Tải bản đầy đủ

đánh giá đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật gãy cột sống cổ kiểu tear-drop tại bệnh viện việt đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHẠM THANH HÀO
ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY CỘT SỐNG CỔ
KIỂU TEAR-DROP TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
CHUYÊN NGHÀNH: NGOẠI KHOA
MÃ SỐ: 60.72.07
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS-TS HÀ KIM TRUNG
TS DƯƠNG ĐẠI HÀ
HÀ NỘI – 2012
1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHẠM THANH HÀO
ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY CỘT SỐNG CỔ
KIỂU TEAR-DROP TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2012
2
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cám ơn:
• Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, phòng Đào Tạo
Sau đại học.
• Đảng ủy, Ban Giám đốc bệnh viện Việt Đức, phòng kế hoạch tổng
hợp bệnh viện.
• Các thầy, cô trong bộ môn Ngoại- Trường đại học y Hà Nội đã hết
lòng dậy dỗ, chỉ bảo tôi trong những năm tháng bước vào nghề.
• Tôi xin bầy tỏ lòng kính trọng, lòng biết ơn sâu sắc tới những người
thầy đáng kính trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp cho tôi
những ý kiến quý báu và xác đáng để hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.T.s Hà Kim Trung, Phó chủ
nhiệm khoa Phẫu thuật Thần Kinh, thầy đã dành nhiều thời gian giúp đỡ, dầy
công rèn luyện cho tôi trong suốt quá trình học tập. Hơn tất cả thầy đã dạy
cho tôi phương pháp nghiên cứu khoa học, đó là tài sản quý giá mà tôi có
được và sẽ giúp ích cho tôi trong những chặng đường tiếp theo.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến : Ts Dương Đại Hà, người đã
dành cho tôi những ý kiến vô cùng quý báu để tôi hoàn thành luận văn này.
Xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các Y, bác sỹ khoa Phẫu thuật
Thần Kinh, phòng mổ Thần Kinh- bệnh viện Việt Đức, thư viện trường Đại
Học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình làm việc, học tập, tìm hồ sơ, tài
liệu để hoàn thành luận văn.
Xin tỏ lòng biết ơn tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, tập thể khoa Chấn
Thương bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho
tôi trong quá trình công tác và học tập.
Cuối cùng tôi xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới
người thân trong gia đình đã giúp tôi trong quá trình học tập.
Hà nội, ngày 19 tháng 9 năm 2012.
PHẠM THANH HÀO
3
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Hà Nội, ngày 19 tháng 9 năm 2012
PHẠM THANH HÀO
4
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương cột sống cổ là một trong những thương tổn thường gặp do
chấn thương, ngày càng tăng lên do sự gia tăng của tai nạn giao thông. Đây là
một trong những chấn thương để lại hậu quả nặng nề một khi có thương tổn
thần kinh.
Châu Âu, hàng năm cũng có khoảng 40000 ca tử vong do chấn thương
cột sống cổ [21]. Tỷ lệ chấn thương cột sống cổ tại Nga khoảng 49% trong
chấn thương cột sống nói chung và đều liên quan đến tai nạn xe máy [41].
Ở nước ta, cùng với sự đô thị hóa và công nghiệp hóa, tốc độ xây dựng
nhanh và việc gia tăng của các phương tiện giao thông, trong khi cơ sở hạ
tầng chưa đáp ứng kịp nên làm gia tăng tỷ lệ tai nạn lao động và tai nạn giao
thông và làm tăng tỷ lệ chấn thương cột sống cổ. Bệnh nhân bị chấn thương
cột sống cổ cao thường chết trước khi vào viện, chấn thương cột sống cổ thấp
gây liệt tứ chi, là một thảm họa cho bản thân, gia đình và xã hội. Tỷ lệ thương
tổn thần kinh do chấn thương cột sống khoảng 60-70% và thương tổn thần
kinh thường cũng rất nặng nề, trong đó tổn thương tủy hoàn toàn không tiến
triển sau điều trị khoảng 50% [20].
Các thương tổn gây ra do chấn thương cột sống cổ có nhiều hình thái
khác nhau, có thương tổn dễ chẩn đoán , có thương tổn khó phát hiện. Mỗi
loại thương tổn đều có các phương pháp điều trị khác nhau, tiên lượng khác
nhau. Trước những năm 1990, đa số các trường hợp chấn thương cột sống cổ
được điều trị bảo tồn: bất động bằng bột Minerve hoặc phương pháp kéo liên
tục Cruhfield, phương pháp Halo, phần lớn bệnh nhân tàn tật vĩnh viễn hoặc
tử vong. Sau năm 1991, một loạt các phương tiện hiện đại như chụp cắt lớp vi
tính , chụp cộng hưởng từ ,nên việc chẩn đoán chính xác hơn và cùng với sự
phát triển của gây mê hồi sức nên việc điều trị bằng phẫu thuật đã có hiệu quả
5
rất lớn làm giảm thương tổn thấn kinh thứ phát, giảm thời gian nằm viện,
thuận lợi cho sự phục hồi và tái hòa nhập cộng đồng, đặc biệt tỷ lệ tử vong
của chấn thương cột sống cổ giảm từ 33% xuống còn 9,1% [18].
Tại Việt Nam, nghiên cứu về chấn thương cột sống cổ đã có từ lâu. Hà
Kim Trung, Đặng Việt Sơn đã có những nghiên cứu tổng thể về chấn thương
cột sống cổ ở nước ta trong lĩnh vực chẩn đoán và phẫu thuật, nhưng rất ít
nghiên cứu riêng biệt về từng loại thương tổn. Gãy cột sống cổ kiểu Tear-
Drop (Gãy hình giọt lệ) là một trong những thương tổn thường gặp trong chấn
thương cột sống cổ thấp. Thương tổn giải phẫu được mô tả là vỡ góc trước
dưới của thân đốt sống, mảnh vỡ rời ra như hình ‘giọt nước’. Đây là hình ảnh
gián tiếp của thương tổn mất vững phức tạp của dây chằng và thân đốt sống.
Đây cũng là một loại thương tổn riêng biệt trong chấn thương cột sống cổ.
Việc chỉ định phẫu thuật được đặt ra hàng đầu nhằm mục đích: Hạn chế tối đa
sự lan rộng của tổn thương tủy và làm vững cột sống. Do đó chúng tôi nghiên
cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng , chẩn đoán hình ảnh của gãy cột sống
cổ kiểu Tear- Drop.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy cột sống cổ kiểu Tear-
Drop.

6
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu.
Nghiên cứu về chấn thương cột sống đã có lịch sử từ rất lâu đời.
Từ nằm 2800 trước công nguyên trong cuốn sách bằng giấy cói cổ
Edwin-smith đã mô tả về chấn thương đầu-cổ-vai, trong đó có đề cập đến 6
trường hợp chấn thương cột sống và tác giả đã mô tả dấu hiệu liệt tay, chân và
rối loạn tiểu tiện.
Hypocrate (460-377 trước công nguyên) cũng đã bàn luận về tính chất
của tổn thương cột sống và liên quan của nó với tình trạng liệt, nhưng chưa đề
cập tới vai trò của của tủy sống. Sau công nguyên, Galas đã báo cáo thực
nghiệm của ông trên động vật và mô tả dấu hiệu mất cảm giác và vận động
dưới tủy bị tổn thương dẫn đến ngừng thở ở những tầng tủy cổ cao .
Trong suốt thế kỷ 19 từ sau thực nghiệm của Walker chứng minh
thương tổn tủy kéo theo tình trạng liệt vận động và rối loạn cảm giác, có rất ít
nghiên cứu về chức năng tủy liên quan tới chấn thương cột sống.
Từ trước thế kỷ XVII đã có những phương pháp điều trị chấn thương
cột sống chủ yếu nắn chỉnh bằng những phương pháp thô sơ và cố định bằng
bột (Minerve). Tuy nhiên,trong giai đoạn này, người ta cũng có thể tìm thấy
các lý luận về điều trị phẫu thuật đối với chấn thương cột sống, nhưng hiếm
khi được áp dụng do kết quả xấu. Paul D’Egine là người đầu tiên gợi ý cắt bỏ
đốt xương vỡ trong chấn thương.
Năm 1956, gãy cột sống cổ kiểu vỡ Tear-Drop lần đầu tiên được mô
tả bởi Schneider và Kahn, với hội chứng mất cảm giác và bại cơ sau một chấn
thương vào cổ.
7
Ở Việt Nam từ trước những năm 1990, chấn thương cột sống ít được
quan tâm, các qui tắc trong chẩn đoán bệnh chưa được đưa ra một cách rõ
ràng và thầy thuốc lâm sàng ít có phản xạ nghĩ tới bệnh này mỗi khi có chấn
thương, điều trị chấn thương cột sống cổ chủ yếu bảo tồn nên tỉ lệ biến chứng,
tử vong cao. Từ hơn 10 năm nay phẫu thuật chấn thương cột sống cổ bắt đầu
phát triển tại Việt Nam và đã có các báo cáo về đề tài này tại các hội nghị
khoa học trong nước .
1.2. Nhắc lại giải phẫu chức năng cột sống cổ.
Cột sống là trụ cột của bộ xương người, chịu sức nặng của đầu và toàn
thân, nó là điểm tỳ của tứ chi qua xương chậu và bả vai. Cột sống vừa mềm
dẻo vừa vững chắc, bao bọc và bảo vệ tủy sống nằm trong ống sống. Hiểu biết
về giải phẫu là bắt buộc với phẫu thuật viên cũng như các kiến thức cơ bản về
thương tổn bệnh lý, sinh lý bệnh của chấn thương tủy giúp cho việc lựa chọn
phương pháp điều trị thích hợp, cũng như việc bộc lộ tổn thương chọn đường
vào tốt nhất, ít biến chứng là cần thiết. Hầu hết các tài liệu về giải phẫu cột
sống đều cố gắng mô tả chính xác cấu trúc xương cũng như các thành phần cơ
bản của tủy. Các tác giả đầu tiên mô tả đại cương về giải phẫu cột sống phải
kể tới Gray’s, Sobotta-Becher, Braus và Rauber-Kopsch’s. Sau này các cuốn
giải phẫu của Fick (1911), Hovelaque (1937), Lob (1954), Schmorl (1968) mô
tả chi tiết hơn các cấu trúc xương và thần kinh tủy.
Cột sống cổ gồm 7 đốt đầu của cột sống, chia 2 đoạn có đặc điêm giải
phẫu khác nhau: Hai đốt sống cổ cao, không điển hình gồm đốt C1 và C2, đốt
C1 còn được gọi là đốt đội, đốt C2 gọi là đốt trục. Các đốt sống cổ thấp có
cấu trúc điển hình gồm các đốt cổ dưới từ C3 đến C7, mỗi đốt sống có cấu
trúc gồm: thân đốt sống ở trước dẹt bề ngang, dày ở phía trước hơn ở phía
sau. Mỗi đốt sống đều có mỏm ngang, mỏm khớp trên và dưới. Cuống sống
tách ra từ phía sau của mặt bên thân đốt sống, khuyết sống trên và dưới đều
8
sâu bằng nhau, mảnh sống hình vuông, rộng và hơi cao. Các mỏm gai ở sau,
đỉnh tách ra làm 2 củ, mỏm ngang dính vào thân và cuống sống, mỏm gai của
C6 và C7 dài hơn và chẽ đôi. Mỏm khớp có diện phẳng nằm ngang, có lỗ
ngang ở mỏm ngang và động mạch đốt sống đi trong các lỗ ngang này .
1.2.1. Cấu trúc cột sống cổ:
Hình 1.1: Cột sống cổ (Theo Atlas giải phẫu người-Nhà xuất bản Y Học
2001)
1.2.1.1. Đốt đội C1
Không có thân đốt sống, có 2 cung giống như 2 vòng đai. Cung trước
và cung sau mỏng, thường là điểm yếu khi có chấn thương. Đốt đội không có
mỏm khớp mà thay vào đó là 2 khối bên. Mặt trên khối bên có diện khớp với
xương chẩm, mặt dưới khối bên có diện khớp với C2. Mặt trước của cung
trước có các cơ bám vào, mặt sau có diện khớp tiếp giáp với mỏm răng của
đốt C2.
9
Hình 1.2: Đốt đội (Theo Atlas giải phẫu người-Nhà xuất bản Y Học 2001)
1.2.1.2. Đốt cổ C2
Đốt trục C2 cũng có cấu trúc đặc biệt, ở giữa mặt trên của nó nhô lên
một mỏm gọi là mỏm nha. Trên mỏm nha có đỉnh răng, mặt trước tiếp khớp
với hõm răng mặt sau tiếp khớp với dây chằng ngang. Đốt trục không có các
mỏm khớp trên thực thụ vì các mỏm khớp trên của nó được đặt trên 2 phần
bên của thân và các cuống. Do đặc điểm này mà thần kinh sống cổ 2 đi ra ở
sau khớp đội trục bên và khía thành 1 rãnh trên mỏm ngang.
Hình 1.3: Đốt trục C2 (Theo Atlas giải phẫu người-Nhà xuất bản Y Học 2001)
1.2.1.3. Các đốt sống cổ thấp
Các đốt sống cổ thấp có cấu trúc điển hình, gồm: Thân sống ở trước,
gai sống ở sau, ở giữa là lỗ sống được bao quanh bởi mảnh sống, chân cuống.
10
Mỗi đốt đều có mỏm ngang, mỏm khớp trên và mỏm khớp dưới. Các mỏm
gai ngắn, mỏm gai của C6 và C7 dài hơn và chẽ đôi (mốc nhận dạng khi phẫu
thuật) .
Hình 1.4 : Đốt sống cổ điển hình (từ C3 đến C7)
(Theo Atlas giải phẫu người-Nhà xuất bản Y Học 2001)
Ống tủy có kích thước tăng dần từ dưới lên. Đường tiếp nối giữa mỏm
gai và mảnh sống rất rõ từ C3 đến C6, ở C7 thường không rõ. Đường tiếp nối
này là mốc giải phẫu quan trọng khi xuyên kim ra trước theo trục mảnh sống-
tủy trong phẫu thuật đặt nẹp vít từ phía sau. Nếu xác định sai sẽ gây tổn
thương tủy.
1.2.1.4. Các khớp
- Khớp đội chẩm: khớp giữa lồi cầu chẩm và diện khớp trên của đốt
đội, khớp này rất khít, cho phép gấp, duỗi và nghiêng bên. Biên độ gấp từ
16,8 đến 20,8 độ; nghiêng bên 3 độ và xoay 5,7 độ. Các phương tiện nối
khớp: Bao khớp, màng đội chẩm, dây chằng dọc trước.
- Khớp đội-trục: Khớp giữa mỏm nha với hõm răng của cung trước đốt
đội và với dây chằng bắt chéo của đốt đội tạo nên, dây chằng này giúp cho
mỏm nha áp vào hõm răng. Tham gia vào khớp đội trục còn có: Máng mái ,
dây chằng đỉnh răng, các dây chằng cánh và dây chằng ngang .
11
- Khớp đội-trục bên: Là khớp giữa diện khớp trên đốt trục với diện
khớp dưới đốt đội. Các cử động của khớp đội trục xảy ra đồng thời cả 3 mặt
khớp và hầu như chỉ là cử động xoay .
- Các khớp của đốt sống cổ thấp gồm khớp hoạt dịch, khớp sụn và khớp sợi.
Khớp hoạt dịch: Khớp giữa mỏm khớp dưới của đốt trên và mỏm khớp
trên của đốt dưới. Nhìn từ sau, diện khớp tạo đường nằm ngang hơi chếch
xuống. Khoảng cách giữa các đường khớp ở hai bên giữa đốt trên và đốt dưới
tương đối như nhau, thay đổi từ 9mm tới 16mm, trung bình là 13mm .
Mốc giải phẫu quan trọng để làm vững cột sống cổ bằng nẹp vít từ phía
sau gồm: Đường khớp, lề giữa và bên của ụ khớp và độ chếch của khớp. Từ
C3-C6 có ranh giới rất rõ giữa mảnh bên và khối bên. Đường khớp chếch
xuống tạo góc 45 độ với đường ngang .
Khớp sụn: Chính là đĩa đệm nằm giữa các thân đốt sống. Mỗi đĩa đệm
gồm có nhân nhầy (gồm nước, polysaccarid, glycoprotein ) và vòng sợi bao
quanh nhân nhầy. Nhân đĩa đệm đàn hồi có chức năng hấp thụ bớt các lực dồn
ép lên cột sống. Chiều cao của đĩa đệm thay đổi từ 7mm-17mm, tùy vào lứa
tuổi. Ở phía trước đĩa đệm dày hơn ở phía sau .
Khớp sợi: Giữ cho đĩa đệm nằm giữa hai thân đốt là dây chằng dọc
trước và dây chằng dọc sau. Hai dây chằng này là các giải xơ rất khỏe, chạy
dọc suốt chiều dài cột sống và chạy sang hai bên liên kết với nhau tạo các
màng liên kết bao phủ màng cứng, rễ thần kinh ,động mạch đốt sống như
hàng rào bảo vệ. Liên kết giữa mảnh sống trên và dưới là dây chằng vàng, trải
rộng sang bên tới khối bên. Dây chằng vàng có tính đàn hồi cao. Dây chằng
liên gai nối các gai sống với nhau theo kiểu bắt chéo . Dây chằng trên gai nối
các đỉnh mỏm gai sống với nhau.
12
1.2.2. Thn kinh:
Cu trỳc thn kinh ty sng c gm: Ty sng v r thn kinh. Ty
hỡnh tr dt theo chiu trc sau. Ty c bao bc bi mng mm, trong
cha dch nóo ty, ngoi cựng l mng cng.
Tuỷ cổ bắt đầu từ lỗ chẩm tiếp theo hành tuỷ. Tuỷ cổ rộng ra ở C3 và
rộng nhất ở C6 với chu vi 38mm [45]. Đó là kết quả của sự cung cấp thần kinh
tăng dần cho chi trên. Tuỷ gồm chất trắng và chất xám có thể phân biệt đợc
trên phim chụp cộng hởng từ [27]. Ty sng c liờn tip vi ty sng ngc,
bt u t t sng D1. Cu trỳc ca ty c gm cht xỏm v cht trng, cht
xỏm trong, cht trng bao bc xung quanh .
- Cht xỏm: Cha thõn t bo ca neuron thn kinh, gm sng trc v
sng sau, sng trc cha cỏc neuron vn ng, sng sau cha cỏc
neuron cm giỏc. Trung tõm giao cm ca ty sng nm sng bờn chi
phi cỏc tng .
- Cht trng: Cha cỏc si thn kinh v cht m v c chia lm 3 ct
gm ct sau, ct bờn v ct trc. Ct sau chi phi cm giỏc sõu, ct
bờn cha bú vn ng, cỏc bú cm giỏc bt chộo chi phi cm giỏc au
v nhit. Ct trc cha gii ty i th trc chi phi cm giỏc s.
- ng trung tõm: Nm gia ty, chy sut dc chiu di ty sng, u
trờn liờn tip vi nóo tht IV, u di phỡnh ra gi l nún tn .
Ty c bỏm vo mng cng bng cỏc dõy chng rng lc hai bờn
gia hai r thn kinh. Dõy chng rng lc cú tỏc dng bo v ty bng cỏch
gi ty trong dch nóo ty v hn ch c ng khi c vn ng.
mi tng, ty cho ra cỏc r vn ng v cm giỏc. R vn ng thoỏt
ra sng trc, r cm giỏc i vo t sng sau. Mi r gm t 6-8 nhỏnh r.
R vn ng v cm giỏc chui qua mng cng, hp nht thnh r thn kinh
mi tng, r ny i ra trc, sang hai bờn, chch xung di, chui vo l tip
hp gia cỏc t sng v i ra ngoi.
13
Hình 1.5 : Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay.
(Theo Atlas giải phẫu người-Nhà xuất bản Y Học 2001)
1.2.3. Tuần hoàn tủy sống:
Tủy sống được cấp máu từ hai nguồn: Động mạch đốt sống và các động
mạch rễ [4][13].
Các động mạch rễ tách ra từ các động mạch cổ sâu tương ứng với từng
khu vực tủy sống. Các động mạch rễ đi cùng với các thần kinh tủy sống qua
lỗ gian đốt sống phân chia thành các động mạch rễ trước và rễ sau.
Động mạch đốt sống là nghành bên của động mạch dưới đòn, chui vào
lỗ của các mỏm ngang đốt sống, hầu hết các trường hợp chui vào từ lỗ mỏm
ngang đốt sống cổ 6 (C
6
)

động mạch đốt sống chạy dọc giữa các đốt sống này
sau đó đi vòng ra sau quanh mỏm khớp trên của đốt đội (C
1
) chui vào trong
hộp sọ. Mỗi động mạch đốt sống tách ra hai động mạch nhỏ là động mạch tủy
14
sống trước và động mạch tủy sống sau. Ngoài ra tủy còn được cấp máu bởi hệ
động mạch dọc và động mạch ngang.
Hệ tĩnh mạch: Hệ này đi kèm động mạch, dẫn máu từ trong tủy, quanh
tủy và ngoài tủy để đổ về hệ tĩnh mạch trong ống sống và ngoài ống sống.
1.3. Thương tổn giải phẫu cột sống cổ kiểu Tear-Drop:
Vỡ hình giọt lệ (Tear-Drop) là thương tổn do ép-gập cột sống cổ, có
thể do động tác cúi quá mức. Đây là loại chấn thương nặng do thương tổn
phối hợp của đĩa đệm, dây chằng và thân đốt sống, là loại gẫy không vững do
tổn thương cả ba cột trụ của cột sống [1][22][24].
Holdsworth là người đầu tiên phân loại thương tổn cột sống cổ, theo
đó tác giả chia cột sống thành 2 trục: Trục trước và trục sau. Trục trước gồm
dây chằng dọc trước, thân đốt sống, đĩa đệm, dây chằng dọc sau. Trục sau
gồm chân cuống mảnh sống, gai sau, dây chằng khớp, dây chằng liên gai.
Theo cách phân loại này không thể biết được thương tổn vững hay mất vững
và ứng dụng lâm sàng cũng hạn chế.
Năm 1983, Denis [28] mô tả cách chia thương tổn cột sống lưng- thắt
lưng theo 3 trục cho thấy áp dụng được đối với vùng cổ dưới. Theo cách phân
chia của tác giả thì trục trước gồm dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt
sống và đĩa đệm; trục giữa gồm dây chằng dọc sau, 1/3 sau thân đốt sống và
đĩa đệm; trục sau gồm các cung đốt sống, dây chằng và bao khớp liên quan.
Theo đó, các thương tổn thuộc trục giữa được coi là mất vững.
15
Hình 1.6: Phân chia các trụ cột sống theo Denis [28]
Thương tổn ép-gập: Cơ chế gây thương tổn này là lực ép trên cột sống
bị gập, tạo sức ép lên trục trước, kéo giãn trục sau. Loại này ít gây thương tổn
thần kinh nhưng làm biến dạng gập góc về sau nếu không được cố định.
Hình 1.7: Tổn thương đốt sống.
Thương tổn được chia làm 3 mức độ:
- Độ 1: Trụ trước còn nguyên vẹn, không gây thương tổn dây chằng
cột trụ giữa và cột trụ sau. Loại này ít gây tổn thương thần kinh nhưng có thể
gây biến dạng gập góc về sau nếu không được cố định.
16
- Độ 2: Vỡ thân đốt sống không di lệch hoặc di lệch dưới 3mm. Có thể
rách hoàn toàn dây chằng dọc sau. Thương tổn thần kinh không phổ biến.
- Độ 3: Thân đốt sống bị di lệch ra sau. tổn thương hoàn toàn cả 3 cột
trụ, thương tổn thần kinh gần như chắc chắn.
Vỡ hình giọt lệ (Tear-Drop) là thương tổn độ 3 do tổn thương cả 3 cột trụ .
Hình 1.8: Vỡ Tear-Drop C5 ( Vũ Văn Tr 21 tuổi mã bệnh án 29584 )
1.4. Sinh bệnh học của chấn thương tủy cổ.
Nhờ các tiến bộ vượt bậc của các phương pháp thăm dò cở bản về tiến
trình chấn thương, thông qua các thực nghiệm cũng như quan sát trên lâm
sàng đã có những hiểu biết về sinh bệnh học của chấn thương tủy. Những
kiến thức chung và cơ bản về sinh bệnh học này rất có giá trị trong việc lựa
chọn phương pháp điều trị cũng như trong cấp cứu chấn thương tủy và đặc
biệt là thương tổn tủy cổ. Đa số các trường hợp tủy sống bị tổn thương do
đụng dập hoặc do chèn ép, một số ít do thương tổn cắt ngang hoàn toàn.
Chấn thương ở mức độ phân tử mà kết quả là thiếu máu, thiếu oxy tế bào
dẫn tới thoái hóa mô thứ phát [17][25][36]. Vỡ kiểu Tear-Drop tổn thương
cả 3 cột trụ của cột sống do ép-gập quá mức nên thường kèm theo tổn
17
thương tủy , do tủy bị kéo giãn và bị gập theo hoặc bị mảnh vỡ thân đốt sống
đẩy vào lòng ống tủy chèn ép.
Đối với sinh bệnh học của chấn thương tủy, một trong những điều quan
trọng là quan sát trên thực nghiệm cũng như trên thực tế lâm sàng trong vài
ngày chấn thương là thương tổn tủy tiên phát và thứ phát. Hầu hết các tác giả
làm thực nghệm đều cho rằng tiến trình gây chấn thương tủy đều bao gồm cơ
chế nguyên phát và thứ phát.
1.4.1. Cơ chế tiên phát của chấn thương tủy [17][37]
Cột sống được coi là linh hoạt về chức năng nhưng lại yếu về cấu trúc
đặc, biệt là vùng cổ (bản lề cổ - chẩm và cổ - ngực). Khi xẩy ra chấn thương
vùng này dễ bị tổn thương nhất. Cơ chế tiên phát là cơ chế phổ biến nhất, vỡ
Tear-Drop là sự phối hợp giữa ép và gập quá mức cột sống xẩy ra có thể dẫn
đến: vỡ thân đốt sống, gẫy trật, rách vỡ đĩa đệm, đứt dây chằng dọc trước và
sau Các phương pháp thực nghiệm gây chấn thương tủy đã được các tác giả
tiến hành với hầu hết các cơ chế chấn thương nêu trên.
1.4.2. Cơ chế thứ phát [8][17][24]
Năm 1911 Allen gây chấn thương tủy chó bằng cách làm rơi một vật có
trọng lượng và thấy rằng chức năng tủy được cải thiện khi lấy đi máu tụ ở
trung tâm tủy. Theo ông yếu tố gây độc cho tủy là tổ chức tủy hoại tử chảy
máu, chất này sẽ gây tổn thương thêm. Sau này Nemecek gọi là quá trình hoại
tử [17][23] và là nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới nhưng vẫn chưa
giải thích được một cách đầy đủ. Các tác giả đã khám phá ra nhiều tiến trình
sinh bệnh học của chấn thương tủy với các lập luận giống nhau như cách giải
thích quá trình thương tổn trong chấn thương sọ não, thiếu máu não, chảy
máu màng mềm. Ảnh hưởng của thương tổn tủy cấp tính lên các cơ quan
trong toàn bộ cơ thể (Sốc do yếu tố thần kinh).
- Tim mạch: Nhịp tim lúc đầu tăng, sau chậm dần kéo dài.
18
- Huyết áp: Tăng lúc đầu và sau đó hạ kéo dài.
- Sức cảm ngoại vi: giảm do giảm trương lực mạch.
- Catecholamine: Tăng, sau đó giảm.
Chấn thương tủy là một trong những nguyên nhân gây sốc do yếu tố
thần kinh, Tổn thương hoàn toàn gây nên những biến loạn có tính chất hệ
thống gồm một loạt các cơ quan như nhịp tim chậm, huyết áp hạ kéo dài
nhiều ngày, nhiều tháng. Sốc do yếu tố thần kinh kinh do sự phối hợp giữa rối
loạn trương lực giao cảm và các rối loạn thứ phát ở tim.
Ảnh hưởng của các thương tổn mạch khu trú với vi tuần hoàn tủy.
- Rách mao mạch và tĩnh mạch.
- Chảy máu đặc biệt ở chất xám.
- Mất vi tuần hoàn: Cơ học, tắc nghẽn, co thắt mạch.
- Mất điều hòa tự động.
Trong tất cả các nghiên cứu trên thực nghiệm cũng như trên tổn thương
tủy ở người, một trong những tổn thương phổ biến và nặng nề nhất là chảy máu
sớm và thường phát triển kéo dài ở trung tâm tủy, đặc biệt là chất xám. Chắc
chắn có thương tổn trực tiếp trên mao mạch, tĩnh mạch, tiểu động mạch do lực
cơ học ban đầu, xoắn vặn tổ chức bởi va đập, chèn ép hay kéo dãn hoặc rách.
Việc giảm đáng kể tuần hoàn ngoại vi gồm mao động mạch, tĩnh mạch không
chỉ ở chỗ tổn thương mà còn lan rộng lên trên và xuống dưới đốt bị tổn thương.
Hiện tượng thiếu máu tủy cũng thường thấy trên thực nghiệm. Ngoài các
nguyên nhân cơ học trực tiếp gây co thắt mạch, còn có các yếu tố sinh hóa tiềm
tàng như: Ứ các chất dẫn truyền thần kinh (Catecholamine, Noradrenaline,
Dopamin), tăng tiết độc tố tế bào (Glutamate), rối loạn điện giải màng tế bào
19
(tăng Natri và Canxi trong tế bào, tăng Kali ngoài tế bào), giảm axit
Arachinodic.
Phù tủy: Hiển nhiên sau chấn thương tủy bao giờ cũng có phù tủy tiến
triển tùy theo mức độ. Người ta không thể phân biệt được phù tủy là tiên phát
hay thứ phát sau một cơ chế chấn thương khác như thiếu máu tủy, nhiễm độc
tế bào hay do sự rối loạn hệ thống điện giải màng tế bào. Trong thực nghiệm
và lâm sàng người ta thường thấy hiện tượng phù tủy lan rộng ngoài vị trí tổn
thương. Sự tắc nghẽn dẫn truyền thần kinh trong chấn thương tủy: trong giai
đoạn cấp tính tắc nghẽn dẫn truyền thần kinh có thể do thay đổi sinh hóa, đặc
biệt là rối loạn cân bằng điện giải do hiện tượng khử cực quá mức ở màng tế
bào là lý do của sốc tủy. Ngoài ra còn có mối liên hệ giữa mức độ của thiếu
máu sau chấn thương và sự tắc nghẽn dẫn truyền thần kinh [17][30].
1.4.3. Các thương tổn bệnh học của chấn thương tủy.
- Trung tâm tổn thương.
Vùng trung tâm tủy ở vị trí thương tổn gồm chất xám và chất trắng liền
kề bị tổn thương nặng nề hơn vùng chất xám ngoại vi là do chất xám mềm và
nhiều mạch máu hơn [26] giai đoạn đầu, chấn thương nặng thường gây chảy
máu lấm chấm, nhất là ở chất xám, máu thường chảy từ các mao mạch, tiểu
tĩnh mạch, tiểu động mạch mà không bao giờ từ động mạch. Tại vùng thương
tổn máu tiếp tục chảy trong 2 giờ đầu. hiếm khi hình thành máu cục gây
choáng chỗ. Vùng trung tâm tủy bắt đầu hoại tử trong 12- 24 giờ đầu và mất
đi hình dạng ban đầu, các điểm hoại tử chảy máu nhỏ hợp nhất. Ranh giới
giữa chất xám và chất trắng bị xóa nhòa đi. Gai đoạn 24 giờ đầu được gọi là
giai đoạn nhuyễn tủy do thiếu máu, cũng trong giai đoạn này tủy phù nhiều tại
vị trí tổn thương và còn lan rộng về 2 phía tùy theo mức độ nặng của thương
tổn tủy [17][26][34].
- Mức độ đứt tủy.
20
Bunge đã phân loại thương tổn tủy thành 4 loại:
- Dập tủy: Mức độ dập vừa phải, vẫn giữ được sự liên tục của tủy
nhưng gây máu tụ khu trú tại trung tâm tủy và sau này tiến triển thành nang.
- Tủy bị bầm dập trong một khối chèn ép lớn, hầu hết cấu trúc thần
kinh bị phá hủy, màng nuôi bị thủng và mất tổ chức liên kết.
- Rách tủy do vết thương hở.
- Tổn thương tủy trong đó hình thái tủy còn nguyên vẹn, không có máu
tụ hay nang nước. Thương tổn lan rộng tới tận chất trắng, đặc biệt là phần
lưng của các bó tủy vỏ, các sợi trục bị đứt.
Dohrmann và cộng sự đã nghiên cứu trên kính hiểm vi điện tử về tổn
thương sợi trục và bao myelin, thấy rằng sự thay đổi của thương tổn sợi trục
trong vòng 15 phút sau chấn thương và thấy được sự phù tủy, rách tủy trong
24h sau. Sự thay đổi bao myelin cũng tiến triển nhanh trong vài giờ đầu như
đứt bao myelin hay tách rời bao myelin ra khỏi sợi trục tạo khoảng trống
quang sợi trục [29].
Mặc dù có nhiều hiểu biết nhất định về sinh bệnh học của chấn thương
tủy, nhưng vẫn còn nhiều vấn đề chưa được giải đáp đầy đủ. Bằng chứng chắc
chắn là những tác động gây tổn thương đều gây thiếu máu tủy, nhiễm độc tế
bào, rối loạn hệ điện giải màng tế bào. Hiểu biết được sinh bệnh học trong
các giai đoạn khác nhau của chấn thương tủy giúp người thấy thuốc lâm sàng
giải thích được các hiện tượng, triệu chứng thông qua đó chọn cách áp dụng
các phương pháp điều trị thích hợp cho từng giai đoạn của chấn thương tủy
nói chung và tủy cổ nói riêng.
1.5. Chẩn đoán chấn thương tủy cổ
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng [7][8][10][17]
Việc khám lâm sàng thần kinh có vai trò rất quan trọng trong chẩn
đoán chấn thương tủy cổ. Rối loạn sinh bệnh học của bất cứ loại thương tổn
21
tủy nào đều ảnh hưởng đến chức năng vận động , cảm giác và các chức năng
tự động. Mức độ rối loạn tùy thuộc vào mức độ chấn thương tủy cũng như
tiến triển của nó. Trên lâm sàng các rối loạn này được thể hiện bởi ba hội
chứng mà từ trước đến nay trong tất cả các nghiên cứu [8][17] [21][24][31]
đều đề cập đến là:
- Hội chứng tủy cắt ngang hoàn toàn.
- Hội chứng thương tổn tủy không hoàn toàn.
- Hội chứng sốc tủy.
1.5.1.1. Hội chứng tủy cắt ngang hoàn toàn [17][24]
Guttmann đã mô tả hội chứng tủy cắt ngang hoàn toàn trong thương tổn
tủy cổ là:
- Trong giai đoạn sốc tủy, gia đoạn đầu bệnh nhân giảm hay mất cả hai
hệ thống vận động và tự động.
- Giai đoạn sau xuất hiện tăng phản xạ cơ xương.
- Tụt huyết áp kéo dài.
- Đại tiểu tiện không tự chủ.
- Liệt ruột cơ năng dẫn đến chướng bụng.
Đối với thương tổn đoạn tủy cổ dưới, chúc năng hô hấp vẫn hoạt động
cũng như một số nhóm cơ của cánh tay bị liệt không hoàn toàn nếu tổn
thương không tiếp tục tiến triển.
1.5.1.2. Tổn thương tủy không hoàn toàn [27][30][31][33]
Biểu hiện triệu chứng đa dạng, phụ thuộc vào tầng tủy bị thương
tổn, mức độ lan rộng của tổn thương. Năm 1973, Guttmann phân ra hai loại
thương tổn chính.
- Thương tổn lan tỏa ảnh hưởng đến các đường dẫn truyền ly tâm và
hướng tâm nhưng không làm mất hoàn toàn chức năng tủy. Loại này thường
gặp trong cơ chế do tủy bị kéo dãn đột ngột.
22
- Thương tổn cục bộ một phần của tủy gây mất chức năng không hoàn
toàn. Trên lâm sàng thường gặp chủ yếu ba hội chứng sau:
+ Hội chứng tủy trung tâm: Rối loạn cơ tròn. Liệt vận động chi trên
nhiều hơn chi dưới hoặc xu thế tập trung hai chi trên.
+ Hội chứng tủy bên (hội chứng Brown- Sequard): Liệt vận động cùng
bên, giảm hoặc mất cảm giác nông bên đối diện, nhưng cảm giác sâu vẫn còn.
+ Hội chứng tủy trước: Liệt hoàn toàn vận động. Còn cảm giác (cảm
giác sâu và cảm giác bản thể) do thương tổn cột sau tủy.
1.5.1.3. Sốc tủy
Năm 1841. Marshall đưa ra thuật ngữ sốc tủy để mô tả hội chứng mất
chức năng tạm thời. Sau đó Mc Dowwallk, Koley, Goltz cũng đã đưa ra nhiều
cách giải thích khác nhau về cơ chế, thời gian kéo dài của sốc tủy, đa số cho
rằng 24- 48 giờ. Gauvrit thấy rằng 90% trường hợp sốc tủy mất đi sau 24h
[31] Sốc tủy phục hồi khi các cung phản xạ thần kinh hoạt động trở lại. Các
tác giả đều mô tả các dấu hiệu lâm sàng như nhau:
- Tụt huyết áp nhưng hồi phục rất nhanh.
- Liệt hoàn toàn vận động và cảm giác.
- Phản xạ hồi phục đầu tiên là phản xạ hành hang. Đây là dấu hiệu
quan trọng để phân biệt với hội chứng đứt tủy.
1.5.3.4. Phân loại lâm sàng thần kinh chấn thương tủy cổ
Để xác định tình trạng thương tổn thần kinh, lựa chọn và đánh giá một kết
quả điều trị rất cần có hệ thống chia độ để đánh giá lâm sàng một cách phù hợp,
có hệ thống và đáng tin cậy, vì vậy việc đánh giá lâm sàng thần kinh và xác định
khả năng về chức năng là công việc rất cần, quan trọng trong việc chăm sóc và
phục hồi chức năng cũng như tái hòa nhập cuộc sống của những bệnh nhân chấn
23
thương tủy. Trong y văn đã có rất nhiều hệ thống phân chia khác nhau được ứng
dụng đối với bệnh nhân chấn thương tủy [1][8][[9][17][44].
Frankel và cộng sự lần đầu tiên đưa ra cách xếp loại thương tổn thần
kinh trên bệnh nhân chấn thương tủy vào năm 1969. theo tác giả, hệ thống
được chia làm 5 mức độ. Xếp loại từ A đến E:
Loại A: Liệt hoàn toàn vận động và cảm giác
Loại B: Còn chức năng cảm giác dưới thương tổn tủy, liệt hoàn toàn vận động.
Loại C: Còn cảm giác và vận động dưới thương tổn tủy, nhưng chức năng
vận động kém (chỉ có khả năng co cơ nhưng không thực hiện được chức năng).
Loại D: Còn cảm giác và vận động tốt nhưng không bình thường.
Loại E: Hoàn toàn bình thường về vận động, cảm giác và cơ tròn.
Bảng phân loại này được sử dụng rộng rãi từ thập kỷ 70 và cho đến nay
vẫn còn được áp dụng để đánh giá. Ưu điểm của hệ thống chia độ này dễ xử
dụng, chỉ dựa trên chức năng vận động và cảm giác, tuy nhiên nhược điểm
của sự chia độ này là sự không rõ ràng giữa 2 loại C và D do đó đánh giá sự
phục hồi chức năng của 2 loại này thường gặp khó khăn.
Năm 1978, Braken đã mô tả thang điểm đánh giá mức độ nặng nhẹ của
thương tổn tủy. Thang điểm này cũng dựa vào các chức năng vận động, cảm
giác của một số cơ và vùng cảm giác được lựa chọn trước nhằn phân biệt tổn
thương tủy hoàn toàn và không hoàn toàn. Theo đó điểm cảm giác được tác giả
chia làm 7 điểm, vận động 5 điểm. Nhược điểm của hệ thống này là không đánh
giá được chức năng của cơ tròn, khó nhớ, khó áp dụng ngay tại gường bệnh.
Hội chấn thương tủy của Mỹ vào năm 1984 đã tiêu chuẩn hóa việc
phân loại bệnh nhân chấn thương tủy dựa trên chỉ số điểm của 10 nhóm cơ
(thang điểm từ 0 đến 5), trắc nghiệm của 28 khoanh da và kết hợp với phân
loại của Frankel như một công cụ để đánh giá chức năng. Cách phân loại này
24
không chia điểm cảm giác nhưng có ghi lại vị trí cảm giác bình thường. Hệ
thống này liên tiếp được sửa đổi và bổ xung đến năm 1996, cách cho điểm
mới này chia thang điểm vận động ra 5 điểm (0→ 5 điểm) và cảm giác 2 điểm
(0 → 2 điểm). Cách chia điểm này cho thấy độ tin cậy cao và phần lớn các
nghiên cứu đều áp dụng để đánh giá một phương pháp điều trị mới cho chấn
thương tủy. Cách cho điểm này như sau:
- Điểm vận động:
Không vận động: 0 điểm.
Nhích: 1 điểm.
Vận động không có trọng lực: 2 điểm.
Vận động có trọng lực: 3 điểm.
Vận động chống lại lực đối kháng: 4 điểm.
Vận động bình thường: 5 điểm.
- Điểm cảm giác
Không có cảm giác: 0 điểm.
Cảm giác rối loạn (tăng, giảm, dị cảm): 1 điểm.
Bình thường: 2 điểm.
1.5.2. Chẩn đoán lâm sàng
1.5.2.1. Hỏi bệnh
- Nguyên nhân bị tai nạn, tư thế đầu khi bị tổn thương.
- Tình trạng sơ cứu và vận chuyển đến trung tâm y tế.
- Dấu hiệu cơ năng: Đau cổ, cứng cổ, nuốt vướng, tê hoặc dị cảm ở da
dưới mức tổn thương.
1.5.2.2. Khám lâm sàng
- Tình trạng thân nhiệt, huyết động, hô hấp.
25

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×