Tải bản đầy đủ

đánh giá kết quả điều trị nội soi nạo va giữa hai kỹ thuật sử dụng dao plasma và hummer

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
VA (Végétation Adénoides) chính là tổ chức amiđan vùng vòm mũi
họng, nằm trong vòng Waldeyer và là mô tân bào lớn sau amidan khẩu cái.
VA là khối mô lympho hình tam giác nằm ở phía trên – sau họng mũi dày
khoảng 1-2mm, có nhiều khe rãnh hướng trước sau phân thành nhiều múi [1],
[2], [3]. Do đặc điểm cấu tạo có nhiều khe rãnh và vị trí của VA nằm ngay ở
cửa mũi sau thường xuyên tiếp xúc với không khí thở, các tác nhân gây
bệnh nên VA hay bị viêm.
Viêm VA là một trong những bệnh hay gặp nhất ở trẻ em trong 6 năm
đầu đời. Tỷ lệ mắc cao nhất là 2 tuổi. Tỷ lệ viêm VA ở nước ta là khoảng 30%
trong tổng số bệnh tai mũi họng ở trẻ em dưới 10 tuổi.Viêm VA là bệnh lý hay
tái phát, viêm kéo dài, gây nhiều biến chứng, tuy không nguy hiểm nhưng gây
phiền phức, tốn kém tiền của cho trẻ và gia đình [2], [4].
Trong điều trị viêm VA , phẫu thuật nạo VA rất thường được áp dụng.
Phẫu thuật nạo VA là phẫu thuật khá đơn giản, là phẫu thuật đầu tay của các
bác sỹ tai mũi họng. Biến chứng hay gặp là chảy máu sau nạo VA.
Có nhiều phương pháp nạo VA khác nhau đã được áp dụng trên thế giới
trong đó có 4 phương pháp chính đang được dùng phổ biến là dùng thìa nạo
Moure hoặc LaForce, dao điện đơn cực, thiết bị cắt hút Hummer (microdebrider)
và coblator (Walner 2007)[4]. Trong khi phẫu thuật đôi khi phải sử dụng các

phương pháp cầm máu phối hợp.
Nạo VA bằng Hummer là kỹ thuật khá phổ biến, là một trong ba kỹ
thuật chính trong nạo VA của BVTMHTW, các bệnh viện tuyến tỉnh cũng
đã và đang triển khai kỹ thuật này. Dưới hướng dẫn của nội soi tổ chức
VA được lấy bỏ nhanh, chính xác và an toàn.
2
Trong khi đó, nạo VA bằng dao Plasma là một trong những kỹ thuật
mới trên thế giới và được đưa vào sử dụng tại Việt Nam trong 3 năm gần đây.
Qua quá trình sử dụng, kỹ thuật này cũng đã khẳng định được những ưu điểm
nhất định[5],[6].
Với hai kỹ thuật nạo VA bằng Hummer và dao Plasma dưới nội soi, có
những điểm tương đồng về quy trình và cách thức phẫu thuật vì vậy chúng tôi
thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị nội soi nạo VA giữa hai kỹ
thuật sử dụng dao Plasma và Hummer” với hai mục tiêu:
1. So sánh thời gian phẫu thuật và số lượng máu mất trong mổ.
2. So sánh mức độ đau, thời gian bong giả mạc và các biến
chứng của hai phương pháp.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1.Thế giới
Nạo VA lần đầu tiên được Willhelm Meyer thực hiện vào những năm
cuối thế kỷ XIX
Năm 1945: Shambaugh đưa ra báo cáo về nạo VA bằng Currette [7]
Năm 1965: Talbot đánh giá hiệu quả nạo VA bằng Currette và
LaForce. Đồng thời đưa ra nhận đình rằng những phương pháp này
lượng mất máu trong mổ khá nhiều và có thể làm tổn thương một số cấu
trúc kế cận [8

].
Năm 1997: Takahashi H

, Honjo I

, Fujita A

, Kurata K

, nghiên cứu
kết quả của nạo VA đối với viêm xoang của 78 trẻ từ 5- 7 tuổi, theo dõi
sau mổ trong thời gian 6 tháng. Ghi nhận có sự giảm nhiễm trùng và
viêm nhiễm [9

]
Năm 1998: Thế giới đã đưa vào áp dụng một phương pháp phẫu thuật
mới gọi là phương pháp Coblator
Năm 1998: Giannoni C cũng đưa ra báo cáo về nạo VA bằng Laser và
Điện cao tần [10].
Năm 2002: Elluru RG, Johnson L, Myer CM tiến hành nghiên cứu và so
sánh phương pháp nạo VA bằng đốt điện với các kỹ thuật cổ điển trước đây [11].
Năm 2003: Shin JJ, Hartnick CJ đưa ra nghiên cứu cải tiến sự mất máu
bằng việc dùng dao điện đơn cực và hút đồng thời cùng đưa qua mũi với ống
nội soi [12].
Năm 2003: Ku PK nghiên cứu hiệu quả dùng microdebrider (thiết bị
cắt hút) kết hợp nội soi qua miệng để nạo VA tại Hong Kong [13].
4
Năm 2005: Wan YM, Wong KC, Ma KH tiến hành nghiên cứu cải tiến
tầm nhìn hạn chế của đèn đầu và phương pháp nạo mù bằng việc sử dụng nội
soi qua đường mũi kết hợp với nạo bằng currett thông thường [14].
Năm 2005: Shehata và cộng sự sử dụng dòng điện tần số radio thông
qua điện cực dạng currett hoặc ống hút phối hợp với ống nội soi 90 hoặc 120
độ đưa qua đường miệng để nạo VA [15].
Năm 2007: Walner DL đưa ra nghiên cứu tổng hợp các phương pháp
sử dụng để nạo VA trong quá khứ và hiện tại [4].
Năm 2008: Costantini F. Nghiên cứu đánh giá kết quả nạo VA qua nội soi
kết hợp với microdebrider và cho thấy tỷ lệ mất máu trong phẫu thuật vẫn
nhiều và tỷ lệ chảy máu sau phẫu thuật còn cao [16].
Năm 2009: Saxby AJ, Chappel CA nghiên cứu VA tồn dư sau
phẫu thuật nạo VA và vai trò của nội soi vòm mũi họng trong phẫu thuật nạo
VA. Cho thấy có một tỷ lệ lớn VA còn sót sau nạo VA và sử dụng nội soi vòm
mũi họng cho phép phẫu thuật dễ dàng và hiệu quả hơn [17].
1.1.2.Trong nước
Năm 2000: nạo VA bằng Laser được áp dụng tại 1 số bệnh viện như:
Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Tai mũi họng thành phố Hồ Chí Minh.
Năm 2001: Nhan Trừng Sơn báo cáo nhận xét 61 ca nạo VA qua nội soi
tại Bệnh viện Nhi Đồng I [18].
Năm 2003: Kỹ thuật cắt amiđan, nạo VA bằng Coblation được áp dụng lần
đầu tiên trong cả nước tại Bệnh viện Y dược thành phố Hồ Chí Minh
Năm 2009: Trần Anh Tuấn, Nguyễn Hữu Khôi và Nguyễn Văn Đức
báo cáo kết quả nạo VA bằng Coblation kết hợp nội soi qua đường mũi [19].
Năm 2009: Phạm Đình Nguyên, Nhan Trừng Sơn, Đặng Hoàng Sơn
khảo sát một số trường hợp nạo VA trẻ em bằng Coblation tại khoa tai mũi
họng Bệnh viện Nhi Đồng[20]
5
Năm 2010: Đỗ Đức Thọ nghiên cứu phẫu thuật nạo VA nội soi cho 137
ca, tại Bệnh Viện Tỉnh Khánh Hòa, kết quả sau mổ cho thấy có sự cải thiện
đáng kể các triệu chứng và chất lượng ngủ [21].
Năm 2011: Trần Anh Tuấn nghiên cứu so sánh nạo VA bằng kỹ thuật
Coblation kết hợp nội soi qua đường mũi và nạo VA kinh điển cho thấy nạo
VA bằng phương pháp Coblation kết hợp vói nội soi an toàn, thời gian phẫu
thuật nhanh, không bỏ sót bệnh tích, ít mất mú trong mổ, ít đau sua mổ, thời
gian lành thương nhanh và ít chăm sóc hậu phẫu [22].
Năm 2011: Nạo VA và cắt Amidan bằng dao Plasma được sử dụng lần
đầu tiên trong cả nước tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
Năm 2012: Cao Minh Thành và cộng sự đã có báo cáo tại Hội nghị tai
mũi họng toàn quốc về ứng dụng nạo VA bằng dao Plasma [5].
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
1.2.1. Vòng Waldeyer
Henrich von Waldeyer, nhà giải phẫu học người Đức, người đầu tiên
mô tả một cách hệ thống các khối mô lympho ở thành sau họng mũi và họng
miệng liên kết với nhau tạo nên một vòng lympho khép kín mang tên vòng
Waldeyer.
Vòng Waldeyer theo mô tả kinh điển có 6 khối amiđan:
- Amiđan họng/hạnh nhân hầu, chỉ có một nằm ở vòm họng còn gọi là
amiđan vòm hay VA (Vegetations Adenoides).
- Amiđan vòi/hạnh nhân vòi là một cặp: bên phải và bên trái, nằm
quanh lỗ vòi Eustachia trong hố Rosenmuller.
- Amiđan lưỡi/hạnh nhân lưỡi chỉ có một nằm ở đáy lưỡi.
- Amiđan khẩu cái là một cặp: bên phải và bên trái, nằm ở 2 thành
bên họng miệng.
6
2
3
4
Hình 1.1. Vòng bạch huyết Waldeyer [23]
(nguồn http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Gray1028lymphatic.jpg )
1: amiđan vòm; 2: amiđan vòi; 3: amiđan khẩu cái; 4: amiđan lưỡi
Một số tác giả cho rằng các hạnh nhân ở vòng Waldeyer có tác dụng
tiêu diệt vi trùng do niêm mạc của mũi và họng chặn lại. Thực ra những tế bào
đơn nhân do hạnh nhân sản xuất có khả năng thực bào rất ít. Chính những bạch
1
7
cầu thoát ra ngoài từ mao mạch và hòa trộn với những tế bào đơn nhân trong
niêm dịch của họng mới là lực lượng chủ yếu diệt vi trùng.
1.2.2. Giải phẫu VA
VA là mô tân bào lớn thứ 2 sau amiđan khẩu cái của vòng Waldeyer. VA
là bộ phận ở vòm họng gần với cửa mũi sau. VA chiếm vùng vòm và xếp
thành lá để diện tiếp xúc của VA với không khí thở vào lớn hơn. VA có một số
mạch máu nuôi thuộc hệ thống động mạch cảnh ngoài.
Vị trí, hình dạng:
VA có hình tam giác ở góc tạo bởi thành trên và thành sau của họng mũi.
Đỉnh của VA khởi đầu ở điểm gần vách ngăn, mô lympho phát triển chiếm hết vòm
họng và phát triển dần xuống thành sau họng mũi. Trên bề mặt VA được phủ một
lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển lồi lõm tạo thành nhiều nếp.
8
Hình 1.2. Các phần của họng
Như vậy, thực chất VA bao gồm 3 khối amiđan: amiđan họng và 2 khối
amiđan vòi. Bình thường, VA chỉ dày 1-2 mm và không cản trở đường thở. Từ
6 tháng tuổi nó phát triển dần theo nhiệm vụ miễn dịch và lớn nhất khi trẻ 6
tuổi, sau đó biến mất hoàn toàn ở tuổi dậy thì.
Họng mũi có cấu trúc hình hộp, vừa là ống thở cho không khí đi qua,
vừa là nơi bài tiết các chất thải ở mũi xoang xuống họng để khạc ra ngoài và
cũng là nơi dẫn lưu ra ngoài các phức hợp vòi – hòm nhĩ – hang chũm.
Động mạch nuôi dưỡng VA là Động mạch hầu lên, Động mạch khẩu
cái lên(nhánh họng của động mạch hàm), động mạch ống chân bướm. Nhánh
amiđan của động mạch mặt cũng góp phần cấp máu cho VA
9
Tĩnh mạch của VA đổ vào đám rối họng, thông với đám rối bướm và
tất cả đổ vào tĩnh mạch mặt, sau đó vào tĩnh mạch cảnh trong.
Thần kinh của VA đi từ đám rối họng.
Hệ thống bạch huyết của VA thuộc hệ thống bạch huyết sau họng và
hạch góc hàm.
1.3. CHỨC NĂNG SINH LÝ CỦA VA
Khi trẻ vừa ra đời, VA cũng như vòng Waldeyer đều vô khuẩn. Sau
những lần thở đầu tiên, các vi khuẩn, vi nấm có trong không khí xâm nhập
vào vòng Waldeyer.VA là tổ chức lympho, đặc biệt có nhiều lympho B, các tế
bào này có nhiệm vụ giữ vi khuẩn và các tác nhân gây bệnh, nhận dạng và ghi
nhớ chúng để sản xuất ra các kháng thể đặc hiệu chống lại các tác nhân gây
bệnh và kích thích các đại thực bào đến để tiêu diệt chúng. Tại họng mũi, tổ
chức VA đã mở đầu một đáp ứng miễn dịch, cứ mỗi lần các vi sinh vật gây
bệnh xâm nhập vào cơ thể từ khí thở qua họng mũi là sẽ xảy ra sự đáp ứng
miễn dịch. Như vậy trong quá trình phát triển của trẻ thỉnh thoảng sẽ có đợt
hắt hơi, sổ mũi, sốt nhẹ nhưng trẻ vẫn chơi bình thường. Đó là sự thích nghi
của trẻ với môi trường sống. VA dễ bị viêm. Tất cả các trẻ lớn lên đều phải bị
viêm VA. Có bị viêm mới làm tròn nhiệm vụ miễn dịch. Trẻ nào không bị
viêm (hiếm có) nhiễm vụ miễn dịch không hoàn thành, sau này rất dễ bị viêm
nhiễm, viêm hay tái phát và khó điều trị.
VA bắt đầu phát triển từ tháng thứ 7 của thời kỳ bào thai và tiếp tục phát
triển mạnh đến 5 tuổi. Nếu không bị viêm nhiễm trầm trọng, kích thước khối
VA sẽ giảm dần từ khoảng 6-7 tuổi và biến mất ở tuổi dậy thì.Vòm họng cũng
rộng ra cùng với sự phát triển của cơ thể.
Nhiệm vụ miễn dịch của VA xuất hiện trước amydan khẩu cái.Tuy nó
tác dụng ít hơn nhiều so với miễn dịch của amiđan khẩu cái nhưng nó cần
thiết cho trẻ từ 6 tháng đến 3-4 tuổi. Khi đẻ ra trẻ được nhận lượng kháng thể
10
từ mẹ truyền sang nhưng lượng kháng thể này cạn dần đến 6 tháng tuổi, lúc
này VA làm nhiệm vụ tạo kháng thể.
1.4. NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH VIÊM VA
1.4.1. Nguyên nhân
1.4.1.1.Viêm nhiễm
Các tác nhân gây bệnh thường là vi khuẩn yếm khí, ái khí, siêu vi trùng.
Trẻ nhỏ hay bị nhiễm trùng đường hô hấp trên gây viêm VA và cả vòng
Wadeyer. Một số virus thường gặp là Influenzaevirus, Rhinovirus,
Adenovirus
1.4.1.2. Yếu tố thuận lợi
- Tạng tân: sự quá phát các tổ chức lympho làm tăng nguy cơ viêm nhiễm
- Do lạnh ẩm đột ngột hay kéo dài, cơ thể suy yếu làm cho các vi khuẩn,
virus vẫn có tại chỗ trở nên gây bệnh.
1.4.2. Sinh lý bệnh quá trình viêm VA quá phát bít tắc
VA to đơn thuần không có biểu hiện viêm nhiễm khuẩn và không có biểu
hiện bít tắc hô hấp trên là một phát triển sinh lý bình thường của trẻ em lứa
tuổi nhà trẻ, mẫu giáo.
Nếu viêm kéo dài, thể tích của VA sẽ tăng lên và ngăn cản không khí ra
vào, khiến trẻ bị nghẹt mũi. Lượng nước có ở mũi không thoát hơi ra được,
đọng lại ngày càng nhiều và chảy ra phía trước, gây chảy mũi trong. Nếu tình
trạng nghẹt mũi kéo dài, vi khuẩn cộng sinh trong mũi sẽ trở thành vi khuẩn
gây bệnh. Nước mũi trong trở thành nước mũi đục và chảy ra rất nhiều.
Do vị trí của VA nằm trong hộp xương chắc, sự quá phát của nó đến một
mức độ nào đó sẽ ảnh hưởng tới sự thông khí và bài tiết của mũi cũng như sự
dẫn lưu thông khí của tai giữa. Một khi VA to sẽ kéo theo sự biến đổi vi sinh
cư trú trong đó, làm mất cân bằng hệ vi sinh trong họng mũi theo chiều hướng
11
tăng lên các nhóm vi sinh có tiềm năng gây bệnh. Thêm nữa, khi VA to lên và
xuất hiện sự mất cân bằng vi sinh đưa đến sự biến đổi bề mặt niêm mạc, biểu
mô trụ lông chuyển có xu hướng chuyển đổi thành biểu mô vảy và hậu quả là
ứ trệ hoạt động lông chuyển càng góp phần làm VA to bệnh lý [3].
Viêm VA còn có thể làm bít tắc lỗ thông vào tai giữa, gây viêm tai
tiết dịch.
Nếu VA to, không khí vào ít, không cung cấp đủ ôxy cho cơ thể, trẻ sẽ
trở nên lờ đờ, ngủ không ngon dẫn đến mệt mỏi.
Viêm VA có thể dẫn đến các biến chứng như viêm mũi, xoang, tai,
thanh quản, phế quản. Nếu viêm lâu, trẻ thở bằng miệng, mũi ít được sử dụng
nên qua nhiều năm chóp mũi trở nên nhỏ hơn, xương hàm trên phát triển kém,
răng hàm trên mọc lởm chởm. Cằm có vẻ nhô ra và to hơn. Đó là vẻ mặt đặc
trưng của trẻ viêm VA.
1.5. LÂM SÀNG VIÊM VA
1.5.1. Viêm VA mạn tính quá phát
Viêm VA mạn là hiện tượng viêm quá phát xơ hóa tổ chức VA sau nhiều
lần viêm cấp, thường gặp ở trẻ từ 1- 6tuổi.
• Triệu chứng toàn thân
Viêm VA mạn có thể biểu hiện bởi các đợt viêm tái hồi hoặc viêm kéo
dài. Trẻ hay ốm vặt. Ngoài đợt viêm cấp trẻ không có biểu hiện gì khác
thường nhưng là một trẻ hay ốm 5 ngày 3 tật.
Thỉnh thoảng lại có đợt viêm VA cấp trên nền tảng của viêm VA mạn.
Tối thiểu các đợt viêm kéo dài trên 4 tuần hoặc các đợt viêm liên tiếp nhau.
Trẻ chậm lớn.
12
- Có thể sốt cao 38
0
- 39
0
C, sốt khoảng 2-3 ngày
- Mệt mỏi, quấy khóc, kém ăn
* Triệu chứng cơ năng
- Hội chứng bít tắc đường thở:
+ Trẻ ngạt mũi, phải há miệng để thở. Ban đầu ngạt không thường xuyên,
sau lâu ngày khối VA quá to chèn ép cửa mũi sau gây ngạt thường xuyên
+ Ngủ ngáy
+ Nói giọng mũi kín. Giọng của trẻ không rõ ràng, khó hiểu
Hình 1.3: VA quá phát[24]
- Trẻ ngạt mũi, ngạt cả 2 bên, làm cho trẻ bú khó khăn, trẻ lớn biếng ăn
• Trẻ chảy mũi thường xuyên, lúc trong lúc đục, lúc đặc lúc loãng, lúc
nhiều lúc ít, có thể có màu xanh.Có thể kéo dài hàng tháng
• Trẻ ho lúc đầu húng hắng, sau ho có đờm. Có thể ho kéo dài
• Bộ mặt viêm VA: hậu quả của việc thở qua đường miệng kéo dài. Vẻ
mặt đờ đẫn, kém tinh nhanh, miệng luôn há để thở, mũi tẹt, trán dô, hàm răng
trên vẩu, xương hàm trên không phát triển bình thường mà bị nhỏ đi, răng
13
mọc lởm chởm. Tổng thể của khuôn mặt bị dài hơn bình thường, sọ mặt bị
biến dạng.
- Ăn kém, hay nôn trớ
- Rối loạn tiêu hóa: trướng bụng, đầy hơi, có thế đi ngoài phân lỏng
* Triệu chứng thực thể
+ Sàn mũi nhiều dịch ứ đọng, khối VA to, sần sùi, không sung huyết
nhưng nhiều mủ bám vào VA và quanh VA, mủ ứ đọng ở vùng vòm
+ Họng không sung huyết đỏ, có mủ từ VA chảy xuống qua thành sau họng
+ Thể tích khối VA che lấp cửa mũi sau
- Khám họng: Thành sau họng thường không nhẵn, có các hạt lympho.
• Có thể phát hiện được các biến chứng của viêm VA như viêm tai giữa
mủ, viêm tai thanh dịch, rối loạn tiêu hóa, rối loạn phát triển thể chất…
• Chụp XQ cổ nghiêng biết được tỷ lệ khối VA với khoang họng mũi.
Đánh giá cột không khí từ cửa mũi sau đến khẩu cái mềm. Bình thường,
đường kính của cột không khí này từ 8mm-10mm[25],[26].
+ Độ I: Đường kính của đường không khí không hẹp nhưng Bờ tự do
của khối VA lại không đều nham nhở
+ Độ II: Bờ VA chạm vào khẩu cái mềm, làm hẹp đường thở. Đường
kính của cột không khí ngắn hơn
+ Độ III: Khối VA đè lên khẩu cái mềm làm tắc cửa mũi sau, không thở
qua được đường mũi. Thường có biểu hiện của viêm VA quá phát bít tắc. Có
thể quan sát cột không khí giữa cửa mũi sau và mặt trước VA. Nếu mất cột
không khí này, VA đã đến sát cửa mũi sau
Ngoài chẩn đoán viêm VA, viêc khám phát hiện các biến chứng do
viêm VA mạn tính là vấn đề cần thiết đặc biệt .
Viêm VA mạn tính xảy ra nhiều hơn ở các cháu ở trong tập thể thường
14
tiếp xúc với nhau như các lớp học nhà trẻ, mẫu giáo. Khi VA bị nhiều đợt
viêm cấp, thường xuyên bị kích thích sẽ trở nên quá phát.
* Diễn biến:
Trẻ có VA quá phát thường hay bị viêm VA đợt cấp, dễ bị viêm đường
hô hấp dưới.
- Nếu VA quá to và để kéo dài, trẻ có bộ mặt VA, ảnh hưởng đến sự
phát triển thể chất, trí tuệ.
- Ở người lớn nếu còn VA thì có thể gây nhức đầu, ngủ hay mê sảng,
ngáy to.
1.5.2. Khám VA bằng nội soi
Khám VA bằng nội soi là phương tiện chẩn đoán viêm VA tốt nhất
hiện nay, có thể khám bằng:
- Khám bằng ống nội soi cứng 0
0
đường kính 4 mm hoặc 2,7 mm qua
đường mũi: đưa ống nội soi vào mũi qua đường mũi trước đến cửa mũi sau để
quan sát VA. Nếu hốc mũi hẹp, có thể đặt thuốc co niêm mạc trước khi khám.
- Khám bằng ống nội soi mềm qua đường mũi: tiến hành tương tự như
ống nội soi cứng 0
0
.
Khám VA bằng nội soi có thể thấy VA, đánh giá được kích thước của
VA theo phân độ quá phát và tình trạng viêm của VA.
 Phân độ quá phát của VA dựa vào mức độ che lấp cửa mũi sau của VA,
với chia cửa mũi sau làm 3 phần như sau[26]:
- VA phì đại độ I: VA che lấp bờ trên cửa mũi sau, nhưng chưa đến nửa
trên cửa mũi sau.
- VA phì đại độ II: VA che lấp nửa trên cửa mũi sau, chưa che lấp hoàn
toàn cửa mũi sau.
15
- VA phì đại độ III: VA che lấp hoàn toàn cửa mũi sau.
 Phân độ quá phát của VA theo Wormald và Prescott[27]
Độ I: VA to che lấp ≤ 1/3 cửa lỗ mũi sau.
Độ II: VA to che lấp từ 1/3 đến 2/3 cửa lỗ mũi sau.
Độ III: VA to che lấp > 2/3 cửa lỗ mũi sau.
Phân độ quá phát của VA theo Wormald và Prescott được phê chuẩn bởi
Ủy Ban Đạo Đức trong nghiên cứu liên quan đến con người ở Universidade
Federal de Sergipe.
 Phân độ quá phát của VA thành 4 độ theo hiệp hội nhi khoa thế giới,
dựa theo mức độ che lấp cửa mũi sau của VA, với mốc từ bờ trên của
cửa mũi sau tới trần vòm mũi họng.
- VA phì đại độ I: VA < 25% cửa mũi sau
- VA phì đại độ II: 25 % cửa mũi sau ≤ VA <50% cửa mũi sau
- VA phì đại độ III: 50% cửa mũi sau ≤ VA < 75% cửa mũi sau
- VA phì đại độ IV: VA ≥ 75% cửa mũi sau
Trong phạm vi nghiên cứu đề tài này chúng tôi chọn phân độ quá
phát của VA theo Wormald và Prescott.
1.6. ĐIỀU TRỊ VIÊM VA
Được xem xét điều trị nội khoa hay ngoại khoa hoặc phối hợp nội -
ngoại khoa.
- Tất cả những viêm VA cấp hoặc đợt cấp của viêm VA mạn đều được
điều trị nội khoa.
- Trường hợp viêm VA mạn tính tái phát nhiều lần, viêm VA đã gây biến
chứng thì cần được nạo VA sau đó phối hợp điều trị nội khoa.
16
1.6.1. Điều trị nội khoa
- Giữ ấm cho trẻ
- Tại chỗ: Hút, rửa mũi bằng nước muối sinh lý hoặc nước muối biển
dạng phun sương. Nhỏ thuốc nhỏ mũi có 2 thành phần co mạch và sát trùng.
- Toàn thân:
Giảm viêm, chống phù nề
Điều trị triệu chứng: giảm ho, giảm sốt
Nâng cao thể trạng
Kháng sinh phổ rộng (nếu có dấu hiệu bội nhiễm hoặc đe dọa có
biến chứng).
1.6.2. Điều trị ngoại khoa
1.6.2.1.Chỉ định nạo VA
Nạo VA là phương pháp điều trị lựa chọn cho viêm VA mạn tính có biến
chứng, viêm VA mạn tính quá phát bít tắc.
Theo Bailey (trích dẫn tài liệu tham khảo[25])
* Nghẽn đường hô hấp trên:
- Viêm VA mạn tính quá phát gây cản trở đường thở
- Viêm VA có kèm theo hội chứng ngừng thở khi ngủ (trong 7h ngủ đêm,
em bé ngừng thở trên 30 lần, mỗi lần trên 30 giây )
- Viêm VA gây biến dạng sọ mặt.
- Viêm VA làm cho giọng nói khác thường.
* Nhiễm trùng: VA bị nhiễm trùng thường hay cho biến chứng nhiễm
trùng các vùng xung quanh.
* Viêm mạn tính tái phát nhiều lần tối thiểu 4 lần/năm cho dù được điều
trị nội khoa đầy đủ hoặc Viêm kéo dài trên 3 tháng đã điều trị nội khoa tích cực
mà không có kết quả [3]
* Viêm tai giữa tiết dịch
* Biến chứng viêm tai giữa cấp
17
* Viêm đường hô hấp trên,viêm xoang mạn có kèm theo viêm VA
1.6.2.2. Chống chỉ định nạo VA
- Khi đang có viêm, nhiễm khuẩn cấp tính
- Đang ở trong vùng có dịch như sởi, sốt xuất huyết…
- Mắc các bệnh toàn thân nặng: suy tim, suy gan, suy thận…
- Mắc các bệnh về máu như rối loạn đông máu, ung thư máu…
- Trẻ bị sứt môi, hở hàm ếch
- Lao phổi đang tiến triển
1.7. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NẠO VA HIỆN NAY
1.7.1. Nạo VA bằng dụng cụ Moure/ La Force
Hiện nay phương pháp này ít làm, chỉ tiến hành tại các cơ sở y tế không
có điều kiện nạo VA dưới nội soi hoặc không có điều kiện gây mê. Ưu điểm
của phương pháp này là đơn giản, rẻ tiền, dễ làm.
Nhược điểm là
• Nếu nạo VA gây tê thì trẻ sợ hãi, gây đau cho trẻ.
• Nếu nạo VA gây mê thì VA vẫn không được nạo triệt để, chảy máu
vẫn nhiều và khó kiểm soát cầm máu
• Có thể rớt khối VA xuống họng, thanh quản khi nạo bằng dụng cụ
Moure không rổ.
• Gây tê trong nạo VA có thể xảy ra sốc phản vệ
• Lượng mất máu trong mổ khá nhiều và có thể làm tổn thương một số
cấu trúc kế cận có thể làm tổn thương vòi nhĩ, vách ngăn (Shambaugh, 1945;
Talbot, 1965)[7],[8] nên xu hướng hiện nay đang giảm nhanh, từ 19% cách
nay 15 năm, nay chỉ c̣on 4,3% sử dụng. (Walner 2007)[4]
18
Hình 1.4. Nạo VA bằng dụng cụ Moure và La Force[28]
1.7.2. Nạo VA bằng dao điện đơn cực
Dao điện đơn cực đang được sử dụng phổ biến với tỷ lệ sử dụng là
25,9%. Lý do cho sự lựa chọn phương pháp là thời gian mổ nhanh, ít mất máu
và giá thành rẻ (Walner 2007)[4].Nhưng nhược điểm của phương pháp này là
nạo không triệt để, độ bỏng cao.
1.7.3. Nạo VA bằng Laser
Laser được ứng dụng khá nhiều trong các phẫu thuật TMH như u nhú
thanh quản, ung thư thanh quản, viêm mũi vận mạch, quá phát cuốn mũi, một
số bệnh lý tai
.
Laser CO2 và KTP (Potassium Titanyl Phosphate) là hai loại
thường được sử dụng nhất.
Ưu điểm của phương pháp này là ít chảy máu, thời gian mổ nhanh, thời
gian hồi phục nhanh, giảm lượng máu mất trong phẫu thuật. Nhược điểm là giá
thành cao,khó sử dụng và bảo quản. Có nhiều báo cáo ghi nhận tình trạng chít
hẹp vùng họng mũi sau phẫu thuật VA bằng phương pháp này.
1.7.4. Nạo VA bằng Coblator
Coblator dùng sự chênh lệch điện thế giữa điện cực hoạt động và điện
cực trở về. Nhưng Coblator sử dụng dung dịch nước muối đẳng trương để dẫn
19
điện từ khoảng trống điện áp đến mô đích. Coblator sử dụng dòng điện có sóng
vuông góc với tần số 100kHz và biên độ điện áp giữa các điện cực trong
khoảng 100- 300 V (RMS).Để phá vỡ mối liên kết giữa các phân tử trong mô,
Coblator cắt mô bằng cách bẻ gãy mối liên kết giữa các phân tử trong mô mà
không cần nhiệt. Về nguyên tắc thì phẫu thuật Coblator cũng là một dạng phẫu
thuật điện lưỡng cực nên về nguyên lý hoạt động cơ bản giống như các
phương pháp phẫu thuật điện trước đây, nhưng do hệ thống Coblator có sử
dụng đầu đốt lạnh (dùng nước lưu thông trong điện cực để làm mát và làm
môi trường đệm truyền dẫn nhiệt) nên điện áp và nhiệt độ cắt đốt của chúng
khá thấp (40-70
o
C) từ đó giảm thiểu được hiện tượng tổn thương mô lành
xung quanh do nhiệt và điện.[19]
Ưu điểm là giảm đau sau mổ tốt, thời gian phẫu thuật cũng ngắn,mất
máu ít. Nhược điểm là giá thành cao, khó sử dụng trong các trường hợp hốc mổ
nhỏ. Chưa được sử dụng thường quy như trong cắt amiđan. Và cấu tạo của điện
cực Evac70 thẳng và to nên nếu đưa qua đường miệng thì không thể đưa đầu
điện cực đến tất cả các vùng VA cần nạo nhất là đối với những trường hợp có eo
họng hẹp, khẩu cái mềm dài. Còn nếu đưa qua đường mũi thì khó đưa thậm chí
không thể đối với trường hợp trẻ nhỏ, hố mũi bé, tầm di chuyển của điện cực bị
hạn chế và mặt cắt của điện cực không áp trực vào mô VA được.[19, 20]
1.7.5. Nạo VA bằng thiết bị cắt hút Hummer(Microdebrider)
Thiết bị cắt hút Hummer được dùng khá phổ biến trong phẫu thuật TMH
(phẫu thuật nội soi mũi xoang, nạo VA…), thiết bị này có ba bộ phận chính:
giao diện điều khiển, tay khoan và lưỡi cắt. Giao diện điều khiển được nối với
bàn đạp chân, qua đó có thể điều khiển tốc độ cắt, chiều quay của lưỡi cắt. Tay
khoan giúp định vị và điều khiển lưỡi cắt, nó được kết nối với ống hút. Lưỡi cắt
gồm hai phần bao ngoài là ống thép có tác dụng hút và có lỗ cắt, lưỡi cắt có
dạng răng cưa.
20
Áp lực của máy hút giúp kéo tổ chức cần loại bỏ vào lỗ cắt, tại dây tổ
chức được cắt và hút ra ngoài.

Hình 1.5: Máy Hummer và đầu cắt[29]
Một đầu cắt hút có chiều gập khuỷu thích hợp được đưa vào họng
mũi qua đường miệng dưới sự hướng dẫn của nội soi để cắt hút từ từ từng
phần mô VA
Ưu điểm là lấy mô VA nhanh, chính xác, an toàn, nhiều cơ sở y tế đã
triển khai kỹ thuật này.
Nhược điểm là chi phí cuộc mổ cao. Mất nhiều máu trong phẫu thuật[4],
và đôi khi phải sử dụng các thiết bị cầm máu hỗ trợ.
1.7.6. Nạo VA bằng dao Plasma
Không giống như hầu hết các tần số vô tuyến dựa trên sản phẩm phẫu
thuật sử dụng dạng sóng điện áp liên tục để cắt mô, Generator PULSAR vật
tư xung phóng điện plasma qua trung gian điện thông qua PlasmaBlade. Do
năng lượng tần số vô tuyến được cung cấp thông qua các xung ngắn thông
qua một điện cực cắt cách điện cao; PlasmaBlade cắt tại nhiệt độ trung bình
thấp hơn nhiều so với dao điện thông thường và nhiệt độ dòng ở mức cao nhất
là 57
0
C.Với lưỡi dao cách ly,nhiệt khuếch tán, thiệt hại nhiệt liên quan tới các
mô xung quanh hạn chế nên độ bỏng mô cũng thấp hơn và bóc tách mô cũng
chính xác hơn
21
Máy phát điện PULSAR là nền tảng của hệ thống phẫu thuật PEAK. Nó
cung cấp sóng thông qua trung gian phẫu thuật xung plasma
Hình 1.6. Nguồn phát xung Plasma
PlasmaBlade, một thiết bị cắt dùng một lần cung cấp kiểm soát những đòi
hỏi của một con dao mổ, kiểm soát chảy máu.
Dao Plasma dựa trên phẫu thuật sử dụng sóng điện áp liên tục để cắt mô
Hình 1.7. Dao Plasma và đầu nạo VA[36]
Dao điện truyền thống gây ra mức độ bỏng trung bình là 500µm tới 1,5
mm với mô xung quanh. Còn dao Plasma chỉ gây bỏng tổ chức xung quanh từ
50 µm – 250µm.[36]
22
Thiết kế của dao dành riêng để nạo VA, có thể uốn cong, mềm để đưa
vào vị trí giải phẫu của VA một cách dễ dàng, giúp cho việc nạo VA trở nên
nhanh chóng, chính xác và triệt để.
Ưu điểm là lấy mô VA nhanh, chính xác, an toàn, thiết bị vừa cắt, hút và
cầm máu làm giảm lượng máu mất, rút ngắn thời gian phẫu thuật.
Nhược điểm của phương pháp là giá thành cao, kỹ thuật mới nên chưa
được trang bị rộng ở các cơ sở y tế
23
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CÚU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1.Mẫu nghiên cứu
Gồm các bệnh nhân được phẫu thuật nạo VA bằng dao Plasma tại
BVĐHYHN và các bệnh nhân được phẫu thuật nạo VA bằng Hummer tại
BVTMHTW
2.1.2. Thời gian nghiên cứu: dự kiến 6 tháng từ tháng 2/2014
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu: BVĐHYHN và BVTMHTW
2.1.4. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được nội soi tai mũi họng chẩn đoán viêm VA mạn tính quá phát .
- Có chỉ định phẫu thuật và được phẫu thuật bằng dao plasma và hummer
- Khám nội soi sau phẫu thuật ngày 7 và ngày 14
- Bệnh nhân đồng ý hợp tác nghiên cứu.
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có các chống chỉ định nạo VA
- Không có hình ảnh nội soi VA.
- Không hoàn chỉnh về hồ sơ bệnh án nghiên cứu.
- Không được theo dõi sau phẫu thuật.
- Bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu.
24
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
- Bộ dụng cụ khám TMH thông thường và bộ nội soi TMH.
Máy nội soi tai mũi họng với Optic 2.7mm và 4mm loại 0
o
, 30
o
Hình 2.1. Bộ dụng cụ nội soi optic 0
o
, 30
o
- Hệ thống phẫu thuật Hummer:
Hình 2.2. Bộ phẫu thuật Hummer
25
- Hệ thống phẫu thuật bằng dao Plasma: PEAK PlasmaBlade TnA
Hình 2.3. Bộ phẫu thuật dao Plasma [36]
- Máy hút có bình chứa chia vạch.
- Phiếu theo dõi.
- Đồng hồ bấm giờ.
- Bệnh án mẫu.
2.2.3. Các bước tiến hành
2.2.3.1. Chọn bệnh nhân
Theo tiêu chuẩn đã nêu ở trên
2.2.3.2.Chọn phẫu thuật viên
Là những bác sỹ tai mũi họng có nhiều năm kinh nghiệm và đã được
đào tạo sử dụng dao mổ Plasma và Hummer thành thạo.
2.2.3.3. Đánh giá trước mổ
Đánh giá lâm sàng: hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng tổng quát.
Đánh giá VA quá phát qua nội soi mũi và phân độ quá phát VA
2.2.3.4.Chuẩn bị bệnh nhân
2.2.3.5. Phương pháp vô cảm
Bệnh nhân được gây mê đặt nội khí quản tư thế nằm ngửa.

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×