Tải bản đầy đủ

nghiên cứu ứng dụng xạ trị áp sát suất liều cao kết hợp xạ ngoài và cisplatin điều trị ung thư­ cổ tử cung giai đoạn iib-iiib

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư cổ tử cung là một trong ba ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ và
là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở phụ nữ trên toàn thế giới. Năm 2008, có
529.800 ca mới mắc UT CTC (chiếm 9% tổng số mới mắc do các ung thư) và
275.100 ca tử vong (chiếm 8% tổng số chết vì ung thư), trong tổng số các ca
chết vì UT CTC thì Châu Phi có 53.000 ca, vùng Mỹ la tinh và Caribe
(31.700 ca), Châu Á (159.800 ca). Hơn 85% các trường hợp mới mắc và tử
vong ở các nước đang phát triển [30].
Tại Việt Nam, theo kết quả ghi nhận ung thư tại Hà nội trong 20 năm
(1988 đến 2007), trong số 28.672 số trường hợp phụ nữ bị ung thư thì có
2.093 trường hợp ung thư cổ tử cung chiếm 7,3% tổng số ung thư ở nữ với tỉ
lệ mắc chuẩn theo tuổi ASR là 6,8/100.000 dân [10].
Mặc dù, các biện pháp sàng lọc, phát hiện sớm ung thư CTC đã được
áp dụng nhưng tỷ lệ ung thư CTC giai đoạn muộn không mổ được (IIB, III)
vẫn chiếm trên 50% số trường hợp ung thư CTC mới. Đối với các giai đoạn
sớm, ung thư CTC có tỷ lệ chữa khỏi cao bằng phẫu thuật hoặc xạ trị đơn
thuần, hoặc phối hợp cả hai phương pháp [17],[23],[24]. Tuy nhiên, các bệnh
nhân ở giai đoạn muộn như IIB, III có kết quả điều trị tại vùng thấp và thường
xuất hiện tái phát di căn xa, chính điều này đã thúc đẩy các nghiên cứu mới
tìm ra các hướng điều trị hiệu quả hơn với những trường hợp bệnh lan rộng,
một trong những phác đồ được đề cập đến đó là hoá chất kết hợp với xạ trị

đồng thời. Vai trò của hoá chất đồng thời với xạ trị nhằm mục đích làm tăng
độ nhạy cảm của u với xạ trị đồng thời có tác dụng tiêu diệt các tổn thương vi
di căn [33],[36],[99]. Một loạt các thử nghiệm tiến cứu đã chỉ ra rằng hoá chất
1
đặc biệt là Cisplatin kết hợp đồng thời với xạ trị cho kết quả có ý nghĩa so với
xạ trị đơn độc [80],[101],[121].
Trong thực hành xạ trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB- IIIB có sự
phối hợp giữa xạ ngoài và xạ trong, đối với xạ ngoài người ta sử dụng máy
gia tốc với chùm photon, còn đối với xạ trong có thể sử dụng xạ trị áp sát suất
liều thấp bằng nguồn Radium 226, Cesium 137 với kỹ thuật nạp nguồn sau
hoặc sử dụng xạ trị áp sát suất liều cao bằng nguồn Ir-192 [5],[25]. Tuy nhiên,
trong những năm gần đây nhờ sự phát triển của công nghệ điện tử và máy tính
xạ trị áp sát suất liều cao với nguồn Ir-192 đã dần thay thế xạ trị áp sát suất
liều thấp. Đối với các bệnh nhân điều trị bằng xạ trị áp sát suất liều thấp, mỗi
lần xạ trị bệnh nhân phải nằm liên tục trong buồng cách ly từ 30-40 giờ, trong
khi đó với các bệnh nhân điều trị bằng xạ trị áp sát suất liều cao Ir-192 sử
dụng hệ thống tính liều hiện đại, mức độ cố định bệnh nhân tốt hơn, mỗi lần
điều trị chỉ kéo dài không quá 30 phút và khả năng kiểm soát tại chỗ, tại vùng
tốt [2],[9],[16],[54]. Tại Bệnh viện K, xạ trị áp sát liều cao bắt đầu được áp
dụng trong điều trị ung thư CTC từ tháng 8/2008, bước đầu đem lại kết quả
điều trị khả quan, thời gian điều trị ngắn, tỷ lệ biến chứng mức độ nặng thấp.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài "Nghiên cứu ứng dụng xạ trị áp sát
suất liều cao kết hợp xạ ngoài và Cisplatin điều trị ung thư cổ tử cung
giai đoạn IIb-IIIb" với mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả xạ trị áp sát suất liều cao kết hợp xạ ngoài và
Cisplatin trong điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIb-IIIb.
2. Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của phác đồ xạ trị áp
sát suất liều cao kết hợp xạ ngoài và Cisplatin trong điều trị ung thư cổ tử
cung giai đoạn IIb-IIIb.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. GÁNH NẶNG CỦA UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
Gánh nặng do ung thư trên toàn thế giới ngày càng cao do sự gia tăng
tuổi thọ, tăng trưởng dân số, thói quen ăn uống, hút thuốc lá, lối sống. Theo
GLOBOCAN 2008, mỗi năm có khoảng 12.700.000 trường hợp mới mắc và
7.600.000 ca tử vong do ung thư. Trong số này, có 56% các trường hợp mới
mắc và 64% các ca tử vong xảy ra ở các nước đang phát triển.
Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là một trong ba ung thư phổ biến nhất ở
phụ nữ và là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở phụ nữ trên toàn thế giới, hơn
85% các trường hợp mới mắc và tử vong ở các nước đang phát triển. Khu vực
có tỉ lệ mắc và chết cao nhất là Đông và Tây Phi (ASR trên 30/100.000 dân),
tiếp đó là Nam phi (26,8/100.000 dân), Nam- Trung á (24,6/100.000 dân),
Nam Mỹ (23,9/100.000 dân), Trung phi (23,0/100.000 dân). Các vùng mắc
thấp trên thế giới là Tây á, Bắc Mỹ và Australia [30].
Hình 1.1: Gánh nặng của ung thư cổ tử cung
3
Tại Việt nam, theo kết quả ghi nhận ung thư tại Hà nội trong 20 năm
(1988 đến 2007), trong số 28.672 số trường hợp phụ nữ bị ung thư thì có
2.093 trường hợp ung thư cổ tử cung chiếm 7,3% tổng số ung thư ở nữ với tỉ
lệ mắc chuẩn theo tuổi ASR là 6,8/100.000 dân [10].
1.2. GIẢI PHẪU, CẤU TRÚC MÔ HỌC CỔ TỬ CUNG
1.2.1. Giải phẫu
Tử cung khi không mang thai cùng với các cấu trúc khác thuộc cơ quan
sinh dục trong (buồng trứng, vòi tử cung và âm đạo) nằm trong chậu hông bé,
tử cung là một túi cơ rỗng hình quả lê, có thành dày. Ở phụ nữ trưởng thành
mà chưa mang thai, tử cung dài khoảng 7,5cm, rộng khoảng 5cm, dày khoảng
2,5cm và nặng 30-40g [79]. Tử cung được chia thành hai phần: thân tử cung
chiếm 2/3 trên và cổ tử cung ở 1/3 dưới. Thân tử cung là một khoang rỗng
bên trong dẹt theo chiều trước-sau. Các vòi tử cung gắn vào hai bên phần trên
của thân tử cung và có các lỗ nhỏ mở vào khoang rỗng này. Phần dưới của cổ
tử cung thì chui vào lòng của âm đạo [109].
4
Hình 1.2: Các tạng chậu hông tại chỗ (nhìn từ trên)
Ở phụ nữ trưởng thành chưa mang thai cổ tử cung hẹp hơn và có hình
trụ hơn so với thân tử cung. Vị trí rộng nhất là ở khoảng giữa của cổ tử cung.
Đầu trên của cổ tử cung liên tiếp với thân tử cung tại lỗ trong giải phẫu
(anatomical internal os), đầu dưới mở vào lòng của âm đạo qua lỗ ngoài của
tử cung (external os of uterus). Ở phụ nữ chưa sinh, lỗ ngoài của tử cung là
một lỗ tròn, trong khi những phụ nữ sau sinh thì lỗ này là một khe hẹp ngang.
Có hai gờ dọc trên thành trước và sau của cổ tử cung, từ các gờ này tách ra
các nếp hình lá cọ (palmate folds) nhỏ chạy chếch lên trên, các nếp của các
thành đối diện sẽ đan vào nhau để đóng kín ống cổ tử cung [37].
Cổ tử cung ở phía trước tiếp giáp với vùng sau dưới của bàng quang,
phần này ngăn cách với bàng quang bởi mô liên kết gọi là mô cận tử cung
(parametrium), mô này chạy sang hai bên cổ tử cung tới giữa hai lá của dây
5
Bàng quang
Vòi tử cung
Buồng trứng
DC tròn tử cung
Ruột thừa
Manh tràng
Hồi tràng
ĐM-TM
chậu ngoài
Đại tràng xuống
Đại tràng sigma
ĐM-TM chậu
chung
Tử cung
Trực tràng
Nếp tử cung-cùng
Nếp niệu quản
DC rộng
chằng rộng. Do không được ngăn cách bởi phúc mạc nên ung thư tại cổ tử
cung có thể lan trực tiếp sang đáy bàng quang, hai bên cổ tử cung là đáy dây
chằng rộng (parametre) có niệu quản và bó mạch thần kinh đi qua, phía sau là
lá phúc mạc vén lên phủ trục tràng tạo thành túi cùng Douglas. Phần tiếp theo
là đường bám (rộng khoảng 1/3-1/2 cm) của đỉnh âm đạo theo hình vòng
cung, chếch từ 1/3 dưới ở phía trước và lên 2/3 ra phía sau. Cuối cùng, phần
mỏm mè là đỉnh hình nón có lỗ thông ở giữa (lỗ ngoài CTC) nằm gọn trong
âm đạo, hơi chếch xuống dưới và ra phía sau nên túi cùng trước ngắn hơn túi
cùng sau và ngược lại, môi trước CTC lại dài hơn môi sau, còn 2 cùng đồ bên
nằm ở 2 bên sườn mỏm mè [113].
1.2.2. Cấu trúc mô học ở cổ tử cung
Cổ tử cung và phần trên âm đạo có nguồn gốc từ ống Muller, cấu trúc lớp
niêm mạc CTC bao gồm lớp biểu mô vảy che phủ ở mặt ngoài CTC và biểu mô
tuyến vùng ống cổ. Ranh giới giữa hai vùng biểu mô phủ giữa cổ trong và cổ
ngoài của CTC là vùng biểu mô chuyển tiếp. Hầu hết các tổn thương cổ tử cung
đều xuất phát từ vùng biểu mô chuyển tiếp này [12],[21], [76].
1.3. YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
1.3.1. Human Papilloma Virus (HPV)
Có nhiều bằng chứng cho thấy có sự liên quan giữa UTCTC và nhiễm
HPV. Nhiễm HPV được coi như nguyên nhân gây ra 95% trường hợp
UTCTC. Các virut liên quan đến ung thư hiện tại bao gồm bốn phân típ nguy
cơ cao (16, 18, 31 và 45), chín phân típ nguy cơ trung bình (33, 35, 39, 51, 52,
56, 58, 59 và 68). 75% ung thư cổ tử cung nhiễm HPV-16, 18, 31 hoặc 45.
Nhiễm HPV bắt đầu khi virut xâm nhập được vào các tế bào đáy của biểu mô
vảy bề mặt thông qua các chấn thương nhỏ hay trong quá trình sinh hoạt tình
dục [108, [120]. Những tổn thương nhìn thấy trên lâm sàng thường gặp nhất
6
do HPV ở hệ thống sinh dục dưới của nữ là mụn cơm sinh dục và mụn cơm
hoa liễu (condylomata acuminata). Điển hình, các tổn thương này phát triển
dạng u nhú, nhiều ổ, giới hạn rõ ở âm hộ, miệng âm đạo, tầng sinh môn, hậu
môn và hiếm khi có thể thấy ở cổ tử cung. Hầu hết các nhiễm HPV cổ tử cung
được chẩn đoán bằng PCR và các phương pháp chẩn đoán phát hiện axit nucleic
là thoáng qua. Tỷ lệ phụ nữ sạch virut tăng ở nhóm tuổi trẻ và khoảng cách giữa
các lần lấy mẫu kéo dài, nhiễm HPV nhóm nguy cơ thấp [26], [51], [122].
Vac-xin phòng ung thư cổ tử ung
Hiện nay, đã có một số vac-xin được bào chế để tiêm chủng, phòng một
số typ HPV, đặc biệt là typ 16 và 18 là những typ đóng vai trò quan trọng
trong bệnh sinh của 70% UTCTC. Gardasil là một vac-xin tứ giá phối hợp 4
loại vac-xin phòng 4 typ HPV [104]. Ngoài việc phòng hai typ 16,18, vac-xin
đa giá này còn giúp phòng các typ 6 và 11 gây nên mụn cóc sinh dục. Đây là
vac-xin đầu tiên được chấp thuận trong phòng ngừa UTCTC và đã được sử
dụng ở nhiều nước trên thế giới đặc biệt áp dụng tiêm chủng cho những phụ
nữ trẻ từ 9 đến 26 tuổi chưa có quan hệ tình dục. Một vac-xin khác đã được
đưa vào sử dụng là Cervarix, có tác dụng phòng được 2 typ HPV 16 và 18
[18], [104], [122].
1.3.2. Các yếu tố nguy cơ khác
Ung thư CTC là ung thư được gây ra bởi nhiều yếu tố phức hợp, ngoài
yếu tố chủ yếu nhiễm HPV, người ta còn kể đến các yếu tố nguy cơ khác như:
hành vi tình dục, nhiễm trùng, nhiễm herpes virus, trạng thái suy giảm nhiễm
dịch, hút thuốc lá, dinh dưỡng [116].
7
1.4. TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN CỦA UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
Quá trình tiến triển
Với sự phát triển của những nghiên cứu tế bào học và mô bệnh học, sự
tiến triển tự nhiên của ung thư CTC đã được hiểu rõ hơn. Diễn biến các loại
tổn thương thường bắt đầu từ các tổn thương lộ tuyến ở CTC. Các biểu mô
tuyến xuất hiện ở lỗ ngoài CTC sẽ bị dị sản, dưới tác dụng của pH a xít ở âm
đạo, cũng như dưới tác dụng khác như: virus, vi khuẩn, các dị sản đó có thể
biệt hoá thành biểu mô vẩy hoặc thành tổn thương loạn sản [15], [45].
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng, loạn sản được bắt đầu từ một
hay một nhóm tế bào nội biểu mô phát triển dần theo năm tháng từ nhẹ đến
nặng (khoảng 10-15 năm) rồi mới trở thành ung thư. Trong thời gian đó nếu
ta bắt gặp trong giai đoạn đầu là loạn sinh sản nhẹ, giữa là loạn sản trung
bình, cuối là loạn sản nặng rồi đến ung thư tại chỗ (Carcinoma in situ - CIS),
ung thư xâm nhập (Invasive carcinoma - IC) [76].
Sự phát triển xâm nhập của ung thư CTC từ giai đoạn vi xâm nhập tới
xâm nhập vùng tiểu khung và xâm nhập ra ngoài tiểu khung có thể nhanh
hoặc chậm tuỳ trường hợp nhưng là một quá trình nặng dần có qui luật và
theo từng giai đoạn. Trong thực tế lâm sàng người ta hầu như không gặp bệnh
ung thư CTC lan tràn toàn thân ngay lập tức [11],[23].
Ung thư CTC sau một thời gian dài đến tiến triển tại vùng tiểu khung
sau đó tiến triển vượt ra ngoài vùng tiểu khung và được coi là giai đoạn
muộn.
Tại vùng tiểu khung ung thư tiến triển theo hình thức nặng dần. Tổ
chức ung thư lúc đầu xâm nhập cách mạch bạch huyết, tĩnh mạch sau đó lan
ra các tổ chức xung quanh [31], [34].
8
Xâm lấn
Xâm lấn theo chiều sâu
Xâm lấn trong cấu trúc của CTC, có thể chiếm 1/3 trong, đến 1/3 giữa,
1/3 ngoài. Tuy nhiên, có thể ung thư có kích thước đến 8 cm mà chỉ xâm lấn
giới hạn tại CTC.
Xâm lấn âm đạo
Ung thư tử CTC xâm lấn cùng đồ, xâm lấn âm đạo có thể đến 1/3 dưới
âm đạo và tổ chức xung quanh. Sựa xâm lấn này có thể là trực tiếp (hay gặp
nhất) hoặc qua đường bạch huyết.
Xâm lấn trước sau
Xâm lấn trước có thể vào bàng quang, niệu đạo. Đây là xâm lấn xảy ra
tương đối sớm cho dù về giải phẫu học bàng quang và CTC có mạc bàng
quang - âm đạo ngăn cách. Xâm lấn ra sau vào trực tràng, niệu quản thường
xảy ra muộn hơn [83], [88], [92].
Xâm lấn bàng quang thường là xâm lấn trực tiếp trong khi đó xâm lấn
trực tràng và niệu quản thường là xâm lấn qua đường bạch huyết.
Xâm lấn thân tử cung
Xâm lấn thân tử cung và vòi trứng rất hiếm gặp.
Xâm lấn tổ chức xung quanh
Xâm lấn tổ chức xung quanh (parametre) thường theo đường bạch
huyết, hiếm gặp xâm lấn trực tiếp qua đường đi của các sợi thần kinh. Tổ
chức ung thư thường nằm trong chức đệm (40%) hoặc giữa các mạch máu
(40%). Từ parametre ung thư có thể tiến triển xâm lấn thành xương tiểu
khung [32], [35], [60].
9
Di căn của ung thư cổ tử cung
Di căn hạch
Di căn hạch trong ung thư CTC thường đi theo 3 thân bạch huyết [77],
[117]:
- Thân bạch huyết chậu ngoài
- Thân bạch huyết chậu trong hay hạ vị
- Thân sau
Di căn xa
- Di căn phổi
- Di căn xương: xương chậu, cột sống lưng, chi dưới. Di căn cột sống
lưng thường theo đường bạch huyết.
- Di căn trong ổ bụng: di căn gan, di căn phúc mạc, ống tiêu hoá.
- Di căn thận, tuyến nội tiết, tuỵ, túi mật, tim, da, não.
Tử vong
Tử vong chủ yếu do urê huyết cao nguyên nhân là chèn ép niệu quản. Cũng
có thể tử vong do di căn phổi, viêm phúc mạc do thủng ruột, do chảy máu.
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP SÀNG LỌC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
1.5.1. Xét nghiệm tế bào học âm đạo
Từ năm 1940, bác sĩ Papanicolaou đã sáng tạo ra cách lấy bệnh phẩm
từ cổ tử cung và nhuộm tiêu bản để phát hiện sự bất thường của các tế bào.
Biện pháp này gọi là xét nghiệm tế bào học âm đạo hay xét nghiệm Pap (Pap
test hay Pap smear). Cho đến nay, đây vẫn là phương pháp hữu hiệu bởi dễ
thực hiện, không đắt tiền và cho kết quả chính xác và có thể áp dụng cho một
quần thể lớn [18].
Gần đây, xét nghiệm tế bào học dùng dung dịch được sử dụng trong
sàng lọc tế bào cổ tử cung.Với xét nghiệm tế bào học dùng dung dịch, kĩ thuật
viên lấy được mẫu từ cổ tử cung sử dụng chổi tế bào. Các mẫu sau đó được
10
giữ trong một chai thuốc có chứa dung dịch bảo quản. Mẫu này được gửi đến
phòng thí nghiệm tế bào học, nơi một slide được chuẩn bị cho việc đánh giá.
Hai phương pháp tế bào học chất lỏng hiện có tại Hoa Kì gồm xét nghiệm Pap
ThinPrep và SurePath. ThinPrep sử dụng phương pháp lọc để thu được một
lớp tế bào biểu mô và tách riêng tế bào này từ máu, dịch nhầy và mảnh viêm.
SurePath sử dụng phương pháp ly tâm mật độ để làm phong phú các tế bào
biểu mô và làm giảm tế bào máu và viêm.
1.5.2. Nghiệm pháp axit acetic
Nghiệm pháp acid acetic hay còn gọi tắt là VIA (Visual inspection with
acetic acid) là nghiệm pháp chấm cổ tử cung bằng dung dịch acid acetic 3-5%
và quan sát bằng mắt thường để phát hiện những bất thường bao gồm các tổn
thương tiền ung thư. Đây là phương pháp đơn giản, dễ thực thiện, không lệ
thuộc vào phòng xét nghiệm, rẻ tiền, tương đối chính xác, có hiệu quả cao, rất
thích hợp cho những nơi có điều kiện kinh tế và y tế hạn chế[18].
1.5.3. Nghiệm pháp Lugol (còn gọi nghiệm pháp Schiller hoặc VILI-
visual inspection with Lugols iodine).
Là nghiệm pháp chấm cổ tử cung bằng dung dịch Lugol 5% và quan sát
bằng mắt thường, còn được gọi tắt là VILI (visual inspection with Lugol’s
iodine). Bình thường các tế bào bề mặt của cổ tử cung bắt mầu nâu khi chấm
dung dịch này. Nếu lớp tế bào này bị mất đi thì sẽ không có hiện tượng này
mà thường biểu hiện bằng màu vàng hoặc nâu nhạt [18].
1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
1.6.1. Các phương pháp chẩn đoán các tổn thương sớm
Đối với những phụ nữ có các xét nghiệm sàng lọc dương tính hoặc bất
thường cần được kiểm tra bằng các phương pháp tiếp theo. Đó là các phương
pháp: soi cổ tử cung, sinh thiết, nạo ống cổ tử cung.
11
1.6.1.1. Xét nghiệm HPV
Đây là xét nghiệm sàng lọc hiện đại tìm ADN-HPV, qua đó phát hiện
sớm những người nhiễm HPV điều trị sớm các tổn thương tiền ung thư, ngăn
ngừa tiến triển thành ung thư CTC xâm nhập, đồng thời kết hợp xét nghiệm
khác để đánh giá tổn thương thực thể tại CTC [122].
1.6.1.2. Soi cổ tử cung
Sử dụng máy soi có thể quan sát bề mặt cổ tử cung, vùng chuyển dạng,
hệ thống mạch máu mô đệm chi tiết hơn [22]. Nếu phát hiện được những bất
thường có thể làm sinh thiết vùng nghi ngờ. Soi cổ tử cung được chỉ định cho
những phụ nữ có các xét nghiệm sàng lọc nói trên bất thường, hoặc nghi ngờ
bất thường khi kiểm tra bằng mắt thường. Soi cổ tử cung được sử dụng để:
• Đánh giá các tổn thương tiền ung thư và ung thư
• Giúp xác định mức độ lan rộng của tổn thương
• Hướng dẫn cho sinh thiết các vùng nghi ngờ bất thường
• Hỗ trợ, định vị cho đốt lạnh hoặc LEEP (Loop electrosurgical excision
procedure- Thủ thuật cắt bỏ bằng dao điện vòng).
1.6.1.3. Sinh thiết cổ tử cung
Sinh thiết nên được thực hiện dưới hướng dẫn của máy soi cổ tử cung
để có thể lấy chính xác vùng tổn thương nghi ngờ. Đối với các tổn thương
lớn, khá rõ khi quan sát bằng mắt thường có thể không cần sự trợ giúp của soi
cổ tử cung. Bệnh phẩm sau khi sinh thiết được cho vào dung dịch bảo quản
như formalin, ghi và dán nhãn và gửi tới phòng xét nghiệm để chẩn đoán mô
bệnh học. Một khi tổn thương tiền ung thư hoặc ung thư được xác định, cần
tiến hành các phương pháp điều trị thích hợp [7],[8],[22].
Nạo ống cổ tử cung được chỉ định khi:
• Xét nghiệm Pap dương tính nhưng không có bất thường khi soi cổ tử
12
cung, có thể có tổn thương trong ống cổ tử cung.
• Xét nghiệm Pap cho thấy có tế bào tuyến. Khi đó cần nạo ống cổ tử
cung bất kể kết quả soi cổ tử cung ra sao.
• Soi cổ tử cung không thoả đáng do không quan sát được hết vùng
chuyển dạng.
1.6.1.4. Sinh thiết nội mạc tử cung
Sinh thiết nội mạc tử cung được tiến hành ở các phụ nữ có kết quả tế
bào học loại tế bào tuyến cùng với ít nhất một trong các yếu tố sau: từ 35 tuổi
trở lên, có nguy cơ ung thư nội mạc tử cung, chảy máu bất thường, tế bào nội
mạc tử cung dạng tuyến không điển hình [8].
1.6.2. Chẩn đoán ung thư cổ tử cung xâm lấn
1.6.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
Thông thường triệu chứng đầu tiên đó là ra máu âm đạo bất thường, ra
máu sau giao hợp có thể ít hoặc chảy máu nhiều như kinh nguyệt, triệu chứng
thứ 2 là ra khí hư âm đạo màu vàng nhạt hoặc nhầy máu, đặc biệt ra khí hư rất
hôi ở bệnh nhân có tổn thương hoại tử nhiều. Một số bệnh nhân có thể có biểu
hiện đau vùng thắt lưng cùng hoặc vùng mông, các triệu chứng này có thể liên
quan đến các hạch vùng chậu hoặc hạch cạnh động mạch chủ chèn ép vào các rễ
thần kinh thắt lưng cùng hoặc có thể gây ra giãn thận. Ngoài ra còn một số triệu
chứng liên quan đến trực tràng và hệ tiết niệu như: đái máu, đi ngoài ra máu có
thể xuất hiện khi khối u xâm lấn vào bàng quang và trực tràng [8],[13].
Triệu chứng thực thể
Thông thường, khám CTC để xuất hiện ra các tổn thương tại CTC. Các
tổn thương có thể gặp đó là tổn thương sùi, loét, thâm nhiễm, một số tổn
13
thương nằm sâu trong ống CTC có thể không quan sát thấy nhưng có thể đánh
giá bằng cách khám 2 tay. Cần chú ý để đánh giá kích thước u, đánh giá xem
khối u đã xâm lấn vào thành chậu hay chưa. Khi đã có tổn thương ác tính cần
đánh giá vùng hạch có liên quan như vùng bẹn, hố thượng đòn [65].
Thăm trực tràng bằng tay để đánh giá mức độ xâm lấn parametre 2 bên,
đánh giá mức độ xâm nhiễm vào trực tràng của khối ung thư [97].
1.6.2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng
Sinh thiết chẩn đoán
Khi quan sát thấy có tổn thương tại CTC thì nên tiến hành bấm sinh
thiết ngay để chẩn đoán mô bệnh học, cần phải sinh thiết tất cả những vùng
tổn thương nghi ngờ ở tất cả các góc phần tư của CTC và sinh thiết tất cả các
tổn thương nghi ngờ trong âm đạo. Vì có thể tổn thương phát triển lan rộng
lên phía trên ngay từ đầu nên có thể nạo ống CTC và buồng tử cung để chẩn
đoán mô bệnh học [8].
Phân loại mô bệnh học các ung thư biểu mô cổ tử cung của WHO
Áp dụng theo phân loại mô bệnh học ung thư cổ tử cung của WHO
năm 2003 kèm theo mã bệnh ICD-O (International Code of Disease for
Oncology) [122] .
Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
Thường quy: Chụp Xq phổi, siêu âm bụng, chụp UIV, chụp khung đại
tràng có chuẩn bị, soi đại tràng.
Chụp bạch mạch: có thể cung cấp thêm thông tin về tổn thương hệ
hạch. Tuy nhiên, chụp bạch mạch có thể không phát hiện được các tổn thương
nhỏ hoặc các hạch ở hố bịt.
14
Chụp cắt lớp: được sử dụng để đánh giá tổn thương ngoài CTC, có thể
phát hiện các tổn thương tại parametre 2 bên và các dây chằng tử cung [62].
Chụp cộng hưởng từ MRI: MRI là một trong các phương pháp thăm
khám hình ảnh tốt để chẩn đoán sự xâm lấn và lan rộng của ung thư cổ tử
cung.
Chụp PET-CT: đánh giá các tổn thương tại chỗ và di căn [62],[89]. Sự
kết hợp giữa máy chụp cắt lớp bằng bức xạ positron (positron emission
tomography –PET) và máy CT (computed tomography) cho biết chính xác vị
trí giải phẫu và đặc điểm tổn thương với các hình ảnh chuyển hóa ở giai đoạn
sớm.
Các xét nghiệm cận lâm sàng khác
- Công thức máu toàn phần
- Hoá sinh máu: chú ý lượng ure huyết, creatinin,
- Nồng độ SCC có giá tị để chẩn đoán và theo dõi bệnh.
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Dựa vào kết quả xét nghiệm mô bệnh học các sinh thiết ở cổ tử
cung[97].
Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Dựa vào thăm khám lâm sàng tại vùng CTC và các xét nghiệm cận lâm
sàng.
15
1.6.3. Chẩn đoán giai đoạn ung thư cổ tử cung
Phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung của hiệp hội sản phụ quốc tế
(FIGO- 2008) và phân loại TNM.
TNM FIGO Tổn thương
T( khối U)
T
x
Không đánh giá được u nguyên phát
T
0
Không có bằng chứng về khối u nguyên phát
T
is
0 Ung thư tại chỗ
T
1
I Ung thư khu trú tại CTC
T
1A
I
1A
Ung thư xâm lấn tiền lâm sàng
T
1A1
I
A1
Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤3mm, rộng ≤7mm
T
1A2
I
A2
Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤5mm, rộng ≤7mm
T
1B
I
B
Tổn thương khu trú ở CTC chưa lan đến các túi cùng
T
1B1
I
B1
Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤4mm
T
1B2
I
B2
Đường kính lớn nhất của tổn thương >4mm
T
2
II
Ung thư xâm lấn quá CTC nhưng chưa lan đến thành
khung xương chậu hay chưa tới 1/3 dưới âm đạo.
T
2A
II
A
Chưa xâm lấn parametre
T
2B
II
B
Xâm lấn parametre
T
3
III
Ung thư xâm lấn đến thành khung xương chậu hoặc
tới 1/3 dưới âm đạo hoặc dẫn đến thận ứ nước
T
3A
III
A
Ung thư xâm lấn đến 1/3 dưới âm đạo không lan đến
thành khung chậu
T
3B
III
B
Ung thư xâm lấn đến thành khung chậu hoặc gây
16
thận ứ nước hoặc mất chức năng
T
4
IV
A
Ung thư xâm lấn bàng quang, trực tràng hoặc lan ra
ngoài khung chậu
N (Hạch vùng): di căn hạch vùng (hạch vùng bao gồm hạch quanh CTC,
parametre, hạch hố bịt, hạch chậu gốc, chậu trong, chậu ngoài, trước xương
cùng, xương cùng).
Nx Không đánh giá được di căn hạch vùng
N0 Không di căn hạch vùng
N1 Di căn hạch vùng
M :Di căn xa
Mx Không đánh giá được di căn xa
M0 Không có di căn xa
M
1
IVB
Di căn xa (bao gồm lan tràn phúc mạc, hạch động
mạch chủ bụng, hạch trung thất, hạch thượng đòn,
gan, phổi, xương)
Stage T N M
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
IA T1a N0 M0
IA1 T1a1 N0 M0
IA2 T1a2 N0 M0
IB T1b N0 M0
IB1 T1b1 N0 M0
IB2 T1b2 N0 M0
17
II T2 N0 M0
IIA T2a N0 M0
IIA1 T2a1 N0 M0
IIA2 T2a2 N0 M0
IIB T2b N0 M0
III T3 N0 M0
IIIA T3a N0 M0
IIIB
T3b Any N M0
T1-3 N1 M0
IVA T4 Any N M0
IVB Any T Any N M1
Nguồn: AJCC (2010). Cancer staging manual, seventh edition[28].
Những phân loại này chỉ áp dụng cho ung thư biểu mô tại CTC và
phải được khẳng định bằng xét nghiệm giải phẫu bệnh.
18
Hình 1.3: Phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung theo FIGO
1.7. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG.
1.7.1. Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn tại chỗ (IN SITU)
Phần lớn các trường hợp có tổn thương tiền ung thư có thể điều trị
ngoại trú bằng các thủ thuật nhẹ nhàng như đốt lạnh, đốt laser, LEEP. Đối với
các tổn thương không thể điều trị bằng các phương pháp này, cần điều trị nội
trú bằng khoét chóp. Đối với các trường hợp phụ nữ không còn nhu cầu sinh
con có thể cân nhắc cắt tử cung toàn bộ [7].
19
1.7.2. Điều trị UTCTC giai đoạn FIGO IA
Để điều trị ung thư CTC giai đoạn IA đa số các tác giả đều lựa chọn
phương pháp phẫu thuật.
Chỉ định điều trị:
- Đối với phụ nữ không còn trẻ, không có nhu cầu sinh con.
+ Giai đoạn IA1: cắt tử cung toàn bộ
+ Giai đoạn IA2: cắt tử cung mở rộng
+ Vét hạch chậu.
- Đối với phụ nữ còn trẻ, có nhu cầu sinh con.
+ Giai đoạn IA1: khoét chóp CTC
+ Giai đoạn IA2: khoét chóp CTC + vét hạch chậu 2 bên.
Sau khi phẫu thuật kiểm tra bằng mô bệnh học diện cắt và hạch:
*Không còn ung thư tại diện cắt và chưa di căn hạch: theo dõi
*Còn ung thư tại diện cắt: cắt tử cung toàn bộ
*Di căn hạch chậu: cắt tử cung toàn bộ, xạ trị hệ hạch chậu 50-55 Gy
1.7.3. Điều trị UTCTC giai đoạn IB-IIA
Phương pháp phẫu thuật
- Chỉ định:
+ Phụ nữ trẻ cần bảo tồn buồng trứng
+ Kích thước u ≤ 2 cm
- Phương pháp phẫu thuật: Phương pháp Wertheim Meig typ 3
Cắt tử mở rộng (Cắt rộng Parametre ngoài niệu quản)
Vét hạch chậu 2 bên
20
Phương pháp xạ trị kết hợp phẫu thuật: áp dụng với u mọi kích thước
- Xạ trị tiền phẫu:
U < 4 cm: xạ áp sát liều tại A 65-70 Gy.
U ≥ 4 cm: xạ ngoài nhằm thu nhỏ u, liều toàn khung chậu 20-30 Gy.
Sau đó xạ áp sát, liều tại A 65-70 Gy.
- Phẫu thuật:
+ Được tiến hành sau nghỉ xạ trị 4 đến 6 tuần
+ Phẫu thuật cắt tử cung mở rộng và vét hạch chậu 2 bên (phẫu thuật
Wertheim-Meig typ I hoặc II: cắt Parametre phía trong hoặc tới niệu quản)
- Xạ trị hậu phẫu:
Nếu diện cắt âm đạo, Parametre hoặc CTC còn ung thư: Xạ áp sát
mỏm cụt âm đạo, liều 25-30 Gy.
Có di căn hạch chậu: Xạ ngoài nâng liều tại vùng chậu lên 50-55 Gy
(che trì vùng giữa tiểu khung).
Phương pháp xạ trị triệt căn
- Tổng liều tại hệ hạch: 50-55 Gy
- Tổng liều tại điểm A: 80-85 Gy
1.7.4. Điều trị UTCTC giai đoạn IIB-III
Phương pháp xạ trị triệt căn
- Xạ ngoài với liều 30-40 Gy.
- U thu nhỏ thì xạ áp sát tổng liều điểm A 80-90 Gy.
- Sau đó xạ ngoài bổ xung thêm 20-25 Gy, che trì vùng CTC, nâng liều tại
khung chậu lên 55-60 Gy.
- Có thể xạ trị hạch chủ bụng liều 40-45 Gy.
21
Phương pháp hóa trị kết hợp xạ trị
Hóa xạ trị đồng thời
- Thường truyền Cisplatin với liều 40 mg/m2 da, tuần 1 lần trong 5
tuần. Sau khi truyền xong 2 giờ bệnh nhân có thể tiếp tục xạ trị.
- Kết hợp xạ trị ngoài vào khung chậu và xạ áp sát. Liều xạ toàn tiểu
khung 50Gy, áp sát nâng liều tại điểm A lên 65 Gy.
Xạ trị là một phương pháp điều trị triệt căn ung thư CTC. Các chỉ định
và kỹ thuật xạ trị dựa trên thể tích u và mức độ lan tràn của ung thư. Hiện nay
nhờ những tiến bộ về phân bố liều lượng, biến chứng do xạ trị gây ra đã giảm
đáng kể. Xạ trị triệt căn ung thư CTC gồm 2 phương pháp: xạ trị từ ngoài vào
dùng các photon năng lượng cao và xạ trị áp sát (xạ trong).
Phản ứng cấp tính
- Xảy ra trong và ngay sau xạ trị là do phản ứng tự nhiên của các tổ
chức lành dưới tác dụng của tia phóng xạ.
- Phản ứng của đường tiêu hoá.
- Buồn nôn và nôn là phản ứng hay gặp nhất là xạ trị vào vùng ống
tiêu hoá. Ỉa chảy thường xảy ra sau 2 tuần xạ trị.
- Phản ứng của hệ tiết niệu.
- Viêm bàng quang thường xảy ra sau vài tuần điều trị
- Phản ứng của hệ tạo máu.
- Có thể giảm bạch cầu, giảm hồng cầu thường là mức độ nhẹ, trừ
trường hợp xạ trị với trường chiếu rộng vào vùng hạch chủ bụng và
khung chậu.
Các biến chứng
- Các biến chứng thường gặp ở đường tiêu hoá và tiết niệu tuỳ thuộc
vào liều lượng tia xạ tại u và tổ chức bị chiếu xạ. Cùng với sự tiến bộ của kỹ
thuật xạ trị, phương pháp tính liều các biến chứng ngày càng có xu hướng
giảm.
22
Hóa xạ trị xen kẽ
- Hóa trị liệu: thường dùng các phác đồ có 5 FU + Cisplatin
- Liều lượng:
+ 5FU 750 mg/m
2
da/ngày 1-6
+ Cisplatin 75 mg/m
2
da ngày 1
+ Giữa các đợt nghỉ 21 ngày
- Sau hóa trị liệu 3 đến 4 đợt chuyển xạ trị
- Xạ trị toàn tiểu khung 50 Gy, áp sát nâng liều tại điểm A lên 65 Gy.
- Sau đó cân nhắc truyền thêm 2 đến 3 đợt hóa chất sau xạ trị
1.7.5. Điều trị UTCTC giai đoạn IV
Ung thư CTC giai đoạn IVA
- Còn khả năng phẫu thuật:
+ Phẫu thuật vét đáy chậu trước,
+ Phẫu thuật vét đáy chậu sau
+ Phẫu thuật vét đáy chậu toàn bộ
+ Sau đó kết hợp hóa trị và xạ trị sau mổ
- Không còn khả năng phẫu thuật.
Hóa xạ trị kết hợp, liều được xác định trên từng bệnh nhân cụ thể.
Ung thư CTC giai đoạn IVB
Tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể mà có thể cân nhắc kết hợp hóa
xạ trị hoặc chỉ điều trị nâng đỡ và chăm sóc triệu chứng đơn thuần.
23
1.7.6. NHỮNG TIẾN BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ UTCTC
1.7.6.1. Xạ trị gia tốc trong điều trị ung thư cổ tử cung
Kỹ thuật xạ trị bằng cách thay đổi liều lượng điều biến liều hiểu là cách
chia nhỏ chùm tia thành những miền nhỏ có cường độ khác nhau. Để tiến
hành xạ trị gia tốc điều biến liều, những phương tiện cố định bệnh nhân phải
được xem xét lại. Hệ thống máy tính lập kế hoạch điều trị phải đáp ứng được
khả năng thực hiện theo kỹ thuật xạ trị gia tốc điều biến liều nghịch đảo. Kỹ
thuật xạ trị gia tốc điều biến liều được sử dụng với hệ thống collimator nhiều
lá (MLC) hoặc hệ thống “nêm động”, hoặc sử dụng cách phân bố liều lượng thành
từng miền nhỏ gián đoạn, thường được gọi là kỹ thuật “phát tia theo nhịp”.
Bước đầu tiên trong quy trình xạ trị gia tốc điều biến liều là việc sử
dụng những công cụ cố định bệnh nhân. Việc định vị và cố định bệnh nhân
trong kỹ thuật xạ trị gia tốc điều biến liều càng trở nên quan trọng hơn, bởi lẽ
vị trí, tư thế của bệnh nhân liên quan đến sự chênh lệch liều lượng ngay trong
thể tích u và giữa thể tích u với các tổ chức nguy cấp liền kề. Một khi bệnh
nhân đã ở vị trí điều trị, các thông tin giải phẫu đã chụp CT sẽ được yêu cầu.
Việc cần làm tiếp theo là phác thảo cấu trúc giải phẫu, gồm các thể tích bia và
các tổ chức liền kề. Những thông số về khối u, về những giới hạn đường biên
này sau đó sẽ được nạp vào hệ thống lập kế hoạch điều trị để phác thảo theo
yêu cầu về phân bố liều lượng tại thể tích bia và giới hạn liều lượng tại các tổ
chức nguy cấp. Khi một kế hoạch tối ưu hoá đã được hoàn thiện thì toàn bộ
thông tin sẽ được chuyển đến phần tính toán các chuyển động của các lá
collimtor (trong hệ thống MLC) và của các Jaw (trong hệ thống Jaw độc lập).
Nghĩa là vị trí của từng lá (jaw) sẽ phụ thuộc vào yêu cầu của phân bố liều
lượng. Việc kiểm tra liều lượng trước điều trị có thể dùng 2 phương pháp:
dùng buồng ion hoá hoặc dùng film để so sánh với những gì đã tính toán
trong quy trình lập kế hoạch. Các điểm đo kiểm tra phải chọn những điểm
24
nằm ở vùng có độ chênh lệch thấp về liều lượng phân bố [61].
Lập kế hoạch xạ trị là để chuyển giao liều lượng thích hợp tới thể tích
đích và giảm tối đa ảnh hưởng tới những cấu trúc bình thường xung quanh.
Công cụ để tiến hành mục đích này đã được cải tiến liên tục trong suốt hơn 20
năm qua. Dựng lại ba chiều thể tích xạ trị (3D-CRT) được phát triển một cách
hoàn toàn tự nhiên sau công nghệ tạo ảnh và máy tính. Thu nhận dữ liệu hình
ảnh cho phép xác định cả cấu trúc và không đồng nhất về mật độ tổ chức, độ
hấp thụ liều lượng từ mỗi chùm tia đi qua. Những dữ liệu về liều lượng và thể
tích này chỉ là tương đối với lập kế hoạch 2D. Tuy nhiên, với những chùm tia
nhiều hướng, đo liều trực tiếp cần phải có máy tính. Mô phỏng bao gồm cách
nhận dạng chùm tia, kỹ thuật số dựng lại hình ảnh điện quang hiện nay đã có
thể hoàn thành được trên những máy tính và kiểm tra thực tế những trường
chiếu điều trị được xác định trong phòng máy gia tốc. Kế hoạch tối ưu nhiều
trường chiếu có thể được lựa chọn dựa vào liều chính xác được đưa vào bia
và những cấu trúc bình thường bao quanh toàn bộ, và biểu đồ thể tích liều-
DVH (dose volume histogram) có thể được khảo sát trong mối quan hệ với cả
kiểm soát khối u và tác dụng phụ.
Thể tích bia được cụ thể hóa thành những vùng thể tích khác nhau: thể
tích thô, thể tích lâm sàng, thể tích lập kế hoạch, tương tự như những vòng
tròn có tâm là tổ chức ác tính.

25

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×