Tải bản đầy đủ

nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh x – quang và kết quả nội soi thanh khí phế quản gắp dị vật của dị vật đường hô hấp dưới hạt thực vật

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
***
TRN TH BCH VN
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, HìNH ảNH X QUANG
Và KếT QUả NộI SOI THANH KHí PHế QUảN GắP Dị VậT CủA
Dị VậT ĐƯờNG HÔ HấP DƯớI HạT THựC VậT
KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
Khúa 2007 2013
H NI 2013
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
***
TRN TH BCH VN
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, HìNH ảNH X QUANG
Và KếT QUả NộI SOI THANH KHí PHế QUảN GắP Dị VậT CủA
Dị VậT ĐƯờNG HÔ HấP DƯớI HạT THựC VậT
KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
Khúa 2007 2013
Ngi hng dn:
Th.S. Lõm Quang Hit

HÀ NỘI – 2013
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo
Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi sống và học tập trong 6
năm qua.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc, sự kính trọng tới PGS. TS Lương
Minh Hương, người đã truyền đạt cho tôi những kinh nghiệm quý báu trong
việc thực hiện đề tài.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Thạc sỹ, Bác sỹ Lâm Quang
Hiệt, người đã chỉ bảo và dìu dắt tôi từng bước trong quá trình học tập và thực
hiện đề tài này.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ, thạc sỹ,
giảng viên, bác sỹ và nhân viên:
- Bộ môn Tai Mũi Họng – Trường Đại học Y Hà Nội
- Khoa B7 – Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương
- Phòng Kế hoạch tổng hợp và lưu trữ hồ sơ – Bệnh viện Tai Mũi Họng
Trung ương.
Cùng toàn thể anh chị, bạn bè đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong
quá trình thực hiện đề tài này.
Tôi xin tỏ lòng kính yêu vô hạn tới bác tôi và cha mẹ - những người đã
sinh thành và nuôi dạy tôi trưởng thành; những người thân trong gia đình đã
dành cho tôi những tình cảm sâu sắc để tôi có điều kiện học tập, phấn đấu và
trưởng thành như ngày hôm nay.
Hà Nội, ngày 05 tháng 06 năm 2013

Trần Thị Bích Vân
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và
kết quả trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ một
công trình nghiên cứu nào trước đó.
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN
ThS. Lâm Quang Hiệt
SINH VIÊN THỰC HIỆN
Trần Thị Bích Vân
CHỮ VIẾT TẮT
BCĐNTT
DH
DVĐHHD
HCXN
NXB
PQG
PQPT
PQTD
PQTG
PQTT
RRPN
TDMP
TKMP
TMH
TV
T
Th
Bạch cầu đa nhân trung tính
Dấu hiệu
Dị vật đường hô hấp dưới
Hội chứng xâm nhập
Nhà xuất bản
Phế quản gốc
Phế quản phân thùy
Phế quản thùy dưới
Phế quản thùy giữa
Phế quản thùy trên
Rì rào phế nang
Tràn dịch màng phổi
Tràn khí màng phổi
Tai Mũi Họng
Thực vật
Tuổi
Tháng
MỤC LỤC
CHƯƠNG 1 1
TỔNG QUAN 2
1.1. Lịch sử nghiên cứu 2
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu trên thế giới 2
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu ở Việt Nam 2
1.2. Dịch tễ học 2
1.2.1. Tần suất 3
1.2.2. Tuổi 3
1.2.3. Giới 3
1.3. Sơ lược giải phẫu, sinh lý đường hô hấp dưới 3
Đường hô hấp dưới gồm thanh quản, khí quản và phế quản 3
1.3.1. Thanh quản 4
1.3.2. Khí quản 6
1.3.3. Phế quản 6
1.4. Nguyên nhân và cơ chế bệnh lý DVĐT 7
1.4.1. Nguyên nhân: thường gặp do 8
1.4.2. Cơ chế 8
1.5. Phân loại dị vật đường hô hấp dưới 8
1.5.1. Theo bản chất dị vật 8
1.5.2. Theo vị trí của dị vật đường hô hấp dưới 9
1.6. Giải phẫu bệnh 9
1.7. Triệu chứng 10
1.7.1. Hội chứng xâm nhập 10
1.7.2. Hội chứng định khu 11
1.7.3. Tình trạng nhiễm trùng 12
1.7.4. Hình ảnh X – quang 12
1.7.5. Nội soi thanh khí phế quản 15
1.8. Các thể lâm sàng 15
1.8.1. Thể dị vật bị bỏ quên 16
1.8.2. Trường hợp không có HCXN 16
1.9. Các biến chứng của dị vật đường hô hấp dưới 16
1.9.1. Tử vong do ngạt thở cấp 16
1.9.2. Viêm phế quản 16
1.9.3. Áp xe phổi 17
1.9.4. Viêm màng phổi mủ 17
1.9.5. Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn khí dưới da 17
1.10. Chẩn đoán 18
1.10.1. Chẩn đoán xác định 18
1.10.2. Chẩn đoán phân biệt 18
1.11. Tiến triển – tiên lượng 19
1.12. Điều trị 19
1.12.1. Cấp cứu ban đầu 19
1.12.2. Cấp cứu ở bệnh viện 19
CHƯƠNG 2 21
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu 21
Gồm 93 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là dị vật đường hô hấp dưới
hạt thực vật tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương 21
2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 21
2.3. Tiêu chuẩn loại trừ 21
2.4. Phương pháp nghiên cứu 21
CHƯƠNG 3 23
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của dị vật đường hô hấp dưới hạt
thực vật 23
3.1.1. Tỷ lệ theo từng năm và tỷ lệ chung, tỷ lệ các loại dị vật đường hô
hấp dưới hạt thực vật 23
3.1.2. Tuổi 24
3.1.3. Giới 24
3.1.4. Địa dư và mùa 25
3.1.5. Hoàn cảnh mắc dị vật 25
3.1.6. Thời gian trước khi đến viện 26
3.1.7. Triệu chứng lâm sàng 26
3.1.8. Triệu chứng cận lâm sàng 28
3.1.9. Chẩn đoán của tuyến trước 28
3.2. Đối chiếu lâm sàng, hình ảnh X - quang và kết quả nội soi thanh khí
phế quản gắp dị vật 29
3.2.1. Vị trí của dị vật 29
3.2.2. Mối liên quan giữa vị trí dị vật đường hô hấp dưới hạt thực vật
với triệu chứng lâm sàng 29
3.2.3. Mối liên quan giữa vị trí dị vật đường hô hấp dưới hạt thực vật và
biến chứng 31
CHƯƠNG 4 31
BÀN LUẬN 31
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của dị vật đường hô hấp dưới hạt
thực vật 32
4.1.1. Tỷ lệ theo từng năm và tỷ lệ chung, tỷ lệ các loại dị vật đường hô
hấp dưới hạt thực vật 32
4.1.2. Tuổi 33
4.1.3. Giới 34
4.1.4. Địa dư và mùa 34
4.1.5. Hoàn cảnh mắc dị vật 34
4.1.6. Thời gian trước khi đến viện 35
4.1.7. Triệu chứng lâm sàng 35
4.1.8. Triệu chứng cận lâm sàng (X – quang) 37
4.1.9. Chẩn đoán của tuyến trước 38
4.2. Đối chiếu lâm sàng, hình ảnh X – quang và kết quả nội soi thanh khí
phế quản gắp dị vật 38
4.2.1. Vị trí của dị vật 38
4.2.2. Mối liên quan giữa vị trí dị vật đường hô hấp dưới hạt thực vật
với triệu chứng lâm sàng 40
Dị vật ở thanh quản (7/93 trường hợp; 7,5%) 40
KẾT LUẬN 43
KHUYẾN NGHỊ 44
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Tỷ lệ DVĐHHD hạt thực vật theo từng năm và tỷ lệ chung của 5
năm 23
Bảng 3.2: DVĐHHD hạt thực vật gặp tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung
ương 24
Bảng 3.3: Tỷ lệ mắc bệnh liên quan đến tuổi 24
Bảng 3.4: Tỷ lệ mắc bệnh liên quan đến giới 24
Bảng 3.5: Số trường hợp mắc DVĐHHD hạt thực vật theo địa dư và mùa 25
Bảng 3.6: Thời gian trước khi đến viện 26
Bảng 3.7: Triệu chứng cơ năng khi mắc DVĐHHD hạt thực vật 26
Bảng 3.8: Phân loại khó thở khi mắc DVĐHHD hạt thực vật 26
Bảng 3.9: Các triệu chứng thực thể tại phổi 27
Bảng 3.10: Tình trạng ý thức của bệnh nhân khi đến viện 27
Bảng 3.11: Sự thay đổi nhiệt độ khi mắc DVĐHHD hạt thực vật 27
Bảng 3.12: Hình ảnh tổn thương trên X – quang của DVĐHHD hạt thực vật28
Bảng 3.13: Vị trí của dị vật 29
Bảng 3.14: Sự phân bố vị trí DVĐHHD hạt thực vật ở phế quản phải và trái29
Bảng 3.15: Triệu chứng cơ năng khi mắc DVĐHHD hạt thực vật 29
Bảng 3.16: Các triệu chứng thực thể khi mắc DVĐHHD hạt thực vật 30
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa vị trí dị vật và biến chứng 31
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Số trường hợp DVĐHHD hạt thực vật qua các mùa
trong năm 25
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Sơ đồ cấu trúc thanh quản [10] 5
Hình 1.2: Sơ đồ cây phế quản [7] 7
Hình 1.3: Hình ảnh X – quang khí phế thũng phổi phải [25] 13
Hình 1.4: Hình ảnh X – quang xẹp phổi phải [20] 14
Hình 1.5: Hình ảnh X – quang tràn khí màng phổi trái [19] 15
Hình 1.6: Hình ảnh X – quang áp xe phổi [22] 15
Hình 1.7: Cơ chế những rối loạn biến chứng phổi do dị vật [14]
18
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị vật đường thở là bệnh lý gây ra bởi những vật rơi vào và mắc lại ở
đường hô hấp (đường hô hấp trên gồm mũi, họng; đường hô hấp dưới gồm
thanh quản, khí quản, phế quản). Tuy nhiên, những dị vật ở đường hô hấp trên
(mũi, họng) thường được lấy bỏ dễ dàng và thường không gây nguy hiểm đến
tính mạng. Trong đề tài này, chúng tôi chỉ nghiên cứu nhóm dị vật ở đường
hô hấp dưới (thanh, khí, phế quản) vì đây là một cấp cứu thường gặp trong
chuyên ngành tai mũi họng và nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí đúng
sẽ dẫn tới các biến chứng nặng nề và có thể tử vong nhanh chóng.
Dị vật đường hô hấp dưới có thể gặp nhiều loại khác nhau và được phân
ra thành hai nhóm dị vật vô cơ và dị vật hữu cơ. Trong đó, dị vật hữu cơ
thường sớm gây biến chứng nhiễm trùng như viêm phế quản phổi, áp xe
phổi… Dị vật hạt thực vật thuộc nhóm hữu cơ, đặc trưng cho các nước nông
nghiệp trong đó có Việt Nam.
Bệnh cảnh lâm sàng của dị vật đường hô hấp dưới rất phong phú, phụ
thuộc vào bản chất dị vật, kích thước của dị vật, khẩu kính đường hô hấp mà
dị vật mắc lại tại đó (thanh môn, khí quản, phế quản gốc, phế quản thùy hay
phế quản phân thùy), thời gian dị vật lưu lại ở đường hô hấp.
Việc phát hiện và chẩn đoán xác định bệnh của cơ sở y tế tuyến trước
vẫn còn nhiều trường hợp dễ nhầm lẫn với viêm phế quản, hen phế quản, lao
phổi… hoặc chẩn đoán quá muộn dẫn tới các biến chứng.
Chính vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, hình ảnh X – quang và kết quả nội soi thanh khí phế quản gắp dị
vật của dị vật đường hô hấp dưới hạt thực vật” nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của dị vật đường hô hấp
dưới hạt thực vật.
2. Đối chiếu lâm sàng, hình ảnh X – quang và kết quả nội soi thanh
khí phế quản gắp dị vật, từ đó rút ra kinh nghiệm trong chẩn đoán
và đề xuất phương pháp can thiệp thích hợp.
CHƯƠNG 1
2
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu trên thế giới
Vào cuối thế kỉ XVIII, Louis (1758) đã mô tả 28 trường hợp dị vật phế quản.
Đầu thế kỷ XIX, người ta đã mở khí quản trên trẻ em mắc dị vật đường
thở và lấy dị vật bằng kẹp, đánh dấu một bước phát triển về kỹ thuật và điều trị.
Năm 1879, Edison đã nghiên cứu đưa nguồn sáng vào lòng khí phế quản
để tìm dị vật. Đến năm 1884, Freud và Koller là những người đầu tiên ứng
dụng kỹ thuật này trên bệnh nhân.
Tháng 5 năm 1897, G.Killian (Đức) đã lần đầu tiên lấy được dị vật bằng
ống soi cứng.
Năm 1905, Chevalier Jackson – người có nhiều công lao trong việc chế
tạo ống nội soi kết hợp với nguồn sáng, cho phép nhìn rõ dị vật ở trong lòng
khí phế quản.
Năm 1940, việc sử dụng dụng cụ quang học do Mounier – Kuhn khởi
xướng đã làm giảm tỷ lệ tử vong do DVĐT xuống 1%.
Với việc ra đời của ống soi mềm vào năm 1966 bởi Ikeda.S (Nhật Bản)
đã giúp ích nhiều cho chẩn đoán và điều trị DVĐT.
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu ở Việt Nam
Năm 1997, Nguyễn Hữu Phẩm [16] đã bảo vệ thành công luận văn thạc
sĩ y học với đề tài: “Dị vật đường thở là hạt thực vật gặp ở Viện Tai Mũi
Họng (1992 – 1996)”.
Năm 2002, Trần Thị Mai [15] với đề tài luận văn tốt nghiệp bác sỹ y
khoa: “Dị vật hạt lạc đường thở gặp tại Viện Tai Mũi Họng (1997 – 2001)”.
1.2. Dịch tễ học
3
1.2.1. Tần suất
Năm 1980, Piquet [28] cho biết tỷ lệ trẻ em mắc DVĐHHD là 4/10000.
Tỷ lệ mắc DVĐHHD hạt lạc là 52%, các hạt khác là 21%.
Theo Rothmann và Boeckman [27] (1980), tỷ lệ DVĐHHD hạt thực vật
là 38%.
Ở Việt Nam:
Theo Lê Xuân Cành và cộng sự [3] (1988): tỷ lệ DVĐHHD hạt thực vật
là 55% (chiếm đa số).
Theo Nguyễn Hữu Phẩm [16] (1997): DVĐHHD gặp chủ yếu là hạt thực
vật với tỷ lệ 77,89%.
1.2.2. Tuổi
Thường gặp ở trẻ 1 – 3 tuổi.
Theo Rothmann và Boeckman [27] (1980), tỷ lệ DVĐHHD ở trẻ 1 – 3
tuổi là 77%.
Năm 2012, Herth [26] cho biết khoảng 80% các trường hợp DVĐHHD
là ở trẻ em, đặc biệt là ở trẻ 1 – 3 tuổi.
Theo Lê Xuân Cành và cộng sự [3], từ 1980 – 1986, Viện TMH điều trị
214 ca DVĐHHD ở trẻ em trong 230 ca dị vật nói chung chiếm tỷ lệ là 93%.
Đa số là 1 – 4 tuổi (68%), dưới 1 tuổi (20%).
Theo Phan Công Ánh [1] trong số 189 ca DVĐHHD (1989 – 1992), lứa
tuổi 1 – 3 mắc dị vật 59%.
1.2.3. Giới
Hầu hết các tác giả đều ghi nhận rằng nam gặp nhiều hơn nữ với tỷ lệ
nam : nữ là 2 : 1.
Một số tác giả như Cohen [24], Black [22], Blazer [21], Rothmann [27]
… đã ghi nhận tỷ lệ mắc ở trẻ em nam từ 60% – 70%.
Theo Lương Sĩ Cần, Nguyễn Văn Đức, Lê Xuân Cành [6], tỷ lệ
DVĐHHD ở nam là 65%, ở nữ là 35%.
1.3. Sơ lược giải phẫu, sinh lý đường hô hấp dưới
Đường hô hấp dưới gồm thanh quản, khí quản và phế quản.
4
1.3.1. Thanh quản
1.3.1.1. Giải phẫu
Thanh quản là phần đường dẫn khí nằm giữa hầu và khí quản, ngang với
các đốt sống cổ III, IV, V, VI.
Thanh quản được cấu tạo bởi một khung gồm 9 loại sụn khớp nối với
nhau bằng các dây chằng và các màng, khớp giữa các sụn được vận động bởi
các cơ làm khép mở khe thanh âm và cơ căng dây thanh âm.
Thanh quản thông với hầu tại lỗ vào thanh quản. Thanh quản đi từ lỗ vào
thanh quản tới chỗ tiếp nối thanh – khí quản. Có 2 cặp nếp niêm mạc từ thành
nhô vào lòng thanh quản: ở trên là 2 nếp tiền đình giới hạn nên khe tiền đình,
ở dưới là 2 nếp thanh âm nằm ở 2 bên của phần trước khe thanh môn. Thanh
quản được chia làm 3 phần:
+ Phần trên là thượng thanh môn đi từ lỗ vào thanh quản tới các nếp tiền đình.
+ Phần giữa là thanh môn đi từ khe tiền đình tới khe thanh môn. Khe
thanh môn là nơi hẹp nhất của thanh quản nên dị vật thường mắc lại tại
đây. Ở mỗi bên, khe nằm giữa các nếp thanh âm và tiền đình được gọi là
buồng thanh quản.
+ Phần dưới là hạ thanh môn đi từ các nếp thanh âm tới bờ dưới
sụn nhẫn. Niêm mạc lót hạ thanh môn có nhiều tuyến và dễ bóc tách
nên dễ xuất hiện phù nề thanh quản ở đây.
Thanh quản rộng dần ra từ thanh môn ngược lên tới lỗ vào thanh quản
(hình phễu) và xuôi xuống tới khí quản (hình phễu ngược).
5
1. Sụn thanh thiệt
2. Xương móng
3. Tiền đình
4. Băng thanh thất
5. Dây thanh âm
6. Buồng thanh quản
7. Sụn giáp
8,9. Cơ giáp phễu dưới (lớp trong, lớp ngoài)
10.Nhánh mạch thanh quản
11.Sụn nhẫn
12.Cơ giáp nhẫn
13.Hạ thanh môn
14.Tuyến giáp
15.Các sụn khí quản
Hình 1.1: Sơ đồ cấu trúc thanh quản [10]
1.3.1.2. Sinh lý
Ba chức năng sinh lý quan trọng của thanh quản:
- Chức năng thở: khi thở hai dây thanh âm được kéo xa khỏi đường
giữa làm thanh môn được mở rộng để không khí đi qua. Hai dây thanh mở ra
và khép lại theo nhịp thở được điều chỉnh bởi hành tủy.
- Chức năng bảo vệ:
+ Khi nuốt, thanh quản được đậy lại nhờ sụn thanh thiệt nên thức ăn
không xâm nhập được vào đường thở.
+ Khi có vật lạ rơi vào thanh quản sẽ xảy ra 2 phản xạ liên tiếp nhau:
phản xạ co thắt thanh quản không cho dị vật xuống dưới và phản xạ ho liên
tiếp tống dị vật ra. Phản xạ này có được nhờ cảm giác của niêm mạc họng,
thanh quản, sự phối hợp nhịp nhàng của sụn thanh thiệt và thanh quản.
- Chức năng phát âm:
Lời nói phát ra do luồng không khí thở ra từ phổi tác động lên các nếp
thanh âm. Khi phát âm hai dây thanh khép lại gần nhau. Sức căng và vị trí của
dây thanh ảnh hưởng đến tần số của âm thanh được điều chỉnh nhờ động tác
của các cơ thanh quản.
6
Thanh quản là nơi phát ra các âm thô và sau khi đi qua các bộ phận cộng
hưởng âm vang: hốc mũi, các xoang ở miệng, họng và nhờ sự trợ giúp của
môi lưỡi, các cơ màn hầu tạo ra tiếng nói riêng của mỗi người.
Khi dị vật rơi vào và mắc lại ở đường hô hấp dưới sẽ làm biến đổi các
chức năng trên gây ra các triệu chứng như: khó thở thanh quản, khàn tiếng, ho.
1.3.2. Khí quản
1.3.2.1. Giải phẫu
Khí quản là một ống dẫn khí hình trụ, dẹt ở phía sau, phía trên tiếp nối
với thanh quản ở khoảng đốt sống cổ VI, chạy từ trên xuống dưới, chếch dần
ra sau và hơi lệch sang phải, tận hết trong lồng ngực ở khoảng đốt sống ngực
IV bằng cách chia đôi thành hai phế quản gốc. Như vậy nó được chia làm 2
đoạn là: khí quản đoạn cổ và khí quản đoạn ngực. Đoạn trên (khí quản cổ)
nằm rất nông, có thể sờ thấy ngay dưới da. Đây là đoạn hay mở khí quản
trong cấp cứu khó thở.
Kích thước của khí quản thay đổi tùy theo tuổi, giới và tùy từng người:
+ Người lớn: dài khoảng 12 – 13cm, đường kính khoảng 15 – 18mm.
+ Trẻ em từ lúc sinh đến 18 tháng: dài từ 5,7 đến 8,1cm và đường kính
từ 6 đến 8,8mm.
Kích thước đường hô hấp của trẻ em chỉ bằng khoảng 1/3 người lớn nên
dị vật thường mắc lại và gây ra các triệu chứng sớm và nặng hơn.
1.3.2.2. Sinh lý
Khí quản là một ống nối đưa không khí ra vào từ thanh quản tới phế
quản và ngược lại.
1.3.3. Phế quản
1.3.3.1. Giải phẫu
• Phế quản gốc:
Hai phế quản gốc hợp với nhau một góc 70 độ.
Phế quản gốc phải có 3 đặc điểm khác so với phế quản gốc trái:
+ To hơn.
+ Ngắn hơn.
7
+ Gần đường giữa hơn.
Do đặc điểm trên mà hầu hết dị vật gặp ở bên phải nhiều hơn bên trái.
• Cây phế quản:
Mỗi phế quản gốc sau khi đi vào phổi sẽ chia nhỏ dần thành cây phế quản.
Từ phế quản gốc chia ra các phế quản thùy:
- Phế quản gốc phải tách ra thành: phế quản thùy trên, giữa và dưới.
- Phế quản gốc trái tách ra thành: phế quản thùy trên và dưới.
Từ phế quản thùy chia ra thành các phế quản phân thùy, mỗi bên phổi có
10 phế quản phân thùy:
Phế quản phân thùy chia nhỏ ra các phế quản tiểu thùy và phế quản tận.
Cấu trúc: có 3 lớp (lớp sụn, lớp cơ Reissesen, lớp niêm mạc). Trong đó
lớp cơ xếp thành những thớ vòng rất dễ co thắt khi bị kích thích.
Hình 1.2: Sơ đồ cây phế quản [7]
1.3.3.2. Sinh lý
Phế quản có chức năng dẫn khí đến phế nang (đây là nơi xảy ra sự trao
đổi khí).
1.4. Nguyên nhân và cơ chế bệnh lý DVĐT
8
1.4.1. Nguyên nhân: thường gặp do
+ Do khóc, cười, đùa, hốt hoảng, sợ hãi đột ngột trong khi ăn.
+ Do thói quen ngậm đồ vật trong khi chơi, làm việc.
+ Do rối loạn phản xạ họng, thanh quản ở trẻ em và người già.
Ở trẻ càng nhỏ, các phản xạ chưa được thuần thục trong khi ăn uống và
thở hít, đặc biệt là các phản xạ đóng mở thanh quản để bảo vệ đường thở chưa
được hoàn chỉnh. Sau 3 tuổi, trẻ đã có răng nhai, tỷ lệ tai nạn bắt đầu giảm đi.
+ Do bệnh nhân bị hôn mê, gây mê, những bệnh nhân có bệnh lý thần
kinh như tai biến mạch máu não, động kinh, Parkinson…
1.4.2. Cơ chế
Khi thức ăn đè vào thanh thiệt, sụn thanh thiệt đậy miệng thanh quản lại.
Thức ăn trượt qua sụn thanh thiệt, ra phía sau để đi vào thực quản, đi ra vùng
sau nhẫn phễu.
Trong điều kiện dị vật có sẵn trong họng, phía trên đường hô hấp dưới.
Khi có những yếu tố thuận lợi như cơn cười, cơn khóc dài, hay hốt hoảng, sợ
hãi, stress đột ngột, bệnh nhân phản ứng bằng cách ngừng thở đột ngột, sau
đó hít vào, thanh quản đóng không kịp, dị vật lọt vào và mắc lại ở đường hô
hấp dưới.
1.5. Phân loại dị vật đường hô hấp dưới
1.5.1. Theo bản chất dị vật
Bản chất DVĐHHD tùy thuộc vào những thói quen sinh hoạt của từng
dân tộc và địa phương, tức là theo yếu tố địa dư, tập quán xã hội; tùy thuộc
vào mùa trong năm.
- Dị vật hữu cơ như: hạt lạc, hạt na, hạt hồng xiêm, cùi táo, bã mía…, các
loại xương thịt động vật như xương cá, xương gà, đầu tôm…, đặc biệt là dị
vật sống (con tắc te).
Dị vật hạt thực vật thuộc nhóm hữu cơ, trong đó:
+ Hạt ngũ cốc như hạt lạc, hạt ngô, hạt đỗ tương…
+ Hạt hoa quả như hạt na, hạt hồng xiêm, hạt quất hồng bì…
- Dị vật vô cơ như: viên bi, đồ chơi nhựa, đinh, khuy, đuôi bút bi…
9
Dị vật hữu cơ (trong đó có dị vật hạt thực vật) gây viêm nhiễm, biến
chứng nặng hơn và nhiều hơn dị vật vô cơ.
1.5.2. Theo vị trí của dị vật đường hô hấp dưới
Tùy trường hợp dị vật có thể mắc lại ở thanh, khí hay phế quản phụ
thuộc vào kích thước và bản chất dị vật:
- Dị vật tại thanh quản: thường là các vật dẹt, sắc nhọn, xù xì hoặc dị vật
quá to không qua được thanh môn.
- Dị vật tại khí quản: thường gặp các vật tròn nhẵn, trơn tru, kích thước
khá to so với khẩu kính của khí phế quản bệnh nhân.
- Dị vật tại phế quản: là những dị vật nhỏ, hay gặp ở PQG (phải > trái). Dị
vật nhỏ hơn có thể xuống sâu hơn ở phế quản trung gian hoặc PQPT số 6
hoặc 7. Loại dị vật này gây rối loạn thông khí thường là một bên phổi và hay
gây biến chứng tại phổi nhiều nhất.
Dị vật tại phế quản thường gặp ở bên phải nhiều hơn bên trái vì:
+ Đường kính phế quản gốc phải lớn hơn phế quản gốc trái.
+ Phế quản phải dốc đứng hơn so với bên trái.
1.6. Giải phẫu bệnh
Tùy theo đặc điểm, tính chất và vị trí dị vật mắc lại mà gây ra các
tổn thương:
• Đặc điểm, tính chất của dị vật đường hô hấp dưới hạt thực vật:
- Những hạt trơn, nhẵn, có vỏ cứng ít gây viêm nhiễm, niêm mạc đường
hô hấp có thể chịu được thời gian dài mà không gây ra phản ứng rõ rệt như
hạt na, hạt hồng…
- Những hạt có dầu như hạt lạc, hạt đỗ tương…gây ra các tổn thương niêm
mạc sớm và nặng hơn những hạt không có dầu.
- Những hạt có gai nhọn như hạt hồng xiêm khi vào đường thở có thể chọc
thủng tổ chức, gây tràn khí, xẹp phổi… đặc biệt là gây đau cho bệnh nhân.
• Vị trí mắc lại của dị vật đường hô hấp dưới:
- Thanh quản: dị vật thường mắc lại ở vị trí hẹp nhất, tổ chức liên kết lỏng
lẻo nên dễ bị xung huyết, phù nề.
- Khí quản: dị vật luôn di động nên hay gây tăng xuất tiết.
- Phế quản: dị vật thường dừng lại ở phế quản gốc.
10
+ Nếu dị vật làm hẹp một phần lòng phế quản, không khí có thể vào
được các phế nang, nhưng do hiện tượng viêm, phù nề dưới vị trí dị vật, khi
thở ra đường thở hẹp, không khí bị ứ đọng trong phế nang nhiều gây hiện
tượng khí phế thũng.
+ Nếu dị vật gây tắc nghẽn nhiều hoặc hoàn toàn lòng phế quản sẽ làm
không khí không qua được gây xẹp phổi.
+ Dịch tiết bị ứ đọng, phế nang bị xẹp, ổ viêm kín hình thành và lan dần
xuống các phế quản nhỏ, xâm nhập vào mô, gây ra áp xe phổi, có thể vỡ vào
màng phổi gây viêm màng phổi mủ hay vỡ vào phế quản gây ộc mủ ra miệng.
+ Nếu là dị vật ít nhiễm trùng và không làm tắc ống phế quản, nó có thể
ở lâu trong phế quản và chỉ gây ra những thương tổn mạn tính như viêm phế
quản mạn tính.
1.7. Triệu chứng
Dị vật rơi vào đường hô hấp dưới ngay tức khắc sẽ gây ra một hội chứng
riêng biệt điển hình là hội chứng xâm nhập.
Tiếp sau hội chứng này, tùy theo vị trí của dị vật nằm ở thanh, khí hoặc
phế quản mà có những biểu hiện và tiến triển khác nhau.
1.7.1. Hội chứng xâm nhập
Cơ chế của HCXN là nhờ chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới của
thanh quản, gồm 2 phản xạ xảy ra đồng thời:
- Phản xạ co thắt thanh quản ngăn không cho dị vật xuống dưới.
- Phản xạ ho liên tiếp để tống dị vật ra ngoài.
Trên lâm sàng, HCXN biểu hiện bằng: cơn ho sặc sụa, tím tái, trợn mắt
mũi, vã mồ hôi, đôi khi đại tiểu tiện không tự chủ.
HCXN diễn ra nhanh khoảng 3 – 5 phút, sau đó có 3 khả năng có thể xảy ra:
- Dị vật được tống ra ngoài nhờ phản xạ bảo vệ của thanh quản.
- Dị vật quá to chèn ép kín tiền đình làm cho bệnh nhân tử vong trước khi
đến viện.
- Dị vật mắc lại trên đường thở ở thanh, khí hoặc phế quản.
11
Một số trường hợp không khai thác được HCXN là những trường hợp
bệnh nhân bị hôn mê, trẻ nhỏ chưa tự kể được…
1.7.2. Hội chứng định khu
1.7.2.1. Dị vật tại thanh quản
+ Cơ năng:
Bệnh nhân có thể ngừng thở đột ngột diễn ra trong thời gian ngắn. Sau
đó xuất hiện khàn tiếng, mất tiếng, mức độ nặng hoặc nhẹ tùy theo kích thước
dị vật và thời gian dị vật mắc lại ở thanh quản.
Khó thở thanh quản ở các mức độ khác nhau tùy theo kích thước dị vật
và thời gian dị vật mắc lại ở thanh quản. Nếu dị vật to có thể gây bít tắc gần
hoàn toàn thanh quản làm bệnh nhân khó thở thanh quản nặng, có khi ngạt
thở cấp. Cũng có thể không khó thở hoặc khó thở ở mức độ nhẹ.
Đặc điểm của khó thở thanh quản: khó thở chậm, khó thở vào và có
tiếng rít thanh quản, ngoài ra còn thấy co kéo các cơ hô hấp phụ.
+ Thực thể:
Nghe phổi có thể thấy hoàn toàn bình thường, có thể có ralse rít ở cả hai
bên phổi, lan từ trên xuống, cũng có khi thấy RRPN giảm ở cả hai bên phổi.
1.7.2.2. Dị vật tại khí quản
+ Cơ năng:
Hay xảy ra các cơn ho rũ rượi, sặc sụa, tím tái do dị vật di động trong
lòng khí quản. Đôi khi dị vật di động bắn lên thanh quản và kẹt ở thanh môn
làm cho bệnh nhân ngạt thở. Trong trường hợp này, nếu không được xử trí
đúng, kịp thời, bệnh nhân sẽ tử vong nhanh chóng trong vòng 5 – 7 phút.
Đôi khi bệnh nhân có khó thở hai thì nếu dị vật ở đoạn thấp của khí quản.
+ Thực thể:
Nghe phổi có thể thấy tiếng “lật phật cờ bay” là đặc hiệu dị vật ở khí
quản, có thể có ralse rít, ralse ngáy cả hai bên phổi, dị vật to có thể thấy
RRPN giảm cả hai bên phổi.
1.7.2.3. Dị vật tại phế quản
12
Sau HCXN, người bệnh trở lại bình thường trong nhiều giờ sau. Sau đó,
bệnh nhân có các dấu hiệu viêm nhiễm (dị vật gây phù nề, xuất tiết, bội
nhiễm) hoặc các dấu hiệu xẹp phổi (dị vật gây phù nề, bít tắc một PQPT hoặc
thùy). Dấu hiệu khí phế thũng sẽ xuất hiện khi các dị vật không gây bít tắc
hoàn toàn lòng phế quản.
+ Cơ năng:
Khó thở hỗn hợp cả hai thì thường chỉ gặp khi dị vật to bít lấp phế quản
gốc một bên, hay gặp ở phế quản phải nhiều hơn phế quản trái. Khi có viêm
nhiễm ở phế quản – phổi, khó thở nhiều hơn, cả hai thì ở các mức độ khác
nhau tùy theo kích thước dị vật và mức độ viêm nhiễm ở phổi.
+ Thực thể:
Nghe phổi: có thể thấy RRPN giảm hoặc mất một bên, kèm theo ralse rít,
ralse ngáy, cũng có thể có ralse ẩm, ralse nổ.
Gõ phổi: gõ đục khi có áp xe phổi hoặc xẹp phổi một bên; gõ trong, vang
khi có tràn khí màng phổi, khí phế thũng.
1.7.3. Tình trạng nhiễm trùng
Tình trạng nhiễm trùng xuất hiện sớm hay muộn, nặng hay nhẹ phụ
thuộc vào loại dị vật, tuổi và cơ địa bệnh nhân, thời gian dị vật lưu lại ở
đường hô hấp.
Triệu chứng lâm sàng: sốt; vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở
hôi (có thể có).
Cận lâm sàng: tăng bạch cầu trong máu ngoại vi, đặc biệt là BCĐNTT.
1.7.4. Hình ảnh X – quang
Chụp X – quang cổ nghiêng hoặc phổi thẳng có thể cho phép chẩn đoán
DVĐT. Tuy nhiên, DVĐT hạt thực vật không cản quang, ít có biểu hiện trên
phim, chủ yếu là hình ảnh các biến chứng do dị vật gây ra như viêm phế quản,
áp xe một bên hoặc một phân thùy phổi, xẹp một bên hoặc một phân thùy
phổi, khí phế thũng…
Một số hình ảnh X – quang:
13
1.7.4.1. Khí phế thũng
Phổi bên bệnh sáng bất thường, các vân phổi nghèo nàn. Các khoang liên
sườn giãn rộng, xương sườn nằm ngang. Trung thất bị đẩy về bên lành. Cơ
hoành bên bệnh bị đẩy xuống thấp.
Hình 1.3: Hình ảnh X – quang khí phế thũng phổi phải [25]

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×