Tải bản đầy đủ

NGHIÊN CỨU KHẢ NĂNG ÁP DỤNG PHÂN LOẠI HỘI CHỨNG ĐỘNG KINH TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG pptx

NGHIÊN CỨU KHẢ NĂNG ÁP DỤNG PHÂN LOẠI HỘI
CHỨNG ĐỘNG KINH TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Tóm tắt
Cơ sở: Phân loại hội chứng động kinh giúp điều trị và tiên lượng bệnh
tốt hơn. Tuy nhiên, phân loại hội chứng động kinh mất nhiều thời gian và
tương đối phức tạp.
Phương pháp: Nghiên cứu này áp dụng phân loại hội chứng động
kinh trong 183 bệnh nhân tại khoa Thần Kinh BV Chợ Rẫy và phòng khám
Động Kinh BV Đại Học Y Dược.
Kết quả: Các hội chứng động kinh cục bộ chiếm nhiều nhất 73,3%,
trong đó loại không đặc hiệu chiếm 26,8% (cục bộ ẩn và cục bộ triệu chứng)
so với nhóm có chẩn đoán tương đối đặc hiệu hơn (45,2%). Động kinh toàn
thể chiếm 18%. Có 16 (8,7%) trường hợp phân loại động kinh không được
(bao gồm động kinh không được xác định khác với các cơn cục bộ và toàn
thể, động kinh không được xác định với các cơn động kinh không rõ cục bộ
và toàn thể và động kinh không thể xếp vào nhóm nào được trong phân loại
hội chứng của HHQTCĐK năm 1989).
Kết luận: phân loại hội chứng động kinh có thể được áp dụng trong
thực hành lâm sàng mặc dầu tỉ lệ hội chứng đặc hiệu vẫn còn khó phân loại.
Summary

Background: Classification of epilepsy is useful in treatment and
prognosis. However, this classification is very complex and take a long time
for finishing it.
Method: This study applied the classification of epilepsy in 183
patients at Department of Neurology, Cho Ray hospital and epilepsy clinic
of hospital of Medical University.
Results: partial epilepsies were the most common 73,3% in which
nonspecific type 26,8% (cryptogenic and symptomatic) compared to specific
type 45,2%. Generalized types were 18%. There were 16 (8,7%) unclassified
(including otherwise undetermined epilepsies with partial and generalized
seizures, undetermined epilepsies with unknown partial or generaalized
seizures, and unclassified types, ILAE 1989).
Conclusion: classification of epilepsy can be applied in daily clinical
practice.
Đặt vấn đề
Trong thực hành lâm sàng hàng ngày, để quản lý tốt bệnh nhân động
kinh thì công việc đầu tiên là phân loại động kinh. Phân loại cơn động kinh
của Hiệp Hội Quốc Tế Chống Động Kinh (HHQTCĐK) năm 1981 đã được
dùng rộng rãi. Phân loại cơn động kinh giúp chọn lựa thuốc điều trị động
kinh và trong một số trường hợp giúp tiên lượng bệnh. Tuy nhiên, phân loại
cơn động kinh không cung cấp nhiều thông tin về chẩn đoán, tiên lượng
bệnh và đặc biệt là quyết định phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân.
Để khắc phục những điểm này, HHQTCĐK đã thiết lập một phân loại đầy
đủ hơn, đó là phân loại hội chứng động kinh với phiên bản gần nhất là vào
năm 1985 và sửa đổi vào năm 1989. Cơn động kinh là biểu hiện lâm sàng do
sự phóng điện bất thường tạm thời của các neuron của vỏ não. Chẩn đoán
cơn động kinh dựa vào bệnh sử, biểu hiện cơn động kinh và điện não đồ.
Động kinh là tình trạng mãn tính được đặc trưng bởi các cơn động kinh tái
phát. Hội chứng là một chùm các triệu chứng cơ năng và thực thể xuất hiện
cùng với nhau. Chẩn đoán hội chứng động kinh yêu cầu phải có nhiều dữ
liệu bao gồm tuổi khởi bệnh, nguyên nhân, tiền căn gia đình, tần số cơn
động kinh, yếu tố thúc đẩy, hình ảnh học và điện não đồ
(2)
. Phân loại hội
chứng động kinh giúp tiên lượng bệnh, nghiên cứu và trao đổi thông tin
(4)
.
Dù rằng phân loại hội chứng động kinh đã được áp dụng hơn 20 năm,
nhưng ở nước ta thì việc áp dụng phân loại này vẫn còn nhiều khó khăn vì
quá chi tiết và cần nhiều cận lâm sàng chẩn đoán. Nghiên cứu này được thực
hiện nhằm đánh giá khả năng áp dụng phân loại hội chứng động kinh trong
thực hành lâm sàng hàng ngày trong hoàn cảnh nước ta hiện nay.
Đối tượng - phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Thần Kinh Bệnh Viện Chợ Rẫy
và phòng khám Động Kinh Bệnh Viện Đại học Y Dược từ 1-2005 đến 8-
2006.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả bệnh nhân phải có ít nhất hai cơn động kinh và các cơn cách
nhau tối thiểu 24 giờ
(3)
.
Tiêu chuẩn loại trừ
Loại trừ những trường hợp có nhiều cơn động kinh nhưng xảy ra cách
nhau dưới 24 giờ.
Loại trừ những trường hợp cơn động kinh xảy ra trong các tình huống
triệu chứng cấp như hạ đường huyết, tăng đường huyết, hạ natri máu, tai
biến mạch máu não cấp, chấn thương sọ não cấp
Loại trừ những trường hợp giả động kinh như ngất, migraine, rối loạn
tâm thần, cơn thoáng thiếu máu não
Loại trừ những trường hợp chẩn đoán chưa rõ ràng.
Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang, mô tả.
Các yếu tố khảo sát
Tuổi, giới, tiền căn gia đình, loại cơn động kinh theo phân loại của
HHQTCĐK tần số cơn động kinh, khám thần kinh, điện não đồ, hình ảnh
học, nguyên nhân động kinh. Phân loại hội chứng động kinh của
HHQTCĐK dựa vào phương pháp của Rinaldi và cộng sự
(11)
.
Phân tích thống kê
Tính trung bình của biến định lượng và tỉ lệ phần trăm của biến định
tính. Tìm tương quan giữa các biến định tính bằng phép kiểm Chi bình
phương hay Fisher’s exact nếu có giá trị dự đoán của một ô trong bảng dưới
5. Giá trị P có ý nghĩa khi <0,05. Các phép thống kê được sử dụng bằng
phần mềm thống kê SPSS 11.5
Kết quả nghiên cứu
Tham gia vào nghiên cứu có 183 bệnh nhân gồm 96 bệnh nhân nam
và 83 bệnh nhân nữ. Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 36,8
(1-88 tuổi).
Loại cơn động kinh theo phân loại quốc tế 1981 của HHQTCĐK
Bảng: phân loại cơn động kinh theo HHQTCĐK 1981
Loại c
ơn
động kinh
T
ần
số
Tỉ
lệ (%)
Cơn c
ục bộ
đơn giản cảm giác

8 4,4
Cơn c
ục bộ
đơn giản thị giác
2 1,1
Cơn c
ục bộ
đơn gi
ản thính
giác
0 0
Cơn c
ục bộ
đơn giản vị giác
0 0
Cơn c
ục bộ
đơn gi
ản khứu
giác
1 0,5
Loại c
ơn
động kinh
T
ần
số
Tỉ
lệ (%)
Cơn c
ục bộ
đơn giản tâm thần

1 0,5
Cơn c
ục bộ
đơn giản vận động

27 14,8
Cơn c
ục bộ
phức tạp từ cơn c
ục
bộ đơn giản
12 6,6
Cơn c
ục bộ
phức tạp từ đầu
45 24,6
Cơn toàn
thể hóa thứ phát t

cơn cục bộ đ
ơn
giản
9 4,9
Cơn toàn
th
ể hóa thứ phát từ
13 7,1
Loại c
ơn
động kinh
T
ần
số
Tỉ
lệ (%)
cơn c
ục bộ phức
tạp
Cơn toàn
th
ể hóa thứ phát từ
cơn cục bộ đ
ơn
gi
ản rồi cục bộ
phức tạp
7 3,8
Cơn toàn th

hóa th
ứ phát không
xác định được
7 3,8
Cơn co
cứng-co giật to
àn
thể
22 12
C
ơn co
cứng toàn thể
5 2,7
Loại c
ơn
động kinh
T
ần
số
Tỉ
lệ (%)
Cơn co gi
ật
toàn thể
7 3,8
Cơn m
ất
trương lực c
ơ toàn
thể
2 1,1
Cơn giật c
ơ
toàn thể
4 2,2
Cơn v
ắng ý
thức
1 0,5
Không xác
định được
10 5,5
Tổng số 183

100

Cơn cục bộ có 132 (72,1%) các trường hợp trong đó cơn cục bộ đơn
giản có 39 (21,3%) các trường hợp; cơn cục bộ phức tạp có 57 (31,2%) các
trường hợp; cơn cục bộ toàn thể hóa thứ phát có 36 (19,6%) các trường
hợp; cơn toàn thể chiếm 41 (22,4%) các trường hợp; còn lại là 10 (5,5%)
các trường hợp không phân loại được cơn cục bộ hay toàn thể hay không
xác định được các loại cơn cục bộ.
Phân loại hội chứng động kinh theo phân loại quốc tế 1989 của
HHQTCĐK
Bảng: phân loại hội chứng động kinh của HHQTCĐK 1989
H
ội chứng
động kinh
T
ần
số
Tỉ
lệ (%)
Đ
ộng kinh
cục bộ

Đ
ộng kinh
cục bộ vô căn

Đ
ộng kinh
trẻ em l
ành tính
v
ới sóng gai trung
tâm-thái dương
2 1,1
Đ
ộng kinh
21 11,5
H
ội chứng
động kinh
T
ần
số
Tỉ
lệ (%)
cục bộ triệu chứng

Đ
ộng kinh
thùy thái dương
triệu chứng
9 4,9
Đ
ộng kinh
thùy trán tri
ệu
chứng
31 16,9
Đ
ộng kinh
thùy đính tri
ệu
chứng
17 9,3
Động k
inh
thùy ch
ẩm triệu
chứng
1 0,5
Đ
ộng kinh
cục bộ ẩn
28 15,3
H
ội chứng
động kinh
T
ần
số
Tỉ
lệ (%)
Đ
ộng kinh
thùy thái dương ẩn

6 3,3
Đ
ộng kinh
thùy trán ẩn
16 8,7
Đ
ộng kinh
thùy đính ẩn
3 1,6
Đ
ộng kinh
toàn thể

Đ
ộng kinh
giật cơ
ở trẻ thiếu
niên
2 1,1
Đ
ộng kinh
toàn th
ể vô căn
khác
25 13,7
H
ội chứng
động kinh
T
ần
số
Tỉ
lệ (%)
H
ội chứng
Lennox-Gastaut
1 0,5
H
ội chứng
Ohtahara
1 0,5
Đ
ộng kinh
toàn th
ể triệu
chứng khác
2 1,1
Đ
ộng kinh
toàn th
ể triệu
chứng với nguy
ên
nhân đặc hiệu
2 1,1
Đ
ộng kinh
không đư
ợc xác
đ
ịnh khác với các
cơn cục bộ v
à toàn
3 1,6
H
ội chứng
động kinh
T
ần
số
Tỉ
lệ (%)
thể
Đ
ộng kinh
không đư
ợc xác
định với các
cơn
đông kinh không r
õ
cục bộ và toàn thể
6 3,3
Không xác
định được
7 3,8
Tổng số 183

100

Các tỉ lệ trên khác biệt có ý nghĩa với P<0,05.
Có 16 (8,7%) trường hợp phân loại động kinh không được (bao gồm
động kinh không được xác định khác với các cơn cục bộ và toàn thể, động
kinh không được xác định với các cơn đông kinh không rõ cục bộ và toàn
thể và động kinh không thể xếp vào nhóm nào được trong phân loại hội
chứng của HHQTCĐK năm 1989). Động kinh toàn thể chiếm 18%. Động
kinh cục bộ chiếm 73,3%, trong đó loại không đặc hiệu chiếm 26,8% (cục
bộ ẩn và cục bộ triệu chứng) so với nhóm có chẩn đoán tương đối đặc hiệu
hơn (45,2%). Trong nhóm động kinh cục bộ vô căn thì chỉ có động kinh trẻ
em lành tính với sóng gai trung tâm-thái dương là được chẩn đoán. Không
có trường hợp nào bị động kinh trẻ em với các sóng kịch phát thùy chẩm hay
động kinh do đọc nguyên phát. Nếu xét tất cả các nhóm không đặc hiệu
(động kinh cục bộ ẩn, động kinh cục bộ triệu chứng, động kinh toàn thể triệu
chứng khác, động kinh không được xác định khác với các cơn cục bộ và
toàn thể, động kinh không được xác định với các cơn đông kinh không rõ
cục bộ và toàn thể và động kinh không thể xếp vào nhóm nào được trong
phân loại hội chứng của HHQTCĐK năm 1989) thì có tất cả là 50,3% các
trường hợp so với 49,7% nhóm đặc hiệu. Nếu chỉ tính các hội chứng đặc
hiệu (không tính các nhóm động kinh cục bộ triệu chứng hay ẩn) thì tỉ lệ chỉ
có 3,2%. Nếu không phân chia động kinh cục bộ thành các nhóm nhỏ thì tỉ
lệ động kinh cục bộ ẩn là 29% và cục bộ triệu chứng là 43,2%.
Bàn luận
Trong thực hành lâm sàng hàng ngày không nên nhầm lẫn phân loại
cơn động kinh với phân loại hội chứng động kinh, ví dụ trong một số sách
giáo khoa, một số bài báo nghiên cứu hay trong hồ sơ bệnh án vẫn chẩn
đoán động kinh cục bộ phức tạp (complex partial epilepsy) và chẩn đoán
như vậy sẽ không được tìm thấy trong phân loại động kinh
(2)
. Ví dụ khác là
trong thực hành lâm sàng đôi khi cơn động kinh cục bộ phức tạp (trước đây
gọi là cơn tâm thần vận động) được chẩn đoán là động kinh thái dương mà
thực tế thì cơn động kinh cục bộ phức tạp có thể xuất hiện từ các thùy não
khác như thùy trán. Trong nghiên cứu này có 7 trường hợp (3,8%) không thể
xếp vào nhóm nào của phân loại hội chứng 1989, so với nghiên cứu tại Pháp
thì tỉ lệ cũng tương tự
(6)
. Các trường hợp không phân loại được của chúng tôi
do một số lý do: bệnh nhân có cơn toàn thể nhưng hình ảnh học có bất
thường, bệnh nhân có cơn toàn thể nhưng điện não đồ có biểu hiện cục bộ và
không giải thích được triệu chứng cơn động kinh do vậy cũng không thể nào
xếp vào nhóm hội chứng không phân biệt được các cơn cục bộ và toàn thể,
bệnh nhân có cơn toàn thể nhưng khi khám lâm sàng thì phát hiện triệu
chứng thần kinh bất thường, bệnh nhân có cơn co cứng toàn thể nhưng
không tìm thấy nguyên nhân, bệnh nhân có cơn giật cơ với biểu hiện điện
não phù hợp và hình ảnh học bình thường tuy nhiên khám lâm sàng phát
hiện thần kinh bất thường.
Tỉ lệ các hội chứng động kinh không xác định được là cục bộ hay toàn
thể trong nghiên cứu của chúng tôi là 3,3%. Tỉ lệ này thấp hơn so với nghiên
cứu tại Nhật (0,2%)
(9)
nhưng cao hơn so với nghiên cứu ở Anh (32%)
(7)

An Độ (15,5%)
(12)
. Tỉ lệ chẩn đoán các hội chứng đặc hiệu trong nghiên cứu
của chúng tôi rất thấp (3,2%) tương tự tỉ lệ 4% ở bệnh nhân người lớn và
thấp hơn tỉ lệ 21% bệnh nhân trẻ em trong một nghiên cứu tại Mỹ
(5)
. Điều
này cũng cho thấy một hạn chế của phân loại hội chứng động kinh 1989.
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ động kinh cục bộ cao hơn hẳn
so với tỉ lệ động kinh toàn thể. So với một số nghiên cứu thì tỉ lệ động kinh
cục bộ thường bằng hay cao hơn một ít so với tỉ lệ động kinh toàn thể
(1,6,10)
.
Tuy nhiên, so với một số nghiên cứu khác thì tỉ lệ động kinh cục bộ thường
cao hơn nhiều so với tỉ lệ động kinh toàn thể
(7,9,12)
. Nghiên cứu dịch tễ động
kinh ở Colombia ghi nhận tỉ lệ hội chứng động kinh cục bộ triệu chứng hay
ẩn chiếm tỉ lệ 80% cao hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi
(13)
. Tỉ lệ
các hội chứng động kinh cục bộ cao trong nghiên cứu của chúng tôi do đặc
điểm bệnh nhân đến Bệnh Viện Chợ Rẫy và Bệnh Viện Đại Học Y Dược
thường là bệnh nhân người lớn hoặc là những trường hợp động kinh kháng
trị vì những nhóm bệnh nhân này thường có tỉ lệ động kinh cục bộ cao so
với động kinh toàn thể.
Tỉ lệ hội chứng động kinh giật cơ ở thiếu niên của chúng tôi thấp
91,1%) dù rằng hơi cao hơn so với nghiên cứu ở Estonia
(1)
, nhưng so với
các nghiên cứu khác thì thấp hơn nhiều
(8,13)
. Điều này có thể lý giải là do tỉ
lệ bệnh nhân thiếu niên của chúng tôi không cao, ngoài ra có thể do những
bệnh nhân bị hội chứng này thường đáp ứng tốt với thuốc nên ít khi bệnh
nhân cần đến những bệnh viện chuyên sâu hơn. Cách lý giải cũng tương tự
như đối với các hội chứng động kinh vô căn khác.
Nghiên cứu này thiếu một phương tiện chẩn đoán quan trọng là theo
dõi cơn động kinh bằng video cùng lúc với điện não đồ dù rằng thông tin
bệnh sử đã được hỏi cẩn thận. Ngay cả khi làm điện não đồ thông thường,
nhưng nếu thêm video cùng lúc thì khả năng chẩn đoán chính xác cũng cao
hơn nhiều
(14)
.
Kết luận
Mặc dầu phân loại hội chứng động kinh của HHQTCĐK năm 1989
khá phức tạp, cần nhiều chi tiết và một số hội chứng đặc hiệu hiếm khi gặp,
tuy nhiên phân loại này có thể được áp dụng và nên được áp dụng trên thực
hành lâm sàng hàng ngày để chẩn đoán đầy đủ hơn và giúp cho việc quản lý
bệnh nhân động kinh tốt hơn.

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tải bản đầy đủ ngay

×

×