Tải bản đầy đủ

đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn iiib – iv bằng phác đồ paclitaxel – carboplatin tại hải phòng

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
Lấ TH HUYN SM
ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ PHổI
KHÔNG
Tế BàO NHỏ GIAI ĐOạN IIIB IV BằNG PHáC Đồ
PACLITAXEL CARBOPLATIN TạI HảI PHòNG
LUN VN THC S Y HC
H NI - 2012
1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
Lấ TH HUYN SM
ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ PHổI
KHÔNG
Tế BàO NHỏ GIAI ĐOạN IIIB IV BằNG PHáC Đồ
PACLITAXEL CARBOPLATIN TạI HảI PHòNG
Chuyờn ngnh : Ung th
Mó s : 60.72.23
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:

1.TS.BSCKII. Nguyn Lam Hũa
2. PGS.TS. Nguyn Vn Hiu
H NI - 2012
2
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt thời gian học tập và thực hiện luân văn này, trước hết tôi xin
chân thành cảm ơn Ban giám hiệu và Phòng đòa tạo sau đại học Trường Đại
Học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS Nguyễn Văn Hiếu, TS.
Nguyễn Lam Hòa những người thầy đã dành nhiều thời gian, công sức giúp đỡ
tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài và hoàn thành luân văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn những lời nhận xét xác đáng, những góp ý
xây dựng quý báu của PGS. TS. Đoàn Hữu Nghị, Chủ tịch hội đồng và các
thầy trong hội đồng để tôi hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô trong Bộ môn Ung thư -
Trường Đại học Y Hà Nội đã đem hết sức mình để truyền đạt cho chúng tôi
nhũng kiến thức chuyên môn và những bài học kinh nghệm vô cùng quý báu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Việt Tiệp và Phòng
kế hoạch tổng hợp đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện
luận văn.
Xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới các bác sĩ, y tá và nhân viên
trong các khoa phòng Bệnh viện K đã giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
trong suốt quá trình học tập và làm việc tại đây.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Bộ môn ung bướu – Trường
Đại học Y Hải Phòng và Trung tâm ung bướu Hải Phòng đã tạo điều kiện,
động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Xin khắc ghi trong tim mình những gì mà gia đình và những người thân
yêu nhất đã dành cho tôi, những người đã luôn ở bên tôi, là chỗ dựa vững
chắc nhất để tôi có được thành công ngày hôm nay.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè và đồng nghiệp đã luôn dành cho
tôi nhũng tình cảm tốt nhất, những lời động viên và sự giúp đỡ chân thành.
Học viên
Lê Thị Hồng Sâm
3
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan nghiên cứu này là của riêng tôi. Những số liệu trong
nghiên cứu là có thật, kết quả thu thập trong nghiên cứu chưa từng được đang
tải trên bất kỳ một tạp chí hay công trình khoa học nào. Các bài báo trích dẫn
đều là những tài liệu đã được công nhận.
Hà nội, ngày 12 tháng 11 năm 2012
Học viên
Lê Thị Hồng Sâm
4
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASCO :American society of clinical oncology
(Hiệp hội lâm sàng ung thư quốc gia Mỹ)
ASR :Age Standardized Rate per 100.000 (Tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi)
BN : Bệnh nhân
CEA : Carcino Embryonic Antigen. (Kháng nguyên biểu mô phôi)
AJCC : American Joint Commitee on Cancer. (Hiệp hội Ung thư Mỹ)
CK : Chu kỳ
CS : Cộng sự
ĐƯ : Đáp ứng
GĐ : Giai đoạn
ECOG : Eastern Cooperative Oncology Group
(Liên hiệp hội ung thư học phía đông )
IARC : International Agency for Research on Cancer
(Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế)
KPS : Karnofski Performance Status (Chỉ số toàn trạng Karnofski)
MBH : Mô bệnh học
OS : Overall Survival (Sống thêm toàn bộ)
PFS : Progression Free Survival (Sống thêm không tiến triển)
UICC : Union International Contre la Cancer
(Uỷ ban phòng chống ung thư quốc tế)
UT : Ung thư
UTBM : Ung thư biểu mô
UTP : Ung thư phổi
UTPKPTBN : Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ
UTPTBN : Ung thư phổi tế bào nhỏ
WHO : World Health Orgnization (Tổ chức Y tế thế giới)
SWOG : Southwest Oncology Group (Hội ung thư học Tây nam)
5
6
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi (UTP) là bệnh lý ác tính thường gặp nhất ở nhiều nước trên
thế giới với số ca mới mắc mỗi năm tăng trung bình 0,5% [15]. Măc dù đã có
nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng tỷ lệ tử vong do căn bệnh này
còn khá cao. Hàng năm số người tử vong luôn gần bằng với số người mắc
bệnh [56]. Tại Mỹ, ước tính trong năm 2010 có khoảng 222.520 ca mới mắc
và 157.300 người chết vì UTP [50]. Ở Việt Nam, ghi nhận ung thư giai đoạn
2010 tại Hải Phòng UTP gặp hàng đầu ở nam giới với tỷ lệ mắc chuẩn theo
tuổi là 52,0/100.000 dân và đứng thứ 2 trong các ung thư ở nữ giới với tỷ lệ
16,1/100.000 dân [8].
Theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới, UTP được chia làm 2 nhóm
chính dựa trên đặc điểm mô bệnh học là ung thư phổi không phải tế bào nhỏ
(UTPKPTBN) và ung thư phổi tế bào nhỏ (UTPTBN), trong đó UTPKPTBN
chiếm 80 - 85% [3], [14], [15], [20], [50].
Do ở giai đoạn sớm triệu chứng bệnh thường nghèo nàn và không đặc
hiệu, nên có khoảng 2/3 số bệnh nhân UTPKPTBN đến khám khi bệnh ở giai
đoạn muộn [12], [15], [16]. Các phương pháp chính để điều trị UTPKPTBN
bao gồm phẫu thuật, hóa chất và xạ trị. Trong đó, phẫu thuật là phương pháp
điều trị hiệu quả nhất đối với giai đoạn bệnh còn khu trú ở lồng ngực (I, II,
IIIa), hóa chất và xạ trị được áp dụng để điều trị khi bệnh tiến triển tại vùng
hay đã lan tràn không còn khả năng phẫu thuật nhằm làm giảm giai đoạn,
xoa dịu triệu chứng và kéo dài thời gian sống thêm.
Trước đây, việc điều trị hoá chất cho bệnh nhân UTPKPTBN giai đoạn
muộn rất kém hiệu quả và nhiều tác dụng phụ. Từ năm 1990, hầu hết các
nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy các phác đồ phối hợp nhóm platin với
các thuốc mới như Taxane, Gemcitabine, Vinorelbine , không những làm tăng
7
tỉ lệ đáp ứng, kéo dài thời gian sống thêm mà còn cải thiện được chất lượng
sống và kiểm soát được các triệu chứng của bệnh [16], [25], [37], [50].
Paclitaxel là một Taxane có hiệu quả rõ rệt trong điều trị UTPKTBN giai
đoạn muộn, khi dùng đơn độc hay phối hợp với Cisplatin trong các thử
nghiệm lâm sàng. Tuy nhiên, do các độc tính trên thính giác, thận và thần
kinh của Cisplatin nên gần đây người ta có xu hướng thay thế thuốc này bằng
Carboplatin - thế hệ 2 của hợp chất platin có tác dụng tương đương nhưng an
toàn hơn [16], [19], [37], [55]. Do những hiệu quả và tính an toàn đã được
chứng minh qua nhiều thử nghiệm lâm sàng, phác đồ Paclitaxel - Carboplatin
đã trở thành một trong những phác đồ được sử dụng rộng rãi nhất trên thế
giới, đặc biệt ở Mỹ [10], [50].
Cho đến nay, ở nước ta và trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá
hiệu quả của phác đồ này với tỷ lệ đáp ứng cao, thời gian sống thêm kéo dài
và ít tác dụng phụ. Tại Trung Tâm Ung Bướu Hải Phòng phác đồ Paclitaxel -
Carboplatin đã được sử dụng trong điều trị UTPKPTBN từ năm 2006 nhưng
chưa có một nghiên cứu nào đánh gía kết quả điều trị của phác đồ này. Vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị của phác đồ Paclitaxel - Carboplatin trên
bệnh nhân UTPKPTBN giai đoạn IIIb - IV tại Trung Tâm Ung
Bướu Hải Phòng từ năm 2007 - 2011.
2. Nhận xét một số tác dụng phụ của phác đồ trên.
8
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học ung thư phổi và các yếu tố liên quan
1. Dịch tễ học ung thư phổi
UTP là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở hầu hết các quốc gia trên
thế giới. Những năm gần đây tỷ lệ mắc UTP tăng nhanh với số ca mới mắc
trung bình mỗi năm tăng khoảng 0,5%. Trong năm 2002, trên thế giới có
khoảng 1.400.000 ca mới mắc UTP chiếm 12,5% tổng số ca mới mắc ung thư
(UT), nam mắc nhiều hơn nữ với tỉ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi (ASR) ở nam
là 30,9/100.000 dân và ở nữ ASR là 12,6/100.000 dân. Đến năm 2008 số
người mới mắc ung thư phổi lên đến 1.608.800 người, trong đó có 1.378.400
người chết do bệnh này. Tỉ lệ mắc UTP rất khác biệt giữa các nước và tùy
thuộc theo giới, nam giới có tỉ lệ mắc UTP cao nhất ở vùng Bắc Mỹ và Châu
Âu đặc biệt là vùng Trung Đông, nữ giới có tỉ lệ mắc cao nhất ở vùng Bắc
Mỹ, Đông Á, Bắc Âu và ở một số nước như: Trung Quốc, Nhật Bản,
Singapore, Anh và thấp nhất ở các nước Nam Á (Ấn Độ, Pakistan). Tại
Singapore, tỉ lệ mắc UTP của nam năm 2002 ASR là 55,8/100.000 dân và
của nữ là 18,3/100.000 dân.Tại Hàn Quốc UTP ở nam đứng thứ ba với tỷ lệ
51,3/100.000 dân và ở nữ đứng thứ năm với tỷ lệ 12,4/100.000 dân. Ở Mỹ,
ước tính năm 2010 có khoảng 222.500 ca mới mắc(116.750 ở nam và 105.770
ở nữ) và 157.300 người chết vì căn bệnh này [3], [16], [34], [39].
Tại Việt Nam, ghi nhận ung thư tại thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn
1995 - 1998, tỉ lệ mắc UTP chuẩn theo tuổi ở nam là 26,9/100000 dân và ở nữ
là 7,5/100.000 dân, tăng lên là 29,5/100.000 dân ở nam và 12,4/100.000 dân ở
nữ năm 2003. Tại Hà Nội, tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi của UTP đã tăng từ
24,6/100.000 dân (1996 - 1999) lên 39,5/100.000 dân (2001 - 2004) ở nam và
9
8,6 (1998) lên 10,5/100.000 dân (2001 - 2004) ở nữ. Theo ghi nhận ung thư
giai đoạn 2010 tại Hải Phòng UTP gặp hàng đầu ở nam giới với tỷ lệ mắc
chuẩn theo tuổi là 52,0/100.000 dân và đứng thứ 2 trong các ung thư ở nữ giới
với tỷ lệ 16,1/100.000 dân [2], [4], [5], [8], [15].
1.1.2. Các yếu tố liên quan
- Thuốc lá: hút thuốc là nguyên nhân chính gây UTP. 90% trong số
660.000 ca được chẩn đoán UTP hàng năm trên thế giới là người hút thuốc lá.
Những người hút trên 1 bao thuốc 1 ngày thì nguy cơ tăng lên 10 - 20 lần.
Mức độ tăng nguy cơ khác nhau tùy theo loại tế bào UT, nguy cơ bị UT biểu
mô tế bào vảy và UT biểu mô tế bào nhỏ ở những người hút thuốc tăng 5 đến
20 lần trong khi nguy cơ bị UT biểu mô tuyến và UT biểu mô tế bào lớn tăng
2 đến 5 lần so với những người không hút thuốc. Trong khói thuốc lá dòng
chính không lọc được xác định là có khoảng trên 4700 chất hóa học và theo
Tổ chức nghiên cứu UT quốc tế có 78 chất gây UT khác nhau. Những chất
gây UT chính là: NNN (N - Nitrosonornicotine), 4 - (N - methyl - N -
nitrosamin) - 1 - (3 - pyridiyl - butanone) (NNK) và các polycylic aromatic
hydrocacbon như BP(Benzopyrene). Nguy cơ mắc tăng theo số lượng thuốc
hút trong mỗi ngày, số năm hút thuốc, tuổi bắt đầu hút, độ sâu khi hút. Nguy
cơ bắt đầu giảm trong vòng 2 - 3 năm đầu sau khi bỏ thuốc và giảm đều đặn
trong 10 năm sau đó.
Hút thuốc lá thụ động cũng làm tăng nguy cơ mắc UTP với chỉ số nguy
cơ tương đối khoảng từ 1,2 đến 1,5 [16], [56].
Khi đồng thời hút thuốc và có tiếp xúc với các yếu tố độc hại khác thì
nguy cơ UTP tăng lên gấp nhiều lần.
- Tuổi: Ở cả hai giới, tỉ lệ mắc UTP bắt đầu tăng dần ở lứa tuổi sau 40.
Phần lớn UTP được chẩn đoán ở tuổi 35 - 75, đỉnh cao ở lứa tuổi 55 - 65.
Đây là nhóm tuổi được xếp vào nhóm có nguy cơ cao [16], [56].
10
- Giới: Nam mắc nhiều hơn nữ, tỉ lệ nam/nữ khoảng 6:1. Tại Việt Nam,
từ trước năm 1994 tỉ lệ mắc nam/nữ khoảng 8:1, hiện nay tỉ lệ này chỉ còn 4:1
[13], [56].
- Các chất gây UTP không liên quan tới thuốc lá
+ Arsen: Arsen là một yếu tố xuất hiện tự nhiên được tìm thấy trên vỏ trái
đất. Các hợp chất có chứa arsen vô cơ được sử dụng để bảo quản gỗ và
arsen hữu cơ được sử dụng trong sản xuất thuốc trừ sâu. Năm 1975 Blot và
Fraumeni phát hiện tăng nguy cơ UTP với tử vong ở những công nhân
phơi nhiễm với arsen trioxid giữa năm 1938 và 1963. Năm 1980, Tổ chức
nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC) đã đưa ra những số liệu trên người đủ
để khẳng định vai trò của arsen trong việc gây ra UTP. Thời kỳ ủ bệnh
trung bình cho tới thời điểm chẩn đoán UTP sau khi phơi nhiễm với arsen
là khoảng 30 năm [16], [28].
+ Amiăng: Được sử dụng rộng rãi trong thế kỷ XX cho các sản phẩm cách
điện, chống cháy. Từ thời Đế chế La Mã, đã nói tới những người nô lệ làm
việc trong các mỏ amiăng có nguy cơ phát triển UTP. Nhưng tác hại của
amiăng mãi đến năm 1890 mới được báo cáo tại Anh. Năm 1955 Doll
Richard công bố một nghiên cứu dịch tễ học về mối tương quan giữa UTP
và phơi nhiễm amiăng khi đánh giá kết quả giải phẫu bệnh trên 105 nhân
viên làm việc trong nhà máy amiăng. Năm 1973, IARC đã đưa ra kết luận
amiăng gây UTP . Thời gian tiềm tàng sau khi phơi nhiễm từ 20 - 40 năm
[16], [56].
+ Chloromethyl methyl ete (CMME) và Bis chloromethyl ether (BCME):
Được sử dụng trong các ngành công nghiệp tổng hợp nhựa. IARC đã xác
định một cách chính thức vai trò của CMME và BCME trong việc gây nên
UTP. Giai đoạn tiềm tàng sau khi phơi nhiễm là 21 - 25 năm phụ thuộc
vào thời gian và nồng độ phơi nhiễm [16], [56].
11
+ Chromium: là kim loại xuất hiện tự nhiên được tìm thấy trong môi trường,
chúng tồn tại rất đa dạng và được sử dụng trong bảo quản gỗ, nhuộm, mạ
crom, thuộc da và sản xuất thép. IARC đã kết luận rằng chromium gây nên
UTP. Giai đoạn tiềm tàng sau khi phơi nhiễm là 13 - 30 năm phụ thuộc
vào thời gian phơi nhiễm [16], [56].
+ Khói Diesel: Năm 1989, nghiên cứu của Garshick đã cho thấy có mối liên
quan giữa phơi nhiễm với khói diesel và UTP ở những công nhân đường
ray ở Mỹ [16], [56].
+ Nickel: Được sử dụng trong công nghiệp luyện thép, để sản xuất các sản
phẩm khác nhau như hợp kim, pin sạc, chất xúc tác, mạ, tiền xu, hóa chất
và các sản phẩm đúc. Năm 1990, IARC đã kết luận rằng nickel gây nên
UTP ở người. Giai đoạn tiềm tàng sau khi phơi nhiễm là khoảng 15 năm
[14], [56].
+ Radon: Radon là khí phóng xạ do sự phân hủy của radi, trong đó có 2 loại
là những hạt alpha ion hóa nặng. Những hạt này khi hít phải có thể phát ra
bức xạ có cường độ xuyên sâu từ 41 - 71 mm trong biểu mô của đường
thở. Radon có trong đất đá, khuyếch tán vào trong nhà ở và những tòa nhà
công sở. Khi sự lưu thông không khí bị hạn chế nó có thể bị tích lũy trong
không khí. Những người thợ mỏ, người bị phơi nhiễm cao với khí Radon
có khả năng tăng nguy cơ bị UTP [16], [56].
+ Ngoài ra, còn một số hóa chất khác như: Silica, berylli, vinyl chlorid cũng
được chứng minh là có vai trò gây UTP.
- Bệnh lý mãn tính ở phổi: các nốt vôi hóa, các sẹo cũ, tổn thương lao,
các viêm phế quản mạn có dị sản dạng biểu bì.
- Gen: Người ta thấy các nhiễm sắc thể bị mất đoạn trong nhiều tế bào
UTP, nổi bật là sự mất nhiễm sắc thể vùng 3p21. Gen p53, gen đã được
nghiên cứu rộng rãi trong UTPTBN, đã bị biến đổi trong mọi typ của UTP
[16], [56].
12
1.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.2.1.Triệu chứng lâm sàng
Những biểu hiện lâm sàng của UTP rất khác nhau. Ở giai đoạn sớm bệnh
thường không có triệu chứng. Các triệu chứng lâm sàng đặc biệt ít ở các
trường hợp khối u xuất phát từ ngoại vi phổi. Có khoảng 5% - 10% bệnh nhân
UTP vô triệu chứng lúc chẩn đoán và thường được phát hiện bệnh qua chụp
Xquang phổi trong khi kiểm tra sức khỏe hoặc khi đến viện vì một bệnh khác.
Còn lại, đại đa số các bệnh nhân ung thư phổi được phát hiện ở giai đoạn
muộn với các biểu hiện lâm sàng phong phú và được chia thành 5 loại:
* Những biểu hiện của bệnh ở tại chỗ:
- Ho: Là triệu chứng hay gặp nhất ở bệnh nhân UTP. Ho biểu hiện lúc
chẩn đoán ở hơn 50% số bệnh nhân và thường xuất hiện về sau khi bệnh
không được điều trị khỏi. Ho trong UTP có liên quan đến nhiều yếu tố bao
gồm khối u ở trung tâm, viêm phổi tắc nghẽn, đa di căn nhu mô và tràn dịch
màng phổi.
- Ho ra máu: trong UTP có nhiều mức độ khác nhau nhưng thường bao
gồm đờm có vệt máu. Mức độ nghi ngờ tăng lên khi các triệu chứng dai dẳng
hoặc tái diễn.
- Đau ngực: Là triệu chứng thường gặp, có thể xảy ra ở UTP giai đoạn
rất sớm mà không có xâm lấn màng phổi, thành ngực hoặc trung thất.
- Khó thở: Có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau bao gồm bản thân
khối u, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm theo, tràn dịch màng phổi, xẹp
phổi, viêm bạch mạch lan rộng, tràn dịch màng tim, viêm phổi
- Thở khò khè: Thở khò khè cục bộ là triệu chứng của bệnh ở đường hô
hấp chính, đặc biệt ở phế quản gốc.
- Viêm phổi: có thể biểu hiện trong UTP do tắc nghẽn hoặc bội nhiễm.
Tuy nhiên các triệu chứng của viêm phổi thường không điển hình. Chụp X
quang đánh giá có thể phát hiện tổn thương viêm.
13
* Những biểu hiện của bệnh tiến triển tại chỗ, tại vùng.
- Khàn tiếng: ở bệnh nhân UTP do tổn thương dây thần kinh quặt ngược
trái dẫn đến liệt dây thanh âm trái. Do dây thần kinh quặt ngược trái chạy
dưới cung động mạch chủ nên thường dễ bị tổn thương bởi khối u nguyên
phát hoặc hạch ở cửa sổ chủ - phổi.
- Liệt dây thần kinh hoành: Dây thần kinh hoành đi dọc hai bên màng
ngoài tim và dễ bị tổn thương do sự xâm lấn của khối u nguyên phát hoặc
khối hạch lớn.
- Nấc: do tổn thương thần kinh hoành và thần kinh phế vị.
- Nuốt khó: có thể do hạch trung thất to chèn ép gây tắc nghẽn hoặc do
tổn thương dây thanh quản quặt ngược dẫn đến mất chức năng nuốt của họng.
- Thở rít: do tổn thương lòng khí quản. Nguyên nhân chủ yếu là do khối
u xâm lấn vào khí quản hoặc ít gặp hơn là do liệt dây thanh hai bên.
- Hội chứng tĩnh mạch chủ trên: Phù cổ mặt hoặc phù áo khoác do u
chèn ép tĩnh mạch chủ trên (bên phải) hoặc thân tĩnh mạch cánh tay đầu (bên
trái) gây phù hố thượng đòn trái, đỏ mặt, các tĩnh mạch cổ và ngực giãn.
Nguy hiểm nhất khi sự tắc nghẽn tiến triển nhanh có thể dẫn đến các triệu
chứng thần kinh trung ương, hôn mê và tử vong.
- Tràn dịch màng phổi: Khoảng 15% bệnh nhân UTP có tràn dịch màng
phổi lúc chẩn đoán. Mặc dù hầu hết các trường hợp tràn dịch cuối cùng được
xác định là ác tính, khoảng một nửa ban đầu có tế bào học âm tính.
- Tràn dịch màng tim: Xuất hiện ở 5 - 10% bệnh nhân UTP. Bệnh nhân
thường biểu hiện khó thở, đặc biệt là khi nằm là triệu chứng đầu tiên, kèm
theo có lo âu, cảm giác bó chặt ngực dưới xương ức, giãn tĩnh mạch cổ và gan to.
- Hội chứng Pancoast - Tobias: đau vai và cánh tay cùng bên với dị cảm
vùng da chi phối bởi đốt sống cổ 7 (C7) và ngực 1 (D1) do u xâm lấn đỉnh
phổi gây chèn ép đám rối thần kinh cánh tay và xâm lấn xương sườn I.
14
- Hội chứng Claude - Bernard - Horner: sụp mi, co đồng tử, lác ngoài,
nửa mặt da khô đỏ, do u đỉnh phổi xâm lấn hạch thần kinh giao cảm và
đám rối thần kinh vùng cổ.
- Viêm bạch huyết lan tỏa: từ khối u ra nhu mô phổi. Sự lan tỏa nay có đặc
điểm khó thở, ho, thiếu oxy tăng dần theo mức độ lan rộng của sự xâm nhập.
* Các hội chứng cận u:
-Các hội chứng nội tiết:
+ Hội chứng tiết hormon chống bài niệu không phù hợp ADH -
Anti Diuretic Hormone (SIADH - Syndrome of Inappropriate ADH): gây hạ
natri trong huyết thanh, có thể dẫn đến lú lẫn, ngủ lịm hay co giật.
+ Hội chứng tăng tiết ACTH (Adrenocorticotropic Hormone): sút
cân, tăng huyết áp, phù, giảm kali huyết, ACTH huyết thanh cao.
+ Tăng calci huyết.
+ Hội chứng do tăng sản sinh βHCG (Human chorionic
gonadotropin): biểu hiện lâm sàng là chứng vú to ở nam giới và dậy thì sớm ở
nữ giới.
+ Tăng sản sinh các hormon khác: calcitonin, prolactin, serotonin,
insulin
- Các hội chứng thần kinh:
+ Hội chứng Lambert - Eaton (hội chứng nhược cơ giả): viêm đa
dây thần kinh dẫn đến nhược cơ, yếu cơ gốc chi và mệt mỏi.
+ Bệnh thần kinh cảm giác bán cấp tính
- Hội chứng Pierre Marie: to đầu chi, đau nhức phì đại xương khớp.
- Các hội chứng cận u biểu hiện ở da: viêm cơ da, dày lớp gai, chai
hoặc đa sừng hoá ở lòng bàn tay và gót chân.
- Các biểu hiện ở tim mạch, huyết học: viêm nội tâm mạc, huyết tắc
không nhiễm khuẩn, huyết tắc ở xa, tình trạng máu nhanh đông chiếm 10 -
15
15%. Số lượng tiểu cầu tăng, tăng sinh sợi huyết 54% các trường hợp.
- Các biểu hiện ở thận: viêm cầu thận màng và các hội chứng về thận.
* Các triệu chứng di căn: UTPKPTBN có thể di căn tới bất kì vị trí nào
trên cơ thể nhưng phổ biến nhất là di căn não, xương, gan.
- Di căn não: Các biểu hiện của di căn não rất đa dạng tuỳ thuộc vào vị
trí tổn thương và mức độ phù não. Bệnh nhân có thể biểu hiện đau đầu, buồn
nôn và nôn, kém tập trung, co giật, lú lẫn, có thể liệt các dây thần kinh sọ
- Đau xương do di căn xương.
- Di căn gan: Hay gặp ở bệnh nhân UTP, thường gây mệt, sút cân, khó
chịu vùng thượng vị, nôn và buồn nôn, đau vùng hạ sườn phải. Biểu hiện suy
chức năng gan thường do khối di căn lớn hoặc nhiều tổn thương.
* Các triệu chứng toàn thân:
- Chán ăn, gày sút cân là triệu chứng phổ biến.
- Thiếu máu, sốt.
Tuy nhiên, các triệu chứng lâm sàng của UTPKPTBN thường không đặc
hiệu nên chỉ có ý nghĩa gợi ý cho chẩn đoán [1], [3], [12], [13], [14], [15], [16],
[21], [56].
1.2.2. Cận lâm sàng
1.2.2.1. Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp Xquang phổi thường thẳng - nghiêng (Xquang phổi chuẩn):
áp dụng cho tất cả các trường hợp nghi ngờ và cho các bệnh nhân có dấu hiệu
gợi ý. Chụp Xquang thường có thể xác định được vị trí, kích thước, hình thái
tổn thương (u và hạch), các hình ảnh xẹp phổi, viêm phổi, áp xe, tràn dịch
màng phổi, tiêu xương sườn bệnh lí, trên phim nghiêng có thể thấy hạch to
trung thất, qua đó giúp cho chẩn đoán và đánh giá khả năng phẫu thuật. Phim
Xquang thường cho phép phát hiện khối u có kích thước ≥ 1cm.
16
- Chụp C.T Scanner (Computed Tomography Scanner):
C.T Scanner là một phương tiện có hiệu quả nhất cho việc đánh giá khối
u, hạch, vùng trung thất và tình trạng di căn xa. Phân loại này có vai trò quan
trọng trong xác định khả năng phẫu thuật và tiên lượng. CT còn có vai trò
quan trọng trong hướng dẫn chọc dò sinh thiết các tổn thương trong lồng ngực
với kỹ thuật định vị không gian ba chiều.
Nó cho phép quan sát được những khối u < 1cm (nhưng không thấy
được những tổn thương < 0,5cm), những tổn thương ở vị trí bị che lấp bởi
trung thất và cơ hoành không thấy được trên phim Xquang thường, đánh giá
mức độ lan rộng của khối u và tình trạng hạch với độ nhạy khoảng 51 - 95%.
Các hạch bạch huyết có đường kính ≥ 1cm trên phim C.T Scanner được
coi là hạch bất thường, 90% các hạch trung thất > 2cm đường kính là các
hạch di căn. Những tiêu chuẩn của hình ảnh hạch ác tính bao gồm đậm độ,
đường bờ và kích cỡ hạch, việc tăng kích cỡ được coi là một dấu hiệu của
hạch ác tính. Hiệu quả phát hiện sự xâm nhập vào hạch của CT thế hệ mới có
độ nhạy là 80% - 90%. Độ đặc hiệu 63% - 94% tuỳ từng nghiên cứu.
- Chụp MRI (Magnetic Resonance Imaging): là một phương pháp
rất có giá trị trong thăm khám lồng ngực với các trường hợp thăm khám đỉnh
phổi, cơ hoành và cột sống, màng phổi, các khối u cạnh cột sống, đánh giá
xâm lấn tại chỗ của khối u vào mạch máu, di căn xâm lấn tuỷ xương, xác định
đánh giá giai đoạn UTP. Ưu điểm nổi bật của MRI là tương phản cao trong
đánh giá tổn thương mô mềm và hình ảnh đa bình diện, đánh giá mạch máu
mà không bị ảnh hưởng bởi bức xạ ion hoá. Tuy nhiên nó còn nhiều hạn chế
trong chẩn đoán các bệnh lý nhu mô phổi do độ phân giải không gian kém
hơn, nhiễu ảnh do chuyển động sinh lý của phổi, độ nhạy tín hiệu giữa thành
phế nang và phế nang thấp.
17
- Chụp PET - CT:
Chụp PET Scan (Positron Emisson Tomography): là một phương pháp
tương đối mới để đánh giá những bệnh nhân UTPKPTBN. Với nguyên lý là tế
bào ung thư hấp thu và chuyển hoá đường cao hơn 20 lần so với tế bào lành
người ta tiêm chất 2-(18
F
) fluoro-2-deoxy-D-glucose vào tĩnh mạch bệnh
nhân, tế bào sau khi hấp thu sẽ phát xạ và được ghi hình. Độ nhạy và độ đặc
hiệu của phương pháp này là 85% đến 90%.
Ngày nay người ta phối hợp PET - CT làm tăng hiệu quả trong việc phát
hiện và định vị tổn thương.
- Chụp SPECT: là một công cụ chẩn đoán không xâm nhập sử dụng đồng
vị phát tia gama để ứng dụng xạ hình ( 99m Tc MIBI), có giá trị trong chẩn đoán
đánh giá di căn hạch trung thất để xác định giai đoạn trong UTP chính xác hơn
CT và giúp chúng ta dự báo khả năng đáp ứng và theo dõi đáp ứng hoá trị.
Trong nhiều nghiên cứu cho thấy độ nhạy 85,7% - 89,8% , độ đặc hiệu 100%, độ
chính xác trên 90%. Ngoài ra còn giúp chẩn đoán di căn xương.
- Siêu âm ổ bụng: tìm di căn gan, hạch ổ bụng.
- Chụp CT Scanner hoặc MRI sọ não: trong trường hợp nghi ngờ di
căn não.
1.2.2.2. Nội soi phế quản: Là phương pháp tương đối phổ biến và rẻ tiền, cho
phép quan sát được tổn thương qua đó lấy được bệnh phẩm làm tế bào học,
mô bệnh học và đánh giá khả năng phẫu thuật. Tuy nhiên, nội soi phế quản
ống mềm chỉ soi được đến nhánh phế quản thứ 6 (vùng trung tâm và vùng
giữa), không thấy được tổn thương ngoại vi.
1.2.2.3. Soi trung thất: sinh thiết chẩn đoán, đánh giá khả năng phẫu thuật vét
hạch. Các bệnh nhân có hạch trung thất quan sát được trên phim CT đều có
chỉ định soi trung thất. Khi có một khối u lớn ở 1/3 trong của phổi, đặc biệt
với UT biểu mô tuyến hoặc UT tế bào lớn thì 2/3 số trường hợp là có di căn
18
hạch N2 qua đánh giá bằng soi trung thất ngay cả khi kết quả trên phim CT là
bình thường.
1.2.2.4. Xét nghiệm mô bệnh học: Giúp chẩn đoán xác định, phân loại mô
bệnh học, phân độ mô học.
- Trước phẫu thuật: có thể sinh thiết qua nội soi phế quản, hoặc có thể
sinh thiết kim xuyên thành ngực dưới sự hướng dẫn của CT Scanner.
- Xét nghiệm MBH bệnh phẩm sau phẫu thuật.
1.2.2.5. Tế bào học: Xét nghiệm tế bào học các bệnh phẩm như: đờm, dịch
chải rửa phế quản, chất quét tổn thương qua soi phế quản, phiến đồ áp các
mảnh sinh thiết, bệnh phẩm sau phẫu thuật, chọc hút kim nhỏ xuyên thành
phế quản hoặc chọc hút kim nhỏ xuyên thành ngực. Với các trường hợp di
căn hạch, xương hoặc dưới da, xét nghiêm tế bào học giúp chẩn đoán gián
tiếp.
Xét nghiệm tế bào dịch màng phổi, màng tim tìm tế bào ác tính.
1.2.2.6. Xét nghiệm khác
- Xét nghiệm chất chỉ điểm u; SCC (Sqamous Cell Cancer), CEA, CA19.9
(Cancer Antigen) có giá trị gợi ý chẩn đoán, tiên lượng bệnh và theo dõi
điều trị nhưng không đặc hiệu.
- Kháng thể đơn dòng: mới được phát triển và sử dụng trong UTP, có thể có
giá trị trong chẩn đoán tế bào học và chẩn đoán phân biệt.
- Các xét nghiệm đánh giá tình trạng toàn thân: Tế bào hạch ngoại vi, công
thức máu, sinh hóa máu.
- Các xét nghiệm thăm dò chức năng: thăm dò chức năng hô hấp, tim
mạch…
19
Ngày nay, càng ngày càng có nhiều phương pháp cận lâm sàng tiên tiến
được áp dụng để phát hiện và chẩn đoán sớm ung thư nói chung và ung thư
phổi nói riêng [1], [3], [12], [14], [16], [56].
1.3. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán lâm sàng phối hợp với chụp X quang ngực thẳng nghiêng, CT
scanner, soi phế quản và sinh thiết u, nếu không có kết quả nên chọc hút xuyên
thành ngực vào khối u lấy bệnh phẩm làm chẩn đoán MBH hoặc tế bào học.
1.4. Chẩn đoán giai đoạn
Xếp loại lâm sàng TNM và phân chia giai đoạn theo AJCC năm 2010
[1],[16],[35]
* Xếp loại TNM
T: khối u nguyên phát
T
0
: không tìm thấy u nguyên phát.
T
x
: không xác định được u nguyên phát hoặc có tế bào ung thư trong
dịch tiết hay dịch rửa phế quản nhưng không nhìn thấy u trên hình ảnh hoặc
nội soi phế quản.
Tis: ung thư tại chỗ.
T
1
: đường kính lớn nhất của u ≤ 3cm được bao quanh bởi nhu mô phổi
hoặc lá tạng mành phổi, không xâm lấn vào phế quản thuỳ.
+ T
1a
: Khối u ≤ 2cm.
+ T
1b
: 2cm < khối u ≤ 3cm.
T
2
: 3cm < khối u ≤ 7cm hoặc khối u có bất kỳ một trong các dấu hiệu
sau: xâm lấn vào lá tạng màng phổi, soi phế quản thấy tổn thương phế quản
thùy hoặc phế quản gốc nhưng cách carina ≥ 2cm, xẹp/viêm phổi do tắc
nghẽn có thể lan đến rốn phổi nhưng không gây xẹp phổi toàn bộ.
+ T
2a
: 3cm < khối u ≤ 5cm.
+ T
2b
: 5cm < khối u < 7cm.
20
T
3
: khối u > 7cm hoặc có xâm lấn trực tiếp vào thành ngực, cơ hoành,
thần kinh hoành, phế mạc trung thất, hoặc lá thành màng tim. Soi phế quản
thấy tổn thương phế quản gốc, cách carina < 2cm nhưng chưa xâm lấn carina,
hoặc xẹp/viêm phổi do tắc nghẽn toàn bộ một phổi, hoặc có một khối u hoặc
nốt riêng biệt cùng thuỳ.
T
4
: khối u mọi kích thước mà có xâm lấn trung thất, tim hoặc mạch máu
lớn, khí quản, dây thần kinh quặt ngược, thực quản, thân đốt sống, carina,
hoặc có một khối u hoặc nốt riêng biệt khác thuỳ cùng bên.
N: hạch khu vực
N
0
: chưa có hạch khu vực.
N
1
: tổn thương hạch cạnh phế quản và/hoặc hạch rốn phổi cùng bên,
hạch trong phổi, bao gồm cả sự xâm lấn trực tiếp của khối u vào
các hạch đó.
N
2
: tổn thương hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch dưới carina.
N
3
: tổn thương hạch trung thất đối bên, rốn phổi đối bên, hạch thượng
đòn hoặc hạch vùng cơ thang cùng bên hoặc đối bên.
M: di căn xa
M
0
: chưa có di căn xa.
M
1a
: có các khối riêng biệt ở một thuỳ đối bên, hoặc có các khối u ở
màng phổi hoặc có tràn dịch màng phổi (màng tim) ác tính.
M
1b
: di căn xa.
Bảng 1.1. Phân giai đoạn bệnh UTPKTBN
T/M T/M
N
0
N
1
N
2
N
3
T
1
T
1a
Ia IIa IIIa IIIb
T
1b
Ia IIa IIIa IIIb
T
2
T
2a
Ib IIa IIIa IIIb
T
2b
IIa IIb IIIa IIIb
T
3
> 7cm T
3
IIb IIIa IIIa IIIb
T
3
(xâm nhập)
IIb IIIa IIIa IIIb
T
4
(nốt cùng thuỳ)
IIb IIIa IIIa IIIb
21
T
4
(xâm lấn) T
4
IIIa IIIa IIIb IIIb
M
1
(cùng bên)
IIIa IIIa IIIb IIIb
T
4
(TDMP)
M
1a
IV IV IV IV
M (đối bên) IV IV IV IV
M (xa)
M
1b
IV IV IV IV
Hình 1.1. UTP giai đoạn IIIb

Hình 1.2. UTP giai đoạn IV
1.5. Phân loại mô bệnh học
22
Khối u với mọi kích thước mà có:
Hạch TT đối bên
Hạch rốn phổi đối bên
Hạch TĐ
Hạch vùng cơ thang

Hạch trung thất cùng bên
Hoặc khối u có xâm lấn một trong các
thành phần sau:
TK quặt ngược
Khí quản
Thực quản
Thành ngực
Tim
Thùy khác
Cơ hoành
Mạch máu
Thân đốt sống
M phổi đối bên
Hoặc
M gan, xương, não…
Hoặc
TDMP ác tính
TDMT ác tính
Phân loại mô bệnh học một số týp chính UTPKPTBN theo phân loại
WHO 1999, gồm các typ sau [16]:
- UT biểu mô (UTBM) vảy: 29%
- UTBM tuyến: 32%
- UTBM tế bào lớn: 9%
- UTBM tế bào lớn thần kinh nội tiết: 2%
- UTBM tuyến tiểu phế quản phế nang: 3%
- Các loại khác: 12%
1.6. Các phương pháp điều trị
Chỉ định điều trị UTPKPTBN phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, chức năng
hô hấp và toàn trạng bệnh nhân. Các phương pháp điều trị chính là phẫu thuật,
tia xạ, hóa chất, trong đó điều trị bằng phẫu thuật là phương pháp mang lại kết
quả tốt nhất. Tuy nhiên, trên thực tế chỉ có khoảng 25% bệnh nhân đến viện ở
giai đoạn còn khả năng phẫu thuật được [1], [3], [15], [16], [50], [56].
1.6.1 Điều trị theo giai đoạn
*Giai đoạn I
- Điều trị phẫu thuật là phương pháp điều trị hiệu quả nhất ở giai đoạn
này, và có thể cứu chữa được 60 - 80% số bệnh nhân. Nếu diện cắt sau phẫu
thuật an toàn, ta chỉ theo dõi không cần điều trị gì thêm. Nếu diện cắt phẫu
thuật không chắc chắn cần xem xét phẫu thuật lại hoặc xạ trị hậu phẫu có tác
dụng làm giảm tỉ lệ tái phát.
- Với những bệnh nhân giai đoạn Ib điều trị hoá chất được khuyến cáo
sử dụng cho những bệnh nhân có nguy cơ cao như: khối u thần kinh nội tiết, u
xâm lấn mạch, u > 4cm, u biệt hoá thấp, bóc tách u, bờ gần, xâm lấn lá tạng
màng phổi và N
x
. Với những bệnh nhân có diện cắt dương tính nên được cắt
bỏ lại sau đó hoá trị bổ trợ, nếu không cắt lại thì điều trị bằng hoá xạ trị đồng
thời sau đó hoá trị.
23
- Có thể xạ trị đơn thuần liều cao sử dụng cho những bệnh nhân giai
đoạn I không có khả năng phẫu thuật và bệnh nhân cao tuổi ≥ 75 làm cải
thiện đáng kể thời gian sống thêm cho bệnh nhân [1], [3], [14], [15], [16],
[42], [50], [56].
*Giai đoạn II
- Phương pháp điều trị chính vẫn là phẫu thuật.
- Giai đoạn IIa (T
2b
N
0
): điều trị tương tự như giai đoạn Ib.
- Giai đoạn IIa (T
1ab
- T
2a
N
1
) và IIb (T
2b
N
1
): nếu diện cắt sau phẫu thuật
an toàn, chỉ định điều trị hoá chất là cần thiết để làm cải thiện thời gian sống
thêm cho bệnh nhân và dự phòng tái phát. Còn nếu bệnh nhân có những yếu
tố không thuận lợi như vét hạch trung thất không thoả đáng, hạch phá vỡ vỏ,
nhiều hạch rốn phổi và cắt sát bờ thì nên hoá xạ đồng thời sau đó hoá trị bổ
trợ tiếp. Nếu diện cắt phẫu thuật không chắc chắn cần xem xét phẫu thuật lại
sau đó hoá trị bổ trợ hoặc hoá xạ trị đồng thời hậu phẫu sau đó điều trị hoá trị
[1], [3], [14], [15], [16], [50], [56].
*Giai đoạn lan rộng tại chỗ IIb (T
3
N
0
), IIIa và IIIb
- Giai đoạn IIb (T
3
N
0
), IIIa (T
3,4
N
1
): quan điểm điều trị phụ thuộc vào
vị trí u như u ở thuỳ trên, hay u gần thành ngực, đường thở và trung thất.
+ Đối với những u cắt bỏ được T
3
xâm nhập, N
0,1
ở thuỳ trên sau phẫu
thuật nếu bờ (-) sau đó nên xạ trị, hoá chất bổ trợ. Nếu bờ (+) thì hoá - xạ trị
đồng thời sau đó tiếp tục điều trị bằng hoá chất. Với những khối u sát bờ thì
hoá xạ trị đồng thời trước sau đó đánh giá lại trước phẫu thuật và hoá trị bổ
trợ sau.
+ Với khối u T
4
xâm lấn, N
0,1
ở thuỳ trên:
• Nếu xét thấy có khả năng phẫu thuật: điều trị hoá xạ đồng thời trước
sau đó đánh giá lại. Nếu phẫu thuật được thì phẫu thuật rồi hoá trị
24
sau, tỷ lệ sống thêm sau 5 năm ở nhóm bệnh nhân này là gần 40%.
Nếu không phẫu thuật được thì xạ trị đủ liều và hoá trị tiếp.
• Nếu không có khả năng phẫu thuật thì điều trị bằng hoá xạ đồng thời
triệt căn sau đó hoá trị bổ trợ. Tỷ lệ sống sau 2 năm là 50 - 70%.
+ Với khối u T
3,4
xâm lấn, N
0,1
ở thành ngực, gần đường hô hấp, hoặc
là trung thất thì cắt bỏ là quan điểm được ưa thích. Ngoài ra có thể điều trị
hoá chất hoặc hoá xạ đồng thời trước phẫu thuật. [14], [49], [50], [56].
* Giai đoạn IIIa (T
1-3
N
2
):
Trước khi điều trị cần đánh giá kỹ hạch trung thất và xác định xem có di
căn xa hay không bằng nội soi trung thất, mở trung thất, sinh thiết kim dưới
hướng dẫn của CT, nội soi phế quản, MRI não, PET/CT, chức năng thông khí
phổi. Với những bệnh nhân chưa có di căn xa sẽ điều tri hoá xạ đồng thời,
hoặc hoá trị, hoặc hoá xạ trị liên tiếp trước phẫu thuật. Nếu N
2
giảm xuống N
0
thì phẫu thuật sau đó hoá chất hoặc không, có thể xạ trị nếu trước đó chưa
điều trị. Nếu bệnh chỉ khu trú lại thì xạ trị nếu trước đó chưa điều trị có/không
kết hợp hoá trị.
− Nếu giai đoạn IIIa (T
1,2
N
2
) được phát hiện trong khi phẫu thuật: Nếu
diện cắt (-) thì hoá trị sau đó xạ trị. Nếu diiện cắt (+) thì hoá xạ đồng thời sau
đó hoá trị bổ trợ.
− Khi xuất hiện di căn phổi thì thường hay có những di căn toàn thân
khác phối hợp và có tiên lượng xấu, ít có khả năng phẫu thuật. Tuy nhiên với
những bệnh nhân di căn phổi riêng biệt cùng thuỳ (T
3
), hoặc khác thuỳ cùng
bên (T
4
) vẫn có thể phẫu thuật, và tỷ lệ sống sau 5 năm khoảng 30%. Sau
phẫu thuật nếu bờ (-) thì hoá chất bổ trợ, nếu bờ (+) thì hoá xạ đồng thời.
− Với T
4
không cắt bỏ được N
0,1
không có tràn dịch màng phổi thì điều
trị bằng hoá xạ trị đồng thời sau đó là hóa chất.
− Ở nhóm bệnh nhân giai đoạn IIIa,N
2
điều trị tiền phẫu bằng hoá trị
phác đồ có Cisplatin sẽ làm tăng số bệnh nhân có thể mổ được lên 65-75% và
25

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×