Tải bản đầy đủ

nhận xðt đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và kết quả điều trị của ung thư tuyến mang tai tại bệnh viên k từ năm 2005 đến 2009

đặt vấn đề
U tuyến nước bọt (UTNB) là bệnh hay gặp trong khối u vùng đầu cổ,
(chiếm 2 - 4 %) [74] và 0,2-0,6 % của tất cả các loại khối u. Xấp xỉ 35% u
tuyến nước bọt là ung thư, chiếm khoảng 0,5% tất cả các loại ung thư và xấp
xỉ 3-5% ung thư vùng đầu cổ [66], [51].
Trong u tuyến nước bọt thì u tuyến mang tai chiếm khoảng 70-80% [66],
[51], [40] và ung thư tuyến mang tai (UTTMT) chiếm tỉ lệ 20% - 25% các khối
u tuyến mang tai [66], [71]. NÕu tính trong ung thư tuyến nước bọt (UTTNB)
thì ung thư tuyến mang tai chiếm 15% đến 32% [ 50] .
Tỷ lệ mắc hàng năm của ung thư tuyến nước bọt trên toàn thế giới là
0,2 - 3,2/100 000 dân/năm [34], ở các nước Phương Tây 1,2- 1.5 / 100 000
dân/năm [66], [51]. Việt Nam có khoảng 0, 3 - 0,35 trường hợp mới mắc/
100 000 dân/năm [58]. Theo tỷ lệ này, ước tính chúng ta sẽ có khoảng 278
người mới mắc / 1 năm.
Ung thư tuyến mang tai ở vị trí nông dễ thấy, nhưng phần lớn các bệnh
nhân lại được phát hiện muộn khi u đã lớn, xâm lấn hoặc chèn Ðp mô xung
quanh ảnh hưởng đến thẩm mỹ cũng như chức năng, làm cho quá trình điều
trị khó khăn, tăng tỉ lệ biến chứng và tái phát sau điều trị. Triệu chứng lâm
sàng của ung thư tuyến mang tai thường nghèo nàn trong khi đặc điểm mô
bệnh học lại rất đa dạng phong phú với các tiên lượng khác nhau, nã đòi hái
phải có chỉ định điều trị phù hợp. Việc thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng, cùng

với việc áp dụng các phương tiện chẩn đoán cận lân sàng như siêu âm, chụp
cắt líp vi tính hoặc cộng hưởng từ, chọc hót kim nhỏ, nghiên cứu mô bệnh học
để quyết định phương pháp điều trị đạt hiệu quả cao.
1

Trong điều trị ung thư tuyến mang tai phẫu thuật là phương pháp chính
đóng vai trò quyết định, xạ trị và hoá chất chỉ là bổ trợ sau phẫu thuật hoặc điều
trị tạm thời khi u quá to không còn khả năng phẫu thuật hay giai đoạn muộn đã
có di căn.
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về ung thư tuyến mang
tai. Trong nước cũng đã có một sè tác giả nghiên cứu đến lĩnh vực này nhưng
không nhiều, thời gian nghiên cứu cách đây đã khá lâu, đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng có những thay đổi theo thời gian. Đặc biệt là mỗi nghiên cứu lại
đi theo một hướng khác nhau. Kết quả điều trị của bệnh hiện đã có những tiến
bộ đáng kể. Vì vậy để bổ sung thêm những đánh giá mới hơn, đầy đủ hơn về
bệnh ung thư tuyến mang tai, chóng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận
xÐt đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và kết quả điều trị của ung thư tuyến
mang tai tại bệnh viên K từ năm 2005 đến 2009” với hai mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư tuyến mang tai.
2. Đánh giá đánh giá kết quả điều trị ung thư tuyến mang tai tại Bệnh
Viện K từ năm 2005 đến năm 2009.
2
Chương 1
TổNG QUAN
1.1. Đặc điểm phôi thai học, mô học, giải phẫu và sinh lý học tuyến mang tai.
1.1.1 Phôi thai học.
Theo các tài liệu mới nhất tuyến nước bọt mang tai phát sinh từ ngoại
bì. Tuyến nước bọt dưới hàm, dưới lưỡi và một số tuyến nước bọt phụ phát
sinh từ nội bì.
Những mầm của tuyến mang tai xuất hiện vào tuần thứ bảy của thời kì
phôi dưới hình thức tăng sinh của ngoại bì miệng nguyên thuỷ. Lóc mới đầu
mầm của các tuyến nước bọt phát sinh từ líp sinh sản của biểu mô miệng. Chúng
tiến sâu vào trung mô, tới vùng tương ứng với vị trí vĩnh viễn. Đầu của những
mầm Êy chia nhánh. Trung mô xung quanh tạo ra những vách liên kết định ranh
giới cho những thuỳ và tiểu thùy tuyến. Đầu các mầm xảy ra sự biệt hoá tế bào
tạo ra các nang tuyến. Những tế báo tiết nhầy được tạo ra và hoạt động từ trước
khi trẻ ra đời, còn tế bào tiết nước chỉ hoạt động sau khi trẻ ra đời [1].
1.1.2 Mô học.
* Cấu tạo đại cương:
Tuyến nước bọt mang tai là tuyến ngoại tiết trọng lượng khoảng
30g được bao bọc trong một vỏ xơ. Có hai tuyến nước bọt mang tai, mỗi
tuyến được chia làm hai thuỳ: thuỳ nông và thuỳ sâu tương ứng với phần
nhu mô tuyến nằm ở phía ngoài và phía trong của dây VII cùng các
nhánh của nó. Việc phân chia này chỉ là quy ước còn bản thân tuyến
không chia thành các thuỳ.
* Cấu tạo vi thể:
Tuyến nước bọt có đơn vị cÊu tạo là những đơn vị chế tiết. Mỗi đơn vị
chế tiết gồm có:
3
- Phần chế tiết: gồm những tế bào tuyến nang được xếp bao quanh một
ống trung tâm. Tế bào tuyến nang có thể là loại tiết nước, tiết nhầy
hoặc cả hai loại. Bao bọc phía ngoài các tế bào tuyến nang có các tế
bào cơ biểu mô và màng đáy. Các tế bào cơ biểu mô có hình dạng như
cơ trơn chứa những protein gần giống như actin – myosin có khả năng
co lại.
- Phần bài xuất: là những ống dẫn nước bọt gồm có.
+ Èng trong tiểu thuỳ: thành ống được lợp bởi biểu mô hình tháp.
+ Èng gian tiểu thuỳ: thành ống được lợp bởi biểu mô trụ tầng.
Nước bọt do các tế bào tuyến nang tiết ra được đẩy vào trong lòng ống
trong tiểu thuỳ do sù co rút của các tế bào cơ biểu mô. Tiếp theo nước bọt đổ
vào ống gian tiểu thuỳ và ống bài tiết. Nhiều ống bài tiết đổ vào một ống
chung lớn (ống Sténon) [23].
1.1.3. Giải phẫu tuyến mang tai.
Hình 1.1. Giải phẫu tuyến mang tai.
4
(Hình 19: Các nhánh thần kinh mặt và tuyến mang tai. Atlat giải phẫu
người. Frank H. Neter)
1.1.3.1. Hình thể ngoài:
Tuyến nước bọt mang tai nằm trong khu mang tai hình lăng trô tam
giác được giới hạn bởi mám châm chũm, ống tai ngoài và hoành châm ở sau;
Cơ cắn, ngành lên xương hàm dưới và cơ châm bướm trong ở trước; Da, tổ
chức dưới da và cân cổ nông ở ngoài [2], [45].
Tuyến có ba thành nh vùng mang tai. Các thành của tuyến nằm khít với
các thành của vùng này. Tuyến có một số phần phát triển thêm đi theo các
điểm yếu hoặc khe hở của các thành.
- Mặt ngoài: thường có hai phần kéo dài lớn theo hướng:
+ Trước ngoài: nằm ở mặt ngoài cơ cắn, do đó trên lâm sàng có thể gặp dấu
hiệu khít hàm khi khối u xâm nhiễm vào cơ cắn hoặc khớp thái dương hàm.
+ Sau ngoài: có thể rất phát triển phủ một phần mặt ngoài cơ ức đòn chũm.
- Mặt trước: có thể có phần kéo dài trong đường hầm trâm hàm nằm
phía trong cổ xương hàm đưới cùng với bó mạch thần kinh.
- Mặt trong: Tuyến có thể phát triển vào trong khoang quanh họng ở
giữa dây chằng bướm hàm và dây chằng trâm hàm. Vì vậy những khối u ở
thuỳ sâu thường có dấu hiệu lâm sàng là sưng vùng hầu hơn là sưng mặt [38].
- Mặt sau: Tuyến có thể phát triển vào giữa cơ châm móng và cơ nhị
thân [40].
Nh vậy tuyến mang tai nằm tương đối trải rộng và sâu từ gò má tới góc
hàm, từ trước trên cơ ức đòn chũm tới tận cơ cắn, từ dưới cân cổ vào tới tận
hầu. Vì vậy khối u của tuyến thường lan rộng và sâu gây khó khăn cho phẫu
thuật triệt để [4].
5
Đặc điểm giải phẫu nổi bật của tuyến là mối liên hệ mật thiết của tuyến
với dây thần kinh mặt và động mạch cảnh ngoài. Nước bọt tiết ra đổ vào
miệng qua ống Sténon [16].
1.1.3.2. Liên quan:
Có nhiều mạch và thần kinh lách qua tuyến nước bọt mang tai sắp xếp
thành ba líp [2], [45]:
Hình 1. 2. Liên quan của tuyến mang tai.
(Hình 66: các mạch và hạch bạch huyết vùng miệng và hầu. Atlat giải
phẫu người. Frank H. Neter)
a. Líp nông: Có dây thần kinh mặt.
6
Dây thần kinh mặt có nhiều điểm liên quan quan trọng đối với tuyến
mang tai, bởi vậy đây là mối quan tâm lớn nhất đối với phẫu thuật viên.
Sau khi chui ra khỏi lỗ trâm chũm, dây thần kinh mặt chui ngay vào
vùng tuyến mang tai qua phần trên của tam giác trâm nhị thân, giữa mám trâm
ở trong cơ nhị thân ở ngoài, nằm ở đường phân giác của góc tạo bởi xương
chũm và xương nhĩ, nằm trước trong từ 0,5 đến 1cm so với “ngón tay chỉ” tạo
bởi phức hợp tam giác của ống tai ngoài (còn gọi là điểm mốc Conley). Chính
vì mối liên quan chặt chẽ như vậy nên các khối u tuyến mang ác tính khi xâm
lấn làm tổn thương dây thần kinh mặt thường gây lên dấu hiệu liệt mặt trên
lâm sàng cũng như di chứng liệt mặt khi phẫu thuật [4].
Đường đi của dây thần kinh mặt song song với bụng sau của cơ nhị
thân, dễ bóc tách và chạy theo gân trắng của cơ chếch xuống dưới và ra trước
trong khi chạy ra nông. Dây thần kinh mặt bắt chéo dây thiệt hầu và đại hạ
thiệt là những dây thần kinh tạo nhánh nối với dây mặt.
Trong tuyến mang tai dây thần kinh mặt chia làm hai nhánh:
- Thái dương mặt: nhánh lớn, chạy ngang cho nhánh nối với dây
tai thái dương và chia nhiều nhánh nhỏ cho cơ bám da nông ở cổ
mặt. Giữa hai thuỳ, nhánh thái dương mặt và cổ mặt lại cho
nhánh nối với nhau tạo đám rối thần kinh mang tai.
- Cổ mặt: nối liền với nhánh tai của đám rối cổ nông chia thành
nhiều nhánh nhỏ thường ở sau trên góc hàm và kết thúc bằng các
nhánh tận chi phối cho cơ cười và nửa dưới cơ vòng môi, cơ tam
giác môi, cơ vuông cằm, cơ chòm râu, cho cơ bám da cổ và nối
liền với các ngành ngang của đám rối cổ nông.
Dây thần kinh tai - thái dương, nhánh của dây thần kinh sinh ba (dây V)
đi vào trong cực trên của tuyến qua khuyết sau lồi cầu, sau đó chạy dọc hợp
7
lại với bó mạch thái dương nông. Trong phẫu thuật cắt tuyến mang tai việc
làm tổn thương dây thần kinh này là nguyên nhân gây lên hội chứng tai thái
dương sau phẫu thuật (hội chứng Lucie Frey) [48], [61].
Nhánh tai của đám rối cổ nông hoặc nhánh trước tai - mang tai chạy ở
mặt ngoài của tuyến. Đây là một trong những nguyên liệu dùng trong phẫu
thuật ghép thần kinh khi dây thần kinh mặt bị tổn thương có dự kiến trước.
Chính hai dây thần kinh tai - thái dương và nhánh trước của nhánh tai của
đám rối cổ nông chi phối cảm giác cho vùng mang tai.
b. Líp tĩnh mạch: Hội lưu nội tuyến đổ vào tĩnh mạch cảnh ngoài. Tĩnh mạch
cảnh ngoài ở đây tạo bởi hai tĩnh mạch chính:
- Tĩnh mạch thái dương nông chạy vào tuyến ở sau động mạch và
ở trước dây thần kinh tai thái dương.
- Tĩnh mạch hàm trong thoát qua khuyết Juvara ở trên động mạch
và ở dưới dây thần kinh.
Tĩnh mạch cảnh ngoài thoát ra ngoài tuyến tiếp nối với thân giáp lưỡi
mặt bởi nhánh nối trong tuyến mang tai. Tĩnh mạch này thường nằm sâu hơn
so với dây thần kinh mặt sẽ gây cản trở khi bóc tách dây thần kinh mặt.
c. Líp sâu hay líp động mạch:
Động mạch cảnh ngoài chui vào tuyến qua khe trước trâm móng, xẻ
hẳn một đường đi trong tuyến và khi tới 4 cm ở phía trên góc hàm thì phân
chia làm hai nhánh tận: Động mạch thái dương nông và động mạch hàm
trong.
Động mạch cảnh ngoài còn tách ra một nhánh bên: Động mạch tai sau,
ngay lúc động mạch chui vào tuyến mang tai. Do mối liên quan như vậy nên
8
các khối u ác tính của tuyến mang tai có thể xâm lấn vào thành động mạch
gây chảy máu [4].
1.1.3.3. Hạch bạch huyết: Bao gồm.
- Nhóm trên cân có một hạch ở trước bình nhĩ.
- Nhóm dưới cân ở trước tai và dưới tai.
- Hạch nội tuyến, ở giữa hai thuỳ, dọc theo tĩnh mạch cảnh trên lâm
sàng rất khó phân biệt những hạch này sưng to với khối u của tuyến mang
tai.
Ngoài ra còn có những hạch nằm sâu hơn dọc theo động mạch cảnh.
Các hạch bạch huyết của vùng này dẫn lưu bạch huyết của tuyến mang tai,
của tai ngoài và tai giữa và của các vùng thái dương, trán, mi mắt và mòi.
Chúng được dẫn lưu bởi ba đường chính: sau tuyến, tĩnh mạch cảnh ngoài,
động mạch cảnh ngoài vào hạch tĩnh mạch cảnh trong và một đường phụ dọc
theo tĩnh mạch nối trong tuyến vào nhóm hạch dưới hàm. Do những đặc điểm
này, trong trường hợp ung thư tuyến nước bọt mang tai, nạo vét hạch cổ mang
tai cùng với tuyến nước bọt mang tai phải được tiến hành trong cùng một thì
[16].
1.1.3.4. Èng Sténon:
Tạo bởi nhiều ống nhỏ hợp thành một ống chung trong nhu mô tuyến.
Èng Sténon đi ra trước qua cân phủ mặt ngoài cơ cắn, cách dưới mám xương
gò má 1 cm. Nó đi ra khỏi vùng mang tai để đi vào vùng trong má. Tại đây
ống Sténon uốn cong vào trong đi xuyên qua khối mỡ má, xuyên qua cơ mót
cuối cùng đổ vào khoang miệng ở ngang mức cổ răng hàm lớn thứ hai của
răng hàm trên [40].
1.1.3.5. Thần kinh:
9
Là các nhánh của dây tai thái dương (một nhánh của dây hàm dưới).
Nhưng thực chất, các sợi tiết dịch là do các sợi của dây đá sâu bé của dây IX
chi phối [40].
1.1.4. Sinh lý học tuyến mang tai:
Cơ thể bài tiết trung bình 1000 đến 1500 ml nước bọt mét ngày, trong đó
25% là của tuyến mang tai với việc tiết nước là chủ yếu.
Thành phần chủ yếu của nước bọt là nước, chất nhầy, muối khoáng, men
tiêu hoá (Amylase), kháng thể (Ig A), các ngưng kết nguyên của hồng cầu,
các sản phẩm nội sinh (Ure, acid uric, …) hoặc các ngoại chất (Chì, Thuỷ
ngân, Thuốc …), mét vài polypeptide dạng hoocmôn cũng thấy có mặt [21].
Bài tiết nước bọt bắt đầu giảm sau tuổi 20 [80].
Bảng 1.1: Thành phần nước bọt của tuyến mang tai ở ngưòi lớn.
Thành phần Nồng độ
Sodium 23mEq/L
Postasium 20mEq/L
Chloride 23mEq/L
Bicarbonante 20mEq/L
Calcium 2.0 mEq/L
Phosphat 6.0mEq/L
Magnesium 0.2 mEq/L
Urea 15 mEq/dL
Ammoniac 0.3 mEq/dL
Uric acid 3mg/dL
Glucose <1mg/dL
Cholesterol <1mg/dL
Fetty acide 1mg/dL
Amino acid 1.5mg/dL
Proteins 250mg/dL
Chức năng tuyến nước bọt:
10
- Chức năng ngoại tiết: Thông qua việc tiết nước bọt mà có các chức
năng sau:
+ Bảo vệ: Vai trò này là kết quả của sự làm Èm niêm mạc miệng, lôi
cuốn làm tủa các vi khuẩn và mầm bệnh. Với pH = 6,5 nước bọt có tác dụng
ổn định pH trong miệng kìm chế sự phát triển của vi khuẩn qua đó bảo vệ
niêm mạc miệng.
+ Vị giác: Nước bọt có tác dụng vị giác
+ Tiêu hoá: Làm ướt thức ăn, thuỷ phân tinh bét.
+ Bài tiết: Các sản phẩm nội sinh như Ure, acid uric, đường… hoặc các
ngoại chất như mét sè thuốc, chì, thuỷ ngân …
- Chức năng nội tiết:
Thông qua chất tiết của tuyến mang tai. Hormon tuyến mang tai có
chức năng đảm bảo tăng sinh trung mô. Có lẽ do vai trò này mà mét sè hội
chứng vừa có biểu hiện tuyến mang tai phì đại vừa có tổn thương da, niêm
mạc, khớp [27].
1.2. Lịch sử nghiên cứu
1.2.1. Trên thế giới:
Từ những năm 460 đến 370 trước công nguyên. Hypocrate đã mô tả
bệnh của tuyến nước bọt với bệnh viêm mủ và u tuyến nước bọt.
Nhưng sau đó cho đến mãi những năm 1640 sau Công nguyên, Riolan
mới mô tả cấu trúc tuyến. Eustache tìm ra được đường đi của dây VII trong
tuyến mang tai vào năm 1783 [83].
Năm 1873 lần đầu tiên Misen đưa ra thuật ngữ "u hỗn hợp" do quan sát
thấy sự hoà trộn giữa hai thành phần biểu mô và trung mô trong khối u.
L.V. Ackerman và Z.A. Del Regado là những người đã khẳng định “u
thường gặp ở tuyến nước bọt là loại u mà trong đó tính chất lành tính thì Ýt
lành tính hơn so với loại u lành tính thông thường, tính chất ác tính thì Ýt ác
11
tính hơn so với u ác tính thông thường". Sù hiểu biết về nguồn gốc, phân loại
mô học, tiến triển, biểu hiện của u tuyến nước bọt lúc đầu còn nhiều hạn chế.
Vì vậy loại u tuyến này đã từng là chủ đề cho nhiều cuộc tranh cãi về cả
phương diện lâm sàng cũng như giải phẫu bệnh.
Việc phân loại u tuyến đã được tiến hành bởi nhiều tác giả: Masson năm
1924, Fote và Frazell năm 1954 dùa vào so sánh bản chất mô học và và đặc
tính sinh học của u. Sau đó có rất nhiều tác giả như Glaser (1962), Seiffert
(1966), Evans (1970), Eneroth (1971) đã đưa ra cách phân loại chính xác khối
u [62].
Năm 1991 tổ chức y tế thế giới đưa ra bảng phân loại về u tuyến nước
bọt và được bổ sung vào năm 1992 để sử dụng thống nhất trong chẩn đoán.
Từ giữa thế kỉ XVII việc phẫu thuật tuyến nước bọt mang tai đã được
thực hiện. Năm 1765, Heister người Đức đã mô tả phương pháp lấy bỏ nhân
khối u. Pierre Duval năm 1908 lần đầu tiên mô tả phương pháp bảo tồn dây
VII. Mãi tới năm 1938, Redon và Padovani mời mô tả chi tiết kỹ thuật cắt bỏ
toàn bộ tuyến nước bọt bảo tồn dây VII.
Sau Radon có rất nhiều tác giả nghiên cứu về các di chứng lâu dài của
phẫu thuật cắt bỏ tuyến mang tai như hội chứng Frey, tái phát của khối u như
Laage- Helman, Laccourreye, Langdon, Legent F, Vincent Locche [ 83].
Từ giữa 1965-1989, xạ trị đã được áp dụng cho 166 bệnh nhõn ung thư
tuyến mang tại Sở Xạ Trị thuộc Đại học Texas MD Anderson Cancer Center.
1.2.2. Các nghiên cứu trong nước về u tuyến nước bọt mang tai:
Bùi Xuân Trường (1986) nghiên cứu áp dụng cắt bỏ thuỳ tuyến, phẫu
tích bảo tồn dây thần kinh mặt trong điều trị khối u hỗn hợp tuyến mang tai
cho thấy biện pháp này làm gảm tỉ lệ rò nước bọt và liệt rõ rệt [4].
Phạm Kim Khanh (1995) nghiên cứu hồi cứu về ung thư tuyến mang tai
điều trị tại bệnh viện K từ 1980 đến năm 1990 cho thấy tỉ lệ tái phát sau phẫu
12
thuật đơn thuần là 87% trong khi tái phát sau phẫu thuật có xạ trị hậu phẫu là 13%
[22].
Nguyễn Hồng Di và cộng sự (1997) báo cáo kết quả áp dụng phương
pháp Redon cho160 trường hợp u tuyến nước bọt mang tai tại trung tâm ung
bướu Thành phố Hồ Chí Minh từ 1985 đến 1994 thấy tỉ lệ tái phát thấp
1,25%, biến chứng chủ yếu là liệt mặt tạm thời sau phẫu thuật [15].
Nguyễn Quốc Dũng và cộng sự (1999) trong báo cáo về đặc điểm giải
phẫu bệnh của 360 trường hợp u tuyến nước bọt tại trung tâm u bướu Thành
phố Hồ Chí Minh cho kết quả u lành hay gặp nhất là u hỗn hợp 49.8%, u ác
tính hay gặp nhất là ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy 11,3% [18].
Trần Thanh Cường và cộng sự (1999) nghiên cứu hồi cứu 276 trường
hợp u lành tuyến mang tai đã được điều trị tại trung tâm ung bướu Thành phố
Hồ Chí Minh cho kết quả phương pháp cắt lạnh trong lúc phẫu thuật phân biệt
u lành và u ác đạt mức độ chính xác 100% [28].
Cao Anh Tiến và cộng sự (1999) báo cáo 85 trường hợp ung thư tuyến
mang tai đã được điều trị tại trung tâm ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh cho
kết quả đỉnh cao tuổi mắc bệnh là 55 đến 64 đa số bệnh nhân đều ở giai đoạn
II, tỉ lệ tái phát là 14,1% [9].
Nguyễn Minh Phương (2000) nghiên cứu chụp tuyến có thuốc cản
quang đối chiếu giải phẫu bệnh trong chẩn đoán và điều trị u tuyến nước bọt
mang tai tại Viên Răng Hàm Mặt Trung ương cho thấy mức độ phù hợp chẩn
đoán giữa phương pháp chụp tuyến có thuốc cản quang và giải phẫu bệnh cao:
u biểu mô lành là 89,7%, ung thư tuyến mang tai là 91,67%. Trong trường
hợp tái phát thì không chính xác [16].
Hàn Thị Vân Thanh (2001) Nhận xét đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học
và kết quả phẫu thuật của 150 bệnh nhân u tuyến nước bọt mang tai tại bệnh
viện K từ năm 1996 -2001 cho thấy. Tuổi mắc bệnh trung bình 43,5 tuổi, nam
13
nhiều hơn nữ tỷ lệ nam/nữ là 1,5/1. UBMLT chiếm 70,8%. UBMAT chiếm
29,2%. UTĐH chiếm 74,5% trong UBMLT. UTBMT hay gặp nhất trong
UBMAT chiếm 29,5%. Về điều trị, phẫu thuật cắt u tuyến mang tai đơn thuần
chiếm 82,7%. Cắt toàn bộ tuyến mang tai bảo tồn dây VII 17,3%. Lấy hết u
đạt 90%. Lấy hết hạch 81,3%. Tái phát tại u 13,8%, tại hạch 15,3%,di căn xa
1,1%. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ của UBMAT sau 2 năm là 70,8%, sau 5 năm
là 40% [10].
1.3. Dịch tễ học và yếu tè nguy cơ.
1.3.1. Dịch tễ học:
- Tuổi: Bệnh có thể bắt gặp ở bất kì tuổi nào nhưng hay gặp nhất là tuổi
60 – 70. Tuổi trung bình mắc bệnh từ 46 đến 54 tuổi. Trẻ em có tỷ lệ mắc các
khối u trung mô và biểu mô ác tính cao hơn so với người lớn. Tỷ lệ mắc u hỗn
hợp, ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy và ung thư biểu mô tuyến nang đạt
đỉnh cao ở tuổi 30 – 40 [68], [80].
- Giới: Nữ mắc nhiều hơn nam ở tất cả các nhóm tuổi, tuy có một vài
khác biệt về giới tuỳ theo loại khối u.
- Tỷ lệ mắc: UTTNB chiếm khoảng 0,5% tất cả các loại ung thư và xấp
xỉ 3-5% ung thư vùng đầu cổ [51], [66].
Trong UTNB thì u tuyến mang tai chiếm khoảng 70-80% [40], [51],
[66] và UTTMT chiếm tỉ lệ 20% - 25% các khối u tuyến mang tai [66], [71].
NÕu tính trong UTTNB thì UTTMT chiÕm 15% đến 32% [50].
Tỉ lệ mắc hàng năm của UTTNB trên toàn thế giới là 0,2 - 3.2 / 100
000 dân [34], Ở các nước Phương Tây 1,2- 1.5 / 100 000 [66], [51]. Việt
Nam có khoảng 0,3-3,5 trường hợp mới mắc / 100 000 dân [58].
1.3.2. Các yếu tè liên quan:
14
Nguyên nhân bệnh sinh của UTTMT còn chưa được chỉ rõ song có một
số yếu tố nguy cơ đã được đề cập tới đó là:
- Sù tiếp xúc của tuyến nước bọt với bức xạ ion hoá:
Cã những bằng chứng cho thấy bức xạ ion hoá làm tăng nguy cơ phát
triển u tuyến nước bọt. Nghiên cứu của Nhật Bản chỉ ra rằng tỷ lệ mắc của u
tuyến nước bọt ở hai thành phố Hirosima và Nagasaki tăng một cách rõ rệt so
với vùng khác. Việc điều trị I
131
làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Lạm dông X
Quang vùng đầu mặt cổ có vai trò quan trọng trong khởi phát khối u.
- Virus: Mét số loại virus có liên quan đến bệnh UTTMT đó là: Virus
Epstein Barr, Virus Polyoma, Cytomegalo virus typ B và C, Virus Papilloma
typ 16 và 18 ở người.
- Nghề nghiệp có nguy cơ cao với u tuyến nước bọt gồm: Khai thác mỏ
amiăng; sản xuất cao su; hàn chì, nghề méc; việc phơi nhiễm với bụi nikel,
crom, amiăng, ximăng làm tăng nguy cơ mắc UTTMT [38].
- Ô nhiễm môi trường: các chất thải công nghiệp, chất thải từ ô tô, xe
máy, chất đốt trong gia đình tạo ra các chất có nguy cơ gây UTTMT, dinh
dưỡng kém cũng góp phần làm tăng nguy cơ mắc UTTMT [34].
1.4. Đặc điểm bệnh học.
1.4.1. Lâm sàng:
1.4.1.1. Triệu chứng cơ năng:
Triệu chứng cơ năng của UTTMT nghèo nàn, có một vài thay đổi tuỳ
bản chất mô học của u. U phát triển nhanh thường xâm nhập vào dây thần
kinh mặt gây đau tê, liệt không hoàn toàn hoặc liệt hoàn toàn dây thần kinh
này [17], [54], [82].
1.4.1.2. Triệu chứng thực thể:
U cứng ranh giới không rõ, di động hạn chế hoặc cố định.
15
Da vùng u có thể bị xâm nhiễm, hoặc loét.
Liệt mặt 20 - 40% liệt dây VII hoặc dâyV.
Di căn hạch cổ 20 - 30% và giai đoạn muộn có thể di căn phổi hoặc
xương [17], [82].
Ngoài ra có thể có một số thể khác như khối u phát triển vào khoang
quanh họng. Trên lâm sàng biểu hiện triệu chứng nuốt vướng và một khối u ở
khoang quanh họng đẩy phồng màn hầu, đẩy amiđan khẩu cái xuống dưới và
vào trong [53], [85].
1.4.2. Cận lâm sàng:
1.4.2.1. Chụp X-quang thông thường: Không có giá trị trong chẩn đoán
UTTMT.
1.4.2.2. Chụp tuyến nước bọt với thuốc cản quang (Sianographie ):
- Phương pháp này mang lại nhiều thông tin giá trị trong chẩn đoán sái
ống tuyến nước bọt, các bệnh lý viêm của ống tuyến (hình chùm nho).
- Trong bệnh lý UTTMT: Chỉ khi u đẩy dồn ống tuyến thì mới thấy
được hình ảnh trong phim. Khi u nằm nông hoặc ở vùng không có ống tuyến
thì không thấy được. Phương pháp này không cho phép phân biệt được bản
chất khối u.
1.4.2.3. Chụp xạ hình tuyến nước bọt: Ýt giá trị, tuy nhiên phương pháp này
có thÓ giúp phân biệt u có ái tính với Tc
99m
(Cystadenolymphome) và u giảm
ái tính (u hỗn hợp).
1.4.2.4. Siêu âm:
Đây là biện pháp thăm khám đơn giản, Ýt độc hại nhưng mang lại
nhiều thông tin có giá trị. Những khối u ở thùy nông thì dễ thấy hơn ở thuỳ
sâu do bị che khuất. Biện pháp này cho phép:
16
- Xác định chÈn đoán lâm sàng.
- Xác định vị trí u ở trong nhu mô hay ở ngoài tuyến
- Phân biệt một cách tương đối u lành tính hay ác tính. Khối u lành tính
thường có mật độ âm đồng nhất, bờ rõ nét. Khối u ác tính có hình ảnh
mật độ âm không đều, xuất hiện những vùng không có âm vang, bờ
không đều.
1.4.2.5. Chụp CT-scaner:
Cho phép đánh giá trực tiếp khối u tuyến nước bọt mang tai: vị trí, mật
độ, kích thước, ranh giới và trong các trường hợp khối u lan toả sẽ cho phép
đánh giá mối liên quan của khối u với thành bên họng, hố chân bướm hàm
hoặc nền sọ [84].
1.4.2.6. Chụp cộng hưởng từ (IMR): rất có giá trị, nã cho phép đánh giá mô
tuyến cũng như các mô mềm mà không cần bơm thuốc cản quang.
17
1.4.2.7. Chọc hót tế bào học:
Tiến hành chọc hót bằng kim nhá, sau đó xét nghiệm tế bào học. Nhiều
tác giả như Robert, Leroux, Brux nhấn mạnh tới giá trị của biện pháp này.
Droese cho rằng biện pháp này chính xác tới 75%.
1.4.2.8. Sinh thiết: Trong bệnh lý UTTMT, việc sinh thiết lấy bệnh phẩm đã
bị bỏ từ lâu. Để có mẫu mô, người ta phải lấy thùy nông tuyến mang tai hoặc
toàn bộ tuyến nếu u nằm sâu [79].
1.4.2.9. Sinh thiết kim:
Chỉ định khi u không thể mổ được hoặc tái phát sau xạ trị [31].
1.4.3. Giải phẫu bệnh lý:
Phần lớn các khối u tuyến nước bọt mang tai có nguồn gốc biểu mô [21].
1.4.3.1. U biểu mô ác tính:
* Ung thư biểu mô nhầy - biểu bì:
Là loại u tuyến nước bọt ác tính hay gặp nhất chiếm khoảng 29% các khối
u ác tính. thường gặp ở các lứa tuổi từ 40 đến 60 tuổi nữ nhiều hơn nam [75].
- Đại thể: Là một nhân u danh giới không rõ thường tạo thành nang
trong lòng chứa chất nhầy.
- Vi thể: Hình thái đa dạng trên cùng mét u hoặc thay đổi tùy từng bệnh
nhân. Các tế bào dạng biểu bì thường rõ trong một số trường hợp tạo
thành đám lớn với các cầu liên kết và tơ lực dưới kính hiển vi điện tử.
Hiếm thấy sự sừng hoá. Lớp tế bào dạng biểu bì thưa thít, phân tán
giữa các tế bào trung gian hoặc xung quanh các nang. Các tế bào tiết
nhầy ưa mucicarmin và alcian cũng dương tính với PAS. Các tế bào
này lợp các hốc tuyến hoặc các u nang và đổ chất tiết vào đó. Các tế
bào trung gian chiếm đại đa số trong mét u. Các tế bào sáng đôi khi
nổi trội, giàu glycogen. Các tế bào hạt chiếm số lượng Ýt, giàu ty thể.
18
Chất đệm phong phú, chất tạo keo hay hyalin. Ngoài ra ta có thể thấy
xuất hiện tế bào lympho.
* Ung thư biểu mô dạng tuyến nang:
Ung thư biểu mô tuyến nang còn gọi là u trô (cylindroma) chiếm
khoảng 3 đến 16% các u tuyến nước bọt [21]. Tỉ lệ mắc của nữ so với nam là
3/2 và tuổi mắc trung bình từ 40 đến 60 tuổi [38].
- Đại thể: Khối u bắt đầu bằng thể nốt và nhanh chóng chuyển sang thể
thâm nhiễm. Khối u có ranh giới rõ hoặc không, hiếm khi có vỏ bọc.
- Vi thể: U được tạo bởi hai loại tế bào là tế bào ống tuyến và tế bào cơ
biểu mô được phân thành 3 dạng khác nhau:
+ Dạng sàng: Phổ biến nhất là dạng điển hình. Nó tạo thành khối tế bào
lớn bao gồm những đám tế bào có bào tương nhạt màu, nhân có góc cạnh.
Các đám tế bào này bị đào thành hình giả trụ tròn, nhỏ hoặc to mà ở trung tâm
ta có thể quan sát thấy là chất nhầy (Mucin), khi là chất kính (Hyalin) ưa toan
tương ứng trên kính hiển vi điện tử với sự tích luỹ các màng đáy.
+ Dạng ống nhỏ: Gồm nhiều tế bào sắp xếp thành dây hoặc nằm xung
quanh các lòng ống nhỏ, mô đệm giàu và thường là Hyalin.
+ Dạng đặc hoặc dạng đáy được tạo nên bởi các tiểu thuỳ chứa đầy các tế
bào ưa kiềm có nhân sÉm màu cùng với nhiều nhân chia.
* Ung thư biểu mô tế bào tói tuyến:
Nhóm này được xếp vào độ ác tính thấp và hiếm gặp.
- Đại thể: Là một nhân u được bao phủ bởi vỏ bọc hoặc không, có màu
nhạt, đôi khi lấm tấm các vùng hoại tử và các nang.
- Vi thể: Tăng sinh mạnh các tế bào thành đám. Ngoài ra có các nang rất
nhỏ hoặc nang lớn mà trong đó có các hình nhó, cấu trúc tế bào đa dạng:
19
+ Các tế bào hình nang tuyến đặc trưng chiếm ưu thế trong u (40%). Nó
xếp thành đám xung quanh các lòng tuyến nhỏ, bào tương ưa kiếm dương tính
với PAS, có thể nhìn thấy trên kính hiển vi điện tử dưới dạng hạt mờ đặc điện tử.
+ Các tế bào xen kẽ, nhỏ hơn, hình khối vuông, lợp các khe hẹp hoặc nang.
+ Các tế bào gốc hoá không nhiều có các hốc rỗng về mặt quang học.
+ Các tế bào sáng, phổ biến, bào tương không chứa hạt chế tiết. Đó là do
biến đổi của các bào quan đặc biệt là sự giãn rộng của lưới nội nguyên sinh.
* Ung thư biểu mô tuyến:
Là loại u đứng thứ hai sau u hỗn hợp chiếm 15 đến 20% các trường hợp
u tuyến nước bọt, thường gặp ở nam, tuổi trưởng thành [21], [44].
- Đại thể: U có ranh giới nhưng không đều, nhiều chỗ không phân biệt
được ranh giới với mô lành. Mặt cắt màu trắng hoặc vàng trắng, có thể
có những vùng hoại tử hoặc chảy máu [38].
- Vi thể: U có cấu trúc tuyến ống, nhó hoặc hình nang nhưng không
mang đặc tính của các ung thư khác của tuyến nước bọt, hình ảnh chủ
yếu là sự hình thành các cấu trúc ống nhó và sự đa dạng về tế bào u và
Ýt chế tiết [21].
* Ung thư biểu mô dạng biểu bì: Đây là tổn thương hiếm gặp.
- Đại thể: Khối u có ranh giới không rõ, thâm nhiễm vào mô xung quanh.
- Vi thể: Gồm những tế bào dạng biểu bì, khi thì biệt hoá, khi thì kém
biệt hoá.
Trước khi chấp nhận chẩn đoán xác định này cần loại trừ giả thiết di
căn hạch của ung thư biểu mô dạng biểu bì tại vùng. Nó cũng có nguy cơ
nhầm lẫn với ung thư biểu mô nhầy dạng biểu bì nghèo tế bào tiết nhầy. Tiên
lượng của loại ung thư này nặng, có tái phát và di căn vùng [78], [84].
* Ung thư biểu mô không biệt hoá:
20
Loại này cũng giống nh ung thư biểu mô không biệt hoá của vòm họng,
đây là tổn thương có thể gặp do sự ác tính hoá một tổn thương Lympho – biểu
mô lành tÝnh có trước. Hình ảnh vi thể gồm sự tăng sinh các tế bào biểu mô
không biệt hoá với mô đệm giàu tế bào lympho [38], [78].
21
* Ung thư tuyến trên tuyến đa hình:
Là sù xuất hiện đồng thời trên cùng hình ảnh giả phẫu bệnh học của u
tuyến đa hình và của ung thư biểu mô tuyến. Tuy nhiên việc đánh giá tổn
thương còn chủ quan do các nguyên nhân: Tổn thương u tuyến cũ bị phá huỷ
bởi ung thư biểu mô hoặc bệnh phẩm được lấy ở vùng u tuyến lành tính. Do
vậy số lượng ung thư tuyến trên u tuyến đa hình quan sát được thường Ýt hơn
thực tế [38], [78].
1.4.3.2. Ung thư mô liên kết:
Ung thư mô liên kết chiếm tỉ lệ rất nhá (5% của u mô liên kết TMT) là
các u mô bào xơ ác tính u tế bào Schwann ác tính và Sacôm [21], [78].
1.4.4. Chẩn đoán:
Để chẩn đoán UTTMT cần: hỏi kĩ bệnh sử, thăm khám lâm sàng một
cách tỉ mỉ, phối hợp với các biện pháp thăm dò cận lâm sàng để có thể chẩn
đoán chính xác và có thái độ xử trí thích hợp ngay từ lần điều trị đầu tiên.
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định là kết quả mô bệnh học.
1.4.5. Xếp loại TNM và giai đoạn bệnh của UTTMT
1.4.5.1. Xếp loại TNM (theo UICC – 2004 ) [43], [60]:
Chỉ áp dụng với ung thư biểu mô, dưới sự kiểm tra mô bệnh học trong
và sau mổ.
• Khối u nguyên phát (T):
Tx: không xác định được u nguyên phát
T0: Không có dấu hiệu của u nguyên phát
T1: Đường kính lớn nhất của u < 2cm
T2: Đường kính lớn nhất của u ≥ 2cm và < 4cm
T3: Đường kính lớn nhất của u ≥ 4cm và < 6cm
T4: Đường kính lớn nhất của u ≥ 6cm
Có thể chia ra: a. Không xâm lấn
22
b. có xâm lấn (da, phần mềm, xương, thần kinh)
• Hạch vùng (N)
Nx: Không xác định hạch vùng
N0: Không cã dấu hiệu di căn hạch
N1: Di căn một hạch cổ cùng bên đường kính lớn nhất < 3cm
N2a: Di căn một hạch cổ cùng bên đường kính lớn nhất ≥ 3cm và < 6cm
N2b: Di căn nhiều hạch cổ cùng bên đường kính lớn nhất ≥ 3cm và < 6cm
N2c: Di căn hạch cổ hai bên hoặc đối bên đường kính lớn nhất ≥ 3cm và < 6cm.
N3: Di căn hạch có đường kính lớn nhất ≥ 6cm
• Di căn xa (M)
Mx: Không xác định được di căn xa.
M0: Không có di căn xa.
M1: có di căn xa
1.4.4.2. Giai đoạn bệnh:
Theo AJCC – 2004 [38], [63]:
Giai đoạn I: T1a N0 M0
T2a N0 M0
Giai đoạn II: T1b N0 M0
T2b N0 M0
T3a N0 M0
Giai đoạn III: T3b N0 M0
T4a N0 M0
T1,2,3,4a N1 M0
Giai đoạn IV: T4b N bất kỳ M0
T bất kỳ N 2-3 M0
T bất kỳ N bất kỳ M1
1.4.6. Điều trị:
23
Phẫu thuật vẫn là phương pháp chủ yếu trong điều trị UTTMT. Bên cạnh
đó còn có các phương pháp điều trị hỗ trợ khác như xạ trị và hoá chất.
1.4.6.1. Phẫu thuật:
- Đối với u:
Phẫu thuật rộng rãi gồm cắt toàn bộ tuyến mang tai bất kể vị trí, kích
thước, bảo tồn dây thần kinh mặt. Trong trường hợp khối u lan rộngcó thể hy
sinh mét số nhánh hoặc toàn bộ dây thần kinh mặt, ngành lên xương hàm dưới
thậm chí cả xương thái dương để có thể đảm bảo phẫu thuật đủ rộng. Cũng
như vậy nếu u thâm nhiễm ra da cũng phải phẫu thuật rộng sau đó tạo hình
bằng vạt da cơ cổ – ngực [17], [33], [82].
- Đối với hệ hạch:
Trường hợp không sê thấy hạch: Vét hạch cổ chọn lọc sinh thiết tức thì,
nếu dương tính vét hạch cổ chức năng.
Trường hợp sê thấy hạch nhỏ: vét hạch cổ chức năng.
Trường hợp hạch to đường kính ≥ 6cm: Vét hạch cổ triệt căn [17], [33], [82]
1.4.6.2. Xạ trị: là chỉ định điều trị bổ trợ, được áp dụng rộng rãi sau phẫu thuật.
Chỉ định:
• U có độ ác tính cao
• U ở phần sâu của thuỳ
• U đã xâm lấn thần kinh
• U tái phát sau phẫu thuật
• Di căn hạch vùng
Chỉ định cân nhắc:
• U nhá
• Biệt hoá cao
• U ở thùy nông
• Phẫu thuật rộng và không di căn hạch.
24
Xạ trị đơn thuần: chỉ định khi u không thể phẫu thuật được chỉ để
điều trị triệu chứng, hay u lympho ác tính biểu hiện ở tuyến mang tai.
Xạ trị tiền phẫu: chỉ định cho những trường hợp u dính, xâm lấn rộng.
Xạ trị hệ hạch cổ:
• N0 không cần xạ trị
• Nếu di căn hạch thì tia hệ hạch cổ.
Liều tia:
• Tại u: 55 – 70 Gy chia làm 5 đến 7 tuần, 5 buổi một tuần, 2Gy/ buổi
• Tại hạch: 55 – 70 Gy liều lượng nh tia vào u. Chia làm hai trường
chiếu: trước sau và đối xứng [17], [82].
1.4.6.3. Điều trị hoá chất:
Chỉ định:
• Di căn xa.
• Giai đoạn muộn khối u không thể cắt được
Hoá chất:
• Ung thư biểu mô tuyến thể nang nhạy cảm với: Cisplatin, 5 FU và
Doxorubicin.
• Ung thư biểu mô nhầy biểu bì có độ mô học cao thì nhạy cảm với các hoá
chất điều trị u ác tính tế bào vẩy: Cisplatin, Bleomycin, Methotrexate và 5
FU [62].
1.4.7. Di chứng sau phẫu thuật u tuyến mang tai:
1.4.7.1. Liệt mặt:
• Liệt mặt tạm thời: do sang chấn dây VII trong quá trình phẫu thuật: đÌ Ðp,
co lại, khô đi, thiếu máu. Tù biến mất trong vài tuần hoặc vài tháng.
• Liệt mặt vĩnh viễn: do dây thần kinh mặt bị phá huỷ hoặc do việc hy
sinh dây VII vô tình hoặc có chủ ý của phẫu thuật viên. Khắc phục
25

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×