Tải bản đầy đủ

Nghiên cứu đặc điểm một số biến chứng trong 24 giờ đầu can thiệp động mạch vành qua da tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam (tóm tắt)

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị trong các
thập kỷ qua, bệnh động mạch vành (ĐMV) đặc biệt là nhồi máu cơ tim
(NMCT) vẫn là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng được quan tâm ở các
nước phát triển và ngày càng trở nên quan trọng hơn ở các nước đang
phát triển trong đó có Việt Nam.
Can thiệp động mạch vành qua da (PCI) được Andreas Grüntzig
thực hiện lần đầu tiên năm 1977 tại Zurich (Thụy Sĩ), cho đến nay đã
có nhiều bước tiến bộ vượt bậc mang lại hiệu quả cao trong điều trị
bệnh ĐMV.
Phương pháp PCI bắt đầu được áp dụng tại Việt Nam từ năm
1996 bằng 2 thủ thuật: nong tổn thương ĐMV bằng bóng và đặt Stent
trong ĐMV. Theo một báo cáo của Phạm Gia Khải và cộng sự về 516
trường hợp PCI tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam từ năm 2003
đến 2004 cho thấy: tỷ lệ thành công đạt 92,4%. Tỷ lệ một số biến
chứng liên quan đến thủ thuật như: tử vong (5,1%), rối loạn nhịp tim
(1,2%), tắc ĐMV cấp (3,6%).
Yếu tố nguy cơ trong PCI đóng vai trò rất quan trọng, nó góp
phần sự thành công và thất bại trong thủ thuật can thiệp ĐMV. Trên
thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ, từ
các nghiên cứu này, nhiều hệ thống thang điểm nguy cơ dự báo biến

chứng và tử vong hình thành và đã được áp dụng tại nhiều Trung tâm
Tim mạch can thiệp như: Mayo Clinic Risk Score, Euro Score, New
York Risk Score, Syntax Score
Bên cạnh sự hoàn thiện và tiến bộ về kỹ thuật vẫn còn tồn tại tỷ lệ
biến chứng cũng như tử vong. Do vậy, người thầy thuốc cần phải nắm
bắt nhanh chóng khả năng các biến chứng có thể xảy ra cũng như đánh
giá một cách đầy đủ các yếu tố nguy cơ đối với người bệnh. Những
biến chứng trong 24 giờ đầu can thiệp ĐMV qua da chưa được nghiên
1
cứu có hệ thống ở Việt Nam. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài “Nghiên cứu đặc điểm một số biến chứng trong 24 giờ đầu can
thiệp động mạch vành qua da tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt
Nam”, nhằm 3 mục tiêu sau:
1. Phân tích tỷ lệ, đặc điểm một số biến chứng thường gặp và tử
vong trong 24 giờ đầu can thiệp động mạch vành qua da.
2. Xác định một số yếu tố nguy cơ có liên quan đến các biến chứng
và tử vong trong 24 giờ đầu can thiệp động mạch vành qua da thông qua
thang điểm Mayo Clinic Risk Score và New York Risk Score.
3. Bước đầu đánh giá điểm nguy cơ dự báo biến chứng và tử vong
trong PCI bằng áp dụng thang điểm Mayo Clinic Risk Score và New
York Risk Score.
* Những đóng góp mới của luận án:
- Cho thấy tỷ lệ một số biến chứng thường gặp trong 24 giờ đầu
PCI ở Việt Nam.
- Xác định một số yếu tố nguy cơ dự báo biến chứng hoặc tử vong
có thể xảy ra trong can thiệp động mạch vành.
- Bước đầu áp dụng giá trị thang điểm Mayo Clinic Risk Score và
New York Risk Score cho kết quả điểm dự báo nguy cơ biến chứng và
tử vong trong PCI.
* Bố cục của luận án
Luận án bao gồm 118 trang. Trong đó có 4 chương: đặt vấn đề 2
trang, tổng quan 30 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21
trang, kết quả nghiên cứu 30 trang, bàn luận 30 trang, kết luận 2 trang,
kiến nghị 1 trang. Có 65 bảng, 7 biểu đồ, 10 hình ảnh, 1 sơ đồ thiết kế
nghiên cứu. Có 154 tài liệu tham khảo, trong đó có 26 tài liệu tiếng
Việt và 128 tài liệu tiếng Anh.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Can thiệp động mạch vành qua da


Là phương pháp dùng bóng mở rộng lòng ĐMV bị tổn thương
hẹp hoặc tắc, sau đó đặt Stent vào vị trí tổn thương đó, với mục đích
phục hồi tuần hoàn ĐMV.
1.1.1. Sơ lược kỹ thuật nong động mạch vành bằng bóng
Tỷ lệ đường kính bóng nong được chọn so với đường kính ĐMV
là 1,1 lần. Đường kính ĐMV được đánh giá bằng so sánh mạch đích
với kích thước ống thông (6F = 2 mm). Bóng được đẩy theo dây dẫn
đến tổn thương đích. Chụp ĐMV để xác định chính xác bóng ở vị trí tổn
thương, bơm bóng từ từ bằng bơm áp lực (2 - 6 atm) cho đến khi bóng
giãn nở hoàn toàn từ 10 - 60 giây. Chụp ĐMV để kiểm tra. Nếu tình
trạng BN ổn định, mức độ hẹp tồn lưu < 30%, dòng chảy đạt TIMI 3 và
không có các biến chứng, các dụng cụ được rút ra ngoài và chụp kiểm
tra ĐMV lần cuối cùng khi kết thúc.
1.1.2. Sơ lược kỹ thuật đặt Stent trong động mạch vành
Kích thước bóng và Stent được chọn theo tỷ lệ: Đường kính bóng
trong Stent/ Đường kính đoạn ĐMV bình thường = 1,1 lần.Đưa ống
thông vào lỗ ĐMV cần nong, bơm nitroglycerin 100 - 200 µg qua ống
thông để làm dãn ĐMV, đồng thời tiêm tĩnh mạch heparin 70 - 100
UI/kg. Lái nhẹ nhàng dây dẫn qua chỗ hẹp hoặc tắc, đưa bóng vào
đúng vị trí tổn thương, bơm bóng tăng dần áp lực 2 - 6 atm bằng bơm
áp lực trong thời gian từ 10 - 60 giây đến khi đạt kết quả nong tốt nhất,
bóng được làm xẹp và rút trở lại ống thông. Chụp kiểm tra ĐMV vừa
được nong, nếu kết quả tốt và không có biến chứng thì rút tất cả các
dụng cụ ra.
3
1.2. Các biến chứng thường gặp trong can thiệp động mạch vành
1.2.1. Các biến chứng tại động mạch vành
* Nhồi máu cơ tim xung quanh thủ thuật: được xác định khi có
sự tăng các dấu ấn sinh học (các troponin trên tăng 99% giới hạn cao
của bình thường), các men CK hoặc CK-MB tăng ≥ 3 lần giới hạn cao
của bình thường. Đa số các cơ chế chủ yếu gây tổn thương cơ tim
trong thủ thuật là do tắc mạch đoạn xa và tắc nhánh bên. Các nguyên
nhân khác cũng có thể gây tổn thương cơ tim như lóc tách ĐMV,
thủng ĐMV, huyết khối, không dòng chảy hoặc dòng chảy chậm.
* Tắc nhánh bên: nghiên cứu của Páez L và cộng sự với tỷ lệ tắc
nhánh bên là 12% trong thủ thuật đặt Stent trực tiếp. Theo Kralev S. và
cộng sự: can thiệp nhánh bên có đường kính lòng mạch nhỏ ≤ 0,6 mm
và can thiệp hẹp lỗ vào nhánh bên là yếu tố nguy cơ gây tắc nhánh bên.
* Tắc mạch đoạn xa: thủ thuật nong bóng hoặc đặt Stent tại các
tổn thương thủ phạm làm cục huyết khối hoặc mảng xơ vữa bong ra
gây tắc mạch đoạn xa. Nguy cơ cao trong thủ thuật can thiệp cầu nối
tĩnh mạch vì có nhiều mảng xơ vữa dễ vỡ. Tắc mạch đoạn xa dẫn tới
tắc các vi mạch máu, gây dòng chảy chậm hoặc không dòng chảy từ
đó làm tăng hoại tử cơ tim.
* Thủng động mạch vành: đa số thủng ĐMV trong thủ thuật do
các cơ chế cơ học: dụng cụ sắc nhọn như đầu của dây dẫn can thiệp
làm thủng thành mạch. Kích thước của bóng nong hoặc Stent quá lớn
so với kích thước lòng mạch. Cắt bỏ nhiều các mảng xơ vữa dính liền
nhau bằng các thiết bị khoan cắt, gây tổn thương lớp nội mạc và hình
thành nứt rách thành mạch.
* Lóc tách động mạch vành: thủ thuật can thiệp làm giãn rộng
lòng mạch gây nứt vỡ các mảng xơ vữa và tách lớp nội mạc từ đó hình
thành lóc tách cục bộ. Lóc tách mức độ nhẹ: lớp nội mạc bị xé rách
nhưng chưa đến lớp áo giữa. Lóc tách phức tạp: lớp áo giữa bị xé rách
do lực tác động của thiết bị can thiệp, từ đó hình thành đường lóc tách
4
kéo dài hoặc xoắn vặn, dòng cản quang tách rời lòng mạch hoặc hẹp
tồn lưu > 50%.
* Tắc động mạch vành cấp tính: lực giãn căng của bóng nong
làm lóc tách lớp nội mạc, lớp nội mạc và lớp áo giữa bị nứt vỡ hình
thành mảng lóc tách thành mạch, lóc tách này lan rộng gây hẹp lòng
mạch. Khi lớp nội mạc bị nứt vỡ gián đoạn, lớp collagen lộ ra gây hoạt
hóa các yếu tố đông máu và các yếu tố tổ chức, kèm theo sự tích tụ các
lắng đọng tiểu cầu và kết quả hình thành cục nghẽn, cuối cùng dẫn đến
ứ máu và giảm dòng chảy. Ngoài ra một số yếu tố trung gian hoạt mạch
và chống viêm cũng được giải phóng gây co thắt mạch tại nơi hình
thành cục nghẽn.
* Hiện tượng không dòng chảy: Eric R. Bates và cộng sự năm 1986
đã nghiên cứu và mô tả hiện tượng không dòng chảy cho thấy có sự suy
yếu dòng chảy xuôi trong ĐMV. Thủ phạm chính của hiện tượng không
dòng chảy là do các vi huyết khối và vi mảng xơ vữa bong ra gây tắc hoặc
co thắt các vi mạch, đặc biệt các vi mạch có đường kính < 200 µm.
1.2.2. Các biến chứng nội khoa
* Hội chứng tái tưới máu: tổn thương tái tưới máu có liên quan đến
cơ tim, mạch máu, và/hoặc rối loạn chức năng điện sinh lý cơ tim, do sự
phục hồi dòng chảy ĐMV tới các mô cơ tim bị thiếu máu trước đó. Các
biểu hiện của thiếu máu và tổn thương tái tưới máu bao gồm:
- Rối loạn nhịp tim.
- Rối loạn chức năng vi mạch.
- Cơ tim choáng váng (Myocardial Stunning).
* Rối loạn nhịp tim trong thủ thuật: cơ chế sinh lý bệnh gây rối
loạn nhịp tim do các yếu tố sau:
- Thiếu máu và tái tưới máu cơ tim.
- Cường phế vị.
- Sử dụng thuốc cản quang và các thuốc đo dự trữ lưu lượng vành.
5
* Bệnh thận do thuốc cản quang (CIN): CIN là tình trạng suy
giảm chức năng thận xảy ra trong vòng 48 giờ sau khi người bệnh được
dùng TCQ. Sau khi TCQ vào cơ thể, nồng độ creatinin máu tăng ≥ 44,2
µmol (≥ 0,5 mg/dl) hoặc tăng ≥ 25% trong vòng 24 giờ đầu và đạt nồng
độ đỉnh từ 48 - 96 giờ. Chức năng thận trở lại bình thường hoặc gần bình
thường trong vòng 1 - 3 tuần.
1.2.3. Các biến chứng tại đường vào động mạch
* Đường vào động mạch quay: bao gồm:
- Chảy máu-máu tụ vết chọc ĐM.
- Tắc ĐM quay và thiếu máu cục bộ bàn tay.
* Đường vào động mạch đùi: bao gồm:
- Chảy máu và máu tụ đường vào ĐM đùi.
- Giả phình mạch đùi.
- Chảy máu sau phúc mạc.
1.3. Các yếu tố nguy cơ trong can thiệp động mạch vành
* Tính chất can thiệp cấp cứu và can thiệp có chuẩn bị: tính
chất và mức độ bệnh ĐMV trong can thiệp cấp cứu và can thiệp có
chuẩn bị rất khác nhau, do đó có ảnh hưởng đến kết quả của thủ thuật.
* Yếu tố người bệnh: bao gồm 2 yếu tố chính: bệnh nhân lớn
tuổi và nữ giới.
* Yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng: bao gồm các biểu hiện bệnh
lý như rối loạn chức năng tâm thu thất trái, sốc tim, suy tim NYHA và
suy tim Killip. Ngoài ra còn các bệnh lý đi kèm như đái tháo đường và
suy thận.
* Yếu tố giải phẫu bệnh: bao gồm tính chất và vị trí tổn thương
ĐMV như tổn thương thân chung, tổn thương 3 thân và tắc hoàn toàn
động mạch vành.
6
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
Bao gồm 511 BN nam và nữ nhập viện cấp cứu và điều trị nội trú
tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam được chia thành 2 nhóm:
- Nhóm các BN được chẩn đoán hội chứng ĐMV cấp, có chỉ định
can thiệp ĐMV cấp cứu (PCI cấp cứu).
- Nhóm các BN được chẩn đoán đau thắt ngực ổn định, có chỉ
định can thiệp ĐMV thường quy (PCI có chuẩn bị).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: những BN có đặc điểm sau:
- Đang có bệnh lý cơ quan tạo máu hoặc có rối loạn đông máu.
- Suy gan cấp có hôn mê, suy thận độ III-IV.
- Chỉ chụp mà không tiến hành thủ thuật can thiệp ĐMV.
- Thủ thuật can thiệp cho bất thường về giải phẫu ĐMV.
- Biến chứng và tử vong ngoài 24 giờ sau thủ thuật can thiệp.
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, theo
dõi dọc trong 24 giờ kể từ khi bắt đầu thủ thuật can thiệp ĐMV.
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu
* Quy trình khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng trước thủ thuật:
- BN nhập viện cấp cứu: thăm khám lâm sàng như: nhịp tim,
huyết áp, ran ở phổi Sốc tim, suy tim NYHA, suy tim Killip. Làm
điện tâm đồ, siêu âm tim, các xét nghiệm máu CK, CK-MB, công thức
máu, đông máu cơ bản, điện giải đồ.
- BN nhập viện thông thường: thăm khám lâm sàng như BN nhập
viện cấp cứu. Làm điện tâm đồ 12 chuyển đạo ngoại vi, siêu âm tim, các
xét nghiệm máu, nghiệm pháp gắng sức, chụp cắt lớp ĐMV 64 dãy.
7
* Quy trình theo dõi diễn biến trong thủ thuật:
- Lâm sàng: khó thở, đau ngực, vã mồ hôi, da lạnh và tím… Nhịp
tim, ran phổi Biểu hiện dị ứng: nổi mề đay, khó thở, buồn nôn.
- Các trang thiết bị theo dõi diễn biến trong thủ thuật: hệ thống
monitoring đo áp lực ĐM liên tục. Hệ thống monitoring điện tâm đồ
liên tục. Hai màn hình tăng sáng kết nối với máy chụp mạch.
* Quy trình theo dõi bệnh nhân sau thủ thuật:
- Lâm sàng: đau ngực, khó thở, tình trạng sốc tim, nhịp tim, huyết
áp ĐM, nước tiểu 24 giờ, vết chọc đường vào ĐM.
- Cận lâm sàng: các xét nghiệm máu: ure, creatinin, đường huyết,
điện giải đồ, CK, CK-MB, điện tâm đồ 12 chuyển đạo, siêu âm tim,
Xquang tim-phổi, siêu âm bụng.
* Quy trình can thiệp động mạch vành qua da:
- Nong động mạch vành bằng bóng.
- Đặt Stent trong động mạch vành.
* Thống kê các biến chứng và tử vong trong 24 giờ đầu thủ thuật:
Các biến chứng được phân loại thành 3 nhóm: (1) nhóm các biến
chứng tại ĐMV, (2) nhóm các biến chứng nội khoa, (3) nhóm các biến
chứng tại đường vào ĐM. Thống kê số bệnh nhân tử vong.
* Thống kê và đánh giá kết quả điểm dự báo nguy cơ biến chứng
và tử vong: bằng áp dụng thang điểm MCRS và NYRS:
2.2.3. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
* Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh động mạch vành: bao gồm nhồi máu
cơ tim cấp, đau thắt ngực không ổn định, đau thắt ngực ổn định.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT và định khu NMCT trên điện tâm đồ
* Chỉ định can thiệp động mạch vành qua da:
- Can thiệp động mạch vành qua da cấp cứu: bao gồm NMCT cấp
có đoạn ST chênh lên, NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên và đau
thắt ngực không ổn định.
8
- Can thiệp động mạch vành qua da có chuẩn bị: bao gồm các BN
được chẩn đoán đau thắt ngực ổn định.
* Tiêu chuẩn đánh giá kết quả thủ thuật can thiệp: bằng đánh giá
dòng chảy trong ĐMV theo thang điểm TIMI.
* Tiêu chuẩn đánh giá một số biến chứng: bao gồm:
- NMCT xung quanh thủ thuật.
- Lóc tách động mạch vành.
- Thủng động mạch vành.
- Hiện tượng không dòng chảy.
- Hội chứng tái tưới máu.
- Rối loạn nhịp tim trong thủ thuật.
- Bệnh thận do thuốc cản quang.
* Tiêu chuẩn đánh giá một số yếu tố nguy cơ: bao gồm:
- Sốc tim.
- Suy tim Killip.
- Suy tim NYHA.
- Suy thận.
- Tăng huyết áp.
- Đái tháo đường.
* Tiêu chuẩn đánh giá hệ thống các yếu tố nguy cơ:
Thang điểm đánh giá hệ thống các yếu tố nguy cơ biến chứng
(Mayo Clinic Risk Score), thang điểm đánh giá hệ thống các yếu tố
nguy cơ tử vong (New York Risk Score).
2.3. Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu
* Xử lý thống kê số liệu: xử lý bằng thuật toán T-test để so sánh
trung bình, so sánh tỷ lệ bằng thuật toán χ
2
(Chi-Square test), tính OR
và ước lượng khoảng tin cậy của OR để tính nguy cơ. Các số liệu được
phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0. Giá trị p < 0,05 được cho là có ý
nghĩa thống kê.
* Kết quả điểm nguy cơ dự báo biến chứng và tử vong trong PCI:
Bằng áp dụng biểu đồ với đường cong ROC. Đường cong ROC biểu
diễn mối liên hệ giữa độ nhạy và độ đặc hiệu của tổng số điểm nguy cơ
biến chứng hoặc tổng số điểm nguy cơ tử vong. Độ chính xác được đo
bằng diện tích dưới đường cong ROC. Nếu diện tích = 1 là test rất tốt, nếu
diện tích = 0,5 thì test không có giá trị.
9
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ
3.1. Tỷ lệ, đặc điểm các biến chứng và tử vong
3.1.1. Tỷ lệ biến chứng trong can thiệp động mạch vành
Qua theo dõi và nghiên cứu 511 BN ở 2 nhóm PCI trong 24 giờ
đầu thủ thuật, có 116 BN mắc biến chứng, chiếm tỷ lệ 22,7%. Nhóm
PCI cấp cứu có 81 BN biến chứng, chiếm tỷ lệ 30,2%, nhóm PCI có
chuẩn bị có 35 BN biến chứng, chiếm tỷ lệ 14,4%.
Bảng 3.5. Phân bố tỷ lệ biến chứng trong can thiệp ĐMV
Biến chứng Không OR
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
Cấp cứu
(n = 268)
81 30,2 187 69,8
< 0,001
2,57
Có chuẩn bị
(n = 243)
35 14,4 208 85,6
Chung
(n = 511)
116 22,7 395 77,3
3.1.2. Các biến chứng tại động mạch vành
* Thủng và lóc tách động mạch vành:
10
Bảng 3.11. Đặc điểm thủng và lóc tách ĐMV trong thủ thuật
Quy trình Đặc điểm
Thủng ĐMV Lóc tách ĐMV
Tính chất can thiệp PCI có chuẩn bị PCI cấp cứu PCI có chuẩn bị
Số BN (tỷ lệ) 1 (0,2%) 1 (0,4%) 4 (1,6%)
Loại tổn thương ĐMV
(ACC/AHA)
B A A và B
Loại thủng (Ellis) Loại II - -
Loại lóc tách
(NHLBI)
- A A và B
Hoàn cảnh xuất hiện Đặt Stent sau
nong bóng
Đặt Stent sau
nong bóng
Đặt Stent sau
nong bóng
Vị trí thủ thuật can
thiệp
Đoạn II ĐM liên
thất trước
Đoạn II ĐM
liên thất trước
Đoạn II ĐM liên
thất trước và
ĐMV phải
Yếu tố nguy cơ
Tuổi cao (81
tuổi), tổn thương
3 thân ĐMV, hẹp
thân chung, tắc
hoàn toàn mạn
tính.
- Can thiệp cấp
cứu.
- Tắc hoàn toàn
ĐMV.
- Tuổi cao (> 70
tuổi).
- Tổn thương
thân chung.
- Tổn thương 3
thân.
- Tắc hoàn toàn
ĐMV.
Điểm nguy cơ
(MCRS)
14
6 7 - 12
Mức độ nguy cơ
(MCRS)
Cao
Thấp Thấp - Cao
11
* Hiện tượng không dòng chảy và tắc mạch đoạn xa:
Bảng 3.12. Đặc điểm hiện tượng không dòng chảy
và tắc mạch đoạn xa trong thủ thuật
Quy trình Đặc điểm
Hiện tượng không dòng chảy Tắc mạch đoạn xa
Tính chất can thiệp PCI cấp cứu PCI có chuẩn
bị
PCI cấp cứu
Số BN (tỷ lệ) 10 (3,7%) 4 (1,6%) 3 (0,6%)
Hoàn cảnh xuất hiện Sau nong bóng Sau nong bóng Đặt Stent
Vị trí thủ thuật can
thiệp
ĐM liên thất
trước, ĐM mũ và
ĐMV phải.
ĐM liên thất
trước và ĐMV
phải
Đoạn I ĐM liên
thất trước
Biểu hiện hình ảnh
(chụp ĐMV)
Không có dòng
chảy (dòng cản
quang)
Không có dòng
chảy (dòng cản
quang)
Hình “cắt cụt” ở
đoạn mạch xa ĐM
liên thất trước.
Mức độ dòng chảy
ĐMV
TIMI 0-1 TIMI 0-1 TIMI 0-1
Yếu tố nguy cơ
-Tuổi cao (>70).
-Can thiệp cấp
cứu.
- NYHA III, IV.
- Tổn thương 3
thân.
- Tắc hoàn toàn
ĐMV.
-Tuổi cao (>
70).
- Tổn thương
thân chung
- Tổn thương 3
thân.
- Tắc hoàn toàn
ĐMV.
- Can thiệp cấp
cứu.
- Tắc hoàn toàn
ĐMV.
- Huyết khối.
Điểm nguy cơ
(MCRS)
6 - 10 4 - 11
5 - 6
Mức độ nguy cơ
(MCRS)
Thấp - Vừa Rất thấp - Vừa.
Thấp
3.1.3. Các biến chứng nội khoa
* Hội chứng tái tưới máu:
12
Bảng 3.14. Đặc điểm hội chứng tái tưới máu trong thủ thuật
Quy trình và tiêu chuẩn Đặc điểm
Tính chất can thiệp PCI cấp cứu
Số BN (tỷ lệ) 37 (7,2%)
Thủ thuật can thiệp Tắc hoàn toàn ĐMV (huyết khối)
Hoàn cảnh xuất hiện Sau khi nong bóng
Triệu chứng (tỷ lệ) Rối loạn nhịp tim (13,8%), huyết áp ĐM tối đa tụt
(11,6%), đau ngực (10,4%), khó thở (7,0%),
Yếu tố nguy cơ
- Tắc hoàn toàn ĐMV (huyết khối)
- Can thiệp NMCT
Điểm nguy cơ (MCRS) 6 - 10
Mức độ nguy cơ (MCRS) Thấp - Vừa
* Rối loạn nhịp tim trong thủ thuật:
Bảng 3.15. Đặc điểm rối loạn nhip tim trong thủ thuật
Quy trình và tiêu chuẩn Đặc điểm
Tính chất can thiệp PCI cấp cứu PCI có chuẩn bị
Số BN (tỷ lệ) 37 (7,2 %) 13 (2,5%)
Hoàn cảnh xuất hiện
Sau khi nong bóng. Sau khi nong bóng và bơm
TCQ.
Các loại RLNT (tỷ lệ)
Chậm xoang (1,6%),
nhanh xoang (1,2%),
rung nhĩ (0,4%), nhịp
nhanh nhĩ (0,4%), ngoại
tâm thu thất (1,6%),
nhịp nhanh thất (1,8%),
rung thất (0,6%), bloc
nhĩ-thất cấp III (1,0%).
Chậm xoang (0,4%), rung
nhĩ (0,6%), nhịp nhanh nhĩ
(0,2%), ngoại tâm thu thất
(0,6%), nhịp nhanh thất
(0,6%), rung thất (0,4%)
Yếu tố nguy cơ - Tắc hoàn toàn ĐMV
(huyết khối)
- Can thiệp ĐMV phải
- Suy tim NYHA III-IV
- Can thiệp ĐMV phải
Điểm nguy cơ (MCRS) 6 - 10 6
Mức độ nguy cơ (MCRS) Thấp - Vừa Thấp
13
* Bệnh thận do thuốc cản quang (CIN):
Bảng 3.18. Nồng độ creatinin máu trung bình tại 2 thời điểm
Tình trạng Creatinin
(µmol/l)
Trước thủ thuật Sau thủ thuật p
Chung
X
± SD 99,09 ± 29,25 110,18 ± 42,97 < 0,001
Thấp nhất-
Cao nhất
46 - 292 52 - 407
CIN
X
± SD 156,88 ± 58,43 226,38 ± 66,47 < 0,001
Thấp nhất-
Cao nhất
80 - 292 143 - 407
3.1.4. Biến chứng chảy máu - máu tụ đường vào động mạch
Bảng 3.21. Tỷ lệ chảy máu-máu tụ đường vào ĐM theo giới tính
và theo nhóm tuổi
Đặc điểm Nam Nữ Cả 2 giới OR (95% CI) p
Chảy máu Số BN 1 7 8
25,3
Tỷ lệ % 0,3 6,0 1,6
Không Số BN 394 109 503
Tỷ lệ % 99,7 94,0 98,4
Nhóm tuổi
< 70 tuổi Số BN 0 4 4
Tỷ lệ % 0 5,8 1,2
≥ 70 tuổi Số BN 1 3 4
Tỷ lệ % 0,8 6,4 2,4
p > 0,05 > 0,05 > 0,05
3.1.5. Tỷ lệ và đặc điểm bệnh nhân tử vong
Trong vòng 24 giờ đầu thủ thuật PCI có 11/511 BN tử vong,
chiếm tỷ lệ chung 2,2%.
14
Bảng 3.23. Phân bố tỷ lệ tử vong trong can thiệp động mạch vành
Tử vong Không tử vong OR
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
Cấp cứu
(n = 268)
10 3,7 258 96,3
< 0,05
9,38
Có chuẩn bị
(n = 243)
1 0,4 242 99,6
Chung
(n = 511)
11 2,2 500 97,8
3.2. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến biến chứng
3.2.1. Hệ thống các yếu tố nguy cơ liên quan đến biến chứng
Bảng 3.31. Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ liên quan đến biến chứng
Yếu tố nguy cơ
Biến chứng
(n = 116)
Không
(n = 395)
Số BN Tỷ lệ% Số BN Tỷ lệ% p
Sốc tim (Killip IV) 15 100 0 0 <0,001
Killip III 9 50,0 9 50,0 <0,01
NYHA III-IV 17 32,1 36 67,9 >0,05
EF < 29% 18 46,2 21 53,8 <0,01
Suy thận độ I và II 8 100 0 0 <0,001
Đái tháo đường 16 24,2 50 75,8 >0,05
Tăng huyết áp 72 22,8 244 77,2 >0,05
Tổn thương thân chung 10 30,3 23 69,7 >0,05
Tổn thương 3 thân 73 37,8 120 62,2 <0,001
Tắc hoàn toàn ĐMV 50 26,6 138 73,4 > 0,05
15
3.2.2. Hệ thống các yếu tố nguy cơ liên quan đến tử vong
Bảng 3.32. Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ liên quan đến tử vong
Yếu tố nguy cơ
Tử vong
(n = 11)
Không tử vong
(n = 500)
Số BN Tỷ lệ% Số BN Tỷ lệ% p
Sốc tim (Killip IV) 9 60,0 6 40,0 < 0,001
Killip III 2 11,1 16 88,9 < 0,05
NYHA III-IV 7 13,2 46 86,8 < 0,001
EF < 29% 8 20,5 31 79,5 < 0,001
Suy thận độ I và II 2 25,0 6 75,0 < 0,05
Tổn thương thân chung 4 12,1 29 87,9 <0,01
Tổn thương 3 thân 10 5,2 183 94,8 < 0,001
Tắc hoàn toàn ĐMV 6 3,2 182 96,8 > 0,05
3.3. Đánh giá điểm nguy cơ dự báo biến chứng và dự báo tử vong
3.3.1. Kết quả điểm nguy cơ dự báo biến chứng theo MCRS
Biểu đồ với đường cong ROC có điểm cắt (cut point) của tổng số
điểm nguy cơ = 6,5, tương ứng với độ nhạy = 0,63 và độ đặc hiệu = 0,67.
Nguy cơ biến chứng trong PCI được dự báo khi 1 BN có tổng số điểm
theo MCRS ≥ 6,5, với độ nhạy của điểm cắt = 0,65 (65,0%) và độ đặc
hiệu = 0,67 (67,0%).
3.3.2. Kết quả điểm dự báo nguy cơ dự báo tử vong theo NYRS
Biểu đồ với đường cong ROC có điểm cắt của tổng số điểm
nguy cơ = 15,5, tương ứng với độ nhạy = 1,0 và độ đặc hiệu = 0,96.
Nguy cơ tử vong trong PCI được dự báo khi 1 BN có tổng số điểm
theo NYRS ≥ 15,5, với độ nhạy của điểm cắt = 1,0 (100%) và độ đặc
hiệu = 0,96 (96,0%).
16
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. Tỷ lệ, đặc điểm các biến chứng trong 24 giờ đầu thủ thuật
4.1.1. Tỷ lệ biến chứng trong can thiệp động mạch vành
Có 116/511 BN biến chứng (22,7%). Kết quả này cũng gần tương
tự với tỷ lệ biến chứng trong nghiên cứu của Mandeep Singh,
Charanjit và các cộng sự là 29,4%. So sánh về tỷ lệ biến chứng giữa 2
nhóm PCI: tỷ lệ biến chứng của nhóm PCI cấp cứu cao hơn tỷ lệ biến
chứng nhóm PCI có chuẩn bị (OR = 2,57; 95% CI từ 1,65 đến 4,01; p
< 0,001). Nghiên cứu hồi cứu của H. Vernon Anderson và cộng sự từ
các số liệu ACC-NCDR cho thấy tính chất khác nhau giữa PCI cấp
cứu và PCI có chuẩn bị: tỷ lệ biến chứng trong PCI cấp cứu cao hơn tỷ
lệ biến chứng trong PCI có chuẩn bị với p = 0,0055.
4.1.2. Các biến chứng tại động mạch vành
* Thủng động mạch vành: có 1 BN biến chứng thủng ĐMV, xảy
ra trong thủ thuật đặt Stent tại đoạn 2 ĐM liên thất trước. Mức độ
thủng loại II theo phân loại của Ellis. Các yếu tố nguy cơ: tuổi cao (81
tuổi), tổn thương 3 thân ĐMV, hẹp thân chung, tắc hoàn toàn ĐMV,
tổn thương loại B (theo ACC/AHA). Theo một số tác giả về nguyên
nhân gây thủng ĐMV trong thủ thuật có thể do sử dụng các tỷ lệ kích
thước bóng nong/đường kính lòng mạch. Theo Z. Rahman và các cộng
sự: sử dụng tỷ lệ kích thước bóng/đường kính lòng mạch > 1,1 thì
thủng ĐMV lớn gấp 2 - 3 lần so với sử dụng tỷ lệ kích thước
bóng/đường kính lòng mạch < 1,1.
* Lóc tách động mạch vành: trong thủ thuật có 5 BN bị lóc tách
ĐMV (0,9%), 5 BN lóc tách ĐMV đều xảy ra trong thủ thuật đặt Stent
sau khi nong bằng bóng. Các yếu tố nguy cơ: 5 BN đều có tuổi > 70, 1
BN can thiệp cấp cứu. Các BN đều có tổn thương thân chung, tổn
17
thương 3 thân, tắc hoàn toàn ĐMV, đây có thể là yếu tố nguy cơ chính
gây lóc tách ĐMV.
* Hiện tượng không dòng chảy: có 14 trường hợp trong thủ
thuật có hiện tượng không dòng chảy (2,7%). Có một số yếu tố nguy
cơ có thể là nguyên nhân thấy như: tuổi cao (> 70 tuổi), có 10/14 BN
can thiệp cấp cứu, suy tim NYHA III-IV, tổn thương thân chung, tổn
thương 3 thân ĐMV và tắc hoàn toàn ĐMV. Theo Ronen Jaffe và các
cộng sự thì hiện tượng không dòng chảy biểu hiện trong thủ thuật là do
các vi huyết khối và vi mảng xơ vữa bong ra gây tắc hoặc co thắt các
vi mạch (các vi mạch có đường kính < 200 µm).
* Tắc mạch đoạn xa: theo dõi trong quá trình thủ thuật PCI cấp
cứu có 3 BN bị tắc mạch đoạn xa, chiếm tỷ lệ 0,6%. Những BN này có
các yếu tố: huyết khối, tắc hoàn toàn ĐMV, đây có thể nguyên nhân
gây tắc mạch đoạn xa. Biến chứng xảy ra trong thủ thuật đặt Stent tại
vị trí LAD II, chụp ĐMV biểu hiện hình ảnh “cắt cụt” phía đoạn mạch
xa, dòng chảy ĐMV đạt TIMI 0-1.
4.1.3. Các biến chứng nội khoa
* Hội chứng tái tưới máu: trong tổng số 188 BN can thiệp tắc
hoàn toàn ĐMV (36,8%) có 37 BN (7,2%) biểu hiện hội chứng tái tưới
máu. Các BN này được chẩn đoán NMCT, kết quả chụp ĐMV của 37
BN đều là huyết khối gây tắc hoàn toàn, hoàn cảnh xuất hiện sau khi
nong bóng chỗ tắc. Theo chúng tôi, thời gian NMCT có liên quan đến
cơ chế sinh lý bệnh của hội chứng tái tưới máu, trong đó nổi bật vai trò
của của sự thay đổi chuyển hóa cơ tim: tái tưới máu sau thiếu máu cơ
tim có thể làm chậm sự phục hồi chức năng cơ tim, thời gian NMCT
càng kéo dài có thể sự hoại tử cơ tim càng lớn so với hoại tử ban đầu,
mặt khác thời gian NMCT càng qua đi thì có sự thích nghi tưới máu cơ
tim sau chỗ tắc bằng tuần hoàn bàng hệ.
* Rối loạn nhịp tim trong thủ thuật: theo dõi bằng monitoring
điện tâm đồ trong quá trình làm thủ thuật có 50 trường hợp RLNT
18
(9,8%). Trong đó có 37 trường hợp (7,2%) RLNT trong PCI cấp cứu
đều do hội chứng tái tưới máu và 13 trường hợp trong PCI có chuẩn
bị. Các trường hợp RLNT như chậm xoang, nhanh xoang, rung nhĩ,
tim nhanh nhĩ, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất và rung thất đều
xuất hiện trong thủ thuật can thiệp ĐM liên thất trước. Các trường hợp
nhịp chậm xoang và bloc nhĩ thất cấp III đều xuất hiện trong thủ thuật
can thiệp ĐMV phải và ĐM mũ. Yếu tố nguy cơ chính cho các RLNT
này là can thiệp tắc hoàn toàn ĐMV (huyết khối),
RLNT không do hội chứng tái tưới máu: chiếm tỷ lệ ít hơn so với
RLNT trong hội chứng tái tưới máu. Các RLNT xuất hiện sau khi
nong ĐMV bằng bóng và bơm TCQ.
* Bệnh thận do thuốc cản quang (CIN):
- Tỷ lệ mắc CIN: hiện nay, theo Ilan Goldenberg và khuyến cáo
của Hội Điện quang Canada năm 2011: chẩn đoán CIN khi nồng độ
creatinin tăng ≥ 44,2 µmol/l so với trước thủ thuật thì chẩn đoán CIN
có độ chính xác cao, như vậy có giá trị theo dõi và tiên lượng BN ngắn
và dài hạn. Chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn nồng độ creatinin máu sau
thủ thuật tăng ≥ 44,2 µmol/l so với nồng độ creatinin máu trước thủ
thuật. Theo tiêu chuẩn này đã có 40/511 BN mắc CIN (7,8%).
- Thể tích và đặc tính hóa học của TCQ: thể tích TCQ trong nghiên
cứu của chúng tôi rất nhỏ (nhiều nhất là 300 ml, ít nhất là 100 ml). Do
vậy, kết quả không cho thấy mối tương quan giữa CIN với thể tích TCQ
dùng cho BN trong thủ thuật. Trong nghiên cứu này có 3 loại TCQ được
sử dụng trong thủ thuật và đều áp lực thẩm thấu thấp. Trong đó, hexabrix
là loại ion hóa, xenetic và ultravis là loại không ion hóa. Kết quả: tỷ lệ
mắc CIN ở những BN được dùng TCQ loại ion hóa cao hơn tỷ lệ mắc
CIN ở những BN được dùng TCQ loại không ion hóa (p < 0,001).
- Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến CIN: kết quả bảng 3.20.
4.1.4. Chảy máu-máu tụ đường vào động mạch sau thủ thuật
Kết thúc thủ thuật có 8 BN chảy máu-máu tụ đường vào ĐM (1,6%).
19
* Giới tính: kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chảy máu-máu tụ
đường vào ĐM ở nữ giới cao hơn so với nam giới với p < 0,01. Jose
A. Silva và Christopher J. White cho rằng nữ giới là yếu tố nguy cơ
chảy máu-máu tụ đường vào ĐM sau PCI.
* Nhóm tuổi: kết quả nghiên cứu chưa thấy tuổi cao là yếu tố gây
chảy máu (tỷ lệ chảy máu-máu tụ đường vào ĐM ở nhóm tuổi ≥ 70
cao hơn tỷ lệ chảy máu và máu tụ đường vào ĐM ở nhóm tuổi < 70,
tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05).
* Chảy máu-máu tụ tại 2 đường vào động mạch: tỷ lệ chảy máu
đường ĐM đùi cao hơn so với tỷ lệ chảy máu-máu tụ đường ĐM quay
(p > 0,05). Về chảy máu-máu tụ đường vào ĐM đùi, theo Nakia
Merriweather và Linda M. Sulzbach-Hoke phụ thuộc vào vị trí và kỹ
thuật chọc kim, vị trí chọc kim thấp (dưới chỗ ĐM đùi chia nhánh =
dưới nếp lằn cung đùi 3-4 cm) và chọc kim xuyên qua thành ĐM là 2
nguyên nhân chính gây chảy máu-máu tụ đường vào ĐM đùi.
4.1.5. Tỷ lệ và đặc điểm bệnh nhân tử vong
* Tỷ lệ tử vong: nghiên cứu hồi cứu của Resnic FS. và các cộng sự
từ các số liệu NCDR với 29.784 trường hợp PCI có tỷ lệ tử vong là
5,7%. Nghiên cứu của Mandeep Singh và các cộng sự năm 2002 với
5.463 BN qua thủ thuật can thiệp ĐMV có tỷ lệ tử vong là 2,1%. H.
Vernon Anderson và công sự đã đưa ra kết quả so sánh về tỷ lệ tử
vong giữa 2 nhóm PCI, tỷ lệ tử vong trong nhóm PCI cấp cứu cao hơn
tỷ lệ tử vong trong nhóm PCI có chuẩn bị với p < 0,0001).
Trong vòng 24 giờ thủ thuật có 11 BN tử vong ( 2,2%). Trong số này
có 10 BN tử vong trong PCI cấp cứu ( 3,7%) và 1 BN tử vong trong PCI
có chuẩn bị ( 0,4%), (OR = 9,38; 95% CI từ 1,19 đến 73,82; p < 0,05).
Như vậy vai trò của PCI cấp cứu rất quan trọng trong điều trị NMCT cấp
nhưng cũng cho thấy nguy cơ tử vong cao hơn so với PCI có chuẩn bị.
20
* Giới tính và tuổi: qua phân tích kết quả (bảng 3.24) cho thấy tỷ
lệ tử vong của nữ giới cao hơn tỷ lệ tử vong của nam giới, tuy nhiên sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình của nữ giới tử vong
cao hơn tuổi trung bình của của nam giới (80,67 ± 9,87 > 64,50 ± 6,35
với p < 0,05).
* Các yếu tố nguy cơ liên quan đến đến tử vong trong PCI cấp cứu:
Mối liên quan giữa thời gian nhồi máu cơ tim với tỷ lệ tử vong:
Phân tích kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong trong PCI cấp cứu tăng dần
theo thời gian NMCT (p > 0,05).
Vị trí NMCT trên điện tâm đồ: NMCT trước rộng kết hợp với sau
dưới là yếu tố nguy cơ rất cao trong PCI, nguy cơ tử vong ở những
bệnh nhân NMCT trước rộng + sau dưới lớn gấp 72 lần so với những
bệnh nhân NMCT ở những vị trí khác (OR = 72,9; 95% CI từ 15,9 đến
335,9; p < 0,001).
4.2. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến biến chứng và tử vong
4.2.1. Hệ thống các yếu tố nguy cơ liên quan đến biến chứng
Chúng tôi xác định có một số yếu tố nguy cơ liên quan đến biến
chứng như: sốc tim (p < 0,001), suy tim Killip III (OR = 3,61; 95% CI
từ 1,40 đến 9,31; p < 0,01, EF < 29% (OR = 3,27; 95% CI từ 1,68 đến
6,38; < 0,01), suy thận độ I và II p < 0,001, tổn thương 3 thân ĐMV
(OR = 3,9; 95% CI từ 2,5 đến 6,0; p < 0,001.
4.2.2. Hệ thống các yếu tố nguy cơ liên quan đến tử vong
Chúng tôi xác định có một số yếu tố nguy cơ liên quan đến tử
vong như: Sốc tim (OR = 370,5; 95% CI từ 65,6 đến 2091,5; p <
0,001). Suy tim Killip III (OR = 6,7; 95% CI từ 1,3 đến 33,7; p <
0,05). Suy tim NYHA III-IV (OR = 17,3; 95% CI từ 4,9 đến 61,2 với p
< 0,001). EF < 29% (OR = 40,3; 95% CI từ 10,2 đến 159,7 với p <
0,001). Tóm lại, với những BN có sốc tim, suy tim NYHA III, IV, chức
năng tâm thu thất trái giảm nặng (EF < 29%), tất cả những yếu tố trên làm
21
cung lượng tim không đủ đáp ứng với nhu cầu cơ thể người bệnh trong
khi trải qua thủ thuật can thiệp, làm góp phần tăng nguy cơ tử vong.
Tổn thương thân chung (OR = 9,28; 95% CI từ 2,57 đến 35,53
với p < 0,01). Tổn thương 3 thân (OR = 17,32; 95% từ 2,20 đến 136,41
với p < 0,001).
4.3. Đánh giá điểm nguy cơ dự báo biến chứng và tử vong trong can
thiệp động mạch vành
4.3.1. Giá trị của áp dụng thang điểm MCRS và NYRS
* Các mức độ nguy cơ biến chứng: qua áp dụng thang điểm
MCRS đối với mỗi BN từ khi nhập viện cho đến khi kết thúc thủ thuật
trong vòng 24 giờ, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ mức độ nguy cơ biến chứng
giảm dần từ mức độ rất thấp (45,4%) → thấp (35,3%) → vừa (12,7%)
→ cao (3,9%) → rất cao (2,7%).
* Điểm trung bình nguy cơ biến chứng và nguy cơ tử vong: đánh
giá điểm nguy cơ biến chứng đối với mỗi BN trước thủ thuật can thiệp
bằng áp dụng thang điểm MCRS, chúng tôi thấy điểm trung bình nguy
cơ ở nhóm PCI cấp cứu cao hơn điểm trung bình nguy cơ ở nhóm PCI
có chuẩn bị với p < 0,001.
Kết quả cho thấy điểm trung bình nguy cơ tử vong của nhóm PCI
cấp cứu cao hơn điểm trung bình nguy cơ tử vong của nhóm PCI có
chuẩn bị với p < 0,001. Như vậy, điểm trung bình nguy cơ tử vong phù
hợp với thang điểm NYRS.
4.3.2. Kết quả điểm nguy cơ dự báo biến chứng và tử vong trong can
thiệp động mạch vành
* Điểm nguy cơ dự báo biến chứng: biểu đồ đường cong ROC
là tập hợp các điểm nguy cơ biến chứng của 511 BN trên đường biểu
diễn. Biểu đồ có điểm cắt của tổng số điểm nguy cơ = 6,5. Như vậy,
dự báo nguy cơ biến chứng trong PCI khi BN có tổng số điểm theo
MCRS ≥ 6,5, với độ nhạy của điểm cắt = 0,65 (65,0%) và độ đặc hiệu
= 0,67 (67,0%). Chúng tôi lấy số nguyên 6,5 ≈ 7,0 điểm.
22
* Điểm nguy cơ dự báo tử vong: biểu đồ đường cong ROC là
tập hợp các điểm nguy cơ tử vong của 511 BN trên đường biểu diễn,
biểu đồ có điểm cắt của tổng số điểm nguy cơ = 15,5. Như vậy, dự
báo nguy cơ tử vong trong PCI khi BN có tổng số điểm theo NYRS ≥
15,5, với độ nhạy của điểm cắt = 1,0 (100%) và độ đặc hiệu = 0,96
(96,0%). Chúng tôi lấy số nguyên 15,5 ≈ 16 điểm.
KẾT LUẬN
1. Biến chứng và tử vong trong 24 giờ đầu can thiệp động mạch vành
- Tỷ lệ biến chứng chiếm 22,7%, tỷ lệ tử vong chiếm 2,2%.
- Tỷ lệ biến chứng trong PCI cấp cứu (30,2%) cao hơn tỷ lệ biến
chứng trong PCI có chuẩn bị (14,4%), tỷ lệ tử vong trong PCI cấp cứu
(3,7%) cao hơn tỷ lệ tử vong trong PCI có chuẩn bị (0,4%).
- Nguy cơ biến chứng trong PCI cấp cứu cao gấp 2,57 lần so với
nguy cơ biến chứng trong PCI có chuẩn bị (OR = 2,57; 95% CI từ 1,65
đến 4,0; p < 0,001), nguy cơ tử vong trong PCI cấp cứu cao gấp 9,38
lần so với nguy cơ tử vong trong PCI có chuẩn bị (OR = 9,38; 95% CI
từ 1,19 đến 73,82; p < 0,05).
- Tỷ lệ các biến chứng tại ĐMV: thủng ĐMV (0,2%); Lóc tách ĐMV
(0,9%); Hiện tượng không dòng chảy (2,7%); Tắc mạch đoạn xa (0,6%).
- Tỷ lệ các biến chứng nội khoa: hội chứng tái tưới máu (7,2%); Rối
loạn nhịp tim trong thủ thuật (9,8%) bao gồm chậm xoang, nhanh xoang,
rung nhĩ, nhịp nhanh nhĩ, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, rung thất,
bloc nhĩ-thất cấp III; Bệnh thận do TCQ (7,8%) với một số yếu tố nguy cơ
như: sốc tim (p < 0,001), suy tim NYHA III-IV (p < 0,05), EF < 29% (p <
0,01), tăng huyết áp (p < 0,05), TCQ ion hóa (p < 0,001).
- Tỷ lệ chảy máu-máu tụ đường vào ĐM (1,6%). Tỷ lệ chảy máu-
máu tụ ở nữ giới (0,6%) cao hơn nam giới (0,3%), nguy cơ chảy máu-
máu tụ đường vào ĐM ở nữ giới cao gấp 25,3 lần so với nguy cơ chảy
23
máu-máu tụ đường vào ĐM ở nam giới (OR = 25,3; 95% CI từ 3,1
đến 553,1; p < 0,01).
2. Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến biến chứng
* Biến chứng:
- Sốc tim: tỷ lệ biến chứng ở những BN sốc tim (100%) cao hơn
tỷ lệ biến chứng ở những BN không sốc tim (20,4%) với p < 0,001.
- Suy tim Killip III: OR = 3,61; 95% CI từ 1,40 đến 9,31; p < 0,01.
- EF < 29%: OR = 3,27; 95% CI từ 1,68 đến 6,38; p < 0,01.
- Suy thận: tỷ lệ biến chứng ở những BN suy thận (100%) cao hơn
tỷ lệ biến chứng ở những BN không suy thận (21,5%) với p < 0,01.
- Tổn thương 3 thân ĐMV: OR = 3,9; 95% CI từ 2,5 đến 6,0; p < 0,001.
* Tử vong:
- Sốc tim: OR = 370,5; 95% CI từ 65,6 đến 2091,5; p < 0,001.
- Suy tim Killip III: OR = 6,7; 95% CI từ 1,3 đến 33,6; p < 0,05.
- NYHA III-IV: OR = 17,3; 95% CI từ 4,9 đến 61,2; p < 0,001.
- EF < 29%: OR = 40,3; 95% CI từ 10,2 đến 159,7; p < 0,001.
- Suy thận: OR = 18,3; 95% CI từ 3,2 đến 103,3; p < 0,05.
- Tổn thương thân chung: OR = 9,28; 95% CI từ 2,57 đến 35,53; p < 0,01.
- Tổn thương 3 thân ĐMV: OR = 17,32; 95% CI từ 2,20 đến
136,41; p < 0,001.
3. Điểm nguy cơ dự báo biến chứng và tử vong trong can thiệp
động mạch vành
Qua biểu đồ với đường cong ROC có điểm cắt (cut off):
- Của tổng số điểm nguy cơ = 6,5. Người bệnh có nguy cơ biến
chứng trong PCI khi tổng số điểm nguy cơ theo thang điểm Mayo
Clinic Risk Score ≥ 6,5 (lấy số nguyên ≥ 7 điểm).
- Của tổng số điểm nguy cơ = 15,5. Người bệnh có nguy cơ tử
vong trong PCI khi tổng số điểm nguy cơ theo thang điểm New York
Risk Score ≥ 15,5 (lấy số nguyên ≥ 16 điểm).
24

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×