Tải bản đầy đủ

nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống đoạn bản lề lưng-thắt lưng có liệt tủy không hoàn toàn

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương cột sống bản lề lưng – thắt lưng là tổn thương ở đoạn cột
sống từ đốt sống lưng(ngực) 11 đến đốt sống thắt lưng 2, chiếm 75% trong
tổng số chấn thương cột sống lưng-thắt lưng. Chấn thương CSLTL là loại
chấn thương thường gặp trong tai nạn lao động, giao thông và sinh hoạt. Chấn
thương CSLTL chiếm 70% trong tổng số chấn thương cột sống (CTCS), tuy
không đe dọa đến tính mạng như CTCS cổ, nhưng chấn thương CSLTL để lại
nhiều di chứng nặng nề ảnh hưởng đến khả năng lao động và đời sống sinh
hoạt của người bệnh.
Theo thống kê tại Mỹ, hằng năm có khoảng 20 đến 64 trường hợp CTCS
trên 100.000 dân, chi phí tốn kém hàng tỉ USD cho việc điều trị cho bệnh
nhân [36]. Tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 1-1996 đến tháng 9-1997 thống
kê được 63 trường hợp CTCS, nhưng trong 1 năm (2002-2003) chỉ riêng số
trường hợp CTCS lưng- thắt lưng đã lên đến 106 trường hợp [14], [26]. Theo
một nghiên cứu của bệnh viện Chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí
Minh, năm 2005 có 234 bệnh nhân bị CTCS điều trị tại viện, trong đó có 184
trường hợp là chấn thương CSLTL [8].
Hypocrates là người đầu tiên đưa ra phương pháp kéo dãn bệnh nhân
trên bàn và nắn tại chỗ để điều trị chấn thương gãy cột sống. Boehler đã cải
tiến, phát triển kỹ thuật này. Và điều trị phẫu thuật cột sống, Clyne là người

đầu tiên phẫu thuật cột sống qua đường sau năm 1814. Những năm sau đó,
Harrington, Maccowem, Roy-Camille đã đưa ra nhiều phương pháp phẫu
thuật cột sống [33], [54], [68].
Ở Việt Nam, điều trị gãy cột sống cũng đi lại những bước phát triển như
trên thế giới. Năm 1975, Hoàng Tiến Bảo đã mổ cố định gãy CSNTL có liệt
tủy bằng phương pháp nẹp vít AO. Tuy nhiên, trước năm 1990 điều trị gãy cột
sống chủ yếu bằng bó bột, để lại nhiều di chứng. Vào đầu những năm 1990,
2
phương pháp Roy- Camille được ứng dụng ở nhiều trung tâm ngoại khoa trên cả
nước như Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện 108, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện
Đa khoa Trung ương Huế [1],[2], [4], [10], [11], [12], [21], [22]
Cho tới nay đã có khá nhiều nghiên cứu về phẫu thuật chấn thương cột
sống với nhiều phương pháp khác nhau. Một số tác giả như: Đặng Kim Châu,
Hoàng Tiến Bảo, Hồ Hữu Lương, Trần Mạnh Trí, Dương Đức Bính, Nguyễn
Đức Phúc, Đoàn Lê Dân, Võ Văn Thành, Nguyễn Văn Thạch, Hà Kim
Trung Là những người đi đầu trong lĩnh vực này. Các tác giả đã bỏ nhiều
sức lực nghiên cứu với nguyện vọng đem lại cuộc sống chất lượng hơn cho
những nạn nhân bị chấn thương cột sống.
Tại Bệnh viện Việt Đức trong những năm gần đây đã áp dụng phẫu thuật
chấn thương vùng lưng-thắt lưng đã đạt kết quả khả quan. Nhằm mục đích có
một cái nhìn tổng thể về chấn thương cột sống đoạn bản lề lưng-thắt lưng có
liệt tủy không hoàn toàn trong lĩnh vực chẩn đoán và thái độ xử trí-phẫu thuật
để giúp cho ứng dụng và phát triển phẫu thuật chấn thương cột sống tại tuyến
cơ sở, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn
đoán hình ảnh và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột
sống đoạn bản lề lưng-thắt lưng có liệt tủy không hoàn toàn tại Bệnh viện
Việt Đức”. Với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của chấn thương cột
sống đoạn bản lề lưng-thắt lưng có liệt tủy không hoàn toàn tại Bệnh
viện Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống đoạn bản lề
lưng-thắt lưng có liệt tủy không hoàn toàn tại Bệnh viện Việt Đức.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu cột sống Lưng – Thắt lưng và các thành phần xung quanh
[7], [28], [47], [71]
1.1.1. Các đốt sống
Cột sống là cột trụ chính của thân người đi từ mặt dưới xương chẩm
đến đỉnh xương cụt. Cột sống gồm 33 – 35 đốt sống chồng lên nhau, được
chia thành 5 đoạn, mỗi đoạn có một chiều cong và các đặc điểm riêng, thích
ứng với chức năng của đoạn đó; từ trên xuống dưới, đoạn cổ có 7 đốt – cong
lồi ra trước, đoạn lưng có 12 đốt cong lồi ra sau, đoạn thắt lưng có 5 đốt –
cong lồi ra trước, đoạn cùng có 5 đốt dính với nhau tại thành xương cùng –
cong lồi ra sau, đoạn cuối cùng gồm 4 – 6 đốt sống cuối cùng dính với nhau
tạp thành xương cụt.
1.1.2. Đặc điểm chung các đốt sống.
Mỗi đốt sống có 3 phần chính là thân đốt sống, cung đốt sống, các mỏm
đốt sống và một lỗ đốt sống. Trong đó mỏm ngang, mỏm diện khớp là nơi xác
định bắt vít vào cuống cung đốt sống.
Thân đốt sống hình trụ dẹt, có hai mặt và một vành xung quanh. Thân
đốt sống ở phía trước có vỏ mỏng bằng xương cứng, cấu trúc bên trong bằng
xương xốp có thớ cơ dày đặc ở phía sau nhiều hơn phía trước. Ngoài ra ở phía
sau thân đốt sống có nhiều mạch máu chui vào nuôi xương.
Cung đốt sống từ phần rìa, phần vành của mặt sau thân đốt sống quây lại
thành lỗ đốt sống, gồm cuống cung đốt sống phía trước và mảnh cung đốt sống
phía sau. Cuống cung đốt sống có 2 cột : cột phải và cột trái. Bờ trên và bờ dưới
của cuống cung đốt sống lõm lại tại thành khuyết đốt sống, Khuyết dưới của một
4
đốt sống và khuyết trên của một đốt sống ngay dưới hợp lại thành lỗ gian đốt, nơi
dây thần kinh sống đi qua, ôm sát bờ trong và dưới của cuống.
Các mỏm đốt sống đi ra từ cung đốt sống, có hai mỏm ngang, hai mỏm
khớp trên, hai mỏm khớp dưới, một mỏm gai ở phía sau. Mỏm khớp nằm ở
điểm nối tiếp giữa cuống, mỏm ngang và mảnh.
Lỗ đốt sống nằm giữa thân đốt sống và cung đốt sống. Khi các đốt
sống chồng lên nhau tạo thành cột sống thì các lỗ này hợp thành ống sống
chứa tủy sống.
1.1.3. Đặc điểm riêng các đốt sống.
Các đốt sống lưng: Đặc điểm các đốt sống lưng là chúng có hõm sườn
ngang trên mỏm ngang để tiếp khớp với củ sườn và hõm sườn trên và dưới
trên thân đốt sống để tiếp khớp vời chỏm sườn.

Hình 1.1. Giải phẫu đốt sống lưng (nhìn ngang)
Các đốt sống thắt lưng: Đặc điểm phân loại đốt sống thắt lưng là
chúng không có lỗ ngang như đốt sống cổ và không có các hõm sườn trên
mỏm ngang và thân như đốt sống lưng.
5
Hình 1.2. Giải phẫu đốt sống thắt lưng (nhìn từ trên xuống)
1.1.4. Các thành phần liên kết giữa các đốt sống
Các thành phần liên kết với nhau bằng các khớp hoạt dịch, các mỏm
khớp đốt sống khớp với nhau bằng các khớp hoạt dịch,các dây chằng nối với
cung đốt sống với nhau tạo các khớp chằng hay khớp dính sợi.
Hình 1.3. Liên kết giữa các đốt sống
1.1.4.1. Khớp giữa các thân đốt sống
Thuộc loại khớp bán động ,các đốt sống được nối với nhau bằng các
đĩa gian đốt sống và các dây chằng. Đĩa gian đốt sống hình thấu kính lồi hai
6
mặt,gồm hai phần nhân tủy ở giữa và vòng sợi ở xung quanh các đĩa gian đốt
sống tạo nên chừng 25% chiều dài cột sống và yếu tố tạo nên những đường
cong thứ phát cột sống.
Các dây chằng dọc trước và dọc sau nối các thân đốt sống với nhau.
Dây chằng dọc trước : Là một dải rộng nằm ở phần trước và trước bên
thân đốt sống.Từ đốt đội đến phần trên xương cùng, gồm 3 loại sợi. Các sợi
sâu nhất đi từ đốt sống tiếp theo và bắc cầu qua đĩa gian đốt sống, các sợi
trung gian đi qua 2 hoặc 3 đốt sống. Các sợi nông nhất đi qua 4 hoăc 5 đốt
sống. Hệ thống các sợi nông và sâu đan vào nhau tao nên một dải chắc, dầy
nhất ở phía trước và mỏng dần về hai bên.
Dây chằng dọc sau: Nằm trên mặt sau các thân đốt sống, ở trong ống
sống, dây chằng dọc sau gồm các sợi có chiều dài khác nhau, bám chắc vào
các đầu của thân, ở ngang chính giữa thân đốt sống, có tổ chức liên kết xen


giữa dây chằng và thân xương.
1.1.4.2. Khớp giữa các mỏm khớp
Đây là khớp hoạt dịch (khớp động ) có bao khớp và dây chằng bọc
xung quanh, các diện khớp nằm trên mặt phẳng gần đứng ngang, diện khớp
trên quay ra sau, diện khớp dưới quay ra trước, ở đoạn thắt lưng, các diện
khớp nằm trên mặt phẳng gần đứng dọc, diện khớp trên quay vào trong , diện
khớp dưới quay ra ngoài. Các khớp này nằm sau chỗ đi ra của các dây thần
kinh sống.
1.1.4.3. Các khớp chằng hay khớp sợi
Dây chằng trên gai là dây chằng mỏng chạy trên đỉnh các mỏm gai hòa
với các dây chằng gian gai.
Dây chằng gian gai đi từ bờ dưới của mỏm ra tới bờ trên của mỏm gai
kề dưới.
Dây chằng gian ngang nối các mỏm ngang kề nhau.
7
Dây chằng vàng là dây chằng sau, khỏe nhất và quan trọng nhất. Mỗi
dây chằng vàng là một dải dẹt đi từ mặt trước của một mảnh, chạy xuống bám
vào mặt trên của mảnh kế tiếp. Các dây chằng này hầu như lấp kín khoang
liên mảnh, được ngăn cách ở đường giữa bởi khe hẹp, qua đó các đám rối tĩnh
mạch ở bên trong ống sống nối tiếp với nhau.
1.1.4.4. Đặc điểm của vùng chuyển tiếp.
CSLTL có đặc điểm giải phẫu học đặc biệt khiến cho vùng này bị tổn
thương nhiều hơn so với vùng lưng và vùng thắt lưng cộng lại:
CSLTL là vùng chuyển tiếp giữa cột sống lưng tương đối có biên độ cử
động rất ít vì có xương sườn của lồng ngực giới hạn còn CSTL mềm mại hơn
và có biên độ vận động lớn hơn. Chính sự khác biệt đột ngột về độ mềm mại
này làm cho cột sống bị chấn thương ở đây.
CSLTL còn là vùng chuyển tiếp từ cột sống lưng cong thành cột sống
lưng ưỡn mềm nên vùng này còn tương đối thẳng. Chính những đường cong
sinh lý như cong và ưỡn giúp cho cột sống hấp thụ một cách dẻo dai những
chấn động nén ép dọc theo trục thân thể như lò xo nhún của ô tô. Vì CSLTL
thẳng không nhún được nên các lực nén dọc được truyền thẳng vào thân đốt
sống khiến cho thân đốt sống hay bị gẫy bung thành nhiều mảnh khi bệnh
nhân bị ngã từ trên cao.
Hướng của các mặt khớp sau cũng thay đổi từ từ trong vùng chuyển
tiếp. ở CSTL nằm trong mặt phẳng đứng dọc nên không cho phép CS xoay
được, các mặt khớp chỉ có thể trượt lên và xuống nên CSTL chỉ có thể gấp,
nghiêng phải nghiêng trái mà thôi. CSLTL biến đổi từ từ giữa 2 vùng, mấu
khớp không cho phép xoay vặn mình nhưng lại không đủ chắc chắn bằng mấu
khớp của các đốt sống thắt lưng ở dưới. Khi CS bị lực đè tắc động làm gập –
xoay thì sẽ làm mấu khớp một bên và trật mấu khớp bên kia.
8
1.1.5. Các thành phần liên quan với cột sống
1.1.5.1. Phía sau: các cơ vận động cột sống
Các cơ ở thành sau thân người gồm 2 lớp nông và sâu:
Lớp nông là các cơ bám nguyên ủy vào cột sống nhưng bám tận vào
xương sườn , xương vai và xương cánh tay.
Lớp sâu là các cơ vận động, bao gồm:
- Cơ dựng sống , là những cơ dài, nằm nông nhất ,chạy dọc từ xương
chẩm tới xương cùng. Nó có tác dụng duỗi CS và nghiêng CS, gồm 3 cơ:cơ
chậu sườn, cơ dài và cơ gai.
- Các cơ ngang- gai chạy chếch từ mỏm ngang tới mỏm gai gồm 3 cơ
là: cơ bán gai, cơ nhiều chân và các cơ xoay , có tác dụng xoay cột sống.
- Các cơ liên gai và các cơ liên ngang nằm sâu nhất, có tác dụng duỗi
cột sống (gian gai) và nghiêng cột sống (gian ngang) .
Các cơ vận động cột sống do thần kinh sống chi phối. Các cơ này khi
căng lên cùng với các cơ bụng và các cơ khác cũng bám vào CS có tác dụng
bảo vệ CS khá vững chắc.
1.1.5.2. Phía trước
- Cơ thắt lưng chậu : Hay cơ đái chậu do 2 cơ : Cơ thắt lưng và cơ
chậu hợp lại, cơ này đi từ bụng đến đùi, che phủ phía trước CSTL và hố chậu.
Để đi vào thân đốt sống lưng 12 và đốt sống thắt lưng 1, 2 ta cần cắt, hạ
chỗ bám của cơ thắt lưng chậu thì mới thấy mặt bên của thân đốt sống và đĩa
đệm lưng 12 và thắt lưng 1, 2.
- Thận và niệu quản trái: Thận trái ở sau phúc mạc, ở trong góc do
xương sườn 12 và cột sống tạo thành (cực trên thận trái ngang mức bờ sườn
12, cực dưới thận trái ở bờ trên mỏm ngang đốt sống thắt lưng 3). Khi phẫu
thuật vào CS, ta đẩy cả thận, niệu quản và lớp mỡ quanh thận ra phía trước để
vào CS.
9
- Động mạch chủ và tĩnh mạch chủ dưới: Động mạch chủ bụng ở
phía trước cột sống, khi vào tới CS ta có thể sờ thấy động mạch chủ bụng đập
ở phía trước thân đốt sống, tĩnh mạch chủ dưới ở phía trước phải CS.
- Ổ bụng: Lách, dạ dày, ruột non nằm trong ổ phúc mạc. Khi phẫu
tích ta vén, đẩy phúc mạc ra phía trước tránh gây rách phúc mạc.
1.1.6. Mạch máu nuôi dưỡng cột sống lưng – thắt lưng
Các đốt sống lưng – thắt lưng nhận máu nuôi dưỡng từ các mạch gian
sườn và thắt lưng. Tủy sống được tưới máu bởi hai hệ thống động mạch tuỷ
trước và sau, tách biệt nhau. Mặt trước có động mạch tủy trước, cung cấp máu
cho 2/3 trước của tủy, nên khi cột sống vỡ có các mảnh của thành sau thân đốt
sống chèn vào làm giảm tới 80% tưới máu của tuỷ. Đặc biệt, đoạn tủy lưng
thấp và thắt lưng được động mạch Adamkiewicz tưới máu chỉ với một nguồn
từ động mạch rễ trước. Do sự sắp xếp gối lên nhau, nên hai hệ thống động
mạch trước và sau không có sự hỗ trợ tưới máu, nhất là đoạn lưng, nên tủy dễ
bị tổn thương khi có gẫy xương gây chèn ép ở phía trước.
1.1.7. Tủy sống
Ở người trưởng thành, tủy sống dài khoảng 42-45 cm, nặng trung bình
30gram, nối tiếp ở phía trên với hành tủy, kết thúc ở nón tủy. Nón tủy hình thành
từ chỗ xuất phát của rễ cùng S4 và kết thúc ở dưới chỗ xuất phát của rễ cụt.
Tủy sống nằm trong ống sống nhưng không chiếm hết lòng ống sống và
ngắn hơn ống sống do cột sống phát triển nhanh hơn tủy sống. Ở ngang mức
bờ trên thân đốt sống L2, tủy sống kết thúc ở nón tủy, dưới đó chỉ có các rễ
thần kinh lưng – thắt lưng chui ra qua lỗ gian đốt sống tương ứng nhưng đoạn
tủy nằm cao hơn so với đốt sống tương ứng.
Đốt D11 và khoảng liên gai dưới, liên quan đến bao đoạn tủy của ba
đôi dây thần kinh L1, L2, L3. Đốt D12 và khoảng liên gai ngay dưới liên quan
với nguyên ủy các dây thần kinh cùng.
10
Các rễ trước và sau của thần kinh sống tách rời nhau và đi xuống trong
khoang dưới nhện. Tới ngang lỗ gian đốt, rễ sau có một chỗ phình, đó chính
là hạch gai, được tạo nên bởi các tế bào thần kinh cảm giác. Sau hạch gai các
rễ trước và sau chập lại thành dây thần kinh sống hỗn hợp.
Mỗi đốt tủy chi phối cảm giác và vận động của một vùng (khoanh) nhất
định của cơ thể. Tính chất chia đoạn của tủy sống rất thuận tiện cho việc thăm
dò chức năng của tủy sống và xác định vị trí tổn thương của tủy sống.
Tủy sống còn có hệ thống thần kinh thực vật là phần thần kinh chỉ huy
các cơ trơn, các tuyến hoạt động ngoài ý muốn, chi phối các cơ quan nội tạng
như: tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, bài tiết và quá trình chuyển hóa chất trong
cơ thể. Hệ này gồm 2 phần: Hệ giao cảm và hệ phó giao cảm.
1.2. Sinh lý và sinh lý bệnh sau chấn thương tủy sống
1.2.1. Sinh lý tủy sống
Tủy sống có chức năng dẫn truyền, là nơi tích hợp các thông tin cảm
giác và vận động. Chất trắng của tủy sống gồm những sợi trục thần kinh hợp
lại thành các bó dẫn truyền đi lên (các bó cảm giác) và các bó dẫn truyền đi
xuống (bó vận động). Ngoài ra, giữa các nhân vận động của sừng trước và
nhân cảm giác của sừng sau cũng có các sợi dẫn truyền liên hợp.
Chất xám của tủy sống là trung tâm của một số phản xạ. Các phản xạ
của tủy sống là các phản xạ tự động nhưng chịu sự điều phối của não bộ để
tạo nên một hệ điều hành thống nhất toàn bộ hoạt động của cơ thể.
Hiện nay các nước đều sử dụng Bảng điểm vận động và cảm giác của
Hội chấn thương cột sống Mỹ (ASIA) được chuẩn hóa quốc tế tại Barcelona
năm 1992 [26]. Người ta dựa vào sự chi phối thần kinh của tứ chi để kiểm tra
và đánh giá thương tổn thần kinh của tủy sống.
Trên cơ sở các điểm số vận động và cảm giác ASIA phân loại thương
tổn thần kinh theo tổng số điểm đạt được.
11
Trong thực hành ngoại khoa, để thuận lợi cho việc đánh giá thương tổn
thần kinh, người ta thường sử dụng Bảng phân loại của Frankel [27]. Bảng
phân loại này cũng đã được sửa đổi nhiều lần cho thích hợp [47].
Bảng 1.1: Phân loại thương tổn thần kinh theo Frankel [27]
Frankel Biểu hiện
A
Liệt hoàn toàn, mất chức năng cảm giác và vận động dưới
vùng tổn thương.
B
Liệt không hoàn toàn, cảm giác còn, mất vận động dưới vùng
tổn thương.
C
Liệt không hoàn toàn, cảm giác còn, vận động giảm (Cơ lực
đạt 2/5-3/5 điểm).
D
Liệt không hoàn toàn, cảm giác còn, vận động giảm (Cơ lực
đạt 4/5 điểm).
E Cảm giác và vận động bình thường
Ngoài ra, các phản xạ da cũng được sử dụng để đánh giá thương tổn tủy
sống: da bìu, gan chân, hậu môn, da bụng. Đặc biệt trong lâm sàng, để xác
định tình trạng tủy đã thoát sốc hay chưa, người ta sử dụng phản xạ hành hang
– hậu môn ở nam giới và phản xạ âm vật – hậu môn ở nữ giới [51].
Hiện nay, đo các điện thế gợi cảm giác thân thể (Somatosensory
evoked potentials) được áp dụng để đánh giá đường dẫn truyền đi lên của tủy
sống (dẫn truyền cảm giác) và đo điện thế gợi vận động (Motor evoked
potentials) để đánh giá đường dẫn truyền đi xuống (dẫn truyền vận động) [3].
1.2.2. sinh lý bệnh sau chấn thương tủy sống[7], [28], [47], [57], [69]
Diễn biến bệnh lý sau chấn thương tủy sống có thể phân theo 2 cơ chế:
Thương tổn tiên phát và thứ phát.
Thương tổn nguyên phát do lực chấn thương tác động trực tiếp lên tổ chức
các sợi tủy làm đứt các sợi trục, dập nát tế bào thần kinh, đứt các mạch máu.
12
Thương tổn thứ phát xảy ra do tủy sống bị thiếu tưới máu do ống sống
bị vỡ gây chèn ép, do chảy máu , do phù nề hoặc do tình trạng tụt huyết áp
gây hoại tử thần kinh.
Ngay sau khi bị chấn thương , tủy có thể bị sốc, biểu hiện bằng tình
trạng mất hoàn toàn các phản xạ, vận động và cảm giác phía dưới đoạn tủy bị
chấn thương. Các triệu chứng của sốc tủy có thường kéo dài 48h – 72h. Trong
giai đoạn này rất khó tiên lượng về khả năng hồi phục. Thương tổn tiên phát
và thứ phát của tủy sống, hiệu qủa của cấp cứu và điều trị là những yếu tố có
tính chất quyết định về tương lai của bệnh nhân.
Ngay trong giai đoạn sốc tủy ta đã phải dự phòng một loạt các biến
chứng: loét các điểm tỳ, nhiễm trùng tiết niệu, liệt ruột, loét dạ dày-tá tràng do
stress, tắc mạch, viêm phổi Nếu chăm sóc và điều trị không đúng quy cách
người bệnh sẽ rơi vào tình trạng nhiễm trùng nhiêm độc, thậm chí có thể tử vong.
Sau giai đoạn sốc tủy là giai đoạn phục hồi:
- Sự phục hồi tủy hoàn toàn nếu không có tổn thương tủy thực thể (tủy
chỉ bị chấn động).
- Nếu tủy bị đụng dập một phần thì phần tủy còn lành lặn có thể phục
hồi, biểu hiện trên lâm sàng là tình trạng “liệt không hoàn toàn” (thương tổn
thần kinh không hoàn toàn) với 4 hội chứng: Hội chứng tủy trước , hội chứng
tủy sau, hội chứng tủy trung tâm và hội chứng Brown-Sesquard.
- Nếu tủy bị cắt ngang hay dập nát hoàn toàn sẽ không có hồi phục
hoặc tái sinh, dẫn đến tình trạng “liệt hoàn toàn” (tổn thương thần kinh hoàn
toàn: Mất vận động, mất cảm giác và rối loại thần kinh thực vật ở vùng dưới
đoạn tủy bị chấn thương). Trong trường hợp này, ngoài những rối loạn toàn
thân, từng cơ quan cũng có rối loạn, như về tiết niệu có thể gặp:
+ “Bàng quang tự động”: khi có thương tổn tủy trên mức S2 – S4, trung
tâm bài niệu của tủy sống còn lành lặn, nhưng mất sự điều tiết của trung tâm
13
bài niệu ở cầu não, tức mất sự phối hợp giữa co bóp bàng quang và co thắt,
bàng quang chứa đầy nước tiểu ( cầu bàng quang ) nhưng không có phản xạ
mót tiểu. Gõ lên mặt trước bàng quang (vùng hạ vị, trên xương mu) gây phản
xạ co bóp bàng quang và tống nước tiểu ra ngoài hoặc phải đặt ống thông tiểu
cách quãng. Lượng nước tiểu tồn dư thường nhiều,
+ “Bàng quang tự chủ”: khi tổn thương ở nón tủy hay đuôi ngựa. Cung
phản xạ hoàn toàn mất, không còn phản xạ co bóp bàng quang, nên muốn
tống nước tiểu ra phải ấn lên thành bụng vùng hạ vị.
+ “Bàng quang hỗn hợp”: rối loạn tiểu tiện thất thường, theo cả hai kiểu trên.
Trực tràng – Hậu môn cũng có những rối loạn hoạt động tương tự như
của bàng quang.
Trong thực tế, thường tủy bị đụng dập, bị chèn ép do mảnh xương vỡ
và đĩa đệm thoát vị dẫn đến tình trạng phù nề thiếu máu và thiếu oxy gây hoại
tử thứ phát. Chính vì vậy, việc điều trị nhằm cứu sống phần tủy còn lành lặn
vô cùng quan trọng đối với sự phục hòi chức năng của bệnh nhân. Việc giải
phóng chèn ép thần kinh, nắn chỉnh giải phẫu và cố định vững cột sống, bảo
đảm duy trì tưới máu và cung cấp oxy cho tủy sống bị chấn thương là những
biện pháp quyết định nhất.
1.3. Cơ chế chấn thương [2], [17], [26], [48], [49]
Khi lực gây chấn thương vượt quá khả năng chịu căng dãn của hệ thống
dây chằng (đĩa gian đốt sống và sức bền cuả xương) thì có thể gây tổn thương
thực thể cho cột sống, gồm:
1.3.1. Cơ chế trực tiếp
* Do vật cứng trực tiếp đập vào cột sống: bị đánh, và đập trực tiếp hay
ngã ngửa không qúa cao, đập lưng vào vật cứng.
14
* Do giằng xé: lực tác động thẳng góc với cột sống, có thể từ sau ra
trước, từ trái sang phải và ngược lại, làm các mỏm khớp bị gãy, thân đốt sống
bị trật, cột sống ít bị gập gấp.
- Tình huống tai nạn lao động: trục cần cẩu đập vào lưng – thắt lưng.
- Tình huống tai nạn giao thông: bệnh nhân ngồi sau xe máy bị thanh
cản ôtô, xe công nông đập trực tiếp và lưng – thắt lưng
1.3.2. Cơ chế gián tiếp
* Dồn ép theo trục cột sống từ trên xuống: trường hợp sụt lở đất, sập lò
than xuống vai trong khi đào giếng, đào công sự, đào than hoặc ngã lộn đầu
xuống trước trong thể thao.
* Dồn ép theo trục cột sống từ dưới lên: trường hợp ngã cao đập mông
hay nện 2 gót xuống trước như ngã cây, ngã giáo xây dựng, ngã lầu
* Xoay, xoắn vặn, gấp hay ưỡn quá mức cột sống:
- Trong tai nạn giao thông: ngồi trong ô tô phanh gấp khi xe va vào
chướng ngại vật.
- Trong tai nạn lao động: khi công nhân cùng khiêng vật nặng trên vai,
vật nghiêng ngả, công nhân dạt ra, chỉ còn 1 người không tránh kịp bị lực tác
động mạnh trên một bên vai, làm cột sống vừa gập vừa xoay.
Nhìn chung trong y văn, các tác giả đều đưa ra 5 cơ chế CTCS:
+ Dồn ép theo trục cột sống.
+ Gấp cột sống quá mức.
+ Ưỡn cột sống quá mức.
+ Giằng xé.
+ Vặn xoay.
1.4. Phân loại gãy cột sống lưng – thắt lưng:
Mục đích của phân loại chủ yếu để xác định gãy CSLTL là vững hay
không vững, giúp chỉ định điều trị phù hợp. Có nhiều cách phân loại gãy CSLTL,
nhưng phân loại theo Dennis (1983) được nhiều tác giả công nhận và áp dụng.
15
1.4.1 Phân loại của Dennis (1983) [38]
Hình 1.4. Sơ đồ thuyết ba cột trụ của Denis
Cột sống được chia thành 3 cột trụ: cột trụ trước, cột trụ giữa và cột trụ sau.
- Cột trụ trước: dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt sống, vòng xơ
và đĩa đệm.
- Cột trụ giữa: 1/3 sau thân đốt sống, vòng xơ, đĩa đệm và dây chằng
dọc sau.
- Cột trụ sau: gồm toàn bộ khu sau, dây chằng vàng, bao khớp, các dây
chằng liên gai.
Cột trụ giữa đóng vai trò quan trọng, nếu thương tổn sẽ mất vững và
gây chèn ép thần kinh. Dennis chia thành 2 nhóm thương tổn chính là:
- Nhóm các thương tổn nhỏ: chủ yếu là các gãy đơn độc như gãy mỏm
ngang, mỏm khớp, mỏm gai, khối khớp. Những thương tổn này không làm
mất vững cột sống.
- Nhóm thương tổn lớn: Với 4 hình thái chính là gãy lún, vỡ thân đốt
sống, gãy kiểu đai bảo hiểm và gãy trật cột sống, dựa trên sự phân tích thương
tổn 3 cột trụ.
Loại I: Gãy lún, lực ép, cột trụ trước bị tổn thương, cột trụ giữa và sau
bình thường, được phân thành 4 loại dựa vào lực ép phía trước hay phía bên.
- IA: Gãy theo mặt phẳng đứng ngang.
16
- IB: Lún mặt trước thân đốt sống.
- IC: Lún mặt trước dưới của thân đốt sống.
- ID: Gãy lún cả hai mặt của thân đốt sống.
Khi lún trên 50% thành trước sẽ ảnh hưởng đến các dây chằng phía sau
cột sống.
Loại II: Vỡ thân đốt sống nhiều mảnh (Burst fracture), tổn thương cột
trụ trước và cột trụ giữa, thường có mảnh xương thành sau thân đốt sống chèn
vào ống tủy, khoảng cách giữa hai chân cuống rộng ra.
Được chi làm 5 loại:
- IIA: Vỡ cả hai mặt trên, dưới của thân đốt.
- IIB: Vỡ mặt trên và xẻ dọc thân đốt.
- IIC: Vỡ mặt dưới thân đốt.
- IID: Vỡ vụn thân đốt và xoay.
- IIE: Vỡ vụn phía bên thân đốt.
Loại III: Gãy kiểu đai bảo hiểm (Seat-bell Fracture), gãy cột sau và cột giữa.
Cơ chế: khi BN ngồi trên xe ô tô, có thắt dây an toàn (Seat - bell), xe
dừng đột ngột khi đi với tốc độ cao, nửa phía trên lao theo quán tính của xe,
nửa phía dưới được dây an toàn giữ lại, cột sống gãy từ phía sau ra trước nên
tổn thương cột trụ sau và cột trụ giữa, được chi thành các loại sau:
- Đường gãy nằm trong một mức ở mặt phẳng đứng dọc.
+ Qua thân xương: gãy kiểu Chance.
+ Qua đĩa gian đốt sống và dây chằng.
- Đường gãy nằm trong 2 mức:
+ Cột giữa vỡ qua phần xương.
+ Cột giữa vỡ qua phần sau đĩa gian đốt.
Loại IV: Gãy trật (Fracture dislocation), tổn thương cả 3 cột trụ.
- IVA: Gãy do lực gấp và xoay.
- IVB: Do lực xé từ trước ra sau hoặc từ sau ra trước.
17
- IVC: Do dãn đứt cột sau và cột giữa kèm đứt dây chằng dọc trước.
Hình 1.5. Các hình ảnh thương tổn cột sống theo Denis
Tóm lại, theo Dennis, độ vững của cột sống sau chấn thương được phân
loại như sau:
- “Chấn thương cột sống vững” khi chỉ lún cột trụ trước khoảng 40%, cột
trụ giữa và cột trụ sau còn nguyên vẹn.
- Mất vững độ 1 (mất vững cơ học): Cột sống bị gấp góc hay uốn cong
do gãy lún nặng (> 40%), hoặc gãy seat- bell; chưa ảnh hưởng tới tủy sống.
Điều trị bảo tồn, nắn và bột yếm hoặc yếm nhựa.
- Mất vững độ 2 (mất vững TK học): Gãy vụn loại II có nguy cơ cao gây
thương tổn TK do có mảnh xương thành sau chèn vào ống tủy. Phẫu thuật khi
mảnh xương chèn hẹp >1/3 ống tủy; hoặc theo dõi thấy dấu hiệu liệt tủy tăng
dần trên lâm sàng; hoặc gãy kiểu giọt lệ (tear- dropt): gãy qua sụn sợi và có
mảnh xương nhỏ ở góc dưới đốt sống, tổn thương nặng hệ thống dây chằng
trên phim X quang và CT scanner không đánh giá được.
18
- Mất vững độ 3 (mất vững cơ TK học): Những trường hợp gãy trật, gãy
vụn có thương tổn TK nặng ngay từ đầu, cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu
ngoài ra còn có các phân loại theo kết quả cộng hưởng từ cột sống theo
Magerl (1994), Morvan (1997), Oner (1999), nhưng ở Việt Nam phân loại
theo Dennis là thích hợp nhất do điều kiện chưa có khả năng chụp cộng
hưởng từ cho phần lớn BN bị CTCS.
1.4.2. Phân loại theo AO (Hội nghiên cứu kết xương) [57]
Năm 1994, Magerl và cộng sự dựa vào đặc điểm hình thái bệnh lý chấn
thương chia CSTL ra làm 3 nhóm chính là nhóm A:gẫy nén, nhóm B: gẫy
giãn, nhóm C: gẫy xoay, mỗi nhóm lại chia thành các dưới nhóm.
Theo cách phân loại này thì thương tổn nhóm C nặng hơn nhóm B,và
nhóm B nặng hơn nhóm A. Trong mỗi nhóm thì thương tổn dưới nhóm càng
lớn lại càng nặng, ví dụ kiểu A3 nặng hơn kiểu A2.
Theo AO thì chỉ định phẫu thuật cho trường hợp gẫy kiểu A1,A2 chỉ
được đặt ra khi góc gù thân đốt sống >15
0
, còn lại gãy kiểu A3, B và C đều có
chỉ định phẫu thuật, ngoại trư một số trường hợp điều trị bảo tồn vì những lí
do như tuổi, bệnh lý phối hợp, chấn thương phối hợp
1.4.3. Phân loại tổn thương thân đốt sống [37]
Năm 1994, Mc Comack T, karaikovic E và cộng sư đã đưa ra bảng phân
loại mới, tác giả đã theo dõi liên tục 3-4 năm liên tục ở 28 BN bị chấn thương
cột sống có tổn thương cả 3 cột trụ, được mổ cố định cột sống bằng dụng cụ
cố định đoạn ngăn đường sau và nhận thấy rằng có 10 trường hợp bị gãy vít,
hồi cứu lại bệnh án đó tác giả nhận thấy có sự liên quan giữa tình trạng vỡ
vụn thân đốt sống. Nhóm tác giả từ đó đã đưa ra phân loại mới, bảng phân
loại đánh giá tổn thương của thân đốt sống để dự đoán khả năng gãy vít và
gợi ý cho phẫu thuật viên nên chọn phương pháp điều trị cho thích hợp.
19
1. Nhẹ: <1/3 thân đốt
2.Vừa: 1/3 – 2/3 thân đốt
3. Nặng > 2/3 thân đốt
<1 mm
≥ 2 mm, < 50% thân đốt
≥ 2 mm, > 50% thân đốt
≤ 3
o

4 – 9
o
≥ 10
o
Hình 1.6. Phân loại tổn thương đốt sống theo độ gãy vụn [37]
Tác giả đánh giá tổn thương thân đốt sống dựa vào 3 chỉ tiêu: độ vụn, độ
di lệch của các mảnh vỡ, góc gù của thân đốt sống từ đó tính tổng số điểm:
+ Từ 1 đến 5 điểm cố định phía sau là đủ.
+ Từ 6 đến 9 điểm cố định phía trước và phía sau.
Chúng tối khi đánh giá bệnh nhân cũng dựa vào bảng phân loại này để
lựa chọn bệnh nhân trong nghiên cứu.
1.5. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh chấn thương cột sống lưng
– thắt lưng [2], [9[, [12], [17], [26], [27], [48], [54], [63].
1.5.1. Lâm sàng: Tổn thương thần kinh được chia ra làm các giai đoạn sau:
* Sốc tủy:
Thường sau chấn thương cột sống có giai đoạn sốc tủy. Đó là tình trạng
ngừng tất cả các chức năng của tủy sống ngay sau khi tai nạn: Tình trạng liệt
và bàng quang mềm hoàn toàn, mất cảm giác, mất phản xạ hoàn toàn chỉ kéo
dài 48 giờ trong đa số trường hợp. Phản xạ hành hang là phản xạ tủy sống xa
nhất nên có thể trở lại sớm nhất, đánh dấu sự chấm dứt của giai đoạn này.
20
* Hội chứng tổn thương tủy không hoàn toàn
Hội chứng tủy trung tâm: Đây là dạng tổn thương hay gặp nhất. Biểu
hiện lâm sàng: liệt không hoàn toàn 2 chi dưới hay tứ chi. Sự phục hồi sẽ diễn
ra theo thứ tự: hai chi dưới, bàng quang, hai chi trên.
Hội chứng tủy trước: Liệt tứ chi hoàn toàn kèm theo rối loạn cảm giác
nông, cảm giác sâu vẫn còn (do tủy sống sau không bị tổn thương).
Hội chứng tủy sau: Hiếm gặp, bao gồm: mất cảm giác sâu, cảm giác bản
thể, còn các chức năng khác của tủy bình thường.
Hội chứng tủy bên: (là hội chứng Brow – Squart). Đây là loại tổn thương
tủy sống có khả năng hồi phục tốt nhất về thần kinh.
* Hội chứng tổn thương tủy hoàn toàn:
Liệt hoàn toàn: Cả vận động, cảm giác dưới mức tổn thương tủy.
Phản xạ hành hang: Mất trong sốc tủy và phục hồi trong vòng 48 giờ.
Nếu sau giai đoạn sốc tủy, chức năng mất hoàn toàn mà phản xạ hành hang
còn thì tổn thương tủy hoàn toàn.
Cương cứng dương vật: Là biểu hiện của tổn thương tủy hoàn toàn.
Đánh giá chức năng vận động theo thang điểm đánh giá cơ lực chi của
Frankel (ASA 1969) [42].
Bảng 1.2. Thang điểm đánh giá cơ lực chi theo ASA (1969)
Dấu hiệu Điểm
Không co cơ khi cố gắng vận động 0/5
Co cơ nhưng không phát sinh động tác 1/5
Vận động được chi trên mặt phẳng khi không có lực cản 2/5
Vận động được chi trên mặt phẳng khi có lực sức cản 3/5
Vận động được chi trên mặt phẳng khi có lực sức cản ngược chiều 4/5
Vận động bình thường 5/5
1.5.2. Cận lâm sàng [5], [30], [52], [58]
21
X quang quy ước: Chụp tư thế thẳng, nghiêng, chếch ¾. Đánh giá
đường cong sinh lý, sự nguyên vẹn của các đốt sống.
Chụp cắt lớp vi tính: Xác định rõ tổn thương nghi ngờ trên X quang,
tổn thương đốt sống ngực (nơi X quang khó thấy), xác định mảnh xương chèn
ống tủy.
Chụp cộng hưởng từ : đánh giá chèn ép, đánh giá tổn thương tủy và các
yếu tố thần kinh, đánh giá phần mềm cột sống.
1.6. Chỉ định phẫu thuật và một số vấn đề liên quan
1.6.1. Chỉ định phẫu thuật.
Chỉ định phẫu thuật CTCS nói chung [2], [17], [18], [25], [26], [31],
[33], [61], [71]
Dựa vào phân loại tổn thương thần kinh theo Frankel và phân loại
Dennis, có thể đưa ra các tình huống sau:
- Gãy không vững và có tổn thương TK không hoàn toàn: phẫu thuật cấp
cứu càng sớm càng tốt, nắn chỉnh, giải phóng chèn ép, cố định vững bên trong.
- Gãy không vững, không có dấu hiệu thương tổn TK trên lâm sàng, theo
dõi lâm sàng.
+ Liệt tăng dần: phẫu thuật cấp cứu, giải phóng chèn ép và cố định trong.
+ Nếu không có dấu hiệu chèn ép tăng dần, nên phẫu thuật sớm cố định
cột sống, phòng tránh di lệch thứ phát gây chèn ép tủy sống.
- Gãy không vững, liệt hoàn toàn, cẩn phẫu thuật sớm cố định cột sống
để chăm sóc phòng biến chứng do nằm lâu.
Riêng trường hợp liệt tủy hoàn toàn có sốc tủy, cần coi như liệt tủy
không hoàn toàn, phẫu thuật cấp cứu chứ không nên chờ qua sốc tủy mới
phẫu thuật.
1.6.2. Vấn đề ghép xương.
22
Khi mổ phía trước cột sống để giải phóng chèn ép tủy sống, sau khi lấy
bỏ thân đốt sống vỡ, đương nhiên cần phải ghép mảnh xương lớn lấy từ mào
chậu hoặc xương mác.
Còn đối với đường mổ phía sau: cần dựa vào cơ chế chấn thương và tổn
thương giải phẫu cột sống. Theo một số tác giả như Bradford, Margel không
cần ghép xương cho mọi trường hợp:
- Nếu đường gãy đi qua thân đốt và cung sau (Thương tổn cột sống chủ
yếu là phần xương), sau khi nắn chỉnh hết di lệch, các mặt gãy áp sát vào
nhau thì mổ kết hợp xương là đủ giúp cho liền xương, không cần ghép.
- Ngược lại, khi có gãy vụn thân đốt kèm thương tổn “tổ hợp dây chằng
phía sau”, sau khi nắn chỉnh vẫn còn khoảng trống trong thân đốt gãy, dễ dẫn
đến khớp giả, cần ghép xương tự thân vào phía sau – bên cột sống hoắc ghép
xương bổ xung phía trước.
- Khi có thương tổn đĩa gian đốt, cần lấy bỏ và hàn khớp bằng ghép
xương vào khoang gian đốt.
Hình ảnh hàn xương của mảnh ghép xương phía sau – bên rất khó xác
định trên phim chụp X quang thông thường. Muốn xác định rõ, chỉ có thể bằng
cộng hưởng từ, nhưng vì có phương tiện cố định cốt sống nên không thể chụp được.
1.6.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật
Cho đến nay, chụp MRI kiểm tra sau phẫu thuật vẫn là lý tưởng nhất,
nhưng chỉ áp dụng được cho những hệ thống dụng cụ không nhiễm từ, và giá
thành còn cao nên không thể tiến hành chụp hàng loạt, nhất là điều kiện kinh
tế như ở Việt Nam. Vì vậy, phương pháp đo “góc gù thân đốt”, “góc gù chấn
thương” và đánh giá “gấp góc vùng sau chấn thương” của đoạn cột sống bị
thương tổn dựa trên phim chụp cột sống thẳng – nghiêng vẫn hay được sử
dụng nhất [50].
23
Hình 1.7. Góc gù thân đốt (GTĐ) và góc gù vùng chấn thương (GVCT)
Tiến hành chụp X quang tư thế nghiêng, các góc gù được xác định như
sau: góc gù thân đốt (GTĐ) được tạo nên bởi hai đường thẳng đi qua mặt trên
và mặt dưới đốt vỡ.
Góc gù vùng chấn thương (GVCT) được tạo bởi hai đường thẳng là được
đi qua mặt trên của đốt trên đốt gãy và một đướng đi qua mặt dưới của đốt
dưới đốt gãy.
Nhưng bình thường, trên bình diện đứng dọc, cột sống vẫn có các đường
cong sinh lý, từ là vẫn có góc gù vùng sinh lý (GVSL), nó được tạo bởi hai
đường thẳng đi qua mặt trên của đốt sống trên đốt sống nghiên cứu và đường
đi qua mặt dưới của đốt sống dưới đốt sống nghiên cứu.
Như vậy, sao chấn thương góc GVSL sẽ thay đổi, để phản ánh chính xác
những biến đổi này cần tính thêm gấp góc vùng chấn thương (GGVCT):
GGVCT = góc GVCT - góc GVSL
Sự phối hợp giữa góc GTĐ và GGVCT giúp tiên lượng có cần ghép
xương hay không, nếu sau nắn chỉnh thấy GGVCT đã cải thiện mà góc GTĐ
không thay đổi thì có nghĩa là chỉ giãn được khoang gian đốt, nếu không ghép
xương thì có nguy cơ gù vùng tái phát [37], [50].
Các góc GTĐ, góc GVCT và GGVCT cần được đo trước phẫu thuật,
ngay sau phẫu thuật và định kỳ sau phẫu thuật, theo dõi diễn biến, từ đó đánh
giá khả năng cố định, kết quả nắn chỉnh và sức bền của vật liệu cố định.
24
1.6.4. Đánh giá kết quả phục hồi thần kinh
Dựa trên phân loại của Frankel, BN được theo dõi trước phẫu thuật, sau
phẫu thuật và khám lại sau phẫu thuật.
1.7. Sơ lược lịch sử phát triển và các phương pháp phẫu thuật chấn
thương cột sống.
1.7.1. Trên thế giới
Hyppocrates (460-375 trước công nguyên) đã đưa ra phương pháp kéo
giãn BN trên bàn và kéo nắn tại chỗ đễ điều trị cho những trường hợp gẫy cột
sống [68].
Bohler (1885-1973) đã nhấn mạnh việc phục hồi chức năng sớm sau
khi kéo nắn bó bột cho những trường hợp gãy cột sống không có thương tổn
thần kinh [68].
Thế kỷ thứ VII, Paulus of Aegina là người đầu tiên đề xuất ý tưởng, sau
này được Malgaigne (1806-1865), Mac Ewen (1848-1924) phát triển thành
thủ thuật cắt cung sau [68].
Năm 1953, Holdsworth và Hardy sử dụng nẹp thường dùng trong cố
định xương tứ chi bị gãy để áp dụng cho gãy cột sống [49].
Năm 1958, Harrington sáng chế ra các móc và thanh giằng, lúc đầu
dùng trong vẹo cột sống, sau này được dùng cả trong chấn thương. Sau dó
phương pháp này đươc cải tiến thêm với buộc chỉ thép dưới mảnh của các đốt
ở đoạn giữa để tăng thêm độ vững cho hệ thống. Phương pháp này đươc gọi
là Hari-Luque. Tuy nhiên ngày nay hầu như người ta không dùng phương
pháp này trong chấn thương nữa [68].
Năm 19973, Edwardo Luque ở Mêhicô đưa ra phương pháp cố định côt
sống bằng hai thanh đũa thép hình chữ “L”, được buộc vào cung sau dọc hai
bên máng sống nhờ các sợi chỉ thép luồn dưới mảnh đốt sống để điều trị vẹo
cột sống, sau này cũng được áp dụng cho cả gãy cột sống[68].
25
Năm 1986, Dove [68], cải tiến phương pháp của Luque với một khung
hình chữ nhật.
Từ năm 1963-1975, Roy-Camille đã hoàn thiện phương pháp dùng nẹp
và vít cuống cung. Nẹp và vít là loại đặc biệt dành riêng cho cột sống. Roy –
Camille dùng kỹ thuật bắt vít “thẳng từ sau ra trước”. Phương pháp này cố
định vững chắc, nếu thương tổn ở đoạn bản lề, cột sống sẽ bị hạn chế vận
động. Khoảng cách giữa các vít là cố định, nhiều khi không tương ứng với
giải phẫu cụ thể của mỗi bệnh nhân [65],[71],[72].
Năm 1977, Magel , thuộc nhóm AO đề xuất phương pháp cố định
ngoài cột sống: 4 vít cuống cung kiểu Schanz, được xuyên qua da để bắt vào
cuống cung (2 vít trên và 2 vít dưới đốt gãy). Bên ngoài có hệ thống khung
ráp nối các vít cuống. Vì khá cồng kềnh bệnh nhân không thể nằm ngửa được,
nên phương pháp này không được phổ biến.
Đến năm 1982, Dich [39] cải tiến dụng cụ của Magerl thành dụng cụ cố
định bên trong với thanh giằng và các bộ phận nối thanh giằng với vít cuống.
Nhờ dụng cụ hỗ chợ bên ngoài cột sống được nắn chỉnh hiệu quả. Chỉ cần cố
định một đốt trên và một đốt dưới ổ gãy. Kỹ thuật bắt vít cua Magerl là kỹ
thuật “bắt vít chụm” , hay còn gọi là “bắt vít chéo”, bắt vít từ sau ra trước.
Năm 1989, Cotrel và Dubousset , kết hợp cả móc , vít cuống và các
thanh giằng để cố định vững một đoạn ngắn của cột sống bị gãy. Các loại móc
gồm có móc cuống cung, móc dưới mảnh, móc mỏm ngang. Các vít có đầu
dạng hoa Tulip, đường kính 4,5mm-6,5mm. Các thanh giằng có bề mặt được
tạo nhám, để tăng độ bám, đường kính thiêt diện 5-7mm. Một hoặc hai thanh
ngang được ráp nối giữa hai thanh giằng để chống xoay. Dụng cụ được gọi tắt
là CD. Nhờ hiệu quả cố định chắc chắn trên một đoạn ngắn mà phương pháp
của Cotrel và Dubousset được phổ biến nhanh chóng trên toàn thế giới. Ngày
nay có nhiều cải tiến về dụng cụ CD: Texas Scottish Rite Hospital, Moss

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×