Tải bản đầy đủ

đánh giá hiệu quả điều trị 10 năm của ung thư cổ tử cung giai đoạn figo ib-iibp bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị tại bệnh viện k

Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế
Trờng đại học y hà nội
&
NGUYN TRNG DIP
ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị 10 NĂM
UNG THƯ Cổ Tử CUNG GIAI ĐOạN FIGO IB-
IIBp
BằNG PHƯƠNG PHáP PHẫU THUậT KếT HợP
VớI TIA
Xạ TạI BệNH VIệN K
CNG LUN VN BC S NI TR

Hà Nội - 2012
1
Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế
Trờng đại học y hà nội
&
NGUYN TRNG DIP
ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị 10 NĂM
UNG THƯ Cổ Tử CUNG GIAI ĐOạN FIGO IB-
IIBp

BằNG PHƯƠNG PHáP PHẫU THUậT KếT HợP
VớI TIA
Xạ TạI BệNH VIệN K
Chuyên ngành : Ung th
Mã số : 60.72.23
CNG Luận văn bác sĩ nội trú

Ngời hớng dẫn khoa học:
TS. NGUYN VN TUYấN
Hà Nội - 2012
2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư cổ tử cung (CTC) là loại ung thư thường gặp ở phụ nữ, chiếm
khoảng 12% của tất cả các ung thư ở nữ giới và là nguyên nhân gây tử vong
thứ 2 sau ung thư vú. Tuổi trung bình phụ nữ bị ung thư CTC xâm lấn là 48-
52 tuổi [1].
Tỷ lệ mắc bệnh ung thư CTC thay đổi nhiều theo yếu tố địa lý. Tỷ lệ
mắc bệnh ở Châu Âu và Bắc Mỹ trong phạm vi từ 10-20 trường hợp mắc mới
trên 100.000 phụ nữ mỗi năm. Tỷ lệ này cao nhất ở Nam Mỹ: 60/100.000
phụ nữ, thấp nhất ở Trung Đông và ngêi Do Thái với 5/100.000 phụ nữ [31].
Tại Việt nam: thống kê của bệnh viện K Hà nội(1994) cho thấy ung
thư CTC tại Miền Bắc đứng thứ 3 trong các ung thư ở phụ nữ với 7,7 trường
hợp mắc mới mỗi năm/100.000 dân. Tại thành phố Hồ Chí Minh, theo thống
kê của trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh(1997), ung thư CTC là
ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ với tỷ lệ 35 trường hợp mắc mới mỗi năm /
100.000 dân [9], [10],[12].
Nghiên cứu đã chỉ ra các yếu tố nguy cơ gây ung thư CTC :trong đó
nguyên nhân hàng đầu là nhiễm HPV (nhất là typ 16,18); các yếu tố: quan hệ
tình dục sớm (trước tuổi 18),nhiều bạn tình,đẻ nhiều,đẻ dày,thói quen hút
thuốc lá, chất lượng cuộc sống thấp… đều làm tăng nguy cơ mắc bệnh.
Phòng ngừa ung thư CTC bằng sàng lọc và phát hiện sớm với phương
pháp tìm AND của HPV tại CTC và phiến đồ CTC-âm đạo (test PAP) tỏ ra
có hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong tại một số quốc gia có
y tế phát triển và chương trình sàng lọc đã được tiến hành từ lâu.Tuy nhiên ở
các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam ,do điều kiện kinh tế con
3
thấp ,nhận thức của đa số bộ phận dân chúng chưa cao nên việc sàng lọc phát
hiện sớm còn hạn chế, thường chỉ phát hiện ra bệnh khi đã có triệu trứng rõ.
Tiên lượng của ung thư CTC phụ thuộc vào nhiều yếu tố,trong đó có
những yếu tố liên quan đến mức độ tiến triển của bệnh như :giai đọan
bệnh,kích thước u,tình trạng di căn hạch…hoặc liên quan đến đặc điểm mô
bệnh học,tuổi bệnh nhân.
Điều trị ung thư CTC đã có lịch sử hơn 100 năm.Phương pháp phẫu
thuật được Wertheim tiến hành từ năm 1905 sau đó được Meigs bổ sung vào
năm 1950 được gọi là phẫu thuật Wertheim-Meigs.Phương pháp xạ trị được
tiến hành năm 1913 tại Mỹ vói việc sử dụng nguồn Radium 126.Tại Việt Nam
: ở miền Bắc,từ trước những năm 70 của thế kỷ XX ,viện bảo vệ bà mẹ và trẻ
sơ sinh là nơi điều trị ung thư CTC nhiều nhất bằng phương pháp phẫu thuật
đơn thuần .Từ năm 1978 ,bệnh viện K Hà Nội áp dụng phương pháp xạ trị
điều trị ung thư CTC với xạ ngoài sử dụng nguồn Cobalt 60,xạ trong sử dụng
nguồn Radium 126.Từ năm 1995 được thay thế bằng nguồn Cesium 137 nạp
nguồn sau.
Điều trị ung thư CTC căn cứ vào giai đọan tiến triển của bệnh :phẫu
thuật triệt căn được chỉ định cho ung thư CTC giai đọan sớm( FIGO IA ) và
xạ trị kết hợp với hóa trị được chỉ định cho ung thư CTC giai đọan muộn
(FIGO IIBp-IV).Ung thư CTC giai đọan FIGO IB-IIBp tồn tại 3 phương pháp
điều trị chính: phẫu thuật triệt căn,xạ trị triệt căn,phẫu thuật kết hợp với xạ
trị.Các phương pháp này cho tỷ lệ sống thêm tương đương nhau.Phương pháp
phẫu thuật kết hợp xạ trị được sử dụng chủ yếu tại Pháp và Châu Âu.Ưu điểm
của phương pháp là hạn chế biến chứng về tiêu hóa do liều xạ trị tiền phẫu
thấp hơn liệu xạ trị triệt căn và biến chứng tiết niệu thấp hơn phương pháp
phẫu thuật triệt căn do mức độ phẫu thuật kém rộng rãi hơn.
4
Tại bệnh viện K Hà Nội phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị được
áp dụng để điều trị ung thư CTC giai đoạn IB-IIBp
Trên thế giới cũng như trong nước đã có nhiều tác giả nghiên cứu đánh
giá hiệu quả của phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị giai đoạn IB-
IIBp.Nghiên cứu của Charvolin (n= 314) [ ] tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ là
81 %,của Haie [ ] tại viện nghiên cứu ung thư quốc gia Pháp (n=241) là 87,5
% ; nghiên cứu của Nguyễn Quốc Trực [27 ] ( n= 267 giai đọan IB-IIA ) có tỷ
lệ sống thêm 5 năm toàn bộ là 84,7%,không bệnh là 73,3%;của Nguyễn Văn
Tuyên [29 ], [30] (n=331) tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ là 76,4%, không
bệnh là 74,3%.Tuy nhiên những nghiên cứu này chủ yếu đánh giá thời gian
sống thêm sau 5 năm,hiện trong nước chưa có nghiên cứu nào đánh giá thời
gian sống thêm sau 10 năm .Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “ Đánh giá
hiệu quả điều trị 10 năm của ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IB-IIBp
bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị tại bệnh viện K” .Mục tiêu
nghiên cứu của chúng tôi là:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng ,cận lâm sàng của ung thư CTC giai đọan IB-
IIBp.
2. Đánh giá kết quả điều trị 10 năm của ung thư CTC giai đoạn IB-IIBp
bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị tại bệnh viện K.
5
CHNG 1
TNG QUAN TI LIU
1.1. GII PHU, CU TRC Mễ HC C T CUNG
1.1.1. Gii phu
CTC l mt khi mụ hỡnh nún ct, ỏy l phn tip giỏp vi eo t
cung, cũn u trỳc vo trong õm o.
Nh vy, phớa trc phn trờn õm o l phớa di sau bng quang, 2
bờn l ỏy dõy chng rng (parametre) cú niu qun v bú mch thn kinh i
qua, phớa sau l lỏ phỳc mc vộn lờn ph trc trng to thnh tỳi cựng
Douglas. Phn tip theo l ng bỏm (rng khong 1/3 1/2 cm) ca nh
õm o theo hỡnh vũng cung, chch t 1/3 di phớa trc v lờn 2/3 ra
phớa sau, cũn 2 cựng bờn nm 2 bờn sn mm mố.
ng CTC l mt khoang o di 2,5 3cm, gii hn phớa trờn bi l
trong v phớa di bi l ngoi [12].
Các động mạch của CTC xuất phát từ động mạch chậu trong qua nhánh
CTC và nhánh âm đạo sắp xếp theo hình nan quạt xuống thành bên của CTC
ở điểm 3 giờ và 9 giờ.
Bạch mạch CTC đợc dẫn lu theo ba hớng:[]
- Ra phía ngoài, trong mạc chằng rộng tới các hạch chậu ngoài.
- Ra phía sau, ngoài dọc theo các mạch tử cung nối với các hạch
chậu trong.
- Ra phía sau, dọc theo nếp tử cung trực tràng ti các hạch cùng.
1.1.2. Cu trỳc mụ hc [28]
6
CTC được cấu tạo bởi các bó sợi cơ và rất giàu sợi tạo keo (collagen).
Biểu mô lợp CTC ở ống cổ là loại trụ cao chế nhầy, qua ranh giới tiếp giáp ra
phía ngoài là biểu mô vẩy đa tầng không sừng hóa.
- Biểu mô ống CTC: trong ống CTC có nhiều ống tròn xuyên xuống hạ
niêm và chia nhánh. Lợp lên bề mặt cũng như trong lòng ống tuyến là tế bào
hình khối trụ cao chế nhầy, nhân hình tròn, mịn và đều nhau, chất chế nằm ở
cực ngọn tế bào giàu nước và một số muối khoáng. Phía dưới màng đáy, biểu
mô có các ổ tế bào hình bầu dục, nhân mịn, nguyên sinh chất hẹp gọi là tế
bào dự trữ (Reserve Cell).
- Biểu mô cổ ngoài CTC: phủ lên toàn bộ bề mặt CTC, các túi cùng và
âm đạo là biểu mô vảy lát tầng có 5 lớp.
- Vùng chuyển tiếp: là vùng giáp ranh giữa biểu mô vẩy và biểu mụ
tuyến. Vùng này có ý nghĩa quan trọng trong việc phát sinh ung thư biểu
mô CTC.
Đặc điểm chính của cấu trỳc biểu mụ vẩy (tính từ đỏy đến lớp bề
mặt) là:
- Kích thước tê bào to dần và nhân nhỏ dần.
- Độ ưu màu thuốc nhuộm bazơ (màu xanh) giảm dần.
- Xuất hiện glycogen ở lớp trung gian và tăng lên rõ rệt ở các lớp bề
mặt (ứng dụng làm tets Iốt – nghiệm pháp Schiller).
1.2. YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC UNG THƯ CTC
1.2.1.Nguyên nhân trực tiếp: [8]
Nhiều nghiên cứu cho thấy,nhiễm HPV là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây
ung thư CTC trong đó typ 16,18 là hay gặp nhất [ 55], [60 ].
7
Ayre ,Papanicoloau,Koss đã phát hiện ra sự biến đổi đặc hiệu của tế
bào vùng CTC ở những người nhiễm HPV và gọi chúng là tổn thương
Koilocyte’.Ayre (1960) phân lập được virus HPV.
Syrjanen [60 ] chứng minh được mối liên hệ chặt chẽ giữa nhiễm HPV
với những biến đổi loạn sản tại CTC .Mặt khác CTC là vùng hay bị nhiễm
HPV.
De.Brux và Franceschi cho rằng những người nhiễm HPV có nguy cơ
cao dẫn đến tổn thương CIN.Tuổi của những người nhiễm HPV thường trẻ
hơn của những người có tổn thương CIN khoảng 10 năm .
Các nghiên cứu của Beaudenon cho thấy HPV typ 6 và 11 tìm thấy tại
các tổn thương CIN độ thấp.Ngược lại HPV typ 16 và 18 thường thấy tổn
thương CIN độ cao và ung thư xâm lấn CTC.Mc.Cance thấy HPV typ 16 có
55% tại CIN I, 66% tại CIN II,71% tại CIN III và 90% tại ung thư CTC xâm
nhập.HPV typ 18 ít gặp tại châu Âu song hay gặp trong tổn thương CTC của
phụ nữ các nước châu Phi và Nam Mỹ [29],[30].
Lancaster tìm thấy bằng chứng HPV typ 16 trong hạch di căn của ung
thư CTC và các tác giả cho rằng đây là bằng chứng quan trọng khẳng định
nguy cơ nhiễm HPV dẫn đến ung thư CTC [ 30]
Tuy nhiên nhiều phụ nữ nhiễm HPV song không có biểu hiện tổn
thương mô bệnh học và tế bào học.Tỷ lệ đó theo các tác giả là từ 1,3 đến
35%[29],[30].
1.2.2 Các yếu tố nguy cơ khác
Ung thư CTC là ung thư được gây ra bởi nhiều yếu tố phối hợp, ngoài
yếu tố chủ yếu nhiễm HPV, người ta còn kể đến các yếu tố nguy cơ khác
như: quan hệ tình dục với nhiều bạn tình, liên quan đến số lần chửa đẻ, nhiễm
8
trùng, tác động của tinh dịch, trạng thái suy giảm miễn dịch, hút thuốc lá,
dinh dưỡng …
1.3. Tổn thương ác tính tại CTC
1.3.1. Tiến triển tự nhiên
Với sự phát triển của những nghiên cứu tế bào học và mô bệnh học, sự
tiến triển tự nhiên của ung thư CTC đã được hiểu rõ hơn.
CTC được cấu tạo bởi nhiều loại tổ chức, lớp biểu mô có 2 loại biểu
mô chủ yếu :biểu mô dạng biểu ở cổ ngoài và biểu mô tuyến vùng ống cổ.
Ung thư CTC thường xuất phát từ vùng chuyển tiếp nơi tiếp nối của tế bào
biểu mô vẩy của cổ ngoài CTC và biểu mô tuyến vùng ống CTC.
Diễn biến các loại tổn thương thường bắt đầu từ các tổn thương lộ
tuyến ở CTC .Các biểu mô tuyến xuất hiện ở lỗ ngoài CTC sẽ bị dị sản ,dưới
tác dụng của pH acid ở âm đạo ,cũng như dưới tác dụng khác như: virus, vi
khuẩn, …,các dị sản đó có thể biệt hóa thành biểu mô vảy hoặc thành tổn
thương loạn sản .
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng,loạn sản được bắt đầu từ một
hay một nhóm tế bào nội mô phát triển dần theo năm tháng từ nhẹ đến nặng
(khoảng 10-15 năm) rồi mới trở thành ung thư. Trong thời gian đó nếu ta bắt
gặp trong giai đoạn đầu là loạn sản nhẹ, giữa là loạn sản trung bình, cuối là
loạn sản nặng rồi đến ung thư tại chỗ ( Carcinom in situ- CIS ),ung thư xâm
nhập (Invasive Carcinoma) [ 29 ], [30].
Sự phát triển xâm nhập của ung thư CTC từ giai đoạn vi xâm nhập tới
xâm nhập vùng tiểu khung và xâm nhập ra ngoài tiểu khung có thể nhanh
hoặc chậm tùy trường hợp nhưng là một quá trình nặng dần có qui luật và
9
theo từng giai đoạn. Trong thực tế lâm sàng người ta hầu như không gặp
bệnh ung thư CTC lan tràn toàn thân ngay lập tức [29], [30].
Ung thư CTC sau một thời gian dài tiến triển tại vùng tiểu khung sau đó
tiển triển vượt ra ngoài vùng tiểu khung và được coi là giai đoạn muộn.
Tại vùng tiểu khung ung thư tiến triển theo hình thức nặng dần .Tổ chức
ung thư lúc đầu xâm nhập các mạch bạch huyết ,tĩnh mạch sau đó lan ra các
tổ chức xung quanh [29],[30].
Tiến triển từ ung thư xâm lấn mức độ vi thể đến khi có triệu trứng lâm
sàng theo sơ đồ sau:
1.3.2. Xâm lấn
1.3.2.1.Xâm lấn theo chiều sâu
Xâm lấn trong cấu trúc của CTC, có thể chiếm 1/3 trong,đến 1/3 giữa,
1/3 ngoài. Tuy nhiên có thể ung thư có kích thước đến 8 cm mà chỉ xâm lấn
giới hạn tại CTC .
1.3.2.2.Xâm lấn âm đạo
Ung thư CTC xâm lấn cùng đồ, xâm lấn âm đạo có thể đến 1/3 dưới
âm đạo và tổ chức xung quanh. Sự xâm lấn này có thể là trực tiếp (hay gặp
nhất) hoặc qua đường bạch huyết.
Ung thư vi
xâm nhập
Ung thư xâm nhập lâm sàng
mờ nhạt
Ung thư
xâm nhập
lâm sàng
rõ.
2 năm 8 năm 2,5 năm
10
1.3.2.3.Xâm lấn trước sau
Xâm lấn ra trước có thể vào bàng quang,niệu đạo. Đây là xâm lấn xảy
ra tương đối sớm cho dù giải phẫu học bàng quang và CTC có mạc bàng
quang- âm đạo ngăn cách. Xâm lấn ra sau vào trực tràng, niệu quản thường
xảy ra muộn hơn.
Xâm lấn bàng quang thường là xâm lấn trực tiếp trong khi đó xâm lấn
trực tràng và niệu quản thường là xâm lấn qua đường bạch huyết.
1.3.2.4.Xâm lấn thân tử cung
Hiếm gặp hơn.Xâm lấn vòi trứng rất hiếm (0,5% ở giai đoạn IIB) [52 ].
1.3.2.5.Xâm lấn parametre
Xâm lấn tổ chức xung quanh (parametre) thường theo đường bạch
huyết ,hiếm gặp xâm lấn trực tiếp qua đường đi của các sợi thần kinh.Tổ
chức ung thư thường nằm trong tổ chức đệm (40%) hoặc giữa các mạch máu
(40%). Từ parametre ung thư có thể tiến triển xâm lấn thành xương tiểu
khung [29], [30].
1.3.3.Di căn của ung thư CTC
1.3.3.1.Di căn hạch
Di căn hạch trong ung thư CTC thường đi theo 3 thân bạch huyết:
• Thân bạch huyết chậu ngoài: là đường di căn hạch chủ yếu của ung
thư CTC. Các nhóm hạch của thân này gồm có: nhóm ngoài, nhóm giữa,
nhóm trong (hay còn gọi là nhóm hố bịt). Trong nhóm này có 2 hạch là hạch
Levef và Godart ( theo cách gọi của các tác giả Pháp và Châu Âu ) là chặng
di căn đầu tiên của ung thư CTC.
• Thân bạch huyết chậu trong hay hạ vị: là đường di căn thứ 2 sau
thân bạch huyết chậu ngoài, hai thân trên sau hợp nhất thành thân chậu gốc
hay thân chung. Tại thân chung có 3 nhóm hạch bạch huyết là nhóm ngoài,
11
nhóm giữa và nhóm trong. Từ thân chung này bạch huyết sẽ đổ vào thân bạch
huyết chủ bụng.
• Thân sau: hiếm khi ung thư CTC di căn theo thân bạch huyết này.
Thân này có các hạch trước xương cùng, sau cùng thân sau cũng đổ vào thân
bạch huyết chủ bụng.
Từ các mạch và các hạch bạch huyết vùng chủ bụng, ung thư có thể di
căn đến hạch trung thất, hạch thượng đòn. Hiếm gặp di căn hạch bẹn, nếu có,
có thể theo thân quặt ngược.
Hạch chậu gốc được coi như là chặng di căn thứ 2 [ ].
1.3.3.2. Di căn xa
• Di căn phổi
• Di căn xương: xương chậu, cột sống lưng, chi dưới. Di căn cột sống
lưng thường theo đường bạch huyết.
• Di căn trong ổ bụng: di căn gan, di căn phúc mạc, ống tiêu hóa,di
căn hạch chủ bụng
• Di căn thận, tuyến nội tiết, tụy, túi mật, tim, da, não.
1.4 GIẢI PHẪU BỆNH
1.4.1 Đại thể
- Ung thư ở giai đoạn tại chỗ: không phát hiện được bằng mắt thường
chỉ có thể phát hiện qua soi CTC.
- Ung thư xâm lấn đợc biểu hiện bởi các thể sau: [4]
. Thể sùi: các nụ dễ rụng chảy máu, dễ nhiễm khuẩn- hình thái này
thâm nhiễm ít, lan tràn rộng
. Thể loét: tổn thương có bờ, lõm sâu xuống, bờ rắn, nền có nhiều nụ
nhỏ, nhiều mủ- hình thái này xâm nhiễm lan tràn các phần phụ, hệ bạch
huyết, di căn nhanh.
12
. Thể xâm nhiễm: ít gặp, ung thư ăn vào lớp đệm trong khi đó măt
ngoài CTC bình thường nhưng CTC thay đổi về thể tích loại này lan tràn di
căn nhanh.
. Thể ống CTC: tổn thương nằm ở ống CTC thời gian đầu thường khó
chẩn đoán vì măt ngoài CTC hầu như không thay đổi trong khi đó ung thư
khoét sâu vào lớp đệm.
1.4.2 Phân loại mô bệnh học các ung thư biểu mô CTC của tổ chức y tế
thế giới (2003).[14], [16]
Hình thái Mã
Các u biểu mô
1 Các u tế bào vẩy và tổn thương tiền ung thư
1.1 Ung thư tế bào vẩy nói chung M8070/3
1.1.1 Sừng hoá M8071/3
1.1.2 Không sừng hoá M8027/3
1.1.3 Dạng tế bào đáy M8083/3
1.1.4 Thể sần M8051/3
1.1.5 Thể mụn cơm M8051/3
1.1.6 Thể nhú M8052/3
1.1.7 Dạng u lymphô biểu mô M8082/3
1.1.8 Thể tế bào vẩy tế bào chuyển tiếp M8120/3
1.2 Ung thư biểu mô tế bào vẩy vi xâm nhập M8076/3
1.3 Tân sản nội biểu mô vẩy
1.3.1 Tân sản nội biểu mô CTC M8077/2
1.3.2 Ung thư biểu mô tại chỗ M8070/2
1.4 Các tổn thương tế bào vẩy lành tính
1.4.1 U lồi
1.4.2 U nhú tế bào vẩy M8052/0
1.4.3 Polyp xơ biểu mô
13
2 Các u tuyến và tổn thương tiền ung thư
2.1 Ung thư biểu mô tuyến M8140/3
2.1.1 Ung thư biểu mô tuyến nhày M8480/3
2.1.1.1 Typ cổ trong M8482/3
2.1.1.2 Typ ruột M8144/3
2.1.1.3 Tế bào nhẫn M8480/3
2.1.1.4 Typ vi nhú M8262/3
2.1.2 Ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc M8380/3
2.1.3 Ung thư biểu mô tuyến tế bào sáng M8310/3
2.1.4 Ung thư biểu mô tuyến thanh dịch M8441/3
2.1.5 Ung thư biểu mô tuyến trung thận M9110/3
2.2 Ung thư biểu mô tuyến vi xâm nhập M8140/3
2.3 Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ M8140/2
2.4 Loạn sản tuyến
2.5 Các tổn thương tuyến lành tính
2.5.1 U nhú Mullerian
2.5.2 Polyp cổ trong
3 Các u biểu mô khác
3.1 Ung thư biểu mô tuyến vẩy M8560/3
3.2 Ung thư biểu mô tế bào kính M8015/3
3.3 Ung thư biểu mô dạng tuyến nang M8200/3
3.4 Ung thư biểu mô tế bào đáy dạng tuyến M8098/3
3.5 Các u thần kinh nội tiết M8240/3
3.5.1 U Carcinoid
3.5.2 U Carcinoid bất thường M8249/3
3.5.3 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ M8041/3
3.5.4 Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết M8013/3
tế bào lớn
3.6 Ung thư biểu mô không biệt hóa M8020/3
14
1.5. SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ CTC [5]
1.5.1 Sàng lọc và chẩn đoán sớm
Ung thư CTC là một trong số những bệnh có thể sàng lọc phát hiện sớm
dựa vào khám phụ khoa định kỳ và các xét nghiệm đặc hiệu, khi tổn thương ở
giai đoạn tiền ung thư hoặc ung thư còn khu trú tại chỗ ( in situ) giúp cho
việc điều trị đơn giản và hiệu quả khỏi bệnh cao.
Có nhiều phương pháp sàng lọc : PAP test, VIA test ( khám bằng mắt
thường sau chấm acid axetic), chấm Lugol kết hợp với soi CTC phóng đại
tổn thương.Thường sử dụng PAP test do đơn giản, dễ thực hiện được cả
những nơi không có trang thiết bị hiện đại.PAP test đã được WHO thống nhất
áp dụng rộng rãi trong các chương trình sàng lọc phát hiện sớm ung thư CTC
trên toàn cầu.Hiện nay sàng lọc qua xét nghiệm AND- HPV là nghiệm pháp
sàng lọc hiện đại ,thường được sử dụng ở các nước phát triển,tuy nhiên giá
thành đắt chưa áp dụng rộng rãi được ở các nước đang phát triển.
Thời điểm sàng lọc : tất cả những phụ nữ đã sinh hoạt tình dục từ 3 năm
trở lên, ít nhất 21 tuổi trở lên.Những phụ nữ dưới 21 tuổi nên tránh làm các
nghiệm pháp sàng lọc vì rất hiếm khi bị mắc ung thư cổ tử cung.
Chu kỳ sàng lọc: test PAP được khuyến cáo mỗi 2 năm một lần cho những
phụ nữ độ tuổi từ 21-29.Kết hợp test PAP với HPV- AND test được khuyến
cáo áp dụng cho những phụ nữ từ 30 tuổi trở lên, những phụ nữ nguy cơ
thấp- nếu cả 2 phương pháp đều cho kết quả âm tính, sàng lọc định kỳ
khoảng 3 năm /1 lần.Những phụ nữ từ 30 tuổi trở lên ,có 3 lần sàng lọc PAP
test âm tính liên tiếp và không có tiền sử CIN II hoặc CIN III, không nhiễm
HIV, không tiêm phòng HPV và không phơi nhiễm với diethylstilbestrol có
thể nới rộng khoảng cách làm PAP test tới 3 năm /1 lần.Nghừng sàng lọc cho
đến độ tuổi 65- 70 đối với những phụ nữ có từ 3 lần PAP test âm tính trở lên
15
và không có một nghiệp pháp sàng lọc nào dương tính trong vòng ít nhất 10
năm [62].
1.5.2 Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng gắn liền với mức độ tiến triển của bệnh.
- Giai đoạn tại chỗ, giai đoạn vi xâm nhập
+ Bệnh thường không có biểu hiện lâm sàng gì đặc biệt, thường phát
hiện qua khám sàng lọc định kỳ
+ Chỉ có thể được chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học.
- Giai đoạn ung thư xâm nhập
+ Triệu chứng đầu tiên đó là ra máu âm đạo bất thường: ra máu sau
giao hợp, ra máu sau mãn kinh.
+ Ra dịch nhầy âm đạo màu vàng, hoặc lẫn máu, có mùi hôi khi tổn
thương hoại tử nhiều
+ Khi ung thư lan rộng:
• Triệu chứng chén ép: đau hông , đau thắt lưng, phù chi.
• Xâm lấn bàng quang: đái máu.
• Xâm lấn trực tràng: đi ngoài ra máu.
• Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, gầy sút, thiếu máu.
1.5.3 Chẩn đoán xác định
- Ung thư CTC tại chỗ và vi xâm lấn, dựa vào
+ Phiến đồ âm đạo, cổ tử cung.
+ Soi và sinh thiết cổ tử cung để chẩn đoán giải phẫu bệnh.
+ Nạo ống CTC: Nếu bệnh nhân có phiến đồ âm đạo bất thường, soi
CTC không thấy tổn thương, cần tìm tổn thương nghi ngờ trong ống CTC
bằng nạo ống CTC.
+ Khoét chóp CTC: Xét nghiệm mô bệnh học phần bệnh phẩm khoét
chóp cho phép đánh giá mức độ xâm nhập mô đệm của CTC.
16
- Ung thư cổ tử cung xâm nhập dựa vào:
• Khám bằng mỏ vịt xác định:
+ Hình ảnh tổn thương CTC: U thể sùi, u thể sùi-loét, u thể loét, u thể
thâm nhiễm.
+ Đánh giá kích thước u.
+ Mức độ xâm lấn cùng đồ, âm đạo.
+ Di căn âm đạo.
+ Sinh thiết u chẩn đoán mô bệnh học.
• Thăm âm đạo và trực tràng:
+ Đánh giá xâm lấn nền dây chằng rộng (Parametre).
+ Xác định xâm lấn cùng đồ, âm đạo.
+ Xác định nhân di căn âm đạo.
+ Xác định xâm lấn trực tràng, bàng quang.
• Khám toàn thân: hệ thống hạch ngoại vi (hạch bẹn, hạch thượng
đòn, hạch cổ, khám bụng phát hiện cổ chướng…)
• Các xét nghiệm thăm dò khác:
+ Soi bàng quang để đánh giá xâm lấn bàng quang.
+ Soi trực tràng để đánh giá xâm lấn trực tràng.
+ Chụp UIV: xem niệu quản có bị đè ép.
+ Chụp bạch mạch cho phép đánh giá tình trạng di căn hạch.
+ Chụp X quang,CT Scan lồng ngực đánh giá di căn phổi
+ Chụp CT. Scan hoặc MRI bụng (MRI 1.5 Tesla) và tiểu khung để
đánh giá tình trạng di căn hạch và mức độ xâm lấn tiểu khung
+ Siêu âm ổ bụng tìm di căn gan, asite ổ bụng và hạch ổ bụng
+ Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u SCC-Ag (Squamous Cell
Carcinoma Angtigen) để tiên lượng bệnh, đánh giá kết quả điều trị và theo
dõi tái phát di căn sau điều trị.
17
+ Chụp PET- CT hoặc MRI toàn thân nếu có điều kiện cho phép đánh
giá giai đoạn chính xác hơn so với các phương pháp thường qui khác,tuy
nhiên giá thành đắt nên chưa áp dụng rộng rãi ở Việt Nam.
+ Các xét nghiệm khác giúp ích trong quá trình điều trị: công thức
máu,chức năng gan đặc biệt là chức năng thận (ure,creatinin) đánh giá mức
độ chèn ép vào niệu quản.
1.6. ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ CTC
Đánh giá giai đọan để xây dựng phác đồ điều trị chuẩn
1.6.1 Phân loại giai đoạn ung thư CTC của hiệp hội sản phụ khoa quốc tế
(FIGO – 1995) và phân loại TNM của tổ chức y tế thế giới (UICC – 1988) [16]
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn ung thư CTC của hiệp hội sản phụ khoa quốc
tế (FIGO – 1995) và phân loại TNM của tổ chức y tế thế giới (UICC –
1988) [16]
TNM FIGO
Tổn thương
T
x
Không đánh giá được u nguyên phát
T
0
Không có bằng chứng về khối u nguyên phát
T
is
0 Ung thư tại chỗ
T
1
I Ung thư khu trú tại CTC
T
1A
I
1A
Ung thư xâm lấn tiền lâm sàng
T
1A1
I
A1
Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤ 3mm,rộng ≤ 7mm
T
1A2
I
A2
Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤ 5mm, rộng ≤ 7mm
T
1B
I
B
Tổn thương khu trú ở CTC chưa lan đến các túi cùng
T
1B1
I
B1
Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4cm
T
1B2
I
B2
Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4cm
T
2
II
Ung thư xâm lấn quá CTC nhưng chưa lan đến thành
khung xương chậu hay chưa tới 1/3 dưới âm đạo
T
2A
II
A
Chưa xâm lấn parametre
T
2B
II
B
Xâm lấn parametre
T
3
III
Ung thư xâm lấn đến thành khung xương chậu hoặc tới
1/3 dưới âm đạo hoặc dẫn đến thận ứ nước
T
3A
III
A
Ung thư xâm lấn đến 1/3 dưới âm đạo không lan đến
18
thành khung chậu
T
3B
III
B
Ung thư xâm lấn đến thành khung chậu hoặc gây thận ứ
nước hoặc mất chức năng
T
4
IV
A
Ung thư xâm lấn bàng quang, trực tràng hoặc lan ra ngoài
khung chậu
Di căn hạch vùng (hạch vùng bao gồm hạch quanh CTC, parametre,hạch hố
bịt, hạch chậu gốc, chậu trong, chậu ngoài, trước xương cùng, xương cùng).
Nx Không đánh giá được di căn hạch vùng
N0 Không di căn hạch vùng
N1 Di căn hạch vùng
Di căn xa
Mx Không đánh giá được di căn xa
M0 Không có di căn xa
M
1
IV
B
Di căn xa
Những phân loại này chỉ áp dụng cho ung thư biểu mô tại CTC và phải
được khẳng định bằng xét nghiệm giải phẫu bệnh.
Trong phân loại TNM người ta cần phân biệt di căn hạch vùng gồm các
hạch : hạch cạnh ctc, hạch vùng parametre, hạch hố bịt, hạch tại thân bạch
huyết chậu gốc, chậu trong, chậu ngoài và các hạch di căn xa. Tổn thương
hạch N1 là có di căn hạch tại vùng. Khi có di căn hạch ngoài khung chậu như
hạch chủ bụng được xếp loại M1 tương đương FIGO IV.Ngược lại phân loại
của FIGO chỉ đánh giá tổn thương do u gây ra mà không đánh giá tổn
thương hạch.
1.6.2 Phân loại giai đoạn ung thư CTC của viện ung thư quốc gia Pháp
Gustave- Roussy [ ].
Các tác giả tại viện nghiên cứu ung thư quốc gia Pháp phân chia giai đoạn
FIGO IIB (là giai đoạn về lâm sàng có xâm lấn parametre) thành:
- IIB proximal (IIBp): là giai đoạn về lâm sàng có xâm lấn hạn chế 1/3
trong parametre.
19
- IIB distal : là giai đoạn có xâm lấn 2/3 trong parametre.
Cách phân loại này thực chất là phân loại nhỏ của FIGO IIB nhằm mục đích
chỉ định điều trị ,trong đó:
- Giai đoạn IIBp có thể điều trị bằng phẫu thuật hoặc phẫu thuật kết
hớp với tia xạ
- Giai đoạn IIB distal nên điều trị bằng tia xạ
Phân loại và chỉ định điều trị như trên được áp dụng nhiều tại Pháp và
châu Âu
1.7. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CTC
Điều trị ung thư CTC hiện nay có thể áp dụng phương pháp sau: phẫu
thuật triệt căn, xạ trị triệt căn, kết hợp xạ trị -phẫu thuật, kết hợp xạ trị - điều
trị hoá chất.
Việc lựa chọn phương pháp điều trị căn cứ vào: giai đoạn bệnh (FIGO),
thể trạng chung của bệnh nhân, tổn thương tại chỗ, quan điểm điều trị của
thầy thuốc. Dù chọn phương pháp điều trị nào thì mục tiêu chung đều là: thời
gian sống thêm lâu nhất và nguy cơ biến chứng thấp nhất, như vậy bệnh nhân
có được chất lượng sống tốt nhất sau điều trị.
1.7.1 Ung thư CTC giai đoạn tại chỗ (in situ)
Phần lớn các trường hợp có tổn thương tiền ung thư có thể điều trị
ngoại trú bằng các thủ thuật nhẹ nhàng như đốt lạnh, đốt laser, thủ thuật cắt
bỏ bằng dao điện vòng (Loop electrosurgical excision procedure- LEEP). Đối
với các tổn thương không thể điều trị bằng các phương pháp này, cần điều trị
nội trú bằng khoét chóp bằng dao lạnh (Cold-knife conization- CKC) hoặc
dao thường. Đối với các trường hợp phụ nữ không còn nhu cầu sinh con có
thể cân nhắc cắt tử cung toàn bộ.
1.7.2 Điề trị ung thư CTC giai đoạn FIGO IA
20
§ể điều trị ung thư CTC giai đoạn IA đa số các tác giả đều lựa chọn
phương pháp phẫu thuật.
Chỉ định điều trị:
- Đối với phụ nữ không còn trẻ, không có nhu cầu sinh con.
+ Giai đoạn IA1: cắt tử cung toàn bộ
+ Giai đoạn IA2: cắt tử cung mở rộng (phẫu thuật Wertheim - typ 2) +
vét hạch chậu.
- Đối với phụ nữ còn trẻ, có nhu cầu sinh con.
+ Giai đoạn IA1: khoét chóp CTC
+ Giai đoạn IA2: khoét chóp CTC + vét hạch chậu 2 bên.
Sau khi phẫu thuật kiểm tra bằng mô bệnh học diện cắt và hạch:
*Không còn ung thư tại diện cắt và chưa di căn hạch: theo dõi
*Còn ung thư tại diện cắt: cắt tử cung toàn bộ
*Di căn hạch chậu: Xạ trị hệ hạch chậu 50-55 Gy
1.7.3 Điều trị ung thư CTC giai đoạn FIGO IB-IIA
1.7.3.1. Phương pháp phẫu thuật triệt căn.
Cùng với tiến bộ về dịch tễ học ung thư, ung thư, CTC ngày càng được
phát hiện sớm, mặt khác ung thư CTC là ung thư có sự tiến triển chậm, bởi
vậy nhiều bệnh nhân được phát hiện khi u còn nhỏ. Phẫu thuật triệt căn được
chỉ định trong những trường hợp này.
Nguyên tắc phẫu thuật:
Phẫu thuật triệt căn ung thư CTC được Wertheim đề ra năm 1905 sau
đó được Meigs bổ sung vào năm 1950.
Phẫu thuật Wertheim - Meigs có 2 phần:
- Phẫu thuật cắt tử cung mở rộng đường bụng.
- Vét hạch chậu.
Cắt tử cung mở rộng đường bụng là:
+ Cắt tử cung toàn bộ.
+ Cắt parametre (nền dây chằng rộng)
+ Cắt dây chằng tử cung cùng (Ligament rectal- uterin).
+ Cắt âm đạo.
Phân loại phẫu thuật Wertheim theo Piver- Rutledge (1974)
Phân loại phẫu thuật cắt tử cung mở rộng- phẫu thuật Wertheim để
điều trị ung thư CTC đựoc Piver và Rutledge (1974) phân thành 5 mức độ
21
(typ). Sự phân chia này căn cứ vào: mức độ cắt rộng parametre, cắt rộng dây
chằng tử cung - cùng.
- Phẫu thuật Wertheim typ I: Có các đặc điểm sau:
+ Cắt tử cung ngoài cân - mạc CTC
+ Cắt âm đạo sâu quá phần bám của CTC vào âm đạo.
+ Cắt parametre ở rìa ngoài của tử cung và âm đạo.
+ Niệu quản không phải bóc tách.
Phẫu thuật Wertheim typ I là phẫu thuật cắt tử cung mở rộng, ngoài cân
mạc CTC tương đương với cắt tử cung mở rộng của Te - Linde.
- Phẫu thuật Wertheim typ II: còn gọi là phẫu thuật Wertheim kinh điển
được Wertheim mô tả năm 1905. Phẫu thuật có các đặc điểm sau:
+ Bóc tách niệu quản khỏi parametre.
+ Động mạch tử cung được cắt tại vị trí bắt chéo với niệu quản.
+ Phẫu tích các tạng ra xa parametre.
+ Cắt rộng parametre ở vị trí cũ của niệu quản.
+ Cắt rộng tổ chức xung quanh CTC và âm đạo.
+ Cắt sâu âm đạo.
- Phẫu thuật Wertheim typ III: còn gọi là phẫu thuật Wertheim -
Meigs. Phẫu thuật có đặc điểm sau:
+ So với phẫu thuật Wertheim cổ điển typ II. Phẫu thuật này cắt
parametre rộng rãi hơn. Vị trí cắt parametre ở phía ngoài chỗ bám của
parametre vào tạng hay phía ngoài cột trụ ngoài bàng quang (Pilier exterme
de la vessie).
+ Để cắt được parametre tại vị trí này cần phải mở hố cạnh bàng quang
(posse paravesicale) và hố cạnh trực tràng (Posse pararectal).
- Phẫu thuật Wertheim typ IV: còn gọi là phẫu thuật Wertheim hiện
đại có đặc điểm sau:
+ Parametre được cắt sát chỗ bám của nó vào thành tiểu khung.
+ Để cắt được parametre sát thành tiểu khung cần thiết phải phẫu tích
động mạch chậu trong, đôi khi cả tĩnh mạch chậu trong.
+ Một số tác giả cắt dây chằng tử cung -cùng sát xương cùng (Douglas).
- Phẫu thuật Wertheim typ V: là phẫu thuật cắt tử cung mở rộng cùng với
cắt bàng quang bán phần. Phẫu thuật thực hiện để điều trị một số ung thư
CTC giai đoạn IV khi ung thư xâm lấn vùng cổ bàng quang ở mức độ nhẹ.
22
Sau khi cắt bán phần bàng quang niệu quản có thể cắm lại phần bàng quang
còn lại.
Hình 1.1: Phân loại phẫu thuật Wertheim.
Nguồn: Piver M.S., Rutledge F. (1974).
- Vét hạch:
Phẫu thuật Wertheim khi khởi đầu tác giả chỉ lấy hạch chọn lọc có nghĩa là
chỉ lấy đi những hạch phì đại, sau đó Meigs vét hạch chậu có hệ thống. Vét
hạch chậu có hệ thống là vét tất cả các hạch dọc theo:
+ Động mạch chậungoài. + Động mạch chậu gốc.
+ Động mạch chậu trong. + Hạch vùng trước xương cùng.
Chỉ định điều trị
Các trường hợp sau đây được đa số các tác giả cho là có thể chỉ định
điều trị phẫu thuật triệt căn:
- Theo kích thước u ≤ 3 cm.
- Chỉ định ở phụ nữ trẻ:
Lợi ích lớn nhất của phương pháp điều trị phẫu thuật triệt căn là cho
phép bảo tồn buồng trứng.
- Chỉ định ở bệnh nhân nhiễm trùng tử cung và tiểu khung
- Chỉ định bệnh nhân có u tại tử cung, buồng trứng, tiểu khung
23
- Chỉ định ở những người có thai
- Chỉ định ở trường hợp có cấu trúc giải phẫu khó khăn cho kỹ thuật xạ trị:
Âm đạo hẹp, người béo phì.
- Chỉ định ở một số ung thư mà xạ trị kém hiệu quả:
+ Tumeur Mucosecrétant. + Tumeur Veriqueus.
Tử vong, biến chứng:
- Tử vong
Hiện nay phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư CTC có tỷ lệ tử vong dao
động xung quanh tỷ lệ 1%. Nguyên nhân hàng đầu là tác mạch
(Thrombo embolism).
- Biến chứng
Sau phẫu thuật triệt căn, biến chứng hay hặp nhất là biến chứng tiết
niệu (7%) mà hàng đầu là biến chứng ở niệu quản.
+ Dò niệu quản - Âm đạo
+ Hẹp niệu quản
+ Biến chứng tại bàng quang: dò bàng quang - âm đạo và rối loạn chức
năng bàng quang - niệu đạo.
+ Hình thành nang bạch huyết vùng tiểu khung
1.7.3.2.Phương pháp xạ trị triệt căn.
Xạ trị ung thư CTC được sử dụng đầu tiên 1903 tại New-York bởi
Margaret Cleaves. Có 3 trường phái xạ trị ung thư CTC trong giai đoạn này:
- Phương pháp Stockhom đưa ra vào 1914.
- Phương pháp Pari vào năm 1919 và phương pháp Manchester vào
năm 1938.
Radi là nguyên tố đầu tiên được sử dụng và đã trở thành một nguyên tố
vô cùng quan trọng để điều trị các tổn thương ung thư. Xạ trị từ ngoài được
dùng điều trị chuỗi hạch Lympho tại thành bên khung chậu, CTC và tổ chức
xung quanh.
Sự thành công của phương pháp xạ trị phụ thuộc các yếu tố sau:
+ Sự nhạy cảm tối đa của các tế bào ung thư so với tế bào lành với
cùng liều tia.
24
+ Khả năng phục hồi tối đa của mô sau xạ trị.
+ Thể trạng chung của bệnh nhân.
Việc đáp ứng của tổ chức ung thư với xạ trị được cải thiện tốt nhất khi
tổ chức được tưới máu tốt và cung cấp đủ ôxy. Bệnh nhân cần được chuẩn bị
tốt về thể lực chống thiêu máu, bù được năng lượng, Protein, Vitamin.
Tổ chức lành có ngưỡng chịu đựng khác nhau với liều tia dựa vào đó ta
có phương pháp tính liều xạ, che chắn tổ chức lành cho phù hợp [17].
Xạ trị là một phương pháp điều trị ung thư CTC đó có thể là xạ trị triệt
căn , xạ trị kết hợp với hóa chất hoặc xạ trị với phãu thuật. Các chỉ định và kỹ
thuật xạ trị dựa trên thể tích uvà mức độ lan tràn của ung thư. Hiện nay nhờ
tiến bộ về phân bố liều, biến chứng do xạ trị gây ra đã giảm đáng kể. Mục
đích của tia xạ là có tác dụng tại chỗ là u ở CTC và tại vùng. Xạ trị trong ung
thư CTC gồm 2 phương pháp
Xạ trị từ ngoài :
Xạ trị ngoài có thể điều trị di căn hạch cho ung thư CTC. Fletcher điều
trị 148 trường hợp ung thư CTC giai đoạn III bằng xạ ngoài vào với liều toàn
khung chậu 40 Gy, sau đó phẫu thuật vét sạch, kiểm tra mô bệnh học sau mổ,
số trường hợp có hạch di căn ung thư là 20% so với tỷ lệ di căn hạch thường
gặp ở giai đoạn này là 60%. Trong số 20% trường hợp di canh hạch này có
5% nằm trong tâm trường chiếu xạ, 15% còn lại nằm cạnh hoặc ngoài vùng
chiếu xạ. Như vậy có thể khẳng định xạ trị có thể điều trị căn ung thư CTC,
nhất là giai đoạn ung thư lan tràn ngoài khung chậu.
Hiện nay có máy xạ trị từ ngoài được sử dụng là máy Cobalt và máy
gia tốc.
Năng lượng chùm tia: photon ( máy gia tốc 15-25MV), gamma ( nguồn
Co 60)
25

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×