Tải bản đầy đủ

nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật thay van hai lá có huyết khối nhĩ trái tại bệnh viện việt đức

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh van hai lá (VHL) là bệnh lý gặp nhiều nhất trong các bệnh van
tim ở Việt Nam và chủ yếu là bệnh van hai lá mắc phải. Bệnh VHL bẩm sinh
ít gặp và thường nằm trong bệnh cảnh phức tạp gồm nhiều dị tật bẩm sinh
khác nhau. Nguyên nhân gây bệnh VHL thường gặp là thấp tim, nhiễm trùng,
thoái hóa với tỉ lệ khác nhau tùy theo sự phát triển của mỗi quốc gia. Đối với
các nước đang phát triển, nguyên nhân do thấp còn chiếm tỉ lệ cao (Thái Lan
3,2‰, Việt Nam 4‰) [9], [18], nên bệnh van hai lá do thấp còn rất phổ biến,
chiếm gần 90% số bệnh van hai lá được phẫu thuật tại các trung tâm mổ tim ở
trong nước [12], [23]. Ở các nước phát triển tỉ lệ thấp tim hiện còn rất thấp
(0,2 – 1,8/100.000 dân) [9], nên các bệnh VHL do nguyên nhân khác lại
chiếm tỉ lệ cao hơn [9].
Hình thái và mức độ thương tổn của VHL trong bệnh VHL hoàn toàn
tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh và giai đoạn tiến triển của bệnh, tựu
chung lại thì gồm ba thể bệnh chính là: hẹp van đơn thuần, hẹp - hở van và hở
van đơn thuần [1]. Ở Việt Nam, do nhiều nguyên nhân khác nhau mà bệnh
nhân thường đến khám và điều trị rất muộn, khi mà bệnh đã tiến triển đến giai
đoạn nặng và có nhiều biến chứng. Trong đó, với bệnh van hai lá thì rất hay
gặp biến chứng hình thành huyết khối trong tiểu nhĩ trái và nhĩ trái. Đây là
một biến chứng rất nặng do huyết khối trong tiểu nhĩ trái, nhĩ trái có thể bong
ra vào tuần hoàn và gây tắc mạch ở nhiều nơi (mạch não, mạch tạng, mạch

chi,…) [7], [15], [28], [33].
Siêu âm Dopler tim là biện pháp thăm dò hình ảnh quan trọng nhất giúp
cho lâm sàng trong việc chẩn đoán bệnh, thể bệnh, phát hiện huyết khối trong
nhĩ trái và đưa ra chỉ định điều trị. Trong đó siêu âm qua thực quản có độ
1
nhạy và độ đặc hiệu rất cao trong việc xác định huyết khối trong nhĩ trái [24],
[26], [33].
Ngày nay, với sự phổ biến của tuần hoàn ngoài cơ thể thì phẫu thuật
tim hở được áp dụng một cách hệ thống để điều trị bệnh van hai lá có huyết
khối nhĩ trái tại tất cả các trung tâm mổ tim. Đây là chỉ định tuyệt đối vì ngoài
việc cho phép can thiệp trực tiếp vào van hai lá: thay van hoặc sửa van, còn
lấy được huyết khối trong buồng tim tránh gây tắc mạch và tử vong trong và
sau mổ [7]
Tại bệnh viện Việt Đức, phẫu thuật sửa van và thay van hai lá để điều
trị bệnh van hai lá đã được thực hiện một cách thường quy trong nhiều năm
nay. Mặc dù đã có những nghiên cứu và báo cáo về kết quả sửa van hoặc thay
van hai lá tuy nhiên chưa có báo cáo nào về kết quả thay van ở bệnh nhân có
huyết khối nhĩ trái.
Xuất phát từ tình hình trên chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật
thay van hai lá có huyết khối nhĩ trái tại bệnh viện Việt Đức”.
Với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh van hai lá có huyết
khối nhĩ trái.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay van hai lá có huyết khối nhĩ trái
tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2006 đến năm 2010.
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VAN HAI LÁ
1.1.1. Trên thế giới
• Vieussens (1705): đã mô tả triệu chứng và đưa ra khái niệm về hẹp van
hai lá. Sau đó là Morgagni năm 1761 và Abernethy năm 1806 [74].
• Samways (1898): bác sĩ tim mạch người Anh ở Cambridge, lần đầu
tiên đã đưa ra ý tưởng có thể điều trị được hẹp hai lá bằng ngoại khoa. Ông
viết: “ tôi tiên đoán rằng với sự phát triển của phẫu thuật tim, một số trường
hợp hẹp hai lá nặng sẽ được giải phóng bằng một đường rạch nhỏ hình chữ V
trên lỗ van hai lá”. Tiếp sau là Lauder Brunton (1902): tại Bệnh viện St
Bartholomew, London cũng nói đến khả năng có thể điều trị hẹp hai lá bằng
ngoại khoa khi ông quan sát van hai lá bị hẹp trên xác [69], (Hình 1.1).
Hình 1.1. Lauder Brunton (1844-1916) [69].
• Năm 1923, Elliott Carr Cutler ở bệnh viện Peter Bent Brigham
Hospital đã thực hiện thành công ca mổ tách van hai lá đầu tiên trong lịch sử.
3
Bệnh nhân nữ 12 tuổi, khó thở nhiều và bị tan máu nặng, được tiên lượng là
sẽ sớm tử vong trong một vài ngày và cha mẹ của đứa bé đồng ý để bác sĩ
Cutler mổ. Ca mổ kéo dài trong 1 giờ 30 phút, mở ngực qua đường ức, tách
màng phổi khỏi màng tim. Cutler đã dùng dụng cụ tách van tự chế xuyên qua
mỏm của thất trái để cắt cả hai lá van bị hẹp. Bệnh nhân sống thêm được 4,5
năm, hết tan máu nhưng triệu chứng của hẹp hai lá vẫn còn và còn hạn chế
gắng sức. Lúc chết khám nghiệm tử thi cho thấy lỗ van hai lá đã phần nào
được làm rộng bởi đường rạch [69], [73] (Hình 1.2 và 1.3).
Hình 1.2. Elliott Carr
Cutler (1888-1947)[64]
Hình 1.3. Dụng cụ tách van của Cutler
The history of cardiothoracic surgery
from early times, [69].
• Henry Sessions Souttar (1925): lần đầu tiên đã mổ thành công tách van
hai lá bằng ngón tay tại bệnh viện London. Bệnh nhân nữ, Lily Hine ở
Bethnal, 15 tuổi, bị bệnh van hai lá do thấp vào viện với dấu hiệu khó thở khi
nằm, suy tim và tan huyết. Ngày 6 tháng 5 năm 1925, bệnh nhân được gây mê
nội khí quản và thông khí với áp lực dương. Souter mở ngực qua khoang liên
sườn 4 bên trái và cắt xương sườn phía trên để lật lên. Khâu chỉ chờ ở tiểu nhĩ
trái, kẹp tiểu nhĩ trái, mở tiểu nhĩ ở giữa sợi chỉ chờ. Thả kẹp, Souttar đưa
ngón trỏ vào lỗ van hai lá, dùng ngón tay để tách hai lá van. Khi rút ngón tay
khỏi tiểu nhĩ, sợi chỉ chờ phía dưới xé rộng tiểu nhĩ và phẫu trường bị ngập
4
trong máu. Souttar bóp tiểu nhĩ và dùng clamp nhĩ để kẹp lại sau đó khâu lại
vết rách. Ca mổ kết thúc sau một giờ, bệnh nhân sống, ra viện sau 2,5 tuần,
cải thiện triệu chứng và chết vào năm 1932 vì tắc mạch não [69], [73], [76],
[77], (Hình 1.4; 1.5; và 1.6).
Hình 1.4. Henry Sessions
Souttar
Hình 1.5. Trái tim của bệnh nhân
Lily Hine hiện được lưu giữ tại bảo
tàng của bệnh viện Royal London
Hospital. Giáo sư M.J. Davies,
người sáng lập chuyên nghành
bệnh học tim của Anh đã viết: “
Đây là bằng chứng của bệnh tim
do thấp. Lỗ van đã được tách rộng
nhờ cuộc mổ” [76].
5
Hình 1.6. Cách thức mổ ca mổ tách van hai lá của Souttar năm 1925 [76].
● Phẫu thuật loại bỏ tiểu nhĩ trái tiến hành cùng với phẫu thuật tách van
hai lá để dự phòng tắc mạch đã được thực hiện từ những năm 1930.
● John Gibbon (1949): phát minh máy tuần hoàn ngoài cơ thể.
● Nina Braunwald (1959) ở National Institute of Health đã tự chế tạo và
thay van hai lá nhân tạo thành công đầu tiên.
● Starr-Edwards (1961): sản xuất và bán van tim nhân tạo thương mại.
● Van hai lá nhân tạo St. Jude Medical được phát triển vào cuối những
năm 1970. Van này có huyết động tốt hơn các van trước do các lá van mở ra
rộng hơn, và cũng giảm tỉ lệ bị huyết khối [41], [71].
● Hancock (1970), Carpentier (1976): nghiên cứu và sản xuất van hai lá
sinh học Hancock và van Carpentier-Edward.
● Inoue (1984): nong van hai lá bằng bóng qua da.
1.1.2. Ở Việt Nam.
● GS Tôn Thất Tùng (1958): lần đầu tiên mổ tách van hai lá tại bệnh
viện Việt Đức [21].
6


● GS Tôn Thất Tùng, GS Đặng Hanh Đệ (1971) mổ thay VHL.
● GS Đặng Hanh Đệ (1985) nghiên cứu về mở ngực phải trong điều trị
hẹp van hai lá [1].
● PGS Lê Ngọc Thành, TS Đoàn Quốc Hưng (1995): nghiên cứu về mở
ngực bên trái trong điều trị hẹp van hai lá loạn nhịp hoàn toàn [17].
● Đến nay phẫu thuật thay van hai lá đã được thực hiện thường quy và
phổ biến tại tất cả các trung tâm mổ tim trong nước.
1.2. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VHL TRONG PHẪU THUẬT THAY VAN.
Hình 1. 7. Bộ máy van hai lá [80].
Van hai lá còn được gọi là van mũ ni hay van nhĩ – thất trái nhưng
trong các nghiên cứu giải phẫu thường gọi là bộ máy van hai lá do cấu trúc
của van rất phức tạp bao gồm: lá van, vòng van, các dây chằng, cột cơ nhú và
thành thất trái. Các thành phần này được sắp xếp và gắn kết với nhau rất tinh
tế làm cho hoạt động của van mang tính tuần tự chặt chẽ, đảm bảo chức năng
của một chiếc van một chiều giúp đưa máu từ nhĩ trái xuống thất trái và
không cho máu chảy theo chiều ngược lại về nhĩ trái [4], [5], [6].
7
1.2.1. Lá van.
Hình 1.8. Lá van hai lá nhìn từ nhĩ trái. A. Lá trước. P. lá sau. C. Mép van[80].
VHL bao gồm lá van trước và lá van sau (Hình 1.8), các lá van bám vào
vòng van và cơ tim ở sàn nhĩ trái trên đường ranh giới giữa nhĩ – thất trái. Vùng
ranh giới chuyển tiếp giữa mô lá van với cơ tim dễ thấy ở mặt thất (mặt dưới
van) nhưng lại không rõ ràng ở mặt nhĩ (mặt nhìn thấy trong mổ).
Diện tích của lá van bao giờ cũng lớn hơn của lỗ van vì mỗi lá van đều
có thêm một diện tích ở phía bờ tự do để áp sát vào nhau khi đóng. Do vậy
khi bệnh tim gây dãn vòng van hoặc thấp tim gây co rút lá van thì diện tích lá
van sẽ không đủ để đóng kín lỗ van, dẫn đến hở van. Bình thường diện tích
VHL là 4 – 6 cm2 / người lớn [24], [25], [63].
Các lá van rất mỏng và mềm mại, độ dày khoảng 1 – 2 mm ở phần nền
và thân lá van, khoảng 2 – 3 mm ở phía bờ tự do. Trong bệnh van tim do thấp,
các lá van bị dầy lên, vôi hóa và hạn chế vận động. Bằng cách đo các chỉ số
đó trên siêu âm sẽ biết được mức độ tổn thương VHL (Theo bảng điểm
Willkins), giúp cho lựa chọn chỉ định thay van hay tạo hình van [4], [21],
[25], [26].
8
Hình 1.9. Các vùng của lá van. CZ.
Vùng nhẵn. RZ. Vùng thô [80].
Hình 1.10. Sơ đồ cắt đứng dọc
qua lá van [80].
Cấu trúc lá van gồm một màng mỏng ở giữa, hai mặt phủ lớp nội tâm
mạc nhẵn bóng. Phía mặt nhĩ của các lá van có một vùng lớp nội mạc dầy, gồ
lên ở gần bờ tự do tạo thành một đường gờ hay đường đóng van (Hình 1.9 và
1.10), chia lá van thành hai vùng:
+ Vùng thô: dày và xù xì do các dây chằng bám vào phía mặt thất và là
vùng tiếp xúc để hai lá van áp vào nhau khi đóng. Vùng này thường bị tổn
thương nặng nhất trong bệnh van hai.
+ Vùng nhẵn: là vùng lá van mỏng và nhẵn bóng, phía mặt thất ít có dây
chằng bám vào.
Về mặt chức năng, nhờ vào sự phân bố của các dây chằng nên hai lá van
nâng lên cân đối và áp sát vào nhau ở thì đóng van, mặt phẳng lá van luôn
nằm dưới mặt phẳng của vòng van.
- Đặc điểm hai mép van:
Lá trước và lá sau của hai lá van tiếp nối với nhau ở vùng mép. Góc các
mép van luôn nằm cách vòng van khoảng 6 – 8 mm ở tim người trưởng thành.
Độ rộng của mỗi mép van khoảng 6 – 9 mm và chiếm 1/10 chu vi vòng van
[4].Trong bệnh VHL, mép van thường bị dính mép, vôi hóa.
1.2.2. Vòng van.
9
Hình 1.11. Vòng van hai lá [80].
Hình 1.12. Sơ đồ hệ thống bốn vòng sợi
của tim [80]. AV. Phần nhĩ thất. IV. Phần
liên thất.
- Cấu trúc: Vòng van hai lá có hình elip, chu vi từ 90 – 102 mm [4],
gồm nhiều sợi không liên tục xuất phát từ tam giác sợi phải và tam giác sợi
trái của tim. Tam giác sợi bên phải nằm ở giữa tim sát ngay vùng giữa diện
bám lá van trước là điểm kết nối mô sợi của van hai lá, van ba lá, vách liên
thất phần màng và mặt sau gốc động mạch chủ. Tam giác sợi bên trái là sự kết
nối mô sợi của bờ trái các lá van động mạch chủ và van hai lá. Vòng van hai
lá thực chất không tồn tại ở vùng giữa hai tam giác sợi (vùng tiếp giáp với
van động mạch chủ ). Vòng van ở vùng tam giác sợi dầy và chắc, thuộc diện
bám của lá trước. Vòng van ở phía sau mỏng, yếu, thuộc diện bám của lá sau.
Do vậy vòng van sau thường bị dãn rộng trong bệnh VHL khi thất trái giãn.
10
Hình 1.13. Liên quan của van hai lá [46].
- Liên quan (Hình 1. 18): Ở phía trước, vòng van tiếp giáp với van động
mạch chủ và các tam giác sợi. Van động mạch chủ tiếp giáp với van hai lá
trong khoảng từ vùng giữa lá vành trái tới giữa lá không vành. Trong tam giác
sợi phải có bó His đi từ nhĩ xuống thất. Ở phía sau, vòng van lá sau chạy song
song sát với động mạch mũ ở nửa trái của vòng van, chạy song song sát với
xoang vành ở nửa phải của vòng van lá sau. Đây là đặc điểm giải phẫu cần
lưu ý khi đặt các mũi khâu trên vòng van trong khi thay VHL và khâu
chân TNT. Đặc biệt trong trường hợp ưu năng vành trái thì toàn bộ vòng
van của lá sau có liên quan sát với động mạch mũ (Hình 1.14) [63].
Hình 1.14. Ưu năng động mạch vành trái [63].
11
1.2.3. Dây chằng.
Dây chằng van hai lá là các dải sợi mảnh xuất phát từ đỉnh của hai cơ
nhú tới bám vào mặt dưới van hai lá. Ở phía cơ nhú có từ 15 – 32 dây chằng
xuất phát ra còn ở phía lá van có trên 100 dây chằng tới bám vào [51]. Dựa
theo chức năng các dây chằng được chia làm ba nhóm:
Hình 1.15. Phân nhóm dây chằng
van hai lá [46].
Hình 1.16. Lá van, dây chằng và cơ
nhú. CNTB. Cơ nhú trước bên. CNSG.
Cơ nhú sau giữa [80].
- Nhóm dây chằng thứ nhất: xuất phát từ đỉnh của cơ nhú, lần lượt chia
nhánh tỏa ra đến bám vào mặt dưới bờ tự do của hai lá van. Nhóm dây chằng
này có chức năng ngăn không cho lá van bị sa vào nhĩ trái trong thì tâm thu
do vậy nó duy trì chức năng của van hai lá [51].
- Nhóm dây chằng thứ hai: Nhóm này ít hơn và to hơn nhóm trước, ưu
thế ở lá trước, xuất phát từ đỉnh cơ nhú tới bám vào mặt dưới của lá van ở vị
trí ranh giới giữa vùng thô và vùng nhẵn. Các dây chằng này có chức năng
chịu lực chính để giữ lại lá van trong thì tâm thu và nó có vai trò quan trọng
để duy trì chức năng tâm thu của thất trái. Do vậy, khi thay van hai lá nên
bảo tồn nhóm dây chằng này để tránh suy chức năng tâm thu thất trái sau
mổ [51], [59].
- Nhóm dây chằng nền: ưu thế ở lá sau, xuất phát trực tiếp từ thành thất
trái tới bám vào mặt dưới lá van ở sát vòng van. Có chức năng làm chắc thêm
điểm bám của lá van vào vòng van.
12
1.2.4. Cột cơ nhú.
Thông thường có hai cột cơ nhú xuất phát từ thành thất trái là cơ nhú
trước bên và cơ nhú sau giữa. Từ đỉnh của mỗi cơ nhú lại cho ra các dây
chằng tới bám vào mỗi nửa phía mép trước và mép sau của mỗi lá van (Hình
1.16). Cơ nhú có ba dạng hình thái là: cơ nhú kiểu bám, cơ nhú kiểu ngón tay
đi găng, cơ nhú kiểu trung gian. Nguồn cấp máu nuôi các cơ nhú rất đa dạng,
nhưng phân bố các mạch máu trong cơ nhú lại tùy thuộc hình thái các cơ nhú.
Cần lưu ý khi cắt van hai lá để thay van tránh co kéo quá mạnh gây nứt chân
các cơ nhú. Đây là một trong những nguyên nhân có thể gây vỡ thất Type 2
(theo phân loại của Tresure) trong và sau mổ thay van hai lá [72].
1.3. NHĨ TRÁI TIỂU NHĨ TRÁI VÀ SỰ HÌNH THÀNH HUYẾT KHỐI TRONG TIM.
1.3.1. Giải phẫu nhĩ trái và tiểu nhĩ trái.
Hình 1.17. Nhĩ trái và tiểu nhĩ trái [80].
TNT là di tích của nhĩ trái nguyên thủy trong quá trình phát triển ở tuần
thứ 3 của thai kỳ. Nhĩ trái hay buồng nhĩ chính, có thành nhẵn được phát triển
muộn hơn và được hình thành từ phần phát triển thêm ra của các tĩnh mạch
phổi nên phần này còn được gọi là phần nhĩ “tĩnh mạch”.
13
TNT có hình ống dài, có nhiều thùy và cong hình móc câu thường có
phần tiếp nối hẹp với buồng nhĩ chính (phần nhĩ “tĩnh mạch”). Điều này
ngược với tiểu nhĩ phải có hình tam giác và có phần tiếp nối rộng với buồng
nhĩ phải. Cả TNT và tiểu nhĩ phải đều có cấu trúc cơ lược nhưng ít phát triển
hơn ở bên trái. Số lượng cơ lược là đặc điểm hình thái quan trọng để phân biệt
tiểu nhĩ phải và TNT đặc biệt là trong bệnh tim bẩm sinh phức tạp.
Về liên quan, TNT nằm trong khoang chật hẹp giữa màng tim và thành
tự do của thất trái, phía trên liên quan với động mạch phổi do vậy quá trình
đầy và rỗng của TNT bị ảnh hưởng nhiều bởi sự co bóp của thất trái.
Về giải phẫu so sánh, Ernst và cộng sự [45] đã nghiên cứu đặc điểm
hình thái TNT trên 220 xác sử dụng phương pháp đúc khuôn bằng Resin tổng
hợp. Ở 198 trường hợp trước khi chết có làm điện tim (143 trường hợp nhịp
xoang và 55 trường hợp rung nhĩ) thấy thể tích của khuôn TNT thay đổi từ
0,7ml đến 19,2 ml. Kích thước lỗ TNT từ 5mm đến 27mm và đường kính
TNT là 10 – 40 mm. Đặc biệt có khoảng 70% trường hợp trục TNT cong
xuống. Các khuôn TNT của BN rung nhĩ có thể tích lớn rất nhiều so với
khuôn TNT của BN nhịp xoang.
Về chi phối thần kinh, TNT được chi phối bởi các sợi thần kinh giao
cảm và phó giao cảm.
1.3.2. Các yếu tố liên quan đến hình thành huyết khối trong NT và TNT.
Cho tới nay cơ chế bệnh học của sự hình thành huyết khối trong NT và
TNT vẫn chưa được biết rõ. Có tới 90% huyết khối trong nhĩ của BN rung nhĩ
và 60% huyết khối trong nhĩ của bệnh VHL do thấp được thấy trong TNT
[66]. Các yếu tố được cho là có liên quan tới hình thành huyết khối trong NT
và TNT là:
14
● Yếu tố giải phẫu: TNT có hình ống hẹp, cong xuống dưới, lỗ đổ vào nhĩ
trái hẹp. Có nhiều thùy nhỏ và là nơi duy nhất trong nhĩ trái có cấu trúc cơ lược.
● Nhĩ trái giãn to và TNT giãn to trong bệnh VHL.
● Rung nhĩ làm cho NT và TNT không đập để tống máu xuống thất trái.
● Hẹp hai lá: Chad và Luther đã chứng minh được sự xuất hiện huyết
khối trong NT và TNT tỉ lệ thuận với mức độ hẹp hai lá và tỉ lệ nghịch với
mức độ hở hai lá tức là, nếu càng hẹp hai lá thì càng hay gặp HKNT, ngược
lại càng hở hai lá thì càng ít gặp HKNT [40].
Bốn yếu tố trên làm cho đình trệ lưu thông máu từ nhĩ trái xuống thất
trái, tạo ra nhiều máu quẩn trong nhĩ trái và điều này thuận lợi cho hình thành
HKNT và TNT. Ngoài ra còn có các yếu tố:
● Tổn thương lớp nội mạc nhĩ trái do thấp, do bệnh VHL,…
● Yếu tố huyết học: Tomomi Hasegawa [78] đã có báo cáo về huyết
khối nhĩ trái và TNT do thiếu yếu tố XII bẩm sinh.
● Hở hai lá: Hở hai lá được cho là yếu tố giúp làm giảm sự hình thành
huyết khối trong nhĩ trái và TNT [40].
Tóm lại: TNT có những đặc điểm giải phẫu, sinh lý và phát triển bào
thai rất đặc biệt. Những đặc điểm này lý tưởng để giúp cho TNT có chức năng
như một buồng chứa để thích nghi với tình trạng quá tải về thể tích và phản
xạ giảm thể tích tuần hoàn. TNT là vị trí chính để hình thành huyết khối ở BN
rung nhĩ và ở BN bị bệnh VHL, cơ chế bệnh học chính xác của tình trạng này
chưa được biết rõ nhưng vai trò của các yếu tố nguy cơ thì đã được chứng
minh. Khi huyết khối đã hình thành trong TNT, nếu bệnh nhân không được
phát hiện và điều trị chống đông kịp thời thì huyết khối mới sẽ tiếp tục hình
thành trên nền huyết khối cũ và lan vào buồng nhĩ trái, có thể gây bít tắc các
lỗ tĩnh mạch phổi hoặc bong ra gây tắc mạch. Loại bỏ TNT là phương pháp
điều trị dự phòng tắc mạch có hiệu quả rất cao đã được thực hiện từ năm 1930
[33], [34], [35], [81].
15
1.4. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH HAY GẶP TRONG BỆNH VAN HAI LÁ
CÓ HUYẾT KHỐI NHĨ TRÁI.
1.4.1. Tổn thương giải phẫu bệnh bộ máy van hai lá
Bệnh van hai lá do nhiều nguyên nhân gây ra, ở Việt Nam nguyên nhân
chủ yếu là do thấp tim. Hậu quả mạn tính của thấp tim để lại trên van hai lá có
các hình thái sau [2], [9], [10]:
- Lá van: Các lá van bị dày lên, co ngắn, cứng lại, di động kém và lâu
ngày sẽ bị vôi hóa thậm chí không di động.
Hình 1.18. Lá van và dây chằng dày
lên [55].
Hình 1.19. Lá van bị dày lên, co rút
[47].
- Mép van: Có hiện tượng dính ở hai mép van của van hai lá, thường
dính không đối xứng chủ yếu trên một mép van.
- Các dây chằng và cột cơ ở phía dưới van cũng bị dày lên, co ngắn,
dính lại với nhau. Trường hợp nặng có thể dính tất cả với nhau thành một
khối, vôi hóa gây co rút lá van thậm chí vôi hóa cả vào cơ tim (Hình 1.20).
- Vòng van: các tổn thương vòng van có thể gặp trong bệnh van hai lá
đó là vôi hóa vòng van và vòng van giãn rộng.
Tất cả các hiện tượng trên cuối cùng dẫn tới hậu quả là làm cho van hai
lá bị hẹp van, hở van hoặc hẹp - hở van phối hợp. Trong đó, thường gặp nhất
là hẹp hở van phối hợp.
16
Hình 1.20. Vôi hóa vòng van, dây
chằng và vôi cả vào cơ tim [47].
Hình 1.21. Vôi hóa mép van, lá van
và vòng van [47].
1.4.2. Tổn thương giải phẫu bệnh các buồng tim.
Trong bệnh van hai lá, do tổn thương của van hai lá sẽ gây ra các biến
đổi trên các buồng tim như sau:
- Nhĩ trái: nhĩ trái và tiểu nhĩ trái thường giãn to, có thể chứa 100 – 200
ml máu, cá biệt có trường hợp có thể chứa đến 1000ml máu [10]. Cơ thành
nhĩ dày lên, lớp nội tâm mạc của nhĩ trái cũng bị dày lên đặc biệt là vùng nội
tâm mạc bị dòng hở của van hai lá xối vào thì dày lên nhiều nhất (tổn thương
do dòng phụt ngược ).
Các yếu tố trên (nhĩ trái giãn to, tổn thương hẹp hoặc hở van hai lá, rối
loạn co bóp của nhĩ trái do rung nhĩ và tổn thương lớp nội mạc nhĩ trái ) sẽ
làm cho đình trệ dòng máu lưu thông trong nhĩ trái. Điều này dễ dẫn đến hình
thành huyết khối trong tiểu nhĩ trái và nhĩ trái. Vị trí hay gặp huyết khối nhất
là tiểu nhĩ trái, đôi khi có thể lan tới thành nhĩ trái và cá biệt, ở những trường
hợp nặng, có thể lấp gần đầy buồng nhĩ trái chỉ chừa lại những “kênh nhỏ”
dẫn máu từ tĩnh mạch phổi đến lỗ van hai lá [55].
17
Hình 1.22. Huyết khối trong nhĩ trái và VHL bị hẹp [53].
Theo thời gian tiến triển của bệnh, huyết khối lâu ngày sẽ thoái hóa, vôi
hóa tạo ra tổ chức xơ chắc và trở thành huyết khối cũ phủ ở phía sát thành
nhĩ. Còn ở phía tiếp xúc với dòng máu, nếu BN không được điều trị chống
đông thích hợp thì sẽ tiếp tục hình thành các lớp huyết khối mới. Lớp huyết
khối mới này bám trên lớp huyết khối cũ thường lỏng lẻo, dễ bị bong ra theo
dòng máu gây tắc mạch.
- Thất trái: tùy theo thể bệnh van hai lá (hẹp hay hở ) mà sẽ gây ra biến
đổi hình thái khác nhau của thất trái. Nếu chỉ hẹp hai lá đơn thuần thì thất trái
bình thường hoặc hơi nhỏ. Nếu là hở hai lá thì sẽ gây “tăng gánh thể tích” với
thất trái và điều này làm cho thất trái giãn to, phì đại “ly tâm” [51], [55].
- Thất phải: hậu quả của bệnh van hai lá sẽ gây ra tăng áp lực động
mạch phổi và làm giãn buồng thất phải. Điều này làm cho vòng van ba lá bị
giãn ra theo và gây ra hở van ba lá [51] (Hình 1.23 và 1.24).
18
Hình 1.23. Cơ chế hở van ba lá trong
bệnh VHL [54].
Hình 1.24. Giãn vòng van ba lá quan
sát trong mổ [54].
- Nhĩ phải: tùy vào mức độ của hở van ba lá và mức độ suy tim mà nhĩ
phải giãn to ở các mức độ khác nhau.
1.4.3. Các tổn thương phối hợp.
- Phổi thường bị sung huyết, có thể có các ổ nhồi máu nhỏ.
- Các mao mạch phổi bị sung huyết thành tràng hạt nổi rõ trong lòng
phế nang.
- Động mạch phổi giãn, thành động mạch phổi dày lên, đôi khi có các
mảng xơ vữa.
- Gan to, trường hợp nặng có thể dẫn tới xơ gan tim [10].
1.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH VHL CÓ HKNT.
Tổn thương VHL thường diễn biến trong một khoảng thời gian dài
khoảng từ 15 – 20 năm trước khi có biểu hiện triệu chứng. Điều này đặc biệt
thấy rõ ở những bệnh nhân tổn thương VHL do thấp tim vốn rất phổ biến ở
các nước đang phát triển như Việt Nam [2], [9].
19
1.6.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh VHL có HKNT.
•Tiền sử:
Bệnh nhân thường có tiền sử thấp tim từ nhỏ, tiền sử tắc mạch, tai biến
mạch não đã được điều trị ở tuyến dưới, tiền sử mổ tách van, nong van nhiều
lần. cũng có một số BN tình cờ phát hiện HKNT khi làm SÂ tim kiểm tra.
•Triệu chứng cơ năng:
Đa số bệnh nhân không hề có triệu chứng trong một thời gian dài đến khi
vào viện thường là do các triệu chứng của tắc mạch hoặc do các triệu chứng
của bệnh VHL ở giai đoạn muộn.
- Các triệu chứng của tắc mạch: Bệnh nhân đến viện có thể là do tắc
mạch chi, tắc chạc ba chủ chậu, tắc mạch tạng, tai biến mạch não,… sau đó
mới khám và làm siêu âm phát hiện ra tổn thương van hai hai lá và có huyết
khối trong tim.
- Các triệu chứng do bệnh VHL:
+ Khó thở: mới đầu đặc trưng là khó thở khi gắng sức, sau đó là khó thở
kịch phát về đêm và khó thở khi nằm. Triệu chứng này thường được dùng để
phân mức độ suy tim theo NYHA (Hiệp hội tim mạch New York – Mỹ)
(Bảng 1.1).
Bảng 1.1. Phân độ suy tim theo NYHA [31].
Mức độ Biểu hiện
I Bệnh nhân bị bệnh tim nhưng không khó thở khi gắng sức, sinh
hoạt và hoạt động thể lực bình thường.
II Triệu chứng khó thở chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều, có thể bị
giảm nhẹ các hoạt động thể lực.
III Khó thở xuất hiện cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều các
hoạt động thể lực.
IV Khó thở tồn tại thường xuyên, kể cả lúc nghỉ ngơi.
+ Phù phổi: cơn hen tim và phù phổi cấp rất hay gặp trong hẹp hai lá
nặng hoặc trong hở hai lá nặng, cấp, mới xuất hiện.
20
+ Ho máu: do tăng áp lực nhĩ trái và tăng áp lực động mạch phổi.
+ Khàn tiếng (hội chứng Ortner): do nhĩ trái to đè vào dây thần kinh quặt
ngược hoặc nuốt nghẹn do nhĩ trái dè vào thực quản.
+ Hồi hộp chống ngực: do rung nhĩ (cơn kịch phát hoặc dai dẳng ) có thể
gây choáng hoặc ngất.
+ Mệt mỏi: do giảm thể tích tống máu và cung lượng tim.
+ Đau ngực: gần giống với cơn đau thắt ngực do tăng nhu cầu oxy thất
phải khi tăng áp lực động mạch phổi nhiều.
•Triệu chứng thực thể:
- Các triệu chứng của tắc mạch:
+ Tắc mạch chi: với các dấu hiệu thiếu máu cấp tính ở chi như: mất
mạch, chi lạnh, đau buốt, không có hồi lưu mao mạch,…
+ Tắc mạch tạng: Biểu hiện chủ yếu là đau bụng. Thường là rất khó để
chẩn đoán xác định trước mổ.
+ Tắc mạch não: biểu hiện choáng, ngất, mất ý thức. Sau đó là các dấu
hiệu thần kinh khu trú như liệt nửa người, giãn đồng tử một bên, liệt mặt,…
- Các triệu chứng của bệnh van hai lá:
* Các triệu chứng của hẹp hai lá:
+ Chậm phát triển thể chất và biến dạng lồng ngực bên trái nếu hẹp van
hai lá có từ nhỏ: dấu hiệu “lùn hai lá”.
+ Nghe tim: thường phát hiện tam chứng chẩn đoán hẹp hai lá bao gồm:
T1 đanh, rung tâm trương ở mỏm và clăc mở van hai lá.
+ Sờ: có thể thấy rung miu tâm trương ở mỏm.
+ Triệu chứng ứ trệ tuần hoàn ngoại biên khi có suy tim phải: tĩnh mạch
cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, phù chi dưới, phù toàn thân,
gan to, tràn dịch các màng…
* Các triệu chứng của hở hai lá:
+ Sờ: mỏm tim đập mạnh và ngắn nếu chức năng thất trái còn tốt, mỏm
tim đập lệch trái khi thất trái giãn.
21
+ Nghe tim: Tiếng thổi tâm thu: toàn thì tâm thu, âm sắc cao, kiểu tống
máu, nghe rõ nhất ở mỏm lan ra nách.
+ Các triệu chứng thực thể của suy tim trái và suy tim phải xuất hiện khi
tiến triển nặng gồm có: tĩnh mạch cổ nổi, gan to, cổ chướng, phù chi dưới,…
1.6.2. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh VHL có HKNT.
1.6.2.1. Chụp X quang ngực.
• Biểu hiện trên X quang của hẹp hai lá:
Hình 1. 25 . Phim X quang hẹp hai lá. 1. Giãn tĩnh mạch phổi. 2. Giãn động
mạch phổi. 3. Thực quản bị đẩy sang phải. 4. Nhĩ trái. 5. Nhĩ phải.
- Chỉ số tim ngực trên 50%. Ở giai đoạn đầu của bệnh thất phải chưa
giãn thì chỉ số tim ngực ≤ 50%.
- Hình ảnh nhĩ trái giãn to có thể thấy được qua các dấu hiệu trên phim X
quang như sau:
+ Giãn buồng nhĩ trái khi đường kính nhĩ trái ≥ 7 cm, đo từ bờ dưới phế
quản gốc bên trái tới bờ dưới phải của nhĩ trái.
+ Phế quản gốc trái bị đẩy lên cao (góc giữa hai phế quản gốc ≥ 90
0
).
+ Cung dưới phải có hình ảnh hai bờ do nhĩ trái ứ máu nhiều có 3 giai
đoạn: giai đoạn đầu là hình ảnh song song hai cung với cung nhĩ trái vẫn ở
bên trong cung nhĩ phải, giai đoạn tiếp là hai cung này cắt nhau, và sau cùng
là nhĩ trái to nhiều với hình ảnh hai cung song song, cung nhĩ trái ở ngoài
cung nhĩ phải.
22
+ Động mạch chủ xuống bị đẩy sang trái.
+ Thực quản bị đẩy sang phải và ra sau.
+ Dấu hiệu “người đi bộ” (walking man sign): trên phim chụp nghiêng
trái, nhĩ trái to đẩy phế quản cho thùy dưới bên trái ra sau.
+ Tiểu nhĩ trái: bình thường ta không nhìn thấy bờ của tiểu nhĩ trái. Khi
nhĩ trái giãn to bờ tiểu nhĩ sẽ lồi ra làm cho bờ tim trái có hình 4 cung. Đây là
dấu hiệu có sớm nhất của hẹp hai lá.
Hình 1.26. Hình ảnh phế quản gốc
trái bị đẩy lên cao và cung dưới
phải hai bờ.
Hình 1.27. (1) Dấu hiệu “Walking
man sign”. (2) Vôi hóa thành nhĩ
trái.
- Bờ tim bên trái giai đoạn đầu có thể giống như đường thẳng. Sau đó
khi áp lực động mạch phổi tăng sẽ thấy hình ảnh cung động mạch phổi nổi và
đặc biệt là hình ảnh bốn cung điển hình ở bờ bên trái của tim (từ trên xuống:
Cung động mạch chủ, cung động mạch phổi cung tiểu nhĩ trái, cung thất trái)
- Cung thất trái có kích thước bình thường.
- Cung ĐMC thường nhỏ.
- Một số trường hợp có thể thấy hình ảnh vôi hóa van hai lá và vôi hóa
thành nhĩ trái.
23
Hình 1.28. (1) Cung động mạch phổi
phồng. (2) Vôi hóa van hai lá. (3)
Thực quản bị đẩy ra sau.
Hình 1.29. Vôi hóa nhĩ trái và van
hai lá trên bệnh nhân hẹp hai lá.
- Thay đổi về tuần hoàn phổi: tăng tuần hoàn phổi thụ động (Tăng tuần
hoàn phổi sau mao mạch) thể hiện qua các dấu hiệu:
+ Tái phân phối lại mạch máu phổi.
+ Xuất hiện các đường Kerley A,B,C,D hay gặp nhất là đường
KerleyB.
•Biểu hiện trên X quang của hở hai lá:
Hình 1.30. X quang hở hai lá. (1) Cung ĐMC nhỏ. (2) Phế quản gốc bên
trái bị đẩy lên cao. (3) Tiểu nhĩ trái giãn. (4) Nhĩ trái giãn to.
24
Tùy theo tính chất của hở hai lá cấp tính hay mạn tính và mức độ hở hai
lá thì trên X quang sẽ có các biểu hiện ở các mức độ khác nhau. Hở hai lá
nặng trên X quang sẽ có các dấu hiệu sau:
- Chỉ số tim ngực ≥ 50% do giãn các buồng tim.
- Nhĩ trái giãn to với các dấu hiệu như đã nêu ở trên. Nếu so sánh với
hẹp hai lá thì trong hở hai lá nhĩ trái to hơn nhiều, có khi vượt ra khỏi bờ của
nhĩ phải.
- Thất trái giãn to với các dấu hiệu sau:
+ Mỏm tim như nằm dưới vòm hoành.
+ Chỉ số tim ngực ≥60%.
+ Trên phim nghiêng thấy: mất khoảng sáng sau tim.
- Cung ĐMC nhỏ do cung lượng tim giảm.
- Phồng cung động mạch phổi.
- Tái phân phối lại tuần hoàn phổi.
- Các đường Kerley ít gặp hơn và không rõ so với hẹp van hai lá.
- Có thể thấy hình ảnh vôi hóa của van tim và các buồng tim.
• Biểu hiện trên X quang của hẹp hở hai lá phối hợp:
Hình 1.31. Hẹp hở hai lá phối hợp. (1) cung dưới phải hai bờ. (2) cung
ĐMP giãn. (3) Cung TNT giãn. (4) Cung thất trái giãn.
Khi hẹp van phối hợp với hở van, tùy theo mức độ hẹp và mức độ hở
mà trên X quang sẽ có phối hợp của cả hai nhóm dấu hiệu trên. Đó là:
25

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×