Tải bản đầy đủ

bước đầu nghiên cứu đặc điểm khối tế bào gốc máu ngoại vi dùng điều trị một số bệnh máu tại viện huyết học- truyền máu trung ương

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HOÀNG THỊ HUẾ
BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM KHỐI TẾ BÀO GỐC
MÁU NGOẠI VI DÙNG ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH MÁU TẠI
VIỆN HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG
LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
HÀ NỘI - 2013
2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HOÀNG THỊ HUẾ
BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM KHỐI TẾ BÀO GỐC
MÁU NGOẠI VI DÙNG ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH MÁU TẠI
VIỆN HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành: HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU
Mã số: 06.72.25
LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. NGUYỄN ANH TRÍ
HÀ NỘI - 2013

3
ACD-A Anticoagulant-citrate-dextrose formula A formula A
BC Bạch cầu
BN Bệnh nhân
CFC Colony forming cells (kỹ thuật tạo cụm tế bào)
CXCL12 C-X-C motif chemokine 12
CXCR4 C-X-C chemokine receptor 4
DMSO Dimethyl sulfoxid
E- LTC- ICs
Extended long term culture initiating cell
FISH Fluorescent In Situ Hybridization
G-CSF Granulocyte colony-stimulating factor
GVHD Graft-versus-host disease-Bệnh ghép chống chủ
HC Hồng cầu
HH-TM Huyết học- Truyền máu
HLA Human leucocyte antigen- Kháng nguyên bạch cầu người
HPPCFC
High proliferation potential colony forming unit- Kỹ thuật tạo cụm tế
bào có khả năng tăng sinh cao.
HSCT Hematopoietic stem cell transplantation.
LTC- ICs
Extended long term culture initiating cell- Kỹ thuật nuôi cấy tế bào
dài hạn
LVL large volume leukapheresis
NC Người cho
S1P Sphingosine 1 Photphat
SDF- 1 Stroma derived factor- 1
STR Short tandem repeat
TBCN Tế bào có nhân
TBĐN Tế bào đơn nhân
TBG Tế bào gốc
TC Tiểu cầu
TPTTBM Tổng phân tích tế bào máu
VCAM-1 Vascular cell adhesion molecular
4
LỜI CÁM ƠN
Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, em đã nhận được nhiều sự
chỉ bảo tận tình, sự giúp đỡ to lớn đầy trách nhiệm và tình cảm từ các Thày,
Cô, các anh chị bác sĩ, kỹ thuật viên, điều dưỡng viên, bạn bè và gia đình,
đặc biệt những bệnh nhân, những người cho tế bào gốc tạo máu đã cho em


những số liệu quý giá. Với tình cảm và sự biết ơn sâu sắc, em xin kính gửi
lời cảm ơn chân thành đến:
PGS.TS. Phạm Quang Vinh, Chủ nhiệm bộ môn Huyết học - Truyền máu
Trường Đại học Y Hà Nội cùng toàn thể các Thày, Cô trong bộ môn, những
người Thày nhiệt huyết đã dành cho em những tình cảm tốt đẹp, những kiến thức
và kình nghiệm quý báu trong suốt quá trình học tập và làm luận văn.
GS. TS. AHLĐ. Nguyễn Anh Trí, Viện trưởng Viện Huyết học- Truyền
máu TW, phó chủ nhiệm bộ môn Huyết học- Truyền máu Trường Đại học Y Hà
Nội, Thày đã dạy bảo, động viên, tạo những điều kiện thuận lợi nhất cho em
trong suốt quá trình học tập tại Viện. Thày đã tận tình hướng dẫn, sửa chữa
những thiếu sót để hoàn thiện bản luận văn cho em.
Th. S. Bạch Quốc Khánh Viện phó Viện Huyết học- Truyền máu TW, TS.
Trần Ngọc Quế phó giám đốc Trung tâm tế bào gốc, Th.S Võ Thị Thanh Bình
Trưởng khoa Ghép tế bào gốc, đã có những đóng góp quý báu cho bản luận văn
của em.
Tập thể Viện Huyết học Truyền máu Trung ương, các Thày, Cô, các anh
chị trong Trung tâm Tế bào gốc, khoa Ghép tế bào gốc tạo máu, khoa Tế bào tổ
chức học, khoa Miễn dịch di truyền, và nhiều khoa phòng khác đã luôn tạo điều
kiện cho em trong quá trình học tập cũng như quá trình thu thập số liệu cho
nghiên cứu.
Phòng Quản lý đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã dành sự
quan tâm đặc biệt, tạo điều kiện thuận lợi, hướng dẫn cụ thể giúp em hoàn thành
khóa học nội trú.
Em xin cám ơn các Thày, Cô đã dành cho em những góp ý chân thành cho
bản luận văn của em.
5
Cán ơn gia đình, bố mẹ, anh chị em thân yêu đã luôn động viên, hỗ trợ em
để em có thể tập trung học tập và hoàn thành tốt luận văn.
Cám ơn những người bạn yêu quý, đã giúp đỡ, động viên, chia sẻ kiến
thức cho em trong suốt thời gian học.
Lời cuối cùng, em xin cám ơn những bệnh nhân, những người cho tế bào
gốc đã cho em những số liệu quý giá, nhờ đó mà bản luận văn của em được hoàn
thành.
Em xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 11 tháng 11 năm 2013
Học viên
Hoàng Thị Huế
6
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan rằng nghiên cứu này là của riêng tôi. Những số liệu
trong nghiên cứu là có thật, do tôi thu thập một cách tỷ mỉ và chính xác tại Viện
Huyết học – Truyền máu Trung ương.
Kết quả nghiên cứu nhằm phục vụ mục đích khoa học, không nhằm mục
đích riêng nào khác. Các tài liệu trích dẫn đều đã được công nhận.
Hà Nội, tháng 11 năm 2013
Học viên
Hoàng Thị Huế
7
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

LÝ LỊCH KHOA HỌC
(Dùng cho bác sĩ nội trú)
I. LÝ LỊCH SƠ LƯỢC :
Họ và tên : Hoàng Thị Huế Giới tính : Nữ
Ngày, tháng, năm sinh : 14/4/1986 Nơi sinh : Hưng Yên
Quê quán : Đa Lộc – Ân Thi – Hưng Yên Dân tộc : Kinh
Chức vụ, đơn vị công tác trước khi đi học tập, nghiên cứu : Bác sĩ nội trú khóa 35,
chuyên ngành Huyết học Truyền máu- Bộ môn Huyết học Truyền máu, Trường Đại
Học Y Hà Nội
Chỗ ở riêng hoặc địa chỉ liên lạc : Thôn Đa Lộc Xã Đa Lộc Ân Thi Hưng Yên
Điện thoại cơ quan/ Nhà riêng / Di động : 0919739860
Email : hoanghuehhtm@gmail.com
II. QUÁ TRÌNH ĐÀO TẠO :
1. Đại học :
Hệ đào tạo : Chính quy Thời gian đào tạo từ 9 / 2004 đến 7 / 2010
Nơi học (trường, thành phố): Đại học Y Hải Phòng
Ngành học : Bác sĩ đa khoa
Tên đồ án, luận án hoặc môn thi tốt nghiệp : Nội khoa, Sản khoa
Ngày và nơi bảo vệ đồ án, luận án hoặc thi tốt
nghiệp :
8
Người hướng
dẫn :
2. Bác sĩ nội trú :
Hình thức đào tạo : Chính quy .Thời gian đào tạo từ 12 / 2010 đến 11 /2013
Nơi học (trường, thành phố): Đại học Y Hà Nội
Ngành học: Huyết học- Truyền máu
Tên luận văn : Bước đầu nghiên cứu đặc điểm khối tế bào gốc máu ngọa vi dùng điều
trị một số bệnh máu tại Viện Huyết học- Truyền máu Trung ương
Ngày và nơi bảo vệ luận văn :15 / 11 / 2013, Trường Đại học Y Hà Nội
Người hướng dẫn :GS.TS. Nguyễn Anh Trí
3. Trình độ Ngoại ngữ : (Biết ngoại ngữ gì, mức độ) : Anh Văn trình độ C
4. Học vị, học hàm, chức vụ kỹ thuật được chính thức cấp: Số bằng, ngày và nơi
cấp






III. QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC CHUYÊN MÔN KỂ TỪ KHI TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC :
Thời gian Nơi công tác Công việc đảm nhiệm
12/2010-11/2013 Bộ môn Huyết học- Truyền máu Trường
Đại học Y Hà Nội
Bác sĩ nội trú
9
IV. CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ :
“Nghiên cứu kết quả thu thập khối tế bào gốc máu ngoại vi dùng điều trị một số bệnh
máu tại Viện Huyết học- Truyền máu Trung ương”. Tạp chi Y học Việt Nam 2013, tập
405, số đặc biệt, trang 138- 145

Ngày 1 tháng 11 năm 2013
XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN ĐÀO TẠO NGƯỜI KHAI
(Ký tên, đóng dấu) (Ký và ghi rõ họ tên)

Hoàng Thị Huế
10
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độclập – Tự do – Hạnhphúc

BẢN TỰ NHẬN XÉT CÁ NHÂN
Kínhgửi:
- Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội
- Phòng Đào tạo Sau Đại học
- Bộ môn Huyết học – Truyền máu
Họvàtên: Hoàng Thị Huế
Đơn vị công tác: Bộ môn Huyết học – Truyền máu, Trường Đại học Y Hà Nội
Học viên lớp: Bác sĩ nội trú khóa XXXV, chuyên nghành Huyết học – Truyền máu.
Sau ba năm học tập tại trường Đại học Y Hà nội, tôi tự nhận xét bản thân như sau:
- Đạo đức, tư cách tốt
- Thực hiện đúng mọi nội quy của nhà trường, bộ môn và viện đề ra.
- Tham gia học tập và thi cử đầy đủ
- Có ý thức học tập, nghiêm túc trong nghiên cứu khoa học để hoàn thành luận văn tốt
nghiệp.
Vậy tôi làm bản nhận xét này kính mong Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Huyết
học – Truyền máu Trường Đại học Y Hà Nội, xét cho tôi được tham gia bảo vệ luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
HàNội, ngày 7 tháng 11 năm 2013
Họcviên
11
Hoàng Thị Huế
Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BẢN NHẬN XÉT QUÁ TRÌNH HỌC TẬP CỦA
HỌC VIÊN BÁC SỸ NỘI TRÚ
Học viên: Hoàng Thị Huế
Lớp Bác sĩ nội trú khóa 35 Chuyên ngành Huyết học – Truyền máu
Tên đề tài: “Bước đầu nghiên cứu đặc điểm khối tế bào gốc máu ngoại vi dùng
điều trị một số bệnh máu tại Viện Huyết học- Truyền máu Trung ương”
Người nhận xét: GS.TS. Nguyễn Anh Trí -
Giáo viên hướng dẫn luận văn tốt nghiệp.
Trong quá trình học tập, học viên Hoàng Thị Huế đã tích cực thu thập số
liệu, tham khảo tài liệu liên quan đến đề tài nghiên cứu, thực hiện tốt các chỉ tiêu
nghiên cứu của đề tài. Học viên đã tiến hành đề tài một cách khoa học, trung
thực, nghiêm túc theo đúng đề cương được Hội đồng thông qua.
Trong thời gian thực hiện đề tài tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung
Ương, học viên Hoàng Thị Huế luôn nhận được sự quan tâm của Lãnh đạo Viện,
sự quý mến, giúp đỡ của các đồng nghiệp.
Đề tài nghiên cứu của học viên Hoàng Thị Huế đã hoàn thành được các
mục tiêu đặt ra, đó là: Khảo sát được kết quả thu nhận khối tế bào gốc máu ngoại
vi và mô tả được một số đặc điểm của khối tế bào gốc sau bảo quản đông lạnh.
12
Kính mong Hội đồng xem xét cho học viên Hoàng Thị Huế được bảo vệ
luận văn tốt nghiệp.
Hà Nội, ngày 5 tháng 11 năm 2013
Giáo viên hướng dẫn
GS. TS. Nguyễn Anh Trí
13
14
ĐẶT VẤN ĐỀ
Những phát hiện về tế bào gốc là thành tựu nổi bật của y học nhân loại
thế kỷ 21, trong đó có tế bào gốc tạo máu - nó đã và đang được ứng dụng rộng
rãi trong ghép tế bào gốc tạo máu điều trị một số bệnh máu ác tính và bệnh di
truyền trong những thập kỷ gần đây. Theo báo cáo của J. Douglas Rizzo, Trung
tâm nghiên cứu ghép máu và tủy xương (CIBMTR) năm 2010, số ca ghép tế bào
gốc tạo máu tăng lên theo thời gian. Cụ thể: Năm 1999, có khoảng 5 000 ca ghép
đồng loại, 6 000 ca ghép tự thân. Đến năm 2009, tăng lên 27 000 ca ghép đồng
loại và 33 000 ca ghép tự thân.
Nhận thức được tiềm năng ứng dụng to lớn của tế bào gốc tạo máu trong
điều trị ghép cho các bệnh nhân, các bệnh viện lớn về Huyết học như: Viện HH-
TM Trung ương, Bệnh viện TM-HH thành phố Hồ Chí Minh, Khoa HH-TM bệnh
viện Quân đội 108, Trung tâm HH-TM bệnh viện Trung ương Huế đã và đang dành
sự quan tâm đặc biệt với tăng cường đầu tư trang thiết bị cơ sở vật chất cũng như
đào tạo nguồn nhân lực, hy vọng có thể phát huy tối đa ứng dụng của tế bào gốc
trong y học nói chung và chuyên ngành Huyết học nói riêng. Viện HH-TM Trung
ương là viện đầu nghành về HH-TM đã triển khai ghép tế bào gốc tạo máu từ năm
2006, thành lập Trung tâm tế bào gốc năm 2010 và Viện đã có được những thành
công ban đầu trong nghiên cứu, ứng dụng tế bào gốc tạo máu.
Hiện nay, có 3 nguồn tế bào gốc được sử dụng chủ yếu trên lâm sàng. Tuy
nhiên với nhiều ưu điểm như: không cần gây mê, ít thô bạo, nguồn tế bào gốc
máu ngoại vi hiện chiếm phần lớn các ca ghép tế bào gốc tạo máu: 80% các ca
ghép đồng loại, 95% các ca ghép tự thân (CIBMTR-2010). Tại Viện HH-TM
Trung ương, tế bào gốc máu ngoại vi được sử dụng cho tất cả các ca ghép đồng
loại và tự thân.
15
Việc thu nhận tế bào gốc máu ngoại vi sau huy động không phải luôn dễ
dàng đặc biệt với đối tượng là bệnh nhân. Có khoảng 5-30% ca thất bại huy
động, khi đó bệnh nhân sẽ mất lựa chọn ghép như một điều trị , . Vì vậy các
trung tâm ghép đã quan tâm nghiên cứu vấn đề này nhằm giảm thiểu các ca thất
bại thu nhận tế bào gốc , ,, , , . Khối tế bào gốc sau thu nhận có thể được truyền
tươi hay bảo quản đông lạnh nếu thời gian bảo quản khối tế bào gốc > 72h. Việc
bảo quản đông lạnh có nguy cơ cao làm mất tế bào, chết tế bào và ảnh hưởng đến
hiệu lực của các tế bào, từ đó sẽ ảnh hưởng đến kết quả ghép. Do đó việc tuân
thủ chặt chẽ các quy trình chuẩn sẽ giảm tối thiểu các tác hại trên. Trên thế giới
đã có nhiều nghiên cứu khảo sát đánh giá khối tế bào gốc sau bảo quản đông
lạnh, , , và nhiều nghiên cứu chỉ ra không có sự khác biệt về thời gian mọc mảnh
ghép khi dùng khối tế bào gốc đông lạnh hay dùng khối tế bào gốc tươi .
Tại Viện HH-TM Trung ương, quá trình thu nhận tế bào gốc đã được tiến
hành từ năm 2006, và quá trình bảo quản đông lạnh từ 9/ 2012. Việc nghiên cứu
kết quả khối tế bào gốc có được là thực sự có ý nghĩa nhằm đạt được hiệu quả
ngày càng cao về các mặt hiệu quả điều trị, giá thành điều trị ghép. Xuất phát từ
nhu cầu thực tiễn đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Bước đầu nghiên cứu
đặc điểm khối tế bào gốc máu ngoại vi dùng điều trị một số bệnh máu tại Viện
HH- TM Trung ương” với mục tiêu:
1. Khảo sát kết quả thu nhận khối tế bào gốc và xác định một số yếu tố liên
quan đến kết quả thu được.
2. Mô tả một số chỉ số liên quan đến khối tế bào gốc máu vi sau xử lý và bảo quản.
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
16
1.1 TẾ BÀO GỐC TRONG QUÁ TRÌNH TẠO MÁU
1.1.1 Đặc điểm tế bào gốc tạo máu
Các tế bào gốc được định nghĩa dựa trên 3 đặc trưng cơ bản, đó là khả
năng tự tái tạo, khả năng biệt hóa đa dòng và khả năng phục hồi mô tạo máu.
Ngoài ra còn một số đặc điểm khác như khả năng di chuyển từ tủy ra máu, tính
mềm dẻo trong biệt hóa và chết theo chương trình, , .
 Khả năng tự tái tạo
Bằng chứng rõ ràng về khả năng tự tái tạo của các tế bào gốc là việc cung
cấp liên tục các tế bào máu trong suốt cuộc đời của một cá thể. Khả năng này
liên quan chặt chẽ với hoạt tính của enzyme tổng hợp chuỗi có khả năng tổng
hợp chuỗi DNA mới. Ở người, thời gian tổng hợp chuỗi DNA rất ngắn trong quá
trình phân bào của tế bào gốc, đặc biệt khi tác động mạnh (stress) như trong quá
trình ghép.
 Khả năng biệt hóa đa dòng
Tế bào gốc tạo máu có khả năng biệt hóa thành tất cả các tế bào máu, ban
đầu tạo các tế bào định hướng dòng tủy và dòng lympho. Các tế bào định hướng
dòng lympho sẽ phân chia và biệt hóa thành các dòng lympho T, B và NK. Các
tế bào gốc định hướng dòng tủy sẽ phân chia và biệt hóa thành các tế bào đầu
dòng bạch cầu hạt, dòng mono, dòng mẫu tiểu cầu, dòng hồng cầu.
 Khả năng hồi phục mô tạo máu
Các y văn sớm nhất đã công bố về khả năng phục hồi mô tạo máu của tế
bào gốc dựa trên thực nghiệm ghép trên chuột sau khi chiếu xạ liều chí tử.
Tương tụ như vậy, các tế bào gốc ở người cũng đặc trưng bởi đặc tính quay trở
lại tủy xương và tái tạo mô tạo máu. Sau khi trở lại, nó cư trú tại tủy xương, các
tế bào gốc tạo máu tăng sinh và biệt hóa, đáp ứng những tín hiệu kích thích từ
môi trường đệm gian bào.
17
Hình 1.1. Sơ đồ biệt hóa tạo máu
1.1.2 Cơ quan tạo máu
a. Giai đoạn phát triển phôi
- Túi noãn hoàng: Các tế bào đầu tiên được xuất hiện từ đây khoảng 3-12
ngày sau khi có thai, kết thúc sinh máu cuối tháng thứ 2.
- Gan phôi: Là cơ quan tạo máu đầu tiên, khoảng từ tuần lễ thứ 5 của phôi
thai, đỉnh cao từ tuần lễ thứ 10- 25. Tạo máu của gan kéo dài 1- 2 tuần sau đẻ.
- Lách tạo máu rất ngắn: Từ tháng thứ 3 kết thúc tháng thứ 7.
- Tủy xương: Tủy xương hoạt động tạo máu từ tháng thứ 4 của tuổi thai,
trở thành vị trí hàng đầu tạo máu ở thai từ tháng thứ 7, kéo dài tới sau đẻ và
trưởng thành.
b. Giai đoạn sau đẻ
Tủy xương là cơ quan tạo máu lớn nhất của cơ thể người. Nó chịu trách
nhiệm sản xuất tất cả các tế bào đầu dòng của tất cả các dòng tế bào máu. Tủy
18
xương còn là nơi biệt hóa của tất cả tế bào máu non thành các tế bào trưởng
thành .
1.1.3 Các phương pháp xác định tế bào gốc tạo máu
Các nghiên cứu về tế bào gốc tạo máu gặp nhiều khó khăn vì chúng phân
bố rải rác trong các mô tạo máu và không có các dấu ấn đặc trưng hay các kỹ
thuật đặc hiệu hoàn toàn để xác định chính xác tế bào gốc tạo máu. Hầu hết các
nghiên cứu đều sử dụng một tập hợp nhiều phương pháp để xác định và phân lập
tế bào gốc: Xác định dấu ấn màng tế bào, nuôi cấy in vitro, đếm tế bào gốc trong
ghép, …
 Phương pháp xác định dấu ấn màng tế bào,
Cho đến nay, chưa có một dấu ấn nào là đặc trưng để xác định chính xác
tế bào gốc tạo máu ở người, các tế bào gốc tạo máu có phải là những tế bào
mang CD34 hay không? Thực nghiệm cho thấy nếu truyền chế phẩm tế bào gốc
loại bỏ tế bào mang dấu ấn CD34+ sẽ không có hiện tượng mọc mảnh ghép.
Bằng chứng lâm sàng cũng cho thấy, bệnh nhân nhận ghép với các tế bào CD34+
có thể thể mọc mảnh ghép ổn định và lâu dài. Vì thế trên lâm sàng số lượng tế
bào CD34+ vẫn được dùng như là tiêu chuẩn của liều tế bào gốc yêu cầu đảm
bảo cho quá trình mọc mảnh ghép khi tiến hành ghép tế bào gốc tạo máu cho
bệnh nhân.
 Phương pháp nuôi cấy in vitro
Một số hệ thống nuôi cấy đã được phát triển và áp dụng để đếm các tế bào
gốc ở chuột và người, bao gồm kỹ thuật tạo cụm tế bào (CFC ), kỹ thuật tạo cụm
tế bào có khả năng tăng sinh cao (HPPCFC ), kỹ thuật nuôi cấy tế bào dài hạn
(LTC- ICs) và cải tiến (E- LTC- ICs).
19
Ứng dụng kỹ thuật nuôi cấy có thể giúp đếm các tế bào gốc tạo máu đa
tiềm năng ở người. Nguyên lý của kỹ thuật này là lựa chọn quần thể tế bào gốc
nguyên phát, nuôi cấy trong điều kiện có đầy đủ các yếu tố kích thích tăng sinh
dòng, tạo điều kiện cho quá trình biệt hóa theo hướng dòng tủy và dòng lympho.
Tuy nhiên kỹ thuật này không đánh giá được khả năng tái cư trú của các tế bào
gốc trở lại tủy xương mà khả năng này chỉ đánh giá được trong quá trình ghép.
 Phương pháp xác định tế bào gốc trong quá trình ghép
Kỹ thuật xác định tế bào gốc dựa vào khả năng hồi phục hoàn toàn hệ tạo
máu của cá thể nhận sau khi đã bị diệt tủy. Các tế bào gốc của người cho được
đếm gián tiếp qua ghép dị loài vào chuột được chiếu xạ liều chí tử . Sự có mặt tế
bào gốc người trong tủy xương của động vật nhận ghép được đánh giá bằng
CD45+ hay sự có mặt DNA đặc trưng của người. Đây là điểm quan trọng để
đánh giá ghép thành công, xác định sự có mặt của tế bào gốc được tiêm vào và
khả năng hồi phục mô tạo máu cho động vật thực nghiệm. Trong lâm sàng để
đánh giá mọc mảnh ghép người ta có thể dùng xét nghiệm TPTTBM ngoại vi để
đánh giá trong trường hợp sử dụng phác đồ điều kiện hóa diệt tủy. Trường hợp
điều kiện hóa với phác đồ không diệt tủy thì khó phân biệt được là sự hồi phục
của mảnh ghép hay của chính bệnh nhân khi đó cần các xét nghiệm khác để xác
định đó là tế bào của người cho hay của bệnh nhân như: Xét nghiệm FISH
trường hợp ghép bất đồng giới; Xét nghiệm Chimerism dựa trên kỹ thuật STR
xác định các đoạn ADN thông tin giữa người cho và người nhận .
1.1.4 Ứng dụng lâm sàng
Các nghiên cứu về đặc điểm sinh học của tế bào gốc đã góp phần làm sáng
tỏ về quá trình tự tái tạo, biệt hóa và chết theo chương trình. Những kiến thức về
chu trình tế bào giúp hoàn thiện ứng dụng ghép tế bào gốc tạo máu trên lâm sàng -
20
một phương pháp điều trị hiệu quả cho nhiều bệnh lý ác tính và không ác tính cơ
quan tạo máu cũng như các bệnh lý cơ quan khác. Có 2 hình thức ghép :
a. Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại (Allogeneic HSCT): Là hình thức ghép
trong đó khối tế bào gốc tạo máu được lấy từ anh chị em ruột hay người cho
không cùng huyết thống phù hợp HLA truyền cho BN sau khi đã kết thúc điều
kiện hóa. Mục đích của phương pháp này là sửa chữa thay thế các tế bào tạo máu
bị tổn thương, tạo hiệu quả mảnh ghép chống khối u và hỗ trợ hóa trị liều cao.
Phương pháp này áp dụng trong điều trị một số bệnh như: STX, Bệnh
Thallasemia, LXMc,…
b. Ghép tế bào gốc tạo máu tự thân (Autologous HSCT): Là hình thức ghép
trong đó khối tế bào gốc tạo máu được lấy từ chính người nhận ghép và truyền
trả lại cho BN sau khi đã kết thúc điều kiện hóa. Phương pháp này dùng phối
hợp với hóa trị liệu liều cao áp dụng trong điều trị một số bệnh như: U lympho
non Hodgkin, U lympho Hodgkin, Đa u tủy xương, Lơ xê mi cấp.
1.2 THU NHẬN TẾ BÀO GỐC MÁU NGOẠI VI
1.2.1 Các nguồn cung cấp tế bào gốc
Đến nay, nguồn tế bào gốc tạo máu sử dụng cho ghép trên lâm sàng có thể
được lấy từ tủy xương, từ máu ngoại vi sau quá trình huy động bằng Cytokin và/
hoặc kết hợp với hóa trị liệu, từ máu dây rốn.
Tế bào gốc tủy xương
Tế bào gốc tạo máu tủy xương là nguồn tế bào gốc đầu tiên được sử dụng
trong ghép tế bào gốc tạo máu. Trong tủy xương, có lượng khá cao tế bào
CD34+ (khoảng 1/100 đến 1/10 000 tế bào có nhân trong tủy) có thể cung cấp đủ
21
cho ghép tế bào gốc. Tuy nhiên hạn chế lớn của tế bào gốc tủy xương là chọc hút
tủy phải gây mê, bệnh nhân / người cho (BN/NC) phải nằm viện 1 tuần. Thêm
vào đó, sau khi kết thúc thu nhận, BN/NC có thể bị mất nhiều máu, yêu cầu phải
truyền máu, khi đó nguy cơ lây nhiễm bệnh truyền máu cho BN/NC.
Tế bào gốc máu dây rốn
Trong những năm gần đây, máu dây rốn ngày càng đóng vai trò quan
trọng trong việc cung cấp tế bào gốc cho ghép tế bào gốc đồng loại. Với các ưu
điểm vượt trội như: Giàu tế bào định hướng tạo máu ở giai đoạn sớm, khả năng
sinh sản cao gấp 2 lần tế bào gốc tủy xương, việc thu gom lại khá đơn giản lấy
từ nguồn đáng lẽ bỏ đi. Ngoài ra ghép tế bào gốc máu dây rốn yêu cầu phù hợp
HLA là ≥4/6, trong khi đó nếu ghép tế bào gốc đồng loại lấy từ tủy xương và
máu ngoại vi huy động yêu cầu phù hợp HLA ≥5/6. Tuy nhiên nhược điểm của
tế bào gốc máu dây rốn là số lượng tế bào gốc thấp thường chỉ đủ liều cho ghép
tế bào gốc ở trẻ em.
Tế bào gốc huy động ra máu ngoại vi
Đây là nguồn tế bào định hướng tạo máu từ tủy xương, được huy động ra
máu ngoại vi bằng cách sử dụng những yếu tố kích thích tăng trưởng, thường sử
dụng G-CSF đơn độc hay phối hợp với hóa trị liệu. Các tế bào gốc ra máu ngoại
vi sẽ được thu thập bằng máy theo chương trình thu nhận tế bào đơn nhân.
Phương pháp này không cần gây mê, ít thô bạo, trong chế phẩm để ghép chứa ít
tế bào ung thư hơn so với tế bào gốc từ tủy xương trong ghép tự thân.
Hiện nay, tế bào gốc máu ngoại vi là nguồn cung cấp chủ yếu cho ghép tế
bào gốc tạo máu đồng loài và ghép tế bào gốc tạo máu tự thân. Các nghiên cứu
lâm sàng so sánh khi sử dụng tế bào gốc máu ngoại vi với sử dụng tế bào gốc từ
tủy xương cho thấy: Kết quả mọc ghép sớm hơn, khả năng hồi phục miễn dịch
22
nhanh hơn, tỷ lệ tử vong liên quan đến các biến chứng ghép thấp hơn, nguy cơ
xuất hiện bệnh ghép chống chủ cấp như nhau ở 2 nhóm, nhưng bệnh ghép chống
chủ mạn gặp nhiều hơn nhóm ghép tế bào gốc máu ngoại vi , .
1.2.2 Huy động tế bào gốc máu ngoại vi
1.2.2.1 Các chất huy động tế bào gốc máu ngoại vi
a. Cytokin: G-CSF là chất huy động được sử dụng phổ biến từ những năm
1990. Nó đã cho thấy tính hiệu quả trong huy động tế bào gốc tạo máu cũng như
tính an toàn đối với người cho và bệnh nhân .
 Cơ chế tác dụng:
- G-CSF có tác dụng làm mất các đại thực bào, dẫn đến giảm dưới mức bình
thường các chemokin SDF- 1, SCF, VCAM1 được sản suất bởi các tế bào đệm.
Đây là những phân tử dính, giúp các tế bào gốc neo giữ tại các ổ tế bào gốc trong
tủy xương.
- Hoạt hóa bổ thể làm ly giải hồng cầu và giải phòng S1P (Sphingosine 1
Photphat ) vào huyết tương. S1P có ái lực cao với các TBG, do đó vai trò hóa
ứng động do sự chênh lệch nồng độ SDF-1 bị ảnh hưởng và làm yếu phản ứng
dính VCAM-1 và SDF- 1.
- Vai trò của hệ Beta- adrenergic: Điều hòa một cách nhịp nhàng quá trình
sản xuất các SDF – 1 và sự biểu hiện của CXCR4. Các chất đồng vận Beta-
adrenergic có thể làm giảm sản xuất các phân tử dính, tăng số lượng tế bào gốc
huy động được.
23
Hình 1.2: Cơ chế huy động của G- CSF
b. Cyclophosphamide: Làm giảm mức đáng kể các tế bào đệm, cũng như sự
biểu hiện của các phân tử dính, từ đó dẫn tới huy động tế bào gốc ra máu ngoại
vi. Cyclophosphamide thường được phối hợp với G-CSF trong huy động cho
ghép tự thân ở bệnh nhân đang ở giai đoạn bệnh tiến triển ,
c. Chất đối vận CXCR4 (Plexirafor): CXCR4 là receptor của chemokin
CXCL12, đóng vai trò quan trọng trong quá trình neo giữ tế bào gốc. Chất đối
vận này gắn trực tiếp với CXCR4, ảnh hưởng đến quá trình dính của CXCR 4
và SDF-1, và làm huy động tế bào gốc ra máu ngoại vi. Trên lâm sàng,
Plexirafor được dùng như phác đồ cứu chữa khi thất bại huy động với G-CSF
phối hợp hay không với hóa trị liệu , .
24
1.2.2.2 Các phác đồ huy động hiện nay
Phác đồ được dùng tại Mayo Clinic Rochester
- Người cho tế bào gốc (Người khỏe mạnh) G-CSF 10 µg/kg/ngày, thu
nhận tế bào gốc vào ngày thứ 5, xét nghiệm đếm TB CD34 trước thu nhận không
cần kiểm tra.
- U lympho: Giai đoạn bệnh ổn định, G-CSF 10 µg/kg/ ngày; Kiểm tra số
lượng TB CD34+ vào ngày thứ 4, nếu < 10TB/ µl cho thêm plerixafor 240
mg/kg (160mlg/kg nếu mức lọc cầu thận < 50ml/min), thu nhận vào ngày thứ 5.
Nếu bệnh ở giai đoạn tiến triển điều trị với R-ICE, R-DHAP, điều trị hỗ trợ với
G-CSF. Khi BC> 1 G/L, kiểm tra số lượng TB CD34+. Nếu CD34+ <10TB/µl,
tiếp tục theo dõi hàng ngày. Nếu sau 3 ngày CD34+<10TB/µl, cho thêm
plerixafor như trên.
- Đa u tủy xương: G-CSF 10 µg/kg/ngày trong 4 ngày, đếm CD34 vào
ngày thứ 4. Nếu thu nhận TBG cho 1 lần ghép, CD34+<10TB/µl, cho thêm
plerixafor; Nếu thu nhận TBG cho> 1 lần ghép, CD34+< 20TB/ µl, cho thêm
Plerixafor.
Nếu bệnh tái phát không đáp ứng với điều trị ban đầu có plasmocyte máu
ngoại vi: Cyclophosphamide 1-5 g/m2 trong 2 ngày, bắt đầu G-CSF liều 5 µg/kg
ngày thứ 3, XN đếm TB CD34+ khi BC> 1G/L, kiểm tra 3 ngày sau đó. Nếu TB
CD34+<10TB/µl, bổ sung thêm Plerixafor.
- Nếu số lượng thu nhận được ngày đầu tiên số lượng CD34+ <
1.5×10^6TB/kg , thêm Plerixafor.
- Nếu ngày thu nhận thứ 2 số lượng CD34+< 0.5×10^6TB/kg, thêm Plerixafor.
- Nếu thêm Plerixafor mà số lượng CD34+< 0.5×10^6tb/Kg trong 2 ngày
liên tiếp được coi là thất bại thu nhận khi đó ghép không còn được chỉ định như
một phương pháp điều trị.
1.2.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả huy động tế bào gốc
25
Liều tế bào gốc được xem là ngưỡng tế bào gốc tạo máu được truyền liên
quan tới khả năng hồi phục nhanh và ổn định của tế bào máu. Nếu đạt đủ liều sẽ
giảm thời gian nằm viện, giảm nhu cầu máu và chế phẩm, giảm nhiễm trùng
sau ghép. Ngưỡng yêu cầu cho ghép tự thân là ≥ 2×10^6TB/kg cân nặng, ghép
đồng loại >3.0×10^6TB/kg cân nặng .Trong trường hợp huy động nghèo tế bào
gốc có thể dùng liều thấp hơn .
Trên thực tế có khoảng 5- 30% số ca thất bại huy động trong đó có < 60%
các BN trước đó điều trị với Fludarabin . Trên thế giới ước tính mỗi năm có
khoảng 5 000 – 10 000 ca huy động thất bại, dẫn đến BN mất lựa chọn ghép như
một phương pháp điều trị. Nếu tiến hành huy động lại sẽ tốn kém, có nhiều biến
chứng, gây phiền toái cho bệnh nhân và người cho.Do đó hiện nay các trung tâm
đang quan tâm đặc biệt trong phòng và cứu chữa các trường hợp thất bại với các
chiến lược mới.
Theo GITMO- WG( Italian group for stem cell transplantation- Woking
group: Hội nghị nhóm Ghép tế bào gốc Italia) .
 Huy động nghèo:
Nếu huy động với G-CSF liều ≥ 10µg/kg mà số lượng đỉnh TB CD34+
máu ngoại vi huy động ngày thứ 4 đến ngày thứ 5 ≤ 20 tb/µl; Huy động G-
CSF liều ≥ 5µg/kg sau hóa trị liệu số lượng cao nhất TB CD34+ máu
ngoại vi đến ngày thứ 20≤ 20TB/µl; Nếu liều CD34+ thu được <
2×10
6
TB/ kg cân nặng ở 3 lần thu nhận.
 Yếu tố dự đoán huy động nghèo tế bào gốc:
i. Tiêu chuẩn chính:
1) Thất bại ở lần huy động trước.
2) Xạ trị diện rộng, hay điều trị đủ đợt hóa trị liệu với các thuốc có ảnh
hưởng tới huy động tế bào gốc như: Melphalan, Fludazabin.
ii. Tiêu chuẩn phụ:
1) Bệnh tiến triển, không đáp ứng điều trị.
2) Bệnh xâm lấn tủy xương.
3) Số lượng tế bào tủy còn < 30% tại thời điểm huy động.
4) Tuổi > 65.

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×