Tải bản đầy đủ

đánh giá hiệu quả giảm đau của phương pháp diệt hạch đám rối thân tạng bằng tiêm cồn tuyệt đối dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đám rối thân tạng (hay đám rối dương – Celiac Plexus) là một đám rối
thần kinh lớn và quan trong trong ổ bụng. Đám rối tạng vây quanh nguyên ủy
của động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên [1]. Đám rối này
đóng vai trò là trung tâm chuyển tiếp đau của các tạng nằm tầng trên đại tràng
ngang: như tụy, dạ dày thực quản, gan, tuyến thượng thận
Với các tiến bộ của y học hiện đại, nhiều bệnh nhân được chẩn đoán và
điều trị sớm nên có thể chữa khỏi hoàn toàn, nhưng con số may mắn này
không nhiều. Số các bệnh nhân còn lại được phát hiện giai đoạn muộn hơn,
các phương phát mới có thể kéo dài cho họ thời gian sống thêm chứ không
thể chữa khỏi hoàn toàn. Trong giai đoạn cuối của bệnh điều ám ảnh nhất đối
với bệnh nhân cũng như người nhà đó là triệu chứng đau. Đau do ung thư là
nỗi khiếp sợ của con người, một cảm giác khó chịu mang tính chủ quan, phức
tạp cần được quan tâm và điều trị hiệu quả. Kiểm soát đau là một nhu cầu bức
bách của người bệnh ung thư giai đoạn cuối, nhằm giúp họ không đau trong
sinh hoạt thường ngày hoặc hạn chế đau trước khi chết.
Kỹ thuật diệt hach đám rối thân tạng được mô tả đầu tiên vào năm 1914
bởi Max Kappis. Kỹ thuật này được đánh giá là có tác dụng trong điều trị đau
bụng dai dẳng khó kiểm soát bằng thuốc giảm đau ở nhưng bệnh nhân bệnh lý
ác tính các cơ quan nội tạng tầng trên đại tràng ngang, các ung thư di căn gan

và viêm tụy mạn đồng thời cũng có tác dụng kiểm soát triệu chứng buồn nôn
và nôn nặng ở những bệnh nhân ung thự tụy [2].
Ở việt nam kỹ thuật diệt hạch đám rối thân đã được triển khai khoảng 10
năm nay trong lĩnh vực ngoại khoa như phẫu thuật cắt dây thần kinh giao cảm
trong nội soi lồng ngực hay tiêm cồn diệt hạch kết hợp trong phẫu thuật mở
bụng[3]. Các can thiệp khá sâu nên áp dụng không được rộng rãi nên cần
2
những phương pháp khác tối ưu hơn. Phương pháp diệt hạch đám rối thân
tạng dưới hướng dẫn của cắt lớp là một phương pháp can thiệp nhẹ nhàng
hơn, và hiệu quả rất cao, đã được nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới đề
cấp tới. Tại việt nam hiện tại chưa có nghiên cứu nào đánh giá tác dụng giảm
đau của diệt hạch đám rối thân tạng dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá hiệu quả giảm đau của phương pháp diệt hạch đám rối
thân tạng bằng tiêm cồn tuyệt đối dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi
tính”
Với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm kỹ thuật tiêm diệt hạch đám rối thân tạng bằng tiêm
cồn tuyệt đối dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính.
2. Đánh giá kết quả giảm đau của diệt hạch đám rối thân tạng bằng
tiêm cồn tuyệt đối.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu đám rối thân tạng:
Đám rối bụng hay đám rối tạng bụng (plexus celiac) (trước đây còn được
gọi là đám rối tạng hay đám rối dương, plexus solaire) ở ngang mức đốt sống
N12 và TL1, là đám rối thần kinh tự chủ lớn nhất, bao quanh động mạch bụng
(a. coeliacus) và động mạch mạc treo tràng trên (a. mesenterica superior) [1].
Hình 1.1: Giải phẫu đám rối thân tạng
Nó chứa đựng hai hạch thần kinh bụng hay tạng bụng (ganglia coeliaca)
lớn và một đám rối dày đặc các sợi thần kinh tự chủ.
Từ đám rối tạng bụng tách ra các đám rối thứ phát đến chi phối cho cơ hoành,
gan, túi mật, dạ dày, tụy, tỳ, thận, tủy thượng thận, mang tên các cơ quan đó (đám rối
gan, đám rối tỳ, đám rối vị, đám rối tụy, đám rối thượng thận)[1].
4
Hình 1.2: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hạch thân tạng[2]
Đám rối thân tạng là đám rối thần kinh tạng lớn nhất và nằm sâu trong sau
phúc mạc, mặt trước bên của động mạch chủ và gần gốc của động mạch thân
tạng và phía trên động mạch mạc treo tràng trên. Nó bao gồm hạch tạng, mạc
treo tràng trên , và hạch chủ thận, tạo thành một mạng lưới dày đặc của kết
nối thần kinh. nó là chủ yếu bao gồm các sợi thần kinh giao cảm trước hạch,
xuất phát từ thần kinh tạng lớn ( T5 đến T9 ), và thần kinh tạng bé ( T10- T11)
, và thần kinh tạng bé nhất ( T12 . Các sợi trước hạch ly tâm đối giao cảm từ
thân sau của dây thần kinh phế vị cũng tham gia vào đám rối thân tạng.
5
Ngoài ra, các sới hướng tâm tạng mang cảm giác đau từ các cơ quan nội tạng
vùng bụng trên nội tạng ( thực quản xa đến đại tràng ngang) đi qua đám rối
thần kinh tạng , qua các dây thần kinh tạng , trước khi đến tủy sống.
Hình 1.3: Hình minh họa dẫn truyền cảm giác từ các tạng của đám rối thân tạng
Do đó, đám rối thân tạng nhận các đướng dẫn truyền hướng tâm cảm giác
đau của tầng trên nội tạng bụng, bao gồm cả tuyến tụy, gan, đường mật, túi
mật, lá lách, tuyến thượng thận, thận, mạc treo, dạ dày, và ruột non và ruột già
tầng trên đại tràng ngang. Vì vậy, diệt hạch đám rối thân tạng là một phương
pháp hiệu quả kiểm soát đau có nguồn gốc từ các cơ quan này.
Dẫn truyền cảm giác cho tràng trái và cơ quan vùng chậu thì được phân
bố thông qua đám rối hạ vị, vì lý do này , diệt hạch đám rối thân tạng không
áp dụng điều trị giảm đau cho tất cả các cơ quan trong ổ bụng.
6
Hình 1.4: Hệ thần kinh tự chủ
1.2. Lịch sử nghiên cứu diệt hạch thân tạng [2, 4]:
- 1914 - Kappis giới thiệu một kỹ thuật diệt hạch thân tạng qua da.
- 1946 - Pitkin khái quát diệt hạch tạng trong phẫu thuật gây mê.
- 1947 - Gage và Floyed mô tả sử dụng diệt hạch thân tạng giảm đau viêm tụy.
7
- 1957 - Bridenbaugh và các đồng nghiệp sử dụng diệt hạch thân tạng để điều
trị đau của ưng thư di căn. Jones nêu tác dụng hủy thần kinh của rượu.
- 1965 - Moore tiếp tục sửa đổi kỹ thuật Kappis và coi diệt hạch tạng như một
công cụ quan trọng trong thực hành quản lý đau.
- 1971 - Gorbitz sử dụng chụp X-quang để định hướng diệt hạch thân tạng
trong thực hành quản lý đau.
- 1979 - Hegedeus nhấn mạnh tầm quan trọng của hướng dẫn trong việc xác
định vị trí chính xác kim và lây lan của vật liệu cản quang. Moore / Hagga đề
nghị chụp CT để định hướng diệt hạch thân tạng.
1.3. Các kỹ thuật diệt hạch đám rối thân tạng
1.3.1 Diệt hạch can thiệp qua da
Kỹ thuật này được miêu tả lần đầu tiên bởi Kappis và sau này được
Moore cải tiến. Nó liên quan đến đặt kim từ hướng phía sau đầu dưới cơ
hoành trong khoang sau phúc mạc, bơm thuốc diệt hạch để diệt đám rối thân
tạng. BN được đặt nằm sấp với gối kê dưới xương chậu và ngực. Đánh dấu
vùng đâm kim ngay sau vùng xương sườn 12, cách đường giữa 7,5cm. Sau
xâm nhập dưới da bằng gây mê cục bộ, một kim cỡ 22G dài 15cm được đâm
vào phía bên trái một góc 45* và theo hướng xương sườn 12 cho tới khi gặp
thân đốt sống L1. Sau đó rút kim ra một khoảng ngắn và đổi hướng sượt qua
thân đốt sống một khoảng 1-2cm ở phía bên kia của bờ trước thân đốt sống
hoặc tới khi cảm nhận được nhịp đập của động mạch chủ. Hủy thần kinh được
thực hiện với 15ml dung dịch cồn pha với 0.5% bupivacaine qua mỗi kim.
8
Hình 1.5 : Đánh dấu trên da để thực hiện diệt hạch đám rối thân tạng.
1.3.2. Tiêm diệt hạch trong phẫu thuật:
Đây là khuyến cáo khi bệnh nhân đã được dự kiến mở ổ bụng. Liều hủy
thần kinh (50ml) được xâm nhập ở khu vực của đám rối thân tạng (khu vực
đường giao nhau của dây thần kinh tạng với hạch thần kinh trong sau phúc
mạc). Nhánh của dây thần kinh phế vị đến tuyến tụy cũng được bao gồm.
Mặc dù thử nghiệm ngẫu nhiên đã cho thấy tiềm nãng rằng phýõng
pháp này ngãn cản ðáng kể hoặc làm giảm ðau trong bệnh nhân ung thư tụy
mà không thể cắt bỏ tụy cùng với kéo dài bất ngờ của thời gian sống, lợi ích
của nó vẫn gây tranh cãi; vị trí đặt kim khó (khối u lây lan che khuất tầm nhìn
của bác sĩ phẫu thuật), injectate lây lan và một khả năng của giải pháp rò rỉ từ
chỗ tiêm qua màng bụng (tính toàn vẹn của kiềm chế phúc mạc vấn đề do xử
lý phẫu thuật).
Nhìn chung, điểm giảm đau xuất hiện được thấp hơn so với những
người không can thiệp CPB qua da, với một khoảng 33-88%.
9
1.3.3. Cắt dây thần kinh giao cảm qua nội soi lồng ngực[3, 4]
Đây là một cách tiếp cận nội soi hỗ trợ xâm nhập, trong đó dây thần
kinh tạng phát sinh từ chuỗi cảm là xác định thông qua lá thành màng phổi
thành. Yêu cầu gây mê toàn thân.
Hình 1.6: Phẫu thuật cắt dây thần kinh giao cảm qua nội soi[3]
1.4. Diệt hạch đám rối thân tạng chẩn đoán hình ảnh
Hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh được sử dụng trong diệt đám rối
thân tạng đã phát triển trong những năm qua với những tiến bộ trong hình ảnh
và có thể được thực hiện với chiếu huỳnh quang, siêu âm, CT, cộng hưởng từ
(MR), và siêu âm nội soi.
10
1.4.1. Diệt hạch dưới hướng dẫn của chiếu huỳnh quang
Chiếu huỳnh quang ; Thiết bị huỳnh quang C-arm hiện đại cầm tay
( tĩnh / thời gian thực ) thiết bị có thể được sử dụng hiệu quả cho mục đích
này. Hướng trước-sau (AP) và bên là tất cả những gì cần thiết để xác định
chính xác vị trí mũi kim (ở ngang mức L1 và trước bên nó) .
Ở hướng AP các chất cản quang nên được giới hạn trong đường giữa,
với xu hướng của nồng độ tập trung lớn xung quanh màng bên của động mạch
chủ . Tầm nhìn mặt bên hiển thị định hướng trước động mạch chủ từ T12 đến
L2, đôi khi đi kèm với rung động. Việc đâm xuyên chưa hoàn thiện của thành
trước được phản ánh bởi một "dòng" hình ảnh hẹp (trong sự hiện diện của
xâm nhập khu vực trước ĐM chủ bởi khối u, mở rộng phẫu thuật tuyến tụy
hoặc xạ trị. Nó có thể cho thấy xuất hiện ngắn của xương sườn thứ 12 hoặc
đốt sống L6. Nó có ít hoặc không có giá trị trong việc kim đã đâm thủng một
cơ quan , khoảng cách chính xác của đầu kim trước L1, hoặc khoảng rộng của
giải pháp tiêm.
Mặc dù chiếu huỳnh quang ban đầu phổ biến , phương pháp này có độ
phân giải kém và không phân định được giải phẫu đám rối tạng với các cấu
trúc lân cận chẳng hạn như tuyến tụy, mạch máu, khối u, và các hạch bạch
huyết (17). Kết quả là, chiếu huỳnh quang hướng dẫn hủy đám rối hủy thần
kinh thường liên quan với một tỷ lệ các biến chứng cao hơn, chẳng hạn như
các tổn thương thần kinh do không theo dõi chính xác các đường đâm kim và
màn hình hiển thị không rõ ràng phổ biến ở các diệt hạch đám rối tạng vào
khoang sau phúc mạc.
Với sự ra đời của siêu âm và CT hướng dẫn , kỹ thuật chiếu huỳnh
quang dẫn đường dần dần rơi vào quên lãng.
11

Hình 1.7: Hình ảnh lan của chất cản quang trước động mạch chủ bụng
(10ml chất cản quang).
1.4.2. Siêu âm
Siêu âm đã được mô tả như một phương thức đơn giản và chi phí hiệu
quả để sử dụng với diệt hạch đám rối thân tạng và cho phép quan sát thời gian
thực hình ảnh của động mạch chủ và động mạch thận tạng và cho phép xem
thấy khuếch tán của tác nhân diệt hạch mà không cần sự trợ giúp của chất đối
quang. Mặc dù có những lợi thế, diệt hạch đám rối thân tạng dưới hướng dẫn
của siêu âm đòi hỏi kỹ năng và kinh nghiệm một mức độ cao và thể trạng
bệnh nhân thuận lợi để bộc lộ các cấu trúc sau phúc mạc dễ dàng.
12
1.4.3. Siêu âm nội soi
Siêu âm nội soi- hướng dẫn diệt hạch đám rối thân tạng được giới thiệu
bởi Wiersema và cộng sự năm 1996 và được chấp nhận rộng rãi như là một kỹ
thuật an toàn. Trong siêu âm nội soi, hạch thân tạng đặc trưng xuất hiện là cấu
trúc nhỏ, giảm âm , nhiều thùy múi nhỏ. Việc sử dụng siêu âm nội soi có một
tỉ lệ biến chứng thấp hơn vì hướng can thiệp của siêu âm nội soi diệt hạch
đám rối thân tạng từ trước thay vì phía sau, do đó tránh các biến chứng thần
kinh liên quan với cách tiếp cận sau. Tuy nhiên , kỹ thuật này phụ thuộc kỹ
năng của người làm và sự định vị chính xác đám rối thần kinh tạng vì vị trí
này có thể thay đổi trong quá trình thực hiện thủ thuật, đặc biệt là sau khi tiêm
chất diệt hạch , che lấp giải phẫu khoảng trước trụ hoành , dẫn đến "hiệu ứng
cơn bão tuyết ".
Hình 1.8: Siêu âm nội soi diệt hạch đám rối thân tạng
1.4.4 Cắt lớp vi tính
CT đã nổi lên như là phương thức thuận lợi nhất để hủy đám rối thân
tạng qua da. Từ nghiên cứu của Haaga và các đồng nghiệp mô tả giá trị của
CT hướng dẫn diệt hạch đám rối thân tạng , CT đã thay thế các phường pháp
13
chẩn đoán hình ảnh do tính an toàn của nó. Vói sự giúp đỡ của CT đa dãy đầu
dò, vị trí kim vào khu vực
của đám rối thần kinh tạng và có thể đánh giá vị trí của kim, liên quan
đến cấu trúc giải phẫu quan trọng , chẳng hạn như tuyến tụy , động mạch chủ ,
động mạch thân tạng . Ngoài mô tả các cấu trúc của khoang sau phúc mạc, CT
cũng mô tả mức độ
của khối u lây lan và các nguyên nhân khác của bụng đau như tắc
nghẽn tá tràng , sự tàn phá xương do di căn. Hai ưu điểm chính này giúp cho
việc sử dụng CT được áp dụng nhiều hơn các phương pháp khác do nó có thể
bộc lộ được biến thể giải phẫu của đám rối thân tạng, qua đó xác định liên
quan chặt chẽ với các đám rối thần kinh tạng , và biến đối trong khu vực xung
quanh, do khối u lây lan . CT có thể giúp lập kế hoạch trình chính xác hướng
đâm kim, độ sâu và góc chèn kim, và
vị trí tiêm chất diệt hạch trước khi tiêm. Một trong các ưu điểm quan
trọng nhất của CT là khả năng mô tả mức độ lây lan của tác nhân diệt hạch
trong khoang sau phúc mạc, cho phép đánh giá được sự lan tràn của tác nhân
diệt hạch vào cấu trúc lân cận hoặc rò rỉ vào khoang phúc mạc.
Nhược điểm: CT chỉ xác định vị trí kim và không thể tiếp tục dẫn
đường trong suốt quá trình can thiệp, tốn kém thời gian và chi phí, đòi hỏi
phải được thực hiện bởi các chuyên gia, làm cho bệnh nhân và bác sĩ ăn tia
nhiều hơn, đặc biệt là khi chụp nhiều hình ảnh, gây sợ hãi cho người bệnh và
cuối cùng là rất khó để làm cho người bệnh nằm yên (bất động) trong một quá
trình can thiệp thời gian dài.
1.4.5. Cộng hưởng từ
14
Có ít dữ liệu về vai trò của MRI hướng dẫn trong diệt hạch đám rối
thân tạng, tuy nhiên, Hol và cộng sự (39) báo cáo kết quả thành công trong
57% -93 % bệnh nhân đã thực hiện dưới hướng dẫn của diệt hạch đám rối
thân tạng, và theo các tác giả này đây là một kỹ thuật an toàn và khả thi.
1.5. Kỹ thuật diệt hạch đám rối thân tạng dưới hướng dẫn của chụp
cắt lớp vi tính.
1.5.1. Chuẩn bị bệnh nhân
- Ngừng sử dụng thuốc chống đông đường uống và tối ưu hóa tình trạng đông
máu.
- Tiếp tục dùng thuốc điều trị tăng huyết áp dù chúng có thể làm tăng phản ứng
hạ huyết áp của CPB.
- Cân bằng hydrat và chất điện giải, đặc biệt ở người bệnh suy kiệt, già yếu.
- Tiếp tục giảm đau bằng thuốc dạng thuốc phiện.
Theo dõi: cần theo dõi người bệnh trong suốt quá trình diệt hạch ở tư
thế nằm sấp và bao gồm đo phân áp ôxy.
Khác: cần đặt đường truyền tĩnh mạch nước muối 0.9%. Thở oxy qua
mask cho người bệnh cao tuổi hoặc béo phì.
1.5.2. Tư thế bệnh nhân:
Bệnh nhân được đặt trên bàn CT trong một vị trí cho phép lựa chọn
được đường tiếp cận vào đám rối thân tạng một cách ngắn nhất và ít tai biến
nhất. Xác định được vị trí bệnh nhân phù hợp là rất quan trọng cho thành
công thủ thuật bởi vì nó không chỉ xác định một con đường an toàn, nó cũng
đảm bảo bệnh nhân thoải mái, làm tối thiểu chuyển động . Một số tư thế khác
nhau có thể được sử dụng tùy thuộc vào phương pháp tiếp cận và tình trạng
chung của bệnh nhân. Các tư thế hay được sử dụng bao gồm nằm sấp,
nghiêng, ngửa, chếch.
1.5.2.1. Nằm sấp
15
Là cách tiếp cận dễ sử dụng nhất nó dễ thực hiện đường tiếp cận từ phía sau
hai bên cột sống trong CT định hướng diệt hạch thân tạng. Tư thế này thoải mái
cho bệnh nhân , và nó cho phép can thiệp an toàn vào đám rối thân tạng. Tuy nhiên
, nó không phải là ưu tiên trong bệnh nhân rất béo phì do khó có thể duy trì đướng
hô hấp thong thoáng và an toàn. Ngoài ra, với hướng tiếp cận này có thể xuyên qua
khoang màng phổi gây tăng nguy cơ tràn khí màng phổi.
1.5.2.2. Ngang. Tư thế nằm ngang thường được sử dụng với một cách tiếp cận
sau trong bệnh nhân không thể nằm sấp. Tư thế này làm giảm nguy cơ tràn
khí màng phổi.
1.5.2.3. Ngửa. Tư thế nằm ngửa thường là tư thế thoải mái cho bệnh nhân và
sử dụng hướng tiếp cận khoang sau phúc mạc trước trụ cơ hoành hoặc đi
đường bên. Mặc dù tư thế thoải mái , sử dụng cách tiếp cận trước đòi hỏi phải
xuyên qua các cơ quan như gan và dạ dày trước khi đến đám rối thân tạng.
1.5.2.4. Nghiêng. Tư thế nghiêng được sử dụng với hướng tiếp cận phía sau
hai bên. Nó được sử dụng khi không bệnh nhân không thể nằm sấp.
1.5.3. Vị trí tiêm tác nhân diệt hạch ở khoang sau phúc mạc
1.5.3.1. Trước trụ cơ hoành
Tiêm chất diệt hạch vào trước không gian vào trụ cơ hoành và động
mạch chủ. Vị trí tiêm này hay được sử dụng nhất vì có hiệu quả cao trong
kiểm soát đau do trực tiếp phá hủy đám rối thân tạng. Một số phương pháp
khác nhau được sử dụng để tiêm vị trí này, bao gồm cả đường sau hai bên,
đường trước, và đường xuyên qua đĩa gian cột sống.
16
Hình 1.9 : Hình ảnh minh họa và cắt lớp vi tính vị trí tiêm trước trụ cơ hoành
1.5.3.2. Khoang sau trụ cơ hoành
Cách tiếp cận này là tiêm chất diệt hạch vào khoảng sau trụ cơ hoành,
ngăn không cho các tách nhân diệt hạch lây lan vào đám rối thân tạng. Tiêm
vào vị trí này có tác dụng hủy dây thần kinh tạng . Tiêm vào khoang sau trụ
cơ hoành được thực hiện với cách tiếp cận từ phía sau .
Hình 1.10 : Hình ảnh minh họa và cắt lớp vi tính vị trí tiêm sau trụ cơ hoành
1.5.4. Các kỹ thuật hủy đám rối thân tạng dưới hướng dẫn của CT.
17
1.5.4.1 Đường sau bên hai bên vào khoang trước trụ cơ hoành:
Là một phương pháp tiếp cận vào vị trí khoang trước trụ cơ hoành, đây
là đướng hay được sử dụng nhất. Với phương pháp này, tác nhân diệt hạch
được tiêm vào khoang trước trụ cơ hoành theo hướng kim đặt ở hai bên cạnh
cột sống. Bệnh nhân có thể nằm ở tư thế nằm sấp hoặc ngang. CT bụng không
cản quang được thực hiện trước để giúp đánh giá
(a) giải phẫu động mạch thân tạng và đám rối thần kinh tạng.
(b) chọn vùng tiêm,
(c) xác định góc nghiêng và chiều sâu của kim,
(d ) xác định con đường kim qua da vào đám rối thân tạng
(e) vị trí tiêm tác nhân diệt hạch
Vị trí tối ưu tiêm là giữa gốc động mạch mạc treo tràng trên và động
mạch thân tạng.
Vị trí mũi kim lý tưởng là khoảng 1-2 cm trước động mạch chủ, giữa trụ cơ
hoành và tuyến tụy , ở giữa gốc động mạch thân tạng và mạc treo tràng trên.
Hình 1.11 : Đường sau bên hai bên vào khoang trước trụ cơ hoành
18
1.5.4.2. Đường tiếp cận trước
Cách tiếp cận trước cho diệt hạch đám rối thân tạng được mô tả ban
đầu của WENDLING và cộng sự năm 1918, nhưng nó đã bị hạn chế vì tỷ lệ
biến chứng cao
Tuy nhiên, do khả năng gây chấn thương các cơ quan nội tạng, sử dụng
được giới hạn cho các bệnh nhân mà cách tiếp cận sau là không khả thi.
Trong cách tiếp cận trước, bệnh nhân nằm ngửa, và đâm kim xuyên qua
các trước thành bụng và vào khoảng trước tụy. Bởi vì trong những cân nhắc
giải phẫu với phương pháp này, kim thường đi qua dạ dày, gan, tuyến tụy
hoặc trước khi đến đám rối thân tạng. Tương tự như đường sau bên, đầu kim
nên được đặt trước động mạch chủ và các trụ hoành , giữa gốc của động mạch
thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên. Thủ thuật được thực hiện với hai
cây kim , với một kim mỗi bên của thân động mạch thân tạng.
Cách tiếp cận trước là đơn giản để thực hiện và đặt bệnh nhân trong
một thoải mái hơn trong tư thế nằm ngửa , gây ra khó chịu hơn so với phương
pháp tiếp cận sau.
Sử dụng cách tiếp cận trước giảm tổn thương thận, và vì không có
thuốc lây lan đến khoang sau trụ cơ hoành nên không ảnh hưởng đến các rễ
dây thần kinh hoặc vào ngoài màng cứng và khoang dưới màng nhện, do đó
giảm nguy cơ tổn thương thần kinh và tủy sống.
Đường tiếp cận trước là phương pháp tiếp cận là tương đối an toàn mặc
dù hiếm báo cáo về các biến chứng, chẳng hạn như thủng, viêm phúc mạc, và
tụ máu dưới bao gan, bởi vì kim thường đi qua các cơ quan nội tạng trên như
dạ dày, gan , tuyến tụy.
19
Hình 1.12: Đường tiếp cận trước
1.5.4.3. Đường sau bên hai bên vào khoang sau trụ cơ hoành
Đây cách tiếp cận chủ yếu được sử dụng để phá hủy các dây thần kinh
tạng trong khoang sau trụ cơ hoành. Phương pháp tiếp cận này tối ưu trong
trường hợp cấu trúc khoang sau phúc mạc bị ảnh hưởng bởi biến dạng giải
phẫu từ khối u lây lan rộng .
1.5.4.4. Đường sau qua đĩa gian đốt sống
Kỹ thuật này gần đây đã được đề xuất mà liên quan đến việc đâm kim
qua các đĩa đệm gian đốt sống. Mặc dù các bằng chứng hỗ trợ phương pháp
này vẫn còn thiếu, phương pháp này về mặt lý thuyết giảm thiểu các mối
nguy hiểm của tổn thương cho động mạch tủy sống và biến chứng nghiêm
trọng (ví dụ liệt).
Trong phương pháp này, kim trực tiếp đi qua các đĩa đệm T12 -L1 hoặc
L1- L2 để đến vị trí trước động mạch chủ ngang mức động mạch thân tạng.
Vì kim đi qua đĩa gian cột sống, thiệt hại có thể xảy ra đối với gan ,
thận, tuyến tụy so với phương pháp tiếp cận khác có thể thể tránh được.
Mặc dù giá trị của nó, phương pháp này không thường xuyên được sử
dụng trong thực hành lâm sàng bởi vì nguy cơ cao cho chấn thương đĩa đệm,
thoát vị và chọc vào tủy sống. Vì lý do này, cách tiếp cận này hạn chế trong
bệnh nhân bị bệnh thoái hóa nghiêm trọng cột sống.
20
Hình 1.13: Đường sau qua đĩa gian đốt sống
1.5.4.5. Đường sau xuyên thành động mạch chủ
Trong cách tiếp cận sau xuyên thành động mạch chủ, một kim xuyên từ
sau và trước qua thành động mạch chủ, theo hướng sau cạnh trái của cột sống.
Phương pháp này tương đối an toàn mặc dù trực tiếp đâm thủng động mạch
Ưu điểm chính của kỹ thuật này là một lần xuyên kim duy nhất có thể
diệt hạch thân tạng và gây thương tích cho các tủy sống.
Nhược điểm chính của nó là một tăng nguy cơ xuất huyết sau phúc mạc
, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp hoặc rối loạn đông máu.
21
Hình 1.14: Đường sau xuyên thành động mạch chủ
1.5.4.6 Tiêm trực tiếp vào khối u
Wang và cộng sự (17) mô tả một kỹ thuật trong đó tác nhân diệt
hạch được tiêm trực tiếp vào khối u trong khoảng sau tụy. Kỹ thuật đã
được ưu tiên ở những bệnh nhân có một khối u nguyên phát hoặc di căn
hạch bạch huyết - viêm hạch vị trí quanh tụy và việc đánh giá cấu trúc
giải phẫu của động mạch thân tạng khó khăn. Trực tiếp tiêm cồn vào khối
u có tác dụng kép loại bỏ một phần khối u và hoại tử của đám rối thần
kinh tạng , do đó có tác dụng giảm đau.
22
Hình 1.15: Tiêm trực tiếp vào khối u
1.5.4.7. Xuyên qua các cơ quan
Điều này đặc biệt phổ biến khi cách tiếp cận trước được sử dụng (44) .
Hay gặp nhất là qua thành dạ dày và gan , thường an toàn để đi qua ở hầu hết
các trường hợp, không có biến chứng không đáng có. Dạ dày và gan thường
được can thiệp trong các phương pháp khác chẳng hạn như sinh thiết, chọc
hút áp xe , không có
tỷ lệ biến chứng đáng kể.
Mặc dù tương đối an toàn nhưng với đường can thiệp qua gan nên tránh
các mạch máu lớn, tránh ống dẫn mật giãn, và vùng rốn gan . Cần thiết đánh
giá đông máu đầy đủ để tránh các biến chứng chảy máu.
Việc đâm kim qua ruột non và dạ dày có thể không có biến chứng quan
trong nhất là phải tránh đại tràng, vì thành mỏng và thường bẩn nên tỷ lệ biến
chứng cao hơn.
Đâm xuyên qua tụy có khả năng làm tăng nguy cơ viêm tụy.
Đường đâm xuyên qua thận có thể gặp. Trong trường hợp này nên
tránh đi qua rốn thận.
23
Hình 1.16: Xuyên qua các cơ quan
1.6. Tác dụng phụ và tai biến trong diệt hạch đám rối thân tạng.
Diệt hạch đám rối thân tạng qua da là một phương pháp khá an toàn với
tỷ lệ tai biến dưới 2% trong tổng số bệnh nhân.
Các biến chứng của diệt hạch:
Hay gặp:
1. Hạ huyết áp động mạch
2. Đau
3. Tiêu chảy thoáng qua
Hiếm
1. Thần kinh:
- Đau dây thần kinh
- Bất lực
- Mất kiểm soát cơ vòng
- Liệt hoặc tê liệt chi dưới
2. Tụ máu khoang sau phúc mạc.
3. Tràn khí màng phổi.
4. Tràn dịch màng phổi.
5. Chấn thương thận.
6. Đụng dập cơ.
24
7. Chảy máu
Hạ huyết áp do giảm tác dụng của giao cảm và giảm cung lượng tim.
Để giảm thiểu nguy cơ hạ huyết áp, bệnh nhân nên phải trải qua 12 giờ nghỉ
ngơi tại giường sau khi tiến hành thủ thuật. Có thể truyền dịch để tăng khối
lượng tuần hoàn nếu cần thiết.
Tác dụng phụ hay gặp nhất của Tiêu chảy thoáng qua là một biến
chứng thường gặp sảy ra trên 44% bệnh nhân. Cơ chế cho tiêu chảy diệt
hạch đám rối thân tạng chưa được hiểu rõ tuy nhiên nó có thể giải thích
do tác dụng tăng nhu động ruột do tác dụng kháng đối giao cảm kết quả
của hủy sợi ly tâm đối cảm ruột. Tiêu chảy do diệt hạch đán rối thân tạng
thường tự khỏi. Tiêu chảy mãn tính là rất hiếm và thường tái phát và cần
điều trị. Một vài nghiên cứu đã báo cáo rằng atropine và octreotide, một
chất tương tự somatostatin, có thể hữu ích trong quản lý tiêu chảy mãn
tính do diệt hạch đám rối thân tạng.
Trong các tai biến của diệt hạch thân tạng thì tai biến liệt, mất chức
năng vận động cơ thăt hậu môn và bàng quang là nặng nhất. Tai biến này
tỷ lệ rất thấp khoảng 1 trên 683 trường hợp theo ngiên cứu của Davies và
cộng sự năm 1993. Nguyên nhân là do tiêm tác nhân diệt hạch vào các
nhánh của động mạch tủy trước (Nhánh động mạch Adamkiewicz), gây
nhồi máu tủy sống.
25
Hình 1.17: Hình minh họa liên quan của động mạch Adamkiewicz với liệt
trong diệt hạch thân tạng.
1.7. Tác nhân diệt hạch:
Có hai tác nhân được sử dụng trong diệt hạch vĩnh viễn là ethanol và
phenol. Ethanol có tác dụng đông vón ngay lập tức lipoprotein và mucoprotein
trong tế bào thần kinh của đám rối thân tạng dẫn đến tách cholesterol,
phospholipid, và cerebroside từ bao myelin. Tác dụng gây tổn thương không
hồi phục tế ào thần kinh và dây thần kinh dưới tác dụng của ethanol trên 50%,
vì vậy, cồn tuyệt đối từ 50% -100% được sử dụng cho hủy đám rối thân tạng.
Ở nồng độ trên 50%, mức độ hủy diệt phụ thuộc sự phân bố của ethanol trong
đám rối thân tạng hơn là nồng độ của nó. Khi tiêm ethanol có thể gây đau
nghiêm trọng thoáng qua, vì điều này, một số tác giả đề nghị sử dụng gây tê
cục bộ kèm với ethanol ví dụ như bupivacain. Với chất đối quang chứa iod là
thành phần khác được thêm vào ethanol để giúp hình dung sự phân bố của tác
nhân diệt hạch khoang trước động mạch chủ.
Một hỗn hợp ethanol tuyệt đối ( 95% -100%) , bupivacain, và chất cản
quang với tỷ lệ là 06:03:01 , là một hỗn hợp hay sử dụng.
Phenol có tác dụng khởi đầu hơi chậm và thời gian ngắn hơn , và kém
hiệu quả hơn ethanol. Nó cũng là nhớt hơn hơn ethanol nên khả năng lan rộng
tại vị trí tiêm ở khoang sau phúc mạc kém hơn. Phenol thường được tiêm ở

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×