiếp, men AST, ALT, GGT, NH
3
có sự thay
đổi rõ rệt, có ý nghĩa thống kê với p<0,05 hoặc p< 0,01. Thay đổi về đông
máu sau thay huyết tương tỉ lệ Prothrombin tăng lên có ý nghĩa thống kê, các
chỉ số INR và APTT giảm có ý nghĩa thông kê. Một số chỉ số về huyết học
như hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu tác giả nhận thấy có sự thay đổi trước và sau
thay huyết tương nhưng không có ý nghĩa thống kê. Qua kết quả nghiên cứu
tác giả đã rút ra một số kết luận: thay huyết tương cải thiện được một số xét
nghiệm chức năng gan như: bilirubin, AST, ALT giảm rõ rệt sau thay huyết
tương, thay huyết tương giúp loại bỏ một số chất độc như: NH
3
, thay huyết
tương là một tiếp cận có hiệu quả cho việc điều chỉnh rối loạn đông máu [21].
Hiện tại ở Việt Nam chúng tôi chưa thu thập được nhiều nghiên cứu về
hiệu quả của thay huyết tương ở bệnh nhân có tổn thương gan nói chung và
đặc biệt là trên bệnh nhân viêm gan virus thể ứ mật. Chúng tôi đang nỗ lực
tìm kiếm, hy vọng trong thời gian tới chúng tôi sẽ thu thập được những tài
liệu quan trọng liên quan đến thay huyết tương ở bệnh nhân viêm gan.
16
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU:
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu: Tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương.
2.1.2. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01 đến tháng 12 năm 2014.
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU [14].
- Bệnh án của những bệnh nhân được chẩn đoán là viêm gan virus thể ứ
mật được điều trị bằng liệu pháp thay huyết tương tại Bệnh viện Bệnh nhiệt
đới Trung ương từ tháng 1 năm 2007 đến tháng 12 năm 2013.
- Những bệnh nhân được chẩn đoán là viêm gan virus thể ứ mật được
điều trị bằng liệu pháp thay thế huyết tương tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới
Trung ương từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 10 năm 2014.
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh án và bệnh nhân:
2.2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh án:
Những bệnh án được chẩn đoán khi ra viện là viêm gan virus thể ứ mật
được thay huyết tương, được làm các chỉ số nghiên cứu trước và sau khi thay
huyết tương.
2.2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
* Những bệnh nhân được chẩn đoán là viêm gan virus có ứ mật
* Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan [1]:
- Lâm sàng: Bệnh nhân sốt, mệt mỏi, rối loạn tiêu hóa, nước tiểu sẫm
màu, có vàng da, phân bạc màu.
- Cận lâm sàng: Xét nghiệm men gan tăng hơn so với bình thường,
bilirubin tăng hơn so với bình thường.
17
- Xét nghiệm xác định loại virus gây viêm gan:
+ Đối với viêm gan A: anti – HAV IgM (+)
+ Đối với viêm gan B: HBsAg (+), HBeAg (+).
+ Đối với viêm gan C: anti HCV (+).
+ Đối với viêm gan E: anti HEV (+)
+ Đối với viêm gan D: anti HDV (+)
2.2.2.Tiêu chuẩn loại trừ:
2.2.2.1. Tiêu chuẩn loại bệnh án:
- Bệnh án không đầy đủ số liệu hoặc không có số liệu xét nghiệm trước
và sau thay huyết tương.
- Bệnh án ghi chép không rõ ràng.
2.2.2.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân:
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Không được đánh giá lại sau thay huyết tương.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu [14]
Mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu và tiến cứu.
2.3.2. Cỡ mẫu:
Trong nghiên cứu này chưa tôi không tính cỡ mẫu. Tất cả các bệnh án
và bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đều được chọn vào nghiên cứu.
2.3.3. Cách chọn mẫu:
Chọn mẫu chủ đích (mẫu thuận tiện).
18
2.4. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU:
Các biến số và chỉ số nghiên cứu [15],[16],[17]
Mục
tiêu
Biến số Định nghĩa biến Chỉ số
Phương pháp
và công cụ
thu thập
thông tin
Mục
tiêu 1:
1.1.
Đặc
điểm
chung
của các
bệnh
nhân
Tuổi - Tuổi tính theo
năm
-Tuổi trung bình
- Phân bố BN theo
nhóm tuổi: < 18;
18- 55, >55.
- Tuổi bệnh nhân
- Tổng số tuổi/số
bệnh nhân
- % số BN thuộc
từng nhóm tuổi
- Hồi cứu
bệnh án.
- Hỏi trực
bệnh nhân.
- Phiếu thu
thập số liệu
Giới tính - Phân bố giới tính
của BN: nam, nữ
% số BN nam
và nữ
- Hồi cứu
bệnh án.
- Hỏi trực
bệnh nhân.
- Phiếu thu
thập số liệu
Nghề
nghiệp
- Nghề nghiệp
chính của BN: làm
ruộng, công nhân
viên chức, học sinh
sinh viên, nghề
nghiệp khác
% số BN là làm
ruộng, công nhân
viên chức, học
sinh sinh viên,
nghề nghiệp
khác.
- Hồi cứu
bệnh án.
- Hỏi trực
bệnh nhân.
- Phiếu thu
thập số liệu
Dân tộc - Phân theo các
loại dân tộc: Kinh,
Tày, Nùng, Dao
Hơ mông, khác
% số BN phân
bố theo nhóm
dân tộc.
- Hồi cứu
bệnh án.
- Hỏi trực
bệnh nhân.
19
- Phiếu thu
thập số liệu
Thời gian
mắc bệnh
đến khi bệnh
nhân được
thay huyết
tương lần
đầu
- Thời gian từ khi
biểu hiện bệnh đến
thời điểm thay
huyết tương lần
đầu.
- Phân bố theo
nhóm: 7 ngày, 8-28
ngày, trên 28 ngày.
% số BN có thời
gian mắc bệnh
đến khi bệnh
nhân được thay
huyết tương lần
đầu
- Hồi cứu
bệnh án.
- Hỏi trực
bệnh nhân.
- Phiếu thu
thập số liệu
Bệnh kèm
theo
BN mắc các bệnh
khác kèm theo ( tên
các bệnh kèm theo)
% số BN mắc
các bệnh khác
- Hồi cứu
bệnh án.
- Hỏi trực
bệnh nhân.
- Phiếu thu
thập số liệu
Kết quả
điều trị
- Khỏi: Hết triệu
chứng lâm sàng,
XN về bình
thường.
- Đỡ: Thuyên giảm
về lâm sàng và XN
nhưng không về
bình thường.
-Thất bại: Bệnh
nhân nặng lên, tử
vong
% số BN tương
ứng chỉ số cột
cạnh bên trái
- Hồi cứu
bệnh án.
- Hỏi trực
bệnh nhân.
- Phiếu thu
thập số liệu
1.2.
Các
biểu
Sốt
Nhiệt độ nách trên
37
0
5
% bệnh nhân có
triệu chứng bên
Hồi cứu bệnh
Nôn Nôn
20
hiện
lâm
sàng
án.
- Hỏi trực
bệnh nhân.
- Phiếu thu
thập số liệu
Chán ăn Bệnh nhân không
muốn ăn
Sợ thịt sợ
mỡ
Bệnh nhân sợ thịt ,
sợ mỡ
Đau hạ
sườn phải
BN có đau bụng
vùng hạ sườn phải
- Tiểu ít
- Vô niệu
- Nước tiểu
sẫm màu
BN có số lượng
nước tiểu từ 300 –
500ml/24h;
-Dưới 300ml/24h
Nước tiểu như
nước chè đặc hoặc
nước vối
Ngủ kém Bệnh nhân khó
ngủ, ngủ không sâu
giấc
% số BN có các
triệu chứng bên
- Hồi cứu
bệnh án.
- Hỏi trực
bệnh nhân.
- Khám bệnh
nhân
- Phiếu thu
thập số liệu
Phân bạc
màu
Màu phân kém
vàng
Xuất huyết Bệnh nhân có chảy
máu cam, chảy
máu chân răng,
bầm tím nơi tiêm
truyền…
Phù Ấn lõm trên nền
xương cứng
Cổ trướng Trong ổ bụng có
dịch xác định bằng
gõ đục vùng thấp,
siêu âm.
Gan to Bờ trên gan bình
thường, bờ dưới
gan dưới bờ sườn
hoặc siêu âm thấy
gan to
- Hồi cứu
bệnh án.
- Hỏi trực
bệnh nhân.
21
- Khám bệnh
nhân
- Phiếu thu
thập số liệu
Gan teo Kích thước gan thu
nhỏ lại
Tuần hoàn
bang hệ
Xuất hiện mạch
máu tân tạo trên da
ngực, bụng bệnh
nhân
Hơi thở có
mùi Axeton
Hơi thở có mùi như
mùi tỏi sống, gan
sống, mùi lá ủ
RL tinh
thần
BN kích thích, li bì,
lú lẫn…
Giả cúm Đau mỏi người,
đau khớp
1.3.
Tiền sử
Dùng thuốc
gây nhiễm
độc gan
- Paracetamol.
-Thuốc chống lao.

% số BN có
thông tin bên
- Hồi cứu
bệnh án.
- Hỏi trực
bệnh nhân.
- Phiếu thu
thập số liệu
Nghiện
rượu
Biểu hiện thèm
rượu, nếu không
uống rượu: run tay,
ảo giác…
% số BN có
thông tin bên
Truyền máu Được truyền chế
phẩm của máu:
HC, tiểu cầu, huyết
tương…
% số BN có
thông tin bên
Bệnh khác - Tiểu đường, huyết
tán…
% số BN có
thông tin bên
Gia đình Gia đình có người
bị bệnh hoặc mang
virus viêm gan như
bệnh nhân
% số BN có
thông tin bên
1.4
Xét
nghiệm
trước
- Bạch cầu
máu tăng
- Bạch cầu
máu giảm
-BC máu tăng: Khi
số lượng BC máu
≥10.000/mm
3
máu
-BC máu giảm: Khi
số lượng BC máu
<4000/mm
3
máu
Số bệnh nhân có
kết quả như cột
bên cạnh trái
trước và sau thay
huyết tương
-Hồi cứu bệnh
án.
-Chỉ định XN
-Phiếu thu
22
và sau
thay
huyết
tương
thập số liệu
- Ure tăng
- Ure giảm
- Ure tăng khi ure ≥
8,3 mmol/l
- Ure giảm khi ure
< 3,5 mmol/lít
- Creatinin Creatinin tăng:
≥ 100µmol/l
AST AST tăng: ≥ 40 U/l
ALT ALT tăng : ≥40U/l
- Đường
máu tăng
- Đường
máu giảm
Đường máu tăng:
≥ 6,4 mmol/l
Đường máu giảm:
<3,6 mmol/l
Tiểu cầu
giảm
Số lượng TC <
150.000/mm
3
máu

PT giảm Khi PT < 70%
Fibrinogen
giảm
Khi Fibrinogen <
2g/lít
INR tăng Khi INR > 1,5 Số bệnh nhân có
kết quả như cột
bên cạnh trái
trước và sau thay
huyết tương
-Hồi cứu bệnh
án.
-Chỉ định XN
-Phiếu thu
thập số liệu
Nhiễm
HBV
Khi: HBsAg (+),
HBeAg (+),
Nhiễm
HCV
Khi anti HCV (+)
Nhiễm
HAV
Khi anti HAV IgM
(+)
Nhiễm
HEV
Khi anti HEV IgM
(+)
Nhiễm
HDV
Khi anti HDV (+)
Nhiễm HIV Khi anti HIV (+)
NH3 tăng Khi NH3>100
mg/dL
Na tăng
Na giảm
Khi Na> 145
Khi Na < 135
K tăng
K giảm
Khi K> 5,5
Khi K < 3,5
23
Bilirubin
tăng
Khi Bilirubin TP
>17,5µmol/l
Protein
giảm
Khi Pro < 60 g/l
Albumin
giảm
Khi Albumin <
35g/l
αFP tăng Khi αFP >10UI/ml
Các yếu tố
ảnh hưởng
đến hiệu
quả điều trị
Khỏi, đỡ, nặng lên
hoặc tử vong với:
- Tuổi
- Giới
- Loại virus gây
viêm gan
- Thể bệnh
- PT
- Albumin
- Bilirubin TP
- NH
3
p Tính toán
24
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU:
Phân tích số liệu bằng sử dụng phần mềm SPSS 16.0
Dùng các thuật toán thống kê: Khi bình phương, số trung bình
2.6. SAI SỐ VÀ KỸ THUẬT KHỐNG CHẾ SAI SỐ:
2.6.1. Sai số: Đề tài có thể có một số sai số như sau:
- Khái niệm về các biến số không được định nghĩa và hiểu đúng ở tất cả
các điều tra viên dẫn đến sai số về thông tin.
- Số liệu trong các bệnh án có thể thiếu, không đầy đủ hoặc không
chính xác.
- Sai số trong việc nhập sai số liệu vào máy tính.
2.6.2. Khống chế sai số:
- Các khái niệm phải được định nghĩa rõ ràng, có bệnh án nghiên cứu.
- Tập huấn kỹ cho điều tra viên, kiểm tra số liệu ngay sau khi thu thập,
chỉ thu thập các bệnh án đúng như tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu.
- Hai điều tra viên nhập dữ liệu vào 2 file riêng biệt, sau đó sử dụng
phần mềm để kiểm tra thông tin giữa 2 bản ghi
2.7. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI:
- Đề tài được tiến hành khi được sự đồng ý của lãnh đạo Bệnh viện Bệnh
nhiệt đới Trung ương, Phòng kế hoạch tổng hợp.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và có thể từ chối nghiên cứu
bất kỳ thời điểm nào.
- Cam đoan nghiên cứu chỉ nhằm phục vụ cho việc điều trị bệnh nhân
viêm gan virus thể ứ mật tốt hơn, ngoài ra không có mục đích gì khác.
25
- Kết quả nghiên cứu sẽ được báo cáo với lãnh đạo Bệnh viện Bệnh nhiệt
đới Trung ương.
- Kết quả nghiên cứu sẽ được phổ biến và đăng trên các tạp chí y học.
2.8. NHỮNG HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương
do đó kết quả nghiên cứu có thể không đại diện được trong cả nước. Tuy
nhiên Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương là bệnh viện đầu ngành trong
toàn quốc về chẩn đoán, điều trị các bệnh Truyền nhiễm, labo xét nghiệm đạt
tiêu chuẩn ISO, cơ sở vật chất đầy đủ, hiện đại vì vậy chúng tôi nghĩ rằng kết
quả nghiên cứu là đáng tin cậy và có thể sử dụng làm tài liệu tham khảo trong
nước và Quốc tế.

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×